□親生爸爸 □親生媽媽 □繼父 □繼母 □養父 □養母 □祖父
□祖母 □外祖父 □外祖母 □其他人＿＿＿＿＿＿＿＿（填稱呼）
親愛的同學你好：
我們目前正在從事有關國中學生生活經驗研究，為編製一份相關量表而邀 請你接受以下的問卷調查。本研究的目的是想請教你一些有關國中學生生活經 驗的問題，請你在回答時，仔細回想，並且依據你實際情況作答。
你所提供的經驗與意見非常寶貴，本問卷所得的資料也僅供學術使用，不 會影響你的學業成績。你的個別資料我們會嚴格保密，且採無記名的方式，所 以請你放心作答，並認真填寫。感謝你的協助。
國立臺灣師範大學教育心理與輔導研究所 指導教授：陳慧娟 博士
研究生：邱暐茜 敬上
（範例）有些同學常對別人說自己在學業上並沒有盡力，假如他努力的話，他 就可以做得更好。這種情況和目前國中生相符合嗎？
假如你覺得完全不符合國中生的現況，請在「完全不符合」□內打「 」。
這種情況是否符合國中生目前現況？
□完全不符合 □部分符合 □完全符合
請問你對此題目的文字、題意是否有疑問，或是覺得有不清楚的地方需要 修改？若需要修改，可以如何修改？
如果你覺得不需要修改，請在「不需要修改」□打「 」。
如果你覺得需要修改，請在「需要修改」□打「 」。並寫下你的建議，或是直 接改在題目上。
【正式選項】
1. 有些同學總是最後關頭才開始寫作業，當作業分數不理想時，他就說因為
「自己太晚才開始寫，所以才得低分」。
這種情況是否符合國中生目前現況？
□完全不符合 □部分符合 □完全符合
請問你認為此題目是否有不清楚的地方需要修改？
□不需要修改 □需要修改（建議修改為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
2. 有些同學平常總是不唸書，直到考試前才臨時抱佛腳。當考試成績很差 時，他就說因為「自己沒有充分的準備，所以才考低分」。
這種情況是否符合國中生目前現況？
□完全不符合 □部分符合 □完全符合
請問你認為此題目是否有不清楚的地方需要修改？
□不需要修改 □需要修改（建議修改為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
此部份的題目想要了解你的學習經驗。請你詳細閱讀題目後，在適當選項的□內 打「」。每一題只能勾選一個答案，敬請務必全部填答！
3. 有些同學總是在考試前一天熬夜。如果成績不好時，他就說因為「自己
8. 有些同學即使知道應該去讀書（或寫功課）了，他還是把時間花在打球、
13. 有些同學常對別人說自己功課不好的原因是因為沒有很用功唸書。如果之
18. 有些同學常說老師總是無法吸引學生注意。當他在（某一科）成績不佳時，
23. 有些同學經常對別人說老師總是喜歡出很難的考題。假如考試成績不理
28. 有些同學在唸書時，常會發呆或鬼混一整晚。如果之後成績不理想時，他 就說因為「唸書的時間不夠，所以考不好」。
這種情況是否符合國中生目前現況？
□完全不符合 □部分符合 □完全符合
請問你認為此題目是否有不清楚的地方需要修改？
□不需要修改 □需要修改（建議修改為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
29. 有些同學在自習時會和同學聊天，如果之後成績真的不理想時，他就說因 為「家裡的環境太吵雜（或是留校自習時班上總有同學在聊天），所以才 考不好」。
這種情況是否符合國中生目前現況？
□完全不符合 □部分符合 □完全符合
請問你認為此題目是否有不清楚的地方需要修改？
□不需要修改 □需要修改（建議修改為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
30. 有些同學在寫作業（或讀書）時會聽音樂。當成績表現不理想時，他就說 因為「自己受到音樂的干擾無法專心，所以才表現不佳」。
這種情況是否符合國中生目前現況？
□完全不符合 □部分符合 □完全符合
請問你認為此題目是否有不清楚的地方需要修改？
□不需要修改 □需要修改（建議修改為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
31. 有些同學平時會參加很多社團、休閒活動或是娛樂。當成績表現不理想 時，他就說因為「自己有太多外務的干擾，所以才沒辦法專心課業」。
這種情況是否符合國中生目前現況？
□完全不符合 □部分符合 □完全符合
請問你認為此題目是否有不清楚的地方需要修改？
□不需要修改 □需要修改（建議修改為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
其他：請問在班上時，根據你對自己或同學在面對考試可能會不理想、或是表 現不好時，你通常會在事前聽到什麼理由，或是做什麼事情，以面對可能會考 試不理想、表現不好的狀況？
例如：我知道明天要考試，我也不確定明天考試成績是否會理想，今天我整晚 都在看電視。所以我會考不好都是因為我看電視的關係。
請扼要回答：
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非常感謝你耐心的填寫，並請你回頭檢查是否有遺漏之處。