韓國及日本推行處方箋釋出政策之經驗

目前世界各國藥品調劑制度大致存在三種型態：立法強制分 業、非強制但實施分業、未完全分業或未分業（蕭美玲，1989）。

其中前二種主要是歐美國家及曾接受過歐美國家殖民統治的國家，

大部分是已開發國家，而第三種則以亞洲國家為主，除日本外，其 餘大多是開發中國家，韓國則是於 2000 年 7 月 1 日起立法強制醫 藥分業。韓國及日本的醫療環境與台灣相似，其中日本未強制立法

硬性要求醫師釋出處方箋，與台灣現狀更為相同，故其推行處方箋 釋出政策之經驗及方法可作為參考。

一、韓國

南韓政府於 2000 年 7 月 1 日實施醫藥分業，緩衝期一個月。

實際上南韓在 1953 年就已經訂定了醫藥分業的法律，但遭受醫師 團體的強烈反對，且與長年來病患看病的習慣不同，故無法順利推 動。花了多年的時間討論和準備，在醫師團體及藥師團體間達成協 議，包括醫師可以直接給藥的例外法案及對於醫藥分業制度的改善 等，其中有許多情形與台灣相似。

醫師可以直接給藥的例外法案：特別是偏遠地區附近沒有藥 師、緊迫急診的狀況下、1600 種包含孤兒藥的特殊藥品項目、續 發性身心殘障者之用藥和某些注射藥品。在醫藥分業制度的改善項 目中，其中多項可作為參考，包括規定診所醫院的處方藥目錄需向 地區醫師會報備，整合和調整後再提供給地區藥師會，以便社區藥 師儲備與申報藥品，若藥品目錄中太多同一成分卻不同品牌的藥品 出現時視為違法串通。藥動學 BE 試驗的藥品，醫師若要求“不可 取代”，則必須說明原因。針對醫藥分業違法行為，對於相同的違 法行為對醫師與藥師均給予相同的處罰。規定中禁止醫療機構與藥

局違法串通，在藥局設立登錄時均需符合明確的評斷標準，對於違 法串通有明確的限定，以徹底約束。此外，對於不依法釋出處方箋 之醫療機構醫師，以及故意不依地區處方藥品目錄開藥之累犯，均 處 3 年以下有期徒刑，併科罰金一千萬韓元（劉宏志，2001）。韓 國實施醫藥分業期間遇到許多的障礙與問題，但由於這種制度的實 施可說是改善健康照護的第一步。

二、日本

日本民眾自 1961 年起即投保一般國家醫療保險制度，其健康 保險制度之運作情形摘要如下（王嘉明，2002）：

1. 民眾按月繳付保險費給所屬的健康保險機構組織。

2. 民眾至醫療機構獲得醫療照顧（包括藥品）。

3. 病患可持處方箋至藥局拿藥，醫療機構亦可給予病患藥品。

4. 病患僅需支付醫療費用中部分金額，其餘由醫療機構及藥局向 健康保險機構組織申請支付。

日本之健康保險制度之運作及藥品支付方式與台灣現況相似，

其中藥價部分，日本政府明訂各項藥品支付價格，該價格之制定乃 根據醫療機構向藥品批發商購買之價格，如同台灣目前面臨的藥價 黑洞問題，市場機制的運作下讓批發商間的競爭導致價格降低，通

常醫療機構或醫師購買藥品的價格與保險人支付之價格存在著價 差，意謂調劑的愈多，能夠賺取更多利潤，利潤誘因引發藥品費用 的快速增加，日本自 1965 年來醫療費用增加的最主要原因之一即 為 藥 品 費 用 的 成 長 ，1961 年 藥 品 費 用 報 告 為 所 有 健 保 費 的 25.00%， 1973 年更竄升高達 46.00%。藥品費用的急遽上漲讓日本 政府決定採行醫藥分業方式抑制費用成長，另外，調劑藥局的行政 作業應該由醫療機構獨立出來，如此較能發揮查核處方、指導病人 使用藥物和可能發生的副作用，故此特徵為日本醫藥分業的主要模 式。日本於 1948 年即分別訂定醫師法和藥事法，但仍保持醫師能 夠調劑的法律漏洞，1951 年健康福利部（MHW）籌組委員會建議 日本國會修改醫師法和藥事法，要求醫師將釋出處方箋視為義務，

並對醫師的調劑權加以限制，修法過程因醫師之反抗而耗費很長的 時間，直到 1956 年修正後的醫師法及藥事法才生效，確立醫藥分 業的原則與觀念。日本醫藥分業制度推動至今，可區分為三個階 段，第一階段（1974 年以前）的醫藥分業率未超過 1.00%，第二階 段（1974 年）修改保險診療支付制度，大幅提高處方箋交付費，

處方箋釋出數量逐漸增加，至第三階段時，經過多年努力，釋出處 方 比 率 至 1998 年 為 31.50% ， 2001 年 為 44.50% ， 2004 年 為 53.00%，而東京甚至於 2001 年即達到 56.60%（山川洋平，1999；

桑原辰嘉，1999；中華景康藥學基金會圓桌論壇，2005）。

如同台灣醫藥分業推動，日本亦遭遇許多的困難及反抗，原先 成效不彰，直到 1974 年日本醫學會政策的改變，由原先反對的立 場轉而支持分業，成為醫藥分業制度的轉淚點。此時 MHW 採取兩 項主要的改變作為提升分業的主要措施：

1. 給予醫師與藥師雙方財務上的誘因：每張處方箋釋出費從 60 日圓提升到 100 日圓，八個月後再調升至 500 日圓，藥師調劑 費的部分則從每張處方箋 100 日圓調升到 200 日圓。藉財務誘 因激勵醫師釋出處方箋，藥師接受處方箋之調劑。

2. 減少藥價差的利潤：進行批發經銷商之藥價調查，降低公定價 格比率為 3.4%，等於所有健保費用的 1.5%（約 800 億日 圓）。藉此措施控制藥品的消耗量，此外，利潤收入的減少，

藥品仍須維持一定的庫存，迫使醫療機構釋出處方箋。此時日 本藥學會（JPA）亦採取緊急措施，在藥局具體維持庫存，以 因應處方箋釋出後藥局所需調劑之藥品量。

MHW 及 JPA 為促使醫藥分業並合作，採取了許多措施，但醫 療機構因應醫藥分業同時，亦衍生許多問題，下列三類變相的社區 藥局被質疑是否能達成醫藥分業之功能（王嘉明，2002）：

1. 第一類藥局為門前藥局（before-the-gate pharmacies），位置十 分接近或實際上就在大型醫院門前，獲得緊鄰醫院釋放出來的 大部分處方箋。此類藥局被認為剝奪其他藥局的處方箋，並妨 礙醫藥分業的進展。

2. 第二類由隔壁醫療機構所設立或經營的藥局，除了產生與上述 門前藥局的相同問題外，由於調劑藥師為自家人或聘請藥師，

藥師的獨立性受到限制，例如無法完全發揮查核處方箋內容的 功能。醫療機構或醫師賺取處方費、調劑費及藥價差利潤，甚 至誘使消耗不須使用的藥品，無法達到抑制藥品價格的預期效 果。台灣目前遭遇的「門前藥局」問題即屬此類。

3. 第三類藥局與醫療機構間存在生意型態上的問題，藥局為增加 醫療機構釋放處方箋量，付回扣來補償醫療機構方面因藥價差 利潤的損失，但已失去獨立經營的自主性。

第一及第二類的藥局導致許多接近他們的藥局產生財務困難，

病患亦因為僅鄰近醫院之藥局能調劑處方而感到不便；第二類及第 三類藥局對於醫藥分業之功能－藥師查核處方箋及抑制藥品浪費，

令人質疑是否能夠達到這些功能。MHW 採取一些措施來解決問 題，醫療機構釋出之處方箋應由該區域的一位藥師來完成，而日本 藥學會亦指示會員不要在醫療機構旁開業，以減少第一類藥局的形

成。對抗第二及第三類藥局之策略則是降低公定的藥品價格，並壓 縮藥價差利潤。

整體而言，日本醫藥分業推進的過程中，以「建立基層設 置」、「提昇藥師素質」及「普及啟發」等三項作為基礎。基層設 置為藥品管理中心的設置，其功能在解決不常調劑或儲備困難藥 品、緊急及災害發生時所需之儲備及供應，並收集與提供藥品情 報。透過藥事持續教育之開辦，以及發行藥品情報的方式提昇藥師 素質。以處方箋需求為中心，調查藥局之實際狀態，分析結果作為 醫藥分業施行政策之資料，並製作藥局地圖配發給各醫療機構，此 外，製作處方箋釋出程序及注意事項的宣傳單並配發給開始釋出處 方箋的醫療機構，以達到普及啟發的效果。民眾被告知醫藥分業的 優點，而民眾也要求接受更好的服務，以補償必須分別前往醫療機 構領取處方箋及藥局調劑藥品之不便，為提升藥師素質，並確實達 成藥師查核處方、民眾諮詢藥物問題之目標，MHW 於 1981 年、

1984 年、 1986 年及 1990 年增加調劑藥品之技術費用，鼓勵藥師給 予病患處方藥之諮詢；並提出有關藥師作業之指標、修改藥局工作 藥師人數之規定等措施。此外，日本藥學會亦於 1990 年制定一套 藥師資格認證制度。基礎建設是令近幾年日本醫藥分業能夠逐漸順 利推動的原因，包括藥品價差減少、公會積極對病人加強宣導正確

用藥觀念、公會宣傳社區藥局之專業服務功能、以及政府保險措施 之輔助，例如釋出處方箋醫師的診療費較高等。

日本醫藥分業成效除了分業比率平均值成長至 45%外，1999 年已有 82%的藥局接受處方箋調劑，且每月從處方箋調劑作業中獲 得 8.4 百萬日圓，加上其他商業行為的收入，總收入每月是 9.3 百 萬日圓，扣除成本後之利潤已足以維持一間藥局的生存。另外，藥 品費用比率從 1993 年的 30%降低至 1997 年的 25%，1999 年時再 降低為 21%。