• 沒有找到結果。

專科護理師從事醫療業務的法律爭議 - 政大學術集成

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "專科護理師從事醫療業務的法律爭議 - 政大學術集成"

Copied!
204
0
0

加載中.... (立即查看全文)

全文

(1)國立政治大學法學院碩士在職專班 碩士論文. 專科護理師從事醫療業務的法律爭議 Legal Disputes of Medical Practice Performed by Nurse Practitioners. 學 指導教授: 李聖傑博士. Nat. n. al. er. io. sit. y. ‧. ‧ 國. 立. 政 治 大. i n C 研究生: h e n g陳修聖撰 chi U. v. 中華民國一零六年六月.

(2) 致謝 本人謹將此論文獻給國立政治大學法學院碩士在職專班與台北市立聯合醫 院諸位耽於法律和醫學教育、孜孜不倦、無私奉獻的師長們,如果沒有諸位的指 導,本論文幾無完成的可能。在研究過程中,承蒙我的指導教授李聖傑博士、許 政賢博士,從研究題材的構思,研究方法的設計一直到論文的定稿付梓,全程給 予鉅細靡遺的引領與指點,使我在研究過程中獲致突破,尤其要感謝您們時時的 鼓舞與打氣,讓我在不順遂的時候,總能發揮臨門一腳的作用,讓我能夠克服瓶 頸。. 政 治 大 政治大學法學院碩士在職專班教授們不吝給予指正, 台北市立聯合醫院黃勝堅總 立 感謝國立政治大學法學院碩士在職專班提供臨床醫師良好的進修環境,國立. ‧ 國. 學. 院長,台北市立聯合醫院和平婦幼院區黃弘孟院長,國立陽明醫學大學邱文祥教 授,國立台北護理健康大學童恒新教授,以及台北市立聯合醫院各級長官和泌尿. ‧. 科科內同仁的支持及研究所秘書陳竹君小姐的協助,使我的研究工作得以順利完. sit. y. Nat. 成。. al. er. io. 我更要感謝我的父母親,由於您們的鼓勵與精神支持,我才能完成學業。還. v. n. 要感謝我的妻子季怡,偏勞妳擔負寶貝兒子彥佑的教養工作,讓我毫無後顧之憂,. Ch. engchi. i n U. 感謝彥佑,由於你的砥礪,我才能全心全力完成國立政治大學法律院碩士在職專 班的學業。. 一.

(3) 中文摘要 目前在台灣,專科護理師參與醫療處置過程的一部分已經是一個必然的趨勢。 雖然目前已針對專科護理師相關的法規做了修正,但是在實務上還是有許多需要 克服的問題。修法後雖然對專科護理師的執業範圍包含非侵入性和侵入性醫療行 為有了較明確的規範,專科護理師臨床執業面臨的困境還是存在。出現醫療爭議 時,醫師、專科護理師、其他醫事人員及醫院的法律責任仍然有許多模糊地帶。 專科護理師相關法規修法後,衛生局及醫療機構之因應準備仍有改善的空間。 本研究採用案例分析法依照案例事實、法院見解和爭點問題,討論一個發生. 政 治 大 是台灣專科護理師正式甄審後,發生的第一件專科護理師被起訴的醫療糾紛案 立. 在民國 95 年 12 月有關專科護理師與醫師的醫療爭議訴訟案件。本醫療糾紛個案. ‧ 國. 學. 件。. 被告因業務過失致死案件,經檢察官提起公訴判決主文如下:主治醫師從事. ‧. 業務之人,因業務上之過失致人於死,處有期徒刑壹年,減為有期徒刑陸月,緩. sit. y. Nat. 刑貳年。專科護理師從事業務之人,因業務上之過失致人於死,處有期徒刑陸月,. al. er. io. 減為有期徒刑參月,緩刑貳年。本案例經由臺灣臺北地方法院刑事判決 98 年度. v. n. 醫訴字第 6 號,臺灣高等法院刑事判決民國 100 年度醫上訴字第 7 號,目前檢察 官上訴中。. Ch. engchi. i n U. 台灣專科護理師法規未來修正的方向,需更進一步明訂專科護理師的執業範 圍以符合法律明確性原則。醫師指示合法化,使醫療輔助行為之定義更明確。建 立專科護理師專業能力標準與提升及評估專科護理師執業品質,加強專科護理師 的訓練以及訂立專科護理師訓練醫院更完善的認證標準與訓練醫院評鑑制度。有 關衛生福利部最近要制定的醫師助理法,其工作範圍與專科護理師有很多重疊之 處,引進醫師助理可能造成的衝擊。制定合理的專科護理師的護病比,明定專科 護理師是否可以值班?專科護理師是否可以採輪班,以符合勞基法一例一休的規 定。我們仍然有很多可以改善的地方,希望有更明確的法律規範,讓合格的專科 二.

(4) 護理師加入醫療團隊的運作,提高專科護理師的專業能力藉以提升醫療服務品質。 不要讓專科護理師面臨或甚至觸法的危險,最終有可能變成密醫,對於台灣的醫 療會有很大的衝擊及影響。. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 三. i n U. v.

(5) Abstract (英文摘要) The participation of nurse practitioners in medical practice is a must in Taiwan now. Although amendment of law about the clinical practice for nurse practitioners was made, there are still some issues which should be further evaluated. The scope of medical practice for nurse practitioners includes invasive and non-invasive medical procedures, which were defined more clearly in the revised articles, but some ambiguous situations still persist. The juridical responsibility of doctors and nurse practitioners for medical disputes remains unclear. There is lots of space of. 政 治 大. improvement which bureau of Health and hospitals can do after the revision of related. 立. law for nurse practitioners.. ‧ 國. 學. The method of this research is a case study including case facts, the decision of the court and the issue of disputes. This is a medical dispute regarding doctors and a. ‧. nurse practitioner, which occurred in December, 2006.This is the first medical dispute. y. sit. n. al. er. io. practitioners.. Nat. happening in Taiwan after the establishment of official examination for nurse. i n U. v. The defendants were accused for guilty because of causing death of a patient due. Ch. engchi. to professional negligence. The verdict of the superior criminal court in Taiwan in 2011 after public prosecution was as follows. The attending physician was sentenced for one year, reduced to six months and probated for 2 years because of causing death of a patient due to professional negligence. The nurse practitioner was sentenced for six months, reduced to three months and probated for 2 years because of causing death of a patient due to professional negligence. The future amendment for the law regarding nurse practitioners is as follows: first, to enact the specific scope of medical practice for nurse practitioners according to the law; second, to legalize the directions from doctors; third, to specify the definition of 四.

(6) assisted medical practice performed by nurse practitioners; fourth, to establish the standard for evaluating the ability of nurse practitioners; fifth, to elevate and evaluate the quality of medical service from nurse practitioners; sixth, how to strengthen the training programs of nurse practitioners, to build the verification standard of hospitals which can train nurse practitioners and improve the system of accreditation; seventh, to create rational ratio of nurse practitioners to patients; eighth, to clarify whether nurse practitioners can be on duty and in shifts in the hospital according to the law. In addition, the impact for nurse practitioners by introducing physician assistant to. 政 治 大 of medical practice between the two professionals. We hope that the participation of 立. medical service suggested by Bureau of Health is high because there is lots of overlap. verified nurse practitioners under the regulation of specific law can improve the. ‧ 國. 學. quality of medical service, otherwise, we are afraid that nurse practitioners may break. ‧. the law, become fake doctors and be sentenced, which will cause great impact and bad. n. al. er. io. sit. y. Nat. influence of medical service in Taiwan.. Ch. engchi. 五. i n U. v.

(7) 目次. 頁次. 致謝 中文摘要. 一 二、三. 英文摘要 (Abstract) 目錄 第一章 研究背景與動機 第ㄧ節 前言 第二節 台灣專科護理師制度的發展、甄審及執業現況 第三節 研究方法. 四、五 六 1 1-2 3-6 7. 第二章 實務案例 第ㄧ節 案例事實 第二節 法院見解 第三節 爭點問題整理與討論 第三章 台灣專科護理師執業範圍之法源依據 第ㄧ節 專科護理師角色定位. 8 8-11 11-13 13-38 39 39-44. 立. 政 治 大. ‧ 國. 學. 第二節 專科護理師執業範圍之行政指導函及相關函示 第三節 專科護理師法規與制度. 44-58 58-71. ‧. 第四章 台灣專科護理師臨床執業法律責任之歸屬判斷 72 第ㄧ節 專科護理師執業範圍包含非侵入性和侵入性醫療行為 72-85 第二節 專科護理師臨床執業面臨的困境 85-95 第三節 出現醫療爭議時,醫師、專科護理師及醫院的法律責任 96-137 第一款 行為分配刑事責任分析 96-116 第二款 共同侵權民事責任分析 116-137 第四節 專科護理師法修法後衛生局及醫療機構之因應準備 138-142 第五章 台灣專科護理師法規未來修正的方向與提升專科護理師服務品質 143 第ㄧ節 明訂專科護理師執業範圍以符合法律明確性原則 143-152. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第二節 醫師指示下執行醫療輔助行為之定義明確性. 153-160 第三節 建立專科護理師專業能力標準與提升及評估專科護理師執業品質 160-167 第四節 如何加強專科護理師的訓練與制定專科護理師訓練醫院認證標準 第六章 結論與建議 專科護理師執行監督下之醫療業務範圍及項目修正對照表 專科護理師進階制度附表. 167-176 177-178 179-180 181-185. 參考文獻. 186-197. 六.

(8) 第一章. 研究背景與動機 第ㄧ節 前言. 台灣全民健康保險給付制度的實施改變了我國醫師選擇執業科別的意願,再 加上醫療糾紛頻傳,病人及親戚朋友對醫療服務的高度期待,愈來愈多年輕的住 院醫師不願意投入內科、外科、婦產科、兒科、急診科等高風險的科別,造成這 傳統五大科成為五大皆空。有限的醫療資源影響了醫療行為,導致保守性醫療的 出現,甚至改變了醫院的經營模式,造成臺灣整個醫療生態丕變。為了維持醫療 生態平衡與兼顧一般民眾的健康,各醫院在病人醫療需求以及主治醫師的期望和. 政 治 大. 考量成本效益下,以成本較低且熟悉醫療作業與流程的護理專業人員,取代原本. 立. 較高成本的醫師人力,執行部分醫療專業工作,專科護理師的角色逐漸由傳統的. ‧ 國. 學. 護理照護,擴展成為協助醫師執行醫療行為的醫療照護者。. 台灣專科護理師緣起是從民國 87 年衛生署護理諮詢委員會決議,由台灣護. ‧. 理學會籌組「甄審」委員會,並提供甄審辦法草案。民國 88 年衛生署護理諮詢. y. Nat. sit. 委員會決議由台灣護理學會提出「醫學中心代訓專科護理師」草案。民國 89 年. n. al. er. io. 4 月 25 日行政院衛生署衛署醫字第 89015237 號函: 衛生署部分補助台灣護理學. i n U. v. 會辦理「專科護理師培育訓練計畫」 ,共有 89 名護理師完成專科護理師之訓練。. Ch. engchi. 國家衛生研究院成立專責小組,並召開「專科護理師制度研議座談會」 。民國 90 年國家衛生研究院成立專責小組,並召開「專科護理師制度研議座談會」自民國 88 年開始至民國 91 年 12 月國家衛生研究院論壇「醫事人員培育及醫療制度研 議案」之「專科護理師培育專責小組」,完成「專科護理師培育計畫暨執業規範 建議書」,召開「專科護理師培育研議座談會」,民國 92 年 7 月向衛生署正式提 交一份我國專科護理師培育計畫暨執業規範建議書,該建議書將「專科護理師」 定位為:專科護理師係由機構聘請之執業進階護理師,其主要任務在於與醫師共 同提供連續性及整合性的護理與醫療照護。 「專科護理師之執業範圍」 ,台灣專科護理師學會於民國 98 年 4 月 25 日訂定 1.

(9) 「專科護理師」是進階執業護理師,除需具備至少三年之臨床實務經驗外,需再 經過標準課程和臨床實務的培訓,且需通過衛生福利部「專科護理師」甄審,取 得「專科護理師」證照之後,經醫療機構聘請,與醫師共同提供連續性、整合性 的醫療和護理服務。「專科護理師」提供以病人為中心的照護服務,其主要之角 色與功能,包括:病人直接健康照護、護理指導與衛生教育、醫療照護之協調和 醫療照護品質監測。「專科護理師」除了運用專業知識及深入性的思考進行病人 健康問題之鑑別診斷,並協助病人健康管理,其執業範圍如下: 一、病人健康問題之鑑別診斷、處置及評值。. 政 治 大 三、記錄病人病情及各項檢查、檢驗結果。 立 二、執行病人完整的身體理學檢查及病史查詢。. 四、執行病人及家屬有關醫學與護理之諮詢,及病情之說明。. ‧ 國. 學. 五、提供病人健康促進和疾病預防之相關照護服務。. ‧. 六、提供醫療團隊成員相關之指導,協調各專業領域成員,以提供病人個別. y. Nat. 性、持續性及完整性的醫療照護。. er. io. sit. 七、在醫師指示下,得開立檢驗、檢查申請單,但該檢驗、檢查申請單上需 註明指示醫師之姓名及時間,該指示醫師並應於 24 小時內,依醫師法及醫療法. al. n. v i n 之相關規定,親自補開立檢驗、檢查單。在醫師指示下,得開立領藥單,但該領 Ch engchi U 藥單上需註明指示醫師之姓名及時間,該指示醫師並應於 24 小時內,依醫師法. 及醫療法之相關規定,親自補開立藥物處方箋。其他經中央衛生主管機關認定, 宜由「專科護理師」執行之醫療輔助行為,「專科護理師」執行的輔助行為應經 過適當的訓練。上述「專科護理師」執業範圍,應在各醫院成立之「專科護理師 培訓計劃暨執業規範專責委員會」制訂,認可後執行。依護理人員法規定,專科 護理師之業務範圍與護理人員並無不同,現階段專科護理師定位為進階護理師, 護理專業能力之進階認定專科護理師 (Nurse Practitioner, NP)的定義:係由進階 護理師與醫師共同提供連續性及整合性的護理與醫療照護。但是有關專科護理師. 2.

(10) 執行醫療業務時應注意的行為規範過去的文獻討論也比較少。. 第二節 台灣專科護理師制度的發展 美國為了抑制醫療費用的高漲,很早就引進專科護理師 (NP)制度,不過與 台灣有點不同。主要差別是美國的專科護理師是碩士學位,而且在某些項目可以 獨立行使醫療行為。可是產生的醫療爭議案件也愈來愈多,因此如何解決這個問 題也引起很多的討論。專科護理師國際相關名詞包括進階護理師、臨床護理專家 和醫師助理。衛生福利部表示,醫師臨床助理制度於國外已推行多年,雖與專科 護理師之醫療業務有部份重疊之處,然兩者均扮演臨床上重要的照護角色,彼此. 政 治 大 年制定內科及外科專科護理師甄審原則暨相關規定,包括內科及外科專科護理師 立. 應可相輔相成,少有衝突,但是目前在台灣還是有不同的意見。台灣從民國 94. 訓練課程綱要以及內科專科護理師訓練醫院認定基準。依照衛署醫字第. ‧ 國. 學. 0940219048 號令發布「內科及外科專科護理師訓練課程綱要」,衛署醫字第. 師訓練醫院認定基準」,來執行相關業務。. ‧. 0940219050 號令發布「內科專科護理師訓練醫院認定基準」及「外科專科護理. Nat. sit. y. 非領有護理師或護士證書者,不得使用護理師或護士名稱,非領有專科護理. er. io. 師證書者,不得使用專科護理師名稱。專科護理師名稱、定位、取得條件依據護. al. v i n Ch 89 年 11 月增訂)之規定。護理師經完成專科護理師訓練,並中央衛生主管機關 engchi U n. 理人員法第 7 條第 2 項(民國 89 年 11 月修正),護理人員法第 7 條之 1(民國. 甄審合格者,得請領專科護理師證書,領有護理師證書並完成相關專科護理師訓. 練者,均得參加各該專科護理師之甄審。專科護理師之分科及甄審辦法,由中央 衛生主管機關定之。 民國 103 年 8 月 20 日修法前,民國 96 年專科護理師執業範圍公告 (民國 96 年 6 月 20 日衛署照字第 0962801033 號函),其內容包括: 住院病人身體理學檢 查之初步評估及病情詢問,記錄住院病人病情及各項檢查、檢驗結果。處理住院 病人及其家屬醫學諮詢及病情說明。在醫囑或醫師指示下,得開立檢驗、檢查申 請單,但該檢驗、檢查申請單需註明指示醫師之姓名及時間,該指示醫師並應於 24 小時內,依醫師法及醫療法之相關規定,親自補開立檢驗、檢查單。在醫囑 或醫師指示下,得開立領藥單,但該領藥單上需註明指示醫師之姓名及時間,該 3.

(11) 指示醫師並應於 24 小時內,依醫師法及醫療法之相關規定,親自補開立處方箋。 此外其他經中央衛生主管機關認定宜由專科護理師執行之醫療輔助行為,專科護 理師也可依照規定執行。上述執業內容,應在醫院成立專科護理師執業委員會制 定臨床護理準則 (Clinical nursing guideline)或臨床護理路徑 (Clinical nursing pathway) 後執行。 民國 94 年 12 月到 95 年 6 月完成第一屆內科及外科專科護理師甄審及指導 者的培育與養成。國家衛生研究院接受衛生署委託辦理「95 年度內科及外科專 科護理師甄審及指導者培育」一共完成 97 位「專科護理師臨床指導員」學員的 培訓,其中「醫師學員」為 33 名,「護理師學員」為 64 名。依據民國 98 年 5 月 6 日行政院衛署照字第 0982860130 號函制定專科護理師訓練規範之標準課程. 政 治 大 訓資格、教學目標、課程單元、時數、內容大綱、評值方法及培訓課程教師資格 立. 及補強課程項目。為了達到訓練內容標準之一致性,規劃訓練課程內容 (包括培. ‧ 國. 學. 建議等);同時為避免護理人員接受重複訓練,依專科護理師分科甄審辦法第十 九條第一項第二款完成「內、外科專科護理師指導者訓練規範表」完成訓練並領. ‧. 有證明文件者,建議參與補修課程。. y. Nat. 民國 100 年起進行專科護理師培訓醫院實地訪視。衛生福利部為促進專科護. er. io. sit. 理師培訓與執業環境品質,配合民國 101 年內、外科專科護理師訓練醫院認定試 評作業納入民國 100 年度「衛生醫療業務聯合訪視」的第三類「專科醫事人員訓. al. n. v i n C h年先以實地訪視試評方式辦理,並自民國 練醫院聯合訪視」,於民國 100 101 engchi U. 年起以實地訪視方式及書面審查方式辦理訓練醫院認定作業。民國 102 年度起以 實地訪視方式,並納入衛生福利部聯合訪視作業。目前具有符合訓練醫院資格計 有 100 家醫院。民國 100 年 03 月 30 日衛署照字第 1002860850 號函依公告辦理. 內科 (兒科組及精神科組)專科護理師訓練課程。民國 101 年 12 月 20 日行政院 衛署照字第 1012864848 號函,依據民國 101 年專科護理師諮詢委員會第 1 次會 議決議,公告辦理外科 (婦產科組)專科護理師訓練課程 1。 _________________________ 1. 台灣專科護理師學會網站,專科護理師發展史,http://www.tnpa.org.tw; 邱慧洳,蔡秀 鸞,童恆新,專科護理師的新時代,護理雜誌,2017 年,64(1),頁 11–16。 4.

(12) 專科護理師甄審考試第一屆甄審: 筆試於民國 94 年 12 月 30 日舉行,口試 於民國 96 年 4 月 15 日舉行,開始分內科及外科。 報名人數:1662 人;及格人數:582 人 (及格率: 35.0%) 第二屆甄審:筆試於民國 96 年 12 月 29 日舉行,口試於民國 97 年 4 月 13 日舉行。 報名人數:2081 人;及格人數:857 人 (及格率: 41.2%) 第三屆甄審:筆試於民國 97 年 12 月 27 日舉行,口試於民國 98 年 4 月 12 日舉行。 報名人數:1922 人;及格人數:497 人 (及格率: 25.9%) 第四屆甄審:筆試於民國 99 年 6 月 12 日舉行,口試於民國 99 年 8 月 29 日舉行。. 政 治 大 第五屆甄審:筆試於民國 100 年 6 月 25 日舉行,口試於民國 100 年 9 月 4 日舉行。 立 報名人數:1567 人;及格人數:628 人 (及格率: 40.1%). 報名人數:1462 人;及格人數:354 人 (及格率: 24.2%). ‧ 國. 學. 第六屆甄審:筆試於民國 101 年 6 月 30 日舉行,口試於民國 101 年 9 月 9 日舉行。. ‧. 開始分內科(一般內科組、兒科組、精神科組)及外科。. y. Nat. 報名人數:1705 人;及格人數:810 人 (及格率:47.5%). er. io. sit. 第七屆甄審:筆試於民國 102 年 7 月 6 日舉行,口試於民國 102 年 9 月 7-8 日舉 行。開始分內科(一般內科組、兒科組、精神科組)及外科(一般外科組)、婦產科. n. al. 組。. Ch. engchi. i n U. v. 報名人數:1640 人;及格人數:736 人 (及格率: 44.9%) 第八屆甄審:筆試於民國 103 年 6 月 14 日舉行,口試於民國 103 年 8 月 30-31 日 舉行。 報名人數:1297 人;及格人數:562 人 (及格率: 43.3%) 第九屆甄審:筆試於民國 104 年 6 月 13 日舉行,口試於民國 104 年 9 月 4-6 日舉 行。 報名人數:1033 人;及格人數:676 人 (及格率: 65.4 %) 第十屆甄審:筆試於民國 105 年 6 月 18 日舉行,口試於民國 105 年 9 月 12-14 日 舉行。 5.

(13) 報名人數:990 人;及格人數:712 人 (及格率: 71.9%) 民國 103 年 8 月 20 日修法後護理人員法第 24 條修正條文內容: 第二十四條: 護理人員之業務如下: 一、健康問題之護理評估。 二、預防保健之護理措施。 三、護理指導及諮詢。 四、醫療輔助行為。 前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。專科護理師及依第七條之 一接受專科護理師訓練期間之護理師,除執行第一項業務外,並於醫師監督下得. 治 政 執行醫療業務。前項所稱醫師監督下執行之醫療業務,由中央主管機關另以辦法 大 立 訂定之。護理人員法第 24 條條文修正業於民國 103 年 8 月 5 日立法院三讀通過, ‧ 國. 學. 並奉總統民國 103 年 8 月 20 日總一義字第 10300123091 號令公告在案。之後再. ‧. 委託民間團體,並召集醫師團體、醫院管理團體、護理團體經 5 次工作小組討論, 3 次說明會,於民國 104 年 5、6 月再由本部召開 4 次討論會,初稿終獲共識,. y. Nat. io. sit. 於民國 104 年 7 月 19 日完成預告程序,民國 104 年 9 月 4 日經本部法規會審議. n. al. er. 通過,已於民國 104 年 10 月 19 日公告,將自民國 105 年 1 月 1 日施行。專科護. Ch. i n U. v. 理師是台灣護理界唯一具有國家證照之進階護理師,大部分專科護理師在急性醫. engchi. 療機構服務,與醫師共同提供病人醫療與護理之整合性照護業務。臨床上專科護 理師主要直接照護與教育病人,並負責照護協調與照護品質管控等工作 2。 _________________________ 2. 邱慧洳,註 1 文; 蔡秀鸞,邱慧洳,專科護理師之執業現況與困境,醫療品質雜誌,. 2014 年,8(1),頁 24–32; Kleinpell, RM, Hravnak M, Magdic KS, & Guttendorf J. The acute care nurse practitioner. In A. B. Harmric, C.M. Hanson, M. F. Tracy, & E. T. O’Grady (Eds), advanced practice nursing: An integrative approach (5th eds., pp. 429–425). St Louis, MO: Elsevier.台灣專科護理師學會網站,專科護理師執行醫療業務辦法, http://www.tnpa.org.tw。. 6.

(14) 第三節 研究方法 本研究採用案例分析法。依照案例事實、法院見解和爭點問題,討論一個發 生在民國95年12月有關專科護理師與兩位主治醫師治療的病患最後導致死亡的 醫療爭議訴訟案件。專科護理師甄審考試第一屆甄審筆試於民國94年12月30日舉 行,口試於民國96年4月15日舉行。所以本醫療糾紛個案是台灣專科護理師正式 甄審後發生的第一件專科護理師被起訴的醫療糾紛案件。本案例經由臺灣臺北地 方法院刑事判決98年度醫訴字第6號,臺灣高等法院刑事判決民國100年度醫上訴 字第7號,檢察官認為專科護理師與兩位主治醫師都觸犯業務過失致死罪,但臺. 政 治 大 負責值班的主治醫師無罪立 ,所以目前檢察官對專科護理師與兩位主治醫師都觸犯 灣高等法院刑事判決專科護理師與其中一位主治醫師觸犯業務過失致死,另一位. ‧ 國. 學. 業務過失致死罪上訴中。藉由本案例分析討論專科護理師如何在醫師指示下執行 醫療業務,專科護理師執業輔助醫療業務範圍包含非侵入性和侵入性醫療行為,. ‧. 專科護理師值班的問題,專科護理與醫師助理之間的問題,專科護理師臨床執業. sit. y. Nat. 面臨的困境以及出現醫療爭議時,醫師、專科護理師及醫院的法律責任。主治醫. al. er. io. 師甲跟專科護理師乙是否屬於垂直分工,有沒有信賴原則的適用。主治醫師丙跟. v. n. 專科護理師乙是否屬於垂直分工,有沒有信賴原則的適用。主治醫師甲跟主治醫. Ch. engchi. i n U. 師丙是否屬於平行分工,有沒有信賴原則的適用。還有探討專科護理師相關法規 未來修改的方向以及引進醫師助理對專科護理師臨床執業的衝擊。. 7.

(15) 第二章. 實務案例. 第ㄧ節 案例事實 病人 A 先生於民國 95 年 12 月 2 日早上 7 點主述因為腹痛到和平醫院急診 之後建議住院治療。當日下午 2 點 30 分經過腹部超音波的檢查診斷為膽結石合 併膽囊炎。病房負責照護病人 A 先生的護理師先後於當日下午 3 時許、7 時許、 8 時許、11 時 10 分許、翌日凌晨零時 30 分許、1 時 30 分許、2 時許,一再轉知 專科護理師乙,告知病人 A 先生抱怨有持續腹痛難忍,並出現呻吟,不斷要求 施打止痛藥來減輕腹部疼痛。於民國 95 年 12 月 2 日下午 8 時許,病房護理師更. 政 治 大. 轉知專科護理師乙,陪病家屬發現病人 A 先生有嘔吐現象,並出現紅色嘔吐物. 立. 之情況。量測生命跡象,血壓高達 201/81mmHg、脈搏 81 次/分,專科護理師乙. ‧ 國. 學. 雖曾前往診視,但除給予止痛針劑,並要求陪病家屬留嘔吐物檢體外,亦均未主 動將這段期間發生的情況通知主治醫師甲。民國 95 年 12 月 3 日上午 1 時 30 分. ‧. 更逕行決定對病人 A 先生施以鼻胃管放置,引流出胃內大約 150cc 咖啡色液體,. y. Nat. sit. 也未將此狀況告知主治醫師甲。民國 95 年 12 月 3 日上午 3 時 25 分病人 A 先生. n. al. er. io. 又再度腹痛難忍、煩躁不安,並自病床滑落到地面,出現意識不清,解出大量血. i n U. v. 便及黑便,專科護理師乙才知道事態嚴重,趕緊通知當日在加護病房值班醫師丙. Ch. engchi. 前來支援,並立即通知主治醫師甲到院急救,民國 95 年 12 月 3 日上午 10 時 50 分因主動脈瘤破裂出血合併心包囊阻塞死亡,宣告急救無效死亡。 主治醫師甲、專科護理師乙、主治醫師丙是否成立業務過失致死罪?甲為病 人 A 先生的主治醫師同時也是內科及消化內科的專科醫師、乙為內科專科護理 師、丙為當天加護病房值班主治醫師,同時也是內科及感染科的專科醫師。主治 醫師甲是消化內科專科醫師,除其身為消化內科專科醫師應注意之診查與探視以 外,亦應仔細判讀病人 A 先生之各項檢查報告並整理觀察,以排除其他病因, 作正確診斷與治療。然竟忽視病人 A 先生於急診後,於民國 95 年 12 月 2 日下 午 1 時許測得生命跡象: 血壓為 198/78mmHg、心跳 84 次/分、呼吸 18 次/分、 8.

(16) 體溫 36.6℃。初步心電圖檢查顯示有第 V3 導程 Q 波過大,第 V4、V5、V6 導 程 R 波過大及 T 波倒置,根據心電圖檢查顯示有左心室肥大及心肌缺血之可能。 胸部 X 光檢查顯示心臟輕度擴大,主動脈弓略大,雖尚未達 4 公分,上縱膈亦 未見變寬之現象,但尚不能完全排除心臟血管疾病之可能性。 但主治醫師甲除於當日民國 95 年 12 月 2 日下午 2 時 30 分許至病房診視 A 先生後,即未就心臟血管疾病部分為相關之醫療、觀察,亦未再主動關懷及注意 A 先生病況之變化,且雖明知夜間 A 先生所在之 B9 病房,當天夜間僅有專科護 理師乙值班,並無醫師第一線值班之情形,亦僅向專科護理師乙說明為病患 A. 政 治 大 理師乙關於 A 先生接受其有關膽結石合併急性膽曩炎的醫囑治療之後續病況, 立. 先生之交接,診斷為膽結石合併急性膽曩炎,而未主動關懷、注意或詢問專科護. 任由 A 先生病情持續變化及惡化。專科護理師乙於下午五點接班後,除了依照. ‧ 國. 學. 主治醫師甲之醫囑為病患護理及輔助醫療,對於負責照護病患 A 先生的護理師. ‧. 先後於民國 95 年 12 月 2 日下午 2 時起,一再轉知其 A 先生有持續難忍的腹痛,. y. Nat. 並且出現呻吟,不斷要求施打止痛藥來減輕腹部疼痛之情況,及於民國 95 年 12. er. io. sit. 月 2 日下午 8 時許,病房護理師更轉知陪病家屬發現病人主訴有嘔吐出咖啡色液 體之情況,量測生命徵象結果,血壓值高達 201/81mmHg、脈搏 81 次/分之情況. al. n. v i n 下,專科護理師乙雖曾前往診視 C hA 先生,但除繼續依照主治醫師甲之醫囑給予 engchi U. 止痛藥針劑,並要求家屬留紅色嘔吐物檢體之外,亦均未主動將上情通知主治醫 師甲。翌日民國 95 年 12 月 3 日上午 1 時 30 分許,更逕行決定對 A 先生施以鼻. 胃管放置,引流出胃內大約 150cc 咖啡色液體,亦未告知主治醫師甲,以致於主 治醫師甲未能即時依病情發展與變化而可能請求會診心臟內科醫師,導致未能及 時診斷 A 先生之真正病因為主動脈瘤破裂出血,因此未能給予控制血壓、安排 適當之會診及緊急心臟外科手術治療,延遲病人之正確治療時間以及延遲正確之 治療。當日值班主治醫師丙係民國 95 年 12 月 2 日第一線 A 班值班 (加護病房) 的醫師,竟未能善盡 A 班值班醫師之職責,主動瞭解內科系醫療部 A9 及 B9 病. 9.

(17) 房住院中患者的病況。導致值班醫師丙均未能及時發現病人 A 先生真正病因為 主動脈剝離性動脈瘤破裂出血,延遲病人之正確治療時間及延遲適當之治療。 當事人抗辯的部分,主治醫師甲表示專科護理師乙在值班期間,均未通知我 病人 A 先生之病情有變化,我不知病人 A 先生曾在民國 95 年 12 月 2 日晚上 8 時許有嘔吐出咖啡色液體以及持續腹痛之情況,我也沒有口頭醫囑指示專科護理 師乙進行鼻胃管的放置。專科護理師乙表示主治醫師甲民國 95 年 12 月 2 日下午 查房,當時告訴我病人 A 先生診斷為膽結石合併急性膽囊炎,並口頭醫囑要注 意的事項包括禁食、給靜脈注射抗生素。主治醫師甲跟我說如果病人 A 先生晚. 政 治 大 當時主治醫師查房的口頭醫囑,去照顧與治療病人 A 先生。專科護理師乙認為 立. 上肚子痛沒有改善,要放置鼻胃管以及隔天安排胃鏡檢查,專科護理師乙是依照. 該病人 A 先生之病情在她值班期間並無變化,因此無須通知主治醫師甲。主治. ‧ 國. 學. 醫師丙表示依照值班規定,當日我 (主治醫師丙)是第一線值班人員,負責加護. ‧. 病房及呼吸照護中心,病人 A 先生所在的 B9 病房,不是我的值班區域,該區域. y. Nat. 是由專科護理師即被告乙來負責照護,專科護理師乙是在主治醫師甲之概括授權. er. io. sit. 包括口頭醫囑下所為之醫療行為。但若有緊急狀況時,第一線值班人員應前往支 援,我在接到專科護理師乙之緊急通知後,立即前往支援急救病人 A 先生,也. n. al. 沒有延誤。. Ch. engchi. i n U. v. 民國96年一月九日記者劉榮、林相美/台北報導: 台北市立聯合醫院日前傳 出重大疏失,一名病患在夜間病況惡化,卻由專科護理師 (乙)進行急救插管, 沒有醫師在場,醫師 (主治醫師丙)趕到時已經回天乏術,家屬昨天控訴和平院 區草菅人命。在各方不斷關切下,台北市衛生局長宋晏仁昨天拉高分貝,痛斥聯 合醫院和平院區管理不周,也直指當天值班醫師林榮弟 (主治醫師丙)不負責任, 領了值班費卻不願承擔責任,政風室將朝貪瀆的方向調查,而衛生局也不排除有 第二波懲處名單。宋晏仁表示,聯合醫院其他院區雖有僱用專科護理師,但均未 讓其值夜班,而和平院區卻讓專科護理師值夜班,管理顯然有疏失。另外,林榮. 10.

(18) 弟 (主治醫師丙)當天是值班醫師,領了值班費,卻不願承擔責任,專科護理師 乙僅從事醫療輔助行為,責任仍應由值班醫師扛起,林榮弟 (主治醫師丙)的態 度有必要追究。對此,記者昨天無法聯絡上林榮弟醫師。 市醫和平院區醫務長黃蓮奇昨天仍堅稱,醫院當時有值班醫師 (主治醫師丙) 在場,但為何一直等到病患大量內出血,醫師才出現?仍需由醫療品質委員會調 查,他並以全案已進入司法程序,迴避說明細節。四十歲的夏姓病患,去年十二 月二日上午,住進和平院區,由王姓醫師 (主治醫師甲)診斷為膽結石合併急性 膽囊炎,三日凌晨大量出血休克,由護理師為患者緊急插管,多位家屬指控,當. 政 治 大 院心態官僚,此外多位和平院區的離職醫護日前也曾證實,該院內從民國九十三 立 時沒有醫師在場。台北市議員簡余晏昨天陪同病患家屬召開記者會,控訴聯合醫. 年起,即長期由專科護理師取代醫師,在夜間病房值班,院內醫師也曾提供兩種. ‧ 國. 學. 版本值班表給媒體,護理師代班代出大白鯊,是遲早的事!夏太太哭訴說,先生. ‧. 第一次住院,沒想到從此天人永隔,留下兩個小孩。死者大嫂謝小姐表示,人死. er. io. al. 第二節 法院見解. sit. y. Nat. 了一個多月,院方送了二千二百元的奠儀,連一句道歉也沒有,真是官僚殺人!. n. v i n 上列被告包括主治醫師甲C 、專科護理師乙、主治醫師丙因業務過失致死案件, hengchi U. 經檢察官提起公訴(97 年度偵字第 19281 號)及移送併案審理(98 年度偵字第 14025 號),本院判決主文如下:主治醫師甲從事業務之人,因業務上之過失致. 人於死,處有期徒刑壹年,減為有期徒刑陸月,如易科罰金,以新臺幣壹仟元折 算壹日。緩刑貳年。專科護理師乙從事業務之人,因業務上之過失致人於死,處 有期徒刑陸月,如易科罰金,以新臺幣壹仟元折算壹日,減為有期徒刑參月,如 易科罰金,以新臺幣壹仟元折算壹日。緩刑貳年。主治醫師丙無罪。 上列上訴人等因被告等業務過失致死案件,不服臺灣臺北地方法院 98 年度 醫訴字第 6 號,中華民國 100 年 7 月 7 日第一審判決(起訴案號:臺灣臺北地方. 11.

(19) 法院檢察署 97 年度偵字第 19281 號及移送併案號 98 年度偵字第 14025 號),提 起上訴,本院判決主文如下:上訴駁回。 主治醫師甲身為醫師,竟然 1. 未詳判 A 先生之檢查紀錄,2. 亦未安排適當 之檢查,3. 對腹痛而前來求診之病人 A 先生漠不關心。乙僅為專科護理師,對 於病人 A 先生之病情變化,自應詳實告知主治醫師甲,由主治醫師甲判讀如何 處置,其竟未將病人 A 先生之病情變化,如實通知主治醫師甲,兩人即主治醫 師甲和專科護理師乙以各因消極不為必要作為之過失,導致病人 A 先生無法及 時獲得正確且必要之醫療治療,各係犯刑法第 276 條第 2 項之業務過失致死罪。. 政 治 大 元折算 1 日。緩刑 2 年。專科護理師乙處有期徒刑 6 月,減為有期徒刑 3 月,如 立. 主治醫師甲處有期徒刑 1 年,減為有期徒刑 6 月,如易科罰金,以新臺幣 1000. 易科罰金,以新臺幣 1000 折算 1 日。緩刑 2 年。. ‧ 國. 學. 依值班規定,病人 A 先生所在之 B9 病房,並不屬於值班醫師丙應主動巡房. ‧. 值班的病房,其僅有於接受專科護理師乙緊急通知之後才被動支援義務。值班醫. y. Nat. 師丙在民國 95 年 12 月 3 日 3 時 25 分許,接獲專科護理師乙之通知前,完全不. er. io. sit. 知病人 A 先生有何應予緊急支援或急救之情事,其在未接獲通知前未前往診視 病人 A 先生,亦未對病人 A 先生進行醫療作為,係合醫師值班規定。專科護理. al. n. v i n 師乙於民國 95 年 12 月 3 日 3C 時 25 分許,通知值班醫師丙前來支援,值班醫師 hengchi U 丙於當日 3 時 30 分許即已抵 B9 病房,為病人 A 先生進行心肺復甦術 (CPR)等 急救措施,並無延誤急救。所以丙無罪。 檢察官上訴意旨:和平醫院從民國 93 年間起,即有安排護理師擔任病房值 班。值班醫師丙顯然應知: 一、主治醫師甲將病人交予值班護理師乙之情形不合理。 二、主治醫師甲不會主動查詢非其值班範圍病房之病人的病情變化。 三、值班專科護理師乙又可能因害怕遭主治醫師甲或丙的責罵,也不敢通知主治 醫師有關病人 A 先生之病情變化,無疑是將病人 A 先生置於無任何醫師照護而. 12.

(20) 任其自生自滅之境地。惟值班醫師丙仍未主動巡視病房,或積極向值班專科護理 師乙探詢病人病情有無變化,導致專科護理師乙在孤立無援之情形下擅為不足之 醫療行為,延誤即時救治之時機,終使病人 A 先生因而死亡,難謂值班醫師丙 之不作為無任何過失可言。. 第三節 爭點問題 法官針對主治醫師甲身為主治醫師,竟然 1. 未詳判病人 A 先生之檢查紀錄, 2. 亦未安排適當之檢查,3. 對腹痛而前來求診之病人 A 先生漠不關心。因消極. 政 治 大 係犯刑法第 276 條第 2 項之業務過失致死罪。病人 A 先生死亡的解剖病理報告 立 不為必要作為之過失,導致病人 A 先生無法及時獲得正確且必要之醫療治療,. ‧ 國. 學. 為主動脈剝離性動脈瘤破裂出血與原先的診斷膽結石合併急性膽囊炎差別很大。 有關未詳判病人 A 先生之檢查紀錄的部分,實際情形是主治醫師甲有親自診視. ‧. 病人,而且根據各種檢查,包括詳細的理學檢查和腹部超音波,結果做出膽結石. sit. y. Nat. 合併急性膽囊炎的初步診斷。有關膽結石合併急性膽囊炎和主動脈剝離性動脈瘤. al. er. io. 破裂出血兩個疾病的症狀,診斷,治療與預後分別陳述如下:. v. n. 有關主動脈瘤合併主動脈剝離又翻譯為「主動脈夾層」或「心血管動脈撕裂」 ,. Ch. engchi. i n U. 是指主動脈內膜撕裂導致血液通過內膜的破口流入主動脈壁各層之間形成剝離 的血腫,迫使主動脈壁各層分開 3。主動脈剝離是一種非常危險的急性疾病,即 使及時進行積極的手術治療,仍然可能快速致死。如果主動脈剝離完全撕裂,將 會迅速大規模失血,導致循環衰竭休克而立刻死亡。主動脈剝離破裂的死亡率高 達 80%,有 50%的病人甚至還沒來得及到達醫院就已經死亡。 _________________________ 3. Diseases and Conditions at Mount Sinai Hospital,https://www.mountsinai.org。. 13.

(21) 因此如果主動脈剝離程度達到 6 厘米 (cm),患者必須採取緊急手術治療 4。 目前對主動脈瘤合併剝離有幾種不同的分型方法。臨床上應用的比較多的是 DeBakey 分型和 Stanford 分型。DeBakey 分型的依據是主動脈剝離撕裂的位置和 剝離擴展的情況 5。 I 型: 胸主動脈剝離起源於升主動脈並向遠端延伸,至少擴及到主動脈弓; II 型: 胸主動脈剝離起源並局限於升主動脈; III 型: 胸主動脈剝離起源於降主動脈,很少向近端延伸,但可能會擴及血管遠. 政 治 大. 端。其中向下未擴及腹主動脈的稱為稱為 IIIA 型,擴及腹主動脈的稱為 IIIB 型。. 立. ‧ 國. 6. 學. Stanford 分型將主動脈剝離分為 A、B 兩型,分型的依據是是否擴及升主動脈 。A 型: 主動脈剝離擴及升主動脈和/或主動脈弓,降主動脈也有可能擴及。內. ‧. 膜撕裂起源於升主動脈,主動脈弓,或者降主動脈(比較少見)7。. y. sit. io. Isselbacher, EM; Eagle KA, Zipes DP, et al. Diseases of the aorta. Braunwald. Heart. al. er. 4. Nat. _________________________. n. disease: a textbook of cardiovascular medicine 5th. Philadelphia: WB Saunders. 1997: 1546– 81. ISBN 0721656633. 5. Ch. engchi. i n U. v. DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC Jr, Crawford ES, Beall AC Jr. Surgical. management of dissecting aneurysms of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965-01, 49: 130–49. PMID 14261867. 6. Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE. Managementof acute. aortic dissections. Ann Thorac Surg. 1970-09, 10 (3): 237–47. doi:10.1016/S0003-4975(10)65594-4. PMID 5458238. 7. University of Ottawa: Meds 2008 > Surgery Objectives; https://www. Ottawaheart.ca/clinical-department/cardicac-surgery。. 14.

(22) 此分型相當於 DeBakey I 型、DeBakey II 型和逆行 DeBakey III 型 8(主動脈 剝離起源於降主動脈並向近端延伸,擴及到升主動脈);B 型: 主動脈剝離涉及 降主動脈和/或延伸至腹主動脈,但不擴及升主動脈和主動脈弓。此分型相當於 DeBakey III 型。Stanford 分型在臨床診斷中比較實用,其中 A 型剝離一般主張 進行手術修復,而 B 型剝離以初步支持治療為主,外科手術僅是用在併發症發 生時才予使用的方法 9。不同分型的發生率如下表:. 發生率 60% 分型. 10–15%. 25–30%. DeBakey I DeBakey II DeBakey III Stanford A Stanford B. 立. 政 治 大. ‧ 國. 學. 本文案例 A 先生的主動脈瘤合併剝離是屬於 DeBakey I 型,Stanford 分型 A, 一般主張的治療是進行手術修復。主動脈瘤合併剝離的症狀和體徵:約有 96%主. ‧. 動脈剝離患者有突然發作的劇烈撕裂性疼痛,這是為本病最突出且有特徵性的症. sit. y. Nat. 狀,但本文個案並沒有如此典型的疼痛。由於主動脈壁撕裂沿著血管壁延伸,17. n. al. er. io. %的患者會感覺到遷移性疼痛 10。. _________________________ 8. Ch. engchi. i n U. v. Antero-Lateral Thoracotomy with Partial Sternotomy for Retrograde DeBakey III Type. Closing Aortic Dissection Accession number; 06A0069173 Author; SUESHIRO MASAFUMI, HAYASHI SAIHO, KOBAYASHI HIRONORI Journal Title; Japanese Journal of Cardiovascular Surgery Journal Code:Y0192A ISSN:0285–1474 VOL.35; NO.1; PAGE. 21–24 (2006). 9. von Segesser LK, Killer I, Ziswiler M, et al. Dissection of the descending thoracic aorta. extending into the ascending aorta. A therapeutic challenge. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994–10, 108 (4): 755–61. PMID 7934113. 10. Slater, E.; DeSanctis, RW. The clinical recognition of dissecting aortic aneurysm. The. American Journal of Medicine. 1976, 60 (5): 625–33. doi:10.1016/0002-9343(76)90496–4. PMID 1020750. 15.

(23) 本文個案並沒有如此遷移性的疼痛,疼痛的位置和撕裂的位置密切相關。如 前胸痛表示撕裂處可能在升主動脈,而後背痛表示撕裂處可能在降主動脈。如果 出現類似胸膜炎的疼痛,可能提示升主動脈剝離出現外破口,血液進入心包腔而 引起的急性心包炎。這是一種極其嚴重的事件,可能發生急性心包填塞。主動脈 剝離的疼痛症狀可能會和心肌梗塞(心臟病發作)的疼痛相混淆,但主動脈剝離 通常並不伴有心臟衰竭的其他體徵(包括心臟衰竭等)和心電圖變化。但本文個 案心電圖變化有第 V3 導程 Q 波過大,第 V4、V5、V6 導程 R 波過大及 T 波倒 置,根據心電圖檢查顯示有左心室肥大及心肌缺血之可能與主動脈剝離通常並不. 政 治 大 離比較少見的症狀和體徵包括充血性心臟衰竭(7%),暈厥(9%),腦血管意 立. 伴有心臟衰竭的其他體徵(包括心臟衰竭等)和心電圖變化完全不同。主動脈剝. 外(3-6%),缺血性周圍神經病變,癱瘓,心臟驟停,猝死。本文個案並沒有. ‧ 國. 學. 上述少見的症狀和體徵。如果主動脈剝離擴及腹主動脈,3-5%的腹主動脈剝離. ‧. 患者會擴展到腸系膜動脈可能導致腸壞死造成急腹症而呈現急性腹痛,本文個案. sit. y. Nat. 是有急性腹痛但是並沒有急腹症的症狀例如: 腹部壓痛 (tenderness)和反彈痛. io. er. (rebounding pain)。雖然大部分主動脈剝離患者都有高血壓病史,血壓值在急性 主動脈剝離的表現是相當多變的,往往是主動脈剝離遠端剝離的患者血壓會更高. al. n. v i n 一些。主動脈剝離近端剝離的患者,36%出現高血壓,而 25%出現低血壓體徵。 Ch engchi U. 而在主動脈剝離遠端剝離的患者中,70%出現高血壓,而 4%出現低血壓體徵。 嚴重低血壓體徵往往預示患者的預後非常不好,它通常是與心包填塞,嚴重的主 動脈瓣關閉不全,或主動脈破裂密切相關。本個案是主動脈剝離近端剝離的患者 同時合併有高血壓。有一半到三分之二的升主動脈剝離患者會出現主動脈瓣關閉 不全。而在近端撕裂患者中,32%可以在聽診時聽到主動脈瓣關閉不全的雜音。 雜音的強度(即響度)依賴於患者血壓的高低,在低血壓時可能為無聲。本文個 案並沒有出現心雜音,72 至 80%的主動脈剝離患者有高血壓史。主動脈剝離在 50 至 70 歲的人中發病率最高。男性的發病率是女性的兩倍。本文個案是年輕男. 16.

(24) 性病人過去並沒有高血壓的病史,只有母親有高血病史。5-9%的主動脈剝離患 者是馬凡氏症候群病人,這些人更容易在年輕時發病。馬凡氏症候群的患者更容 易出現主動脈瘤和主動脈近端剝離。特納症候群可以導致主動脈根部擴張,從而 增加發生主動脈剝離的風險 11。本文個案是年輕男性病人過去並沒有診斷出馬凡 氏症候群或是特納症候群的病史。胸部外傷導致主動脈剝離的發生根據病因可分 為兩類:一是鈍性胸部創傷(常見於車禍);另一種是醫源性。醫源性原因包括 心臟導管插入術或主動脈內球囊反搏泵引起的創傷。主動脈剝離也可能是心臟手 術的晚期後遺症,18%的急性主動脈剝離患者有開放性心臟手術史。主動脈瓣置. 政 治 大 脈瓣關閉不全可以導致升主動脈血流增加,從而導致升主動脈壁的擴張和脆弱。 立. 換術治療主動脈瓣關閉不全的病人發生主動脈剝離的風險非常高,這時因為主動. 另外,第三期梅毒患者也可能出現主動脈剝離 12。本文個案是年輕男性病人過去. ‧ 國. 學. 並沒有胸部創傷,心臟手術,梅毒的病史。總之本案例的症狀和體徵都非典型的. ‧. 表現,更增加了診斷上的困難。. Nat. sit. y. 主動脈剝離的病理生理學和所有其他動脈相同,主動脈也是由外膜層,中間. n. al. er. io. 層和內膜層三層構成。內膜位於血管最裡面,和流動的血液直接接觸,主要由內. i n U. v. 皮細胞所構成。中間一層是中間層,由平滑肌細胞和彈力纖維的混合組成,又被. Ch. engchi. 稱為肌層。最外面是外膜層,由結締組織組成。 ________________________ 11. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Increased. maternal cardiovascular mortality associated with pregnancy in women with Turner syndrome. Fertil Steril. 2006–11, 86 (5 Suppl): S127–8. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.08.082. PMID 17055808. 12. Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute aortic dissection. Crit Care Clin. 2007–10,. 23 (4): 779–800. vi. doi:10.1016/j.ccc.2007.07.002. PMID 17964363.. 17.

(25) 如果血液穿過內膜層進入到中間層,就會形成主動脈剝離。內膜可以沿著血 管壁向近端或向遠端的血管撕裂。主動脈剝離的起始事件是主動脈內膜的撕裂。 由於主動脈內的高壓力,血液進入撕裂處血管壁的中間層。血液進入血管壁中間 層的力量導致撕裂延伸並擴展。絕大多數主動脈剝離起源於升主動脈(65%)。 其他起源包括主動脈弓(10%),或者胸降主動脈動脈韌帶遠側(20%)等。如 何診斷主動脈剝離,由於主動脈剝離的症狀和體徵取決於主動脈剝離內膜撕裂和 剝離的程度,有時難以作出正確的診斷,因此要保持高度的謹慎與小心,要把這 個疾病列入鑑別診斷的名單之中。雖然詳細的病史可能可以強烈支持主動脈剝離. 政 治 大 像學檢查來判斷。主動脈剝離常見的影像學檢查包括應用含碘造影劑對胸部進行 立 的存在,但診斷往往並不能單靠病史和體徵。診斷通常是靠內膜瓣上可視化的影. 電腦斷層 (Computerized Tomography, CT)檢查,以及經食管心臟超音波檢查. ‧ 國. 學. (Transesophagial cardioechogrpahy, TEE)。其他可用的檢查包括:主動脈造影片、. ‧. 主動脈的磁共振血管造影(Magnetic resonance ateriography, MRA)。這些檢查都. y. Nat. 有其特有的優點和缺點,在主動脈剝離診斷中各自的敏感性和特異性都不同。在. er. io. sit. 一般情況下,所採用的成像技術主要基於成像檢查前的診斷,測試方式的可行性, 患者的穩定性以及檢查的敏感性和特異性來選擇的。血液 D 二聚體水平低於. al. n. v i n 500ng/mL 的可能可以排除主動脈剝離的診斷 ,減少進一步影像學檢查的需要 Ch engchi U. 13. 。. 本文案例應屬困難診斷個案,因為一開始就沒有懷疑是主動脈剝離,因此並沒有. 接受上述的檢查。. _________________________ 13. Shimony A, Filion KB, Mottillo S, Dourian T, Eisenberg MJ. Meta-analysis of usefulness. of d-dimer to diagnose acute aortic dissection. The American journal of cardiology. 2011, Apr 15, 107 (8): 1227–34. PMID 21296332.. 18.

(26) 胸部 X 光平片:主動脈剝離的胸部 X 光平片,主動脈結明顯擴張,胸部 X 光 平片見上縱隔影擴大,對診斷主動脈剝離具有中等程度的敏感性(67%),但特 異性較低,因為很多其他情況都可以在胸部 X 光檢查看到縱隔擴大的徵象 14。 在胸部 X 光片看到鈣化影是判斷主動脈剝離的一個證據。鈣化是內膜和主動脈 外軟組織的分離的徵象,增到 10mm 時提示剝離分離的可能,若超過 10mm 則 可肯定為主動脈剝離。胸部 X 光片上還可能會看到胸腔積液。他們在降主動脈 剝離中更常見,通常出現左胸廓。其他的發現包括主動脈結閉塞,左主支氣管壓 迫,氣管條紋減少或消失以及氣管偏位。大約 12%至 20%的主動脈剝離患者胸. 政 治 大 本文個案的胸部 X 光檢查顯示心臟輕度擴大,主動脈弓略大,雖尚未達 4 公分, 立 部 X 光檢查檢查正常,因此正常的胸部 X 光片並不能排除主動脈剝離的可能。. 上縱膈亦未見變寬之現象,但尚不能完全排除心臟血管疾病之可能性,可是並沒. ‧ 國. 學. 有典型主動脈剝離胸部 X 光的表現。如果臨床特徵高度懷疑是主動脈剝離,當. ‧. 務之急是使用其他影像學檢查(電腦斷層 CT 血管造影,MRA,主動脈造影,或. y. Nat. 經食道心臟超聲檢查)予以排除。電腦斷層 (CT)血管造影是一種快速且非侵入. er. io. sit. 性的檢查,是對胸部和腹部進行快速的斷層掃描。經由靜脈注入碘造影劑可以顯 示出主動脈的輪廓,使主動脈剝離診斷的準確性增加。在造影劑注射後,使用對. al. n. v i n 比劑自動跟蹤技術(Bolus Tracking)進行掃描。直到造影劑流入主動脈時才開 Ch engchi U. 始掃描,CT 檢查的敏感性和特異性都很高,都高達 96 至 100%。它的缺點包括 需要碘造影劑,但是不能確診內膜撕裂的部位等。磁振造影(MRI)是目前主動 脈剝離檢查和評估的金標準,有高達 98%的敏感性和高達 98%的特異性。 _________________________ 14. von Kodolitsch Y, Nienaber C, Dieckmann C, Schwartz A, Hofmann T, Brekenfeld C,. Nicolas V, Berger J, Meinertz T. Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J Med. 2004, 116 (2): 73–7. doi:10.1016/j.amjmed.2003.08.030. PMID 14715319.. 19.

(27) 主動脈的 MRI 檢查將會提供一個三維重建的主動脈,讓醫生來判斷內膜撕 裂的位置,分支血管的擴及,並找到繼發性撕裂的位置。經食管心臟超音波 (TEE) 是另外一個比較好的診斷主動脈剝離的檢查,具有 98%的敏感性和 97%的特異 性。這項檢查要求患者經食道吞入心臟超音波探頭。這種檢查對升主動脈剝離具 有非常好的效果,並可以確定冠狀動脈的開口是否被主動脈剝離擴及。在過去被 認為是主動脈剝離診斷的金標準 (gold standard)。但由於這種檢查還是有些侵入 性的,現在已經被其他侵入性小的影像學檢查所取代。 急性主動脈剝離的治療方案取決於撕裂的位置。Stanford A 型主動脈剝離. 政 治 大. (升主動脈撕裂),手術治療要優於藥物治療。而對沒有併發症的 Stanford B 型. 立. 主動脈剝離(遠端主動脈,腹主動脈剝離撕裂),藥物治療要先於手術治療 15。. ‧ 國. 學. 主動脈剝離在發生後的最初幾個小時死亡率最高,然後開始下降。因此,急性主 動脈剝離和慢性剝離的治療策略不同。急性主動脈剝離的發病時間在兩個星期內,. ‧. 如果患者能成功度過這個時期,他們的預後將比較好。約有 66%的主動脈剝離. Nat. sit. y. 出現急性期。發病時間超過兩個星期的稱為慢性主動脈剝離。本文個案是屬於急. er. io. 性主動脈剝離因此死亡率很高。. al. n. v i n Ch 主動脈剝離一般表現為高血壓急症,因此內科治療首要考慮的因素是要嚴格 engchi U. 控制血壓。血壓控制的目標是平均動脈壓控制在 60 至 75 毫米汞柱 (mmHg),或. 是病人能耐受的最低血壓。β 受體阻滯劑 (β blocker)是治療急性和慢性主動脈剝 離的一線藥物。 _________________________ 15. Suzuki T, Mehta RR, Ince H, Nagai R, Sakomura Y, Weber F, Sumiyoshi T, Bossone E,. Trimarchi S, Cooper J, Smith D, Isselbacher E, Eagle K, Nienaber C. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2003, 108 (Suppl 1): II312–7. doi:10.1161/01.cir.0000087386.07204.09. PMID 12970252. 20.

(28) 急性主動脈剝離的病人,迅速給予靜脈降血壓藥物是首選。鈣通道阻滯劑也 可用於治療主動脈剝離,特別是如果存在 β 受體阻斷劑使用的禁忌症。 主動脈剝離手術治療的適應症急性近端主動脈剝離、急性遠端主動脈剝離合 併一個或多個併發症 16。併發症包括累及重要器官、主動脈破裂或即將破裂以及 剝離逆行剝離至升主動脈 17。主動脈剝離手術治療的目的是切除破壞最嚴重的主 動脈段,阻止血液進入假血腔 18。雖然也可以進行撕裂內膜的切除術,但這並不 會顯著改變病人死亡率。主動脈剝離的修複方法有:1. 當主動脈瓣沒有損害時 可以將植入導管,替代受損的主動脈段。2. Bentall 手術:更換受損的主動脈和. 政 治 大. 主動脈瓣替換術。3. David 手術:更換受損的主動脈和主動脈瓣再植入術。 4. 在. 立. 受損主動脈段插入一個覆膜支架例如在胸主動脈腔內修復(thoracic endovascular. ‧ 國. 學. aortic repair,TEVAR)使用。通常是和正在進行的藥物治療一起使用。5. 使用 和血管環吻合的移植物更換損壞的主動脈段 19。不論是哪一種手術方法,主動脈. ‧. 剝離修復的手術風險非常高。. sit. y. Nat. io. er. _________________________. al. v i n C h 64 (5): 1339–44. U substitution. Ann Thorac Surg. 1997–11, doi:10.1016/S0003– i e h n gc 4975(97)00991–0. PMID 9386701.. Nazari S, Salvi S, Aluffi A, Visconti E, Rescigno G, Buniva P. Prosthesis for aortic arch. 17. Aluffi A, Berti A, Buniva P, Rescigno G, Nazari S. Improved device for sutureless aortic. n. 16. anastomosis applied in a case of cancer. Tex Heart Inst J. 2002, 29 (1): 56–9. PMC 101273. PMID 11995854. 18. Stefano Nazari: Expandable device type III for easy and reliable approximation of. dissection layers in sutureless aortic anastomosis. Ex vivo experimental study. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2010;10:161-164. doi:10.1510/icvts.2009.216291. 19. Jeng Wei, Chung-Yi Chang, Yi-Cheng Chuang, Sung-Hou Sue, Kuo-Chen Lee, David Tung. (2009): A new vascular ring connector in surgery for aortic dissection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 138: 674–7. 21.

(29) 罹患主動脈剝離的患者的長期追蹤訪視包括嚴格的血壓控制。在未控制的 高血壓主動脈剝離患者中,後期出現主動脈瘤破裂的相對危險度是收縮壓低於 130 毫米汞柱的患者的 10 倍。 未經治療的主動脈剝離死亡風險很高。在疾病發作的第一個 24 小時有非常 高的死亡風險,25%在發病後 24 小時內死亡,50%在發病後 48 小時內死亡,75 %在發病後一周內死亡,90%在發病後一個月內死亡。但即使生存下來,其死亡 率依然比年齡和性別匹配的對照組也就是一般人要來的高。75%未得到治療的的 升主動脈剝離患者在 2 個星期內死亡 20。經過積極治療的胸主動脈剝離患者 30. 政 治 大. 天生存率為 90%19。經由上述的說明可以知道主動脈剝離死亡風險很高,而且非. 立. 常難診斷,尤其本文案例的臨床表現不典型,加上本文案例所在之和平醫院並沒. ‧ 國. 學. 有專任的心臟血管外科醫師,即使診斷出來可能也來不及手術治療。. ‧. 本文個案的入院初步診斷為膽結石合併急性膽曩炎。引起膽結石的真正原. sit. y. Nat. 因並不清楚。研究指出較高的膽固醇及膽色素可能是發生原因之一。有些感染也. io. er. 可能會引發膽結石形成,使溶解於膽汁中的物質沉澱而形成固形物,即是所謂的 膽結石。形成膽結石之因素:. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 一、種族差異:由於基因和生活方式之差異,西方國家的人以膽固醇結石 較多,而亞洲國家的人則以膽色素結石較多。 二、性別:中年肥胖的女性是膽結石好發族群,其發生率約為男性的 1.5 倍。 _________________________ 20. Woo KM, Schneider JI. High-risk chief complaints I: chest pain–the big three. Emerg. Med.. Clin. North Am.2009–11, 27(4): 685–712. doi:10.1016/j.emc.2009.07.007. PMID 19932401.. 22.

(30) 三、年齡:各階段年齡均可能罹患膽結石,其發生率與年紀成正比。 四、飲食:過多熱量油炸類食物與膽固醇之攝取易引致膽固醇結石的產生。 五、糖尿病:糖尿病與肥胖者好發膽結石,可能與膽汁內膽固醇過度飽和, 膽囊收縮功能不良有關。 六、肝硬化:發生膽結石之機會約為正常人之 2-3 倍。 七、藥物:如降血脂藥物,較易造成膽結石 21。. 政 治 大. 本文個案是年輕男性沒有糖尿病,肝硬化或服用降血脂藥物,唯一有膽結石. 立. 學. ‧ 國. 的危險因子是肥胖。. 膽結石合併急性膽曩炎常見症狀有:. ‧. Nat. sit. 吐、盜汗、心跳加速及發燒 (fever)和畏寒 (chillness)等。. y. 一、腹脹、右上腹痛、常常吃過油膩的食物後會感覺消化不良、噁心、嘔. n. al. er. io. 二、膽絞痛:膽絞痛通常由腹部上中位置開始,過幾個小時之內疼痛加劇, 然後集中在右上腹部。. Ch. engchi. i n U. v. 三、黃疸:因為膽紅素上升造成臉色變黃,鞏膜〈眼白〉變黃。 四、若膽管阻塞時,小便顏色會呈深的茶色,而大便顏色會改變成灰白色 21. 。本個案的症狀就是上腹痛有絞痛,雖非典型的右上腹痛,但沒有黃疸及茶色. 尿液。 膽結石合併急性膽曩炎檢查方法: 一、腹部超音波:一種無痛性和非侵入性檢查,常用來檢查膽囊及肝臟和 其他腹部疾病,在檢查前一般需要禁食4~6個小時。 _________________________ 21. 張明松,張琬瑜,醫療視窗,http://ir.fy.edu.tw/ir/bitstream。 23.

(31) 二、內視鏡逆行性膽道胰臟攝影:將內視鏡經由病患口腔、食道、胃、吞 入十二指腸,由內視鏡打入顯影劑檢查膽道,使用在懷疑有合併膽道或肝內結石 之情況。 三、電腦斷層掃描:腹部電腦斷成掃描是無痛且快速的檢查,對於不容易 檢查個案可以大幅提高疾病診斷的準確性。 四、經皮穿肝膽道攝影:當有黃膽情形時或是總膽管有阻塞時,醫師會建 議病人接受這項檢查。使用細針直接經由皮膚將顯影劑打入肝管內,通常會因病 情需要放入一條引流管,將膽汁引流出來以免阻塞性黃疸造成敗血症。. 政 治 大 腔無脹大而且右上腹無明顯壓痛,也就是 Murphy sign (-),也無發燒,這些現象 立. 本文個案就是經由腹部超音波檢查顯示有膽結石合併急性膽曩炎。但是膽曩. 比較不符合急性膽曩炎的診斷。. ‧ 國. 學. 膽結石何種情況需要治療?有症狀 (如腹痛)或合併急性膽囊炎時需要治療,. ‧. 對於沒有症狀的膽結石,一般不需要治療,但如果病人年紀輕 (小於40歲)、結. y. Nat. 石大於2公分、膽囊功能差、膽囊有鈣化 (懷疑合併有膽囊癌)或合併有糖尿病,. er. io. 膽結石合併急性膽曩炎治療方式:. n. al. 一、藥物的治療:. Ch. sit. 既使沒有症狀,一般建議需儘早治療。. engchi. i n U. v. (一)當有發炎的症狀時,會視需要使用抗生素來控制發炎反應。 (二)當有嚴重膽絞痛時,可能會使用止痛劑來減輕患者的疼痛22。 本文個案的治療就是依照一般醫療指引使用抗生素,解痙攣劑 (buscopan) 和止痛劑來治療。 二、手術治療 (一)傳統式手術:一般是在右上腹部切開約十五公分的切口進行手術將膽曩 _________________________ 22. 同註21文。. 24.

(32) 切除。大多在急性膽囊炎使用藥物治療無效時。 (二)腹腔鏡膽囊切除術:這種手術傷口比較小,只有三到四個小傷口,手術後 恢復快且可以縮短住院天數。醫師會先評估病人之病情是否適合此項手術,如果 是單純膽囊結石,醫師會比較建議病人接受此種手術方式。 (三)總膽管切開取石及T型管引流術:如果病人合併總膽管結石及肝內結石 病患,就必須經由總膽管切開取石及置放T型管引流23。 本文個案的情形是先入院接受藥物治療還沒有考慮手術治療,經由以上對兩 個疾病的說明可以了解對臨床表徵不明確的個案診斷以及處置上的困難。. 政 治 大 醫師甲或丙,由醫師判讀如何處置,其竟未將病人A先生之病情變化,如實通知 立 乙僅為專科護理師,對於病人A先生入院後之病情變化,自應詳實告知主治. 主治醫師甲,因消極不為必要作為之過失,導致病人A先生無法及時獲得正確且. ‧ 國. 學. 必要之醫療包括手術治療,係犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪。對病人A. ‧. 先生及早診斷和適當的治療照顧,可能會有較好之復原機會,存活率或許可以在. y. Nat. 70%以上。專科護理師乙應通知而未通知,致失卻及時獲得正確診斷及治療之機. er. io. sit. 會導致病人A先生死亡,足認其未通知醫師之過失,與病人之死亡有相當因果關 係。急救醫師 (主治醫師丙)部分,依據醫院之值班規定,病人A先生所在之B9. al. n. v i n 病房,並不屬於急救值班醫師C(主治醫師丙)的值班範圍,但是應主動巡房值病 hengchi U 房,其僅有於接受護理師乙通知之被動支援義務。急救值班醫師 (主治醫師丙). 對於B9病房的住院病人既無主動巡房之義務。病人A先生雖持續有腹痛,嘔吐, 血壓升高等狀況,負責照護病人A先生的護理師有如實通知專科護理師乙,但專 科護理師乙並未即時轉知急救值班醫師 (主治醫師丙)。所以急救值班醫師 (主治 醫師丙)在接獲專科護理師乙之通知急救前完全不知有何應予緊急支援,或急救 之情事。其未接獲通知未前往探視,亦未對病人A先生進行醫療作為,係符合於 _________________________ 23. 同註21文。. 25.

(33) 和平醫院之值班規定,難認其有何違反應注意,能注意而不注意之情事。而急救 值班醫師 (主治醫師丙)於當日凌晨3時30分許即已抵病房,進行心肺復甦術 (CPR)等急救措施,在時間上應屬迅速而合理,並無延送急救之情事,亦難認定 有何違反應注意,能注意而不注意之情事,或應作為而不予作為之違反醫療常規 之情形。但台北地方法院的判決認為主治醫師甲是從事業務之人,因業務上之過 失致人於死,處有期徒刑壹年,減為有期徒刑陸月,如易科罰金,以新臺幣壹仟 元折算壹日,緩刑貳年。專科護理師乙從事業務之人,因業務上之過失致人於死, 處有期徒刑陸月,如易科罰金,以新臺幣壹仟元折算壹日,減為有期徒刑參月,. 政 治 大 北地方法院的判決有些需要討論的地方,整理如下: 立. 如易科罰金,以新臺幣壹仟元折算壹日,緩刑貳年。急救醫師丙:無罪。有關台. 一、罪證有疑利於被告:最高法院民國53年台上字第656號判例:「犯罪事實之認. ‧ 國. 學. 定,應憑真實之證據,倘證據是否真實尚欠明確,自難以擬制推測之方法,為其. ‧. 判斷之基礎。」法務部法醫研究所對爭議之診斷竟然函復:「未保留膽囊,也未. y. Nat. 做膽囊切片。」使得法院已無從將膽囊標本再送鑑定,對係爭之重要物證,法務. er. io. sit. 部法醫研究如此草率與不夠仔細和慎重,實難不令人震驚與遺憾。醫審會對主動 脈瘤診斷的敘述,只說明了主動脈瘤不容易診斷,就算是確定診斷也有極高的死. al. n. v i n 亡率。依最高法院民國76年度台上字第4986號判例:「刑事訴訟上證明之資料, Ch engchi U. 無論其為直接或間接證據,均須達於通常一般之人均不致有所懷疑,而得確信其 為真實之程度,始得據為有罪之認定,若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程 度,而有合理懷疑 (reasonable doubt)之存在,致使無從形成有罪之確認根據罪證 有疑利於被告 (in dubio pro reo)之證據法則,即不得遽為不利被告之認定之」本 案之死因不明,依「罪證有疑,利於被告」之法理似不應為有罪之判決24。其鑑 定書病人A先生的死因為主動脈瘤破裂出血合併心包曩阻塞死亡,其出血應已有 _________________________ 24. 葛謹,台北市醫師公會會刊,2012年,第56卷第1期,頁17–22。. 26.

(34) 一日。為何可以判斷出血已一日應再詳細說明。而且如果有疑慮,至少應該考慮 轉送其他單位再做一次死亡原因醫事審議。 二、增加法律所無之義務:就照顧義務來說到底醫師或專科護理師對於病人要做 到什麼樣子才算盡了義務?醫師或專科護理師不是神,顯然不可能保證每個病人 不會死亡,不會產生併發症,都能開開心心平平安安的出院。本案法官認定主治 醫師應主動不斷查詢有關病人之病況和其變化,認為這是屬於醫師照顧病人義務 的一部份。換言之,醫師是不能下班,全年三百六十五天,每天二十四小時責任 制的行業。這點法官也許覺得合理,但缺乏法律依據與實務上之可能。司法院大. 政 治 大 涉及人民權利之限制,其處罰之構成要件及法律效果,應由法律定之,以命令為 立. 法官釋字第619號:「對於人民違反行政法上義務之行為處以裁罰性之行政處分,. 之者。應有法律明確授權,始符憲法第二十三條法律保留原則之意旨 (本院釋字. ‧ 國. 學. 第三九四號第四○二號解釋參照) 。」 「因保險關係所生之權利義務事項,或對其. ‧. 權利之限制,應以法律或法律明確授權之命令予以規範25。」其他任何法律、施. y. Nat. 行細則、法規命令或法院判例,如任意增加法律所無之解釋、限制、規定、條件. er. io. sit. 要件等均曾經大法官會議宣佈違憲不可不謹慎25。. 另外根據WMA國際醫學倫理守則有說明醫師的一般義務包括:. al. n. v i n (一) 醫師須永遠獨立地行使其專業判斷,並維持最高標準的專業操守。 Ch engchi U. (二) 醫師須尊重具行為能力的病患接受或拒絕治療的權利。 (三) 醫師不得因個人利益或歧視而影響其專業判斷。. (四) 醫師須致力提供合格的醫療服務。在專業與倫理上完全獨立自主,且具 有同情心,並尊重人的尊嚴。 _________________________ 25. 司法院大法官釋字第619號、司法院大法官釋字第469號、第576號 (判例)、第569號 (解. 釋)、第658號與第456號 (限制)、第274號 (規定)、第316號 (條件)、第674號 (要件); 葛謹,註24文,頁17–22。. 27.

(35) (五) 醫師須誠實對待病人及其同儕,並勇於揭發違背倫理、行騙或詐欺的醫 師或密醫。 (六) 醫師不得因利誘而轉介病人或處方醫藥醫材。 (七) 醫師須尊重患者、同儕和其他醫事人員的權利和選擇。 (八) 醫師應認知到其在公眾教育上扮演重要角色。在非醫學專業媒體上透露 所發現、新技術或治療方法時,須相當謹慎。 (九) 醫師只可根據親身核實的事宜簽發證明書。 (十) 醫師須努力善用衛生保健資源,以造福病人和社區。對身、心疾患者,. 政 治 大 (十一) 醫師須尊重所在地區和國家的倫理守則。 立. 醫師須為其尋求適當的照護和關注。. (十二) 醫師須始終牢記尊重人類生命的義務。提供醫療照護時,須謀求病人. ‧ 國. 學. 的最佳利益。當檢查或治療逾越醫師的能力時,醫師應請益或轉診至具有該能力. ‧. 的醫師。. y. Nat. (十三) 醫師須尊重病人的保密權。除非獲得其同意,或者解密可以免除其或. er. io. sit. 他人真實的燃眉急難。. (十四) 醫師須本於人道義務提供緊急照護,除非確認有他人願意且能夠給予. n. al. 照護。. Ch. engchi. i n U. v. (十五) 醫師非主事者時,須確保病人已充分知曉此情形。 (十六) 醫師不得與其病人發生性關係,或任何其它虐待或剝削的關係。 (十七) 醫師相互間的義務,醫師間相處,須秉持己所不欲勿施於人的原則。 (十八) 醫師不可暗中破壞其同儕的醫病關係,而誘奪病人。 (十九) 醫師基於醫療上的必要,得與照護同一病患的醫師會商。但溝通時,. 28.

(36) 應尊重病人隱私,並局限於必要的資訊26。 經由上述有關醫師的一般義務並沒有認定醫師應主動不斷查詢有關病人之 病況和其變化,本文案例中之兩位醫師應該都有達到應注意之義務。 三、審進過失四要件: 英、美兩國法院要依下列四點逐一審理有關被告對原告有 無「照顧責任」( duty of care)、被告有無「違反照顧義務」(breach of standard of care) 損害與過失有無因果關係 (causality)與損害 ( damage)之事實四者,四者皆符合 方有過失27。我國刑事與民事法院審理過失成立要件未建立清楚之「過失」論證 項目與方法,建議我國醫事審查與醫療鑑定應比照,才能避免醫醫相害28。有關. 政 治 大 當事人包括主治醫師和專科護理師有無違反照顧義務,以及損害 (本案件是病人 立. 病人死亡及視為損害之事實醫院有照顧責任無庸置疑29。本文案件有爭議性的是. 死亡)與過失有無因果關係30。. ‧ 國. 學. 四、缺乏因果關係: 醫師與專科護理師之照顧是否與病人的死亡有因果關係?判. ‧. 決書再三提及病人母親有高血壓病史,但是病人並沒有高血壓病史也沒有服用藥. y. Nat. 物,母親之高血壓病史並不足以佐證醫師應該診斷出主動脈瘤。健保署之醫療資. er. io. sit. 源有限,是否應該對於每個人的家族病史的深入追蹤?顯而易見答案是否定的。 _________________________. al. n. 26. Ch. i n U. v. WMA國際醫學倫理守則: 通過採用於World Medical Association第三屆大會,英國倫敦,. engchi. 1949年10月; 修訂於World Medical Assembly第22屆,澳洲雪梨,1968年8月; 修訂於 World Medical Assembly第35屆,義大利威尼斯,1983年10月; 修訂於World Medical Association第57屆大會,南非蘭斯堡,2006年10月。 27. Tan SY. Medical Malpractice. New Jersey, World Scientific, 2006, page 21–27;. Walston-Dunham B. Medical malpractice law and litigation. New York. Thomson Delmar Learning, 2006; 2–4. 28. Hope T, Savulescu J, Henrick J. Medical ethics and law. Thre core curriculum. 2nd ed.. Oxford. Churchill Livingstone, 2008; 49–54.; Mason JK, Laurie GT: Mason and McCall Smith’s Law and medical ethics. 7th ed. Oxford, 2008; 305–344. 29. Jackson E. Medical law, text, cases, and materials. 2nd ed. Oxford, 2010; 103–140; Brazier. M, Cave E. Medicine, patients and the law. 4th ed. Penguin Boo, 2007; 155–184. 30. 葛謹,註24文,頁17–22。. 29.

參考文獻

相關文件

一、取得中央目的事業主 管機關核發之醫事 專門職業證書之醫 師、中醫師、牙醫 師、藥師、醫事檢驗 師、醫事放射師、物 理治療師、職能治療

2.1.1 The pre-primary educator must have specialised knowledge about the characteristics of child development before they can be responsive to the needs of children, set

Reading Task 6: Genre Structure and Language Features. • Now let’s look at how language features (e.g. sentence patterns) are connected to the structure

Understanding and inferring information, ideas, feelings and opinions in a range of texts with some degree of complexity, using and integrating a small range of reading

 Promote project learning, mathematical modeling, and problem-based learning to strengthen the ability to integrate and apply knowledge and skills, and make. calculated

For the proposed algorithm, we establish a global convergence estimate in terms of the objective value, and moreover present a dual application to the standard SCLP, which leads to

This kind of algorithm has also been a powerful tool for solving many other optimization problems, including symmetric cone complementarity problems [15, 16, 20–22], symmetric

美國麻省理工學院Peter Senge教授,於1990年 出版「第五項修練:學習型組織的藝術和實 務」(The Fifth Discipline: The Art and. Practice