中醫醫療服務品質缺口分析; Quality Gaps Analysis for the Service of Chinese Medicine
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(2) 本研究論文為行政院衛生署中醫藥委員會委託 蔡文正博士主持研究計畫 CCMP95-RD-003 之部分研究.
(3) 致謝 研究所生涯是我學習上一個重要的歷程，除了對專業知識更進一 步了解外，論文撰寫可說是二年來的結晶，過程中要感謝許多師長伴 我成長，最感激的人就是我的恩師─蔡文正教授，在學習路上適時給 予寶貴的意見，並細心指導論文內容的撰寫，耐心教導我較適當的作 法，而深具研究經驗及誨人不倦精神的蔡老師，讓我於研究上學習很 多。感謝老師讓我有機會參與行政院衛生署中醫藥委員會之研究計 畫，感激研究計畫經費的補助讓一切順利完成。也很感謝張永賢副校 長及翁瑞宏老師百忙之間來參與學生的論文口試，並給予學生於論文 撰寫上許多的專業實務意見，得以讓這篇論文更加完整。 在問卷設計上，非常感謝張副校長、李采娟老師、龍紀萱老師、 黃光華老師及鄧振華醫師在問卷內容上給予學生意見，並感謝鄧醫師 在問卷發放時協助聯絡，及龔佩珍老師與翁瑞宏老師在統計軟體操作 上的經驗分享，不厭其煩地解決我許多的疑惑，讓我能順利撰寫論文。 亦十分感謝研究室娓吟學姊、小珊學姊、亞欣學姊及崇銘學長給予經 驗不足的我於撰寫論文期間的協助，以及感謝婷之學姊及佩璉學姊不 時地鼓勵我，替我加油打氣。 更感謝研究中受訪的中醫師及病患，若沒有你們願意填寫問卷， 這份研究也無法如期完成，謝謝你們的參與及配合。最後感謝家人朋 友二年來默默的支持，尤其是一路陪我走過的佳樺，大家對我寄予無 限厚望，現在我終於完成這本論文，也希望你們與我共享這份成果。 思儀 謹誌於 中國醫藥大學醫務管理所 中華民國九十六年七月.
(4) 摘要 目的：本研究以服務品質模式為基礎，探討中醫師與病患對醫療服務 品質之期望認知落差（缺口一），與病患對醫療服務品質之期望與滿意度 落差（缺口五），並分析影響此服務品質缺口之顯著因素，作為改善中醫 醫療服務品質之參考。 方法：本研究主要運用 PZB 服務品質缺口模式及過去學者以 SERVQUAL 量表為基礎所發展設計之問卷，針對全國醫院與診所中醫師採 分層隨機取樣方式，以結構式問卷對受訪中醫師及其前五位年滿 15 歲之病 患進行調查。總計回收有效問卷中醫師 223 份與病患 1102 份，回收率分別 為 63.71%與 62.97%。在統計方法上，除描述性統計外，另採用複迴歸分析 找出影響病患對中醫醫療服務品質之期望與滿意度落差因素。 結果：在缺口一方面，僅有形性構面有正落差，其餘四構面皆為無落 差。在衡量問項中，僅「現代化中醫醫療設備」 、 「無障礙空間設計」與「醫 護人員專業形象穿著」是病患的期望大於醫師對病患所認知的期望，醫師 對其他指標之期望認知則高於病患。影響中醫師對病患於醫療服務品質期 望認知落差的因素，包括醫師每月看診日數、職務、與中醫市場競爭程度。 在缺口五方面，以可靠性構面落差最大，整體而言，病患對中醫醫療 服務品質之期望大於滿意度而多屬正落差，其中「無障礙空間設計」及「醫. i.
(5) 護人員適時且迅速處理問題」二者落差最大。複迴歸分析結果發現，病患 的學歷及就醫場所為顯著影響缺口五之因素。 結論與建議：中醫師對病患於中醫醫療服務品質之期望大多有所了 解，但病患的期望大部分高於滿意度，因此中醫院所可針對院所環境、適 時提供相關醫療服務、提升中醫醫療專業技術及善盡診療流程與病情處置 告知之責等為主要改善方向，加強落實服務品質，並可以中醫醫療服務品 質指標 SERVQUAL 量表持續衡量病患感受。. 關鍵詞：服務品質、缺口分析、中醫醫療品質、滿意度、中醫. ii.
(6) ABSTRACT Objectives: The study based on the service quality model (SERVQUAL model) to investigate the gap of perceptions of medical service quality between the medical professionals and patients (gap 1) and the gap between the expectance and satisfaction of the patients for medical service quality (gap 5). Moreover, this study examined the associate factors that affect the gaps significantly to improve the quality of Chinese medicine services. Methods: The questionnaire was derived from PZB’s model and the questionnaire was designed based on SERVQUAL model. Random sampling on physicians in hospitals or Chinese medical clinics was used. Structure questionnaire was used to survey Chinese medicine physicians and their 5 patients who were older than 15 years. A total of 223 and 1,102 valid questionnaires from Chinese medicine physicians and their patients were collected, and the response rates were 63.71% and 62.97%, respectively. Besides descriptive analysis, the study used multiple regression analysis to examine the factors influencing the gaps between the expectance and satisfaction of the patients for medical service quality. Results: As for gap 1, only the dimension of “tangibles” had a positive gap, and the other four dimensions were without a gap. The criteria of patients’ expectation higher than physicians’ perception were “modern Chinese medical equipments”, “barrier-free environment” and “medical staffs’ professional dress”. The associated factors of this gap included physicians’ monthly practice days, physicians’ position status, and competition of Chinese medicine market. Regarding gap 5, the gap of “reliability” dimension was ranked the first. Among them, “barrier-free environment” and “medical staffs deal with patients’ problems iii.
(7) timely and quickly” had a larger gap. Overall, patients’ expectance was higher than their satisfaction which belonged to positive gap. The multiple regression analysis showed that patients’ education level and medical service institutes were the significant factors associated with gap 5. Conclusion and Recommendations: Physicians of Chinese medicine mostly understood the expectation of medical services and quality from their patient, however, patients’ expectance was higher than their satisfaction. Therefore, there are several directions to improve the Chinese hospitals and clinics: The providers can improve the environment of hospitals or clinics, provide related medical services promptly, enhance professional techniques on Chinese medical services, and fulfill the process of treatment, and notifying treatment to patients. Finally, by understanding patients’ feeling from Chinese medical service quality indexes of SERVQUAL Scale compasses constantly the Chinese medical service quality.. Key Words: Service quality, gap analysis, quality of Chinese medical services, satisfaction, Chinese medicine. iv.
(8) 目 錄 第一章. 緒論...................................................1. 第一節. 研究背景及動機 ............................................................................ 1. 第二節 研究目的 ........................................................................................ 3 第二章. 文獻探討...............................................4. 第一節. 中醫醫療體系現況........................................................................ 4. 第二節. 醫療服務品質 ................................................................................ 7. 第三節. 病患選擇中醫醫療服務之相關因素探討.................................. 27. 第四節 病患滿意度 .................................................................................. 36 第五節 文獻總結 ...................................................................................... 39 第三章. 研究方法..............................................40. 第一節 研究架構 ...................................................................................... 40 第二節. 研究對象與資料來源.................................................................. 42. 第三節. 問卷設計與信效度...................................................................... 45. 第四節. 資料處理與分析方法.................................................................. 55. 第四章. 研究結果..............................................59. 第一節. 適合度檢定分析 .......................................................................... 60. 第二節. 描述性分析 .................................................................................. 61. v.
(9) 第三節. 變異數分析 .................................................................................. 77. 第四節. 複迴歸分析 .................................................................................. 83. 第五章. 討論.................................................103. 第一節. 中醫師與病患之個人特質........................................................ 103. 第二節. 中醫醫療服務品質之期望與滿意度........................................ 108. 第三節. 影響中醫醫療服務品質之相關因素........................................ 125. 第六章. 結論與建議...........................................127. 第一節 結論 ............................................................................................ 127 第二節 建議 ............................................................................................ 129 第三節 研究限制 .................................................................................... 135 參考文獻.....................................................136 附. 錄.....................................................145 附錄一 中醫服務品質指標...................................................................... 145 附錄二 問卷 .............................................................................................. 146. vi.
(10) 表 目 錄 表 2- 1 歷年中央健康保險局特約醫事服務機構數............................................ 5 表 2- 2 歷年台灣地區醫療院所醫師數................................................................ 5 表 2- 3 中央健康保險局各分局之門診醫療申報費用........................................ 6 表 2- 4 PZB 服務品質構面定義 ....................................................................... 21 表 3- 1 變項操作型定義...................................................................................... 47 表 3- 2 中醫醫療服務品質指標之驗證性因素分析表...................................... 53 表 3- 3 中醫醫療服務品質指標各構面之鑑別情形.......................................... 54 表 3- 4 中醫師與病患對中醫醫療服務品質認知之信度分析 ......................... 54 表 4- 1 樣本適合度檢定分析.............................................................................. 86 表 4- 2 中醫師個人特質...................................................................................... 87 表 4- 3 中醫師與病患對中醫醫療服務品質期望落差之獨立樣本 t 檢定 ...... 88 表 4- 4 中醫院所醫師與病患對中醫醫療服務品質之期望落差(缺口一)....... 89 表 4- 5 病患基本特性.......................................................................................... 90 表 4- 6 病患健康狀況與就醫經驗...................................................................... 90. vii.
(11) 表 4- 7 病患對中醫醫療服務品質期望與滿意度落差之配對 t 檢定 .............. 92 表 4- 8 中醫院所病患對中醫醫療服務品質期望與滿意度落差(缺口五)....... 93 表 4- 9 中醫師對病患醫療服務品質期望認知之變異數分析 ......................... 94 表 4- 10 病患對中醫醫療服務品質期望與滿意度認知之變異數分析 ........... 98 表 4- 11 影響中醫師對病患於醫療服務品質期望認知落差之複迴歸 (缺口一)................................................................................................. 102 表 4- 12 影響病患對中醫醫療服務品質期望與滿意度落差之複迴歸分析 (缺口五)................................................................................................. 102. viii.
(12) 圖 目 錄 圖 2- 1 服務品質概念模式.................................................................................. 17 圖 3- 1 研究架構.................................................................................................. 41 圖 3- 2 研究對象之抽樣方式.............................................................................. 44. ix.
(13) 第一章. 緒論. 第一節 研究背景及動機 1995 年全民健康保險正式開辦，亦將中醫門診納入給付範圍，而 在住院方面則處於試辦階段，尚未納入給付範圍。由於全民健康保險 將中醫門診納入給付範圍，使得病患對於中醫醫療利用快速增加，中 醫門診使用人次由西元 1995 年 2200 萬人次，至民國 2004 年約 3428 萬人次，申報費用亦由西元 1995 年的 69.4 億，成長至西元 2005 年約 157 億元（中央健康保險局，2006） 。目前，中醫在全民健保制度下， 業務量呈現成長的趨勢。然而至中醫就診之病患不同於西醫，其診病 的動機與原因極為多樣化，病患在院所內能停留的時間有限，因此無 法受到較密切的監控與評估，如何提升中醫服務品質，則為中醫醫療 未來非常重要的問題。 醫療提供者經營的首要方針在於提高醫療服務品質。醫療品質為 美國醫療照護改革(health care reform)最基本的核心，病患會將醫療品 質及醫療提供者視為最重要的醫療照護基礎，更不願政府在節制成本 的同時犧牲醫療品質，或除去選擇醫療提供者的權利，由此可見醫療 品質的重要性（Schwartz, 1994） 。 國內因病患意識抬頭，病患對就醫安全、服務品質與醫療品質逐 1.
(14) 漸重視。過去在國內外已有許多關於醫療服務品質與滿意度之研究， 然而傳統中強調結構面品質的評鑑內容只能確保醫院提供良好醫療照 護的能力或潛力，卻不能保證會實現良好的醫療照護。目前已有相當 多關於醫療品質指標建立之研究均採「結構面─過程面─結果面」的評 估方式為其架構。然而， PZB(Parasuraman, Zeithaml, Berry)所發展的 SERVQUAL 量表是衡量醫療服務品質最常採用的方法（Bowers et al., 1994; Dansky et al., 1997; Jun et al., 1998; Youssef et al., 1995），過去研 究已針對西醫基層及牙醫進行調查，於中醫部分，亦有蔡文正等人所 建立之中醫醫療服務品質指標 SERVQUAL 量表（蔡文正等，2005）。 因此，本研究採用蔡文正等人（2005）之研究結果(附錄一)，運用 PZB 之 SERVQUAL 量表所建立的中醫服務品質指標為主要架構，調查中 醫病患與中醫師對醫療服務品質期望之差異，及中醫病患對中醫醫療 服務期望與感受之落差，藉以增進並指引中醫醫療院所提供病患高品 質的醫療服務。. 2.
(15) 第二節 研究目的 一、調查並分析「中醫師對病患期望認知」與「病患所期望的服務」 間之差距情形（缺口一）。 二、調查並探討病患對中醫醫療服務之「期望」與「感受」之差距情 形（缺口五） 。 三、分析影響「中醫師對病患期望認知」與「病患所期望的服務」間 的差距情形（缺口一）之相關因素。 四、分析影響病患對中醫醫療服務之「期望」與「感受」的差距情形 （缺口五）之相關因素. 3.
(16) 第二章. 文獻探討. 第一節 中醫醫療體系現況 一、中醫醫療院所現況 我國中醫醫療院所的分類，在全民健康保險實施前，可以分為中 醫診所、中醫醫院或中醫綜合醫院、教學醫院附設中醫部三大類。而 全民健保實施後，在西醫醫院附設中醫部方面，各西醫醫院紛紛增設 中醫科或中醫部，同時有中醫門診之中醫醫療院所分為「醫學中心」、 「區域醫院」 、「地區醫院」 、「中醫醫院」及「中醫診所」等五類（李 漢修，1999） 。而中央健康保險局則將中醫醫療院所分為中醫醫院及中 醫診所兩大類。 根據中央健康保險局至 95 年為止之統計資料顯示，有 508 家特約 西醫醫院，9,152 家特約西醫診所，23 家特約中醫醫院，2,700 家特約 中醫診所，5,906 家特約牙醫診所。自從 84 年實施全民健康保險後至 95 年為止，特約醫院的家數逐年遞減，特約診所的家數逐年增加，以 中醫為例，中醫醫院從 102 家遞減到 23 家，而中醫診所卻從 1,620 家 遞增到 2,700 家（中央健康保險局，2007）(表 2-1)。. 4.
(17) 表2- 1 歷年中央健康保險局特約醫事服務機構數 類別 年 84 年 85 年 86 年 87 年 88 年 89 年 90 年 91 年 92 年 93 年 94 年 95 年. 西醫醫院. 中醫醫院. 681 661 656 645 584＃ 577 565 553 540 531 511 508. 西醫診所. 102 88 82 73 66 52 44 37 35 33 24 23. 7,581 8,094 8,336 8,483 8,311 8,241 8,256 8,404 8,561 8,793 8,992 9,152. 中醫診所. 牙醫診所. 1,620 1,727 1,818 1,878 2,006 2,100 2,225 2,355 2,422 2,523 2,572 2,700. 4,615 4,859 4,976 5,043 5,202 5,362 5,468 5,609 5,701 5,776 5,832 5,906. 小. 計. 14,599 15,429 15,868 16,122 16,169 16,332 16,558 16,958 17,259 17,656 17,931 18,289. 註： 1.＃:自 88 年元月起,僅辦理門診之特約西醫醫院改列為西醫診所。 2.各全年資料為當年底(12 月)資料。 3.資料來源：中央健康保險局業務統計資料，2007。. 二、中醫師人力現況 根據行政院衛生署於 93 年底之統計資料顯示，台灣地區西醫師數 為 33,329 人、中醫師數為 4,570 人，牙醫師數為 9,868 人；而西醫師 佔所有醫事人員(165,177 人)比例最高，為 20.17%(民國 84 年所佔比例 為 20.7%)，而中醫師佔 2.77%為最低（行政院衛生署，2006）(表 2-2)。 表2- 2 歷年台灣地區醫療院所醫師數 醫師別 83 年. 84 年. 85 年. 86 年. 87 年. 88 年. 89 年. 90 年. 91 年. 92 年 93 年. 西醫師 24,455 24,465 24,790 25,730 27,168 28,216 29,585 30,562 31,532 32,390 33,329 中醫師. 2,833. 3,030. 2,992. 3,299. 3,461. 3,546. 3,733. 3,979. 4,101 4,266 4,570. 牙醫師. 6,973. 7,026. 7,254. 7,573. 7,900. 8,240. 8,597. 8,944. 9,206 9,551 9,868. 合計 114,076 118,248 123,829 137,829 144,070 152,385 159,212 165,855 175,444 46,207 47,767 註： 1.各全年資料為當年底(12 月)資料。 2.資料來源：行政院衛生署統計資料，2006。. 5.
(18) 三、中醫門診醫療服務利用現況 根據中央健康保險局資料顯示，六個分局於 94 年度之中醫門診 醫療費用申報件數以中區分局最多，其次是台北分局，而以東區分局 最少；中醫門診醫療費用申報點數卻是以台北分局最多，中區分局次 之，而每件平均費用亦是台北分局的費用比中區分局的費用高（行政 院衛生署，2006）(表 2-3)。 表2- 3 中央健康保險局各分局之門診醫療申報費用. 分局別 總. 計. 西醫醫院 件數 93,082. 點數. 西醫基層 件數. 136,616 188,703. 中醫. 牙醫. 點數. 件數. 點數. 件數. 點數. 88,803. 33,952. 15,700. 28,070. 30,151. 台北分局. 30,810. 45,600. 55,053. 26,346. 9,203. 4,516. 9,850. 10,479. 北區分局. 13,217. 19,322. 25,231. 11,493. 3,950. 1,827. 3,661. 3,914. 中區分局. 17,523. 26,113. 39,988. 18,244. 9,383. 4,252. 5,841. 6,482. 南區分局. 12,179. 17,949. 30,973. 15,063. 5,146. 2,233. 3,694. 3,922. 高屏分局. 17,006. 23,878. 32,832. 15,417. 5,627. 2,559. 4,437. 4,738. 東區分局. 2,347. 3,756. 4,626. 2,240. 644. 312. 587. 615. 註： 1.本表"點數"欄不含部分負擔。 . 2.件數單位：千件；點數單位：百萬點。 3.資料來源：行政院衛生署統計資料，2006。. 6.
(19) 第二節 醫療服務品質 一、服務之定義 服務是為他人而完成的工作（Juran, 1986），為一個組織提供另 一群體任何活動或利益，本質上是無形的，且不會產生事物的所有 權，服務的生產可能與某一項實體產品有關，也可能無關（Kotler, 1994）。將服務附加於產品之上，對消費者而言，將可因此而增加對 該產品的效用或價格（Lovelock, 1979）。服務有別於一般有形商品， 具有四大特性（Regan, 1963）： 1. 無形性(Intangibility)：不易評估服務的內容與價值，也無法測試其 服務品質。 2. 不可分離性(Inseparability)：服務通常與服務提供者密不可分，顧 客會與服務接觸人員有互動。 3. 異質性(Heterogeneity)：服務人員所提供的服務績效，會因為顧客、 時間的不同，而有顯著的差異。 4. 易消滅性(Perishability)：服務無法儲存，服務品質受到需求波動的 影響很大。 而又有六項特性雖非為醫療保健服務市場所獨有，但卻為醫療保. 7.
(20) 健服務市場同時擁有之有別於一般服務業的獨特處(盧瑞芬、謝啟 瑞，2000)： 1. 不確定性(Uncertainty)：包含疾病發生不確定性及治療效果不確定 性，為消費者無法確實掌握健康狀況的變化，且消費者與醫療提 供者也無法確切知道各種治療方法之預期結果。 2. 保險的介入(Insurance)：消費者購買保險，以減少疾病造成的財務 風險，但也可能使消費者降低事前預防的注意力或增加事後索賠 的程度之道德危害(moral hazard)現象。 3. 資訊不對稱(Information Asymmetry)：醫療服務提供者對治療方式 及預期療效具有醫學專業知識的訓練，但消費者缺乏專業訓練， 對於治療效果之不確定性無法掌握完全的資訊。 4. 外部性(Externality)：不同個人之間於醫療保健服務消費上具有相 互依存性，包含傳染病傳播等負外部性(negative externality)，及社 會關懷等正外部性(positive externality)。 5. 政府干預(Government Intervention)：政府透過執照制度及醫學教育 的管制，降低消費者面臨的不確定性；並且以政策介入與干預降 低醫療保健市場競爭程度，解決市場失靈現象。 6. 非營利機構(nonprofit firms)扮演的角色：醫療保健服務提供過程之 8.
(21) 信任關係的特殊性，以及消費者缺乏醫療服務品質的資訊，因此 應由不以追求最大利潤為目的之非營利機構提供醫療服務較佳。 二、品質之定義 一般而言，追求品質最基本者即是了解顧客需求。因此，品質 即為與顧客需求一致的程度，可在生產過程中進行精密的控制 （Crosby, 1979)，代表優良程度、符合期望及符合標準之意（Hayes & Romig, 1977）。品質定義又稱為品質維度(quality dimentions)，可大 致分成五種定義（Garvin, 1984）： 1. 形而上的：品質是一種直覺的認知。 2. 以產品為基礎的：品質存在於產品的元件及特性。 3. 以使用者為基礎的：品質符合消費者需求的產品或服務。 4. 以製造為基礎的：產品品質符合設計規格。 5. 以價值為基礎的：品質在可接受的價格或成本下，提供顧客使用 並使其滿足。 但服務品質則較產品品質難以定義。而品質通常發生在服務傳 遞的過程中，尤其是在顧客與服務人員的接觸過程（Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1988），目前已有許多機構採用由Parasuraman,. 9.
(22) Zeithaml & Berry所提出之服務品質構面來評量品質。 三、醫療服務品質 醫療服務服品質涵義範圍甚廣，包括醫療技術的進步、醫療服 務人性化以及醫療環境衛生安全等。對於醫院而言，醫療品質是醫院 服務品質的一部分。 醫療服務品質的屬性著重於三部份：實體環境方面(對候診室、 座位、福利社、休息室、候診時間、醫師看診時間及看診總時間之滿 意程度評估等)、對醫療的態度(能否由同一位醫師看診、是否願意由 不同的醫師看病、是否被實習醫師治療、能否與醫師溝通病情、醫護 人員的態度、醫師看病是否草率等)，及對醫師的一般態度(醫師是否 願意花時間了解病患病情，能否為病患詳細解說病情、病患能否信賴 醫師的專業能力等)。因此能提供資訊且能真正關心病人的良好醫 師、受過良好訓練及態度的工作人員以及能尊重病人病情上的隱私是 民眾認為具有良好醫療服務品質之醫院條件（Fisher, 1971）。 醫療品質可包含醫療服務的技術(適切的診斷與治療)及醫療服 務的藝術(病人的滿意程度、醫護人員與病人之間的溝通、醫護人員 的行為、醫護人員與病人討論問題、教育病人、在長期治療慢性病過 程中獲得病人的合作等)兩方面。所以良好的醫療服務品質應能合理. 10.
(23) 應用近代的醫學科學知識提供民眾必要的合理醫療服務，強調預防醫 學，使一般民眾與醫護人員之間能充分合作，從身心與整體觀點治療 一個病人，並維持醫護人員與病人之間持續不斷的密切關係，且與醫 學各分科間或社會其他福利工作密切協調（石曜堂，1978）。 對服務品質的評估方面亦可分為技術面(服務結果面品質的呈 現，如併發症、死亡率、感染率，和住院天數等)和功能面(提供服務 時所具備的服務態度品質，如醫護人員對病患的關係，醫療環境和設 備等)（Gronroos, 1984）。 醫療照護品質為該照護權衡醫療過程中獲得及失去之福祉而預 期能使病人健康福祉極大化（Donabedian, 1966），根據上述實體環 境、就診過程、病患態度、醫護人員態度等觀點，常以「結構－過程 －結果」構面來評估醫院的服務品質，其中三構面分述如下： 1. 結構：在較好的醫療環境下可以有較佳的醫療品質，即指醫療行 為發生場合所提供之醫療服務的實體與工具，包括了醫院的設 施、硬體環境、就診科別、儀器設備、行政與管理及教育訓練等。 2. 過程：醫護人員與病患接觸後，為病患診療所做的每個流程，包 括了診斷、開處方、友善的態度、禮貌、溝通、反應、同理心以 及可近性等。. 11.
(24) 3. 結果：良好的病人狀況是好的醫療照護之結果，因此病患在接受 治療後的健康狀況、滿意程度，以及病情改善程度等結果能反映 出醫療品質的良窳。 而由Parasuraman、Zeithaml和Berry所發展之SERVQUAL服務品 質量表即是針對服務品質傳遞之過程而訂定，其納入之有形性、可靠 性、回應性、保證性、同理心等五構面可包含結構與過程中相關的要 素（Parsuraman, Zeithaml, Berry, 1985） ，進而再針對病患期望與滿意 度詳加調查，更能了解病患對所獲得服務之感受與需求結果。 有關醫療服務品質的研究很多，用來衡量品質的方法大多從服務 業 而 來 ， 最 常 使 用 PZB （ Parsuraman, Zeithaml, Berry） 所 發 展 的 SVERQUAL 量表（Bowers et al., 1994; Dansky et al., 1997; Jun et al., 1998; Youssef et al., 1995）。 四、醫療品質指標之介紹 國內醫療品質學者提到要有效地評估醫療機構所提供的服務，必 須在每項服務訂出指標（陶阿倫，1999） 。醫療服務品質是屬於一種高 接觸性的服務業，其服務特性和一般服務業較不同（湯玲郎、鄭博仁， 2001）。美國健康照護財務署（Health Care Financing Administration, HCFA）於 1986 年公佈醫院死亡率作為品質的參考指標後，醫療品質. 12.
(25) 的測量逐漸獲得各界的重視，促使各相關機構紛紛發展指標測量系 統，如：美國醫療機構評鑑聯合委員會（JCAHO）的評量指標系統 （Indicator Measurements System），美國健康照護財務署（HCFA）的 品質指標系統（Quality Indicator System） ，馬里蘭州醫院協會的醫療品 質指標（Maryland Hospital Associations Quality Indicators），澳洲醫療 照護標準委員會（Australian Council on Health Care Standards，ACHS） 的 7 項全院性醫療品質的評鑑指標，這些指標只能確保醫院提供良好 醫療照護的能力或潛力，卻不能保證會實現良好的醫療照護（陳佩妮 等，1997） 。因此，上述各個測量系統所要達到的共同目標是（林立宜， 2002） ： （1）發展臨床品質評量指標以加強評鑑功能； （2）引進工商界 持績性品質改善的精神，發展績效指標與品質資料系統以建立全國性 可比較的資料庫；（3）測量醫療品質的長期趨勢及提供大眾有關醫療 品質的資訊；（4）透過品質指標測量系統以偵測及審查醫療機構的品 質績效等。由此可見，如欲有效評估醫療品質並達到持績性的品質改 善，必須從建立評量指標與提供準確的測量開始。 在國內對品質指標的相關應用研究中，過去研究則是選取適當的 指標來評析台北市立醫院醫療品質與績效之關係及影響程度（黃鎮 墻，2000）；或以德菲法（Delphi Technique）對國內 14 位專家進行結 構式問卷調查，獲知用於研究台北醫療區域各級醫院醫療品質與經營 13.
(26) 績效關係之指標大多被評為重要且適用（陳佩妮等，1997） 。另針對「台 灣醫療品質指標系統」之建立而發展一套適用、客觀及可量化的指標 系統而透過十家醫療機構臨床測試，進行該系統運用於國內醫療機構 之可行性評估，以促進台灣醫療品質提升之方案及施政之參考（林富 滿，2000） 。而進一步了解醫療品質與醫療機構績效關係受全民健康保 險制度影響下，台北醫療區各級醫院醫院對品質的需求相當殷切，但 尚未能完全掌握品質指標的例行性蒐集、定期審查等原則（李孟勳， 1999）。國外方面，由 MHA 所發起的 QIP 起源於 1985 年，由美國馬 里蘭州 7 所醫院開始聯合推行 10 個住院品質指標計劃，目的為測試資 料收集的可行性，及檢測是否有助於提升醫療品質及臨床績效（古智 愷，2002）。 檢視國內對於醫療服務品質指標之探討與研究，多半著重在西醫 醫療服務品質指標之建立。對於中醫醫療之服務品質指標之相關研究 則佔少數，過去研究採用德菲法，邀請參與制定中醫總額制度之 38 位 專家學者及中醫師，建立中醫醫療品質評估指標，但具醫師背景的專 家學者之任職場所與養成背景對部分品質指標認知會有差異（黃東 琪，2000）；或以德菲法進行兩回合專家問卷調查，分別針對中醫醫 院門診醫療服務品質的各項指標之重要性及適用性給予評分。而中醫 師也認為，因應中醫總額支付制度的實施，制定一套適合評估中醫醫 14.
(27) 院門診醫療服務品質之指標及訂定中醫門診診療標準流程有其必要性 （林雨菁，2001）。中華民國中醫師公會全國聯合會則於民國 92 年提 出全民健保中醫門診總額支付制度品質確保方案列出中醫服務品質之 相關監測指標，但偏向於醫療提供服務的監測（中央健康保險局， 2006） 。亦有研究應用 PZB 服務品質缺口理論所發展之 SERVQUAL 量 表，但一篇以個人臨床經驗及參考醫療人員與病患家屬意見訂出衡量 問項，調查台北市三家中醫診所病患對中醫醫療服務品質之重視度(重 視程度)及表現績效(同意程度)（陳富來，2003） ，另一篇則以三次專家 座談方式，邀請學者、中醫師及消費者代表共同訂定出適合評估中醫 醫療服務品質的指標，即中醫醫療服品質 SERVQUAL 量表（蔡文正 等，2005） ，因此本研究採用後者經由專家座談方式所建立之指標作為 衡量問項。另中央健康保險局於 2002～2004 年亦採用 12 項病患滿意 度指標，而其中 8 項亦含括於中醫醫療服務品質 SERVQUAL 中，另 4 項可用於了解病患就醫經驗情形（中央健康保險局，2004） 。 深入探討過去指標建立之方法，則主要以文獻中所整理出來的品 質指標加以應用，然而以德菲法（Delphi method） ，或稱專家問卷，進 行指標「篩選」與修正，但此指標只能描現出中醫服務品質之現況， 並無法瞭解病患對中醫醫療服務之期望與認知的差距，故本研究則應 用蔡文正等人之研究結果，加以進行中醫師與病患之問卷調查，以瞭 15.
(28) 解個別病患對中醫服務品質的期望與滿意度。 五、服務品質缺口理論 （一）服務品質缺口模式 Parsuraman、Zeithaml 和 Berrym 以銀行業、信用卡業、證券經紀 業及產品維修業等四項服務業為研究對象，針對接受服務的消費者與 管理人員個別進行深度集體訪談，以取得研究服務品質之相關資料與 訊息，並建立服務品質模式如圖 1，將可能導致服務品質不佳的缺口 與發生因素分為五類，強調過程中的互動關係，並考量服務提供者的 認知，以解釋服務提供者的服務品質無法滿足顧客需求之原因，其主 要因為彼此認知落差所產生的『品質缺口』，因此必須縮小五項缺口 (Gap)的差距（Parasuraman, Zeithaml, Berry, 1985） 。將其運用在醫療產 業界，可以依據此理論進行醫療供給者與醫療消費者間之品質缺口分 析，而此缺口分析結果是中醫醫療院所未來進行中醫醫療服務品質改 善的重要關鍵及改善方向。. 16.
(29) 口碑溝通. 個人需求. 過去經驗. 預期服務 缺口5 知覺服務. 消費者 行銷者 管理者. 缺口1. 服務傳送 (包括事前事後接觸). 缺口4. 對消費者的外部 溝通. 缺口3 知覺轉換成服務品質的規格 缺口2 管理者對消費者期望的知覺. 圖2- 1 服務品質概念模式（資料來源：Parasuranan, Zeithaml, Berry, 1985）. 五個服務品質缺口說明如下： 缺口 1：「消費者期望的服務」與「管理者對消費者期望的知覺」之 差距，此因服務業者並非真正了解顧客需求，自然無法滿足 顧客所期望的價值，而將影響顧客對服務品質的評價與認知。 缺口 2：「管理者對消費者期望的知覺」與「組織計畫提供的服務品 質」之差距，此為服務業管理者即使認知顧客需要的服務類 型，但受限於內部資源條件及管理者的觀念，而缺乏提供顧 客期望之服務品質的能力，則將影響顧客認知的服務品質， 而將影響認知與實際產品規格間之差距。 17.
(30) 缺口 3：「組織計畫提供的服務品質」與「實際服務傳遞」之差距， 為管理者即使已有詳實明確的作業模式和品質規格，也了解 前線服務人員對顧客的服務品質認知會嚴重影響執行服務的 作為，但由於整體傳遞系統有太多不確定因素難以標準化控 制，而將影響預期服務品質規格與服務傳遞之差距 。 缺口 4：「實際服務傳遞」與「服務的外部溝通」之差距，此即由於 服務業者的對外廣告或其他溝通媒體之宣傳影響顧客對服務 的期望，而過度的承諾與保證提高了顧客消費前的期望與吸 引力，但當實際接受的服務無法達到期望水準時，會大大降 低顧客對該機構服務品質的認知。 缺口 5：「消費者對服務的期望」與「實際知覺服務」之差距，若實 際認知大於期望水準，則消費者對服務品質的滿意度大為提 升；反之則消費者對服務品質的評價將降低，此乃因前四項 缺口的形成，造成消費者對服務的期望與實際接受的服務有 落差。 （二）SERVQUAL 服務品質量表 Parasuraman, Zeithaml & Berry 於西元 1985 年以銀行業、信用卡 業、證券經紀業及產品維修業等四項服務業為研究對象，建立了有形. 18.
(31) 性(Tangibles)、可靠性(Reliability)、回應性(Responsiveness)、能力性 (Competence)、禮貌性(Courtesy)、可信性(Credibility)、安全性 (Security)、可近性(Access)、溝通性(Communication)、理解性 (Understanding)等十構面共 97 項問題之 SERVQUAL 服務品質量表(見 表 2-4) （Parasuraman, Zeithaml, Berry, 1985） 。 Parasuraman, Zeithaml & Berry 後又於 1988 年以電器維修業、銀行 業、長途電話業、證券經紀業及信用卡業等五種服務業為研究對象， 取得顧客對服務的期望及對特定服務的實際認知等資料，以服務品質 (Q)＝實際知覺(P)－期望服務(E)，續將各問項之服務品質值的信度係 數(coefficient alpha)較低者予以刪除，得 54 題問項。後再利用因素負 荷力矩陣(factor-loading matrix)分析，將十構面問項重新導出七構面， 並刪除相關性較低的問項僅得 34 題，而因溝通性(Communication)、可 信性(Credibility)、安全性(Security)及能力性(Competence)構面與禮貌性 (Courtesy)構面之因素負荷量有部份重疊，以及理解性(Understanding) 構面與可近性(Access)構面之因素負荷量也有部份重疊，因此個別將此 二部份分別合併為保證性(Assurance)構面及同理心(Empathy)構面。針 對五構面共 34 題項再進行因素分析，重複檢定分析結果後而產生五構 面共 22 題項之 SERVQUAL 服務品質量表(見表 2-4) （Parasuraman, Zeithaml, Berry, 1988）。 19.
(32) SERVQUAL 服務品質量表以消費者與期望之差異作為衡量服務 品質的基礎，隨著應用漸廣而遭到更多的批評與質疑，Parasuraman, Zeithaml & Berry 則進行 SERVQUAL 量表之內容、用詞及字句修正， 將各題項句意全改為正面性字句，亦將期望量表中之”should”(應該)改 成”would,will”(能提供)之意。再以電話維修業、銀行業及保險業五家 公司為研究對象，發現”已修正之 SERVQUAL 量表”信效度確實比原 SERVQUAL 量表之穩定性較高（Parasuraman, Zeithaml, Berry, 1991）。 SERVQUAL 服務品質量表可衡量提供者提供之服務品質優劣，以 消費者主觀意識為衡量點，衡量消費者對服務的期望及對服務結果的 知覺，而兩者間之差距即服務品質高低判斷的標準（Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1988） 。SERVQUAL 具有較強的概念架構及實證基 礎，最重要的功能是能以週期性顧客調查追蹤服務品質的趨向，可用 於醫院間之比較（Hart, 1992） 。SERVQUAL 也適用於許多不同的服務 情況，可評估服務品質各種特性的標準，不同的人對相同問題會有類 似判讀，具有一定程度的可靠性，且僅有 22 題項，使用簡便，可於短 時間內填完，亦具有標準的分析過程，便於解讀及分析調查結果（Foster, 2002）。. 20.
(33) 表2- 4 PZB服務品質構面定義 構面(1985). 定義. 構面(1988). 定義. 有形性. 服務之實體部份，包括硬體 設施、服務人員儀容等. 有形性. 硬體設施、設備、服務 人員外貌. Tangibles 可靠性 Reliability 回應性 Responsiveness 能力性 Competence 禮貌性 Courtesy 可信性 Credibility 安全性 Security 可近性 Access 溝通性 Communication 理解性. 可信任且正確執行已承諾服 務的能力 服務人員樂意幫助顧客及提 供即時服務 具有執行服務所需的知能. Tangibles 可靠性 Reliability 回應性 Responsiveness 保證性 Assurance. 服務人員對顧客有禮貌、 尊重、體貼且友善 值得信賴、可靠、誠實、 重視消費者權益 提供服務環境無危險顧慮 消費者容易接近及使用服 務設施，包括時間、地點 與方式的便利性 以消費者能瞭解的語言進 行溝通，並願意傾聽消費 者的意見 瞭解顧客的需求. 同理心 Empathy. 可信任且正確執行已 承諾服務的能力 服務人員樂意幫助顧 客及提供即時服務 服務人員的知識與禮 貌，及激起信任與自 信的能力. 機構提供關懷及個別 照料顧客. Understanding （資料來源：Parasuraman, Zeithaml, Berry, 1985; 1988）. （三）SERVQUAL 服務品質量表之相關研究 世界各地之服務品質與滿意度實證研究起初以含有 22 題項的 SERVQUAL 工具量表來測量服務品質而發現無數的原貌，但 SERVQUAL 量表在測量服務品質上的功效因各種原因而被不同學者 批評（Sureshchandar, Rajendran & Kamalanabhan, 2001）。針對量表適 用性之測定以牙醫學校附設診所、商學院附設職業介紹所、輪胎店及 21.
(34) 急症救助醫院進行研究，發現衡量對象若非 Parasuraman、Zeithaml & Berry 所衡量之銀行業、信用卡業、證券經紀業及產品維修業等四項產 業，則最好以服務品質十項構面依該項服務業特性來修改問卷用辭， 並且應分別針對每一項服務功能進行服務品質評估（Carman,1990）。 另再以線性結構關係(Linear Structural Relationship, LISREL )針對銀 行、病蟲害防治中心、乾洗店及速食業分析原未加權之 SERVQUAL 量表之適用性，發現以知覺服務衡量服務品質較以預期與知覺服務之 差距衡量好（Cronin & Taylor, 1992） 。但亦有研究指出，預期與知覺服 務之差距是影響消費者評估服務品質最重要的因素，其次才是知覺服 務（梁瓊如，1992）。而 Parasuraman, Zeithaml & Berry 更是強調，蒐 集期望資料有助於服務業者診斷其服務品質狀況，並可致力於消費者 對服務品質認知中最需要改善之處，若僅以績效為基礎之模式蒐集知 覺服務的資料，無法確切診斷服務品質真正缺失處，甚至可能誤導服 務業者對服務品質之改善方向（Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1994）。儘管有些批評，但 22 題項是總體服務品質之良好合理預測項 目為過去文獻普遍相似點，亦可再針對該項服務特性，修整適合的量 表，以期能描述出顧客所認知的服務品質之一些重要觀點 （Sureshchandar, Rajendran & Kamalanabhan, 2001）。 在服務品質的領域中，PZB 的服務品質觀念性模型與 SERVQUAL 22.
(35) 衡量量表應用於各行各業之研究非常多，如飯店業（Luk ＆ Layton, 2004; 鄧維兆、馬郁淇，2006）、網站（Li, Tan & Xie, 2002; Kuo, 2003; Kuo, 2005; 林明遠，2003）、醫療圖書館（Martin, 2003）、社會福利 機構（宋冀寧、宋麗玉，2001）等，以了解機構自身之服務提供現況， 並分析消費者需求傾向、顧客滿意度及服務品質決定因素，甚至是了 解顧客忠誠度，以作為未來提升服務品質之參考。 運用 PZB 所發展的 SERVQUAL 量表於醫療界上，近年已用於評 估門住診醫療、手術麻醉、心臟科、核子醫學科、護理、健康檢查、 醫院網站等部門及西醫基層診所、牙醫診所、衛生所及護理之家等機 構方面之醫療服務品質，以了解病患對服務品質的期望認知與滿意度 或醫護人員所認知到的病患期望。過去研究依研究單位特質修整 SERVQUAL 量表，以期使研究單位了解服務提供之狀況，進而根據調 查結果獲知改善方向。 PZB 所發展之 SERVQUAL 量表可了解醫院別、病患特質（性別、 年齡、婚姻狀況、教育程度、職業、家庭月收入）與病患就醫背景（住 院、門診、就診科別、付費方式、是否指定醫生）及醫療從業人員特 質（性別、職稱、年齡、婚姻狀況、服務科別、服務年資）顯著影響 門住診病患及醫療從業人員對醫院服務品質的評價，然而兩者的知覺 服務品質與滿意程度之間有顯著差距存在（朱永華，1995）；又門診 23.
(36) 病患對服務品質的期望受人口特性及生活型態(資訊搜尋及品牌導向) 影響，其中有形性構面受性別顯著影響，可靠性構面受性別、教育程 度及職業顯著影響，反應性構面受職業顯著影響，保證性構面受性別、 教育程度及職業顯著影響，關懷性構面受教育程度及職業顯著影響（陳 錦杏、張瑩慧，2006）；而住院病患實際知覺的服務品質比預期服務 品質低，且依醫院別及科別有所不同（陳正男、曾倫崇，1997）；又 住院癌症病患對醫療品質的期望也高於滿意度，顯著受其性別，年齡， 有無商業醫療保險，罹癌時間，癌症種類等特質影響，但醫師和護理 人員均低估病患對服務品質之有形性(Tangibles)、可靠性(Reliability)、 回應性(Responsiveness)、保證性(Assurance)、同理性(Empathy)構面的 期望，且醫師學歷及醫護之顧客導向認同度評量為顯著影響醫病認知 缺口之因子（許南榮，2005）；經由服務品質原十構面配合術前評估 特質共擬出 15 項問題之術前評估量表，發現病患對麻醉照護方面於適 當資訊構面(Adequate information)上之期望與滿意度是有差異的 （Pakdil & Harwood, 2005）；冠狀動脈心臟病患對醫療品質之有形性、 可靠性、回應性、保證性、同理性五構面認知的期望大於滿意度顯著 受家庭平均月收入、身體不適情形、手術部位和就醫層級等因素影響， 且病患的期望高於醫護人員的認知，而醫師認知落差更大於護理人員 （葉娟娟，2006）；核子醫學科病患對服務品質之有形資產的保證性. 24.
(37) (Tangibles-assurance)、可靠性、回應性、同理性及方便性(Convenience) 等六構面的認知與滿意度有關，特別是可靠性及有形資產的保證性， 且病患對服務品質的認知在有形資產的保證性、可靠性、回應性及方 便性構面上有顯著高於醫護人員的認知（De Man, 2002）；內外科病 患對護理照護的期望大致高於滿意度，教育程度是影響各構面的共同 因素，此外，有形性又受科別影響，可靠性受性別及科別，回應性受 年齡及科別，保證性在年齡、性別及科別，與同理心受年齡影響（Uzun, 2001），另一研究亦證實性別及教育程度因素共同影響內外科病患其 對護理照護的期望大致高於滿意度，且其希望護理人員更常履行他們 的諾言及更快速提供照護且有效解決問題（Araceli, Susana & Enrique, 2005），進一步探討患者對護理服務之期望與感受間之品質不確認程 度(Quality Disconfirmation)與滿意度、重返意願、及推介意願間之關 係，則以反應性是醫院整體滿意度之重要預測因子，可靠性是護理整 體滿意度之重要預測因子，護理人員是否具備同理心是預測病患推介 意願之重要因子（Chou, Chen & Yen, 2005）；外籍勞工與醫院員工對 醫院外籍勞工健檢服務品質之認知及感受，反應醫院員工教育程度愈 高對實體性(Tangibles)構面的重視度愈高，亞洲籍外籍勞工，對反應力 (Responsiveness)、信任性(Reliability)、關懷性(Empathy)構面之滿意度 最低，擔任看護與幫傭的外籍勞工對信任性滿意度較低（白佳原等，. 25.
(38) 2004）；醫院網站使用者，對網站品質的期望都顯著的高於實際的感 受，填答者的特質及網站服務品質特定構面之期望與感受落差，會影 響網站使用者就醫的意向或向親友推薦的意向（鍾國彪、周其宏、郭 年真，2005）。 應用於醫療相關機構方面，則了解學歷與登記科別顯著影響西醫 基層診所醫師對民眾對醫療品質的期望認知，且於有形性與同理性構 面低於病患期望，而診所風評顯著影響民眾對對醫療品質的認知，民 眾期望也大致上高於滿意度（張瑛津，2004）；牙醫師對病患期望服 務的認知則大致低於病患期望則受醫師執業院所層級及住院醫師訓練 層級顯著影響，而病患自覺口腔健康狀況、有無慢性病、有無固定牙 醫師等因素會顯著影響牙醫病患對牙醫醫療服務品質的期望顯著高於 滿意度（張文忠，2006）；雲林縣衛生所之修整後之衛生所服務品質 量表經驗證性因素分析確認有良好信效度，且鄉級衛生所整體服務品 質較佳，並於保證性、可靠性、反應性之指標優於市、鎮級衛生所（余 泰魁、丁秋瑤、蘇纯繒，2006）；從住民觀點設計護理之家服務品質 問卷，從中獲知護理之家工作人員之服務品質於態度上需更加溫和、 親切（林裕勳，2004）。. 26.
(39) 第三節 病患選擇中醫醫療服務之相關因素探討 西方醫學現今仍為醫學主流，但傳統醫學近年亦漸漸盛起，因此 有少數病患嘗試求診中醫。對此，醫療服務利用行為模式可分析特定 團體中個人尋求醫療服務的特質，而醫療服務利用最直接相關的就是 個人決定因素，主要包括三類因素：(一)傾向因素：包含有基本人口學 特徵、對健康的想法與態度，及對健康照護的態度與對傷病的認識。(二) 能用因素：包含所得、保險、有無固定醫療資源、城鄉地點、醫療價 格等。(三)需要因素：包含自覺健康狀況、臥床日數、與醫師檢查的徵 候或診斷（Anderson & Newman, 1973）。然而中醫病患選擇中醫醫療 服務會受其對中醫的認知、中醫醫療利用因素與就診考量因素而影 響。因此本研究針對上述各項探討影響病患選擇中醫醫療服務的相關 因素。 一、中醫認知因素 病人選擇中醫門診就醫，主要原因是因為中藥治本，藥性溫和， 較無副作用，或是認為中醫對自己的疾病較有療效；西藥治標、有副 作用的信念是影響病人對中西醫體系的選擇及轉換的重要因素(曾淑 貞，1986；郭靜燕，1992)。 而病患對於所了解的中醫生理知識、中醫基本知識、醫療基本信. 27.
(40) 念、醫療差異信念，以及其主動收集資訊的習慣或因疾病嚴重而收集 資訊等情形會影響病患是否使用中醫。但不同區域的病患對中醫醫療 知識和中醫醫療信念有所不同，對中醫醫療知識的了解僅為普通程度 的認知，對中醫醫療的信念更是不高（鄧振華，2002）。 對於中醫的認知與行為意向方面，年齡愈大者對中醫的信念與行 為意向愈偏向中醫，但對中醫的認知方面則無差異（康健壽等，1994）。 其中又以年紀較輕、教育程度較高、社會經濟地位較高者認知較高； 而中等年紀、低教育程度、社會經濟地位較低、有民間信仰者的情意 及行為意向較高（李金鳳，1990）。 二、中醫醫療利用因素 （一）國內相關研究 1.人口學方面 過去研究曾利用 1997 年全民健康保險資料庫進行分層抽樣，顯 示使用中醫門診者，女性的中醫門診利用率顯著高於男性，年齡在 65 歲以上者之利用次數顯著較 14 歲以下者多，投保類別以第一類的利用 次數顯著高於第三類與第六類，免部份負擔者之利用次數顯著較需部 分負擔者多（郝宏恕、翁瑞宏，2004；翁瑞宏等，2004）。同時也有 學者指出，性別、年齡、教育程度（羅紀瓊，1991；蔡文全，1994； 28.
(41) 康健壽等，1996；康翠秀等，1998；鄧振華，2002） 、婚姻（康健壽等， 1994）、居住地、居住時間、家庭組成（鄧振華，2002）、宗教（郭 靜燕，1992）、工作型態（李卓倫，2004）、保險狀況（康健壽等， 1994；李卓倫等，1995）會影響選擇中醫就醫之傾向，家戶收入介於 一萬至三萬間的病患亦較傾向使用中醫醫療，其中年齡愈高利用次數 顯著增加之影響效應只存在於「有利用中醫者」（李卓倫，2004）。 2.就醫情形方面 一般人就醫時往往會考慮時間與空間上的可近性及就醫經驗與 習慣而選定個人最佳就醫院所，因此醫院別、中醫可近性、有無固定 中醫師、有無固定中醫醫療院所、病患就醫偏好、中醫偏好信念、中 醫價格、自覺醫療費用高低、看診花費時間等各項因素皆會影響病患 之中醫門診醫療服務利用行為（郭靜燕，1992；李卓倫等，1995；陳 秋瑩等，1999；鄧振華，2002；李卓倫，2004），進而影響病患之中 醫就診次數。 再依就醫次數而言，1997 年全民健康保險資料庫分層抽樣結果， 顯現每人平均利用次數為 1.29 次，而有利用過中醫門診者之平均每人 利用次數為 5.01 次（郝宏恕、翁瑞宏，2004），而 2004 年則為每人 每年就診中醫平均 1.51 次（行政院衛生署，2004），顯示民眾就診中. 29.
(42) 醫次數逐漸增加。 3.健康狀況方面 病患之所以求診，是因其感覺自己身體有所不適而有就醫需求， 因此自評健康狀況會影響病患尋求中醫的習慣（郭靜燕，1992；康健 壽等，1994），疾病影響天數（李卓倫等，1995）及受訪前一個月內 生病（陳秋瑩等，1999）會影響中醫門診醫療服務利用，初複診別及 發作頻率也會影響病患求診中醫或西醫（康健壽等，1994）。但亦有 研究對病患自覺健康狀況方面提出相反看法，即認為病患自覺健康狀 況不影響病患利用中醫醫療服務（李卓倫，2004）。 而對於就醫疾病而言，大部分病患對於一般疾病傾向採用西醫診 療，病患選擇看中醫的主要原因則為一般疾病看診，其次為調養身體 （鄭旭真，2005），而有無慢性病及重大傷病者之中醫門診利用情形 皆較高（康健壽等，1994；李卓倫等，1995；郝宏恕、翁瑞宏，2004； 翁瑞宏等，2004 ）。另就疾病部位而言，患肌肉骨骼損傷疾病、五官 皮膚疾病及呼吸系疾病者（李金鳳，1990；康健壽等，1996）的病患 傾向採中醫診療。依據 1997 年全民健康保險資料庫之分層抽樣結果， 疾病別之利用次數以「其他症狀，徵候及診斷欠明病態」、「脫臼， 扭傷及拉傷」、「其他急性上呼吸道感染」、「其他背部病變」、「其. 30.
(43) 他損創傷之早期併發」為最高的前五項（郝宏恕、翁瑞宏，2004）， 而 2004 年全民健保統計資料顯現，中醫門診件數最高的前五項疾病依 序為「呼吸系統疾病」、「徵候、症狀及診斷欠明之各種病態」、「損 傷及中毒」、「骨骼肌肉系統及結締組織之疾病」及「消化系統疾病」 （行政院衛生署，2004）。 就人口學方面、就醫情形方面及健康狀況方面三者綜合而論，病 患會高度或低度使用中醫，與年齡、性別、家庭組成、教育程度、居 住地、使用西醫次數、有固定西醫師、中醫偏好信念、2 年住院天數、 醫療基本信念、中醫生理知識、中醫基本知識、醫療差異信念、是否 罹患慢性病等均有影響（鄧振華，2002）。其中，人口學特徵、需求 因素、對傳統醫療的認知，並不會直接影響病患的求診型態；而「調 理身體之情意」、「一般不適症狀之行為意向」、「肌肉骨骼損傷之 行為意向」、「一般常見疾病之行為意向」則是用來預測求診型態的 四個最佳變項（李金鳳，1990）。另外就病患求診醫療院所之情形來 看，年齡愈老的病人、初診或無醫療保險之患者、目前患有一種以上 的慢性病或這一年內健康情況穩定者，及患有五官及皮膚疾病者，多 求診教學醫院中醫部；患有肌肉骨骼神經疾病的患者多求診一般中醫 診所（康健壽等，1994）。但是中醫門診之衛生教育情況不甚理想， 病人雖有求知慾，但醫師所指導之相關訊息卻極少，且缺乏有系統的 31.
(44) 教材（曾淑貞，1986）。 4.醫師人力方面 由於投保地區每萬人口西醫師數越高而使用中醫機率越低，每萬 人口中醫師數越高而使用中醫機率越高（郝宏恕、翁瑞宏，2004；翁 瑞宏等，2004），又每萬人口平均中醫師數與每人每年平均中醫門診 件數、各健保分局轄區內的病患使用中醫及各健保分局轄區內的病患 高度使用中醫三項分別呈現正相關（鄧振華，2002），而中醫推介系 統越強者，較常使用中醫療法（王廷甫，1990） 。然而每萬人口中西醫 師數間，大致呈正負相反顯著影響著病患利用中醫情形，但若僅分析 利用中醫者，其影響效應不明顯（李卓倫，2004）。 進一步就中醫醫療資源情形論，在中醫醫療資源較缺乏的地區， 每萬人口中醫師數增加 1 名，病患之中醫門診利用次數顯著增加 0.33 次；在中醫醫療資源充足的地區，每萬人口中醫師數增加 1 名，病患 之中醫門診利用次數僅顯著增加 0.08 次，故醫療資源缺乏區存在著中 醫可用性效應，醫療資源充足的地區之醫師誘發需求情形相對較不明 顯（張育嘉，2001）。但整體而言，醫療資源可用性越好的地區，病 患仍使用較多之中醫（吳肖琪，1991）。. 32.
(45) （二）國外相關研究 在國外，大部份是將中醫納入另類醫療的項目來進行整體另類醫 療利用之因素探討。針對 1990 至 1997 年美國病患利用另類醫學之趨 勢進行調查發現，不同性別、年齡、種族、教育程度、收入、居住地 區對於另類醫療使用，具有統計上顯著性差異（Eisenberg et al., 1998） ； 而影響美國病患使用另類醫療的因素可分成六大類，分別為（1）對正 統醫療的滿意度（2）健康照護自主權（3）哲學及價值觀的合適性 （Philosophical/Value Congruence）（4）對正統醫療治療效果的相信度 （5）健康狀況因子：指各種疾病之另類醫療利用（6）人口學因子： 包含教育、性別、收入、種族及年齡。該研究發現曾使用另類醫療較 未曾使用另類醫療者具有下列特質：教育程度較高、健康狀態較差、 較重視個人健康、過去在正統醫療體系內曾有過不好的就醫經驗、女 性主義者、環境保護主義者、重視個人及精神的成長及患有焦慮、背 痛、慢性疼痛等疾病（Astin, 1998） ；曾使用另類醫療則較未曾使用另 類醫療者具有下列特質：多為女性、教育程度高、大多為受雇者、年 齡較小、居住在城市、體重過重（Maclennan et al., 1996） 。針對加拿大 大城市居民對另類醫療之利用方面，傾向利用另類醫療之病患特性為 性別、年齡、教育程度、職業、職業雇用型態、宗教、過去就診經驗、 收入程度、疾病嚴重度、過去病史及疾病對日常生活之影響程度等因 33.
(46) 素（Kelner, Wellman, 1997）。過去研究亦指出，對正統西醫醫療缺乏 信心及反正統醫療特質（Unconventionality）亦顯著影響對另類醫療之 利用（Mcgregor & Peay, 1996）。 國外其他採用 Aday and Andersen 醫療服務利用行為模式進行另 類醫療利用行為分析之研究結果顯示，影響另類醫療利用相關的因素 如下：性別、教育程度、職業、年齡、社會層級、收入及另類醫療轉 診管道、病人過去病史及疾病嚴重度（Wellman, 1995；Berger, 1993； Eisenberg et al., 1993；Sharma, 1991）為主要影響因素。 三、就診考量因素 中醫門診病人選擇醫院之考慮因素為：醫師的醫德、醫師的醫術 高明、醫師的服務態度佳、醫療設備完善、親友推薦、離家近、交通 便利、過去就醫經驗以及有提供醫療保險，最不重要的則為醫院之建 築外觀（朱永華，1995；侯毓昌、黃文鴻，1999；鄭旭真，2005）。 以結構、過程及結果構面探究病患對醫療服務品質的重視項目， 則為結構方面最重視的項目有「醫療設備」及「消防逃生設備」，最 不重視的有「醫院是否具知名度」及「醫師的知名度」；過程方面， 最重視的項目有「醫師的專業能力或經驗」及「醫師會挑選合適的診 療方式」，最不重視的有「等候領藥的時間」及「等候檢驗結果的時. 34.
(47) 間」；結果方面，最重視的項目是「藥劑的療效」及「診療後病情的 改善」，最不重視的是「醫院主動追蹤病情」。據因素分析來看，病 患在中醫門診服務品質上所重視的七個因素為硬體設備因素、交通及 空間因素、知名度因素、醫師因素、人性化醫療因素、掛號、服務台 及候診因素，而病患對醫院服務品質各構面因素重視度，會因醫院規 模、人口統計變項，以及就醫背景之不同而異（周志鴻，2001）。. 35.
(48) 第四節 病患滿意度 一、病患滿意度項目 在病患對中醫醫療服務品質的滿意度方面，中醫門診總額前之各 縣市院所病患對中醫門診整體醫療服務品質滿意度近 80 分，顯現病患 對中醫還算滿意，然而中醫醫院病患對醫療設備與環境及照護結果之 滿意度較中醫診所低（林美珠、李玉春，2003）。 而根據各學者取樣於中醫門診總額前之各縣市中醫院所、台中市 中醫醫院或醫院中醫門診部、台北市立中醫醫院及某署立醫院中醫部 門之門診病患進行滿意度研究調查，得知病患滿意度較高的項目為： 照護可近性、醫師之服務態度、醫病人際互動、醫療技術及醫師對病 情之解釋（侯毓昌、黃文鴻，1999；林美珠、李玉春，2003）與醫師 解釋病情的耐性（張宏禮，1999），其次是醫病溝通、照護結果及醫 療設備與環境（林美珠、李玉春，2003）；滿意度較低的項目則為： 至本院的交通或停車是否方便（侯毓昌、黃文鴻，1999）、取藥時的 藥劑師的解說（張宏禮，1999）、收費合理性（林美珠、李玉春，2003）、 就診久候與無法迅速處理抱怨（鄭旭真，2005）。 再深度以結構、過程及結果構面區分病患對醫療服務品質的滿意 項目而言，取樣於中部地區醫學中心及區域醫院中醫部門門診病患在. 36.
(49) 結構方面，最滿意的項目有「採光及亮度」及「環境清潔」，最不滿 意的有「交通的便利程度」及「候診室很安靜」；在過程方面，病患 最滿意的項目有「醫師會詳細回答問題」及「醫師的專業能力或經驗」， 而最不滿意的有「候診時間長短」及「等候領藥的時間」；在結果方 面，病患最滿意的項目是「診療後病情的改善」及「藥劑的療效」， 而最不滿意的是「醫院主動追蹤病情」。總結病患在中醫門診服務品 質滿意度上的六項因素為交通及空間因素、醫療設備及選擇因素、醫 護人員因素、掛號與服務台及候診因素、人性化醫療因素、醫療結果 等，且這些因素會因醫院規模、人口統計變項，以及就醫背景之不同 而異（周志鴻，2001）。 中央健康保險局於 2002～2004 年根據中醫院所提供之病患名單 隨機抽樣進行電訪，針對就診場所整體醫療品質、環境衛生及舒適性、 醫療設備、醫師診斷治療及醫術、醫師說明及疾病指導、醫師看病或 治療仔細程度、醫護人員說明及疾病指導、醫護人員服務態度等各方 面了解病患滿意度（中央健康保險局，2004），而上述項目均可以過 去研究所建立之中醫醫療服務品質 SERVQUAL 量表 （蔡文正等，2005） 進行測量，中央健康保險局另調查病患之看診時間及自付費用情形與 其接受度，亦針對交通方便性、自行負擔費用、治療效果、診療時間、 等候診療時間等各方面了解病患滿意度及病患向親朋好友推薦之意願 37.
(50) （中央健康保險局，2004），均是可作為病患就醫經驗之調查方向。 二、影響病患滿意度的因素 就影響病患滿意度的相關因素而言，以年齡、個人收入、就診步 驟的花費時間與建議開藥天數、醫師提供資料之質量最為重要，其他 尚有中西醫信念、選擇醫院之優先次序、各步驟的方便性、醫師服務 態度，均對病人滿意度有顯著的影響（曾淑貞，1986）。但整體滿意 度而言，醫院特性、教育程度、醫師與醫院之印象因素、他人之推薦 因素為四個最主要的影響因子（侯毓昌等，1999），而病患較重視的 二項門診服務滿意度因子還是『醫師服務因子』與『護理人員因子』 （張宏禮，1999）。 三、病患忠誠度 大多研究指出病患就醫整體滿意度趨向高度滿意，又病患對醫療 服務品質之認知與滿意度會影響其忠誠度，因此病患忠誠度可能則是 診所繼續維持或擴大市場佔有率之策略性服務指標，而病患忠誠度可 由病患對院所之整體滿意度、再回診意願及向他人推薦之意願衡量， 因此醫療服務品質進而也會影響病患對院所的整體滿意度、再回診意 願及向他人推薦之意願（Lin, et al., 2004）。 對於中醫部門門診規模而言，醫院中醫部門門診規模愈大，病患 38.
(51) 推薦比率愈高；醫師所在中醫部門門診規模愈小，醫師數愈少，病患 推薦的比率亦愈高（周志鴻，2001）。. 第五節 文獻總結 過去對於有關中醫服務品質之研究，比較少針對個別病患進行調 查，無法得知病患對中醫服務品質之要求與期望，且大多以 Donabedian 所提出的結構─過程─結果三個構面（Donabedian, 1966）來衡量中醫 服務品質，然而這些指標只能描繪出中醫醫療服務之現狀，並無法真 正瞭解病患對中醫醫療服務之「期望」與「感受」的差距，故本研究 將應用 P.Z.B.（Parasuraman, Zeithamel＆Berry）模式及其發展出的 SERVQUAL 量表和五個構面（分別是有形性、可靠性、回應性、保證 性及同理心） ，並希望透過服務品質缺口理論，以瞭解「中醫師對病患 期望認知」與「病患期望服務」之差異（缺口一）及病患對中醫醫療 服務之「期望」與「感受」的差距（缺口五） ，因此，本研究更能確實 改善並提昇中醫服務品質。. 39.
(52) 第三章. 研究方法. 本研究主要運用 PZB 三位學者所發展的 SERVQUAL 量表，衡量 中醫師與病患對中醫醫療服務品質之期望認知與病患對中醫醫療服務 品質之期望與滿意度；並探討造成中醫師與病患期望品質認知之落差 因素(缺口一)與病患對中醫醫療服務品質期望與滿意度之落差因素(缺 口五)。. 第一節 研究架構 本研究的研究架構以 PZB 的服務品質模式為主要參考架構，並參 考國內外相關研究，找出可能影響病患對中醫醫療服務的期望與感受 之口碑影響、病患特性與需求及過去經驗之相關因素，以及影響中醫 師對病患期望的認知之中醫師個人特性與其執業院所特性之相關因 素，進而針對模式中五項缺口探討其中之缺口一(中醫師對病患期望認 知與病患期望服務之差異)及缺口五(病患期望服務與病患感受服務之 差異)，依據病患對中醫之期望服務與感受的落差找出中醫醫療服務之 改善參考依據。. 40.
(53) 口碑影響. 病患特性與需求. 過去經驗. y 病患就診選擇. y 傾向因素 1.性別 2.年齡 3.學歷 4.婚姻狀態 y 能用因素 1.家庭平均月收入 2.地域別 3.是 否固定中醫師 4.醫療自付額 y 需要因素 1.自覺健康狀態 2.有無慢性病 3. 就診科別 4.就診疾病別. y 尋求中醫經驗. 因素. y 尋求中醫次數. 病患對中醫醫療服務的期望. 缺口五 中醫師對病 患期望認知 與病患期望 服務之差異. 缺口一. 病患期望服 務與病患感 受服務之差 異. 病患對中醫醫療服務的感受. 中醫師對病患期望的認知. 中醫師個人特性與經驗 1.性別 2.年齡 3.學歷 4.執業年數 5.中醫師資格背景 6.主治科別. 圖3- 1 研究架構. 41. 執業醫療院所特性 1.院所市場競爭程度 2.院所層級 3.服務職務 4.每月看診日數 5.每月看診診次 6.每診人次 7.是否為特約院所.
(54) 第二節 研究對象與資料來源 一、研究對象 本研究採用過去研究（蔡文正等，2005）所建立之中醫醫療服務 品質指標針對中醫醫療服務品質進行評估，探討中醫師與病患對醫療 服務品質之期望認知間的差距（缺口一）及病患對醫療服務之期望與 實際感受(滿意度)的落差（缺口五），因此本研究之研究對象以台灣地 區執業的中醫師共 4570 人(此數據之資料來源)及受訪中醫師之年滿 15 歲病患為研究母群體。 二、抽樣方法 （一）中醫師部份 本研究依醫院與診所中醫師各佔全國中醫師總數比例，決定醫院 中醫師及診所中醫師應回收之樣本數，同時依各縣市中醫師數佔中醫 師總數之比例，決定各縣市中醫師應回收之樣本數，其中醫院之中醫 師再依據醫院層級之中醫師數決定各層級醫院之中醫師應回收數，另 有關診所中醫師部份，在各縣市的中醫師數決定後扣除該縣市回收的 醫院中醫師數後為該縣市應回收之診所醫師數。 本研究預計至少回收 200 份有效中醫師問卷，故先依據衛生署於 民國九十三年統計資料醫療院所之中醫師總數為 4570 人，其中醫院中 42.
(55) 醫師有 502 人(11%)，診所中醫師則有 4068 人(89%)之比例進行抽樣， 決定各層級醫院中醫師至少應回收 22 份，依據不同層級之中醫師比 例，決定各層級中醫師回收樣本數，其中醫學中心、區域醫院、地區 醫院、非評鑑醫院的中醫師比為 24：27：9：40，分別應至少回收 5、 6、2、9 份，再進而隨機抽取附有中醫門診之醫學中心 3 家、區域醫 院 5 家、地區醫院 4 家，及中醫醫院 6 家以進行問卷調查；其次再依 各縣市的中醫師人數比例決定各縣市之中醫師樣本數後再扣除各縣市 醫院中醫師樣本數，即為各縣市診所中醫師樣本數，而診所中醫師部 分應回收 178 份，遂將中醫診所依縣市別進行隨機取樣，共抽取 305 家。在決定各縣市診所與醫院中醫師有效樣本數後，本研究先以電話 徵詢受訪中醫師意願後，共發放 350 份中醫師問卷，而後共回收醫院 中醫師問卷 33 份，其中醫學中心回收中醫師問卷 5 份，區域醫院 8 份， 地區醫院 6 份，中醫醫院中醫師 14 份；診所中醫師問卷 190 份，其中 中醫聯合診所中醫師問卷 45 份，一般診所中醫師回收 145 份問卷。合 計回收 223 份有效問卷，回收率 63.71%。 （二）病患部份 本研究之中醫病患取樣來自於願意接受本研究問卷調查之中醫 師，採隨機抽樣的方式，取自每位受訪中醫師之前 5 位願意受訪之就 診病患進行問卷調查，共發放 1750 份（即 350 × 5）病患問卷，回收 43.
(56) 病患問卷 1109 份，有效問卷共 1102 份，問卷回收率 62.97%。. 醫師部分 台灣地區職業中醫師數：四七五 位0. 有效問卷數：二二三份. 各醫院層級 各醫院層級 醫院中醫師. 中醫師比例. 樣本數(33份). 4家地區醫院共6份 6家中醫醫院共14份. 2.依醫院(502位，11%) 「各縣市中醫師樣本數」. 及診所(4068位，89%). 病患部分. 3家醫學中心共5份 5家區域醫院共8份. 1.依各縣市中醫師比例. 中醫師比例. 中醫師樣本數. 診所中醫師. 扣除. 各縣市診所. 樣本數(190份) 「該縣市醫院中醫師樣本數」 中醫師樣本數. 隨機取樣. 受訪中醫師之年滿. 同一日就診. 有效問卷. 15歲門診病患. 之5位病患. 共1102份. 圖3- 2 研究對象之抽樣方式. 44.
(57) 第三節 問卷設計與信效度 一、問卷設計 由於 PZB 之服務品質缺口模式之五個服務品質缺口中，以缺口一 及缺口五為主要重點缺口，也是醫療供給者所必須瞭解與改善之處， 因此本研究針對缺口一及缺口五進行問卷設計及分析。本研究根據蔡 文正等人運用 SERVQUAL 量表所建立之中醫服務品質指標（附錄一） 為問卷主體，其中，中醫服務品質指標分為有形性構面、可靠性構面、 回應性構面、保證性構面及同理心構面等共五項構面之 22 項指標（蔡 文正等，2005） 。分別設計中醫師問卷與病患問卷，藉此以找出需要改 善之項目。 在醫師問卷部分，利用先前已建立之中醫服務品質指標，彙整影 響中醫師對病患期望認知之醫師個人特質（性別、年齡、學歷、執業 年數、中醫師資格背景、主治科別）與執業資訊（中醫市場競爭程度、 中醫院所層級、職務、每月看診日數、每月看診診次、每診人次、是 否為健保特約院所）等相關因素，擬定中醫師對病患醫療服務品質之 期望認知問卷。 在病患問卷部分，同樣亦利用先前已建立之中醫服務品質指標， 彙整影響病患對中醫醫療服務期望與滿意度之因素，包括口碑影響（就 45.
(58) 診選擇因素） 、病患特性與需求（性別、年齡、學歷、婚姻狀態、地域 別、家庭平均月收入、醫療自付額、自覺健康狀況、有無慢性病、是 否固定中醫師、就診科別、就診疾病、診療時間、就診場所）及過去 經驗（就醫次數、看病歷史）等相關因素完成病患對中醫服務品質期 望與滿意度問卷(附錄二)。. 46.
(59) 表3- 1 變項操作型定義 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 中醫師對病患之期望認知. 1 分(期望度非常低)~7 分(期望度非常高). 連續. 病患的期望認知. 1 分(期望度非常低)~7 分(期望度非常高). 連續. 病患的滿意度認知. 1 分(滿意度非常低)~7 分(滿意度非常高). 連續. 中醫師與病患之期望認知落差. 每位中醫師配對的病患對 SERVQUAL. 連續. 醫療服務品質. (缺口一). 各項指標平均期望與其中醫師的期望認 知之落差總和. 病患的期望與滿意度認知落差 (缺口五). 病患對 SERVQUAL 之各項指標期望與. 連續. 滿意度認知之落差總和. 中醫師個人特質 基本特性 性別. 男、女. 類別. 年齡. 民國 95 年(2006 年)減醫師自填出生年份. 連續. 學歷. 高中職以下、大學、碩博士以上. 類別. 取得中醫師資格背景. 檢覈考及格、特考及格. 類別. 執業年數. 民國 95 年(2006 年)減醫師自填執業年份. 連續. 主治科別. 內科、婦科、兒科、針灸科、骨傷科、. 類別. 不分科 執業資訊 中醫市場競爭程度. 非常不競爭、不競爭、普通、競爭、. 連續. 非常競爭 (1~5 分) 院所層級. 醫學中心、區域醫院、地區醫院、. 類別. 中醫醫院、中醫聯合診所、中醫診所 職務. 主管醫師、非主管醫師. 類別. 每月看診日數. 醫師自填看診日數. 連續. 每月看診診次. 醫師自填看診診次. 連續. 每診人次. ≦30 人次、31-50 人次、≧51 人次. 類別. 是否為健保特約院所. 是、否. 類別. 47.
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