第二章 文獻探討
第二節 腦性麻痺兒童的動作行為特徵
本研究是以腦性麻痺伴隨智能障礙之重度多重障礙學童為研究 對象，因此，將探討腦性麻痺兒童可能出現的動作行為特徵。腦性麻 痺的發生率約為千分之二，而他們在感覺動作方面的特徵，也會因為 不同的類型或程度，有很大的變異，茲說明如下：
一、腦性麻痺兒童共通的動作行為特徵
腦性麻痺兒童雖然會有不同的動作行為問題，但其共通的動 作行為特徵為：
（一）肌肉張力
腦性麻痺兒童通常會有張力的問題，他們可能會有張力過高
（hypertonicity）、張力過低（hypotinicity）或是張力不穩定的
情形（fluctuation）（Copeland & Kimmel, 1989）。
（二）關節活動度
一般說來，肌肉張力高的腦性麻痺兒童關節活動角度會較受限，
而肌肉張力低腦性麻痺兒童則會出現關節角度過大 （hypermobility）
，而導致進一步的脫位。那是因為不正常的張力及伴隨的骨骼肌肉問 題，導致關節活動度也會受到影響。
（三）動作品質
腦性麻痺的兒童會出現不正常或遲緩的動作發展、動作固著且變 化性少、動作協調性、精確性、及穩定度較差、不能控制調整動作，
手眼協調能力較差，因此會使用代償式的動作策略。
（四）反射與反應
正常的原始反射會在兒童的神經系統成熟之後逐漸消失，但是腦 性麻痺兒童因為大腦在發展過程當中受到侵入或傷害，而造成在神經 生理、動作功能上的缺陷。因此會持續性的出現一些原始反射，例如 不對稱頸部張力反射（asymmetric tonic neck reflex）阻礙兒童的 功能性的動作（Inges, 1987）。
二、不同類型的腦性麻痺的動作行為特徵
不 同 類 型 的 腦 性 麻 痺 兒 童 ， 會 有 不 同 類 型 的 動 作 行 為 特 徵
（Bobath, 1980; Levitt, 1995; Sugden & Keogh, 1990），綜合學
者的研究（白瑞生，1997；林茂村，1993；許天成，1982；樓迎統等，
1996；盧慶春，2003）將腦性痲痺中發生率較高的痙攣型（Spastic Type） 、手足徐動型（Athetotic）、協調不良（Ataxic）、混合（Mixed）
四種類型與大腦受損部位做比較。茲說明如下：
（一）痙攣型（Spastic Type）
痙攣型腦性麻痺患者很難有大幅度的運動，因此常有畸形或痙攣 的產生，從外在 外 觀 上 看 來，通 常 上 肢 出 現 彎 曲 痙 攣，步 行 時 下 肢 內 收 攣 縮 ， 出 現 剪 刀 式 姿 勢 ； 在 運 動 方 面 ， 除 了 延 緩 的 運 動 發 育 外 ， 又 因 腦 部 制 止 帶 （ Suppressors） 受 損 傷 ， 制 止 作 用 失 效 ， 即 壓 抑 伸 張 反 射 的 功 能 消 失 ， 使 得 制 止 帶 與 其 擷 抗 肌 （ Antagonistic muscle） 失 去 平 衡 ， 兒 童 欲 執 行 某 種 動 作 時 ， 就 被 擷 抗 肌 的 自 動 攣 縮 所 抑 制 ， 肌 肉 形 成 痙 攣 收 縮 ， 無 法 運 動 自 如 ， 但 兒 童 的 肌 肉 本 身 是 正 常 的 ， 因 此 ， 可 使 患 部 的 支 配 肌 肉 隨 意 運 動 ， 不 過 其 運 動 有 點 突 發 而 且 很 笨 拙 ， 通 常 是 動 作 徐 緩 無 力 ， 又 因 無 法 控 制 突 發 性 的 抽 動 干 擾 ， 因 而 快 速 協 調 的 動 作 變 得 很 困 難 。
（二）手足徐動型（Athetotic）
通常這類型孩子的手、腳或臉部，都會有一些不自主的跳動或緩 慢的扭動，所以，他們很難維持在一個固定姿勢，以至於穩定性平衡
姿勢能力很差。因為以不隨意肌肉活動，在外觀上表現過多的不隨意 動作，無法控制的震顫；在運動上，常常出現非意識的動作與姿勢，
這些動作和姿勢與其本人之意志無關，如果有意要做某種動作，這種 非意識的動作反而會增強。例如向某人說話，或拿取書桌上的書本 時，臉無法正對目標，頭轉向側方，皺眉，上身擺動不定，運動有韻 律感且缺乏持續性、沒有規則。通常出現扭身、屈身的姿勢。通常是 四肢麻痺，而且頭、頸、面也包括在內，例如頸部緊張而頭稍後仰，
嘴開舌伸，並會流涎。患者肌肉本身正常，無痙攣或衰弱的現象，但 少部份下肢會痙攣。兒童不正常的蠕動症狀，在睡眠或休息時，不會 發生，只有在清醒的狀態下會出現。如果有意制止或做某種動作時，
這種不正常的蠕動會增強，而且情緒激動、緊張、有壓力的狀況下，
手足徐動的現象愈是厲害。
（三）協調不良型（Ataxic）
通常協調不良的孩子在嘗試走路、單腳平衡或使用手做一些精細 操作時，無法做出準確的動作。因此，他們的平衡能力也會較差容易 失去平衡和方向控制。運動表現上極為不安定，動作不穩，身體重心 把握不住，步行困難有如醉酒態，走路時高舉雙腳，搖搖欲墜，步態 常為寬低不穩且緩慢，容易跌倒，無法做出快速、準確而協調的動作。
下肢被牽連程度比上肢嚴重，不過兩手的動作亦缺乏協調性。兒童因
無痙攣及不隨意動作，往往無法早期發現，多半在出生六個月後，發 現抓東西有運動失調現象，甚至到一歲後，由兒童笨拙的歨態和經常 跌倒才發現。
（四）混合型（Mixed）
因 大 腦 各 部 位 息 息 相 關，受 損 部 位 可 能 並 不 侷 限 於 某 特 別 區 ， 所 以 很多腦性麻痺兒童會呈現上述幾種不同的症狀， 但 是 通 常 卻 都 是 由 痙 攣 性 肌 肉 緊 張 與 手 足 徐 動 型 、 痙 攣 性 肌 肉 緊 張 與 協 調 不 良 型 ， 或 者 是 由 其 他 類 型 組 合 成 混 合 型 ， 尤 其 以 痙 攣 型 與 手 足 徐 動 型 之 混 合 型 最 為 常 見 。 其 動 作 表 現 也 會 依 其 類 型 而 產 生 多 種 行 為 。
三、腦性麻痺運動員的體為分級（CP-ISRA）
運動分級被用來指導撰寫個別化教育計畫及個別化家庭服務計 畫，不同等級之動作行為特徵為（Atha, 1994）：
（一）第一級：活動需要依靠電動輪椅或助手幫忙，嚴重痙攣4-3 級四肢受到嚴重影響，功能性肌力差。肢體控制受到限制，且不能抓 握球。
（二）第二級：痙攣3-3級或伴有手足徐動。可用雙腳或慢慢的用 雙手推動輪椅，四肢受影響的程度為中度至重度，又可再分為雙 側 上 肢 及 雙 側 下 肢 受 影 響 兩 個 次 分 類 ， 在 需 要 精 確 度 的 活 動 方
面較有困難。
（三）第三級：中度四肢麻痺或需坐輪椅的嚴重單側麻痺。可斷續 使力推動輪椅、速度還可以，至少有三個肢體以上及軀幹受到中 度 的 影 響 ， 可 在 有 輔 具 的 協 助 下 走 幾 步 ， 但 是 仍 無 法 功 能 性 的 行走。
（四）第四級：中度至重度雙下肢麻痺，痙攣3-4級。可較有力且 連續的推動輪椅，可從事部份的輪椅體育項目，主要是下肢受到 影響，軀幹和上肢的力氣良好，身體控制的問題較少。
（五）第五級：對稱或不對稱的中度雙肢麻痺，下肢痙攣肢3級。
可使用輔具（例如助行器、柺杖等）行走，可能是半邊或是雙側 下肢有痙攣的現象。
（六） 第六級：中度手足徐動或運動失調，能獨立步行常伴有痙攣，
會有協調及平衡的問題。至少三肢以上受到影響。
（七）第七級：單側麻痺側肢體痙攣2-3級，走路走得很好，但有 些許不穩，身體半邊會有輕度至中度張力過高的情形。
（八）第八級：功能影響最少的雙肢體麻痺，痙攣7-2級的單側麻 痺、單肢麻痺、輕微的手足徐動。可做出正常的跳躍和跑步，平衡 性佳，但是會有些許的協調性問題，關節活動度未受到限制。
不 同 類 型 的 腦 性 麻 痺 兒 童 ， 會 有 不 同 類 型 的 動 作 行 為 特 徵
（Bobath, 1980; Levitt, 1995; Sugden & Keogh, 1990），但是所 有的腦性麻痺兒童皆可以經由早期教育或早期治療得到幫忙。雖然這 些教育或是治療本身無法讓這些孩童完全治癒，但卻可幫忙減少他們 的功能障礙，使他們的潛能發揮到最高，相反如果腦性麻痺兒童的動 作功能障礙，沒有接受適當的訓練、誘發生長發育與持續和正確的維 護，則可能會發生肌力退化、肌肉長度變短、筋膜彈性變差、關節攣 縮、關節變形甚至關節脫臼等次發性的問題產生。也會因此限制了腦 性麻痺兒童的生長發育與動作及社會心理等功能的發展，反而形成了 進行性的發展障礙現象。本研究對象之重度腦性麻痺兒童，因為身體 與認知能力的不足不但限制了個案的移動，也較一般兒童運動機會 少、體能差，且從事身體或日常生活活動都要比一般兒童消耗更多的 體力，而容易導致健康問題，所以更需增加身體活動機會以改善體 能。以目前台灣特殊教育之生態，大部分重度、極重度腦性麻痺兒童 由機構轉安置至特殊學校甚至一般學校特教班，然而受傳統可教育性 特殊教育培育養成的特教教師，是否準備好了？是否具備足夠的專業 能力來接受並教育這群有嚴重障礙的學生？值得深思！