漸增負荷肌力訓練對重度腦性麻痺學童 上肢肌力能力成效之研究

國立台東大學特殊教育研究所 碩士論文

指導教授：林曼蕙先生 魏俊華先生

漸增負荷肌力訓練對重度腦性麻痺學童 上肢肌力能力成效之研究

研究生：陳淑敏 撰

中華民國 九十六 年 八 月

謝 誌

首先誠摯的感謝我最敬重的指導教授林曼蕙博士，在百忙之餘依然耐 心的當我的漏斗幫助我過濾天真、幼稚，不切實際、天馬行空的研究方向，

以及被我賴上的指導教授魏俊華博士，在寫作過程悉心的指點我正確的方 向，並臨門一腳的將我接近渙散的心思找回來，方能如期完成論文畢業。

真的由衷的感激兩位老師們對我的耐心與照顧，使我在這些年中獲益匪 淺。

論文的完成另外亦得感謝王明泉學長老師及高師大的潘倩玉朋友老 師大力的協助。因為有你們的幫忙，使得本論文能夠更完整而嚴謹。

研究所就讀的日子、論文的完成，成就我個人教學生涯的另一個高 峰，因為寫作的過程讓我踏入了一個另一個不同且有趣的特教領域，豐富 了我的視野。而老師及同學的關愛，不論是學術上的討論亦或言不及義的 閒扯，共同生活的點滴讓我享受了無比快樂的就學時光，感謝所有教過我 的老師及我最可愛的同學們惠姐、小貞貞、鳳琴、桂英、明勳、玉祥、明 益、家銘….，有你們真好（全班啦!篇幅不夠不要計較….） 。

能夠順利完成論文，身體機能團體教學團隊們－官、滺聖、瀞雯、文 俐、宏俊…以及團隊的 VIP 寶妹、姬姐、老周、寶慧和正山我的資訊急難 支援大隊…..，大家的體諒與幫忙及搞笑，當然也不能忘記（銘感在心）。

尤其是滺聖小弟雖然越來越沒大沒小，但是為姐的還真是不得不好好的感 謝你，夜裡放下嬌妻鼎力的幫忙處理影像的紀錄….，十二萬分的感謝家 瑜的體諒。此外，我最最愛的愛徒們因為有你們的存在，才是讓我能快樂 學習進步的原動力，彥廷、于瑄、宇廷、順弘、緯、謙謙，你們是老師心 中永遠的寶貝。

最後一定要感謝親愛的狗爸在背後的默默支持更是我前進的動力，沒 有狗爸的體諒、包容，相信這些日子生活將是很不一樣的光景，謝謝您！

我的狗爸。

最後，謹以此文獻給我摯愛的雙親。謝謝你們身體健康讓我能無後顧 之憂的完成我的學業專注我的工作。謝謝你們！

漸增負荷肌力訓練對重度腦性麻痺學童 上肢肌力能力成效之研究

作者：陳淑敏

國立台東大學 特殊教育研究所

摘 要

本研究之主旨在探討漸增負荷肌力訓練對以腦性麻痺伴隨智能障 礙為主的重度多重障礙學童肌力、上肢關節活動度及身體活動能力之 成效探討以下簡稱重度腦性麻痺。本研究採用單一受試研究法之逐變 標準設計（the changing criterion design）。以研究者自行設計之漸增負荷 肌力訓練方式，分三個階段進行實驗教學。本研究對象是以高雄某特 殊學校二名國小部重度腦性麻痺學童為研究樣本。二名受試者先個別 接受三次以上學習前測驗，再接受每星期三天的肌力練習，連續達成 各階段目標後再接受學習後測和一星期的短期追蹤及一個月長期追蹤 的學習保留各測驗三次。

本研究獲得以下三點結論：

1.漸增負荷肌力訓練方式對重度腦性麻痺力/肌耐力，

有顯著的成效。

2.漸增負荷肌力訓練方式確實可以改善對重度腦性麻痺學童上肢關 節活動度。

3.漸增負荷肌力訓練方式對重度腦性麻痺學童整體身體功能的改善 沒有顯著的功能，但是有助於其精細動作之改善。

根據以上結論，提出若干建議提供有關單位參考。

關鍵詞：重度腦性麻痺、漸增負荷肌力訓練、上肢肌力

A Study on the Effects of Incremental Muscle Training on the Strength  of the Upper Extremity of Children with Severe Cerebral Palsy 

Chen, Shu­min 

Graduate School of Special Education, National Taitung University 

Abstract 

This  study  aims  to  explore  the  effects  of  incremental  muscle  training  on  the  strength,  upper  extremity  joint  activity  degrees  and  body  activity  capability  of  severe  multi­handicapped  children  with  cerebral  palsy  dominated  by  intelligence  handicap  (hereafter  called  “severe  cerebral  palsy).  The  changing  criterion  design  of  Single  Test  Methodology  was  adopted  in  the  research.  With  self­compiled  incremental  muscle  training  pattern,  the  researcher  conducted  three­stage  experimental  teaching.  The  subjects of samples for the research were two children with severe cerebral  palsy  from  the  department  of  elementary  school  in  a  special  school  in  Kaoshiung  County.  These  two  children  were  firstly  received  individually  over  three  times  of  pre­learning  tests  before  receiving  muscle  exercises  three  days  a  week  to  achieve  objectives  of  each  stage.  Then  they  received  again post­learning tests, one­week short term tracking and one­month long  term learning reservation tests for three times each.

The findings of the research are as follows: 

1.  There  was  significant  effect  of  the  incremental  muscle  training  on  the  resistance strength of children with severe cerebral palsy; 

2.  The  incremental  muscle  training did  improve  the  upper  extremity  joint  activity degrees of children with severe cerebral palsy; 

3.  There  was  no  significant  effect  of  incremental  muscle  training  on  the  improvement of integral body functions of children with severe cerebral  palsy, but it is helpful to the improvement of delicate motions. 

Based  on  the  above  conclusions,  the  researcher  also  made  some  recommendations for the reference of the authorities. 

Keywords:  severe  cerebral  palsy,  incremental  muscle  training,  upper  extremity muscle strength

目 錄

第一章 緒論

第一節 研究問題背景與動機---1

第二節 研究目的與待答問題---5

第三節 研究假設---6

第四節 名詞解釋---7

第五節 研究限制---8

第二章 文獻探討

第二節 腦性麻痺兒童的動作行為特徵---13

第三節 腦性麻痺兒童肌力/肌耐力訓練效果之探討---20

第四節 腦性麻痺兒童的動作及肌力檢查效果探討---25

第三章 研究設計

第二節 研究對象---33

第三節 研究方法---37

第四節 研究工具---41

第五節 漸增負荷肌力訓練教學---45

第六節 研究步驟---54

第七節 資料處理與分析---55

第四章 研究結果與討論

第二節 訓練前後關節活動度改變情形與討論---77

第三節 訓練前後身體動作功能變化分析與討論---83

第四節 綜合分析---87

第五章 結論與建議

第二節 建議---93

參考文獻

英文部分---97

附錄

附錄二 關節活動度記錄表---100

附錄三 漸增負荷肌力評量紀錄表---101

表 次

表 3-1 研究對象基本資料及動作功能評量表（一）---35

表 3-2 研究對象基本資料及動作功能評量表（二）---36

表 3-3 漸增負荷肌力訓練學習目標---41

表 3-4 教學活動流程---47

表 3-5 參與訓練課程教學教師基本資料---52

表 4-1a 學童甲左手漸增負荷肌力策略階段內資料摘要表---64

表 4-1b 學童甲左手漸增負荷肌力策略階段間資料摘要表---65

表 4-2a 學童甲右手漸增負荷肌力策略階段內資料摘要表---65

表 4-2b 學童甲右手漸增負荷肌力策略階段間資料摘要表---66

表 4-3a 學童乙左手漸增負荷肌力策略階段內資料摘要表---71

表 4-3b 學童乙左手漸增負荷肌力策略階段間資料摘要表---72

表 4-4a 學童乙右手漸增負荷肌力策略階段內資料摘要表---72

表 4-4b 學童乙右手漸增負荷肌力策略階段間資料摘要表---73

表 4-5 學童甲漸增負荷肌力綜合評量紀錄表---75

表 4-6 學童乙漸增負荷肌力綜合評量紀錄表---76

表 4-7 學童甲關節活動度變化結果---79

表 4-8 學童乙關節活動度變化結果---81

表 4-9 學童甲「Peabody 動作發展量表」評量結果對照表---84 表 4-10 學童乙「Peabody 動作發展量表」評量結果對照表---85

圖 次

圖 3-1 研究架構---32

圖 3-2 漸增負荷肌力訓練教學圖示---45

圖 3-3 漸增負荷肌力訓練教具-黏扣帶---46

圖 3-4 漸增負荷肌力訓練教具-特殊開關/滑鼠---46

圖 3-5 研究步驟流程圖---54

圖 4-1 學童甲漸增負荷肌力訓練基線期折線圖---59

圖 4-2 學童甲漸增負荷肌力訓練處理期(一)折線圖---60

圖 4-3 學童甲漸增負荷肌力訓練處理期(二)折線圖---61

圖 4-4 學童甲漸增負荷肌力訓練處理期(三)折線圖---62

圖 4-5 學童甲漸增負荷肌力訓練保留期(一)折線圖---63

圖 4-6 學童甲漸增負荷肌力訓練保留期(二)折線圖---63

圖 4-7 學童乙左手漸增負荷肌力訓練基線期折線圖---67

圖 4-8 學童乙漸增負荷肌力訓練處理期(一)折線圖---68

圖 4-9 學童乙左手漸增負荷肌力訓練處理期(二)折線圖---68

圖 4-10 學童乙左手漸增負荷肌力訓練處理期(三)折線圖---69

圖 4-11 學童乙左手漸增負荷肌力訓練保留期(一)折線圖---70

圖 4-12 學童乙左手漸增負荷肌力訓練保留期(二)折線圖---70

圖 4-13 學童甲左手漸增負荷肌力訓練示意折線圖---87

圖 4-14 學童甲右手漸增負荷肌力訓練示意折線圖---88

圖 4-15 學童乙左手漸增負荷肌力訓練示意折線圖---89

圖 4-16 學童乙右手漸增負荷肌力訓練示意折線圖---90

第一章 緒 論

第一節 研究問題背景與動機

雖然，早期國內大多數的身心障礙學生，大多能和一般學生一起 就讀普通班，或安置在特教班級或特殊學校，但仍然有些重度或極重 度的智能障礙、肢體障礙、多重障礙、自閉症、植物人等障礙的學齡 兒童，因為可能會對其他同學造成干擾或安全威脅；或是學校設備不 足；家長無法接送上下學，學生也無法自行搭乘障礙學生的交通車上 下學；或是身體孱弱有安全的顧慮等，種種因素無法上學而採取「在 家教育」的教育安置模式。

如今在最少限制的環境為原則下，大部分在家教育安置的學生走 出家庭的藩籬，進入特殊學校就讀，由學校提供完整的特殊教育。研 究者服務的高雄啟智學校，隨著教育改革與法令的修定，近年來大部 分輕度、中度、中重度學生回歸普通教育，學校學生由早期中度、中 重度學生，逐漸改變為重度、極重度及多重障礙學生。本研究中之個 案乃指以重度腦性麻痺及智能障礙為主的重度多重障礙學童，以下簡 稱重度腦性麻痺，而所謂『腦性麻痺』，其醫學診斷是指在大腦未發 育成熟前受到非進行性（non-progressive）的損傷或病變，而引起

是固定的並不會一直惡化下去，但是如果腦性麻痺兒童的動作功能障 礙，沒有接受適當的訓練、誘發生長發育與持續和正確的維護，則可 能會發生肌力退化、肌肉長度變短、筋膜彈性變差、關節攣縮、關節 變形甚至關節脫臼等次發性的問題產生。也會因此限制了腦性麻痺兒 童的生長發育與動作及社會心理等功能的發展，反而形成了進行性的 發展障礙現象。本研究中之重度腦性麻痺的學童，因為身體與認知能 力的不足不但限制了個案的移動，也較一般學童運動機會少、體能 差，且從事身體或日常生活活動都要比一般學生消耗更多的體力，而 容易導致健康問題，所以更需增加身體活動機會以改善體能。一般人 參與體能活動不僅能增加體能也能促進身體健康，對重度腦性麻痺學 童而言，透過適當的體能活動更能增加他們的自我實現，改善自我的 形象及對本身障礙的接納與瞭解，且能調節情緒、培養較正向積極的 人生觀，減少他們未來在行為情緒方面出現障礙及偏差的機會；因此 運 動 可 以 使 腦 性 麻 痺 者 成 為 一 個 重 要 的 社 會 完 整 體 （ social integrator）（Bar-Or, 1983）；對腦性麻痺兒童長期的認知及社會 能力，也會有正向的影響，也是研究者重要的研究動機之一。

有效的教學策略及生動的教學，可以降低學生學習的挫折感，讓 學生在安全快樂融洽的氣氛中從事身體活動的訓練，可以建立信心、

肯定自我，使人生充滿著色彩（謝文寬，1998）。研究者從事身心障

礙類教育 15 年，有幸參與特殊教育改革與進步的浪潮，在回歸主流 教育零拒絕的衝擊下，研究者任教之高雄啟智學校和國內所有特殊學 校一樣，面臨學生結構的劇烈改變，以腦性麻痺、智能障礙為主的多 重障礙學生逐漸成為學校招生的主要來源，過去熟悉的課程設計與教 學模式，已不符校內學生的基本需求。這幾年來，面對許多在動作發 展或功能上有障礙的孩子，研究者深刻的瞭解到，在體能活動方面所 遭遇的困難，給這些孩子以及他們的家庭帶來許多的衝擊，尤其當這 些孩子年齡漸長，更會經由他們本身的動作困難去瞭解到他們與別人 之間的不同，而貶抑自己。根據行政院體委會（1999）「打造 21 世 紀身心障礙體育運動願景報告書」中指出：身心障礙者由於缺乏訓 練、活動意願低、父母不鼓勵、挫折容忍力低及協調能力差等因素。

造成體適能水準普遍低落，進而引發所謂的二度傷害。以美國為例，

每年花費二千億美金，在人民的醫療費用上，而其中的三分之一為照 顧身心障礙者健康狀況的醫療費用。而這些花費主要是在處理身心障 礙者因缺乏運動，而引起的二度或三度的傷害，如高血壓、心肺功能 失常、肥胖...等。如果在這些身心障礙者，建立運動的習慣，對於 自身的健康應有相當的幫助。換言之，這些身心障礙者的健康越佳，

則國家對於花費在社會資源的預算，應有意想不到的效果（林曼蕙，

2001）。而腦性麻痺患者侷限在醫療環境中的動作技巧評量及訓練，

常常無法符合孩子在日常生活中的需要。因此，如果能將治療與教學 結合落實於實際的教學情境中，讓治療的效果可在學校裡繼續延伸，

減少在醫療環境中習得的技巧無法類化至學校環境當中，也讓學生的 學習更切合學生的需求，為研究者的重要研究動機之二。

腦性痲痺患者因為缺乏單一關節的控制能力，無法執行特定肌力 訓練，且腦性痲痺患者的肌力不足更被認為是造成動作障礙的主要問 題等原因。傳統神經肌肉誘發觀念，認為對上運動神經元有損傷的患 者 做 阻 力 訓 練 ， 會 增 加 肌 肉 筋 攣 或 協 同 動 作 ， 應 該 避 免

（Bobath ,1990）。而根據傳統神經肌肉誘發觀念，過去學術界與臨 床界均認為針對腦性痲痺患者做肌力/肌耐力訓練，會增加肌肉筋攣 或協同動作。因此，主張對腦性痲痺患者的肌力/肌耐力不足的現象，

不應執行對特定肌肉群的肌力訓練。但近年來，隨著動作科學研究的 進展，關於腦性痲痺患者的肌力/肌耐力不足訓練的療效研究越來越 多，對腦性痲痺患者肌力/肌耐力不足現象，許多研究顯示阻力訓練 有助於腦性麻痺患者肌力與肌耐力的增加。如Damiano與Abel（1998）

對平均年齡8.8歲，5位痙攣型半身麻痺兒童和6位 痙攣型雙邊麻痺兒 童進行連續六週，每週3次，以各機群65﹪的等長肌力的負荷訓練，

結果發現雙邊麻痺兒童受訓肌肉群肌力增加69﹪，半身麻痺兒童則增 加20﹪。O＇Connell、Barnhart與Parks（1992）對3位痙攣型兒童及

3位腦脊髓炎兒童（皆以輪椅代步），進行為期8週、每週3次、每次3 組、每組6下的重訓方式練習上半身肌力，訓練結果發現可以改善兩 組兒童的肌力和輪椅表現。這些所有的治療方式無非都是希望能改善 腦性痲痺患者的功能，降低肌張力、抑制痙攣現象、防止姿勢的異常 發展。因為隨著動作科學的進步發現，阻力訓練的介入可以加強腦性 痲痺患者身體活動範圍與程度，增加肌力與關節柔軟度。但是以教師 為研究者在學校對重度腦性麻痺學童進行的動作訓練教學相關研究 非常少，為讓治療的效果可在學校裡繼續延伸，也可減少在醫療環境 中習得的技巧無法類化至學校環境當中，因此探討在學校進行漸增負 荷肌力訓練對國小部重度腦性麻痺的學童在肌力訓練後，上肢肌力表 現、關節活動度與身體活動能力之成效，為研究者的研究動機之三。

第二節 研究目的與待答問題

一、針對上述動機，本研究所探討的研究目的如下：

(ㄧ)以漸增負荷肌力訓練增進對重度腦性麻痺兒童上肢肌力並探討 其肌力改變的情況。

(二)以漸增負荷肌力訓練增進對重度腦性麻痺兒童上肢關節活動 度，並探討訓練前後重度腦性麻痺兒童關節活動度的變化。

探討訓練前後重度腦性麻痺兒童身體活動能力改變的情況。

二、針對上述目的，本研究的待答問題如下：

(ㄧ)漸增負荷肌力訓練是否可以增進重度腦性麻痺兒童上肢肌力？

(二)漸增負荷肌力訓練訓練前後是否可以增進重度腦性麻痺兒童上 肢關節活動度的變化？

(三)漸增負荷肌力訓練前後是否可以影響重度腦性麻痺兒童身體活 動能力？

第三節 研究假設

ㄧ、漸增負荷肌力訓練後可以增進重度腦性麻痺兒童上肢肌 力/肌耐力/肌肉控制能力。

二、漸增負荷肌力訓練後可以增進重度腦性麻痺兒童關節活 動度的變化。

三、漸增負荷肌力訓練後可以增進重度腦性麻痺兒童身體活

動能力的情況。

第四節 名詞解釋

壹、漸增負荷肌力訓練

肌力是指一肌肉或一肌群以最大努力對抗某種阻力時所發出的 力量。一般而言是指肌肉在一次收縮時所能產生的最大力量（王順 正，1999）。而本研究中之肌力訓練是根據研究受試者之身體限制與 身心特質和認知能力，以水瓶填娤水做為對抗阻力並輔以電腦及輔具 特別設計之訓練方式進行，訓練的負荷(水的重量)必須隨著訓練時間 的增加而提高，對個案進行肌力與肌耐力的增強過程。

貳、腦性麻痺學童

腦性麻痺係指兒童的大腦在發展過程當中受到侵入或傷害、而造 成在神經生理、動作功能及姿勢上的缺陷，還會伴隨認知、感覺及心 理社會的缺陷（Pellegrino, 1997），其形成的傷害往往不僅只是身 體某一部分的障礙，通常還會伴隨其他的障礙而導致多重障礙，如：

痙性攣縮、麻痺及智能不足等多方面疾病。

而本研究所謂之重度腦性麻痺即是指腦性麻痺伴隨智能障礙為 主的重度多重障礙兒童，係指在高雄市某特殊學校就讀之兩名國小部 學童。

參、上肢肌力能力

肌力是指神經肌肉系統產生力量的能力，從運動的觀點來看可將 肌力視為最快的離心收縮至最快的向心收縮，這種速度與力量的結合 即是爆發力的表現。而身體肌肉所展現的是各種力量與移位距離的結 合（Lieber，1992），也就是說身體大部份的運動，同時會有許多條 的肌肉活動參與，而每一條肌肉都具有其特定的角色。本研究之上肢 肌力能力指的是以水瓶的重量為阻力，個案使用肩關節、前臂手肘、

及手關節等肌肉群舉手下拉水瓶之表現。

第五節 研究限制

本研究限制如下：

一、在研究對象方面

本研究之研究對象為高雄市某特殊學校重度腦性麻痺伴隨智能 障礙的兒童，因此在推論應用時，需考量兒童之年齡、腦性麻痺程度、

其他類型之肢體障礙、認知能力及不同學校情境之因素。但是研究者 認為，因為研究對象立意取向以障礙程度最嚴重的重度腦性麻痺伴隨 智障的兒童為研究對象，如果障礙程度最嚴重的兒童都可在訓練過程 獲得成效，則其他學童應也可以獲得學習成效。

二、在研究工具方面

本研究使用之研究工具「Peabody 動作發展量表」、「漸增負荷 肌力評量紀錄表」缺乏本土性之常模，惟審視現有本土化之動作評量 表，在動作評量上敏感度較不足，尤其是對以腦性麻痺、智障為主的 多重障礙學童而言其施測上的困難更高。研究者自行設計之「漸增負 荷肌力評量紀錄表」雖然立意良好希望能更精準的評量學童學習情 形，但是礙於學童之認知能力與肢體障礙限制，在手臂動作時間與方 式及協助程度描述性評量標準部份，因此而無法獲得有效的數據以供 分析，使得在階段間穩定性的表現完全依賴專家效度的評估，缺乏客 觀性的標準。

三、在研究樣本數方面

研究對象分析方面，由於研究對象少缺乏對照組，適合應用於教 學研究、具高度內在效度的單一受試研究法，並增加質性分析的內 容，以彌補研究對象較少的缺陷。而研究者認為針對身心障礙兒童，

以單一或少數個案所作之研究分析，會比研究樣本多來的更加深入，

且具有實質上之意義。

第二章 文獻探討

本章分成四節來探討文獻，內容包括：第一節為腦性麻痺兒童的 類型；第二節為腦性麻痺兒童的動作行為特徵；第三節為腦性麻痺兒 童肌力/肌耐力訓練效果之探討；第四節為腦性麻痺兒童的動作及肌 力檢查效果探討。

第一節 腦性麻痺兒童的類型

腦性麻痺（cerebral palsy）係指兒童的大腦在發展過程當中受 到侵入或傷害、而造成在神經生理、動作功能及姿勢上的缺陷，還會 伴隨認知、感覺及心理社會的缺陷（Pellegrino, 1997） ，其形成的 傷害往往不僅只是身體某一部分的障礙，通常還會伴隨其他的障礙而 導致多重障礙，如：痙性攣縮、麻痺及智能不足等多方面疾病。根據 研究者的研究資料顯示，台灣地區94％腦性麻痺兒童有兩種以上的障 礙，主要之問題為動作障礙，包括：發展遲緩或停滯、異常動作與姿 勢、動作費力消耗較多能量、缺乏運動的動機、肌肉張力異常、兩邊 功能不對稱、平衡反應缺損、缺乏良好的神經肌肉組織協調能力（廖 華芳，2002）。造成腦麻的主要原因是大腦因生產前、生產過程、或 產後的感染、缺氧、外傷造成中樞神經系統及運動皮質等區域之損

傷，而形成運動功能的障礙。腦性麻痺的分類區分如下：

一、痙攣型（Spastic Type）

痙攣型腦性麻痺兒童為發生率最高的類型，其主要受損部位為 大腦皮質區，百分之五十至百分之七十為錐體系統之病變。由於受到 傷害的腦部傳出不正常的訊息到肌肉，使肌肉呈現高張力，導致肌肉 僵硬而呈現緊縮的狀態，且肌肉保持在不正常的姿勢，因此動作表現 遲緩與笨拙，動作型態為整體性的協同動作，單獨而分化的動作或主 動性的動作較缺乏容易關節攣縮，由於肌肉僵直收縮，會有不正常的 伸張反射動作，對刺激有過度反應的現象。且有雙手手臂內轉、手肘 關節彎屈、掌心向下的動作、下肢會成兩腳向內夾、向內轉及踮腳尖，

平衡反應遲鈍、姿勢調節機制發展不良情形。

二、手足徐動型（Athetotic）

手足徐動型的患者受傷區域主要為腦幹，腦幹（延腦、中腦、橋 腦）的是很多神經路徑及顱神所在，其功能具有控制咳嗽、噴嚏、呼 吸、血壓、心搏等各種反射中樞，可以修飾大腦皮質運動區所引發的 動作，調節骨骼肌在動作時肌肉的緊張度，並與人的運動協調方面有 關。

手足徐動型的患者約佔25%，以不隨意肌肉活動為其特徵，乃錐 體外病變所引起之結果。因此患者可能有動作僵硬、不自主的顫抖、

關節反射動作異常等情形。肌肉張力時高時低，肢體無法維持在中間 位置或固定在某一姿勢，動作通常幅度大及不協調，會不自主的、無 目地的，不能控制的以及出現不相協調的動作與姿勢，動作會扭曲。

不正常的肌肉緊張力，張力飄忽不定；通常多為四肢麻痺，而且還包 括頭、頸、面部，少有半身麻痺或下肢麻痺情形；上肢受牽連的程度 甚於下肢，因此手部常出現許多奇怪的動作；強直張力反射之影響較 大；容易發生畸形，但攣縮的機會較少。

三、協調不良型（Ataxic）

協調不良型患者主要是小腦的病變所引起，小腦能與大腦皮質共 同合作以接受感覺訊息的輸入，也做出反應使動器能做出恰當的回 應，並維持身體動作、肌肉張力之協調、平衡與精確，所以小腦失常 的徵候包括不協調的動作、不正常步態下肢被牽連的程度甚於上肢，

因此步態常為寬底，不穩定而且緩慢、眼球顫動、協調不良和其他許 多症狀。肌肉張力不穩定，處於隨時在變但變化不大的狀態，所以手 眼協調動作很差，而因喪失協調及運動感覺，以致無法穩定的站立、

步態蹣跚、搖擺不定。

四、混合型（Mixed）

因 大 腦 各 部 位 息 息 相 關，受 損 部 位 可 能 並 不 侷 限 於 某 特 別 區 ， 所 以 很多腦性麻痺兒童會呈現上述幾種不同的症狀， 但 是 通 常 卻 都 是 由 痙 攣 性 肌 肉 緊 張 與 手 足 徐 動 型 、 痙 攣 性 肌 肉 緊 張 與 協 調 不 良 型 ， 或 者 是 由 其 他 類 型 組 合 成 混 合 型 ， 尤 其 以 痙 攣 型 與 手 足 徐 動 型 之 混 合 型 最 為 常 見 。

第二節 腦性麻痺兒童的動作行為特徵

本研究是以腦性麻痺伴隨智能障礙之重度多重障礙學童為研究 對象，因此，將探討腦性麻痺兒童可能出現的動作行為特徵。腦性麻 痺的發生率約為千分之二，而他們在感覺動作方面的特徵，也會因為 不同的類型或程度，有很大的變異，茲說明如下：

一、腦性麻痺兒童共通的動作行為特徵

腦性麻痺兒童雖然會有不同的動作行為問題，但其共通的動 作行為特徵為：

（一）肌肉張力

腦性麻痺兒童通常會有張力的問題，他們可能會有張力過高

（hypertonicity）、張力過低（hypotinicity）或是張力不穩定的

情形（fluctuation）（Copeland & Kimmel, 1989）。

（二）關節活動度

一般說來，肌肉張力高的腦性麻痺兒童關節活動角度會較受限，

而肌肉張力低腦性麻痺兒童則會出現關節角度過大 （hypermobility）

，而導致進一步的脫位。那是因為不正常的張力及伴隨的骨骼肌肉問 題，導致關節活動度也會受到影響。

（三）動作品質

腦性麻痺的兒童會出現不正常或遲緩的動作發展、動作固著且變 化性少、動作協調性、精確性、及穩定度較差、不能控制調整動作，

手眼協調能力較差，因此會使用代償式的動作策略。

（四）反射與反應

正常的原始反射會在兒童的神經系統成熟之後逐漸消失，但是腦 性麻痺兒童因為大腦在發展過程當中受到侵入或傷害，而造成在神經 生理、動作功能上的缺陷。因此會持續性的出現一些原始反射，例如 不對稱頸部張力反射（asymmetric tonic neck reflex）阻礙兒童的 功能性的動作（Inges, 1987）。

二、不同類型的腦性麻痺的動作行為特徵

不 同 類 型 的 腦 性 麻 痺 兒 童 ， 會 有 不 同 類 型 的 動 作 行 為 特 徵

（Bobath, 1980; Levitt, 1995; Sugden & Keogh, 1990），綜合學

者的研究（白瑞生，1997；林茂村，1993；許天成，1982；樓迎統等，

1996；盧慶春，2003）將腦性痲痺中發生率較高的痙攣型（Spastic Type） 、手足徐動型（Athetotic）、協調不良（Ataxic）、混合（Mixed）

四種類型與大腦受損部位做比較。茲說明如下：

（一）痙攣型（Spastic Type）

痙攣型腦性麻痺患者很難有大幅度的運動，因此常有畸形或痙攣 的產生，從外在 外 觀 上 看 來，通 常 上 肢 出 現 彎 曲 痙 攣，步 行 時 下 肢 內 收 攣 縮 ， 出 現 剪 刀 式 姿 勢 ； 在 運 動 方 面 ， 除 了 延 緩 的 運 動 發 育 外 ， 又 因 腦 部 制 止 帶 （ Suppressors） 受 損 傷 ， 制 止 作 用 失 效 ， 即 壓 抑 伸 張 反 射 的 功 能 消 失 ， 使 得 制 止 帶 與 其 擷 抗 肌 （ Antagonistic muscle） 失 去 平 衡 ， 兒 童 欲 執 行 某 種 動 作 時 ， 就 被 擷 抗 肌 的 自 動 攣 縮 所 抑 制 ， 肌 肉 形 成 痙 攣 收 縮 ， 無 法 運 動 自 如 ， 但 兒 童 的 肌 肉 本 身 是 正 常 的 ， 因 此 ， 可 使 患 部 的 支 配 肌 肉 隨 意 運 動 ， 不 過 其 運 動 有 點 突 發 而 且 很 笨 拙 ， 通 常 是 動 作 徐 緩 無 力 ， 又 因 無 法 控 制 突 發 性 的 抽 動 干 擾 ， 因 而 快 速 協 調 的 動 作 變 得 很 困 難 。

（二）手足徐動型（Athetotic）

通常這類型孩子的手、腳或臉部，都會有一些不自主的跳動或緩 慢的扭動，所以，他們很難維持在一個固定姿勢，以至於穩定性平衡

姿勢能力很差。因為以不隨意肌肉活動，在外觀上表現過多的不隨意 動作，無法控制的震顫；在運動上，常常出現非意識的動作與姿勢，

這些動作和姿勢與其本人之意志無關，如果有意要做某種動作，這種 非意識的動作反而會增強。例如向某人說話，或拿取書桌上的書本 時，臉無法正對目標，頭轉向側方，皺眉，上身擺動不定，運動有韻 律感且缺乏持續性、沒有規則。通常出現扭身、屈身的姿勢。通常是 四肢麻痺，而且頭、頸、面也包括在內，例如頸部緊張而頭稍後仰，

嘴開舌伸，並會流涎。患者肌肉本身正常，無痙攣或衰弱的現象，但 少部份下肢會痙攣。兒童不正常的蠕動症狀，在睡眠或休息時，不會 發生，只有在清醒的狀態下會出現。如果有意制止或做某種動作時，

這種不正常的蠕動會增強，而且情緒激動、緊張、有壓力的狀況下，

手足徐動的現象愈是厲害。

（三）協調不良型（Ataxic）

通常協調不良的孩子在嘗試走路、單腳平衡或使用手做一些精細 操作時，無法做出準確的動作。因此，他們的平衡能力也會較差容易 失去平衡和方向控制。運動表現上極為不安定，動作不穩，身體重心 把握不住，步行困難有如醉酒態，走路時高舉雙腳，搖搖欲墜，步態 常為寬低不穩且緩慢，容易跌倒，無法做出快速、準確而協調的動作。

下肢被牽連程度比上肢嚴重，不過兩手的動作亦缺乏協調性。兒童因

無痙攣及不隨意動作，往往無法早期發現，多半在出生六個月後，發 現抓東西有運動失調現象，甚至到一歲後，由兒童笨拙的歨態和經常 跌倒才發現。

（四）混合型（Mixed）

因 大 腦 各 部 位 息 息 相 關，受 損 部 位 可 能 並 不 侷 限 於 某 特 別 區 ， 所 以 很多腦性麻痺兒童會呈現上述幾種不同的症狀， 但 是 通 常 卻 都 是 由 痙 攣 性 肌 肉 緊 張 與 手 足 徐 動 型 、 痙 攣 性 肌 肉 緊 張 與 協 調 不 良 型 ， 或 者 是 由 其 他 類 型 組 合 成 混 合 型 ， 尤 其 以 痙 攣 型 與 手 足 徐 動 型 之 混 合 型 最 為 常 見 。 其 動 作 表 現 也 會 依 其 類 型 而 產 生 多 種 行 為 。

三、腦性麻痺運動員的體為分級（CP-ISRA）

運動分級被用來指導撰寫個別化教育計畫及個別化家庭服務計 畫，不同等級之動作行為特徵為（Atha, 1994）：

（一）第一級：活動需要依靠電動輪椅或助手幫忙，嚴重痙攣4-3 級四肢受到嚴重影響，功能性肌力差。肢體控制受到限制，且不能抓 握球。

（二）第二級：痙攣3-3級或伴有手足徐動。可用雙腳或慢慢的用 雙手推動輪椅，四肢受影響的程度為中度至重度，又可再分為雙 側 上 肢 及 雙 側 下 肢 受 影 響 兩 個 次 分 類 ， 在 需 要 精 確 度 的 活 動 方

面較有困難。

（三）第三級：中度四肢麻痺或需坐輪椅的嚴重單側麻痺。可斷續 使力推動輪椅、速度還可以，至少有三個肢體以上及軀幹受到中 度 的 影 響 ， 可 在 有 輔 具 的 協 助 下 走 幾 步 ， 但 是 仍 無 法 功 能 性 的 行走。

（四）第四級：中度至重度雙下肢麻痺，痙攣3-4級。可較有力且 連續的推動輪椅，可從事部份的輪椅體育項目，主要是下肢受到 影響，軀幹和上肢的力氣良好，身體控制的問題較少。

（五）第五級：對稱或不對稱的中度雙肢麻痺，下肢痙攣肢3級。

可使用輔具（例如助行器、柺杖等）行走，可能是半邊或是雙側 下肢有痙攣的現象。

（六） 第六級：中度手足徐動或運動失調，能獨立步行常伴有痙攣，

會有協調及平衡的問題。至少三肢以上受到影響。

（七）第七級：單側麻痺側肢體痙攣2-3級，走路走得很好，但有 些許不穩，身體半邊會有輕度至中度張力過高的情形。

（八）第八級：功能影響最少的雙肢體麻痺，痙攣7-2級的單側麻 痺、單肢麻痺、輕微的手足徐動。可做出正常的跳躍和跑步，平衡 性佳，但是會有些許的協調性問題，關節活動度未受到限制。

不 同 類 型 的 腦 性 麻 痺 兒 童 ， 會 有 不 同 類 型 的 動 作 行 為 特 徵

（Bobath, 1980; Levitt, 1995; Sugden & Keogh, 1990），但是所 有的腦性麻痺兒童皆可以經由早期教育或早期治療得到幫忙。雖然這 些教育或是治療本身無法讓這些孩童完全治癒，但卻可幫忙減少他們 的功能障礙，使他們的潛能發揮到最高，相反如果腦性麻痺兒童的動 作功能障礙，沒有接受適當的訓練、誘發生長發育與持續和正確的維 護，則可能會發生肌力退化、肌肉長度變短、筋膜彈性變差、關節攣 縮、關節變形甚至關節脫臼等次發性的問題產生。也會因此限制了腦 性麻痺兒童的生長發育與動作及社會心理等功能的發展，反而形成了 進行性的發展障礙現象。本研究對象之重度腦性麻痺兒童，因為身體 與認知能力的不足不但限制了個案的移動，也較一般兒童運動機會 少、體能差，且從事身體或日常生活活動都要比一般兒童消耗更多的 體力，而容易導致健康問題，所以更需增加身體活動機會以改善體 能。以目前台灣特殊教育之生態，大部分重度、極重度腦性麻痺兒童 由機構轉安置至特殊學校甚至一般學校特教班，然而受傳統可教育性 特殊教育培育養成的特教教師，是否準備好了？是否具備足夠的專業 能力來接受並教育這群有嚴重障礙的學生？值得深思！

第三節 腦性麻痺兒童肌力/肌耐力訓練效 果之探討

腦性痲痺患者因為缺乏單一關節的控制能力，因此無法執行特定 肌力訓練，且腦性痲痺患者的肌力不足更被認為是造成動作障礙的主 要問題等原因。傳統神經肌肉誘發觀念，認為對上運動神經元有損傷 的 患 者 做 阻 力 訓 練 ， 會 增 加 肌 肉 痙 攣 或 協 同 動 作 ， 應 該 避 免

（Bobath ,1980）。但近年來，隨著動作科學研究的進展，關於腦性 痲痺患者的肌力/肌耐力不足訓練的療效研究越來越多，對腦性痲痺 患者肌力/肌耐力不足現象，無論學術與臨床藉以日漸重視。

ㄧ、肌力/肌耐力訓練與肌力變化

隨著動作科學研究的進展，針對腦性麻痺兒童肌力/肌耐力不足 的情形，越來越多以肌力/肌耐力訓練的方式來加強，O＇Connell、

Barnhart與Parks（1992）分別針對以輪椅代步的3位痙攣型腦性麻痹 兒童和3位患有腦脊髓膜炎的兒童，以重量訓練器材對左右手實施為 期8週的肌力訓練，每週3次，每次3組，每組6下的訓練。結果明顯的 改善了這二祖兒童的肌力和輪椅表現；學者Damiano和Kell與Vaughan

（1994）以一週三次，為期六週的訓練量對14位雙邊痙攣型腦性麻痺 兒童進行股四頭肌的等張肌力訓練；學者MacPhaill與Kramer（1995）

則對17位腦性麻痹輕度兒童的股四頭肌及膕旁肌同時作等速肌力訓

練，兩者訓練結果也都分別有顯著的等張及等速肌力的進步。學者 Horvat（1987）比較無阻力和等速肌力股四頭肌訓練對腦性麻痹兒童 的效果，發現兩種方法都可以得到扭力的增加（tioque gains）；

McCubbin與Shasby（1985）對腦性麻痺兒童肘伸作等速肌力訓練和反 覆性無阻力訓練，也發現等速肌力訓練可以增加運動的速度和扭力。

早期學者Healy（1957）比較等張和等長肌肉收縮對痙攣型腦性麻痺 兒童之股四頭肌訓練的效果，以每週三天、為期八週的訓練方式，發 現兩種訓練都能增進肌力；因此研究顯示，對腦性麻痺兒童進行特定 肌群作肌力/肌耐力的訓練，可以使其肌力增加。

二、 肌力/肌耐力訓練與痙攣變化

在有限的醫療環境裡，過去為了避免肌肉痙攣的增加，是未能對 腦性麻痹兒童作肌力/肌耐力訓練的原因之一，因此在肌力訓練後，

痙攣程度的增加與否，就顯得相當重要。早期學者Healy（1957）與 Horvat（1987）在對痙攣型腦性麻痺兒童作股四頭肌作訓練後，雖然 直接沒有去對肌肉的痙攣程度作測量，但他們均發現在訓練後，主要 的 膝 關 節 角 度 都 有 增 加 ， 而 認 為 痙 攣 應 該 並 為 隨 之 增 加 ； 學 者 MacPhaill與Kramer（1995）同時對痙攣型腦性麻痺兒童作股四頭肌 及膕旁肌作肌力/肌耐力訓練，訓練後已修正版阿許伍斯氏量表

（ModifiedAsshworth Scale）評估肌肉張力，雖然股四頭肌張力發

現有些許增加，但膕旁肌則有減少的現象；Damiano與Abel在1998年 針對平均年齡8.8歲的5位痙攣型半身麻痺和6位痙攣型雙邊麻痹的兒 童，進行每週3次，連續六週以各肌群65％的等長肌力為負荷實施訓 練，分別依照1.接受訓練的肌力和未接受訓練的肌力做比較；2.半身 麻痺兒童以受影響的肌群和未受影響的肌群做比較；3.雙邊麻痹兒童 則以同側受訓練的肌群和其頡抗肌肌群做比較。結果發現，雙邊麻痹 的兒童受訓練的肌群，肌力增加69％，半身麻痺兒童則增加20％，且 從電腦的步態分析上也發現，當這些兒童快走時，步態表現也顯示明 顯的改善；學者Fowler（2001）等人直接比較痙攣型腦性痲痺兒童在 接受阻力訓練後，測量張力改變的情形，發現四頭肌在等長、等張、

等速運動後，接受訓練的同側腳與對側腳張力皆沒有改變。Dodd、

Taylor與Damiano（2002）探討肌力增加訓練對腦性麻痹兒童是否有 利，雖然不能減少痙攣的範圍，但是可以改善受試者的活動能力。

綜合上述文獻資料發現即使部分肌力/肌耐力的訓練研究，無法 減少或改善痙攣現象與範圍，但對腦性麻痹兒童痙攣的變化，似乎沒 有直接的關係。

三、 肌力/肌耐力訓練對行走能力的效果

MacPhaill與Kramer（1995）等人，針對股四頭肌作訓練，結果 除了肌力有明顯增加外，行走功能和粗動作發展也進步了：Damiano、

Kell與Vaughan（1994）對平均年齡9.1歲，14位痙攣型腦性麻痹兒童

（10男4女）實施抬臂屈臀（crouch gait）做股四頭肌的漸進式阻力 等張肌力/肌耐力訓練，一週三次、為期六週後，發現除了等長肌力 增加外，步態週期中的後跟著地時膝關節區曲角度減少、步長也增 加；MacPhaill與Kramer（1995）同時對17位腦性麻痹輕度兒童的股 四頭肌及膕旁肌同時作等速肌力訓練，一週三次、為期八週，結果發 現等速肌力都增加，且其中9位肌力增加較明顯的兒童，其粗動作發 展 （站立及走、跑、跳） 項目也有顯著進步；McCubbin與Shasby （1985）

讓20位10至20歲小孩和青少年腦性麻痹患者進行手肘伸肌肌力訓 練，10位進行等速訓練，連續訓練6週；10位在無阻力情況下進行反 覆訓練性運動，運動內容如前組；另外再找10位腦性麻痹兒童與青少 年為控制組僅進行一般療程。研究結果發現，接手阻力訓練的10位腦 性麻痹兒童和青少年，期訓練臂肌力獲得相當大的改善。

Damiano（1998）更將訓練肌群擴大到下肢八群主要與行走有關 肌肉，發現針對每個受試者肌力最弱的肌群，做一週三次、為期六週 的等長肌力訓練，發現等長肌力的增加後，行走功能中的速度、步頻 都顯著增加，雙腳支撐時間明顯下降，粗動作發展（站立及走、跑、

跳）也明顯改善了。我國戴似芳（2002）對腦性麻痹兒童進行軀幹肌 耐力訓練後，亦發現受試者在軀幹肌耐力與步行功能之行走速度、標

準化後之跨步長、步頻、單腳站立與行走功能相關的粗動作功能發展 有改善效果。劉盈綺（2003）利用功能性阻力訓練－荷重坐/站阻力 訓練，對輕度痙攣型雙邊麻痺兒童肌力、粗大動作及行走功能實施訓 練效果，發現荷重站阻力訓練對輕度痙攣型腦性麻痹兒童確實能增加 肌力及肌耐力，且能促進站立及走/跑/跳等粗大動作功能及行走效 率。

腦性麻痹兒童的粗大動作及行走功能相較於一般兒童，有相當明 顯的的停滯或退步，且四肢呈現高張力、軀幹則相對呈現低張現象，

因而導致肌力不足與不平衡的情況。因此整體而言，對腦性麻痹兒童 的下肢進行肌力/肌耐力的訓練，除了可增加肌力，對行走功能及粗 動作的發展，亦有改善。

根據上述文獻顯示，腦性麻痹患者也能和一般人一樣，透過訓練 在肌力上獲得明顯的改善。而維持一定的肌力對腦性麻痹患者而言，

遠比對ㄧ般人來的重要的多。舉凡生活上的機能需求無ㄧ不需要身體 活動來達成任務，因此腦性麻痹患者一旦沒有足夠的肌力，在自己的 生活自理、工作效率或社區參與的活動能力，必也相對的降低進而影 響生活品質。且隨著時間的流逝身體機能自然的老化，活動能力降低 的影響，當他們的肌力降低至某一程度時，甚至連單純從事一般活動 時，受傷機率也會明顯增加。對於研究中之重度腦性麻痺兒童而言，

擁有足夠的肌力除期待能夠參與生活中的活動外，維持生命及維護尊 嚴尤為重要目標。

第四節 腦性麻痺兒童的動作及肌力檢查效 果探討

本研究主要探討重度腦性麻痺兒童在動作訓練後對肌力的成效 研究，因此有必要了解國內使用重度身心障礙兒童的動作發展與肌力 檢查診斷評量之診斷準確度。

一、身心障礙兒童的動作發展診斷評量

「皮巴迪動作發展量表第二版」 (Peabody Developmental Motor Scales 2nd ed.,簡稱PDMS-2)，為0-6歲嬰幼兒動作發展之標準化、

常模參照的個別施測量表，是目前最常被使用的兒童動作發展量表

（Palisano& Lydic,1984;Hinderer,Richardson,& Atwater,1989），

已被證實在區別嬰幼兒動作之正常與異常發展具有相當的效度

（Folio & Fewell,1983;Palisano,1986）。PDMS-2內容分為粗動作 與精細動作領域，適用於出生到6歲11個月的兒童，用以確認兒童在 特定技巧發展，是否有遲緩的情形，內容包括粗動作量表和精細動作 量表兩部份，粗動作量表依照17個年齡層，包括五大技巧領域 （反射、

細動作量表中，則依照16 個年齡層，包括四大技巧領域（捉握、手 部使用、手眼協調、手部靈巧度），共有112 項測試，而這些分數會 被轉換為百分比、T分數或是標準化動作發展商數。在信度方面，重 測信度介於.73至.96 之間；測試者間信度則介於.97至.98之間；在 內容取樣方面，18 個次測驗項目的alpha 係數值均高於.90，顯示其 信度很高（Folio & Fewell, 1983）。在效度方面，內容效度顯示在 六個不同的年齡層當中，各個次測驗的分辨能力（discriminating powers）介於.29 至.75 之間，顯示次測驗能有效測量欲被測量之概 念cerebral palsy在效標效度方面， 「Peabody 動作發展量表第二版」

與 「Peabody 動作發展量表第一版」 在粗動作方面的相關係數為.84，

在精細動作方面的相關係數為.91，「Peabody 動作發展量表第二版」

與「Mullen 早期學習量表」（Mullen Scales of Early Learning: AGS Edition）（Mullen, 1995）之間的相關係數介於.00至.91之間；而 各個次測驗之間的相關係數介於.80至.93之間。

「 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 」 (Comprehensive Developmental Inventory for Infants and Toddlers,簡稱CDIIT)是一套由國人自 行編製，多向度、標準化、具本土常模的學前兒童個別施測發展診斷 量表，具有信度、內容效度與建構效度，適用於台灣地區年齡在3個 月至71個月一般或發展遲緩的嬰幼兒。用以評估嬰幼兒在認知、語

言、動作、社會、自理等五大發展能力上的情形及行為特性狀況。測 驗共有篩選和診斷兩種題本：篩選題本共87題，可用來初步決定嬰幼 兒是否有疑似遲緩情形，若有，則利用診斷題本（共343題）進一步 診斷嬰幼兒在各發展領域的能力及行為特性情形，於國內學前教育系 統正普遍使用中。在信度方面包括：1.重測信度：以99名嬰幼兒在認 知、語言、動作三個次測驗的重測結果分析，結果顯示有很高的穩定 性，相關係數r＝.90～.99，p＜.001。2.觀察者信度：以90名嬰幼兒，

探討其家長與幼教老師問卷結果的相關性，結果為中度至低度相關r

＝.19～.56，除情感與情緒以外，皆達顯著水準。3.內部一致性係數 在.75～.99。在效度資料方面：（1）其建構效度包括：a.各項發展 分數隨年之增長而增加，經分析均達0.0001顯著水準，b.內部相關 性：次測驗與總測驗堅的相關係數在r＝.96～.98，各次測驗與次領 域之間的相關在.23～.98之間。可見各次測驗內次領域亦合於該次測 驗所應測量的發展能力（王天苗等，1998）。

「粗動作功能評量表」（Gross Motor Function Measure 2nd, GMFM）為Russell等人於1989年設計，主要是針對小於20歲且動作年 齡小於5歲CP兒童所設計，測量其動作功能及動作品質，其再側信度 良好（ICC＝0.92），不同測試者間信度良好（ICC＝0.87～0.99），

內容包括五個向量，為躺/，翻身 （GMFMA）、爬/跪 （GMFMB） 、坐 （GMFMC） 、

站（GMFMD）、走/跑/跳（GMFME），共88項測試，每項給0到3分，其 分數範圍為0～264分。

二、身心障礙兒童的肌力測驗工具

尼 可 拉 斯 手 握 測 力 器 （ Nicholas Manual Muscle Tester;

Model01160,Lafayett Instrument Company, Indiana, U.S.A.）唯 一 數 位 化 顯 示 之 手 握 肌 力 測 量 儀 器 ， 其 測 量 原 理 是 利 用 應 力 計

（strain gauge）所組成之受力感測元件（load cell）來測量所受 到之加壓力量，測量範圍為0.199.9公斤，其敏感度為0.1公斤。

「坐站荷重測試」（Loaded Sit-to-Stand Test, LSTST）使用 之工具為阻力背心及鉛條及可調整高度之坐椅，其阻力背心為可調整 長度，有四個口袋裝置鉛條，鉛條分淺色及暗色，各為0.5公斤及1 公斤，單位為克，測試時其誤差值以加減標準砝碼維持單位準確至100 克。根據廖華芳、黃維彬、徐阿田、黃美涓（2005）針對20名6-12 歲痙攣型雙邊麻痺兒童，在2-7天內接受粗動作功能量表(ross Motor Function Measure 2nd, GMFM)，坐站一次最大荷重，下肢個別肌肉 之最大等長肌力（以尼可拉斯肌力測試儀測量髖、膝及踝關節之伸直 及屈曲肌、髖關節外展及內收肌、踝關節背屈肌與蹠屈肌），及腰部 脊旁肌肌耐力（以碼表測試維持時間）等測量。坐站一次最大荷重與 個別肌力都除以體重得標準化肌力。以皮爾森積差相關係數與逐步回

歸分析檢定變項間之相關。其標準化坐站一次最大荷重與GMFM之總分 及訓練領域目標分數呈高相關(r=0.76~0.80, p<0.01)，各肌肉肌力 與坐站一次最大荷重有顯著相關，標準化膝伸直肌肌力及髖外展肌肌 力為標準化坐站一次最大荷重之最佳預測因子(R=0.72, P<0.01)。顯 示痙攣型雙邊麻痺兒童之坐站功能性肌力與其粗動作功能及膝伸直 肌、髖外展肌肌力有高相關，因此坐站荷重測試可為測試腦性麻痺兒 童之功能性肌力方法。

肌力徒手檢查(Manual Muscle. Testing)，是復健醫學物理治療 中，對病人肌力測定的一種很重要的方式，其基本程度可概分為正常

（Normal），良好 （Good），普通 （Fair），軟弱 （Trace） 及無動作 （Zero）

六種不同程度。其判斷因素以檢查者施予的阻力大小來決定肌力的正 常及良好程度。在徒手肌力檢查過程對特殊關節單一動作的固定是相 當重要的，檢查需要明確的執行，以免受試者可以依靠其他不正確的 的動作來替代所需的動作，讓施測的判定失去準確性。然而對腦性麻 痺兒童而言常常無法作出單一關節動作，因此很難使用徒手肌力檢查 來測量（丁建華，1985）。

本研究之個案為重度腦性麻痺學童，除了肢體上的限制還有認知 能力的障礙，在測驗工具的選擇上更加的困難，因此本研究以「皮巴 迪動作發展量表」、關節活動度的測量以及研究者自行設計之漸增負

荷肌力評量紀錄表，對學童進行身體活動能力及肌力的評量。

第三章 研究設計

本章依續說明研究之架構、實施方法與資料處理與分析方式。本 章共分七節，第一節為研究架構、第二節為研究對象、第三節為研究 方法、第四節為研究工具、第五節為漸增負荷肌力訓練教學、第六節 為研究步驟、第七節為資料處理與分析。

第一節 研究架構

本研究旨在探討漸增負荷肌力訓練對重度腦性麻痺學童上肢力 量、上肢關節活動度與身體活動能力之成效與變化，根據文獻探討的 結果，設計研究架構，並依據研究架構，擬定研究假設、編製形成性 評量表、選擇測驗工具、選用統計方法、進行資料分析，據以驗證假 設、陳述研究結果及發現問題。本研究之研究架構如圖3-1：

一、自變項與依變項

本實驗研究之自變項指的是研究者依據個案之身體限制與認知 能設計之漸增負荷肌力訓練教學課程，詳細內容見第五節。

二、控制變項

控制變項為研究中會干擾自變項與依變項之因果推論的無 關變項，本研究之控制變項及減少其影響之方法為：

（一）參與教學的教師

參與教學之助理教師因為訓練背景不同（包括從事特殊教育教學、

體育教學及體育教學之年資），對重度腦性麻痺的兒童與體育教學的 圖 3-1 研究架構

漸 增 負 荷 肌 力 訓 練

國 小 重 度 腦 性 麻 痺 兒 童 自

變 項

研 究 變 項

依 變 項

整體動作功能 1. Peabody-Oseretsky

（比較前、後測） 動作發展量表 漸增負荷肌力訓練

學習目標（形成性 2. 肌力訓練學習紀錄表 評量）

關節活動度 3. 關節活動度

（比較前、後測）

瞭解也不同，所以在進行教學之前，先與助理教師進行相關研究內容 與希望協助事項的溝通，其內容包括（1）學齡重度腦性麻痺兒童之 動作表現特徵；（2）重度腦性麻痺兒童之動作功能評量方式、及各 個動作功能評量表之介紹與使用；（3）漸增負荷肌力訓練教學的原 則及內容；（4）重度腦性麻痺童漸增負荷肌力訓練教學計畫與教學 目標之訂定；（5）影音資料收集之原則與方式。

（二）研究對象

挑選家庭社經背景（家庭結構、父母親教育程度均相似）及相同 教育背景年齡相近（分別為120個月、132 個月）之個案。

（三）將變項融入研究設計中

將變項（學童乙同時也有接受與動作功能相關的機能復健）融入 研究設計，以便評估它（們）的影響，並於分析研究結果時，討論其 如何影響研究結果。

第二節 研究對象

壹、 特殊學校國小部重度腦性麻痺學童

本研究選取高雄市某特殊學校國小部兩位以重度腦性麻痺伴隨 智能障礙之學童為研究對象，此研究採用立意取樣（purposeful

能夠豐富回答與解釋研究問題的個案，以便能深入說明所關切的問 題。本研究依學生生理年齡、肢體障礙程度、動作發展年齡等項目選 取個案，於家長同意後進行研究，家長同意書如附錄一。研究對象及 參與共同教學教師基本資料見表3-1及表3-2。個案選取標準如下：

一、生理年齡相近的學童二名

選取特殊學校國小部學童為研究對象，是基於研究者為研究的便 利性以及早期療育的概念，越早讓腦性麻痺兒童接受身體活動訓練，

越能減少他們在活動方面遭受的困難與挫折；此外年齡相近的同學在 學習的背景上可避免其他學習的干擾因素。

二、相同治療背景

為了避免其他因素干擾教學結果的解釋，選取在研究進行期間，

沒有接受和上肢肌力訓練課程內容直接相關服務（例如職能治療、物 理治療和其他動作訓練課程）之個案，並考慮選取家庭社會經濟狀況

（家庭結構、父母親教育程度）較相近的兒童為研究對象。

貳、有關學童之動作特徵簡述如下：

一、學童甲

為生理年齡10歲，重度痙攣型之腦性麻痺兒童，一直在醫院接受 復健治療，雖然容易感冒但是健康尚可。因為張力過高之因素，造成 關節活動角度受到限制，肌肉力量表現也較差；在動作發展方面遲

緩，在認知方面能理解簡單的指令，家長對學甲童的支持度甚高。

二、學童乙

為生理年齡11，重度痙攣型之腦性麻痺兒童，一直在醫院接受復 健治療，目前健康尚可。因為張力過高之因素，造成關節活動角度受 到限制，肌肉力量表現也較差；在動作發展方面遲緩，在認知方面能 理解簡單的指令，家長對學童乙的支持度甚高。

表3-1 研究對象基本資料及動作功能評量表（一）

學童 甲 乙

生理年齡 10 11

性別 男 男

身高 122㎝ 120㎝

體重 23.1㎏ 20.7㎞

身心障礙類別與等級 重度腦性麻痺 重度腦性麻痺 PDMS-Ⅱ

全量表商數 38（遲緩） 38（遲緩）

非移動能力（Statinary） 32 13 移動能力（Locomotion） 25 7 物 體 操 作 能 力 （ Object

Maniputlation） 2 0 抓握（Grasping） 20 15 視 覺 動 作 整 合 度

(Visual-Motor Integration） 60 21

粗動作發展商數 41 41

精細動作發展商數 46 46

表3-2 研究對象基本資料及動作功能評量表（二）

關節活動前測紀錄表

甲童 乙童

身體部位 關節活動項目

左側 右側 左側 右側 肩關節

屈曲（flexion） 180˚ 155˚ 170˚ 154˚

伸張（extension） 70˚ 66˚ 68˚ 70˚

外展（abduction） 160˚ 160˚ 152˚ 122˚

水平外轉（horizontal abduction） 50˚ 40˚ 28˚ 28˚

水平內收（horizontal adduction） 120˚ 118˚ 136˚ 92˚

向內旋轉（internal rotation） 44˚ 50˚ 60˚ 40˚

向外旋轉（external rotation） 90˚ 84˚ 102˚ 92˚

手肘及前臂關節

屈曲（flexion） ^10˚～

144˚

10˚～

120˚

134˚ 136˚

旋後（supination）

旋前（pronation）

無法 施測

無法 施測

無法 施測

無法 施測 手腕關節

屈曲（flexion） 94˚ 92˚ 80˚ 92˚

伸張（extension） 66˚ 56˚ 80˚ 74˚

尺側彎曲（ulnar deviation） 42˚ 38˚ 44˚ 38˚

上肢部份

橈側彎曲（radial deviation） 20˚ 20˚ 20˚ 18˚

甲童 乙童

關節活動項目

左側 右側 左側 右側 拇指

掌指關節屈曲（MP flexion） 80˚ 68˚ 76˚ 74˚

指肩關節屈曲（IP flexion） 74˚ 76˚ 72˚ 78˚

外展（abduction） 36˚ 36˚ 40˚ 36˚

屈曲（flexion） 12˚ 12˚ 12˚ 28˚

伸張（extension） 24˚ 18˚ 26˚ 40˚

手指第二指

掌指關節屈曲（MP flexion） 75˚ 88˚ 93˚ 75˚

身體部位

掌指關節伸張（MP hyperext） 52˚ 50˚ 52˚ 52˚

第三節 研究方法

依據本研究之研究目的及文獻探討之結果，本研究採單一受試研 究法之逐變標準設計（The changing criterion design），探討肌 力訓練對二位國小重度腦性麻痺兒童身體能力的成效。根據陳榮華

（1991）、Tawney 與 Gast（1984）二位學者引述Hartman 與 Hall

（1976）對「逐變標準設計」的界說如下：「逐變標準設計首先須為 單一目標行為做基準線評量，然後進入實驗處理階段。在實驗處理階 段要採取逐步實現目標行為的方式，將整個處理階段劃分成若干小階 段，並事先訂定每一小階段的要求標準。這樣，每一小階段的成就，

就成為下一個階段的基準線，依序遞昇，終可塑成終點行為。若每一 小階段目標行為的發生率，能跟著預定的標準而變化時，所謂輔導成 效也就獲得肯定，並表明實驗控制已加考慮。」陳榮華（1991）認為 逐變標準設計很適合在家庭及教育情境實施，因為實施步驟簡易明 瞭，且成效顯著。另陳榮華（1991）、Tawney 與 Gast（1984）也同 時認為在評價教學方案與行為改變方案的成效問題時，若採用逐變標 準設計有下列4 項的優點：1.逐變標準設計，每次只需一項目標行 為，所以目標簡明，著手容易。2.此一設計最適合於塑造行為方案的 成效評估。3.不必倒返到基準線階段。4.透過小幅度地提高行為的標

以上所述四項優點；但也有限制： 1.此一設計須小步驟地遞升各階 段的標準，所以要達成終點行為期限較長，對一些爭取短期時效的個 案就不太適合；2.認定各小階段的標準達成與否，全賴主觀上的判 斷，所以若遇到有時達到階段標準，有時達不到標準的個案，就難推 論自變項與依變項之間的關係。

本研究基於逐變標準設計在實驗處理階段可以細分為若干小階 段，從易至難，依據逐步養成原理逐段遞昇，讓受試者在各小階段裡 稍加努力，就可達成各階段標準，並增加質性資料和分析，可彌補研 究對象數較少之缺陷，甚至可更敏感的看出研究對象之變化，像這樣 的設計相當符合本研究二名受試兒童的學習能力，並可確保學習效 果。所有受試者在徵詢家長同意參加本研究計畫後，皆先接受基準點

（baseline）的測試。受試者測驗項目中的Peabody評定量表，由一 位不清楚受試者當時進行之階段與非訓練期的物理治療師執行評 估。本實驗採受試方式進行，所採用的原則包括：（1）在實施實驗 處理期介入前，安排至少五次（五節上課）的連續評量，（2）當研 究對象達到預定水準時才進入實驗處理期，以受試兒童未接受肌力訓 練時間的身體發展變化，作爲研究結果之類化與推論。

一、實驗程序

本研究實驗設計，分為準備期、實驗處理期和追蹤期三個階段，

茲分別敘述如下：

（一）準備期：肌力訓練設計、教具製作、相關表格設計與器材準 備及尋找研究助理，安排相關測驗評量。有關本研究教學過程中之學 習行為觀察紀錄，均由研究助理負責觀察並登錄，研究者則於受試者 自行操作學習時與研究助理一起觀察。

（二）實驗處理期：

1.基準線階段：

（1）針對每位研究對象進行實驗處理前之觀察記錄，收集資 料。當所有資料顯示穩定水準與趨向時，才實施阻力教學 介入活動。依據個案能力及動作訓練安全考量，在此階段，

研究者對受試者進行動作養成指導與觀察評量以協助阻力 訓練的進行。本研究中根據個案身心特質且避免運動傷 害，讓個案模擬研究設計舉手拉下水瓶（水瓶無水），記 錄每次個案上肢力量的肌力訓練時的身體姿勢與使用時 間，建立個案基準線之能力，因此二位受試者之評量以達 到以下標準之穩定度才開始進行處理階段。

（2）基準線標準：當受試者舉手、下拉動作達到一定穩定水

準即介入阻力訓練教學活動。

2.實驗處理階段：共分成三個階段，每週一、三、五早上進行訓 練活動，依據於受試者之認知與動作能力之限制，本實驗研究之處理 階段依據受試者舉手、下拉動作次數至少達 8-10 次且連續 3 次（三 天）達到專家效度之判斷，始可進入下一階段的處理期。期間並根據 漸增負荷肌力紀錄表內容，每天觀察紀錄受試者之訓練過程。專家效 度判斷乃根據預試期間，受試個案之學習表現結果做為參考之依據，

茲將整理如下 ：1.個案之舉手下拉動作出現與基線階段相同之動作時 即結束當次（如：頸部搖晃、手腕翻轉不穩定等）；2.個案以口語或 非口語方式表達停止時即結束當次訓練 ；3.個案連續 3 天因為時間過 長或太輕鬆開始出現不專心時立即進入下一階段。

（三）追蹤階段：本階段對實驗教學的對象，於二位受試者肌力 訓練課程結束後一週後進行短期之追蹤評量，一個月後進行長期之追 蹤評量。以觀察受試者學習保留效果。

表3-3 漸增負荷肌力訓練學習目標

第四節 研究工具

本研究所採用的研究工具包括：一、早期動作里程碑與基礎運動 技巧之評量工具：「Peabody 動作發展量表第二版」。二、運動技巧 基礎之評量工具：針對關節活動度等做評估。三、研究設計之「漸增 負荷肌力評量紀錄表」茲說明如后：

一、 Peabody 動作發展量表第二版

適用於出生到6 歲11 個月的兒童，用以確認兒童在特定技巧發 學 童

項 目

甲 乙

基準線階段

當受試者所有舉手、下拉動作 資料達到一定穩定水準即介入 阻力訓練教學活動。

當受試者所有舉手、下拉動作 資料達到一定穩定水準即介入 阻力訓練教學活動。

處理期之 行為目標一

每一階段之訓練皆完成至少 8-10 次之訓練且連續 3 次（三 天）達到專家效度之判斷，始 可進入下一階段的處理期。

每一階段之訓練皆完成至少 8 次之訓練且連續 3 次（三天）

達到專家效度之判斷，始可進 入下一階段的處理期。

處理期之 行為目標二

每一階段之訓練皆完成至少 8 次之訓練且連續 3 次（三天）

達到專家效度之判斷，始可進 入下一階段的處理期。

每一階段之訓練皆完成至少 8 次之訓練且連續 3 次（三天）

達到專家效度之判斷，始可進 入下一階段的處理期。

處理期之 行為目標三

每一階段之訓練皆完成至少 8 次之訓練且連續 3 次（三天）

達到專家效度之判斷，始可進 入下一階段的處理期。

每一階段之訓練皆完成至少 8 次之訓練且連續 3 次（三天）

達到專家效度之判斷，始可進 入下一階段的處理期。