第二章 文獻探討
第一節 自閉症學生之定義及身心特質
第二章 文獻探討
本研究旨在探討圖片兌換溝通系統增進國中低口語自閉症學生主動溝通行 為之成效。本章共有三節，第一節為自閉症學生之定義及身心特質；第二節為 低口語學生之溝通訓練；第三節為圖片兌換溝通系統之相關實證研究。
第一節 自閉症學生之定義及身心特質
本節共分兩部分，第一部分為探討自閉症學生之定義；第二部分為探討自 閉症學生之身心特質。
一、 自閉症學生之定義
自閉症學生會因遺傳和環境而有不同程度的表現，而國內外學者對於自閉 症的定義亦有所不同，以下為國內外的定義作歸納說明。
(一)國外
1. 美國障礙者教育法案 (Individuals with Disabilities Education Act, IDEA) 根據 1997 年美國IDEA 的法案，將自閉症定義為一種發展性障礙，
這種情況常在三歲前出現，顯著影響口語和非口語溝通及社會人際互 動，當孩童入學後，亦會影響其在教育上的表現。
2. 美國DSM-IV-TR 精神疾病診斷準則手冊(第 4 版)
根據 1994 年美國出版的DSM-IV-TR 精神疾病診斷準則手冊，將自 閉症定義為廣泛性發展障礙礙(Pervasive Developmental Disorder, PDD)的 一種，其類別包含雷特氏症、兒童期崩解症、自閉症、亞斯柏格症及非 特定型廣泛性發展障礙。而自閉症包含三大特徵，分別為「社會互動發 展障礙」、「溝通能力障礙」及「行為異常(刻板、反覆的行為)」，茲細項 如下：
(1) 社會互動障礙
A. 使用非語言行為(例如：眼神接觸、表情及手勢等)有明顯障礙。
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B. 發展適齡的同伴關係有困難。
C. 無法主動與他人分享自身的喜悅或成就。
D. 無法建立感情上的相互關係。
(2) 溝通能力障礙
A. 無口語或者口語發展遲緩。
B. 無法使用足夠的語言能力與他人展開交談。
C. 有重複性或奇怪的言語。
D. 無法玩假想遊戲或模仿遊戲。
(3) 行為異常(刻板、反覆的行為)
A. 對於少數刻板侷限的行為擁有異於一般強度的興趣。
B. 對於特定的常規或儀式會有固著性。
C. 刻板、重複行為（例如：拍打手掌、扭動身體等）。
D. 持續專注於物體的某個部份。
上述各組的症狀中全部至少出現六項，至少兩項來自「社會互動障 礙」，至少各一項來自「溝通能力障礙」及「行為異常(刻板、反覆的行 為)」。
3. 美國DSM-5 精神疾病診斷準則手冊(第 5 版)
根據 2013 年美國出版的DSM-5 精神疾病診斷準則手冊，自閉症診 斷包含四個準則，茲細項如下：
(1) 在任何情境下，社交溝通及社會互動上的缺損，不考慮一般性的發 展遲緩。
A. 在社交－情緒的互動(reciprocity)功能上有缺損
嚴重程度從社交互動異常，無法維持雙向的對談，在溝通上 較少回應，也較少興趣、情緒、情感的分享，到無法起始社交的 互動。
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B. 在社會互動上，非語言溝通行為的缺損
嚴重程度從語言及非語言的溝通較差，眼神注視及肢體語言 功能的異常，理解及使用非語言溝通能力的缺損，完全缺乏臉部 表情及手勢。
C. 發展及維持人際關係的缺損
嚴重程度從無法做出符合情境的適當行為，在分享想像性遊 戲及交朋友方面有困難，到對人完全缺乏興趣。
(2) 侷限、重複的行為、興趣及活動。
A. 固著或重複性的言語，動作及使用物品。
B. 過度堅持常規，儀式化的使用語言或非語言的行為，極度抗拒改 變。
C. 非常侷限及固定的興趣，對於興趣極度的專注。
(3) 症狀必須在童年早期出現(但症狀可能不會完全顯現，直到環境或情 境中的社交要求超出小朋友的能力)。
(4) 症狀造成日常生活功能的缺損。
而「美國DSM-5 精神疾病診斷準則手冊(第 5 版)」(2014)相較於「美 國DSM-IV-TR 精神疾病診斷準則手冊(第 4 版)」(2007)將原本的雷特氏 症、兒童期崩解症、自閉症、亞斯柏格症及非特定型廣泛性發展障礙統稱 為「自閉症光譜」，光譜中包含很多色彩，每個色彩都象徵著自閉症的不同 特質，色彩的深淺則代表著不同的嚴重程度。
(二) 國內
1. 台灣《身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法》
根據我國「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」(2013)第三條第十 一款所稱自閉症，指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行 為及興趣表現上有嚴重問題，致在學習及生活適應上有顯著困難者。
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前項所定自閉症，其鑑定基準依下列各款規定：
(1)顯著社會互動及溝通困難。
(2)表現出固定而有限之行為模式及興趣。
2. 台灣行政院衛生署衛署之身心障礙等級
根據 2008 年我國行政院衛生署公告之身心障礙等級，因自閉症學生 在認知功能、語言溝通及人際互動有不同程度的適應困難，因此將障礙 分為四個等級，其說明如以下分述(行政院衛生署，2008)：
(1)極重度：需完全仰賴他人養護，或需要密切監護，否則無法生存者。
A. 社會適應能力極重度障礙。
B. 社會適應能力重度障礙，語言功能極重度障礙或重度障礙。
C. 社會適應能力中度障礙，語言功能極重度障礙。
(2)重度：經過特殊教育和矯治訓練，通常可發展出最基本的日常生活自 理能力，但無法發展出工作能力，仍需仰賴他人照顧者。
A. 社會適應能力重度障礙，語言功能中度或輕度障礙。
B. 社會適應能力中度障礙，語言功能重度或中度障礙。
C. 社會適應能力輕度障礙，語言功能極重度障礙。
(3)中度：經過特殊教育和矯治訓練，通常在庇護性環境內可自理日常生 活，或有可能訓練出簡單的工作能力者。
A. 社會適應能力中度障礙，語言功能輕度障礙。
B. 社會適應能力輕度障礙，語言功能重度或中度障礙。
(4)輕度：社會適應能力輕度障礙，或語言功能輕度障礙。通常智能在一 般範圍內，仍需要特殊教育和矯治訓練後，才能在適當的環境下工作 者。
綜合上述對自閉症學生的定義，自閉症學生普遍有人際互動上的障礙，因 此溝通訓練更是必要的課程。
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二、 自閉症學生之身心特質
自閉症是一種源於神經心理異常的疾病，造成學生無法在出生或者兒童期 與週遭有互動，甚至到了青春期或者成人階段，亦無法與他人展開社會關係。
不同障礙程度的自閉症學生也會在身心特質上有不同的表現，統整相關文獻(古 春月，2013；宋維村，2000；林菱佩，2010；洪榮照、黃翠琴，2010)，歸納自 閉症學生常見的特質如下：
(一) 學習特質 1. 認知能力缺陷
根據美國疾病控制與預防中心的統計數據，約有百分之三十八的自閉 症兒童患有智能障礙；約有百分之二十四為中下至有限智能；而剩下的百 分之三十八則屬正常智能(衞生署兒童體能智力測驗服務香港特別行政區政 府，2017)。每個自閉症兒童都存在不同程度的認知差異，在學習上的需求 也有所不同，因此在進行圖片交換系統教學時，應針對學生的能力設計能 讓學生應用在生活上的圖卡內容。
2. 注意力不集中
自閉症學生在課堂上，容易想到自己的事或受外部的干擾而分心。
因此在設計圖片交換系統時，可以將圖片分門別類，同一類別的圖片放 在同一頁，減少頁面上多餘的訊息，讓自閉症學生可以在有結構的選項 中，找尋自己想要與溝通者的圖片。
3. 視覺記憶的優勢
視覺是自閉症學生學習的優勢，教學時教師可提供視覺線索，例 如：圖表、標示、流程圖等。之所以選用圖片交換系統，即是考量到學 生可以運用他對視覺記憶的優勢來聯結生活經驗與圖片上的內容，以期 學生可以在圖像中獲得更適性的學習。
4. 缺乏學習動機
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雖然在課堂上很多老師都會覺得自閉症學生對於教學活動缺乏學習 動機，也不容易引起他們的興趣，事實上，他們不是沒有動機，而是同 儕有興趣的事物，他們不一定有興趣，反而對於一些特定的事物才能讓 他們感到有興趣(宋維村，2000)。在選擇圖片交換系統內的圖卡內容 時，可以從學生有興趣的事物著手，因此可以運用增強務調查表來找到 學生喜歡的事物及活動，進而安排在圖卡兌換交通系統的教學。
(二) 行為特質 1. 偏好的固著行為
指自閉症學生會堅持一些生活中特定的細節或行為，如果對於原本 的習慣或者動作有所改變，自閉症學生就會變的異常緊張或者焦慮(湯麗 惠、陳秉均，2009)。本研究的個案平常會習慣在喝水前有一套流程，
即：去飲水機裝水、衝到洗手間上廁所、回到飲水機喝水。在圖片交換 系統的內容，就可以將自閉症學生的特定習慣加進去，使他在行為之前 先被要求有溝通的動作。
2. 自傷或攻擊行為
自傷行為出現在低功能自閉症學生的比例較高，自傷形式有很多 種，像是拍頭、撞牆壁的行為，都比較容易受傷害，需要即時行的處理 (宋維村，2000)。在進行「圖片交換溝通系統」的教學介入時，需選擇 安全、可以隨時找到人力支援的地方，如學生出現自傷或攻擊行為，可 即獲得協助。
3. 自我刺激行為
部分的自閉症學生雖不能接受外在刺激，但會使用感官刺激來滿足 需求，尤其會不斷做出搖晃、轉動等持續性且無意義的行為，會影響到 生活上的適應。而自我刺激行為依據部位的不同，分類如下(王大延，
1994)：
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(1)頭部自我刺激：如不斷點頭、轉頭等。
(2)臉部自我刺激：如伸舌頭、舔東西等。
(3)手部自我刺激：如手指頭僵硬的比出某個形狀、擺手等。
(4)身體自我刺激：身體不斷前後晃動、旋轉身體等。
(5)其他自我刺激：聞自己的體味、尖叫等。
個案亦常出現舔東西、擰抹布等自我刺激行為。
(三) 語言與溝通特質 1. 無口語
根據研究指出，有 50％的自閉症兒童無法以口語做為溝通的方式
（Prizant, 1996）。無口語自閉症學生不像不會說話的聽障學生一樣，會 使用手勢或者表情與周圍環境的他人互動，他們無法將眼神與他人接 觸，亦缺乏社會互動技巧。多數的自閉症兒童在嬰幼兒時期是經由哭和
（Prizant, 1996）。無口語自閉症學生不像不會說話的聽障學生一樣，會 使用手勢或者表情與周圍環境的他人互動，他們無法將眼神與他人接 觸，亦缺乏社會互動技巧。多數的自閉症兒童在嬰幼兒時期是經由哭和