自閉症者的特質與焦慮情況

一、自閉症者的特質

自閉症譜系障礙 (autism spectrum disorder)主要有三種形式，分別為：(一) 自閉症(autistic disorder) (二)亞斯伯格症(Asperger disorder)，認知及語言發展遲 緩或缺乏 (三) 廣泛性發展障礙(pervasive developmental disorder)，當診斷不符 合前兩項標準，就歸類為此類，有時也被稱為非典型自閉症。自閉症是種神經 發展的失調，一種發展障礙，特徵是有社會的互動與溝通的問題及限制和重複 性行為，而可能的行為特徵還包括過動、注意力持續時間短、衝動好鬥、自傷 行為以及脾氣暴躁等；依精神疾病診斷與統計手冊第四版內容修訂版

（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text

Revision，簡稱DSM IV-TR），其對自閉症定義及診斷標準為(APA, 2000)：

(一)、至少符合以下 1, 2, 3 三大項之二，且總共至少六小項 1、社會性互動質的障礙(兩項以上)

(1)、使用多種非言語行為，如目光交流、面部表情、身體姿勢及手勢 來協助社會互動

(2)、不能發展出與其發育程度相當的同儕關係

(3)、缺少自發性與他人分享快樂、興趣、成就，如不會去炫耀或指給 別人看自己喜歡的東西

(4)、缺乏社交及情感的互動能力 2、溝通能力缺失(至少一項)

(1)、口說語言發展遲緩或完全缺乏，未伴隨企圖溝通的其他方式，如 手勢或模仿來補償

(2)有語言能力，但開啟談話、持續談話的能力不足

使用重複、刻板的語句或特殊的字句(Idiosyncratic language) (3)缺少與發育程度相當、多樣而自發性假扮或模仿的行為 3、行為興趣及活動模式侷限、重複且刻板(至少一項)

(1)、進行一個或多個重複且侷限的興趣，且表現之強度或對象兩者至 少一項為異常

(2)、明顯無彈性固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為

(3)、一成不變重複某動作(Mannerism)的癖好，如手掌拍打、轉手指或 複雜的全身動作

(4)持續專注於物件之某部分 (二)、三歲前發生(至少一項)

1、社會互動 2、社交語言

3、象徵性、想像性的遊戲

(三)、此障礙無法以蕾特氏症(Rett Syndrome)或兒童期崩解症(childhood disintegrative disorder)來做解釋

其他的特徵的部分尚有不專注行為、迴避接觸、放空發呆，且未能發展 出語言與社會交流溝通能力 (Field, Lasko, Mundy, & Henteleff, 1997; Grandin,

& Scariano, 1986)，男生患自閉症機率為女性的四倍 (Newschaffer, Croen, &

Daniels, 2007)。自閉症孩子的一些外顯性的症狀大約在出生後 6 個月後逐漸出 現，約2-3 歲時定型(Rogers, 2009)，家長通常在孩子一、兩歲時就會發現一些 跡象 (Myers, & Johnson, 2007)，這樣的狀況會持續到成年時，且往往會以更顯

著的形式來呈現症狀 (Rapin, & Tuchman, 2008)，自閉症不是以單一症狀呈 現，而是一連串的問題，如社會交往障礙，障礙的溝通，以及有限的興趣、重 複性行為 (Filipek, Accardo, & Baranek, 1999)和感覺調節困難(Case-Smith &

Bryan, 1999)。

以上存在於自閉症者的缺陷或特徵，則可能造成其心理、社會上調適的 困難，如有著溝通困難的自閉症者容易產生情境性的緊張情緒反應

（Ezrati-Vinacour & Levin, 2004; Kraaimaat, Vanryckrghem, & Van Dam-Baggen, 2002; Messenger, Onslow, Packman, & Menzies, 2004），另外，導致壓力感受的 事件還包括變動、令人不愉快的事件、接受到一些感覺、與社會環境互動和非 預期或者不確定性等(Plimley, 2007)，當其倍感壓力會形成不同階段的行為及 心理症狀動態模式，由初期處理訊息的缺陷往第二期儀式化行為、缺乏感覺統 合能力、缺乏辨識、確認別人想法及怪異的社交行為變化，接著出現內在及外 顯的行為，如偏激的想法、自傷行為等，到第四期形成精神症狀、人格疾患，

如偏執人格、憂鬱症、焦慮症等 (Bartak, Bottroff, & Zeitz, 2006)，如此也說明 自閉症者的種種特徵帶給他們對於社會互動的過度恐懼與擔憂，或者這些特徵 會阻礙自閉症者的社會表現，讓他們陷入恐慌(Bellini, 2004)。

近幾年來，專家學者對自閉症有許多突破性之研究相繼被發表如小腦異常 (Piven, & Arndt, 1995; Piven, Saliba, Bailey, & Arndt, 1997)、前額葉功能受損 (Hall, Nahmias, & Szechtman, 2003)、鏡像神經元 (Dapretto, 2006; Oberman, Hubbard, McCleery, Altschuler, Ramachandran, & Pineda, 2005)，皆能對自閉症 者之特殊的症狀與情況發生的原因做一些解釋；至於自閉症者腦部是否確切有 變異的部位及異常發生的原因，截至目前則尚未被了解清楚 (Amaral,

Schumann, & Nordahl, 2008)。有文獻整理自閉症腦部神經病理學相關的研究發 現多數皆關注於大腦皮質、腦幹、邊緣系統以及小腦，在組織解剖上共有的特 徵包括：小腦柏金氏細胞( Purkinje cells )數量減少，大腦海馬迴(hippocampus) 周圍的內鼻葉(entorhinal cortex)部分有較小而緊密堆疊的神經原細胞，以及杏 仁核體細胞的細胞核中置現象等，大腦邊緣系統中的杏仁核體主掌情緒與行為 的基本反應，而小腦具有調節大腦許多功能之間的互相作用、影響語言發展、

擬定運動計劃、測定時間序列及形成心智意像等功能(Bauman, & Kemper, 2003)，而這些神經系統異常的位置與產生焦慮反應的迴路多有雷同，有可能 是造成自閉症焦慮的直接或間接原因，一般人也可能有焦慮的情緒產生，但神 經系統會對壓力來源及感受進行調控來緩和情緒，以避免因過度焦慮而影響日 常生活的行為。

二、自閉症者產生焦慮之情況

當遇到壓力而產生焦慮反應的神經迴路相當複雜，目前對實際的傳導路 徑了解也相當有限(Segrin, Badger, Dorros, Meek, & Lopez, 2006)，一般認為在 正常情況下與大腦中腦皮質（cerebral cortex）、杏仁核(amygdala)、海馬迴 (Hippocampus)、視丘及下視丘（hypothalamus）相關(Adolphs, Baron-Cohen, &

Tranel, 2002; Keck, Sartori, Welt, Muller, OW, Holsboer, Landgraf, & Singewald, 2005)，其解剖位置參考DSM-IV繪製如下圖2-1-1。

圖2-1-1 人類大腦結構簡圖 視丘(Thalamus)

腦下垂體

下視丘(Hypothalamus)

杏仁核(Amygdala)

海馬迴(Hippocampus) 胼胝體(Cingulate

大腦皮質

(Cerebral Cortex)

小腦(Cerebellum)

邊緣系統(The Limbic System)

許多感官的訊息從外面經眼、耳、鼻、皮膚等感覺系統傳入視丘，視丘 是神經訊號傳入大腦前先匯總的地方，接著會傳達到大腦皮質，腦中有個部位 稱為下視丘（Hypothalamus），下視丘與人的情緒、內分泌及自律神經的活動 有相當的關聯，接著將相關訊息傳給杏仁核，杏仁核與大多數的情緒相關。當 個體感到焦慮的生心理機轉有兩個途徑，第一個為短途徑，在危急存亡之際，

為縮短決策時間，訊息由感覺傳入視丘之後直接傳達到大腦邊緣系統 (Limbic systems)中有恐懼中心之稱的杏仁核；另一個為長途徑，訊息由視聽覺傳入視 丘再傳到大腦皮質區去做判斷是否產生恐懼，若有需要生成恐懼，則將此訊息 傳給杏仁核，如此來使個體處於警戒狀態。圖2-1-2顯示情緒反應之在神經系 統之傳導路徑(楊延光，2003)。換而言之，腦部邊緣系統掌管情緒，邊緣系統包 括海馬迴和杏仁核，海馬迴儲存情緒的記憶而杏仁核則是掌管情緒的中心，大腦皮 質就是腦的決策者，幫助人們分析洞察狀況，即時反應，台北榮總精神部楊俐容心

理師便舉例說，當有人超車，杏仁核馬上「失火」，叫你要下車給對方一點教訓，但

大腦皮質就扮演「消防車」的角色，提醒你對方也許只是趕時間並無惡意，別那麼 衝動(黃惠如，2011)。

圖2-1-2 情緒在腦中傳遞的簡圖(資料來源：參考楊延光，2003)

著名的生理學家堪農（Walter Cannon）把生成恐懼後呈現警戒狀態的的 反應，稱為「戰或逃」，也就是面對壓力時，每個人都會讓自己的身體進入「戰 或逃」的狀態，此外杏仁核也接收來自海馬迴的脈絡性訊息(Tafet, & Bernardini, 2003)，用以形成對壓力刺激抑制反應，如此的迴路可對壓力做調適，有文獻 將其整理如下圖2-1-3，此乃神經系統在正常情況下對壓力調控的機制，但自 閉症者腦部所發現的異常可能影響這整個傳導流程的運作。

圖2-1-3 腦中邊緣系統對壓力調適的反應 (資料來源：參考Tafet et al, 2003)

當個體處於焦慮情緒或面對壓力的狀態下可能的心理及生理變化，則討論 如下：

焦慮是因外來的刺激或危險與個人內在狀態相合而引發的，毛家聆、李淑 琦、徐儷瑜、鄭琳、林梅鳳、曾雯琦、許樹珍、饒雅萍、陳麗蘭、鄧先揮、李 引玉及黃佩伶(1993）指出，常見的心理感受有緊張、不安、焦急、憂慮、害 怕、注意力無法集中、神經質、慌亂、驚嚇等；而生理變化方面，受交感及副 交感神經作用，則會有呼吸急促、呼吸變淺的現象( Khalfa, 2002)，而心跳速 率及血壓反應出交感神經與腎上腺素的作用，此時腎上腺素接收到視丘與腦下 垂體傳來訊號，於是分泌氫基皮質酮(壓力賀爾蒙)且腎上腺素升高使肌肉張力 增加使身體處於備戰狀態，可能有心跳加速、盜汗與血壓上升等的現象，且為 使能量耗費在大腦所關注的危機上，身體可能會本能地產生淨空消化道的機

制，如嘔吐、頻尿等症狀 (Gorman, 2002；Räikkönen, Matthews, Flory, Owens, Gump, & Brooks, 1999)。ㄧ個人若有持續至少6個月以上的焦慮狀態便稱焦慮 症，則生、心理症狀概括五大方面，包括：（一）、生理症狀：呼吸困難、出 汗、心悸、發抖，肚子不舒服、肌肉緊張等；（二）、情緒症狀：緊張、不安、

恐懼、擔心、煩躁、痛苦感等；（三）、認知思考症狀：過渡擔心、害怕失去 控制等；（四）、動作能力症狀：易於激動或坐立難安；（五）、行為反應：

逃避行為(孔繁鐘、孔繁錦，1996)。由以上生理反應及症狀較適合用於評估具 口語表達困難之身心障礙學生，因此應可考慮選擇以脈搏率及血壓為生理指標 用以評估自閉症學生的焦慮程度應該可行。

有關自閉症學齡兒童及青少年時期常出現焦慮的情況並非新發現的議 題，在1943年發現自閉症這個族群的美國肯納醫師（Leo Kanner）就注意到這 個問題(Sanua, 1990)，然而對於此族群焦慮問題的評估與介入卻是近年來才較 為被關注，Lord, Wagner, Rogers, Szatmari, Aman, 和Charman (2005)甚至認為 發展相關的評估及治療方式是有迫切需求的。根據Grandin的說法，早年她緊 張焦慮的情況就好像一直處於警戒狀態，但當時並未被診斷出來有焦慮的情 況，直到成年後才發現自己的狀況的確符合當時美國的精神醫學診斷手冊第三 版(DSM-III)的標準(Grandin, 1984)。也有學者認為有著無法言語溝通情感困擾 的自閉症者，使得醫師們相當難去診斷其憂鬱、焦慮的情況(Howlin ,1997)，

但藉由過去的一些研究可以稍微了解，自閉症或亞斯伯格症者特別容易有心理 健康的問題，如焦慮、憂鬱，尤其是在青春期後期及成年早期時 (引自Tantam,

& Prestwood, 1999)，而憂鬱的狀況在亞斯伯格患者身上尤其很常見，幾乎15

& Prestwood, 1999)，而憂鬱的狀況在亞斯伯格患者身上尤其很常見，幾乎15