住院病患用藥安全品質分析與探討
－以某公立精神專科教學醫院為例
張瑞欣 行政院衛生署嘉南療養院 藥劑科藥師 莊寶鵰 國立高雄大學亞太工商管理學系 教授 摘 要 為達到治療的目的，大部份病患需要接受各種不同的治療方法，其中藥物治 療是最常見的治療方法。所有的藥物或非藥物治療，其實都潛在著已知及未知的 危險；而在藥物治療的部分，危害病患用藥安全的來源，主要有三種：醫師的爭 議性處方、藥師的調劑失誤和護理人員的給藥疏失等等。有鑑於台灣目前各醫療 機構及專業人員對於用藥疏失的認知普遍不足，相關研究報告也尚未正式發表 過，本研究以某精神專科教學醫院為例，探討爭議性處方發生的情形。研究該醫 院 92 年度所有住院病患爭議性處方案件加以統計分析，透過一系列改善手法和工 具，研擬數項改善對策，並實行之。發現其主要疏失類別以 「同藥理分類併用」 最高(達 41.4%)，依序為 「治療期限不妥」(18.2%)、及「用法用量不正確」 (17.2%)。 本研究著重於爭議性處方的預防和發生原因的檢討分析，透過流程的定義與共識 的形成，來降低爭議性處方發生的機率。 關鍵詞：爭議性處方、用藥品質、藥品調劑作業規範、用藥疏失。 1. 前 言 當人們享受醫療技術進步所帶來的好處時，也常忽略了它潛在的傷害，其實 此醫療安全的議題在國外亦是這幾年才逐漸被重視，過去礙於觀念上對醫療品質 機密性與權威性的考量，有關醫師處方或用藥型態是否合理甚少被討論。 而為了達到治療的目的，大部份病患往往需要接受各種不同的治療方法，相 關的研究顯示，在病患所得到的治療中，藥物治療是最常見的治療方法；但是， 所有的藥物或非藥物治療，其實都潛在著已知及未知的危險。在藥物治療的部分， 危害病患用藥安全的來源，主要有三種：醫師的爭議性處方、藥師的調劑失誤和 護理人員的給藥疏失等；根據美國相關單位的統計，這些不幸的藥物治療結果在 美國的住院病患發生率為 6.5%，每年因藥物不良事件(Adverse Drug Event, ADE) 造成病患癱瘓的醫療傷害約 19%，其中因用藥疏失(medication error)所導致的則高 達 45%[6]。常見藥物使用過程所發生的疏失包括爭議性處方、調劑錯誤、給藥錯誤及監 中華民國品質學會第 40 屆年會 高雄市分會第 30 屆年會 2004/11/6 暨第 10 屆全國品質管理研討會論文集，D2-3，25∼38 頁。
控錯誤等，在美國，1980 年初期，平均每天約有一件用藥疏失被通報[8]；另根據 Lesar 等人[7]的研究，這些疏失導致約 14%的不幸死亡率[7]；而若將 1983 年至 1993 年所有與用藥疏失而造成死亡的案件加以回溯評估，發現件數成長了 2.57 倍[9]。 這關係病人用藥安全與醫療整體的醫療成本。 有關爭議性處方的研究，Lesar[7]等人於 1994 到 1995 年間針對一所 650 床之 醫院進行監測，發現具爭議性處方率為 0.399%，其中 696 筆(33.05%)經專家認為 可能會對病人造成傷害。在這些爭議性的處方中，常見的是劑量上的錯誤，包括 有 41.8%用藥過量、16.5%劑量不足、12.9%會造成病人有過敏反應，劑型不適當 有 11.6%（詳如表一所示）。 另一方面，醫療的照護系統是由複雜的流程、技術和人際互動所構成的，其 中包含了許多不可預知的風險，單憑藥師的核對處方，所呈現的成果只是落後指 標，應從醫師看病、處方、電腦鍵入的前段作業切入，以更積極的方式，在結構 面、流程和個人行為等層面三管齊下，減少爭議性處方的發生。因此，藥師扮演 的角色是透過整個醫療團隊的分工合作，在用藥安全性與有效性上提昇照顧病患 的品質，並運用相關改善的手法，在用藥合理性與適當經濟學的效益上，降低醫 療經費的支出與用藥疏失，因此藥師必須依據病患資料及處方醫師的用意，評估 劑量與給藥方法確保下列各項之適當性：用藥目的（適應症）、劑型與給藥途徑、 劑量、給藥間隔與療程。同時需評估病患的用藥內容：目前所有用藥是否有重複 給藥現象、是否有交互作用等情形以避免不當用藥及不必要的相關藥害[5]。但由 於我國醫療生態與國外有極大的差異，台灣醫療機構及專業人員對於用藥處方的 監控、檢討尚處於啟蒙階段，因此更凸顯探討爭議性處方的重要性與價值性。 因此，本研究擬採用品質改善的系統性方法，針對住院爭議性處方，進行發 生原因的分析，進而研擬防止再發生的對策。而研究的對象係以某公立精神專科 教學醫院為例，針對該院 2003 年 1 月至 12 月間，經用藥評估後提出之爭議性處 方，做全面的討論與分析後，提出改善對策並衡量其效果。 本研究希冀因藥師的參與和相關醫師的協助下，在用藥合理性、安全性、有效 性與適當經濟學的效益上，獲致以下三個目的： 1. 本研究透過建立檢討機制，界定收集院內爭議性處方的訊息及發生原因，希望 從這些統計資料及案例中學習，找出有效的改善方式，以防止類似事件的再度 發生。 2. 經由文獻蒐集和探討，參考其他醫療院所或研究機構在此方面研究的資料，建 立相關參考指標與管理機制。 3. 提供相關醫療從業人員的教育訓練課程。 2. 爭議性處方定義與種類 「爭議性處方」是指藥師於調劑時依其本身專業知識判斷有疑問或不符規範
所照會的不合理處方，以及事後由評估藥師發現有疑問而需提出與醫師討論的處 方[5]。 在行政院衛生署所屬醫療院局的藥事作業規範與健保給付規定中針對「處方 使用」有以下幾點相關規定[3][4]： 1. 各醫師應依照醫院藥品處方集用藥。 2. 配合全民健保之實施，各院醫師遵循健保局核發之「藥品給付規定」用藥。 3. 各院得自行設立醫師合理用藥規定。 4. 本保險處方用藥需符合衛生主管機關核准之適應症。 5. 本保險處方用藥有下列情況者視為重複用藥，不予給付： （1） 為達相同之治療目的，使用兩種以上同一治療類別（或作用機轉）之 藥品，視為重複用藥。 （2） 為達相同治療之目的，使用兩種以上不同治療類別（或作用機轉）之 藥品，而未能增加療效；或其併用不符合一般醫學學理，且無文獻佐 證者。 而藥事作業規範對醫師爭議性處方的種類，主要分為（1）藥名重複、（2）同 效藥重複、（3）投藥途徑、頻次、劑量不當、（4）藥品交互作用、以及（5）處方 書寫不清等五種。本研究考量本院的主客觀環境與現況，經藥劑科討論、分類後， 彙總本院爭議性處方產生的種類如表二所示。 3. 爭議性處方的品質改善過程 3.1 研究計畫與實施進度 本研究的進行，由主題的選定、合組工作小組、預計的工作項目和任務分派 等等，完成第一階段的工作進度設定；第二階段從文獻探討的深入研究、資料分 析，增加對於主題和現況的瞭解，並完成研究整體目標的設定；第三階段進而蒐 集住院處方的相關資料，就性別、年齡、禁忌、交互作用、副作用、臨床成果、 重複用藥、適應症與用藥不符、未做適當的檢查、療程不符、不符健保藥品給付 規定、給藥途徑、劑量、頻率不適當、不符本院治療規範等項目，逐一整理、分 析與探討。 期間本小組藥師於調劑藥品的同時，融入稽核的動作和精神，將所發現的爭 議性處方立即與醫師討論。此外依處方錯誤原因加以歸類統計，將爭議處方分別 留存做成記錄並探究其發生的根因，在每月臨床醫藥討論會提出與醫科研究討論。 依據 80-20 法則，本研究將從發生次數最多的前三項列為優先改善的對象，探 討其根因並研擬改善的對策與相關人員討論，取得共識後，隨即進行可行性評估， 落實執行改善對策並追蹤改善的進度和成效；最後將彙總成一報告。
3.2 作業規劃 藥劑科除執行現有線上業務外，目前積極規劃落實臨床藥事服務等業務，以 期藥師能發揮專業知識於病患用藥的篩選和建議以達到最佳治療效益。圖一為本 院現行開立處方的相關作業流程，為確保醫療品質及病患用藥安全，藥師對於本 院住院病患用藥處方審查作業重點如下： 1. 調劑作業：負責之藥師於調劑過程中審查處方劑量、用法、途徑是否恰當、有 無配伍禁忌、有無同類藥品重複等。 2. 核對作業：負責之藥師除了核對藥袋內之藥物與藥袋之名稱是否吻合外，再次 審查處方劑量、用法、途徑是否恰當、處方用藥是否合宜，並審查醫師是否重 複開立相同處方、不同科別用藥是否重複等。 而目前負責住院調劑藥師發現病患用藥處方問題時會通知醫師、護理人員， 並填寫住院病人用藥紀錄追蹤表。除此由資深藥師進行處方審查與事後評估，所 發現之任何疑問或是具爭議性的處方，藥師以書面或電話與處方醫師確認，若處 方需進行修改則立即由醫師進行修改。將爭議處方分別留存做成記錄並加以統計 分類，以作為每月定期與醫科討論之參考資料。必要時照會相關部門，降低爭議 性處方的件數以提升醫療品質。 3.3 達成目標設定 本計畫之目的是從住院爭議性處方的角度，進行發生原因的分析，進而研擬 防止再發生的對策，其具體目標是希望在 2003 年底前，能降低每月住院爭議性處 方的發生率至 0.5﹪以下。為達成本研究的整體目標，本小組設定了三個次計畫目 標（如表三所示），透過次計畫的推動與管控，來協助達成整體目標。 3.4 爭議性處方的特性要因分析 本小組依據現行作業流程檢討爭議性處方發生的原因，依人員、設備、系統 與流程三大類進行分析，找出造成異常的主要原因及次要原因，繪製出爭議性處 方發生的特性要因圖（如圖二所示）。在人員部分主要有醫護人員點選錯誤、醫護 人員對該藥物不夠瞭解、醫護人員對相關規範瞭解不夠、人手不足和資訊中斷等 五大項；設備部分主要是由資訊傳輸錯誤造成；而在系統與流程部分主要是肇因 於相關報告未及時提供。因此為深入探究問題發生的根因，本小組依此腦力激盪 和審慎評估的結果，展開改善的相關活動。 3.5 對策研究擬定 本小組統計 2003 年 1 月至 12 月底所有爭議性處方的數據如表四所示，並進 行柏拉圖分析（如圖三所示），得知主要發生的原因前三項分別為同藥理分類併 用、治療期限不妥以及用法用量不正確。此三項佔所有爭議性處方的 76.8﹪，因
此本研究將此三大項爭議性處方型態列為優先改善的對象，配合特性要因分析 圖，本小組隨即進行對策研究的擬定與可行性評估（詳如表五所示）。 3.6 對策實施執行 本小組考量對策執行的優先順序和自主性，先後完成數項對策，其執行過程 分述如下： 1.實施問卷調查取得共識並持續宣導：本小組以問卷調查的方式，事先了解醫師們 的想法與建議，進而取得各醫師的認同，研擬出一個「抗精神藥物治療規範」流 程（如圖四所示），再透過問卷調查方式，統計各醫師的建議，最後通過此一「抗 精神藥物治療規範」流程。如有特殊原因，不按此一流程執行時，可填寫「抗精 神藥物用藥評估表」知會藥劑科藥師評估存查。 2.提供本院常見處方輸入問題案例彙整給各科室醫師：為避免藥名相近或發音相似 的處方疏失再度發生，本小組完成本院常見處方輸入問題案例彙整一纜表供醫師 參考。 3.新進人員教育訓練與醫護人員持續教育：現行每週三下午四點至五點藥劑科有一 讀書會心得分享；另外每月第三個星期三上午八點至九點安排一學術研討會，主 要內容包括藥物血中濃度監測、疾病與藥物治療討論、爭議性處方檢討、特殊用 藥個案討論、相關文獻研讀、藥物副作用監測計劃及報告其他與用藥安全、品質 相關議題等臨床相關內容。 4. 研究成果與討論 4.1 研究成果 本小組統計 2003 年 1 月至 12 月底研究對象醫院之所有爭議性處方，其主要 發生的原因前三項分別為同藥理分類併用（重複用藥）、治療期限不妥以及用法用 量不正確。而抗精神藥物治療規範流程正可防止此三大項原因，且自 2003 年 9 月 15 日正式實施，實施前後的爭議性處方發生的件數與比例如表六所示。 實施前（1 月-9 月中）每月平均爭議性處方發生的比率為 0.4﹪，而實施後（9 月中-10 月）每月平均爭議性處方發生的比率大幅增加為 0.55﹪。改善成果如圖五 所示。 4.2 討論 本研究實施前（1 月-9 月中）每月平均爭議性處方發生的比率為 0.4﹪，研究 的整體目標為每月 0.5﹪以下，但實施後（9 月中-12 月）每月平均爭議性處方發生 的比率卻反而大幅增加為 0.55﹪。這是因為過去院內欠缺完善的藥物治療規範與 流程，使得其間仍存有若干灰色模糊地帶和彈性空間，造成醫師與藥師對爭議性 處方有著極大的認知差異，經本研究與醫科討論會達成共識後，已定義出「抗精
神藥物治療規範」流程，因此大幅強化了管制的機能，也凝聚了醫科與藥學對爭 議性處方的共識，雖然初期實施的成效仍不甚理想，但讓兩個專業的看法與觀念 有良好溝通的開始，從全面的用藥評估，降低爭議性處方發生的機率，提供藥物 治療的品質。同時經由醫藥雙方從學理及臨床的角度討論，更可以確立藥物使用 的合理性。 根據本研究爭議性處方統計結果分析發現，在爭議性處方疏失中，以同藥理 分類併用為最首要(佔 41.4%)，其次為治療期限不妥(18.2%)及用法用量不正確 (17.2%)。用法用量不正確是處方醫師未考慮到病患年紀、病情嚴重度、藥物交互 作用或肝腎功能等因素而導致所開立劑量高於或低於適當推薦劑量。因此從預防 的角度來看，降低爭議性處方發生的頻率，應開發重複用藥、最高劑量具警示功 能的醫囑開立系統。 5. 結論與建議 5.1 結論 本研究與醫科討論會達成共識後，已定義出「抗精神藥物治療的規範」流程， 將可有效改善過去的彈性空間，雖然初期實施的成效仍不甚理想，但透過討論與 學習，可以促進藥師了解醫師處方時的判斷重心，醫師亦可從藥師方面得到藥理 的資訊，期望爭議性處方研討這種品質活動可以繼續進行，也期望醫師能用更正 面的態度與實際的行動支持這樣的改善活動。 由於爭議性處方短期內較難判斷其改善的成效，因此本研究將繼續深入探究 與剖析，研擬更完善的對策，以期能提供更周延的結論與成果分享。 5.2 建議 本研究致力於減少爭議性處方出現，就醫療專業人員方面著手可以減少爭議 性處方的方法如下： 1. 團隊間的良性溝通：整個醫療團隊人員之間的溝通應該增加，對於藥物資訊知 識不足卻又貿然開立處方，導致藥物無法被適當的使用，醫師對於藥物不熟悉 時，應該請教藥師、其他醫師或參考相關文獻。 2. 教育及訓練：因醫療專業人員知識不足而導致疏失的發生是一件普遍存在的事 實，醫療專業人員應該不斷的獲取最新的醫學知識。在一般的情況下，很多專業 人員常會以「根據我的經驗....」以執行業務，雖然個人專業經驗很重要，卻不可 以完全取代較新且具實證的醫學知識。 3. 確實檢討：所有醫療專業人員應該瞭解爭議性處方檢討的必要性，案件可以提 供給其它單位或其他人員參考，有效地將爭議性處方發生率降至最低，且檢討的 活動應該持續性及常規性的進行。
而於醫院管理者方面可以減少爭議性處方的方法： 1. 改善環境因素：工作環境有多種因素潛在影響人員執行結果的正確性而導致爭 議性處方的發生。燈光照明不足、噪音太大、溫度過高及壓力過大等都是例子。 醫院管理者應該排除這些環境因素可能造成的影響。 2. 擬定政策：醫院應該擬定減少爭議性處方發生的相關政策。例如，工作人力的 編制應該合理且人員的管理及監督也應該適當。人力不足導致員工工作負擔量 太大與爭議性處方發生機率是直接相關的。而爭議性處方發生型態應該加以分 類並執行應有監控及改善措施。
3. 失敗模式與成效分析 (Failure Mode and Effects Analysis, FMEA)：為一種潛在疏 失在還沒有發生前就可以被偵測出的系統。這個系統已經使用於太空工業系統 也非常適合運用於醫療系統中的藥物使用過程。使用失敗模式與成效分析，可 協助醫療機構具備設計及執行降低爭議性處方的能力。 4. 充足的藥物及病患資訊：由於資訊的缺乏，常會使處方開立疏失。醫療機構應 該提供所有的醫療專業人員可以以最具效率獲得應有的病患資料及一般藥物 資訊。醫療機構應該開發相關資料庫軟體提供專業人員由資訊系統即時檢視病 患病歷或電子醫學參考文獻。醫療機構應該設有藥物資訊中心讓負責藥師可以 回答藥物治療相關問題[10]。 5. 訓練：醫療人員應持續不斷更新藥物新的治療趨勢等資訊。醫療機構應該提供 並支持員工參與此類的教育訓練課程。 6. 技術：某些醫療專業人員對於資訊系統方面的知識非常不足。醫院應該給予適 度的教學訓練，讓專業人員皆能適當的使用資訊系統，以便查詢病患用藥相關 資料。如何讓所有醫囑開立者皆能夠熟悉且正確的操作是醫院方面應該多加著 墨的地方。藉由資訊系統警示藥物交作用、適當劑量或重複用藥等都是常被使 用於減少爭議性處方發生的電腦軟體技術[11][12]。
6. 圖 表 處方開立流程 易疏失作業事項 1. 處方內容完整性 2. 處方合法性：開方權限、簽章 3. 其他：電腦系統的配合、UDD 開方作業規定、字跡清晰 度 4. 藥名、劑量、劑型、投與路徑、給藥間隔、治療期限等用 法不當或錯誤 處方確認Æ處方調劑Æ藥品交付Æ病患衛教 1. 基本病患資料 2. 藥名、劑量、劑型、投與路徑、給藥間隔、配製等 圖 1、研究對象醫院現行開立處方作業流程 圖 2、爭議性處方的特性要因分析圖 爭議 性處 方 人員 醫護人員對該 藥瞭解不夠 新藥或特殊藥 新進人員 醫護人員未詳 加確認 醫護人員點 選錯誤 藥物名稱或 發音相似 公務繁忙 照顧病患太 多 醫護人員對相 關規範瞭解不 夠 新進人員 新規定 人手不足 交接不清楚 溝通不良 資訊中斷 設備 系統與流程 資訊傳 輸延誤 系統設 計欠佳 設備穩定性 不足 未設置 職代 委外分析報 告延誤 相關報告未及 時提供 醫療設備未定 期維護 工作 量大 醫師處方 藥師調劑 護士依據 醫囑給藥 適應症 病患
圖 3、爭議性處方發生原因柏拉圖分析 圖 4、研究對象醫院抗精神藥物治療規範流程 精神分裂症 典型高效價抗精神藥物 2~4wk 典型低效價抗精神藥物 2~4wk 非典型抗精神藥物 2~4wk 相同藥物調高或降低劑量，或類似同類結構藥物或不同結構藥物治療 2~4wk Clozapine 400mg/day 是否有效? Yes No 繼續使用 是否有效? Yes No 繼續使用 是否有效? Yes No 繼續使用 調高 Clozapine 劑量 Clozapine＋Typical Atypical Mood stabilizer ECT Antidepressant Atypical＋Typical Combination of atypical Typical or atypical＋ECT 是否有效? Yes No 繼續使用
圖 5、爭議性處方改善成果 表 1、常見爭議性處方型態一覽表 類型 百分比﹪ 劑量過高 41.8﹪ 劑量不足 16.5﹪ 過敏反應 12.9﹪ 劑型不適當 11.6﹪ 重複用藥 10.0﹪ 途徑錯誤 3.3﹪ 其他 3.7﹪ 表 2、1-12 月爭議性處方發生原因型態表 發生原因 型態 處方內容標示不明：規格(單位劑量)/服藥劑量/給藥間隔/藥量/治療期間 總藥量 開方流程(計價單位) 保險給付規定 處 方 疏 失 其他 用法用量不正確： 劑量太低、太高/給藥間隔不當/給藥方式不當 治療期限不妥 同藥理分類併用（重複用藥） 主成份重覆 給藥途徑異常 未做適當檢查 ADR 不宜磨粉或剝半 用 藥 合 理 性 適應症不符 交互作用 需重新評估或改藥 0.40% 0.50% 0.55% 0.00% 0.20% 0.40% 0.60% 改善前 目標值 改善後 改善績效
表 3、次計畫項目與目標 次計劃目標 衡量項目 目標值 期限 加強新進人員訓練 確認新進人員名單 80% 92 年 2 月開始逐月統計 管控及降低爭議性處方之 發生 每月與醫科召開用藥討 論會 逐月降低 0.5%以下 92 年 2 月每月進行逐月統計 醫護人員持續教育 每月定期舉辦讀書會 90% 92 年 2 月每月逐月進行 表 4、本院 1-12 月爭議性處方統計表 發生原因 型態 件數 比例 處方內容標示不明：規格(單位劑量)/服藥劑量/給藥間隔/藥 量/治療期間 3 3.03﹪ 總藥量 1 1.01﹪ 開方流程(計價單位) 0 0.00﹪ 保險給付規定 1 1.01﹪ 處 方 疏 失 其他 0 0.00﹪ 用法用量不正確： 劑量太低、太高/給藥間隔不當/給藥方式不當 17 17.17﹪ 治療期限不妥 18 18.18﹪ 同藥理分類併用（重複用藥） 41 41.41﹪ 主成份重覆 2 2.02﹪ 給藥途徑異常 4 4.04﹪ 未做適當檢查 2 2.02﹪ ADR 3 3.03﹪ 不宜磨粉或剝半 2 2.02﹪ 用 藥 合 理 性 適應症不符 4 4.04﹪ 交互作用 需重新評估或改藥 1 1.01﹪ 表 5、對策研究擬定與可行性評估
What Why How Who Feasibility Do Who When Where 對 策 評 價 問 題 點 主 要 原 因 二 次 要 因 對 策 擬 定 提 案 人 自 主 性 可 行 性 效 益 性 總 分 實 施 評 定 對 策 序 號 負 責 人 實 施 日 期 實 施 地 點 1.新藥或 特殊藥 強化醫護人員持續 教育 張瑞欣 4 3 4 11 ○ 3 張瑞欣 1-12 院內 1.醫護人 員對該 要了解 不夠 2.新進人 員 辦理新進人員訓練 黃玟蓁 4 4 4 12 ○ 2 張瑞欣 1-12 院內 1.新規定 實施問卷調查取得 共識並持續宣導 唐心北 主任 4 4 5 13 ○ 1 張瑞欣 1-12 院內 人員 2.醫護人 員對相 關規範 了解不 夠 2.新進人 員 辦理新進人員訓練 黃玟蓁 4 4 4 12 ○ 2 張瑞欣 1-12 院內
表 5、對策研究擬定與可行性評估 (續)
What Why How Who Feasibility Do Who When Where 對 策 評 價 問 題 點 主 要 原 因 二 次 要 因 對 策 擬 定 提 案 人 自主 性 可 行 性 效 益 性 總 分 實 施 評 定 對 策 序 號 負 責 人 實 施 日 期 實 施 地 點 1.照顧太 多病患 工作合理化調配 楊登鈞 1 2 1 4 ＊ 3.人手不 足 2.公務繁 忙 合理調配休假以增 加人手 楊登鈞 1 2 2 5 ＊ 1.醫護人 員未詳 加確認 辦理人員訓練，以增 加操作熟悉度 黃玟蓁 3 3 3 9 ○ 5 資訊室 10-11 院內 4.醫護人 員點選 錯誤 2.藥物名 稱或發 音相似 提供常見錯誤的一 纜表給相關人員參 考 張瑞欣 4 3 3 10 ○ 4 張瑞欣 5-11 各科 室 1.交代不 清楚 強化交班資訊的傳 遞（交班紀錄簿的使 用） 楊登鈞 3 3 3 9 ○ 5 各科室 各科 室 人員 5.資訊中 斷 2.溝通不 良 落實交班紀錄簿的 使用，並逐條詢問清 楚後簽名以示負 責，並建立聯絡通訊 錄，以便聯繫確認 楊登鈞 3 3 3 9 ○ 5 各科室 各科 室 1.未設置 職代 落實職務代理制度 黃玟蓁 3 3 3 9 ○ 5 各科室 各科 室 2.醫療設 備未定 期維護 建立設備定期維修 計劃 張瑞欣 1 2 2 5 ＊ 3.委外分 析報告 延誤 評估建立第二委外 來源，以分散風險 楊登鈞 1 2 1 4 ＊ 系 統 與 流 程 相關報 告未即 時提供 4.工作量 大 提高工作效率或委 外處理 楊登鈞 1 2 2 5 ＊ 1.系統設 計欠佳 評估強化操作介面 的親和性與便利性 張瑞欣 2 2 4 8 ○ 6 資訊室 N/A 院內 設備 資訊傳 遞延誤 2.設備穩 定性不 足 評估更新資訊系統 與硬體設備 楊登鈞 2 2 4 8 ○ 6 資訊室 N/A 院內 備註：1.全體小組成員共同評價 評價方法：1.自主性：小組成員可自行做主的性質。 2.可行性：小組成員能力可及的性質。 3.效益性：執行效益。 4. 5 分—佳；3 分—普通；1 分—差 5.各項總分 8 分以上為可實施對策，實施評定為○表可以實施，＊表不可實施。
表 6、爭議性處方張數統計表 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月上 9 月下 10 月 11 月 12 月 平均 住院處 方數 1507 1633 1432 1569 1617 1722 1846 1789 1927 2179 2239 2337 1816 爭議性 處方數 3 4 8 6 9 2 11 12 3 6 13 12 10 8.83 比例 0.20﹪ 0.24﹪ 0.56﹪ 0.38﹪ 0.56﹪ 0.17﹪ 0.60﹪ 0.67﹪ 0.47﹪ 0.87﹪ 0.54% 0.43% 0.51% 7. 參考文獻 1. 周美惠、許若儀、林明芳，門診老年用藥處方型態分析，醫院藥學，14：頁 1-14 （1997）。 2. 高雅慧，全民健保門診用藥型態分析研究，行政院衛生署委託研究計 劃 （1998）。 3. 行政院衛生署藥政處，「優良藥品調劑作業規範」，台北，藥政處。 4. 行政院衛生署中央健康保險局，「中央健保局全民健康保險中藥品給付規定」， 台北：健保局。 5. 許茜甯、郭虹君、戴慶玲，「藥師介入對醫院用藥品質初期分析」，醫療品質雜 誌，2：頁 15-24（2002）。
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12. Sellers JA., “Too many medication errors, not enough pharmacist,” Am J Health Syst Pharm, pp.57, 337（2000）.
The Analysis and Study of Safety Quality for Mental
Inpatients of Psychiatric Hospital
Jei-Hsin Chang
Pharmacist, Chia-Nan Psychiatric Center, DOH, The Executive Yuan
Pao-Tiao Chuang
Professor, Department of Asia-Pacific Industrial and Business Management, National University of Kaohsiung
Abstract
In order to achieve therapeutic objects most patients need to receive various kinds of treatment methods. From the therapy of patients receive, medication treatment is the most frequent use method. All medication therapy or non-medication therapy is involved with known or unknown dangerous. There are three main causes that lead patients in harm within the medication therapy: (i) doctor's controversial prescriptions; (ii) pharmacists dispensing error (iii) nurses' medication administration error rate. Due to the unawareness of the medication errors in Taiwan medication organizations and health care professionals, there were not ever a formal report been stated. This project was statistical analysis the controversial prescriptions of inpatients from a psychiatric hospital in 2003. We make and execute some action for improving through a serial of management methods and tools. The study had shown the main causation of medication errors were "combination of same pharmacology drugs" (41.4%), followed by " improper therapeutic duration" (18.2%) and "incorrect administration and dosage" (17.2%). This project focuses on the prevention of controversial prescriptions and discussion of the causation reasons by the formation of processing definition and mutual agreements to decrease to rate of controversial prescriptions.
Keywords：controversial prescriptions, quality of medication use, good dispensing
