青少年憂鬱

第一章 緒論

第一節 青少年憂鬱

心情低落或憂鬱是普遍性的情緒經驗，它可以是人們面對生活事件或壓力 時，一種暫時性的情緒呈現，但有些人的憂鬱情緒伴隨嚴重的悲傷與痛苦，甚 至影響生活功能，達到臨床上定義之憂鬱症的診斷標準。事實上，憂鬱症是最 普遍的精神疾患之一，依據聯合國世界衛生組織（World Health Organization, WHO）的統計數據，全球平均每 20 人中，就有一人在過去一年內經歷過憂鬱 發作，由於憂鬱症可能嚴重影響生活功能，且嚴重憂鬱情緒多初發於年輕族 群，也易反覆發生，世界衛生組織目前估計憂鬱症是造成失能的第三大疾病，

且預估至2030 年會變成第一位（WHO, 2012）。

青少年時期是憂鬱情緒相關疾患盛行率顯著上升的重要時期（Hankin et al., 1998），因為青少年在此階段，面對學校轉換、社會支持系統的改變，以及生理 上的快速發展，容易造成壓力感受的急遽增加。國外調查兒童與青少年憂鬱疾 患的盛行率報告指出，青少年憂鬱疾患的點盛行率約介於1.0－6.0%之間，終生 盛行率約介於4.0－25.0%之間（Kessler, Avenevoli, & Merikangas, 2001）。而台 灣國內的盛行率調查則發現，在國內的國中與高中職學生當中，約有8.66％罹 患重鬱症或輕鬱症，約有14.41％曾有自殺意念（陳為堅，2004），22.4％曾有 蓄意自傷行為（陳毓文，2006），3.04％實際執行過自殺行為（陳為堅，

2004）。由上述國內外的調查報告可知，憂鬱在青少年族群的發生比例甚高，是 普遍且易影響生活功能的疾病。

依據美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）出版的《精 神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5; APA, 2013），憂鬱疾患之症狀包括持 續的憂鬱情緒、失去愉快感受或顯著對事物失去興趣、食慾增加/減低、失眠或

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嗜睡、無價值感、過度或不恰當的罪惡感受，難以思考、集中精神或做出決 定、重複想到死亡或有自殺意念、有自殺嘗試或特定的自殺計畫。憂鬱情緒與 失去愉快感受是憂鬱相關疾患的核心症狀表現，當有多種症狀同時出現且持續 達一定時間，則個體可被診斷為憂鬱情緒相關疾患。除了症狀呈現達到診斷標 準者，尚有許多青少年雖有上述症狀呈現，但未達臨床診斷之標準，這些症狀 同樣可能嚴重影響其生活適應。測量憂鬱的方式與工具多樣，各研究所使用者 略有不同，但皆以憂鬱情緒及上述症狀為焦點，本論文將以「憂鬱症狀」描述 包括憂鬱情緒之憂鬱相關症狀。已有許多研究發現，兒童與青少年的憂鬱症狀 呈現與疾病發展歷程與成人相似（Birmaher et al., 1996; M. Kovacs, 1996; Ryan et al., 1987）。值得注意的是，在重鬱與輕鬱症的診斷準則中，皆註明成人所表 現之持續憂鬱情緒，在兒童與青少年可能以易怒情緒來呈現；事實上，過去研 究發現暴躁易怒（irritability）是憂鬱青少年常有的表現（Biederman, Faraone, Mick, & Lelon, 1995; M. Kovacs, Akiskal, Gatsonis, & Parrone, 1994），亦有研究指 出，暴躁易怒是憂鬱青少年最普遍呈現的症狀（Crowe, Ward, Dunnachie, &

Roberts, 2006）。

青少年憂鬱症不僅影響青少年時期的情緒與生活功能，亦可預測成年期的 生活適應困難、心理困擾、甚至精神疾病，包括憂鬱情緒、雙極性情感疾患、

嚴重煙癮或物質濫用、危險行為、意外與自殺行為，以及建立穩定親密關係的 困難（Birmaher, Ryan, Williamson, & Brent, 1996; Kandel & Davies, 1986）；此 外，在重鬱症初發後的五年內，有70%的兒童與青少年經歷復發，更有 5－10

％的患者在初發的15 年內完成自殺行動（Kaufman, Martin, King, & Charney, 2001）；整體而言，於未成年期初發的憂鬱疾患者，相較於在成年初發者，復發 率較高、功能受損也較嚴重（Zisook, Shear, & Kendler, 2007）。上述研究的發現 說明青少年憂鬱症狀與青少年期、成年期的心理困擾與生活功能缺損有明顯關 聯，更突顯去了解青少年症狀呈現、罹病機制的重要性，以期達到早期發現、

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早期有效介入的目標。

壹、青少年憂鬱症狀與人際互動行為的關聯

在青少年時期，會面臨人際關係網絡的重大轉變；有別於在兒童時期依賴 家庭作為社會化場域與支持的主要來源，青少年時期的青少年，雖仍與家庭保 持連結，但其獨立性卻逐漸增加；此外，青少年也與同儕建立更緊密、複雜的 互動，甚至發展親密關係，而同儕互動經常讓青少年投注大量情緒資源。面對 這些人際關係轉變的壓力，青少年需要應用許多個人或社會支持的資源來加以 應付，資源不足的個體即容易在青少年時期發生適應困難或心理困擾（Rudolph 2009）。研究已發現人際互動困難造成的壓力可顯著預測青少年未來的憂鬱症狀

（Flynn & Rudolph, 2011），此憂鬱症狀會進一步使得青少年無法有效發揮人際 適應功能，並受此互動技巧的發展缺損影響未來的人際互動，造成人際互動的 長期「疤痕（scar）」（Nolen-Hoeksema, Girgus, & Seligman, 1992）。上述研究說 明，人際關係的缺損或困難是青少年憂鬱的危險因子，同時也是青少年憂鬱的 結果之一，兩者具有相互影響的關係。意即，缺乏適應性人際互動行為的青少 年，在人際互動中遇到挫折時，若社會支持網絡不足，就易有憂鬱情緒與相關 症狀產生，而此憂鬱症狀會再進一步損害青少年的人際互動能力，進一步使得 憂鬱症狀惡化或復發。綜上所述，人際關係既是青少年的重要資源也是主要壓 力來源，此人際關係的品質與青少年憂鬱的發生與維持具有緊密關聯，故須進 一步探討兩者的關係。

過去研究發現，有些人際互動行為與特性普遍存在於有憂鬱症狀的青少 年，例如：無效的人際問題解決策略（Quiggle, Garber, Panak, & Dodge, 1992）；

面對人際壓力時的不適應性反應、人際互動疏遠、面對人際互動時感到無助、

攻擊行為、過度尋求再保證（Panak & Garber, 1992）；以及利社會行為與正向情 緒不足和尋求負面回饋（Abela & Hankin, 2008）。而上述憂鬱青少年的人際互 動行為，則受到許多因素的影響，包括社會認知風格、人格特質、性別相關特

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性，和發展歷程等（Abela & Hankin, 2008）。由於社會認知風格是影響青少年 在人際互動情境中理解、決策與行為的相對近端的因素，故以下將討論憂鬱青 少年常見的社會認知特性，並探討這認知特性對憂鬱青少年的人際互動行為的 影響。

（一）憂鬱青少年的社會認知特性

已有許多學者提出憂鬱的認知理論；呼應認知心理學所探討的範疇，這些 理論以人類在接收、辨識、理解、判斷與推理歷程出現的特徵，作為憂鬱疾患 初發、維持與復發的原因。憂鬱的認知理論多屬脆弱質─壓力模式（Diathesis-stress models），認為認知脆弱質與壓力的交互作用會促使認知脆弱質彰顯其效 果，導致憂鬱疾患的發生（Abela & Hankin, 2008）。在眾多憂鬱的認知理論 中，其理論可用來說明與解釋憂鬱青少年人際互動歷程，包括Abramson 與其 同事提出的憂鬱推論風格理論（Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989; Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978），Beck 提出的憂鬱認知理論，以及 Weisz 與其同事 提出的機率-能力-控制力模型（Contingency-Competence-Control model）（Weisz, 1986; Weisz & Stipek, 1982）。以下先簡要介紹這些理論的內涵，再整理這些憂 鬱理論中所觸及認知特徵對憂鬱青少年的人際互動行為的影響。

Abramson 等人提出三種衍生憂鬱的推論風格（Depressogenic inferential style），包括：（1）傾向將負向事件歸因於廣泛且穩定的因素，（2）傾向認為負 向事件將有災難性的後果，及（3）經歷負向事件後認為自己有缺點；帶有上述 這些憂鬱推論風格的人，容易在經歷負向事件後做出上述的推論，並因此產生 無希望感，而無希望感將導致憂鬱（hopelessness depression）發生（Abramson et al., 1989）。Beck 認為憂鬱性的認知基模會在個體遭遇負向事件時被激發，負 向基模的激發會導致個體以偏向負面、過度歸因於自我的傾向進行訊息處理，

造成傾向負面的思考偏誤，並發展負向認知三角─對自己、世界及未來抱持負 面看法，並導致憂鬱的發生（Abela & Hankin, 2008）。以上的衍生憂鬱的推論

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風格或憂鬱負向基模，皆可能在青少年的人際互動訊息處理歷程造成偏誤，尤 其是在可能被解讀為負面的情境當中。Weisz 與其同事提出的機率─能力─控 制模型認為，自己是否有能力促使喜好事件發生的信念，可以分為兩個向度，

第一為該事件的發生與否有多少程度取決於行為者（以同儕為參照），第二為自 己有多少能力可以執行促使該事件發生的行為（Weisz, 1986; Weisz & Stipek, 1982）；上述可控制程度與控制能力兩者的不足，皆與憂鬱症狀有正相關

（Abela & Hankin, 2008）。此理論突顯對生活事件的缺乏控制感，在青少年憂 鬱扮演重要角色。

（二）憂鬱青少年的人際互動概念

Rudolph（2009）在其所提出的青少年憂鬱的人際脈絡架構中，認為青少年 對人際關係的不適應性評估是引發憂鬱的脆弱性之一。他認為過度在意人際關 係成功與否、投注過多時間與情緒能量於人際關係，以及對人際互動抱持負向 概念，皆是青少年憂鬱的人際脆弱性。其中，對人際互動抱持負向概念的青少 年，包括：認為自己不值得或不能夠參與正向的人際互動、認為他人是不支持 且不可被信任的、傾向認為人際互動會是不愉快的、認為自己無法創造正向的 人際互動結果，就容易對其人際互動抱持無望感，並且影響其在人際互動歷程 中對相關訊息的登錄、解釋與提取。已有研究發現，具憂鬱症狀的青少年存在 人際訊息處理的偏誤（Shirk, Van Horn, & Leber, 1997）、傾向將人際互動評估為 高度壓力情境且歸責於自己（Krackow & Rudolph, 2008）、也會過度認為自己的 社交能力不足 (Cole, Martin, Peeke, Seroczynski, & Hoffman, 1998) 。上述易引發 憂鬱的青少年人際脆弱性特質，包括對自己與他人的負向知覺與態度、對人際

Rudolph（2009）在其所提出的青少年憂鬱的人際脈絡架構中，認為青少年 對人際關係的不適應性評估是引發憂鬱的脆弱性之一。他認為過度在意人際關 係成功與否、投注過多時間與情緒能量於人際關係，以及對人際互動抱持負向 概念，皆是青少年憂鬱的人際脆弱性。其中，對人際互動抱持負向概念的青少 年，包括：認為自己不值得或不能夠參與正向的人際互動、認為他人是不支持 且不可被信任的、傾向認為人際互動會是不愉快的、認為自己無法創造正向的 人際互動結果，就容易對其人際互動抱持無望感，並且影響其在人際互動歷程 中對相關訊息的登錄、解釋與提取。已有研究發現，具憂鬱症狀的青少年存在 人際訊息處理的偏誤（Shirk, Van Horn, & Leber, 1997）、傾向將人際互動評估為 高度壓力情境且歸責於自己（Krackow & Rudolph, 2008）、也會過度認為自己的 社交能力不足 (Cole, Martin, Peeke, Seroczynski, & Hoffman, 1998) 。上述易引發 憂鬱的青少年人際脆弱性特質，包括對自己與他人的負向知覺與態度、對人際