醫療服務品質

一、服務之定義

服務是為他人而完成的工作（Juran, 1986），為一個組織提供另 一群體任何活動或利益，本質上是無形的，且不會產生事物的所有 權，服務的生產可能與某一項實體產品有關，也可能無關（Kotler, 1994）。將服務附加於產品之上，對消費者而言，將可因此而增加對 該產品的效用或價格（Lovelock, 1979）。服務有別於一般有形商品，

具有四大特性（Regan, 1963）：

1. 無形性(Intangibility)：不易評估服務的內容與價值，也無法測試其 服務品質。

2. 不可分離性(Inseparability)：服務通常與服務提供者密不可分，顧 客會與服務接觸人員有互動。

3. 異質性(Heterogeneity)：服務人員所提供的服務績效，會因為顧客、

時間的不同，而有顯著的差異。

4. 易消滅性(Perishability)：服務無法儲存，服務品質受到需求波動的 影響很大。

而又有六項特性雖非為醫療保健服務市場所獨有，但卻為醫療保

健服務市場同時擁有之有別於一般服務業的獨特處(盧瑞芬、謝啟 瑞，2000)：

1. 不確定性(Uncertainty)：包含疾病發生不確定性及治療效果不確定 性，為消費者無法確實掌握健康狀況的變化，且消費者與醫療提 供者也無法確切知道各種治療方法之預期結果。

2. 保險的介入(Insurance)：消費者購買保險，以減少疾病造成的財務 風險，但也可能使消費者降低事前預防的注意力或增加事後索賠 的程度之道德危害(moral hazard)現象。

3. 資訊不對稱(Information Asymmetry)：醫療服務提供者對治療方式 及預期療效具有醫學專業知識的訓練，但消費者缺乏專業訓練，

對於治療效果之不確定性無法掌握完全的資訊。

4. 外部性(Externality)：不同個人之間於醫療保健服務消費上具有相 互依存性，包含傳染病傳播等負外部性(negative externality)，及社 會關懷等正外部性(positive externality)。

5. 政府干預(Government Intervention)：政府透過執照制度及醫學教育 的管制，降低消費者面臨的不確定性；並且以政策介入與干預降 低醫療保健市場競爭程度，解決市場失靈現象。

信任關係的特殊性，以及消費者缺乏醫療服務品質的資訊，因此 應由不以追求最大利潤為目的之非營利機構提供醫療服務較佳。

二、品質之定義

一般而言，追求品質最基本者即是了解顧客需求。因此，品質 即為與顧客需求一致的程度，可在生產過程中進行精密的控制

（Crosby, 1979)，代表優良程度、符合期望及符合標準之意（Hayes &

Romig, 1977）。品質定義又稱為品質維度(quality dimentions)，可大 致分成五種定義（Garvin, 1984）：

1. 形而上的：品質是一種直覺的認知。

2. 以產品為基礎的：品質存在於產品的元件及特性。

3. 以使用者為基礎的：品質符合消費者需求的產品或服務。

4. 以製造為基礎的：產品品質符合設計規格。

5. 以價值為基礎的：品質在可接受的價格或成本下，提供顧客使用 並使其滿足。

但服務品質則較產品品質難以定義。而品質通常發生在服務傳 遞的過程中，尤其是在顧客與服務人員的接觸過程（Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1988），目前已有許多機構採用由Parasuraman,

Zeithaml & Berry所提出之服務品質構面來評量品質。

三、醫療服務品質

醫療服務服品質涵義範圍甚廣，包括醫療技術的進步、醫療服 務人性化以及醫療環境衛生安全等。對於醫院而言，醫療品質是醫院 服務品質的一部分。

醫療服務品質的屬性著重於三部份：實體環境方面(對候診室、

座位、福利社、休息室、候診時間、醫師看診時間及看診總時間之滿 意程度評估等)、對醫療的態度(能否由同一位醫師看診、是否願意由 不同的醫師看病、是否被實習醫師治療、能否與醫師溝通病情、醫護 人員的態度、醫師看病是否草率等)，及對醫師的一般態度(醫師是否 願意花時間了解病患病情，能否為病患詳細解說病情、病患能否信賴 醫師的專業能力等)。因此能提供資訊且能真正關心病人的良好醫 師、受過良好訓練及態度的工作人員以及能尊重病人病情上的隱私是 民眾認為具有良好醫療服務品質之醫院條件（Fisher, 1971）。

醫療品質可包含醫療服務的技術(適切的診斷與治療)及醫療服 務的藝術(病人的滿意程度、醫護人員與病人之間的溝通、醫護人員 的行為、醫護人員與病人討論問題、教育病人、在長期治療慢性病過 程中獲得病人的合作等)兩方面。所以良好的醫療服務品質應能合理

應用近代的醫學科學知識提供民眾必要的合理醫療服務，強調預防醫 學，使一般民眾與醫護人員之間能充分合作，從身心與整體觀點治療 一個病人，並維持醫護人員與病人之間持續不斷的密切關係，且與醫 學各分科間或社會其他福利工作密切協調（石曜堂，1978）。

對服務品質的評估方面亦可分為技術面(服務結果面品質的呈 現，如併發症、死亡率、感染率，和住院天數等)和功能面(提供服務 時所具備的服務態度品質，如醫護人員對病患的關係，醫療環境和設 備等)（Gronroos, 1984）。

醫療照護品質為該照護權衡醫療過程中獲得及失去之福祉而預 期能使病人健康福祉極大化（Donabedian, 1966），根據上述實體環 境、就診過程、病患態度、醫護人員態度等觀點，常以「結構－過程

－結果」構面來評估醫院的服務品質，其中三構面分述如下：

1. 結構：在較好的醫療環境下可以有較佳的醫療品質，即指醫療行 為發生場合所提供之醫療服務的實體與工具，包括了醫院的設 施、硬體環境、就診科別、儀器設備、行政與管理及教育訓練等。

2. 過程：醫護人員與病患接觸後，為病患診療所做的每個流程，包 括了診斷、開處方、友善的態度、禮貌、溝通、反應、同理心以 及可近性等。

3. 結果：良好的病人狀況是好的醫療照護之結果，因此病患在接受 治療後的健康狀況、滿意程度，以及病情改善程度等結果能反映 出醫療品質的良窳。

而由Parasuraman、Zeithaml和Berry所發展之SERVQUAL服務品 質量表即是針對服務品質傳遞之過程而訂定，其納入之有形性、可靠 性、回應性、保證性、同理心等五構面可包含結構與過程中相關的要 素（Parsuraman, Zeithaml, Berry, 1985），進而再針對病患期望與滿意 度詳加調查，更能了解病患對所獲得服務之感受與需求結果。

有關醫療服務品質的研究很多，用來衡量品質的方法大多從服務 業 而 來 ， 最 常 使 用 PZB（Parsuraman, Zeithaml, Berry）所發展的 SVERQUAL 量表（Bowers et al., 1994; Dansky et al., 1997; Jun et al., 1998; Youssef et al., 1995）。

四、醫療品質指標之介紹

國內醫療品質學者提到要有效地評估醫療機構所提供的服務，必 須在每項服務訂出指標（陶阿倫，1999）。醫療服務品質是屬於一種高 接觸性的服務業，其服務特性和一般服務業較不同（湯玲郎、鄭博仁，

2001）。美國健康照護財務署（Health Care Financing Administration, HCFA）於 1986 年公佈醫院死亡率作為品質的參考指標後，醫療品質

的測量逐漸獲得各界的重視，促使各相關機構紛紛發展指標測量系 統，如：美國醫療機構評鑑聯合委員會（JCAHO）的評量指標系統

（Indicator Measurements System），美國健康照護財務署（HCFA）的 品質指標系統（Quality Indicator System），馬里蘭州醫院協會的醫療品 質指標（Maryland Hospital Associations Quality Indicators），澳洲醫療 照護標準委員會（Australian Council on Health Care Standards，ACHS）

的 7 項全院性醫療品質的評鑑指標，這些指標只能確保醫院提供良好 醫療照護的能力或潛力，卻不能保證會實現良好的醫療照護（陳佩妮 等，1997）。因此，上述各個測量系統所要達到的共同目標是（林立宜，

2002）：（1）發展臨床品質評量指標以加強評鑑功能；（2）引進工商界 持績性品質改善的精神，發展績效指標與品質資料系統以建立全國性 可比較的資料庫；（3）測量醫療品質的長期趨勢及提供大眾有關醫療 品質的資訊；（4）透過品質指標測量系統以偵測及審查醫療機構的品 質績效等。由此可見，如欲有效評估醫療品質並達到持績性的品質改 善，必須從建立評量指標與提供準確的測量開始。

在國內對品質指標的相關應用研究中，過去研究則是選取適當的 指標來評析台北市立醫院醫療品質與績效之關係及影響程度（黃鎮 墻，2000）；或以德菲法（Delphi Technique）對國內 14 位專家進行結 構式問卷調查，獲知用於研究台北醫療區域各級醫院醫療品質與經營

績效關係之指標大多被評為重要且適用（陳佩妮等，1997）。另針對「台 灣醫療品質指標系統」之建立而發展一套適用、客觀及可量化的指標 系統而透過十家醫療機構臨床測試，進行該系統運用於國內醫療機構 之可行性評估，以促進台灣醫療品質提升之方案及施政之參考（林富 滿，2000）。而進一步了解醫療品質與醫療機構績效關係受全民健康保 險制度影響下，台北醫療區各級醫院醫院對品質的需求相當殷切，但 尚未能完全掌握品質指標的例行性蒐集、定期審查等原則（李孟勳，

1999）。國外方面，由 MHA 所發起的 QIP 起源於 1985 年，由美國馬 里蘭州7 所醫院開始聯合推行 10 個住院品質指標計劃，目的為測試資 料收集的可行性，及檢測是否有助於提升醫療品質及臨床績效（古智 愷，2002）。

檢視國內對於醫療服務品質指標之探討與研究，多半著重在西醫 醫療服務品質指標之建立。對於中醫醫療之服務品質指標之相關研究 則佔少數，過去研究採用德菲法，邀請參與制定中醫總額制度之 38 位 專家學者及中醫師，建立中醫醫療品質評估指標，但具醫師背景的專 家學者之任職場所與養成背景對部分品質指標認知會有差異（黃東 琪，2000）；或以德菲法進行兩回合專家問卷調查，分別針對中醫醫 院門診醫療服務品質的各項指標之重要性及適用性給予評分。而中醫