自閉症學生的行為問題介入策略

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Doi: 10.6217/SEQ.2013.128.35-40

自閉症學生的行為問題介入策略

林翠英

國立彰化師範大學特殊教育學系助理教授

摘要

自閉症是一種廣泛性發展障礙，同時自閉症已經不再是低發生率的障礙，處理自閉症學生的行為問題是最挑戰且有壓力的議題。正向行為支持強調了解學生行為問題的功能及行為介入的策略，因此筆者將以功能性行為評量及行為改變技術作說明，讓老師及家長們明瞭如何運用正向行為支持的策略了解自閉症學生行為問題的功能及介入策略。正向行為支持亦強調三個層次正向行為支持的運作實務，將有助於家長及學校教師面對此問題時能迎刃而解。關鍵詞：自閉症學生、行為問題、介入策略

Problem Behaviors Intervention Strategies for

Students with Autism

Tsui-Ying Lin

Assistant Professor, Department of Special Education,

National Changhua University of Education

Abstract

Autism was one subtype of pervasive developmental disorders. Autism was no longer a low-incidence disability. Dealing with problem behaviors for students with autism was the most challenging and stressful issues. Positive behavior support emphasized to understand the function of student problem behaviors and the intervention strategies for student problem behaviors. This study would help school teachers and parents to implement positive behavior support for student problem behaviors and intervention strategies in terms of functional behavior assessment and behavior modification.

Positive behavior support also emphasized primary, second, and tertiary prevention which would help parents and school teachers.

Keywords: students with autism, problem behaviors, intervention strategies

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壹、前言

自閉症是一種廣泛性發展障礙，其盛行率是1/500，出生背景不分種族，也不分社經地位，男女比率為4比1，其盛行率在發展性障礙中排行第三，目前無法治癒(Heflin & Alaimo, 2007)。楊蕢芬（2005）指出我國國民教育階段，自閉症學生的盛行率在1999年為萬分之2.56到2004年增加為萬分之7.71，可見自閉症人數有攀升的趨勢。黃金源（2008）說明自閉症之盛行率若包括其他廣泛性發展障礙為萬分之16.3，然而張正芬（2008）說明自閉症的人數已增加到為1/150到1/170的高比例。筆者在此不得不呼籲重視自閉症學生的教育，針對自閉症的教育最為棘手的莫過於行為問題的處理。筆者經常接到家長及學校教師詢問自閉症行為介入策略，因此本文將以自閉症的行為問題和行為問題介入策略作為解釋說明，將助於家長及學校教師面對此問題時能迎刃而解。

貳、自閉症的行為問題

根據美國精神醫學協會 (American Psychiatric Association, APA, 2000)出版的精神疾病診斷統計手冊第四版正文修正版 ( Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th_{edition text revision, DSM-IV-TR )}

對於自閉症診斷的標準包括：社會互動的障礙，溝通方面的障礙，行為興趣活動方面呈受限重複的方式。另外Heflin和Alaimo (2007) 指出泛自閉症(autism spectrum disorders)的特徵包括溝通缺陷，社會化缺陷，興趣和活動的缺陷。他們同時又根據研究發現42-80% 的泛自閉症者，有不尋常的知覺反應，包括磨擦東西表面，搖晃身體，對於特別的視覺和聽覺刺激無法回應。自閉症的行為問題，筆者根據專家學者的看法歸納如下：一、缺乏心智論造成自閉症缺陷的原因很多，楊蕢芬（2005）認為自閉症者因為缺乏心智論，所以對他人的感覺不敏銳，無法了解他人的意圖，無法了解欺騙行為，無法了解他人行為背後動機，更無法預測他人的說法。因為缺乏心智論，經常造成家人的擔心，如筆者在服務學校特殊教育中心諮詢專線，曾經晤談個案中發現自閉症者有時與網友外出時，母親在家憂心他說話方式直來直往，沒有考慮他人的感受，經常得罪人而不自知，在外與人互動，恐怕惹來被揍的下場。另外，筆者也接到自閉症個案學業成績優異，被安置在普通班，卻因缺乏心智論而遭到同學孤立，而無法在班上生存，一再休學，不知何時才能唸完高中取得畢業證書。二、感覺變異自閉症者因為感覺變異產生許多的行為問題例如黃金源（2008）指出自閉症患者主要的感覺變異及其問題有：(一)聽覺異常：約莫40%的自閉症者有聽覺過敏的情形，其徵兆如：容易對大的聲音過度反應、將電視的聲音轉得過大、容易被背景音樂干擾、聽到某種聲音會發脾氣、對家庭用具所造成的聲音無法忍受等。(二)觸覺異常：有些自閉症者觸覺過度敏感或過度不敏感的情形，容易造成不喜歡被觸摸，對痛覺忍受力高，不喜歡某種衣服，穿衣服與季節不符，直立困難，不協調，用腳尖走路。(三)前庭覺與本體覺變異：前庭覺異常容易出現害怕顛倒，上下樓梯會焦慮，害怕在水中，身體動作不協調，容易動作暈眩。本體覺異常容易出現執行某動作有困難，喜歡以手臂拍擊，表現奇怪的身體姿勢，精細動作困難，書寫潦草。 (四)視覺異常：視覺異常反應的情況容易將東西靠近眼睛，不時轉頭，目不轉睛地注視燈，不停地開關電燈，直視別人，喜歡開關門。(五)味覺變異：味覺變異的情況容易出

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現吃東西挑剔，口中不停咀嚼東西，刷牙時作嘔。(六)嗅覺異常：嗅覺異常出現的情形如，吃東西前先聞過再決定吃或不吃，避免與一群人相處，避免到廚房，塗抹糞便等行為。 Heflin和Alaimo (2007)說明泛自閉症者因為知覺的問題造成行為問題，包括：聽覺方面有過度反應，對於上課鐘響或消防演習感到不舒服；至於反應不足則是對於上課點名或是老師的引導沒有反應，或是用嘴巴或腳部發出聲音。視覺方面有過度反應，喜歡黯淡光線，喜歡在室內戴太陽眼睛，無法注意公佈欄或黑板的局部；至於反應不足，就容易找不到在架上、桌上、抽屜中的文具或東西，無法注意圖片中的故事及演講中的細節。嗅覺及味覺反應過度會吃固定的東西，不喜歡嘗試新的食物，特別不喜歡在速食餐廳或實驗室的味道；至於反應不足偏好刺激性氣味的食物，同時也會藉著聞每樣東西來探討環境。觸覺、壓力及溫度方面反應過度，對於拍肩膀過度反應，將人推開，在團體中或排隊中坐立難安，不喜歡玩水或玩沙子，不喜歡坐在草地上，很挑剔布料，不喜歡某些特定口感的食物，想要同溫度的食物；至於反應不足者往往不斷地觸摸他人或物體，旋轉頭髮、咬指甲、鉛筆、袖口，無法覺知室內溫度，吃東西時無法覺知食物在口中，無法表達痛。對於移動或身體的位置反應過度，容易慢慢地開始活動或逃避移動，不喜歡運動場，上體育課時容易過度興奮，頭部僵硬，不喜歡翻滾滾動，坐姿僵硬，非常緊繃；至於反應不足者，渴望快速移動，喜歡盪鞦韆、旋轉木馬，不會頭暈，平衡感差，容易跌倒，容易撞倒教室內的物品，不喜歡跑步，喜歡久坐的活動，喜歡跺腳，坐下時可能錯過椅子。三、固著行為鈕文英（2009）將國內對於固著行為的譯名列出為刻板行為、固持行為、強迫行為、自我刺激行為、重複行為、固執行為、反覆而固定的行為、同一性行為（p. 121）。鈕文英並說明固著行為分為五種：動作的固著行為、口語的固著行為、強迫性的收集行為、不當的戀物行為、固定形式而抗拒改變的行為等。 Sicile-Kira (2008)發現許多自閉症家長被自閉兒的行為問題重重創擊，並發現自閉兒可能的行為問題包括：旋轉玩具、旋轉所有物品、扭轉細繩幾個小時之久、倒出幾袋的糖或麵粉、咀嚼或吞嚥非食物的東西、繞著房子跑、無法坐下來、跑上傢俱又從傢俱上跳下來、把東西拆開又不裝回去。筆者認為這些行為與自閉症的固著行為有關。筆者根據以上各專家學者的看法及筆者多年與家長及自閉症學生晤談結果，總括自閉症的行為問題如下：（一）缺乏心智論，無法了解他人，無法與人建立關係，即便智商高，學業成績名列前茅，因為缺乏社會技巧與人互動差，產生適應困難。例如：筆者目前輔導一位自閉症高中生雖然學業成就高，但因缺乏心智論，無法與班上同學建立關係，休學在家不願意上學，因為沒有同學的支持與互動，讓他對上學感到乏味，抗拒上學，這是一位自閉症學生的困難，該生的母親非常痛心地對筆者說明班上同學有人在課業方面被當九科尚能生存，自家兒子成績名列前十名卻無上學，她感慨萬千、非常痛心。（二）感覺變異常造成聽覺異常、觸覺異常、前庭覺與本體覺變異、視覺異常、味覺變異、嗅覺異常等，造成自閉症學生往往不是反應過度，就是反應不足等行為問題，這些行為問題造成自閉症學生的學校生活困難，也是家長及教師最大的無助與痛苦。（三）固著行為造成的行為問題，讓老師及家長心力憔悴，不知所措，時有所聞。

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參、正向行為支持介入學生行為

問題

學生的行為問題一直困擾著教師與家長。回顧行為介入的歷史從1960年到1970年強調行為改變技術（視行為問題是脫序的必須消除它），1970年到1980年被應用行為分析（處理行為問題須分析控制行為後果因素）和行為管理技術（靈活地配合和調度資源來改變個體）所取代，到了1990年代以後強調正向行為支持（採用功能本位、正向、多元素而完整的行為處理策略）及功能性行為評量（視行為問題具有某種功能）等來介入學生行為問題（林翠英，2010；鈕文英，2009；楊蕢芬，2005）。自閉症學生的行為問題是家長及學校教師棘手的問題，如何克服這問題，鈕文英（2009）強調三個層次正向行為支持的運作實務包括：（一）全校性的正向行為支持包括：建立校規、界定並教導學生正向行為之期待，教職員協助學生遵守常規，說明違反校規的結果，主動地監督學生的行為，培養學生、家庭、社會之夥伴關係，建立正向積極的學習與教學環境，監控全校正向行為支持的程序，成立學校諮詢委員會，建立全校教職員專業發展策略。（二）教室本位的正向行為支持包括：安排教學活動增進學生的參與和成就表現，建立師生間正向的互動關係，教室生活常規的建立，說明違反教室常規的結果，培養與學生和家庭的夥伴關係。（三）個別化的正向行為支持包括：發現需要個別化正向行為支持計畫的學生，以團隊合作的方式，擬定並實施個別化的正向行為支持計畫，擬定危機處理計畫，建立管道回應教師要求獲得的協助。正向行為支持強調了解學生行為問題的功能及行為介入的策略，因此筆者將以功能性行為評量及行為改變技術作說明，讓老師及家長們明瞭如何運用正向行為支持的策略了解自閉症學生行為問題的功能及介入策略。一、功能性行為評量根據Chandler和Dahlquist (2010)說明功能評量目標的假設包括：（一）不管是不適當行為或是適當行為都是被目前環境所支持；（二）行為的本身具有功能，如：正增強功能、負增強功能、知覺調整/知覺刺激功能；（三）運用正向介入策略強調行為的功能，不適當行為將可以被改變的；（四）功能評量應該強調專業團隊為本的過程。筆者根據以上的假設建議老師們在教導自閉症的學生時應該（一）找出學生的不適當行為，並且根據前因(A)、行為(B)、後果(C)之間的關係找出為什麼不適當行為會存在。例如：小華上課時總是愛尖叫根據觀察發現前因（老師上課沒有注意到他），行為（小華就會尖叫），結果（老師斥責小華），因此老師要重新安排前因（上課時，老師會不時地注意小華），行為（小華會專心上課），結果（老師稱讚小華），這裡說明了小華上課尖叫的不適當行為或專心的適當行為都是被環境所支持。（二）找出學生的行為具有的功能是屬於正增強功能、負增強功能、知覺調整/知覺刺激功能。根據前因(A)、行為(B)、後果(C)、功能(F， Function)的關係找出不適當行為功能，再來重新安排前因（環境事件），導致會有適當行為產生正面的結果，例如：前例小華上課會尖叫，前因（老師上課沒有注意到他），行為（小華會尖叫），結果（老師斥責小華），功能（小華想要獲得老師注意是屬於正增強功能）。以相同的功能重新安排，前因（上課時，老師會不時地注意小華），行為（小華會專心上課），結果（老師稱讚小華），功能（小華想要獲得老師注意是屬於正增強功能）。相對地，若不適當行為具有的功能是負增強或是知覺調整/知覺刺激功能，教師們必須重新安排前因（環境事件）導致會有適當行為，產生正面結果，其行為功能符合原來的需求（負增強或是知覺調整/知覺刺激功能）。

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二、行為改變技術行為改變技術(behavior modification)盛行於 1960 年代和 1970 年代。強調前因 A (antecedent) 、行為 B (behavior) 和結果 C (consequence)前後關係之一致性，為了增進學生的適當行為，強調給予正增強物。正增強物的類型分為具體增強物（穀片、口香糖、飲料、看漫畫、寵物、玩電動玩具）活動性增強物（權利或喜愛的東西）。代幣增強及社會性增強含口語表達：對學生說關懷的話、說太棒了、太好了、好聰明。非口語表達：對學生微笑、點頭、眨眼。身體接觸：對學生握手、拍背或拍肩膀，其進行的方式由外在的增強，漸漸趨向內在增強。為了增進學生適當行為強調運用行為契約其重點為：寫出期待的行為，這行為是可以觀察得到的，如果無法達到期待的行為，將得不到增強物，若持續遵守契約，就有增強物增強個案。另外普氏原理(Premack principle)亦是經常被使用在增加學生適當的行為，強調選擇高頻率的行為來增強低頻率的行為，例如：學生做完功課才能出去玩（陳千玉譯，1997；張世彗，2007）。筆者建議家長或教師運用正增強原理增進自閉症學生適當行為，要注意自閉症學生是否有觸覺反應過度，對於拍肩膀會有不舒服的感覺，是否不喜歡某些特定口感或味道的食物，以上都應該避免。至於降低或減少不適當行為的處理，陳千玉（1997）和張世彗（2007）除了強調區分性增強低頻率行為、區分性增強其他行為、區分性增強替代性行為、區分性增強不相容行為、消弱、斥責和過度矯正等介入策略。同時也強調運用隔離策略包含非隱蔽性隔離（如：剝奪學生喜歡的上課材料），排除性隔離（如：將學生移到面對角落）及隱蔽性隔離（如：完全隔絕所有增強物）。筆者建議面對自閉症學生有嚴重行為問題應該採用循序漸進的方式，例如：（一）採用區分性增強低頻率的行為，只要學生降低不適當行為的次數就給予增強，對學生有鼓勵作用，同時產生信心，除去低自尊的心態。其次再進行區分性增強其他行為，只要不適當行為沒有出現，學生就可得到增強。接著進行區分性增強替代行為，強調適當行為出現，學生就可得到增強。最後才進入區分性增強不相容行為，讓學生表現出適當行為與原本不適當行為是不相容的情況，而得到增強。這種採取漸進的要求嚴重行為問題的自閉症學生，改善行為問題奠定在信心、盼望、鼓勵與支持的教導態度中。（二）對於自閉症學生原本就是喜歡以自己為中心，經常自己跟自己玩，不喜歡與人互動時採取消弱的方式恐怕適得其反。（三）隔離的部份，筆者建議面對自閉症學生的嚴重行為問題可以先採取非隱性隔離剝奪學生上課獲得增強物的機會，再採用排除性隔離將學生移到面對角落的椅子上，最後再實施隱蔽性隔離，使他無法參與班級活動。隔離的重要條件是需要花心血並付出代價進行教材教法設計，吸引學生喜歡參與這門課，隔離的介入策略才能有效的改變自閉症的嚴重行為問題。筆者認為目前多數學校在正向行為支持計畫的運作實務概念相當薄弱，以致無法因應自閉症學生的需求，許多幼稚園、國小、國中、高中，甚至大學的自閉症學生家長，經常與筆者晤談，甚至要求學校要開個案輔導會議，邀請筆者當協調者。筆者發現主要的關鍵是學校對於正向行為支持的運作缺乏的部份如下：（一）全校性的正向行為支持：沒有界定並教導學生正向行為之期待，教職員沒有協助學生遵守常規，沒有主動監督學生的行為，更沒有培養出學生、家庭、社區之夥伴關係，導致彼此無法溝通，彼此也失去信賴，關係容易破裂，動輒得咎，甚至投訴媒體、教育局或教育部，其結果造成學校教師不但消耗精神、體力，無法專心來面對教育工作，同時也失去了榮譽感。筆者發現有不少的教師對於與人建立夥伴的關係似乎

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有很大的困難，殊不知失去了良好的關係背後危機四伏，不但影響教育品質，同時影響教師的生存。（二）教室本位的正向行為支持：教學活動不在乎學生的參與和成就表現，與自閉症學生沒有建立師生間正向的互動關係，有些家長非常痛心地告訴筆者，自閉症的特徵就是缺乏與人互動的能力，普通班的老師以學生人數多為由，對於自閉症學生態度冷漠、沒有同理心，孩子不願意上學，造成家長痛苦，沒有培養與學生和家庭的夥伴關係。（三）個別化的正向行為支持：學校缺乏擬定危機處理計畫，同時也沒有建立管道回應教師要求，教師未獲得協助。目前普通班教師多數缺乏特殊教育知識與技能，面對回歸主流和融合教育的潮流，許多自閉症家長只願將孩子安置在普通班，普通班教師缺乏行為介入策略來因應需求，學校又缺乏危機處理計畫，沒有建立管道回應教師要求，教師得不到協助，服務品質差，家長怨聲載道。以上這些事實與現象都是筆者在實務方面的發現。筆者聽見太多的家長與教師對於自閉症學生行為問題感到無助與痛苦，激發筆者寫下這篇文章建議學校行政人員、教師們運用三個層次正向行為支持有系統、有制度地介入自閉症學生行為問題，這不但提升學校服務品質，家長也樂於和學校合作，同時教師們對於正向行為支持所使用的行為改變技術、功能性評量也必須精熟並應用在學生行為問題上，成為一位專業的老師，讓家長信服，這才是聰明的做法。

參考文獻

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自閉症學生的行為問題介入策略