擁抱機應用於降低身心障礙學生焦慮程度之研究-以自閉症為例

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(1)國立臺中教育大學特殊教育學系碩士班碩士論文 Department of Special Education National Taichung University of Education Master Thesis. 擁抱機應用於降低身心障礙學生焦慮程度之研究 ─以自閉症為例 Effects of Hug Machine Intervention on Anxiety for the Students with Autism. 鄧佳宜 Chia-Yi Teng. 指導教授：王淑娟博士 Advisor：Shwu-Jiuan Wang, Ph. D.. 中華民國 100 年 7 月 June, 2011.

(2) 謝辭本研究之完成，承國立彰化啟智學校陳素雲校長及研發處洪朝梁主任的支持，並蒙校內諸位導師及教師助理員協助執行觀察紀錄，以及指導教授王淑娟老師、口試委員朱經明老師及吳柱龍老師之費心指導，深表感謝。並對本研究之受試者及其家長惠允提供寶貴的擁抱機使用經驗，嘉惠其他自閉症學生之意，敬致謝忱。其次還須感謝父母親一路相挺、先生和女兒的體貼及陪伴，讓我得以安心無虞地專注於學術研究上。至盼本研究能為關心自閉症者處遇方面議題之相關人員注入不同的思維，並於喚起各界給自閉症者多一些關注上盡微薄之力量。佳宜謹致. I.

(3) 摘要自閉症者因為在溝通及社交有困難且有感覺異常的情況，因此易導致焦慮情緒的發生。Grandin身為自閉症患者，同樣為焦慮所苦，於是她創造了擁抱機來提供深層觸覺壓力以安撫情緒。本研究主要是探討擁抱機應用於降低自閉症學生焦慮程度之成效，使用擁抱機持續給予受試者10分鐘50psi的壓力，安排固定時段每週一次，為期十二週，並以血壓、脈搏率及行為放鬆量表分數的變化來評估五位受試學生焦慮程度的改變。研究結果發現擁抱機使用後個案之脈搏率及行為放鬆量表分數皆降低，但血壓方面，前後的變化並無顯著差異，個案的導師則給予較正向之回饋，以此說明擁抱機對於降低自閉症學生焦慮程度是有一定程度之成效。. 關鍵詞：擁抱機、深層觸覺壓力、自閉症、焦慮. II.

(4) Abstract Anxiety is common concerns in people with autism. Autism has profound effects upon both social interactions and sensitivity to sensory stimulation in persons with such conditions, often making it uncomfortable or impractical for them to turn to other human beings for comfort. Grandin is a person with high-functioning autism, using her own hug machine on a regular basis, to provide herself the deep touch pressure necessary to relieve symptoms of her anxiety. The study on the efficacy of Grandin's Hug machine, which was held on the school for students with special needs, involving five students with autism, aged from twelve to nineteen. The subjects in the study were treated with fifty psi pressure and then maintained for ten minutes each time when using the Hug machine. This study took change in blood pressure, pulse rate and the Behavioral Relaxation Scale score after using Grandin's Hug machine as outcome to assess the effect of anxiety in the subjects, found a reduction in pulse rate and the Behavioral Relaxation Scale score but no effect on blood pressure.. Key words : Hug machine, Deep touch pressure, Autism, Anxiety. III.

(5) 目次第一章緒論 ....................................................................................................1 第一節研究背景與動機 ................................................................................1 第二節研究目的與假設 ................................................................................6 第三節名詞解釋 ............................................................................................7 第二章文獻探討 ..........................................................................................11 第一節自閉症者的特質與焦慮情況 ..........................................................11 第二節深層觸覺壓力 ..................................................................................19 第三節對自閉症者輸入深層觸覺壓力相關研究探討 ..............................23 第三章研究方法 ..........................................................................................27 第一節研究架構 ..........................................................................................27 第二節研究對象 ..........................................................................................29 第三節研究工具 ..........................................................................................32 第四節研究設計與流程 ..............................................................................37 第五節資料分析 ..........................................................................................44 第四章結果與討論 ......................................................................................47 第一節擁抱機使用前後血壓之變化 ..........................................................47 第二節擁抱機使用前後脈搏率之變化 ......................................................55 第三節擁抱機使用前後行為放鬆量表分數之變化 ..................................59 IV.

(6) 第四節擁抱機使用前後情緒狀況之變化 ..................................................64 第五節擁抱機使用時研究者之觀察記錄 ..................................................69 第六節綜合討論 ..........................................................................................70 第五章結論與建議 ......................................................................................81 第一節. 結論 ................................................................................................81. 第二節. 研究限制 ........................................................................................82. 第三節建議 ..................................................................................................83 參考文獻.........................................................................................................87 表.......................................................................................................................1 圖.......................................................................................................................2 附錄一自閉症學生擁抱機體驗轉介單 ....................................................101 附錄二體驗擠壓器學生名單及反應紀錄表 ............................................102 附錄三家長同意書 ....................................................................................103 附錄四擁抱機體驗同意書 ........................................................................104 附錄五擁抱機介入結束學生返回課堂後導師紀錄表 ............................105 附錄六主管同意書 ....................................................................................106 附錄七回饋單 ............................................................................................107. V.

(7) 表次表 1-1：自閉症之盛行率 ................................................................................1 表 1-3：自閉症之等級標準 ............................................................................8 表 2-1：自閉症光譜兒童及青少年焦慮情況的發生率..............................18 表 3-2：研究個案基本資料 ..........................................................................31 表 3-3：行為放鬆量表的十個項目 ..............................................................32 表 3-4-1：擁抱機使用方式說明...................................................................43 表 5-1-1：個案一的收縮壓...........................................................................48 表 5-1-2：個案二的收縮壓...........................................................................48 表 5-1-3：個案三的收縮壓...........................................................................49 表 5-1-4：個案四的收縮壓...........................................................................50 表 5-1-5：個案五的收縮壓...........................................................................50 表 5-1-6：擁抱機使用前後收縮壓平均值之相依樣本 t 檢定表 ...............51 表 5-1-7：個案一的舒張壓...........................................................................51 表 5-1-8：個案二的舒張壓...........................................................................52 表 5-1-9：個案三的舒張壓...........................................................................53 表 5-1-10：個案四的舒張壓.........................................................................53 表 5-1-11：個案五的舒張壓.........................................................................54 表 5-1-12：擁抱機使用前後舒張壓平均值之相依樣本 t 檢定表 .............54 VI.

(8) 表 5-1-13：個案一的脈搏率.........................................................................55 表 5-1-14：個案二的脈搏率.........................................................................56 表 5-1-15：個案三的脈搏率.........................................................................56 表 5-1-16：個案四的脈搏率.........................................................................57 表 5-1-17：個案五的脈搏率.........................................................................58 表 5-1-18：擁抱機使用前後舒張壓平均值之相依樣本 t 檢定表 .............58 表 5-1-19：個案一的行為放鬆量表分數.....................................................59 表 5-1-20：個案二的行為放鬆量表分數.....................................................60 表 5-1-21：個案三的行為放鬆量表分數.....................................................61 表 5-1-22：個案四的行為放鬆量表分數.....................................................62 表 5-1-23：個案五的行為放鬆量表分數.....................................................63 表 5-1-24：擁抱機使用前後行為放鬆量表分數平均值之相依樣本 t 檢定 ....................................................................................................63 表 5-1-25：個案一的擁抱機介入結束學生返回課堂後導師紀錄表 ........64 表 5-1-26：個案二的擁抱機介入結束學生返回課堂後導師紀錄表 ........65 表 5-1-27：個案三的擁抱機介入結束學生返回課堂後導師紀錄表 ........65 表 5-1-28：個案四的擁抱機介入結束學生返回課堂後導師紀錄表 ........66 表 5-1-29：個案五的擁抱機介入結束學生返回課堂後導師紀錄表 ........66 表 5-1-30：擁抱機使用後學生返回教室由導師紀錄之情緒變化 ............67. VII.

(9) 表 5-1-31：是否推薦他人使用之填答整理.................................................68 圖次圖 1-1-1：定義影響自閉症病例增加趨勢圖.................................................2 圖 1-1-2：自閉症個案數年齡分布曲線圖.....................................................3 圖 1-3：擁抱機 ................................................................................................7 圖 2-1-1：人類大腦結構簡圖.......................................................................14 圖 2-1-2：情緒在腦中傳遞的簡圖...............................................................15 圖 2-1-3：腦中邊緣系統對壓力調適的反應...............................................16 圖 3-1：研究架構圖 ......................................................................................27 圖 3-3-1：擁抱機側面圖...............................................................................34 圖 3-3-2：擁抱機正面圖...............................................................................35 圖 3-3-3：四點趴姿.......................................................................................35 圖 3-4-3：物理治療室室內擺設圖...............................................................41 圖 3-4-4：電子血壓計測量姿勢...................................................................41 圖 3-4-5：擁抱機介入流程圖.......................................................................42 圖 3-4-6：實驗流程說明...............................................................................44 圖 5-1-1：個案一 12 週擁抱機使用前後收縮壓值變化折線圖 ................48 圖 5-1-2：個案二 12 週擁抱機使用前後收縮壓值變化折線圖 ................48 圖 5-1-3：個案三 12 週擁抱機使用前後收縮壓值變化折線圖 ................49 VIII.

(10) 圖 5-1-4：個案四 12 週擁抱機使用前後收縮壓值變化折線圖 ................50 圖 5-1-5：個案五 12 週擁抱機使用前後收縮壓值變化折線圖 ................50 圖 5-1-6：個案一 12 週擁抱機使用前後舒張壓值變化折線圖 ................51 圖 5-1-7：個案二 12 週擁抱機使用前後舒張壓值變化折線圖 ................52 圖 5-1-8：個案三 12 週擁抱機使用前後舒張壓值變化折線圖 ................53 圖 5-1-9：個案四 12 週擁抱機使用前後舒張壓值變化折線圖 ................53 圖 5-1-10：個案五 12 週擁抱機使用前後舒張壓值變化折線圖 ..............54 圖 5-1-11：個案一 12 週擁抱機使用前後脈搏率變化折線圖...................55 圖 5-1-12：個案二 12 週擁抱機使用前後脈搏率變化折線圖 ..................56 圖 5-1-13：個案三 12 週擁抱機使用前後脈搏率變化折線圖 ..................56 圖 5-1-14：個案四 12 週擁抱機使用前後脈搏率變化折線圖 ..................57 圖 5-1-15：個案五 12 週擁抱機使用前後脈搏率變化折線圖 ..................58 圖 5-1-16：個案一 12 週擁抱機使用前後行為放鬆量表分數變化折線圖 ....................................................................................................59 圖 5-1-17：個案二 12 週擁抱機使用前後行為放鬆量表分數變化折線圖 ....................................................................................................60 圖 5-1-18：個案三 12 週擁抱機使用前後行為放鬆量表分數變化折線圖 ....................................................................................................61 圖 5-1-19：個案四 12 週擁抱機使用前後行為放鬆量表分數變化折線圖 ....................................................................................................62 IX.

(11) 圖 5-1-20：個案五 12 週擁抱機使用前後行為放鬆量表分數變化折線圖 ....................................................................................................63. X.

(12) 第一章緒論. 近幾年來世界各國皆發現自閉症之發生率有逐年增加的趨勢(司宴芳， 2004)，使得各界對自閉症相關議題投以更多的關注，而隨著越來越多自閉症者進入特殊教育體系就學，關於其情緒及行為的輔導，常使教育人員應付不暇而求助於學校系統治療師。深層觸覺壓力是一種用來讓人鎮定的介入方式，其中以擁抱機來提供深層觸覺壓力較有獨特性，是值得深入探討的輔具。. 第一節研究背景與動機. 一、研究背景根據美國疾病管制暨防治中心(United States Centers for Disease Control and Prevention, 2007)的調查發現每 152 人中就有一位患有泛自閉症障礙症候群(Autism spectrum disorders)，一個在美國加州針對自閉症盛行率之研究便顯示由 1990 年到 2007 年間盛行率上升了七到八倍 (Bishop, Line, Watt, & Whitehouse, 2008)，香港自閉症聯盟網頁整理各地區自閉症之盛行率顯示 1/86 至 1/256 間(見表 1-1)，而如此的變化引起了各界對自閉症相關議題有. 表 1-1 自閉症之盛行率區域. 國家. 盛行率. 資料來源. 北美. 美國. 1/152. CDC, MMWR 2007. 加拿大. 1/154. Fombonne et al., 2006. 歐洲. 英國. 1/86. Baird et al.,2006. 東亞. 日本. 1/112. Honda et al., 2005. 大洋洲. 澳洲. 1/256. Icasiano et al., 2004. 1.

(13) 更多的關注與重視，聯合國大會更於 2007 年 12 月 24 日通過決議，從 2008 年開始，將每年的 4 月 2 日定為 World Autism Awareness Day，中華民國自閉症總(2009)將其譯為世界自閉症關懷日，希望能提高人們對自閉症的認識與關注，並且傳達自閉症早期診斷及介入的重要性，傳播正確訊息與觀念給民眾瞭解，藉以降低社會對他們的歧視，消除許多不必要的誤解。依內政部社會司 99 年的統計資料顯示，與 98 年同期相比，目前國內自閉症人數由 8653 人至 99 年六月底人數增加為 9613 人，增加率達 11.09%，是人數增加最多的身心障礙類別(內政部，2010)。至於自閉症個案量有如此大的改變，可能是因為診斷方法、轉介方式、服務提供，診斷年齡和公眾意識等因素之改變而有這樣變化(Fombonne, 2003 ; Rutter, 2005)，科學人雜誌也報導了定義的變動與自閉症病例數增加的關連(見圖 1-1-1)，過去幾十年，人們以為自閉症為一種罕見之精神分裂症，自 1980 年起，精神病學手冊開始為自閉症做較為嚴格的定義，但於 1994 年放寬為泛自閉症障礙症候群後，有越來越多的個案被診斷為自閉症，這也促使學校開始提供特殊教育，憂心的家長則急於尋求更有效的治療方式(謝伯讓，2011)。. 1943 年首度 1980 年精神疾病診斷與定義自統計第三版首度讓自閉症自成一類，稱為幼兒閉症自閉症. 1990 年美國身心障礙 1987 年修訂過的精神疾病診斷與統計第三版將類別名者教育法案首納自閉稱改為自閉障礙；必須在 16 症，指出自閉症者需項標準中符合 8 項才能確診要特殊教育 1994 年精神疾病診斷與統計第四版將自閉障礙(一般稱為泛自閉症障礙)從寬定義，亞斯柏格症等症候群也包括在內，僅需符合 6 項標準就能確診. 圖 1-1-1 定義影響自閉症病例增加趨勢圖(資料來源：參考謝伯讓，2011). 2.

(14) 研究者進入目前服務之特殊教育學校至今已經有六年的時間，發現每年新生初次評估被診斷為自閉症或有自閉傾向的學生人數亦有逐年增加的趨勢，由此可見社區中有越來越多有特殊需求的自閉症孩子被發現，進而在特殊教育體系接受合適的教育。1987 年到 2007 年間，美國加州針對自閉症個案追蹤之研究也發現就學階段自閉症個案數量有較多的成長(見圖 1-1-2)，5-9 年龄组有最大的成長，增量達 11,330 人次，而 10-14 年龄组排名第二，有 7,513 的增加量，15-19 年龄组也有 4,019 人次的增加量(Andrew, 2007)。人數年齡間距圖 1-1-2 自閉症個案數年齡分布曲線圖 (資料來源:參考 Andrew, 2007). 自閉症學生的一些行為及情緒問題層出不窮，有時就算透過一些介入方式，仍使教育人員頭痛不已(張正芬，1999)。研究者在 2010 年 9 月 15 日從李惠藺老師網頁上瞭解到老師們熟悉的行為改變技術，需先能區辨不適當行為的成因是生理問題還是由行為本身所造成的，因為此方式對生理的問題是沒有作用的，當孩子用不適當行為逃避工作，行為改變技術才會有效果，若是因為他們沒有能力去溝通或使用發脾氣來引起注意，這個方法就會失效。 Ayres (1979)發現深層觸覺壓力的感覺輸入對自閉症者及注意力缺陷過動者有鎮靜的效果(引自 Grandin，1992)。而在許多提供深層觸覺壓力感覺的方式中，研究者對使用擁抱機來輸入深層觸覺壓力的方式最感興趣，因為 Grandin 這位擁抱機的發明者，本身就是自閉症者，Grandin 用了緊張焦慮的警戒狀態 3.

(15) 來形容其早年的生活，尤其在青春期時情況更為明顯，為此甚至服用了一些精神科的用藥來緩和這樣的狀態，以求能暫時回到正常生活，當發現物品壓在身上的感覺有助於心情的放鬆後，因而發明了擁抱機用以改善焦慮的狀況(應小端，1999)，許多降低焦慮的方式以一般大眾為主要族群來設計，如音樂、藥物、運動，而擁抱機由自閉症者發明，出發點來自於自閉症者本身，研究者試想也許這樣的介入方式更能符合自閉症族群的需求。研究者畢業於高雄醫學大學復健醫學系物理治療組，目前在特殊教育學校專任物理治療師，依過去所學了解到深層觸覺壓力是一種溫和且友善的介入方式，同時亦參與九十六學年度特殊教育學校復健組申請「96 年高中職社區化特色發展專案」，因考量自閉症學生焦慮問題而申請購置擁抱機，希望對改善焦慮情況有所助益。. 二、研究動機研究者在特殊學校工作的期間中，發現學校的老師因自閉症個案而求助於相關專業人員的原因不外乎是自我傷害，包括做會出傷害自己或他人的動作，如戳眼、戳捏皮膚、咬手、敲打頭、不穩定的情緒及無法參與課堂進行等一些不適應行為(Johnson, & Myers, 2007)，因此研究者開始反思，當大家一直關注於孩子外顯行為的抑制時，就容易去忽略孩子產生這些行為或不穩定情緒的源頭，Donnellan、Leary 和 Robledo (2006) 便認為恐懼、焦慮、壓力是許多自閉症者每天必須克服的情緒，有研究亦指出 25％至 65％的自閉症兒童可能患有抑鬱，焦慮，和/或其他神經系統疾病 (Starling, & Dossetor, 2009)。研究者認為也許是自閉症者的一些身心特質讓他們有這樣的情緒問題，舉例來說， Geschwind (2009)指出超過 90%自閉症孩子有感覺異常的問題，甚至認為這是自閉症者的核心特色，所以孩子會出現因吵雜而導致焦慮、尋求一些感覺刺激等狀況 (Ben-Sasson, Hen, Fluss, Cermak, Engel-Yeger, & Gal, 2009)，過去文獻也說明自閉症者因社交、溝通、語言功能上的缺陷，導致他們無法跟身旁的人解釋他們的行為(王大延，1997)，也不善於表達情緒及紓解心中壓力，加上有壓力時，與人溝通的品質驟降(楊宗仁、張雯婷、江家榮，2003)，如此惡性循環逐漸累積壓力造成焦慮。 4.

(16) 國外對擁抱機之成效已有不少的報導，如改善焦慮狀況、降低過動情況 (Inamura, Wiss, & Parham, 1990; Edlsony, 1999; Blairs, Slater, & Hare, 2007)，但國內有關此設備介入自閉症者的探討卻相當缺乏，目前僅搜尋到李筱瑜、鄭合富、林仲慧、陳信壅、郭明達(2004)於生物醫學工程年會暨研討會上所發表的”calming effects of deep touch pressure using modified hug device”及王晴瓏在 2005 年發表的”深部觸壓治療對於改善自閉症學生焦慮之成效探討”，且擁抱機的操作也許對於亞斯伯格症及高功能自閉症者而言是較為容易的，但對於中、重度及極重度自閉症者來說則有相當的難度，許多程度較重的自閉症者無法自行操作擁抱機，即使由他人協助操作，有著語言障礙的自閉症者又難以表達需求的劑量，有可能因而影響功效，因此，實在有必要以此為題作更進一步之探討。再者，研究者希望在校園內使用擁抱機並討論使用的合適性及成效狀況，因此初步試用於目前正就讀於特殊教育學校之自閉症學生身上，對以擁抱機實際使用於中、重度及極重度自閉症者的情形做概略地了解，並歸納出本研究擁抱機所要使用之劑量及方式。焦慮(anxiety)是各種生活壓力適應不良中常見的症狀，其表現相當多樣，包括主觀心理感覺慌張、不安，客觀行為上可能有坐立不安，脾氣暴躁等現象，部分人還可能合併各種自律神經功能高張的症狀，如冒汗、拉肚子、口乾舌燥、肌肉緊張、皮膚感覺怪異以及失眠等身體症狀(孔繁鐘、孔繁錦，1996)，對於焦慮情況較詳盡的描述會在第二章文獻探討中呈現，而降低焦慮的方法除了使用抗焦慮劑減除焦慮症狀外，選擇一個較為合適、能接受的放鬆方式是相當重要的，也是較長久之計，有研究也證實長期以藥物來抑制焦慮效果並不佳 (Youngstedt, & Kripke, 2007)，由上述可知，使自閉症者產生壓力感到焦慮的原因多來自其特質，這是難以改變的因素，但長期壓力的累積又會造成更嚴重的後果，甚至影響健康對於不少自閉症者而言，焦慮可能造成失能，因為焦慮可能無法進入職場，執行一般社交行為也會更加困難(James, 2010)。就學階段的自閉症孩子不只需要面臨外在刺激及壓力來源的增加，同時當進入青春期生心理的變化皆可能加重焦慮的情況，進而產生焦慮行為，不僅 5.

(17) 造成個人校園生活及學習上的困擾，也增加教育人員的負擔同時還會影響到其他學生的作息及課程學習，於是研究者希望運用擁抱機給予深層觸覺壓力希望能有效降低自閉症學生降低焦慮程度。. 第二節研究目的與假設. 基於上述研究背景與動機，本研究主要目的是在探討使用擁抱機來提供自閉症學生深層觸覺壓力以降低焦慮程度，本研究以脈搏率、血壓值及行為放鬆量表(Behavioural relaxation rating scale)來作為焦慮程度的評量指標，並對自閉症學生使用擁抱機的方式及導師感受在擁抱機使用後其情緒轉變做紀錄，以輔助說明擁抱機介入時的情況及導師對於轉介學生使用擁抱機後的評價，並在五種情緒變化中勾選一種來反映其感受。研究者在受試者使用擁抱機期間做觀察紀錄，主要是希望記錄受試者使用擁抱機的方式及當下的情況。為了達到上述目的，本研究之待答問題如下：一、使用擁抱機前後受試者的脈搏率有何變化？二、使用擁抱機前後受試者的血壓值有何變化？三、使用擁抱機前後受試者的行為放鬆量表分數有何變化？四、導師紀錄表中反應擁抱機使用後學生之情緒變化的看法為解答待答問題，本研究提出以下假設：一、使用擁抱機前後個案的脈搏率有顯著差異，即是擁抱機使用前脈搏率大於擁抱機使用後脈搏率。二、使用擁抱機前後個案的血壓值有顯著差異，即是擁抱機使用前血壓值大於擁抱機使用後血壓值。三、使用擁抱機前後個案的行為放鬆量表分數有顯著差異，即是擁抱機使用前分數大於擁抱機使用後分數。. 6.

(18) 第三節名詞解釋. 一、擁抱機(hug machine, hug box, squeeze machine, or squeeze box)：本研究所指的擁抱機是 Grandin 發明的裝置，2005 年由 Therafin 公司生產製造，台灣聯興儀器股份有限公司進口，此台機器乃是研究者所服務之特殊教育學校在 96 年獲得教育部中部辦公室高中職社區化特色發展專案所補助購置，並將其放置於物理治療室以提供自閉症學生使用。此擁抱機是由兩面泡沫橡膠填充的板子相接形成一個 V 形，以一個小型的空氣壓縮機啟動連同氣缸，藉此將兩側的板子往中間靠近，使用者操作操控桿來控制機器開合(如圖 1-3)，詳細構造請參閱第三章第三節研究工具的說明。. 圖 1-3 擁抱機(資料來源：研究者自行拍攝). 7.

(19) 二、中、重度以及極重度之自閉症學生(moderate, severe and extreme autism)：依教育部(2006)公告之身心障礙及資賦優異學生鑑定標準所稱自閉症，指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，造成在學習及生活適應上有顯著困難者；其鑑定標準如下： (一)、顯著口語、非口語之溝通困難者。 (二)、顯著社會互動困難者。 (三)、表現固定而有限之行為模式及興趣者。依行政院衛生署(2002)公告之身心障礙等級，自閉症之定義為合併有認知功能、語言功能及人際社會溝通等方面之特殊精神病理，以致罹患者之社會生活適應有顯著困難之廣泛性發展障礙，其等級有四級，分別為輕度、中度、重度以及極重度，自閉症等級標準分述如下表 1-3。本研究所指的自閉症學生為領有身心障礙手冊，身心障礙類別為自閉症，且等級為中度、重度及極重度，並就讀於某特殊教育學校之學生。. 表 1-3 自閉症等級標準中度等級標準. 重度等級標準. 極重度等級標準. 1. 社會適應能力中度障. 1. 社會適應能力重度障. 1. 社會適應能力極重. 礙，語言功能輕度障. 礙，語言功能中度或輕. 礙。. 度障礙。. 2. 社會適應能力輕度障. 2. 社會適應能力重度. 2. 社會適應能力中度障. 礙，語言功能重度或中. 礙，語言功能重度或中. 度障礙。. 度障礙。. 經過特殊教育和矯治訓. 障礙，語言功能極重度或重度障礙。 3. 社會適應能力中度. 3. 社會適應能力輕度障. 練，通常在庇護性環境內可. 礙，語言功能極重度障. 自理日常生活，或有可能訓. 礙。. 練出簡單的工作能力者。. 度障礙. 障礙，語言功能極重度障礙。須完全仰賴他人養護，. 經過特殊教育和矯治訓. 或須密切監護，否則無. 練，通常可發展出最基本. 法生存者。. 的日常生活自理能力，但無法發展出工作能力，仍需仰賴他人照顧者。 8.

(20) 三、焦慮程度(anxiety)：焦慮是情緒狀態的其中一種，此狀態具有不易自我控制且影響著個人心理及生理反應的特質(黃進南，2000；張春興，1998)，焦慮乃是個體感到緊張憂慮、恐懼、覺醒、不安等心理感受交織而成的複雜情緒狀態 (White, & Fanell, 2001; 張春興，1992)，而焦慮的產生是個人對現存環境無法控制，對未來又不可預知，進而產生一種由恐懼與憂慮所交織而成的迷惘感受，難以在現存環境中明確指出何種刺激引起個體的焦慮，它是一種抽象的情緒，帶給人相當不愉快的感受，甚至痛苦(顧乃平，1999)。當個體在焦慮情緒或面對壓力的狀態下，受交感及副交感神經作用，此時交感神經興奮使得腎上腺素分泌增加，促使心臟收縮力量及速率增加而有血壓上升、心跳變快、呼吸急促及呼吸深度變淺的現象(Khalfa, 2002)，此時腎上腺素接收到視丘與腦下垂體傳來訊號，於是分泌氫基皮質酮(壓力賀爾蒙)且腎上腺素升高使肌肉張力增加使身體處於備戰狀態(Gorman, 2002)，反之，副交感神經則能使心跳率降低、皮膚及內臟血管舒張、血壓下降，而使身體的狀態恢復平靜。較強烈的情緒反應乃受到自主神經的支配，會導致大腦皮質區的一些異常活動及外顯行為出現不合理、不合宜的現象(朱敬先，1992)。本研究以血壓、脈搏率、行為放鬆量表分數變化及導師所認為可能因焦慮所表現出的行為及情緒表現變化來反映焦慮程度之變化。. 9.

(21) 10.

(22) 第二章文獻探討. 本研究之研究目的是希望了解中、重度及極重度自閉症學生使用擁抱機所提供之深層觸覺壓力對其焦慮情況是否有所影響，以及使用擁抱機前後生理的變化，以下在文獻探討這部份即針對自閉症者的特質及其焦慮情況進行探討，也整理深層觸覺壓力介入後的神經生理變化，以了解其可能降低焦慮程度的機制，最後對擁抱機介入自閉症者的相關研究及成效做一分析，以提供本研究參考之用。. 第一節自閉症者的特質與焦慮情況. 一、自閉症者的特質自閉症譜系障礙 (autism spectrum disorder)主要有三種形式，分別為：(一) 自閉症(autistic disorder) (二)亞斯伯格症(Asperger disorder)，認知及語言發展遲緩或缺乏 (三) 廣泛性發展障礙(pervasive developmental disorder)，當診斷不符合前兩項標準，就歸類為此類，有時也被稱為非典型自閉症。自閉症是種神經發展的失調，一種發展障礙，特徵是有社會的互動與溝通的問題及限制和重複性行為，而可能的行為特徵還包括過動、注意力持續時間短、衝動好鬥、自傷行為以及脾氣暴躁等；依精神疾病診斷與統計手冊第四版內容修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision，簡稱 DSM IV-TR），其對自閉症定義及診斷標準為(APA, 2000)：. (一)、至少符合以下 1, 2, 3 三大項之二，且總共至少六小項 1、社會性互動質的障礙(兩項以上) (1)、使用多種非言語行為，如目光交流、面部表情、身體姿勢及手勢來協助社會互動 (2)、不能發展出與其發育程度相當的同儕關係 11.

(23) (3)、缺少自發性與他人分享快樂、興趣、成就，如不會去炫耀或指給別人看自己喜歡的東西 (4)、缺乏社交及情感的互動能力 2、溝通能力缺失(至少一項) (1)、口說語言發展遲緩或完全缺乏，未伴隨企圖溝通的其他方式，如手勢或模仿來補償 (2)有語言能力，但開啟談話、持續談話的能力不足使用重複、刻板的語句或特殊的字句(Idiosyncratic language) (3)缺少與發育程度相當、多樣而自發性假扮或模仿的行為 3、行為興趣及活動模式侷限、重複且刻板(至少一項) (1)、進行一個或多個重複且侷限的興趣，且表現之強度或對象兩者至少一項為異常 (2)、明顯無彈性固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為 (3)、一成不變重複某動作(Mannerism)的癖好，如手掌拍打、轉手指或複雜的全身動作 (4)持續專注於物件之某部分 (二)、三歲前發生(至少一項) 1、社會互動 2、社交語言 3、象徵性、想像性的遊戲 (三)、此障礙無法以蕾特氏症(Rett Syndrome)或兒童期崩解症(childhood disintegrative disorder)來做解釋其他的特徵的部分尚有不專注行為、迴避接觸、放空發呆，且未能發展出語言與社會交流溝通能力 (Field, Lasko, Mundy, & Henteleff, 1997; Grandin, & Scariano, 1986)，男生患自閉症機率為女性的四倍 (Newschaffer, Croen, & Daniels, 2007)。自閉症孩子的一些外顯性的症狀大約在出生後 6 個月後逐漸出現，約 2-3 歲時定型(Rogers, 2009)，家長通常在孩子一、兩歲時就會發現一些跡象 (Myers, & Johnson, 2007)，這樣的狀況會持續到成年時，且往往會以更顯 12.

(24) 著的形式來呈現症狀 (Rapin, & Tuchman, 2008)，自閉症不是以單一症狀呈現，而是一連串的問題，如社會交往障礙，障礙的溝通，以及有限的興趣、重複性行為 (Filipek, Accardo, & Baranek, 1999)和感覺調節困難(Case-Smith & Bryan, 1999)。以上存在於自閉症者的缺陷或特徵，則可能造成其心理、社會上調適的困難，如有著溝通困難的自閉症者容易產生情境性的緊張情緒反應（Ezrati-Vinacour & Levin, 2004; Kraaimaat, Vanryckrghem, & Van Dam-Baggen, 2002; Messenger, Onslow, Packman, & Menzies, 2004），另外，導致壓力感受的事件還包括變動、令人不愉快的事件、接受到一些感覺、與社會環境互動和非預期或者不確定性等(Plimley, 2007)，當其倍感壓力會形成不同階段的行為及心理症狀動態模式，由初期處理訊息的缺陷往第二期儀式化行為、缺乏感覺統合能力、缺乏辨識、確認別人想法及怪異的社交行為變化，接著出現內在及外顯的行為，如偏激的想法、自傷行為等，到第四期形成精神症狀、人格疾患，如偏執人格、憂鬱症、焦慮症等 (Bartak, Bottroff, & Zeitz, 2006)，如此也說明自閉症者的種種特徵帶給他們對於社會互動的過度恐懼與擔憂，或者這些特徵會阻礙自閉症者的社會表現，讓他們陷入恐慌(Bellini, 2004)。近幾年來，專家學者對自閉症有許多突破性之研究相繼被發表如小腦異常 (Piven, & Arndt, 1995; Piven, Saliba, Bailey, & Arndt, 1997)、前額葉功能受損 (Hall, Nahmias, & Szechtman, 2003)、鏡像神經元 (Dapretto, 2006; Oberman, Hubbard, McCleery, Altschuler, Ramachandran, & Pineda, 2005)，皆能對自閉症者之特殊的症狀與情況發生的原因做一些解釋；至於自閉症者腦部是否確切有變異的部位及異常發生的原因，截至目前則尚未被了解清楚 (Amaral, Schumann, & Nordahl, 2008)。有文獻整理自閉症腦部神經病理學相關的研究發現多數皆關注於大腦皮質、腦幹、邊緣系統以及小腦，在組織解剖上共有的特徵包括：小腦柏金氏細胞( Purkinje cells )數量減少，大腦海馬迴(hippocampus) 周圍的內鼻葉(entorhinal cortex)部分有較小而緊密堆疊的神經原細胞，以及杏仁核體細胞的細胞核中置現象等，大腦邊緣系統中的杏仁核體主掌情緒與行為的基本反應，而小腦具有調節大腦許多功能之間的互相作用、影響語言發展、 13.

(25) 擬定運動計劃、測定時間序列及形成心智意像等功能(Bauman, & Kemper, 2003)，而這些神經系統異常的位置與產生焦慮反應的迴路多有雷同，有可能是造成自閉症焦慮的直接或間接原因，一般人也可能有焦慮的情緒產生，但神經系統會對壓力來源及感受進行調控來緩和情緒，以避免因過度焦慮而影響日常生活的行為。. 二、自閉症者產生焦慮之情況當遇到壓力而產生焦慮反應的神經迴路相當複雜，目前對實際的傳導路徑了解也相當有限(Segrin, Badger, Dorros, Meek, & Lopez, 2006)，一般認為在正常情況下與大腦中腦皮質（cerebral cortex）、杏仁核(amygdala)、海馬迴 (Hippocampus)、視丘及下視丘（hypothalamus）相關(Adolphs, Baron-Cohen, & Tranel, 2002; Keck, Sartori, Welt, Muller, OW, Holsboer, Landgraf, & Singewald, 2005)，其解剖位置參考DSM-IV繪製如下圖2-1-1。. 胼胝體(Cingulate. 大腦皮質 (Cerebral Cortex). 視丘(Thalamus). 杏仁核(Amygdala). 腦下垂體. 小腦(Cerebellum). 海馬迴(Hippocampus). 下視丘(Hypothalamus). 邊緣系統(The Limbic System) 圖2-1-1 人類大腦結構簡圖 14.

(26) 許多感官的訊息從外面經眼、耳、鼻、皮膚等感覺系統傳入視丘，視丘是神經訊號傳入大腦前先匯總的地方，接著會傳達到大腦皮質，腦中有個部位稱為下視丘（Hypothalamus），下視丘與人的情緒、內分泌及自律神經的活動有相當的關聯，接著將相關訊息傳給杏仁核，杏仁核與大多數的情緒相關。當個體感到焦慮的生心理機轉有兩個途徑，第一個為短途徑，在危急存亡之際，為縮短決策時間，訊息由感覺傳入視丘之後直接傳達到大腦邊緣系統 (Limbic systems)中有恐懼中心之稱的杏仁核；另一個為長途徑，訊息由視聽覺傳入視丘再傳到大腦皮質區去做判斷是否產生恐懼，若有需要生成恐懼，則將此訊息傳給杏仁核，如此來使個體處於警戒狀態。圖2-1-2顯示情緒反應之在神經系統之傳導路徑(楊延光，2003)。換而言之，腦部邊緣系統掌管情緒，邊緣系統包括海馬迴和杏仁核，海馬迴儲存情緒的記憶而杏仁核則是掌管情緒的中心，大腦皮質就是腦的決策者，幫助人們分析洞察狀況，即時反應，台北榮總精神部楊俐容心理師便舉例說，當有人超車，杏仁核馬上「失火」，叫你要下車給對方一點教訓，但大腦皮質就扮演「消防車」的角色，提醒你對方也許只是趕時間並無惡意，別那麼衝動(黃惠如，2011)。. 圖2-1-2 情緒在腦中傳遞的簡圖(資料來源：參考楊延光，2003). 15.

(27) 著名的生理學家堪農（Walter Cannon）把生成恐懼後呈現警戒狀態的的反應，稱為「戰或逃」，也就是面對壓力時，每個人都會讓自己的身體進入「戰或逃」的狀態，此外杏仁核也接收來自海馬迴的脈絡性訊息(Tafet, & Bernardini, 2003)，用以形成對壓力刺激抑制反應，如此的迴路可對壓力做調適，有文獻將其整理如下圖2-1-3，此乃神經系統在正常情況下對壓力調控的機制，但自閉症者腦部所發現的異常可能影響這整個傳導流程的運作。. 圖2-1-3 腦中邊緣系統對壓力調適的反應 (資料來源：參考Tafet et al, 2003). 當個體處於焦慮情緒或面對壓力的狀態下可能的心理及生理變化，則討論如下：焦慮是因外來的刺激或危險與個人內在狀態相合而引發的，毛家聆、李淑琦、徐儷瑜、鄭琳、林梅鳳、曾雯琦、許樹珍、饒雅萍、陳麗蘭、鄧先揮、李引玉及黃佩伶(1993）指出，常見的心理感受有緊張、不安、焦急、憂慮、害怕、注意力無法集中、神經質、慌亂、驚嚇等；而生理變化方面，受交感及副交感神經作用，則會有呼吸急促、呼吸變淺的現象( Khalfa, 2002)，而心跳速率及血壓反應出交感神經與腎上腺素的作用，此時腎上腺素接收到視丘與腦下垂體傳來訊號，於是分泌氫基皮質酮(壓力賀爾蒙)且腎上腺素升高使肌肉張力增加使身體處於備戰狀態，可能有心跳加速、盜汗與血壓上升等的現象，且為使能量耗費在大腦所關注的危機上，身體可能會本能地產生淨空消化道的機 16.

(28) 制，如嘔吐、頻尿等症狀 (Gorman, 2002；Räikkönen, Matthews, Flory, Owens, Gump, & Brooks, 1999)。ㄧ個人若有持續至少6個月以上的焦慮狀態便稱焦慮症，則生、心理症狀概括五大方面，包括：（一）、生理症狀：呼吸困難、出汗、心悸、發抖，肚子不舒服、肌肉緊張等；（二）、情緒症狀：緊張、不安、恐懼、擔心、煩躁、痛苦感等；（三）、認知思考症狀：過渡擔心、害怕失去控制等；（四）、動作能力症狀：易於激動或坐立難安；（五）、行為反應：逃避行為(孔繁鐘、孔繁錦，1996)。由以上生理反應及症狀較適合用於評估具口語表達困難之身心障礙學生，因此應可考慮選擇以脈搏率及血壓為生理指標用以評估自閉症學生的焦慮程度應該可行。有關自閉症學齡兒童及青少年時期常出現焦慮的情況並非新發現的議題，在1943年發現自閉症這個族群的美國肯納醫師（Leo Kanner）就注意到這個問題(Sanua, 1990)，然而對於此族群焦慮問題的評估與介入卻是近年來才較為被關注，Lord, Wagner, Rogers, Szatmari, Aman, 和Charman (2005)甚至認為發展相關的評估及治療方式是有迫切需求的。根據Grandin的說法，早年她緊張焦慮的情況就好像一直處於警戒狀態，但當時並未被診斷出來有焦慮的情況，直到成年後才發現自己的狀況的確符合當時美國的精神醫學診斷手冊第三版(DSM-III)的標準(Grandin, 1984)。也有學者認為有著無法言語溝通情感困擾的自閉症者，使得醫師們相當難去診斷其憂鬱、焦慮的情況(Howlin ,1997)，但藉由過去的一些研究可以稍微了解，自閉症或亞斯伯格症者特別容易有心理健康的問題，如焦慮、憂鬱，尤其是在青春期後期及成年早期時 (引自Tantam, & Prestwood, 1999)，而憂鬱的狀況在亞斯伯格患者身上尤其很常見，幾乎15 人中就有一位有這樣的問題 (Tantam, 1991)，有研究也發現10-12歲高功能自閉症及亞斯伯格症者中患憂鬱的比例比同年齡一般孩子來的高(Kim, Szatmari, Bryson, Streiner, & Wilson2000)。過去有不少文獻對自閉症兒童及青少年焦慮情況之發生率進行討論，研究者將其整理如下表2-1之說明。. 17.

(29) 表 2-1 自閉症光譜(Autism spectrum disorders)兒童及青少年焦慮情況研究者(年份). 個案數. Muris et al.(1998). 44. 樣本. 焦慮評量. AD(15 位), PDD-NOS(29 位). 與家長和孩子面談. 研究發現 84%符合一項焦慮特質. 年齡介於 2-18 歲(平均 9 歲). Bellini (2004). 41. AD(19 位), AS(16 位), PDD-NOS(6 位). 家長陳述，自評. 年齡介於 12-18 歲(平均 14 歲). ASD 焦慮程度大於控制組家長描述中發現明顯焦慮情況 49%有社會互動焦慮. de Bruin et al. (2006). 94. PDD-NOS 年齡介於 6-12. 與家長和孩子面談. 第二常出現的情況；55.3%個案有至少一項焦慮特質. Simonoff et al. (2008). 112. AD(62 位), PDD-NOS(50 位). 與家長和孩子面談. 年齡介於 10-14 歲(平均 11 歲). Sukhodolsky et al. (2008) 171. AD(151 位), AS(6 位), PDD-NOS(14 位). 41.9 %個案至少符合一項焦慮特質；社交焦慮是最常出現的問題. 家長陳述. 73(43%)位至少符合一項焦慮特質；高焦慮程度與功能性語言使. 年齡介於 5-14 歲(平均 8 歲). 用及固著行為有關. AD=Autistic Disorder, AS=Asperger’s Syndrome, PDD-NOS=Pervasive-Developmental Disorder-Not Otherwise Specified. Grandin 提到自己焦慮的情況，她是這樣形容的：「在青春期時，更明確的說是第一次月經來後，我開始感受到較嚴重的焦慮情況，害怕是我主要的情緒，任何學校作業時間的改變都會讓我感到焦慮，造成恐慌」 (Grandin, 1984)， Grandin 對焦慮情緒產生的另一個說法是：「當穿在身上的衣服質料不對時，感覺像是穿著砂紙，而當學校鐘聲響起或一些吵雜聲出現時，那聽起來就好像牙醫在磨我的牙一般的震耳」(Edelson, 1996)。 Muris, Steerneman, Merckelbach, Holdrinet 和 Meesters (1998)發現 84.1% 廣泛性發展疾患孩子至少符合焦慮症 (anxiety disorder) 的一項症狀 (例如恐懼，恐慌，分離焦慮，迴避，過度焦慮，強迫等)，然而這些情況在孩子長大後並不一定會隨之消失，當一些焦慮的情況發生時，孩子可能出現一些行為的問題，但當行為治療無效時，醫師會選擇使用藥物來治療自閉症者的一些症狀，使其較能融入家庭及校園生活 (Leskovec, Rowles, & Findling, 2008； Rapin, & Tuchman, 2008)。美國有一半以上患有自閉症光譜的兒童被給予精神病用藥或抗痙孿劑 (anticonvulsants)，最常見藥物包括抗憂鬱劑 (antidepressants)，興奮劑 18.

(30) (stimulants)，和抗精神病藥 (antipsychotics) (Oswald, & Sonenklar, 2007)，其中除了抗精神病藥物外 (antipsychotics)，其他藥物並無充分可靠的研究來證明對患有自閉症光譜的青少年與成年人是有效或安全的 (Angley, Young, Ellis , Chan, & McKinnon, 2007； Broadstock, Doughty, & Eggleston, 2007)。以上的文獻顯示出多數自閉症者受到焦慮、憂鬱之苦，而會選擇用藥也是因為鎮定及減輕這樣的症狀，以提升其日常生活作息行為之功能性。. 第二節深層觸覺壓力. 一、深層觸覺壓力的神經生理機制深層觸覺壓力是一種形式的表面壓力 (surface pressure)，也就是對皮膚施予穩定的觸摸 (touching)、握持 (holding)、揉捏 (stroking)與襁褓，來給予深層壓力 (Grandin, 1992)。Huss (1983)指出給予深層觸覺壓力來治療的方式是根據魯德 (Rood)的神經生理學原則 (neurophysiological principles of Rood)，魯德認為動作輸出是倚賴於感覺輸入，因此感覺刺激的調整可以去活化或抑制動作的反應，也就是說感覺刺激接收後，可以對神經系統做直接或間接的影響 (McClure, & Holtz-Yotz, 1991)。提出感覺統合理論的學者 Ayres (1979)，認為神經功能失調導致感覺訊息在不同感覺系統間的傳遞出了問題而產生感覺統合障礙，而自閉症者感覺處理功能障礙症狀軸向與有感覺調節功能障礙者的行為模式相似，可利用某一感覺系統的感覺刺激來影響另一感覺系統，如深層觸覺壓力給予來降低觸覺系統的過度反應(引自曾美惠，無日期)。身體感覺的傳導有兩個路徑一個為 protocritic system，另一為 epicritic system，傳導溫度覺、痛覺、搔癢、輕觸覺的是 protocritic system，而傳導深壓、震動、關節與肌肉感覺的是 epicritic system (王晴瓏，2005)，深層觸覺壓力便是可藉由後者 epicritic system 來傳導，其提供的方式有治療性的接觸如按摩(massage)、關節壓近(joint compression)，或者是藉由裝置設備來給予，如藉由擁抱機(Hug 19.

(31) machine)、壓力衣(pressure garments)和重量背心(weighted vest)來給予皮膚表面深層觸覺壓力再經由感覺傳導途徑對副交感神經產生影響，進而達到情緒穩定的效果(Grace, 2002)。深層觸覺壓力的輸入還能對腦部組織產生一些影響，如網狀刺激系統 (Reticular activating system)、邊緣系統，進而降低警覺度(Arousal) (VandenBerg, 2001)，深沉睡眠與清醒間的生理變化便是由網狀刺激系統來控制，當熟睡時相對於清醒時刻，網狀激活系統內的神經元活化率較低 (Evans, 2003 ; Kumar, Mallick, Chhina, & Singh, 1984)，此外網狀刺激系統也協助調整放鬆與專注間的轉換過渡，藉由促進某些區塊的血流增加來使警覺度及注意力提昇，過去文獻也指出憂鬱、自閉症、阿茲海默症及注意力缺陷可能與網狀刺激系統相關 (GarciaRill, 1997)，而邊緣系統則藉由調控內分泌及自主神經系統來影響情緒、行為且其和長期記憶且與前額葉也息息相關(Olds, & Milner, 1954 ; Bruce, & Neary, 1995)。. 二、深層觸覺壓力的功效深層觸覺壓力的給予早就被證實有許多的益處 (Barnard ,& Brazelton, 1990；Gunzenhauser, 1990)，其中之ㄧ便是降低焦慮的功效，如早在 1987 年 Krauss 的研究便發現，提供大學生深層觸覺壓力能改善焦慮的情況，並在討論中敘述深層觸覺壓力的給予是個值得被探討的介入方式。深層觸覺壓力是對皮膚施予穩定的觸摸、握持、揉捏與襁褓，來輸入較深層的感覺，而與深層觸覺壓力相反的是輕觸壓力，這是一種比較表淺的皮膚刺激，如瘙癢、輕輕碰、或像毛髮在皮膚上搔弄。蒼蠅停在乳牛皮膚上造成瘙癢使得牛後腿用力踢動，而酪農的撫摸則能讓牛安定下來，也就是說一個很輕的觸摸會讓神經系統變得敏感緊張，相對於輕觸覺深層壓力覺帶來放鬆和鎮靜(Grandin, 1992)。過去的一些研究證實某些治療介入可能會讓自閉症孩子或有自閉傾向的孩子在所處的環境中其行為顯得較具有功能性，其中之ㄧ便是給予深層觸覺壓力 (Baranek, 2002; Bryan, & Case-Smith, 1999; Inamura et al., 1990)。研究發現對自閉症兒童進行每週兩次每次 20 分鐘給予深層壓力治療後，其厭惡接觸的 20.

(32) 反應及刻板行為減少了，且教室中之社交行為與適當行為皆有增加(Field et al., 1997)，而 Inamura, Wiss 和 Parham (1990)使用擁抱機對五位三至七歲自閉症孩子的研究發現有助於降低其過動的情況，Edelson, Edelson, Kerr 和 Grandin(1999)的研究也是使用擁抱機對自閉症學生輸入深層壓力覺，發現能改善學生緊張及焦慮的情況，另外 Escalona, Field, Singer-Strunk, Cullen 和 Hartshorn（2001）亦以自閉症孩子為對象，一組孩子以按摩方式輸入深層壓力覺，另一組則做閱讀活動，一個月下來顯示接受按摩的這組在校活動刻板行為出現減少，且有較多適當行為與社交行為出現，在家中原有的睡眠問題也改善不少，Khilnani, Field, Hernandez-Reif 和 Schanberg(2003)也指出以按摩治療來提供深層壓力覺，能降低自閉症學生過動及不適應行為並促進在教室中的社會互動，研究證實輸入深層觸覺壓力能帶來鎮定的效果，觸覺刺激以深層壓力方式來提供能對廣泛性發展疾患 (Pervasive developmental disorders) 的成人及孩童有鎮靜之效 (Grandin,1992; McClure, & Holtz-Yotz, 1991)，王晴瓏(2005) 的研究發現以擁抱機提供兩種壓力值皆可降低自閉症學生的焦慮行為，Blairs, later 和 Hare(2007)對一位有著嚴重焦慮及挑釁行為(Challenging behaviour)的成年自閉患者所作之研究發現给予深層壓力覺，確實能達到降低焦慮及減少挑釁行為的效果。 Grandin 以身為自閉症者自身的經驗說明深層壓力能帶給自己鎮定的效果，她在其發表的文章中作如此的自述的：「當我 5 歲時，相當渴望深層壓力，還會做白日夢，幻想有一個儀器讓我可以進去並被擁抱，我喜歡把自己包在毯子裡或壓在沙發墊下，但這些都沒有提供足夠的壓力，我希望更多的壓力，在 8 歲時，我喜歡把自己包的好像三明治一樣，因為我喜歡它施在我身上的壓力。」 (Grandin, 1984)。同時 Grandin 自述設計擁抱機的緣由：「在孩童時期，我希望被擁抱，但當被別人擁抱時，我又會因為害怕失控及被吞沒的感覺而卻步，於是在 18 歲那年，我設計出一個擁抱機」(Grandin, 1984)，Grandin 的說明似乎在表達他人給予的觸碰並非那麼能讓她接受，於是她發明了擁抱機，而這樣的一個裝置能提供給 Grandin 足夠的壓力且不假他人之手。 Grandin 一直記錄著自己使用擁抱機的頻率，對擠壓有什麼反應，以及自 21.

(33) 己每天的感覺是抑鬱、緊張不安等。在 Grandin 的使用經驗裡，她“渴望使用機器的程度”、“使用後放鬆成效”與“當時不同緊張程度”是相關的。當 Grandin 呈現神經質、焦躁不安像是持續處於驚恐階段的狀態的高度緊張時期，相較於醫師開的利眠寧 (Librium) 和鎮靜劑(Valium)，使用擁抱機會達到最大放鬆和鎮靜作用，而使用藥物消除神精質、焦躁不安的症狀並未達療效。 Blairs, Slater 和 Hare (2007) 研究一位 31 歲使用深層觸覺壓力代替藥物治療來處理其焦慮的個案，結果發現這種替代方式的確是有效的，不但緩和其焦慮的情況，也改善一些不適應行為，然而這樣的結果與上述 Grandin 的經驗不謀而合。Grandin 有段時間每天服用 50 毫克妥富腦 (Tofranil) 來控制緊張不安，用藥期間 Grandin 雖然不需要使用機器以舒緩緊張，但總覺得停止使用擁抱機令她變得較很有攻擊性，有時會出現一些壞念頭和噩夢，反而使用擁抱機時讓 Grandin 感到和緩，並可幫助她呈現較溫和的一個態度。而最有趣的事情是 Grandin 使用擁抱機，則其家中暹羅貓對她有些不同反應，例如：原本這隻貓見到 Grandin 都是離她遠遠的，但使用擠壓器後 Grandin 變得較溫柔地去對待貓，所以貓就比較願意靠近她，所以 Grandin 覺得她必須先能慰藉自己，當她覺得舒適時也才能讓貓覺得舒服安心，就這樣 Grandin 覺得先學習如何藉由擁抱機所提供的平順的壓力來得到慰藉，最後則能使自己與他人發展更好的關係(應小端，1999)。 Grandin 觀察牛隻在獸醫介入時被壓於擠壓槽中，能帶來穩定的效果，避免牛隻過度激動。在過去許多的動物實驗中也顯示給予深層觸覺壓力的確有降低激動的效果。使用類似於擁抱機一般之 v 型器具給予豬隻身體兩側深層觸覺壓力時，可讓豬隻進入睡眠放鬆的狀態 (Grandin et al., 1989)；當對兔子皮膚施予溫和壓力時，一開始兔子是呈現警醒的，但緊接而至的則是肌肉張力的降低，甚至呈現嗜睡的情況，若觀察此時的腦波(electroencephalogram, 簡稱 EEG) 也呈現不活躍的情形 (引自 Grandin, 1992)。由此原理，當給予自閉症孩子稍微強烈的環抱也能帶來降低激動的效果 (Tinbergen, Tinbergen, Allan, & Unwin, 1983)，像這種環抱的治療(Holding therapy)方式，同時也對增加目光的注視有所成效 (Powers, & Thorworth, 1985)。事實上，亦有也有研究證實使用擁抱機 22.

(34) 來提供深層壓力可降低自閉症孩子自我傷害及自我刺激的情況(Edelson, Kerr, & Grandin,1999)。臨床上，職能治療師會使用毯子、兩片墊子等來環抱以降低自閉症孩子激動的情況，只是環抱的進行需要小心翼翼進行，以避免過度刺激，這需要很妥善的拿捏，甚至有心理師表達反對意見，並認為這與擁抱機所提供的感覺輸入是截然不同的(Mercer, 2009)；Grandin 也提到，別人的擁抱常會讓她覺得有快要被淹沒的感覺，相當不舒服，所以 Grandin 使用擁抱機給予自己擁抱以達到鎮定的效果，這亦是較舒適的選擇。Grandin 的成長歷程被拍成影集”星星的孩子：一個畜牧科學博士的自閉症告白”，自 1965 年發明擁抱機以來 Grandin 持續使用它來紓解壓力，於 2010 年 2 月 Grandin 因影集接受時代雜誌訪問，在訪問中宣告已有兩年的時間沒有使用擁抱機而是擁抱人群，而這也顯示長期使用擁抱機是有成效的(Claudia, 2010)。以上研究結果皆顯示輸入深層觸覺壓力在改善自閉症者焦慮情況方面是有所助益的。. 第三節對自閉症者輸入深層觸覺壓力相關研究探討. 過去以深層觸覺壓力為介入方式的研究相當多，如 Krauss(1987)將 23 位大學生隨機分為兩組，以自我陳述及心跳來做成效評估，其研究結果在心跳變化在統計上雖未達顯著水準，但自我陳述部份，接受深層觸覺壓力給予的那組覺得焦率情況有顯著地改善； Imamura 等人(1990)使用擁抱機對五位三至七歲自閉症孩子輸入深層觸覺壓力的研究，則沒有對生理變化進行討論，只透過觀察過動情況的改善，結果發現擁抱機的使用有助於降低過動行為；另一篇研究是將 12 位平均歲數為 7.58 的自閉症學生分為接受擁抱機輸入深層觸覺壓力組及控制組，此研究囊括客觀的生理變化及較主觀的評斷，採用皮表電阻感應 (Galvanic skin response)及父母評量表(Conner’s Parent Rating Scale)來評估成效 (Edlsony, 1999)，皮表電阻感應雖被證實能有效反應出受試者的情緒，但該研究統計方面呈現之顯著性為 P=0.1，尚未達顯著差異，而父母評量表對於孩子 23.

(35) 行為改變的評估反應有鎮靜之效；而 Vandenberg (2001)的研究對象並非自閉症者，而是四位患注意力缺陷過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)的學生，而這四位學生在接受學校職能治療師服務時穿著重量背心來提供深層觸覺壓力，介入其間只藉由較主觀的教師評量表(Conner’s Teacher Rating Scale, CTRS-39)作為評估工具，結果發現提供深層觸覺壓力可有效增加單一任務行為；Blairs 等人( 2007)對一位有著嚴重焦慮及挑釁行為的成年自閉患者進行觀察，發現擁抱機的使用確實有降低焦慮及減少挑釁行為的效果；而 Escalona 等人（2001）採用按摩方式來輸入深層觸覺壓力，同樣以自閉症孩子為對象採觀察及較主觀的家長回饋進行評估，將 20 位 3-6 歲自閉症孩子隨機分成接受按摩與閱讀注意力控制兩組，接著由接受過訓練的自閉症孩子家長於每晚睡前進行 15 分鐘的按摩或閱讀活動，如此連續一個月下來顯示接受按摩的這組在校活動刻板行為出現減少，且有較多適當行為與社交行為出現，在家中原有的睡眠問題也減少；Khilnani 等人(2003)也以按摩治療方式提供深層觸覺壓力，發現對改善自閉症學生過動情況及不適應行為是有效的，且能促進學生在教室中的社會互動，以上這兩個研究雖然對在校表現的改變提出討論但輸入深層觸覺壓力的方式畢竟不同，擁抱機可貴之處是它提供身體兩側較大面積穩固且強度較強的深層觸覺壓力，而且對於可自己操作的自閉症者而言，多了自主性這個優點，可以自行控制使用方式、頻率及時間。國內李筱瑜等人(2004)於生物醫學工程年會暨研討會上發表的”calming effects of deep touch pressure using modified hug device”將擁抱機與心電圖和呼吸感測器結合來偵測，目的是希望結合改良式的擁抱機及虛擬實境系統來對焦慮程度之變化提供及時的評估，以進一步讓患者獲得適切的治療，但尚無研究結果之呈現，這顯示有研究致力於研發客觀且及時的方式來評估自閉症者的反應，也可了解評估焦慮程度變化並不容易；王晴瓏於 2005 年的研究同樣使用擁抱機對自閉症學生施予深層觸覺壓力，對不同壓力值的給予加以探討，其研究以自製焦慮行為量表，採觀察方式來評估自閉症學生焦慮行為是否因為擁抱機的介入而有所改善，結果發現兩種壓力皆對改善自閉症學生的焦慮行為是有效的。 24.

(36) 綜合上述可知，國內外對深層觸覺壓力的研究，評估的標的多為焦慮情況及行為之改變，且皆顯示正向之結果，不過許多研究皆採較為主觀的方式進行評估，如行為觀察、自陳式等，雖有研究也採用心跳及皮表電阻感應此較為客觀地來反映變化，但皆未達顯著之差異。研究者為了解於校園內使用擁抱機之可行性，於 2009 年 2 月 15 日至 2010 年 1 月 29 日其間對 13 位中、重及極重度自閉症學童進行試用，由導師回饋單發現學童使用擁抱機後返回教室後，在情緒行為方面皆多呈現較為穩定及無差異的情況，說明擁抱機的使用並無產生過於負面的結果且安全可行的，且試用期間研究者觀察紀錄發現，自閉症學童實在無法完全依指示及示範維持發明者的建議呈現四點趴姿，有些選擇躺姿、側躺姿、蹲姿、坐姿等，在擁抱機使用模式方面，部分學童雖無法自行控制操控桿須由治療師協助控制，但總能用各式各樣的方式來表達自己要繼續亦或離開，最直接的方式是直接站起來離開，其他的方式像是搖頭、直接說可以放開了、用手推兩側夾板等(鄧佳宜、王淑娟、吳柱龍，2010)。在比較以上研究後研究者發現，中、重以及極重度自閉症者難以陳述自身情緒狀態，且目前尚不了解焦慮程度與外顯狀態之間的關聯，需要以其他方式反應焦慮程度，再者自閉症學生個別差異大，使用擁抱機的模式也不盡相同，實在難以實驗組及控制組來做比較。. 25.

(37) 26.

(38) 第三章研究方法. 依據研究目的及文獻探討相關研究之整理，於第三章提出本次研究之研究方法，依照研究方法來對研究流程及設計做擬定，將評估擁抱機介入前後研究對象放鬆的程度來瞭解介入之成效，並以學生返回教室後記錄表導師來瞭解孩子回到教室後的情況，且輔以觀察日誌說明個案在擁抱機介入當下的情況。. 第一節研究架構. 本研究主要是想瞭解以擁抱機對中度、重度及極重度自閉症學生輸入深層觸覺壓力能否降低學生焦慮的程度，而變得較為放鬆不激動，其指標分別為：脈搏率及血壓(評估生理的變化)、行為放鬆量表(評估外顯行為的變化)，並以”學生返回教室後導師紀錄表、回饋單”及”研究者的觀察記錄”輔助說明返回教室後導師對學生情緒變化的看法及學生使用擁抱機當下的情況，圖 3-1-1 為研究架構圖。. 使用擁抱機提供深層觸覺壓力. 研究者觀察紀錄. 擁抱機介入後. 擁抱機介入前. 學生焦慮程度： 1.脈搏率 2.血壓 3.行為放鬆量表. 學生焦慮程度： 1.脈搏率 2.血壓值 3.行為放鬆量表. 學生返回教室後導師紀錄表及回饋單圖 3-1 研究架構圖 27. 研究結果.

(39) 依研究架構擬訂研究流程，說明如下：一、決定研究題目依據研究背景和動機及與指導教授討論後，將研究題目定為「擁抱機應用於降低身心障礙學生焦慮程度之研究─以自閉症為例」。二、文獻蒐集在確立研究方向後開始蒐集國內外相關文獻藉以了解自閉症者的特質及其焦慮情況，並整理輸入深層壓力覺後的神經生理變化來瞭解其可能降低焦慮程度的機制，最後對擁抱機介入自閉症者的相關研究及成效做分析，作為本研究參考之用。三、實驗前的準備 (一)、日本 OMRON 公司機型為 T4 的電子血壓準確性/校準，血壓：± 3mmHg 以內、讀取數值的 2%以內脈搏：±5%。 (二)、行為放鬆量表效度，整理討論量表效度之文獻來呈現效度；行為放鬆量表施測者間信度，以肯德爾和諧係數（Kendall’s Coefficient of Concordance）來評估施測者評分結果的一致性以建立施測者間信度。 (三)、本研究執行前為讓研究對象習慣整個實驗流程，以降低其對測量血壓脈搏的排斥，有一整個學期的時間 2010 年 9 月 1 日至 2011 年 1 月 20 日來讓研究對象熟悉整個流程，將於第四節實驗流程中做說明。四、研究對象之篩選研究對象為導師轉介來使用擁抱機，包括國小、國中以及高職三個教育階段之自閉症學生。五、施測者訓練使用本研究之評估工具的相關專業人員除研究者本身為物理治療師外，另兩位施測者分別為本校臨床心理師及職能治療師，三人皆於國立彰化啟智學校服務滿三年以上，熟悉自閉症學生的特質，且都為 96 年高中職社區化特色發展專案之參與者，並皆為當時擁抱機、多感官及多功能教室設置規劃及為設置上述器材而成立之讀書會成員，在讀書會中閱讀過使用行為放鬆量表的相關期刊，對該量表有一定程度的了解，並實際對自閉症學生施測，且研究者於研 28.

(40) 究執行前都有先對施測人員就評估工具使用方式做詳細說明。六、學生轉介單及學生返回教室後導師紀錄表書寫方式說明研究者於學期初專業團隊會議發給時向各班導師擁抱機使用之轉介單且說明並確認老師瞭解填寫的意義及方式，而轉介單於開學後一週內交給復健組，且於完成家長同意書後(如附錄四)，將學生納為整學期規律使用之人選，學生返回教室後導師紀錄表(附錄五)則於每次擁抱機介入結束返回教室後勾選使用前後情緒表現的差異，於學期最後一週繳回給研究者。七、進行實驗以介入前後脈搏率、血壓及行為放鬆量表分數來評估擁抱機介入後個案放鬆的程度用以瞭解擁抱機降低焦慮程度之成效。八、觀察日誌撰寫研究者對個案進入物理治療室開始使用擁抱機到離開擁抱機這段時間做觀察紀錄，包括個案進入擁抱機的姿勢、操作方式、使用擁抱機當下的表現。九、結果與討論將就實驗結果、導師紀錄表、回饋單(附錄七)及觀察記錄做分析、整理及歸納希望提出擁抱機介入中度程度以上自閉症者方式的建議，並檢討實驗過程的缺失及限制。. 第二節研究對象. 本研究以就讀某國立特殊教育學校中度、重度及極重度的自閉症學生為研究個案，個案皆須符合以下七項標準始予以收案：一、就讀於某國立特殊教育學校之學生，並領有身心障礙手冊，障礙類別及程度為中度、重度及極重度自閉症者且手冊上無標明合併其他障礙者。二、經由導師轉介及兩位治療師評估對擁抱機試用接受程度為喜歡者並經家長同意後納為整學期規律使用擁抱機之人選，且個案於 2010 年 2 月 22 日至 2011 29.

(41) 年 1 月 20 日試用期間每次皆願意接受擁抱機的介入及介入前後電子血壓計的量測，以下針對轉介流程說明之： (一)、轉介單(見附錄一)的填寫：導師於新學期開始後二週前填寫轉介單轉介情緒容易呈現激動、焦躁不安，如叫喊哭鬧、憤怒、害怕恐懼表現，攻擊行為如咬傷、抓傷他人等，以及較嚴重的自我刺激如身體搖晃、拍打、撞擊或咬手等。 (二)、接受擁抱機程度之評量(評量表見附錄二)：由校內職能治療師及物理治療師一同觀察個案口語表達及非口語的表現來評估接受擁抱機的程度，程度分別為抗拒、不關心、稍微注意、注意、接受、喜歡，兩位治療一致認為達喜歡之程度者以下，對各項做說明。抗拒：學生抗拒進入物理治療室及使用擁抱機；不關心：學生進到物理治療室但無視於擁抱機的存在；稍微注意：進入物理治療室看或動手去摸擁抱機，不過注意並不持續，一下子就轉移到其他擺放在治療室內的物品；注意：進入到物理治療室並持續注意擁抱機，有時是看有時是觸摸或動動擁抱機上的裝備如操控桿、v 型板等；接受：進入擁抱機並使用，但無法持續待在擁抱機中，一下子就離開，也沒有表現感興趣或高興的反應；喜歡：至少可以待在擁抱機中 5 分鐘以上，表現感興趣、有高興的反應或是離開擁抱機後有表達想再度使用的意願。經由校內 2010 年 2 月 22 日至 2011 年 1 月 20 日一年的試用期間，研究者發現並不是所有老師轉介來的自閉症學生一開始都對擁抱機有相當高的接受度，為降低強迫給予而造成學生反抗產生壓力，於是篩選喜歡程度較高的學生每週規律接受擁抱機的介入，其他學生則視情況在一旁觀察其他人使用，若有意願就加入使用，不過就算是接受度較高的學生也並非每回都願意使用擁抱機。為降低抗拒因素影響使用擁抱機前後焦慮程度的評估，本次研究在實驗前期 2010 年 9 月 1 日至 2011 年 1 月 20 日其間就先讓規律使用之學生熟悉實驗流程，學生進到物理治療室後，先測量第一次的脈搏血壓，在使用擁抱機 10 分鐘後再測量第二次的脈搏及血壓，在試用期間只有 5 位個案每次都願意接受電子血壓計量測及擁抱機的介入。 30.

(42) 三、本研究之個案需參與 12 次的實驗，每次包括使用前後以電子血壓計做脈搏和血壓之量測及 10 分鐘擁抱機的介入。四、本研究之對象必須排除難以評估呼吸速率者。五、於九十九學年度健康檢查無發現心血管系統相關疾病者。六、無使用精神科用藥治療者。符合上述條件且經家長同意(見附錄三)參加本研究之個案有五位，其基本資料請見表 3-2。表 3-2 研究個案基本資料個案編號性別年齡教育程度身心障礙手冊介入時間情緒狀況及行為概述自閉症程度個案一男 10 歲國小四年級中度每週二第二節鼻子過敏，不斷揉鼻子，哭鬧大叫，會把鼻涕到處亂擦；跑來跑去，搖晃身體，有球時更是會坐在球上彈跳；發出一些聲音，如ㄅㄛ、ㄍㄡ、ㄟ、ㄇㄟ、ㄇㄞ、ㄗㄜ等聲音。個案二男 16 歲高中一年級中度每週三第二節上下跳動；拔眉毛、腋毛；不能罵，會記仇找機會報復，如踢人一腳或打人；課程有變動就站到桌子上生氣。個案三男 15 歲國中三年級重度每週四第二節看天花板，好像很害怕的樣子，有時會站在桌上拿東西頂天花板；不斷摳手指，摳到都破皮流血，試過戴手套，但沒戴就又開始；拍胸口、撞頭、不斷點頭或左右晃頭的動作；有時會連續發出較大的聲音ㄐㄧ、ㄏ、ㄚ、ㄝ、ㄛ，甚至尖叫。個案四男 19 歲高中三年級中度每週四第四節把玩手指、轉東西或跑去廁所蹲很久不出來，常跑不見，需動要人力協尋；很多事情感覺不太敢做，感覺怕怕的，如美勞課時操作速度很慢，非得要等到老師再度肯定後才會進行下一步。個案五男 19 歲高中三年級極重度每週四第三節會一直發出聲音，如ㄍㄟㄉㄟ、ㄙ、ㄣ、ㄇㄟ等聲音或不斷重複老師教過的一些詞等，此時手會發抖，一直揉眼睛；有時會賴著躺在地上不動；有時坐著會前後晃動身體。 31.

(43) 第三節研究工具. 一、行為放鬆量表(behavioural relaxation rating scale, BRS)：行為放鬆量表量表是由 Schilling & Poppen 在 1983 年所發展出來的， Poppen 於 1988 年時做了更詳細的描述，而發展此量表的原因是發現過去研究中只以自我陳述來評估放鬆情況是有些限制的，如意見較為主觀，且牽涉到隱私則許多人並不會毫無顧忌地去表達或勾選自身真正的感受，再者就是以自陳方式難以評估不同介入方式達到放鬆程度的差異。還有一些研究是以生理變化來評估放鬆的程度，如心跳、肌肉活動、血壓、呼吸速率等，這樣的評估方式也有些限制，因為這些生理變化相較於中樞神經系統算是間接的變化，再者不同的放鬆過程可能造成各種不同的生理變化而致難以判斷應測量的項目，可能造成心跳的變化，亦或影響呼吸速率(Lehrer et al., 1994)。行為放鬆量表囊括了放鬆個人其動作的明顯特徵，而評估者可藉由這樣的特徵觀察去評估出來一個人的放鬆程度，這個量表有 10 個項目，每個項目有一到五分，總分最低為十分代表非常放鬆(greater relaxation)，最高為五十分代表極為警醒(extreme tenseness)，這十個項目分列於表 3-3。表 3-3 行為放鬆量表的十個項目(Schilling & Poppen, 1983) 呼吸─低於基準則分數低表示放鬆安靜─越低分表示聲音越少越小聲身體─分數越低表軀幹的動作較少頭─頭的動作很多則分數較高，而頭在中線、動作較少則分數較低眼睛─眼睛閉上且皺摺較少分數較高，眼皮較為放鬆則分數較低下巴─緊閉、動作多則分數較高，而上下唇分開在中線則分數較低喉─動作少則分數低肩膀─往下沉、動作少則分數低手─緊握、握拳或不停玩弄手則分數較高，手指微彎向手心則分數較低足─兩足微開約 90 度交角則分數較低 32.