變性人健康權內涵

第一項 性別認同障礙屬疾病問題或健康問題

近年來變更性別的疾病標籤化在變性群體中出現了爭論，由醫學 診斷確定患有性別認同障礙，但是否目前還有充足的理由保持此種精 神診斷，仍存有疑問。一方面，跨性別群體中想要保留此診斷的理由，

因為它提供變更法律性別地位和獲得醫療變性手段的先決條件。此 外，一些保險公司考量是否要承擔這些高風險的變性醫療行為者，只 有當要保人實施這種醫療措施對個人健康法益保障是醫學上的「必要 手段」才被保險人接受承保²¹⁴。在醫學上被診斷患有性別認同障礙

211 Id. at 138.

212 UWM Post v. University of Wisconsin, 774 F.Supp. 1173 (E.D. Wis. 1991 LEXIS 14527);

Chaplinsky v. New Hampshire, 315 U.S. 568 (1942 LEXIS 851).

213 Martha T. Zingo , surpra note 209, at 167.

214 Judith Butler, Undiagnosing Gender, Transgender RIGHTS, Paisley Currah, Richard M. Juang, and Shannon Price Minter, editors, at 274（University of Minnesota Press, 2006）.

者，在某種程度上要有特殊病徵，並感受到了一定的侮辱感²¹⁵。因此，

部分的精神科醫生和變性人認為診斷應完全取消，這不應該被理解為 一個疾病，「變性」應該可以理解為從事實來自決，使個人具有性別 自主權²¹⁶。質言之，有一方認同醫療診斷的價值，因為它可作為經濟 上有力的證明方式；另一方則堅決反對醫療診斷，因為變性人仍繼續 被作為一個病態的心理障礙，而不是被理解為一個人的自主可能，由 自己來決定自己性別的權利。

首先，要說明性別自主權與健康權並非互斥的權利，二者都是基 於對人性尊嚴的價值維護，為使性別少數得勇於追求性別自決，以性 別認同來影響國家對性別的認定，並且為減輕性別社會下的性別壓力 所造成的不健康情形，主張藉由醫學診療來解決身心不協調的不健康 狀態。性別自主權除有基本的防禦功能與課予國家保護義務外，變性 人的健康權併行主張更明確國家給付義務範圍，完整保障變性人的自 由實現以及滿足最基本的性別身心協調健康需求，方能使變性人能無 礙地享受有自信尊嚴的幸福人生。

對許多變性人來說性別認同障礙的診斷是為了取得醫療及法律 利益，不得不接受的恥辱，但其並沒有去關注到自身健康問題與疾病 的關係，實際上法國衛生署於 2009 年就已宣布不再視性別認同障礙 為疾病²¹⁷，雖目前為止我國醫學仍遵行美國的 DSM 標準，但參考聯 合國世界衛生組織將「健康」定義為「在身體、心理和社會三方面安 寧幸福的狀態」²¹⁸，變性人是處於三方不協調的不健康狀態，加上社 會對於性別刻板印象的檢討，多元性別的寬容已非夢想，性別認同障 礙者已經逐漸可以非健康狀態來認定，但是否為我國全民健康保險下 所保障的「疾病」患者，觀察全民健康保險法第 51 條中已明確排除 變性手術的給付²¹⁹，僅對心理治療與荷爾蒙療法提供給付，將變性手 術歸類於與美容手術同等的類型，對變性醫療程序部分地排除「疾病」

給付，因這部分涉及變性手術的必要性與國家醫療資源的分配問題，

有待其他社會福利制度解決，但變性的疾病標籤就此很明確地被法律 所排除，性別認同障礙者在社會保障制度認定下已非全然的疾病患

215 Id. at 275. 美國精神病學會（APA）使用的精神障礙診斷統計手冊 DSM-IV-TR（1994）內容，

也是國際公認的疾病分類和健康問題，世界衛生組織中發表JSD–10 亦有類似的認定標準。中

文內容說明於本論文第58-59 頁，參徐志雲，從醫學觀點看跨性別權益，同註 3，頁 38-39。

216 Id. at 275.

217 徐志雲，前揭文，頁 40。

218 張苙雲，醫療，社會學與台灣社會，王振寰、瞿海源主編，第 3 版，巨流，2009 年，頁 265。

219 參全民健康保險法第 51 條： 「下列項目不列入本保險給付範圍：…三、藥癮治療、美容外 科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。…」

者，惟因社會性別框架以及其身心性別天生不協調，性別認同障礙仍 是屬於社會觀念下的不健康狀態。

不健康的概念範圍廣泛，社會原則上不會因單純的健康問題而產 生強烈的歧視，反而會產生同理心，認為健康問題常是個人不可控制 的因素，採取容忍及人道方式，關切他們的人權與福利。²²⁰性別認同 障礙者本身亦應如此看待，以減輕自身的受辱感，並坦然地接受國家 的醫療協助。從長遠來看，醫療及法律規範支配我們如何理解性別甚 至對疾病的界定，性別認同與心理健康的重要性應該被凸顯，使社會 承認性別是作為人格形成的重要部分，是個人感覺幸福以及發展自身 可能性的關鍵。

第二項 性別認同障礙診斷之標準

以下擷取於美國精神醫學會所訂定的「精神疾病診斷與統計手 冊」（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）

的內容，目前DSM最新版本是針對各種精神疾病提供明確的描述，

第4版的內文革新版（DSM-IV-TR），這也是目前台灣精神疾病診斷 所使用的核心系統。性別認同疾患（Gender Identity Disorder）標準首 先應注意者為此障礙並非發生於生理雙性者情形，其次要件如下。

第一款 強烈而持續認同異性的性別

強烈而持續認同異性的性別，而非僅為得到該文化背景下身為異 性可得到的任何利益。在兒童中，此障礙表現如下，一再陳述想成為 異性的意願，或堅持自己是異性。男孩者，偏好男扮女裝或模擬女性 打扮；女孩者，堅持只穿刻版化的男性衣著。在假扮遊戲中強烈而持 續地偏好扮演異性角色，或持續幻想自己是另一性別的人。有強烈的 意願參加刻版化屬於異性的遊戲及休閒活動，以及強烈偏好異性的玩 伴。

在青少年及成人中，如有陳述其想成為異性的意願、時常被認為 是異性、想要過著異性般生活或想被當成異性一般看待、或堅信自己 有著異性的典型感受及反應。

220 張苙雲，第 11 章 醫療，同註 218，頁 267。

第二款 對原生性別感到煩惱與障礙

第二個判斷標準在於對自己的性別是否持續感到煩惱，或對自己 性別的性別角色感覺不適當。在兒童之中，男孩者，確信自己的陰莖 或睪丸是討厭的、即將消失，或堅信自己若無陰莖將感覺更好，或對 翻滾扭打等粗獷遊戲感覺嫌惡，並拒絕典型男性的玩具、遊戲及活 動。女孩者，拒絕採坐姿排尿，堅持自己有或即將長出陰莖，或堅持 自己不想長乳房、來月經，或對傳統女性衣著十分厭惡。在青少年及 成人中，專注於除去自己的首要及次要性徵的意願，例如尋求性激 素、外科手術、或其他步驟等可以在身體上改變自己的性徵，讓自己 貌似異性，或堅信自己生錯了性別。

性別認同障礙者除感到煩惱外，該情形造成其現實生活中承受重 大壓力與痛苦，外貌與內心性別的不協調常造成社會投射異樣眼光，

嚴重影響人際、職業、或其他與性別相關的重要領域功能。

第三款 性別認同障礙診斷必要性

於前項排除了對性別認同障礙疾病化的看法，但不否認性別認同 障礙者處於不健康之狀態，故仍有醫學診斷的必要，醫學診斷實際上 支持變性人行使其性別自決，並藉由醫療減輕性別認同障礙者之痛 苦，但診斷的標準應對性別認同障礙者去疾病化，於診斷標準文字上 應將「疾病」二字除去，改變標籤化的困擾，且評估的口頭問答中必 須注重性別認同障礙者的尊嚴，抱持著包容理解的態度去面對受診斷 者。進行心理評估主要是協助性別認同障礙者確認跨性別意識確實存 在，如果不符合診斷標準，則應該將此個案排除於性別認同障礙之 外，另外進行適度的性別矯正、適應和正常化，減輕其焦慮²²¹。且性 別認同障礙的診斷要求一定的證明時間，一個人必須表明，有很長時 間的心理性別生活嘗試，自己對新性別生活也有一定明確且長遠的計 畫。這種診斷要求是要確認個人對新性別的認同強度及適應度，因為 性別展現是一個相對長期的事物，必須透過社會接觸來感受²²²。這些 診斷過程之所以重要，是因為變性荷爾蒙施打及手術對身體的影響極 大，具有不可回復性，排除假性的性別認同障礙者是醫學療程中謹慎 的步驟之一，在中國即發生診斷時醫生未進行謹慎仔細的詢問，導致

221 Judith Butler, surpra note 214, at 275.

222 Id. at 279.

事後矯正手術之後，當事人認為診斷錯誤，卻也無法彌補其身體上的 傷害。²²³

醫學診斷標準依賴社會性別標準，這標準隨時間移轉有不同的認 定，如同同性戀已被去疾病化，醫學對性別認同障礙的標準亦應隨著 社會性別意識作改變，定期修正醫學標準²²⁴，並非完全僵化過時的操 作。醫學診斷的細緻化要求，是為了確認跨性別之人心理的健康狀況 確實影響其生活，使其身心無法契合，更無法以完整的自我於社會中 尊嚴生活，如不選擇壓抑隱藏，就只能在無醫療協助的變裝生活下飽 受社會歧視，相較於生理上的健康，跨性別人的身心不協調的不健康 狀態才是更加痛苦且影響生活，這些問題都需要國家社會即時的協 助。

第三項 性別認同障礙醫學療程及其必要性

變性話題挑戰我們的社會，迫使我們審視對性別先入為主的固有 觀念，包含性別角色行為、性別認同和性取向。面對變性的兒童、青 少年和成年人所受的不公平待遇及壓迫，醫學研究首先有所突破者為 1966 年，內分泌和性學家班傑明博士（Dr. Harry Benjamin）發表了 具有開創性的研究，以人道的想法來研究變性現象，而其中的一個結 論是精神分析的方法，他認為「變性癖」一詞並不妥適，因為變性人 沒有精神障礙²²⁵。因此，自 1980 年以來 DSM 首度將「變性慾」的判 定標準納入後，雖然到DSM-IV 後變性慾一詞已不再被採用，但仍然

變性話題挑戰我們的社會，迫使我們審視對性別先入為主的固有 觀念，包含性別角色行為、性別認同和性取向。面對變性的兒童、青 少年和成年人所受的不公平待遇及壓迫，醫學研究首先有所突破者為 1966 年，內分泌和性學家班傑明博士（Dr. Harry Benjamin）發表了 具有開創性的研究，以人道的想法來研究變性現象，而其中的一個結 論是精神分析的方法，他認為「變性癖」一詞並不妥適，因為變性人 沒有精神障礙²²⁵。因此，自 1980 年以來 DSM 首度將「變性慾」的判 定標準納入後，雖然到DSM-IV 後變性慾一詞已不再被採用，但仍然