第ㄧ節 明訂專科護理師執業範圍以符合法律明確性原則
第二節 醫師指示下執行醫療輔助行為之定義明確性
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第二節 醫師指示下執行醫療輔助行為之定義明確性
醫師尤其是主治醫師應該是整個醫療過程的主要負責人，因此醫師的判斷與 處置跟病人的預後有很大的相關性，可是醫療的過程是團隊合作，醫師不可能所 有業務都親自執行，因此醫師的指示或醫療裁量權就非常重要，有關醫師的醫療 裁量權，台北大學法學教授鄭逸哲指出以下的說明:
一、醫療行為是病變攔截行為，病變未必有攔截性，醫療處置必有風險，醫療義 務不是醫好義務而是應變義務。醫護不足與過勞再加上健保不給付，可以下修醫 療義務範圍。
二、只問在臨床治療當是不是適當，不要扯事後是不是正確。因果關係一回事，
醫療存在不可避免的風險才是關鍵。無過失當然無須補償更遑論賠償。
三、就算是有醫害損害也是病害和醫害的向量和。不談醫療賠償上限，免談醫事 人員賠償保險。尊重臨床裁量權拒絕虛構的醫療常規，法律上根本無所謂的醫療 常規。不是法律有問題，是解釋和適用法律的人有問題。
四、醫療行為屬正當執行業務，故沒有違法的問題。法律上沒有阻卻違法事由的 醫療行為。
五、絕大部分情況下就只能依病徵看病，而非等到也不可能等到確認病根才看 病，不可以事後諸葛等到確認結果再回推之前的錯誤。
六、醫療行為屬嘗試行為，要回到行為當時論是否適當，不要搞事後諸葛再論 正確與否。醫師不是神，每一位病患都具有惟一性，不可能以虛構不實的醫療常 規做為醫療處置的唯一且絕對的標準。
七、醫療處置受到人力、設備、專長乃至於過勞和健保給付等現實條件的限制，
固醫療義務具有個案浮動性，按其情節乃法律所明文規定。
八、具有因果關係是一回事，要不要對因果關係負責才是重點。
九、就算是有醫害損害也是病害和醫害的向量和，不得因一部份責任要求全部 賠償，不得走私社會救濟於民事損害賠償。
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十、法律上尊重臨床裁量權，揚棄虛構的醫療常規才能抵擋舉證責任倒置的逆 流，不看答案就當下的情況作出解答與最後的結果無關，不能就此提出因果關係。
身為醫者出了問題不要急著辯解，往往錯誤的一句話造成鉅額賠償而且錯 也不一定在你。
十一、病例要記載清楚，如果診斷無法立刻達成，要詳細記載在當時的情況下做 最適當的處置，外加一句如果病情有變化請務必到大醫院做進一步診治。
十二、出了問題不要去改變病歷，改了病歷無罪可能變有罪。
十三、不要害怕醫療糾紛，要勇敢面對醫療糾紛287。
根據鄭逸哲教授以上的說法醫療行為屬嘗試行為，要回到行為當時論是否適 當，不要搞事後諸葛再論正確與否。醫師不是神，每一位病患都具有惟一性，不 可能以虛構不實的醫療常規做為醫療處置的唯一且絕對的標準。尤其是本文案例 中的病人A的臨床症狀與死後的解剖病理診斷差異甚大，如何要求主治醫師甲做 出正確的診斷與治療。但是在整個醫療過程中主治醫師甲如果已經口頭預立醫囑 交代專科護理師乙，當值班時如果病人有何變化應如何處置，應該要負起責任，
否則連主治醫師都無法正確判斷，如何要求專科護理師乙可以做出適當的處置。
但是專科護理師乙應該要及時通知主治醫師甲與丙，或許結果還是一樣，但至少 可能不會被判刑，另外主治醫師甲對於病情有點詭異的病人A，除了交班給專科 護理師乙也應於下班前交班給主治醫師丙，讓主治醫師丙值班時能很快掌握病 情。但以上這些輕微的疏失，基本上也都有些事後諸葛在論正確與否，真實的情 形是這是一個非常困難診斷而且死亡率很高的個案，以當時當地原則，大多數醫 師與專科護理師應該可能都會做出相同的診斷與處置。
根據專科護理師分科及甄審辦法的規定，其中還是有許多爭議與模糊的地方 _________________________
287http://www.angle.com.tw/media/ListDetail.aspx?iS=25373&iM=31910&iC=0; 月旦影音 論壇; https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=83638;
https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?t=80873; 醫師公會聯合會，醫聲論壇。
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，分別整理如下:
一、專科護理師及訓練專科護理師於醫師監督下得執行之醫療業務項目，若未曾 接受該項醫療技術之訓練及考評，於醫師監督下，是否仍可執行該項業務?本文 認為如果專科護理師及訓練專科護理未曾接受該項醫療技術之訓練及考評，應該 主動告知醫師，由醫師來決定是否仍可執行該項業務，而且醫師應該親自在場監 督。以下再詳細說明:
(一)專科護理師及接受專科護理師訓練期間之護理師，於醫師監督下得執行 之醫療業務項目，仍須在「醫師監督下」始得執行「專科護理師於醫師監督下執 行醫療業務辦法」第三條所列附表之「專科護理師及訓練期間專科護理師執行監 督下之醫療業務範圍及項目」288。
(二)依前揭辦法第四條規定，略以：「醫療機構須成立專科護理師作業小組 (簡稱作業小組)，並應訂定醫療機構各分科專師及訓練專師可執行附表之醫療業 務範圍之項目及特定訓練。」，例如附表一: 檢查處置之「陰道擴張器(鴨嘴器) 置入採集檢體」項目，如醫院之作業小組認其專科護理師及訓練專科護理師於醫 師監督下有執行該項業務之需要，且應接受相關特定訓練 (考評)時，則應依前 述規定訂定相關規範，始能為之289。
二、有關醫師指示、指導或確認，以電話方式表示是否成立?因為醫師業務繁忙，
尤其如果正在執行手術或幫病人做檢查與治療時，其他病人如果有狀況經常會以 電話做口頭醫囑，理論上應該視同書面醫囑。如果是住院醫師執行基本上比較沒 有爭議，但是如果是專科護理師就可能有爭議，再加上大多沒有電話錄音可供證 明，一但有疑義時可做比對。本文說明如下:
(一)依本辦法第二條規定，略以：「本法第二十四條第三項所稱監督，指由專科 護理師及接受專科護理師訓練期間之護理師，執行醫療業務前或過程中，醫 _________________________
288同前註文279，專科護理師分科及甄審辦法第三條。
289同前註文279，專科護理師分科及甄審辦法第四條。
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師對其所為之指示、指導或督促。前項監督，不以醫師親自在場為必要。」
(二) 依據本辦法第二條之說明，醫師可視臨床及病人情況，採在場或不在之 監督方式。專科護理師或訓練專科護理師，認為醫師有親自在場之必要時，亦得 通知其到場。
(三)有關專科護理師及訓練專科護理師執行醫療業務前或過程中，可以電話 方式接受醫師之指示、指導或督促，惟應恪遵本辦法第七條規定，專科護理師及 訓練專科護理師如執行預立特定醫療流程後，監督醫師應於二十四小時內完成 簽；如執行其他監督下之醫療業務，監督醫師則應於二十四小時內完成書面醫囑 紀錄290。
三、本辦法所稱監督醫師是指住院醫師或主治醫師?本文認為只要有醫師執照的 醫師均可擔任監督醫師，但實際狀況是沒有住院醫師的主治醫師才會有專科護理 師協助，因此大多數專科護理師的監督醫師是主治醫師。說明如下:
(一)依據本辦法第二條之立法說明，本條醫師指依醫師法第六條領有醫師證 書且依該法第八條領有執業執照者291。
(二)有關專科護理師及訓練專科護理師執行醫師監督下醫療業務時，各醫院 得視該院實際狀況，由病人之主治醫師或實際照護病人之醫師擔任監督醫師。
四、護理師尚未取得專科護理師執照，在接受訓練前可否比照專科護理師或訓練 期間之專科護理師執行「專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法」第三條所 列附表之「專科護理師及訓練期間專科護理師執行監督下之醫療業務範圍及項 目」？本文認為不可以，僅有具專科護理師或訓練期間專科護理師身分，才可於 醫師監督下執行附表所列之醫療業務範圍及項目292。
五、如果醫師與專科護理師或訓練專科護理師於查房期間，醫師口述涉及處方、
_________________________
290同前註文279，專科護理師分科及甄審辦法第二條。
291同前註文279，專科護理師分科及甄審辦法第八條。
292同前註文279，專科護理師分科及甄審辦法第三條。
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檢驗等醫囑內容，是否可由專科護理師或訓練專科護理師代為書寫開立檢驗單或 處方箋並簽章後，再由醫師核簽？另民國96年衛生福利部公告之專科護理師執業 範圍，專科護理師可輔助病歷製作，但新法並未將此項列入，請問現行專科護理 師及訓練專科護理師是否可輔助病歷製作？本文認為對於醫師的口頭醫囑要非 常小心，最好能夠有錄音，或有第三者在場，因為一旦出現醫療糾紛，一般都只 採信書面的記載，所以口頭醫囑一定要盡速補正。有關專科護理師可輔助病歷製 作，本文認為只要監督醫師認可並簽名應該可以，但規定並不明確，以下說明:
(一)本部於民國96年以衛署照字第0962801033號函專科護理師執業範圍公告 有關開立檢驗及領藥單之函釋如下：
1. 在醫囑或醫師指示下，得開立檢驗、檢查申請單，但該檢驗、檢查申 請單需註明指示醫師之姓名及時間，該指示醫師並應於24小時內，依醫師法及醫
1. 在醫囑或醫師指示下，得開立檢驗、檢查申請單，但該檢驗、檢查申 請單需註明指示醫師之姓名及時間，該指示醫師並應於24小時內，依醫師法及醫