Doi: 10.6217/SEQ.2015.134.1-8
居家介入自閉症幼兒社會性趨向與
共享式注意力有效策略
李惠藺
臺北市立大學教育學系博士候選人
摘 要
訓練家長在家庭中教導自閉症幼兒已是目前的趨勢。社會性趨向與共享式注 意力等核心缺陷導致自閉症幼兒的社會互動能力不佳，本文除建議設定自閉症幼 兒的優先社會性目標外，也提出在居家情境中家長介入的原則，以及能提升社會 性能力的有效介入策略和具體作法。 關鍵詞：自閉症幼兒、居家介入、介入策略The Intervention Strategies of Social Orienting and Joint
Attention for Children with Autism in Home Setting
Huei-Lin Li
Doctoral Candidate,
Department of Education, University of Taipei
Abstract
Training parents to educate their children who have autism is a current trend. The core deficits of social orienting and joint attention lead children with autism to socially interact with people less. This paper suggests intervention principles and intervention strategies and concrete practices, in addition to emphasizing on the priority of intervention goals in the home setting.
Keywords: children with autism, home-based intervention, intervention strategies
壹、前言
人類嬰兒從出生起就在家庭中，家長可 說是嬰幼兒的第一個老師，照顧者扮演著非 常重要的角色。當自閉症幼兒被診斷的年齡 越來越早，家長在面對自己孩子的障礙，經 過焦慮、生氣、傷心的過程，接下來要面對 的就是如何教好孩子，以及獲得相關專業的 協助。2001 年 National Research Council (NRC)彙整實證研究後，提出有效的自閉症 兒童的介入，介入的強度應該要每週至少五 天，每天至少 5 小時(Kogel, Kogel, Fredeen, & Gengoux, 2008) 。 Woods 和 Wetherby (2003)統整自閉症兒童社會溝通介入實證研 究後，建議對自閉症幼兒的療育，三歲前密 集式介入的成果顯著好於五歲以後介入的受 試者，顯示對自閉症幼兒的療育來說，早期 密集的介入為重要的原則。 對身心障礙幼兒來說，「家庭」是他們 接觸最多的情境，「家長」是兒童最重要的 關鍵人物。Mahoney 和 MacDonald (2007)認 為家長扮演這個重要角色，有三個最主要的 理由：（1）家長和孩子間的關係無人能取 代；（2）家長可以從早到晚、隨時隨地提供 生活經驗引導孩子發展與學習；（3）家長提 供的學習與互動的機會遠多於專業人員。國 內幾篇從家庭情境中進行自閉症幼兒的療育 研究，對建構居家介入有極大的幫助。施欣 欣（2012）從家庭日常生活及遊戲活動進行 介入，發現家庭介入模式有助於家長親子互 動能力的提昇，增進了自閉症幼兒社會趨向 能力(Social orienting)發展。王盈瓔（2007） 以 兩 位 家 長 為 對 象 ， 施 以 共 享 式 注 意 力 (joint attention)的專業教學訓練後，家長以 一對一的遊戲方式對自閉症幼兒進行教學介 入，幼兒在共享式注意力行為的改變頗具成 效。陳家民（2014）也在居家的情境中，以 一名未滿三歲之自閉症幼兒為對象，家長經 過研究者策略支持之後，自閉症幼兒在共享 式注意力、非語言要求行為、親子互動回合 和參與遊戲的動機等向度，都有程度不一的 進步。上述的探究可發現家長在自閉症幼兒 早期療育的重要性，家長若能增長日常活動 中對自閉症幼兒的療育知能，能夠讓自閉症 幼兒的社會性能力產生相當的改變。
貳、自閉症幼兒的核心缺陷與
早期療育目標
自閉症幼兒診斷後的黃金療育期程並不 長，入小學前短短的三四年中，如果能掌握 自閉症幼兒的核心缺陷，應可挑出優先介入 的目標。根據文獻分析，自閉症幼兒早期的 核心缺陷有二，分述如下。一、共享式注意力之缺陷
姜忠信與宋維村（2001）彙整心理學界 對 自 閉 症 的 心 理 缺 陷 模 式 ， 認 為 最 值 得 重 視，就是共享式注意力(joint attention, JA)的 缺陷。共享式注意力可以區分為兩種形式： 回 應 性 共 享 式 注 意 力 (response to joint attention, RJA) 和 主 動 性 共 享 式 注 意 力 (initiation of joint attention, IJA)。前者可定 義 為 孩 子 跟 隨 、 回 應 或 讀 取 成 人 眼 神 的 轉 換、頭部的轉向或手指的指示，以推論他人 注意的事物；後者可定義為孩子為了社會性 目的或意圖，自發地運用眼神接觸、情感、 手勢、聲音或象徵的溝通行為引導他人的注 意 力 ， 進 行 分 享 經 驗 (Bruinsma, Koegel, & Koegel, 2004 ； Sullivan, Finelli, Marvin, Garrett-Mayer, Bauman, & Landa, 2007 ； Yoder & McDuffine, 2006)。不論是 IJA 或是 RJA，都與注意人有關，共享式注意力的使 用需要去注意人或人臉部表情的反應。一般 幼兒在 9 至 18 個月大就開始發展共享式注 意力，開始在成人、物品三方之間協調自己 的 互 動 、 分 享 自 己 的 注 意 力 (Yoder & McDuffine, 2006)。幼兒會去注意看大人看 哪裡（眼神追視），使用物品（透過指出物品、展示物品和給予物品），試著擴展自己 與大人的社會互動，並參照成人的表情、聲 調、動作等（社會參照），學成人使用物品 的方法（模仿學習），也開始學習引導大人 的注意力和分享物品給大人看(Tomasello， 2000)。 Shumway 與 Wetherby (2009)比較 125 位 18 至 24 個月幼兒的溝通行為，包括 50 位自 閉症幼兒、25 位發展遲緩幼兒、50 位發展正 常幼兒，發現自閉症幼兒的溝通頻率明顯少 於發展遲緩幼兒與正常發展幼兒，而共享式 注意力更明顯少其他兩組幼兒。還有其他研 究也支持了自閉症幼兒共享式注意力的缺乏 （姜忠信，2000；Naber et.al, 2007）。
二、社會性趨向能力缺陷
社會性趨向(social orienting)是指幼兒自 發性的對環境中所自然發生的社會刺激，像 是聲音、眼神方向、臉孔、手勢等的刺激做 出 定 向 反 映 (Dawson, Meltzoff, Ostrling, Rinaldi, & Brown, 1998)。社會性趨向應是嬰 幼兒一出生就開始發展的能力，例如新生兒 一出生就有注意人臉和人類聲音的傾向，並 會模仿人類臉部的表情(Meltzoff & Moore, 1983)，三個月就會有回應性的微笑。缺乏 社 會 性 趨 向 能 力 會 限 制 孩 子 早 期 的 社 會 經 驗，影響後續社會性認知的發展。 在回溯自閉症幼兒早年的社會性能力研 究中，Maestro 等人（2005）比較自閉症幼 兒和一般幼兒在一歲前的家庭影片，分析兩 組 幼 兒 在 面 對 社 會 性 刺 激 （ 注 視 人 、 趨 向 人、對人微笑、對人發聲）和非社會性刺激 （注視物品、趨向物品、對物品微笑、對物 品發聲）的反應，發現自閉症幼兒在 6-12 個月開始異於一般幼兒，對於非社會性刺激 多於對社會性刺激的注意。這支持自閉症在 社會性趨向能力上的障礙可能是早期異常發 展的關鍵。Mosconi, Reznick, Mesibov 和 Piven (2009)認為社會性趨向能力應為注意和處理 臉部訊息以進行社會互動調節的能力，包含 四種行為：（1）社會參照(social referencing)： 持續注意他人的臉部；（2）共享式注意力； （ 3 ） 叫 名 趨 向 ： 聽 到 自 己 的 名 字 時 會 注 意；（4）社會性微笑：回應他人的笑容以分 享喜悅。Mosconi 等人是將共享式注意力納 入 社 會 性 趨 向 中 評 量 自 閉 症 幼 兒 的 早 期 行 為。Mundy 和 Stella (2000)則認為社會性趨 向是共享式注意力發展的早期機制，而共享 式注意力的行為是檢視社會性趨向的指標。 Leekam 和 Ramsden (2006)觀察學齡前自閉 症 兒 童 和 發 展 遲 緩 兒 童 對 人 的 互 動 趨 向 (Dyadic Orienting)以及分享式注意力的表現 後，發現能注意對方才能有效引起主動性共 享 式 注 意 力 。 對 此 ， 筆 者 相 當 認 同 楊 宗 仁 （2007）的觀點：若從發展的時間和重要性 來看，社會性趨向能力應比共享式注意力更 早發展出來，但兩者對自閉症幼兒來說，都 是重要的介入目標。
三、自閉症幼兒核心缺陷之早期療育目標
整理分析文獻後，筆者初步歸納出自閉 症幼兒社會性趨向與共享式注意力優先介入 的具體目標（江淑蓉、彭雅凌、姜忠信、林 家 慶 ， 2012 ； 林 儀 婷 ， 2006 ； 陳 冠 霖 ， 2009；張豒勻，2008）： （一）能主動注意成人的行動。 （二）能主動對成人笑。 （三）能主動模仿成人的行動。 （四）能主動看向成人的臉部和成人眼 神對視。 （五）能以肢體動作（包括給物和手指 指示）對成人尋求協助或提出要求。 （六）能用動作、聲音等行為，吸引成 人的注意力到自己身上。 （七）能跟隨成人近距離或遠距離的手 指指示。 （八）能用手指指示引導成人的注意。 （九）能主動展示物品給成人看。參、居家介入的原則與有效介
入策略
與一般特殊教育療育場域不同的是，居家 生活本身就是教學活動內容，每日的例行活動 就是互動內涵，這是屬於自然情境教學介入。 Kogel 等人（2008）認為自然情境教學強調與 重視：（1）生活要有意義：不要進行無意義無 功能的反覆訓練，要讓孩子注意到家長與孩子 共同進行的生活活動；（2）安排環境：增加孩 子與家長互動的機會；（3）要跟隨孩子：跟隨 並參與兒童的生活興趣與選擇。 筆 者 參 考 發 展 取 向 的 反 應 教 學 (Responsive Teaching, RT) (Mahoney & MacDonald, 2007)、丹佛模式(Denver Model) (Rogers, Dawson, & Vismara, 2012)、相關的 文獻及個人的教學經驗，整理出家長在居家 介入時，可以增進自閉症幼兒社會性趨向與 共享式注意力等早期療育目標的原則與介入 策略，說明如下：一、從實行例行活動的規律開始
Jennings、Hanline 和 Woods (2012)將例 行性活動分成遊戲、照顧活動和情境中個別 需求活動，泛指玩耍、吃飯、洗澡、穿脫衣 物、換尿布等所有生活活動。因為例行活動 是可預測、具有功能性的，而且每日大量出 現，很容易與孩子大量互動，是建立幼兒社 會性趨向與共享式注意力的最佳平台。家長 可先建構好每日生活例行活動的程序，讓幼 兒在規律的生活下，建立每日生活的組織， 讓孩子學習事件的流程。以吃飯為例：成人 請孩子坐在椅子上、幫孩子圍上圍兜，再拿 出食物讓孩子開始吃。成人可以坐在孩子前 面，一起吃或分享自己手中的食物、提供孩 子想吃的食物。用餐完畢說：「吃飽了」，拿 衛生紙擦手擦嘴巴、解開圍兜、拿走空碗、 伸手抱起孩子離開椅子。這樣的歷程可以讓 孩子學到的是「預期」和「參與」，而不是 被動接受照顧。 變化已形成規律的例行活動可以增加和 孩子互動的機會，例如吃飯時可給予孩子少 量食物，當孩子還想吃時，朝向成人伸出手 或 用 手 指 向 餐 桌 上 的 菜 、 眼 神 並 看 向 媽 媽 時，再給予孩子一些食物，增強孩子運用手 指 指 示 提 出 要 求 與 注 視 他 人 的 分 享 式 注 意 力。又如，幫孩子換衣服時，家長和孩子面 對面，媽媽幫孩子穿上右手的袖子時，就在 孩子的右手上搔搔癢；幫孩子穿上左手的袖 子時，就和左手搔搔癢，增加孩子與人互動 時的樂趣，以建立幼兒對人的興趣與注意， 促進社會性趨向能力的發展。 玩耍也是例行活動的一種。Rogers 等人 （2012）建議可以運用大量的感官社會性活 動 (Sensory social routine) 形 成 規 律 進 行 互 動，像面對面的躲貓貓、搔癢活動、和孩子 手牽手的跳躍活動、抱著孩子在空中擺盪或 旋轉、手指謠等活動，都屬於這類活動。成 人可以將各種孩子喜歡的活動都建構出簡單 的規則，例如「數 123 再舉起孩子、轉三圈 後 放 下 孩 子 」 的 規 則 。 藉 由 面 對 面 社 會 遊 戲、歌唱、和社會互動，能增加與孩子互動 的樂趣，就能讓孩子與成人互動更久，對人 有更長的注意力。二、建構社會性活動規律後適度中斷
在預先決定好的時機進行某種形式的中 斷 ， 這 時 孩 子 就 會 出 現 主 動 的 要 求 或 溝 通 (Grunsell & Carter, 2002)。家長進行的感官 社會性活動時，會發現孩子容易出現笑聲， 在這些活動形成規律後，成人暫停片刻，孩 子 為 了 要 成 人 繼 續 遊 戲 就 會 注 視 成 人 、 出 聲、碰觸成人或運用其他行為，主動表達他 想要繼續玩的欲求。莊正君（2007）就成功 地中斷規律感官活動，促使自閉症幼兒使用 眼神注視、適當手勢、或適當口語來進行要 求。 中 斷 例 行 性 活 動 要 搭 配 時 間 延 宕 (time delay)的技巧，依據孩子的能力，要給予 3 至 10 秒的時間來反應。中斷技巧可以用在感官社會性活動上，例如幫孩子推盪鞦韆， 中 間 突 然 讓 鞦 韆 停 下 來 ， 等 待 孩 子 看 向 你 時，再推動鞦韆；又如成人幫孩子搔癢幾次 製造樂趣後，在手伸向孩子脖子要搔癢前突 然 停 下 來 ， 等 待 孩 子 主 動 拉 你 的 手 或 看 向 你，再去搔他的脖子。中斷技巧也可以用在 例行活動上，例如孩子要吃餅乾時，孩子伸 手要拿，媽媽拿著餅乾不立刻給，等到孩子 自發注視媽媽後，才給予餅乾吃。孩子已能 自發手指向圖片，但未看向成人，成人可暫 不命名，等待孩子眼神看向媽媽，成人立刻 命名圖片，還可以誘發出孩子手指指示並看 向成人的行為。要提醒家長，在等待孩子反 應時，成人要表現出期待的表情，例如看著 孩子、挑高眉毛，讓幼兒覺得我們很開心看 他下一步的行為。 規律性感官社會活動以及例行活動的適 度中斷，可以讓孩子主動注意人、對成人提 出要求，這樣社會性趨向能力會逐漸開展出 來，分享式注意力也有可能逐漸浮現。
三、規劃能增進互動的環境空間
要吸引到孩子的社會性注意力，成人必 須找出自己和孩子互動最佳的環境和位置， 讓自己有機會和孩子面對面，把自己放在孩 子目光的焦點，讓孩子隨時注意到自己。例 如：坐在地板上和孩子玩玩具、吃飯時讓孩 子坐在高腳餐椅上、在孩子前方幫孩子穿衣 服 。 減 少 環 境 中 的 干 擾 因 素 ， 例 如 關 掉 電 視，拿走不必要的玩具，也是增進幼兒對人 注意的重要方式。 Vismara 和 Lyons (2007)教導家長運用 孩子高度喜愛的物品、活動和玩具，在自然 情境中與孩子互動，在掌握孩子的動機與興 趣的原則下，孩子的回應性共享式注意力行 為明顯增加。日常生活中，準備並提供自閉 症幼兒喜愛的物品、活動和玩具，將會提升 自 閉 症 幼 兒 的 動 機 去 反 應 環 境 和 社 會 性 刺 激，幫助孩子進行社會性分享。若能將孩子 喜 愛 的 物 品 ， 擺 放 在 看 得 到 但 拿 不 到 的 地 方，會誘發孩子更多主動溝通。例如將餅乾 放在透明的罐子中，孩子就會拿著罐子給予 成人；或將孩子喜歡的球，放在高高的櫃子 上，孩子就有機會伸手指物提出要求。四、以豐富情感的方式進行互動
自閉症幼兒的注意力容易分散，對人的 興趣亦不佳，成人得要運用各種方式吸引孩 子的注意力到自己的身上，引燃孩子與成人 一起玩的動機。家長若以誇張的音調、有節 奏 的 聲 音 、 有 趣 的 情 境 ， 或 用 大 量 肢 體 動 作、豐富的臉部表情、以及大量的笑容，會 更容易誘發幼兒對成人注視的行為，增進社 會性趨向能力（高玉馨，2009）。成人誇大 自 己 的 互 動 ， 亦 能 夠 幫 助 孩 子 解 讀 社 會 情 境。例如球掉到地上，成人配合球彈跳的頻 率發出「咚~~咚~咚咚咚」的聲音來描述當 下 的 活 動 ； 或 者 當 孩 子 把 食 物 舉 高 給 我 們 時，我們做出開心而且好吃的表情，這些都 可以增加孩子主動注視成人的動機。五、先跟隨配合孩子的活動再進行擴展
成人能夠與孩子的行動同步，才能建構 起孩子和成人間的共同活動，增加孩子參與 活動的機會。在孩子專注投入自己有興趣的 活動與行為時，成人可先跟隨或加入孩子正 從事的遊戲，由孩子主導活動，或模仿孩子 的口語或非口語行為，會增加孩子對成人的 注 視 （ 張 豒 勻 ， 2008 ）。 當 孩 子 注 意 到 成 人，就可以擴展出新的遊戲步驟，例如孩子 在排列汽車，成人拿著汽車加入他的排列， 然後變成排列賽車遊戲。建構起共同的活動 後 ， 成 人 就 可 以 在 活 動 中 強 化 共 享 式 注 意 力。例如指出小汽車在桌子底下，讓孩子依 據手指指示找到喜愛的汽車；又如拿兩台小 汽車在手中，讓孩子伸手指出自己想要的那 一台小汽車。 敏銳地觀察幼兒的行為，是很重要的介 入基礎。故跟隨孩子前，成人需先仔細觀察 孩子的喜好，以及情緒、口語表現、動作、感官等特質，了解孩子的發展與現況，在互 動 的 過 程 中 ， 才 能 配 合 孩 子 當 下 的 行 動 速 度，在適當的時機點做反應，孩子和成人互 動才有共同注意力焦點。例如當孩子的跑步 的動作比較慢時，成人就放慢自己的速度配 合孩子的跑步速度，讓孩子能注意到成人是 和他一起跑步。
六、大量示範非口語的溝通方式
要引導出主動性共享式注意力，可以使 用非口語要求（眼神、伸手、給予、指）的 技巧(Jones & Carr, 2004)。前述的幾個原則 與策略，已說明如何提升孩子對人的眼神、 笑容、主動溝通行為，對於手指指示、展示 等非口語溝通技巧的使用，自閉症幼兒還需 要成人大量示範與引導。和幼兒互動時，成 人應先降低口語詢問或下指令的次數，多運 用非口語的表情、手勢和動作、指出或展示 孩子需求的物品，示範非口語的溝通方式。 例如孩子要喝果汁，拿著杯子走向成人，成 人故意秀出牛奶，用手指著牛奶，搭配搖頭 或口語表達不要牛奶，再秀出果汁、指指果 汁，搭配點頭或口語表示要果汁。在孩子有 需求的強烈動機下，成人手指果汁的時間和 次數可以多一些，並等待孩子模仿成人伸手 指出果汁，逐漸建構孩子的自發手指指示。 又如，和孩子一起看喜歡的故事書，成人先 反覆示範用手指著圖片命名，然後搭配中斷 策略暫停命名，等待孩子自發指著圖片後， 成人立刻說出圖片名稱，可增強孩子手指的 行為。七、即時正向回應幼兒的非口語訊息
Mahoney 等 人 （ 2007） 強 調 家 長 的 互 動要與孩子的行為產生關聯，很重要的是掌 握時機，當孩子一出現目標行為後要即時反 應。自閉症幼兒可能用靠近、發出聲音等方 式來表達自己的需求和意圖，成人要懂得觀 察孩子這些行為並即時回應，如此可增強幼 兒再次表達需求的動機。當孩子出現眼神注 視、模仿、給予物品等非口語行為，家長更 需要即時給予正向後果，讓孩子獲得正向的 回應。例如當孩子一出現眼神注視，就立即 將 孩 子 想 要 的 餅 乾 給 孩 子 。 Yoder 和 McDuffie (2006)就提及當孩子用「指」提出 要求時，成人表現出開心的情緒回應孩子的 互動，就可以讓自閉症幼兒有好的正向社會 互動經驗去練習更多的自發溝通，達到共享 式注意力的功能。肆、結論
家庭是自閉症幼兒最重要的訓練場所， 專業人員的療育需要系統地與家長合作，並 將療育技巧逐步轉移到家長身上，讓家長成 為自閉症幼兒最主要的療育者。從文獻分析 中，自閉症幼兒早期的介入目標最重要的是 社會性趨向與共享式注意力，提升自閉症核 心能力的策略要能整合運用：建構家中環境 空 間 ， 是 互 動 的 初 始 ； 結 合 豐 富 情 感 來 互 動，營造一個愉快的情境並建立良好的親子 關係；從孩子的興趣與能力出發、配合孩子 的腳步，能形成親子的共同活動；示範大量 非口語互動、以日常生活的例行活動與遊戲 介入為主要內容，能提升互動的質與量；中 斷規律的例行活動，能誘發眼神與共享式注 意力；給予足夠的支持與行為關聯，能增加 幼兒社會性能力的建立與成功運用的機會。 相信在居家情境中，有明確的介入目標結合 有效介入策略的運用之下，自閉症幼兒的進 步指日可待。參考文獻
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