利益與服務的雙向拉扯：宜蘭縣醫療資源發展研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會學系研究所碩士學位論文. 指導教授：陳信木. 立. 博士. 政治大. ‧ 國. 學. sit. Nat. y. ‧. 利益與服務的雙向拉扯：宜蘭縣醫療資源發展研究. n. er. io. Tug-of-war between earnings and charity: al v i n C h researchU of medical developmental engchi resources in Yilan County. 研究生：張雅涵中華民國一零三年七月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 誌謝本論文能夠順利完成首先感謝陳信木老師，承蒙老師諄諄教誨，以及悉心、耐心的指導，從執筆到完成論文，從論文寫作到待人處事，一切的一切皆讓學生獲益良多；這兩年裡若沒有老師督促與建議，論文恐怕也無法順利完成。感謝在研究所這條路上不斷支持我的爸爸、媽媽，謝謝你們不求回報的付出。也謝謝在我苦思時，給予我一絲靈感，以及回答著我所有問題的宜蘭各地的好友. 政治大. 們，姿萍、憶慈、憶珊、瑀涵，讓我更瞭解不同宜蘭縣各鄉鎮實際生活的情形，. 立. 更陪著我購物、旅遊紓壓。感謝在資料處理過程中，幫助我寫語法，幫我除錯的. ‧ 國. 學. 世彥，以及陪著我演練的學長。兩年之中，更感謝同窗好友們的陪伴與關心，以. io. sit. y. Nat. 每位朋友。. ‧. 及在我身邊鼓勵我的得宇。最後，還要謝謝來參加我畢業典禮，陪我分享喜悅的. n. al. er. 研所之路跌跌撞撞，以上各位都是我的貴人，因為遇見你們，讓雅涵能走完這趟旅程，由衷的感謝。. Ch. engchi. i n U. v.

(4) 利益與服務的雙向拉扯─宜蘭縣醫療資源發展研究摘要本研究以宜蘭縣人口數據以及醫院、診所與藥局的資料，試圖瞭解宜蘭縣醫療資源分佈的狀況，並利用 GIS 統計地圖的方式呈現。研究結果中發現，宜蘭縣內醫療資源的分配尚維持在配合舊有的⼈口分佈上，資源分配的狀況並未隨著⼈口分佈的改變，以至於如冬山鄉、五結鄉人口數緩慢. 政治大. 上升，但相應的醫療機構如診所、藥局並沒有隨之增加。醫療資源的分佈雖然過. 立. 度集中於宜蘭市與羅東鎮，但透過政府的力量，偏鄉地區如大同鄉、南澳鄉仍存. ‧ 國. 學. 在少數的診所、藥局。若將宜蘭縣的醫療資源分佈搭配人口數據來看，不管是所. ‧. 有年齡層，或針對老年人口，各村里間差距並不大。另外，又以醫療生態系統來. io. sit. y. Nat. 看，診所或藥局或朝向醫院集中，形成一以醫院為中心的醫療生態體系。. al. er. 醫療需求對於人類來說，是增加存活機會、延長壽命的一大要素，人類健康. n. v i n Ch 的程度、壽命的長短也與其所擁有的醫療資源多寡有關，醫療需求對於人類俱有 engchi U. 一定的重要性；因此，在醫療資源發展愈趨充沛下，更應該審慎評估醫療資源分配的狀況。. 關鍵字：醫療資源、人口、空間分佈.

(5) 利益與服務的雙向拉扯：宜蘭縣醫療資源發展研究目錄第一章緒論 ..................................................................................................... 1 第一節研究背景 ................................................................................. 2 第二節研究動機 ................................................................................. 4 第三節研究目的 ............................................................................... 11. 政治大. 第二章文獻探討 ............................................................................................ 13. 立. 第一節醫療市場結構 ........................................................................ 14. ‧ 國. 學. （一）醫療資源可接近性 ...................................................... 14. ‧. （二）人口結構轉型後醫療需求的改變 ................................. 17. y. Nat. al. er. io. sit. （三）醫療服務的腹地與服務人口 ........................................ 18. n. （四）本節小結 .................................................................... 20. Ch. engchi. i n U. v. 第二節醫療生態體系 ........................................................................ 22 第三章研究設計 ............................................................................................ 24 第一節研究概念與架構..................................................................... 25 第二節研究方法與操作..................................................................... 27 第四章研究結果與分析 ................................................................................. 32 第一節醫療市場結構 ........................................................................ 35 （一）醫療資源的供應與需求 ............................................... 35 -I-.

(6) （二）醫療資源易達性 .......................................................... 46 （三）醫療資源可接近性 ...................................................... 52 （四）老年人口的醫療資源................................................... 61 第二節醫療生態體系 ........................................................................ 68 （一）醫院中心的醫療生態系統 ........................................... 68 （二）診所與藥局的關係 ...................................................... 71 第五章結論與建議 ......................................................................................... 72. 立. 政治大. 第一節研究主要發現 ........................................................................ 73. ‧ 國. 學. （一）醫療市場結構 ............................................................. 73. ‧. （二）醫療生態系統 ............................................................. 75. sit. y. Nat. 第二節研究限制與建議..................................................................... 77. n. al. er. io. 參考書目 ........................................................................................................ 78. Ch. engchi. - II -. i n U. v.

(7) 圖目錄圖 1 臺灣本島地圖 ----------------------------------------------------------------------------- 5 圖 2 臺灣本島各縣市人口數 ----------------------------------------------------------------- 6 圖 3 臺灣本島各縣市人口年齡結構 -------------------------------------------------------- 7 圖 4 研究架構圖 ------------------------------------------------------------------------------- 26 圖 5 宜蘭縣各鄉鎮市人口百分比 ---------------------------------------------------------- 32. 政治大. 圖 6 宜蘭縣人口金字塔 ---------------------------------------------------------------------- 33. 立. 圖 7 宜蘭縣醫療機構分佈位置圖 ---------------------------------------------------------- 34. ‧ 國. 學. 圖 8 宜蘭縣人口數與診所數 XY 分佈圖 -------------------------------------------------- 36. ‧. 圖 9 宜蘭縣人口數與藥局數 XY 分佈圖 -------------------------------------------------- 36. Nat. io. sit. y. 圖 10 宜蘭縣人口數分佈圖 ----------------------------------------------------------------- 37. er. 圖 11 宜蘭縣診所和藥局數量分佈圖 ----------------------------------------------------- 38. al. n. v i n Ch 圖 12 宜蘭縣各鄉鎮近年人口數增長趨勢 40 e n g----------------------------------------------chi U 圖 13 宜蘭縣各鄉鎮近年社會增加人數增長趨勢 -------------------------------------- 42 圖 14 宜蘭縣人口密度圖 -------------------------------------------------------------------- 43 圖 15 宜蘭縣診所和藥局密度圖 ----------------------------------------------------------- 45 圖 16 宜蘭縣各村里方圓 1 公里內診所數量 -------------------------------------------- 47 圖 17 宜蘭縣各村里方圓 3 公里內診所數量 -------------------------------------------- 49 圖 18 宜蘭縣各科別診所數量 -------------------------------------------------------------- 50. - III -.

(8) 圖 19 宜蘭縣各鄉鎮分科別診所數量 ----------------------------------------------------- 52 圖 20 宜蘭縣各村里方圓 10 公里診所可接近性 --------------------------------------- 55 圖 21 宜蘭縣各村里方圓 10 公里藥局可接近性 --------------------------------------- 57 圖 22 蘇澳鎮人口密度與醫療機構位置圖 ----------------------------------------------- 60 圖 23 宜蘭縣歷年老化指數成長趨勢 ----------------------------------------------------- 61 圖 24 宜蘭縣各村里老年人口方圓 10 公里診所可接近性 --------------------------- 63 圖 25 宜蘭縣各村里老年人口方圓 10 公里藥局可接近性 --------------------------- 66. 立. 政治大. 圖 26 礁溪鄉德陽村、三星鄉大隱村與全縣平均近三年老年人口數 -------------- 67. ‧ 國. 學. 圖 27 礁溪鄉醫療機構位置分佈圖 -------------------------------------------------------- 69. ‧. 圖 28 宜蘭縣所有區域醫院腹地範圍 ----------------------------------------------------- 70. n. al. er. io. sit. y. Nat. 圖 29 宜蘭縣各家診所與最近藥局的距離 ----------------------------------------------- 71. Ch. engchi. - IV -. i n U. v.

(9) 表目錄表 1 宜蘭縣健保特約醫療機構數量與分佈 ----------------------------------------------- 8 表 2 宜蘭縣健保特約醫療機構數量與分佈百分比 -------------------------------------- 9 表 3 全國與臺北市、宜蘭縣病床數與西醫師數概況 ---------------------------------- 10 表 4 年齡層每十萬人口就診率 ------------------------------------------------------------- 18 表 5 臺灣各縣市人口及醫院數量 ---------------------------------------------------------- 20. 政治大. 表 6 宜蘭縣各鄉鎮近年人口數 ------------------------------------------------------------- 40. 立. 表 7 宜蘭縣各鄉鎮近年社會增加人數 ---------------------------------------------------- 41. ‧ 國. 學. 表 8 宜蘭縣各鄉鎮面積、人口密度、診所/藥局密度 --------------------------------- 44. ‧. 表 9 宜蘭縣各鄉鎮內村里診所可接近性次數分配表 ---------------------------------- 54. Nat. io. sit. y. 表 10 宜蘭縣各鄉鎮內村里藥局可接近性次數分配表 -------------------------------- 56. er. 表 11 宜蘭縣各鄉鎮內村里老年人口診所可接近性次數分配表 -------------------- 64. al. n. v i n Ch 表 12 宜蘭縣各鄉鎮內村里老年人口藥局可接近性次數分配表 -------------------- 65 engchi U. -V-.

(10) 第一章緒論醫療環境的建立不只是民眾與機構之間的往來關係，更包含了政府的影響，使得醫療資源的分佈，並非一均勻發展的自然現象，因此，醫療資源分佈的狀況與方式，便成為本研究想進一步瞭解的一項重要議題。本研究的研究區域為宜蘭縣，將使用統計地圖瞭解宜蘭縣內醫療資源分佈的情形，並輔以人口發展的概念討論分析醫療資源的狀況，用探索性的方式尋找宜蘭縣內醫療資源的空間模式（spatial pattern），以期對於醫療資源發展能有更深入的瞭解。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. -1-. i n U. v.

(11) 第一節研究背景在 20 世紀的現今，隨著人類死亡率不斷下降，平均餘命不斷升高。截至 2013 年，粗死亡率已降至千分之 7.34，兩性零歲平均餘命也增加為 79.51 歲。人口如此轉型，有部分原因歸功於醫療產業的發展，醫療技術不斷革新，大大的延長了人類壽命。嬰兒出生離開母親身體那一刻便是在醫院，幼兒時期定期至醫院、診所施打疫苗，成人感冒至診所就診或至藥局購買成藥，甚至急、重症患者至醫院急救、住院等;皆是人類對於醫療資源的應用。可見醫療需. 政治大. 求對於人類來說，是除了食衣住行生存基本需求之外，另一項增加存活機會、延長壽命的一大要素。. 立. ‧ 國. 學. 除了醫療需求對於人類俱有一定的重要性之外，更有許多相關國內外文獻. ‧. 指出人類健康的程度、壽命的長短，會隨著其所擁有的醫療資源多寡而受到影. y. Nat. io. sit. 響；Hadley（1982）的跨區實證研究證實醫療支出俱有降低地區死亡率的效. er. 果；Newhouse（1980）和 Friedlander（1993）以每十萬人口平均醫師數或. al. n. v i n Ch 病床數當作醫療資源指標測量呈現其對健康的影響，林淑敏（2004）在探討臺 engchi U. 灣地區醫療資源的豐瘠與國人健康程度的關係中得出，醫療資源的差異確實會導致國人的健康狀況產生異質的現象；另外孫樹根和劉俊賢（2006）也指出，除了教育和所得因素外，臺灣城鄉嬰幼兒死亡率的差異可歸因於醫療資源不平等。文獻中大多肯定醫療資源和改善健康及降低死亡率之間有相關。. 既然醫療需求與人類生存息息相關，醫療資源又與人類健康緊緊相依，醫療資源的設立必定受到人類需求的影響。另外，雖說醫療資源不斷增加，但畢竟「資源」一物本身就必定有其限制；也就是說，既然稱作「資源」，那麼其 -2-.

(12) 可利用性必定有限，並非源源不絕。另外人類又是一社會性的動物，對於資源的設立與配置在其自我需求的影響下，即使資源眾多，每個人所獲取的數量並不會一致。如此之下，醫療資源就不會僅僅只是依照任何單一的條件在空間中均勻分佈。. 政府自 1985 年開始推動「醫療保健計畫─籌建全國醫療網計畫」，執行當下臺灣的醫療環境並不友善，資源尚相當缺乏且分配不均，1985 年第一期計畫目標為全臺灣每 40 萬人口擁有一家區域醫院，到了 1990 年第二期計畫更希. 政治大. 望將全國醫療密度擴充為每 200 萬人口一家醫學中心，每 40 萬人口一家區域. 立. 醫院，每 10 萬人口一家地區醫院。在 1995 年，第二期與第三期計畫之間，臺. ‧ 國. 學. 灣開始了實施至今的全民健康保險制度。全民健保制度的目的在於，消彌因為. ‧. 經濟差異造成的醫療資源差異，醫療保險的介入使得醫療服務的支出形成了一. sit. y. Nat. 種第三方支付的形式，使得不論經濟狀況、社會狀態或地理位置，有相同醫療. io. al. er. 需求的人皆能公平的就醫（盧瑞芬，謝啟瑞，2003）。前三期計畫著重於硬體. v. n. 建設、人力規劃，主要在解決醫療資源數量不足及分佈不均的問題，使得臺灣. Ch. engchi. i n U. 的醫療環境漸趨豐富，再加上全民健康保險制度，更使得醫療環境漸趨友善。 2001 年之後的醫療網計畫，不只在於量的提升，更加著重於促進病人安全與提升醫療品質及人力素質。2005 年後因為醫療生態的改變以及人口結構的轉型，第五期與第六期的醫療網計畫則在於全人健康照護以及社區型健康照護網絡，並因應人口老化而加強落實長期照顧十年計劃以及特殊醫療照護體系。臺灣的醫療資源自 1987 年至 2012 年經歷 25 年六期的醫療網計畫，每萬人口病床數增加了 152.1%，每萬人口醫師數增加了 202.3%，醫療資源在整體的質或量上均呈現快速增長（衛生署，1989）。. -3-.

(13) 第二節研究動機醫療資源的分佈好比都市空間生產，都市空間的生產是許多行動者與結構力量動態互動下有意識地選擇與行動的結果，醫療資源分佈的結果就是因為人類行為有意識形成的過程，人類對於醫療資源的分配，不單只受到需求的影響，在醫療資源不斷增長的過程中，醫師選擇在特定地方設立診所，藥師選擇在特定地方執業，都可能是因為某些特定的因素，然而這些特定的因素可能是明顯可以觀察出的，像是選擇人口密度高的地區開業；另外，可能有許多隱性. 政治大. 無法直觀得出結果的因素。這樣形成的醫療資源分配模式，形成一種社會學中. 立. 所謂的行動體系或網絡，因此本研究希望在如此分佈的醫療資源體系下，觀測. ‧ 國. 學. 出宜蘭縣內居民因為地理位置的差異，形成其擁有的資源的差異。. ‧. 本研究的研究區域為宜蘭縣，宜蘭縣位於臺灣的東北部（見圖 1），平地. y. Nat. io. sit. 主體為蘭陽平原，三面環山，東臨太平洋（菲律賓海），係為蘭陽溪沖積作用. er. 所產生之沖積平原，土壤肥沃，土地 12.91%為農業用地。宜蘭縣北邊與臺北. al. n. v i n Ch 縣隔一座雪山山脈，西邊則以中央山脈如雪山、大霸尖山等山系與臺灣西部多 engchi U 縣毗鄰，宜蘭縣南方為南澳鄉，多是山地地形，與花蓮相接。因為南、北、西三面為山，東面為海，也形成宜蘭縣較為封閉的地理位置。2006 年 6 月蔣渭水高速公路（國道五號）開通，通過雪山山脈，使得宜蘭縣至臺北市的交通時間從 2、3 個小時縮短至 1 小時內，宜蘭縣與臺北都會區的時間距離大大縮短，而有了宜蘭縣為臺北人的後花園的說法。因為其地理位置的封閉以及交通發展較緩慢的關係，造就了宜蘭縣的特殊性，雖然目前因國道五號的開通，宜. -4-.

(14) 蘭縣與臺北都會區僅隔著 1 小時不到的車程，但其生活樣貌及城市形態卻大不相同。. 圖 1 臺灣本島地圖. 臺北市桃園縣. 新北市. 新竹縣宜蘭縣. 政治大. 苗栗縣. 立臺中市. ‧ 國. 學. 花蓮縣. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. -5-. i n U. v.

(15) 宜蘭縣的總面積為 2,143.63 平方公里，人口數為 458,550 人，人口密度為每平方公里 214 人，與全臺灣相比人口數偏少（見圖 2），僅超過六個縣市。另外，在人口結構上（見圖 3），相對於臺灣本島其他縣市，青壯年人口偏少僅占了 72.72%，老年人口達到 13.33%，已屬於人口老化的都市。. 圖 2 臺灣本島各縣市人口數 458,378. 1,883,251 政治大 2,044,857 1,295,658. ‧. al. 2,000,000. n. 1,000,000. sit. io. 0. y. Nat. 517,037 707,389 528,825 851,774 224,738 333,823 100,585 374,799 428,834 270,941. Ch. 3,955,777. 2,779,790. engchi U. -6-. er. 立. ‧ 國. 530,882 565,661. 2,688,140 2,702,920. 學. 宜蘭縣新北市臺北市臺中市臺南市高雄市桃園縣新竹縣苗栗縣彰化縣南投縣雲林縣嘉義縣屏東縣臺東縣花蓮縣澎湖縣基隆市新竹市嘉義市. v ni. 3,000,000. 4,000,000.

(16) 圖 3 臺灣本島各縣市人口年齡結構 0~14歲. 政治大. ‧ 國. 0.00%. 立. 72.72% 76.97% 72.63% 74.88% 74.45% 75.40% 74.62% 71.06% 71.62% 72.35% 72.53% 70.43% 71.40% 73.86% 72.38% 73.22% 73.16% 75.83% 71.93% 72.47%. 25.00%. ‧. 13.95% 14.06% 14.33% 16.06% 13.70% 13.73% 16.80% 17.88% 14.85% 15.18% 13.52% 14.07% 12.56% 13.04% 14.15% 13.84% 12.57% 12.62% 18.48% 16.04%. 65歲以上. 學. 宜蘭縣新北市臺北市臺中市臺南市高雄市桃園縣新竹縣苗栗縣彰化縣南投縣雲林縣嘉義縣屏東縣臺東縣花蓮縣澎湖縣基隆市新竹市嘉義市. 15~64歲. 50.00%. 75.00%. 13.33% 8.97% 13.04% 9.06% 11.85% 10.87% 8.58% 11.06% 13.54% 12.47% 13.94% 15.49% 16.04% 13.10% 13.47% 12.94% 14.28% 11.55% 9.59% 11.49%. Nat. sit. y. 100.00%. n. al. er. io. 在醫療網計畫的推動下全臺灣的醫療水準及醫療密度顯著提升，目前宜蘭. i n U. v. 縣內有 3 家區域醫院、6 家地區醫院、320 家診所以及 108 家藥局，分佈狀況. Ch. engchi. 見表 1、表 2。宜蘭縣三面環山，平地主體為由蘭陽溪沖積而成的蘭陽平原，行政中心與商業中心位於宜蘭市和羅東鎮，是蘭陽溪旁的沖積平原，也是人口最多以及人口密度最高的兩個鄉鎮市。目前醫療資源分佈的狀況，由表 1 可看出，宜蘭縣的醫療資源著重在宜蘭市與羅東鎮，3 家區域醫院皆分佈在宜蘭和羅東，診所和藥局的數量也以這兩個地區居冠，光是這兩個地區的診所和藥局數量，已超過宜蘭縣的一半，醫療資源呈現過度集中的狀況。相對地，較偏遠的鄉鎮如大同鄉、南澳鄉的醫療機構數量則是相當貧乏，甚至沒有任何一間藥局。 -7-.

(17) 表 1 宜蘭縣健保特約醫療機構數量與分佈地區＼醫療機構. 區域醫院. 地區醫院. 診所. 藥局. 宜蘭縣總計. 3. 6. 320. 108. 宜蘭市. 1. 1. 103. 38. 羅東鎮. 2. 0. 118. 33. 蘇澳鎮. 0. 2. 21. 8. 頭城鎮. 0. 0. 15. 8. 礁溪鄉. 0. 1. 14. 5. 壯圍鄉. 0. 7. 1. 員山鄉. 0. 2. 5. 3. 冬山鄉. 0. 0. 13. 學. 8. 0. 0. 12. 3. 0. 0. 6. ‧. 1. 0. 0. 2. 0. 0. 0. 4. 0. n. al. Ch. engchi. -8-. y. sit. io. 南澳鄉. Nat. 大同鄉. er. 三星鄉. ‧ 國. 五結鄉. 立. 政 0治大. i n U. v.

(18) 表 2 宜蘭縣健保特約醫療機構數量與分佈百分比地區＼醫療機構. 區域醫院. 地區醫院. 診所. 宜蘭市. 33.33%. 16.67%. 32.19%. 17.59%. 羅東鎮. 66.67%. 0.0%. 36.88%. 15.28%. 蘇澳鎮. 0.00%. 33.33%. 6.56%. 3.70%. 頭城鎮. 0.00%. 0.00%. 4.69%. 3.70%. 政治大 4.38% 16.67%. 2.31%. 0.00%. 2.19%. 0.00%. 33.33%. 1.56%. 0.00%. 4.06%. 0.46%. 1.39%. n. al. Ch. e n0.00% gchi. er. io. 0.00%. sit. y. Nat. 冬山鄉. 0.00%. ‧. 員山鄉. 立. 學. 壯圍鄉. 0.00%. ‧ 國. 礁溪鄉. 藥局. i n U. 3.70%. v. 3.75%. 1.39%. 0.00%. 1.88%. 0.46%. 0.00%. 0.00%. 0.63%. 0.00%. 0.00%. 0.00%. 1.25%. 0.00%. 五結鄉. 0.00%. 三星鄉. 0.00%. 大同鄉. 南澳鄉. 根據 2014 年 1 月衛生福利部中央健康保險署統計資料全臺灣共有 9,732 家健保特約西醫診所，在全國診所與人口比上每間診所需負責 2,402 位民眾， -9-.

(19) 而若單以宜蘭縣來看診所需負擔約 2,546 為民眾，為全臺灣平均值的 1.06 倍。宜蘭縣的醫療密度與臺北都會區隨處可見的診所、醫院明顯不同，而與全國相比也屬於醫療資源偏低的縣市，由表 3 可看出臺北市在每萬人口西醫師數上遠遠超過宜蘭縣，甚至大於兩倍以上，與全國相比，宜蘭縣仍低於全國平均值。另外，全國共有 474 家健保特約醫院（含醫學中心、教學醫院、地區醫院），宜蘭縣人口佔全臺灣總人口 1.70%，醫院數目卻只有 10 家，只佔了全臺灣的 0.02%。因此本研究的研究範圍便對焦在醫療資源不足的宜蘭地區，不同於高醫療密度的都會區，在醫療密度偏低的情況下，醫療資源的分佈更應該受到重. 政治大視，也就是說在資源不足或缺乏的地區，因為資源有限，形成縣內每位民眾分立. ‧ 國. 學. 配到的醫療資源也不盡相同，本研究則企圖去瞭解目前宜蘭縣內資源分佈的狀況，以及不同小區域的差異，試圖發現宜蘭縣內醫療資源存在的空間模式。. ‧. io. 臺灣. 99,390. 臺北市. 15,533. 宜蘭縣. 2,910. Ch. 每萬人口西醫師數. 42.63. iv 40,938 n U. 17.56. 58.11. 8,811. 32.96. 63.45. 612. 13.35. n. al. 一般病床數. 西醫師數. er. 每萬人口. 一般病床數. sit. y. Nat. 表 3 全國與臺北市、宜蘭縣病床數與西醫師數概況. engchi. - 10 -.

(20) 第三節研究目的醫學與社會學的聯結起源於 1930 年代的韓德森（Henderson）以及維爾特（Wirth），但遲至 1950 年代才受到重視，直到帕深思（Parsons）出版社會體系後，社會學領域中對「健康」的研究才被廣泛注意（Kevin, 2012）。在社會學領域中的醫學研究，起初皆著重在醫療化（Medicalization）的議題上，如疾病與健康的社會學分析；疾病的社會成因，疾病的詮釋與污名；或者探討醫病關係間互動以及醫療的專業組織。另外，在社會福利領域中，醫療相. 政治大. 關的研究則主要著重在醫療資源與人類健康之間的關係，討論醫療資源不平等. 立. 醫療資源在空間、區位上的差異更為少數。. 學. ‧ 國. 造成健康不平等的現象，從醫療資源的供應面來著手探討醫療資源分配，以及. ‧. 在討論醫療資源分配狀況時，過往的研究多使用醫療費用當作分配的依. y. Nat. io. sit. 據，如李丞華（2002）等人使用門診利用率的數據來檢驗不同科別或不同人口. er. 在醫療使用上的情形；而黃純德（2002）等人則使用醫療費用來測量牙醫資源. al. n. v i n Ch 的分配狀況；或者以直接以距離當作概念，測量醫療資源的可接近性等，如廖 engchi U 興中（2013）以二階段流動搜尋法測量小兒科資源的空間可接近性；甚少研究者使用整體資料來看待全面性的醫療資源。在醫療機構的研究上也多是使用醫院內部如床數、醫師數等資料來探討不同醫院的差異。因此本研究嘗試以較全面性且探索性的角度出發來進行空間分析，從人的角度出發，探討需求層面的議題，空間中位於不同地理位置的人口，在接近醫療資源上有什麼樣的特性及差異；另外，再從機構的角度出發，探討在供應面上，醫療機構的腹地和服務人口，並結合需求與供應層面，描繪出宜蘭縣的醫療市場，並加上人口的貫時. - 11 -.

(21) 性資料，將醫療環境納入人口結構轉型、人口老化的現象進行討論。在討論宜蘭縣醫療環境時，可考慮生態區位的概念，研究空間中機構與機構間的生態區位關係，並嘗試回答以下研究問題：. 1.. 瞭解醫療機構在宜蘭縣內各鄉鎮、村里分佈狀況；醫療市場的供應與需求情形，包含各村里人口在醫療資源上的空間可接近性，以及醫療機構的腹地，像是機構的數量是否會隨著人口數的增加而增加，不同地區的醫院所涵蓋的腹地或服務人口間的差異。. 2.. 政治大. 描繪宜蘭縣內醫療生態狀況，機構的區位，包含機構所在的位置，以. 立. 及空間中機構與機構之間所形成的生態環境，如醫院的位置與診所、. ‧ 國. 學. 藥局間的關係。. 觀察宜蘭縣內近年醫療機構發展，並加上近年人口發展趨勢，看機構. ‧. io. sit. y. Nat. 發展是否會因應人口發展的改變而改變。. n. al. er. 3.. Ch. engchi. - 12 -. i n U. v.

(22) 第二章文獻探討本研究將以全面性的角度分析宜蘭縣醫療資源分配現況，由於各種不同因素皆會影響醫療資源的分配，而每項因素也會因為時間或當下的意識形態而改變其被重視的程度，使得醫療資源分配的狀況隨著不同情境或地點而各有不同。「醫療資源」指涉的範圍相當廣泛，涵蓋許多面向，是所有醫療服務生產要素的總稱，許多相關醫療資源的研究中，常會使用不同的指標來代表，這些指標通常包含醫事人員、醫療費用、醫療機構、醫療床位、醫療設施和裝備、. 政治大. 知識技能和信息等。過去對於醫療資源分配的地理研究，所採取的研究方法有. 立. 許多，包含「空間性」及「非空間性」的研究，空間性的指標通常考慮到距離. ‧ 國. 學. 或區位等概念，而非空間性的指標主要談到醫療服務的內容或質量（歐陽鍾. ‧. 玲，2006）。. y. Nat. io. sit. 本研究將以空間分析的方式探討宜蘭縣醫療資源分佈與發展。因此在文獻. er. 探討中將回顧過往以空間研究的方式進行的醫療資源研究，根據研究目的將討. al. n. v i n Ch 論到空間中供應與需求的市場結構，以及空間中醫療環境的生態區位研究。本 engchi U 章將分別以這兩個主題進行文獻回顧與探討，並納入本研究的研究主題與目的進行整合。. - 13 -.

(23) 第一節醫療市場結構組成市場的核心是供應與需求，在醫療市場中，供應層面即是醫事人員、醫療機構及其一整個完整的醫療產業；另一方面，所有的人都會是醫療資源的需求者。然而，因為醫療產業俱有不同於一般商品的特殊性，在醫療市場結構中，除了醫療供應商、醫療需求者外，還會有政府的介入，影響醫療市場的完全自由運作（Folland，2001；盧瑞芬，謝啟瑞，2003）。造成醫療產業俱有特殊性的原因在於醫療行為是一種濟世救人的行為，不同於一般商品的買賣，. 政治大. 醫療行為會影響到人的健康甚至生與死。醫療產業為一與健康大大相關的產. 立. 業，而國民健康的程度又成為國家富強的一大基石，因此幾乎在每一個國家，. ‧ 國. 學. 均可以找出政府介入醫療產業的痕跡。於是，供應方、需求方與第三方：政. ‧. 府，形成了醫療產業的一條鏈鎖。在臺灣的醫療環境中，又因為全民健康保險. sit. y. Nat. 的實施，更彌平了因為經濟、地位差異所造成的資源差異。臺灣的醫療市場成. n. al. er. io. 為由政府、民眾和機構形成一相互影響的體系，醫療產業商提供民眾醫療服. i n U. v. 務，政府提供醫療業者補助，並替民眾對業者的服務品質把關，最終向人民負. Ch. engchi. 責。因為政府這些政策與措施，降低了因為經濟因素所造成的資源差異，因此本研究在討論醫療資源的市場時，將不考慮經濟狀況等個人因素差異。在此脈絡下，本研究研究空間中不同個體對於資源使用與利用的差異，便將重點著重於資源以及人口需求所處的地理位置，考量區域空間中醫療資源的分配狀況，以及兩者所形成的供應與需求市場結構，結合醫療與地理的方式，討論醫療市場中的供需結構。. （一）醫療資源可接近性. - 14 -.

(24) 醫療資源的設立是為了提供不同的人們使用，如上段所述，醫療資源擁有一套市場結構，這市場結構由供應者─「醫療機構」，需求者（消費者）─ 「人」組成。也就是說，醫療資源的存在是要提供人們利用與使用，因此在討論醫療資源時，就不應該僅僅只是討論醫療資源的多寡、醫療資源的數量，更應該考慮到醫療資源與需求者─「人」的關係；像是人如何獲得醫療資源、每個人擁有的資源量、人和資源的比例、人和資源的距離等，皆是在研究人與資源的關係。. 政治大. 醫療資源的需求層面涵蓋了許多指標，對於需求的定義也都各有說法。. 立. Meade（2000）以社會需求來界定醫療資源分配，提出三個指標來定義「需. ‧ 國. 學. 求」，分別是（1）直接性指標：人口的密度狀況等；（2）間接性指標：貧窮. ‧. 的狀態、種族及階級的歧視等；（3）說明性指標：可以分析地理上有關醫療資. sit. y. Nat. 源分佈的偏差。在廠商選址行為以及廠商區位決定時，相關文獻都提到市場可. io. al. er. 及性，也就是距離消費市場越近，越能滿足消費者的需求，並有實證結果發. v. n. 現，關鍵影響因素是消費市場接近性、道路可及性與便利性（秦銘璟，簡正. Ch. engchi. i n U. 哲，2009）。醫療需求的定義中間接性指標較難以實際測量，也常會因人因地而異，因此，在醫學地理的研究上大多使用直接性指標來表示醫療需求，像是一地區的人口數、人口密度等，來表示當地的需求人口。因此，假如將商業營利的概念帶入醫療產業，那麼愈接近市場的地點便是人口數愈多的地方，就愈有可能有較高的醫療密度，較多的醫療資源。. 廖興中（2013）在測量臺灣小兒科醫療可接近性時，即以村里小兒人口數與各村裡中心點為可能的潛在需求點；歐陽鐘玲（2006）在研究臺北市醫療設. - 15 -.

(25) 施時，則以人口密度配合 GIS 地理研究。另外，還有其他研究採用地方醫療支出來表示當地醫療需求的程度，或者依照民眾的特性、健康程度、疾病盛行率來界定需求的多寡，如郭彥宏（2013）在研究某醫學中心求診民眾的醫療資源需求分析時，則採用就診民眾的健康狀況與知識來源來作為需求依據。. 在醫學地理的相關研究中，除了界定人口需求外，醫療服務的利用中，人口需求和醫療資源之間的關係也是必須考量的一大要素。在測量人口與資源的關係時大多都使用可接近性（accessibility）來作為指標。在過往研究中，針對. 政治大. 不同面向對於可接近性的定義眾多，Penchansky 與 Thomas （1981:128）將. 立. 可接近性（access）定義為系統與服務對象、需求者間契合的程度；他們將可. ‧ 國. 學. 接近性分為五個面向：（1）可用性（Availability）：現有醫療資源服務的類. ‧. 型與數量，和需求者所需要的資源間契合的程度。例如：醫院或診所的科別是. sit. y. Nat. 否符合民眾的需求，假設牙齒痛需要看牙醫時，是否可以找到牙醫診所；. io. al. er. （2）可達性（Accessibility）：在取得醫療資源時所需花費的成本，包括車程. v. n. 距離、時間的長短，以及金錢花費；（3）可適應性（Accommodation）：醫. Ch. engchi. i n U. 療資源和需求者間如何聯繫，以及需求者使用此聯繫系統地適應能力。像是醫院系統提供的電話或網路服務等，民眾接觸使用時的適應程度；（4）可負擔性（ Affordability ）：負擔使用醫療資源花費的能力；（ 5 ）可接受性（Acceptability）：醫療資源所提供的服務，需求者是否滿意。國內關於可接近性的文獻，如廖興中（ 2013 ）將可接近性分為（ 1 ）潛在的可接近性（potential accessibility）：著重醫療服務使用的可能性；（2）實際的可接近性（revealed accessibility）：病患實際接受醫療服務的使用量及主觀滿意度；（3）空間的可接近性（spatial accessibility）：醫療服務的提供者與需求. - 16 -.

(26) 民眾之間在地理上的隔絕程度；（ 4 ）非空間的可接近性（ a spatial accessibility）：阻礙民眾取得醫療服務的非地理因素。綜合上述對醫療資源可接近性的探討，可以觀察出醫療資源可接近性大致可分為空間的與非空間的，再依照研究者的研究目的使用不同的面相來探討。. （二）人口結構轉型後醫療需求的改變衛生福利部 2012 年全民健康保險統計年報中每十萬人口就診率可以看. 政治大診率達 95,282。另外，從 30 歲開始隨著年齡級距的增長，每十萬人口就診率立. 出，14 歲以下人口就診率最高達 103,351，接著是 70 歲以上人口每十萬人就. ‧ 國. 學. 跟著增加。由此推測嬰幼兒人口和老年人口的醫療需求較高，高於其他年齡層。（見表 4）國內亦有相關文獻指出老年人口醫療利用率較高，宋文娟、洪. ‧. 錦墩和陳文意（2008）的研究中指出臺灣老人醫療利用上，隨著年齡增加,，利. y. Nat. io. sit. 用有增加之趨勢，65 歲以上之老人每年平均醫療利用次數也達 24.2 次，平均. er. 每個月約看病兩次。依據臺灣國民健康局 98 年「國民健康訪問調查」，國內. al. n. v i n Ch 有 86.2%老人至少罹患一種慢性疾病，更有 i U e n g c h46.0%的老人罹患三種以上慢性疾. 病。慢性疾病會減低一個人的健康和生活功能，也會導致將來的失能風險和死亡。此外，慢性疾病通常需要定期回診追蹤、檢查，以行政院衛生署 100 年全民健康保險醫療統計年報資料來看，所有門診患者中 65 歲以上的老人佔 11.11%（全年門診總人數為 21,494,802 人），另外在住院人數中老年人口更高達 28.72%（全年住院總人數為 1,879,777 人）。王雲東（2005）整理出老人身體功能障礙天數愈多、慢性病症狀愈多、疾病數愈多、心理壓力愈大，以. - 17 -.

(27) 及自評健康愈差的老人，使用醫療門診的頻率越高。以此來看，老年人口使用醫療資源的比例相當高。. 表 4 年齡層每十萬人口就診率年齡層. 總計. 就診率. 93,023. 14 歲以下 15-29 歲 103,351. 30-39 歲. 40-49 歲. 50-59 歲. 89,229. 89,160. 90,831. 93,182. 60-69 歲 70 歲以上 92,791. 另外，自 1970 年代開始，人口結構漸趨轉型，人口金字塔中 60 歲以上老人逐漸增多，再加上平均餘命的增加，到了 2012 年臺灣兩性零歲平均餘命已. 政治大. 增加至 80 歲，人口老化問題日益嚴重。老年人口的增加，更應該正視老人醫. 立. 療需求的問題，因此在醫療資源的配置上也應該慎重處理。. ‧ 國. 學. （三）醫療服務的腹地與服務人口. ‧ sit. y. Nat. 醫療服務的分類繁多，Aday & Andersen（1974）將可利用的醫療服務. n. al. er. io. 分為四種類型，分別是（1）形態（type）：提供醫療服務機構的類型，如：. i n U. v. 醫院中內科、外科、牙醫診所等不同形態的服務；（2）地點（site）：提供醫. Ch. engchi. 療服務的地點；（3）目的（purpose）：尋求醫療服務的目的，如：疾病治療、預防，保護式照顧等；（4）頻率（time interval involed）：表示與醫療服務接觸的頻率，包含次數及連續性等。若以供、需層面來看，不同機構間提供不同的醫療服務，形成的服務異質性屬於供應面的影響；而消費者擁有選擇性，依照其對於不同機構提供的服務的喜愛、偏好，形成其決策，則屬於需求面的影響（陳啟禎、鄭守夏，2008）。. - 18 -. 95,282.

(28) 在市場經濟中，供應與需求是相互平衡的，亦即供應量的多寡會受需求量的影響。以醫療產業來看，當一個地區人口對醫療需求達到定值，就有可能出現診所、醫院等醫療機構。另外，因為醫療與國民健康息息相關，以及人人皆有可能有醫療需求，因此，醫療市場在國家干預下，使得並非只有在需求高的地區才會出現醫療服務的供應，對於地理位置較偏遠，人口，較少的地區，政府透過積極推動醫院的設置來達到影響市場運作的手段。由表 5 臺灣的人口數及公立醫院比例中可以看出，人口數愈少的縣市，公立醫院所占的比例愈高。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 19 -. i n U. v.

(29) 表 5 臺灣各縣市人口及醫院數量名稱. 人口數. 1. 新北市. 3,955,777. 56. 3.57. 2. 高雄市. 2,779,790. 86. 6.98. 3. 臺中市. 2,702,920. 62. 6.45. 4. 臺北市. 2,688,140. 34. 23.53. 5. 桃園縣. 2,044,857. 33. 6.06. 6. 臺南市. 11.43. 7. 彰化縣. 1,883,251 35 政治大 1,295,658 30. 8. 屏東縣. 851,774. 25. 12.00. 雲林縣. 707,389. 15. 13.33. 苗栗縣. 565,661. 15. 6.67. 新竹縣. 530,882. 9. 嘉義縣. 528,825. 4. al. y. 22.22. sit. 50.00. er. ‧ 國. io. 12. Nat. 11. ‧. 10. 百分比（%）. 6.67. 學. 9. 立. 醫院數量. 公立醫院所占. 排序. 27.27. 10. 30.00. 428,834. 8. 25.00. 基隆市. 374,799. 8. 25.00. 17. 花蓮縣. 333,823. 10. 50.00. 18. 嘉義市. 270,941. 11. 18.18. 19. 臺東縣. 224,738. 7. 28.57. 20. 澎湖縣. 100,585. 3. 66.67. n. v11. 13. 南投縣. 14. 宜蘭縣. 15. 新竹市. 16. Ch. 517,037. e458,378 ngchi. （四）本節小結. - 20 -. i n U.

(30) 依照本研究的主題與目的，與前述各學者的觀點相比較，本研究欲探討的可接近性如同 Penchansky 與 Thomas （ 1981 ）所說的「可達性」（ Accessibility ）與廖興中（ 2013 ）定義的「空間的可接近性」（ spatial accessibility）。在測量上，Joseph 與 Philips（1984）談到空間中直接可接近性（revealed accessibility），表示在空間中欲使用醫療資源時，與醫療資源之間的實際距離；在實際測量上直接可接近性可使用地理距離或路程來表示。除了談及所有人口需求外，更將人口依性別、年齡做區分，比較不同地區人口需求及資源可接近性的差異。另外，在供應層面上探討空間中醫療機構的. 政治大腹地與服務人口，在醫療服務的界定中，則著重於醫療醫療機構提供服務的地立. ‧ 國. 學. 點，以及 Joseph 與 Philips （ 1984 ）所指涉的潛在可接近性（ potential accessibility），表示空間中醫療資源的分佈以及供需狀況，通常會使用醫師人. ‧. 口比、病床人口比等指標來測量。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 21 -. i n U. v.

(31) 第二節醫療生態體系醫療服務的機構有許多種，包含醫院、診所以及藥局等，機構所在的位置以及與其他機構之間的位置關係形成了空間中的醫療生態。臺灣的醫療法中規定除了公立醫療機構以及財團法人醫療機構外，私立醫療機構僅開放醫師設立。因此，一般討論醫療機構的分佈位置時，醫院的位置由經營、決策者所主導，私人診所中醫師通常扮演重要的角色。在探討機構區位與選址因素時，常見的指標有醫生的個人喜好、專業、生活形態等。國外文獻 Meade &. 政治大. Earickson （2002）指出私人診所喜歡較於接近大醫院，以利於接近醫院中的. 立. 其他醫事人員。在國內文獻中，歐陽鍾玲（2006）則發現國內醫師偏好選擇人. ‧ 國. 學. 口密度高、交通方便的地區，並認為接近大醫院反而較為不利。. ‧. 由於醫療機構之間存在著層級關係，歐陽鍾玲（2006）指出在醫學地理. y. Nat. io. sit. 「健康分遞系統（health delivery system）」的研究中，以醫院的階級並配合. er. 區域的階層為主軸，再結合區域的各種條件及發展的特色等，做一連串整合的. al. n. v i n Ch 評估；來分析轉診制度或其他醫療設施的網絡型態，並探討其形成的機制及運 engchi U 作的效率等。. 在空間中的醫療生態中，不只關於機構選址區位的討論，也包含了醫療機構間的關係，包含分遞系統中討論到的層級關係，醫療機構的階層制度隱含了大醫院小診所的轉診制度，另外，臺灣從 1995 年開始中央健保局推行醫藥分離制度，將就醫以及領藥這兩件事分離。這些制度模式，使得機構與機構之間存在各種不同的關係，如同生態環境一般，像是同質機構間的競爭關係，或是. - 22 -.

(32) 異質機構間的依附關係；也因為機構與機構間存在著不同的關係，因此形成了以醫療機構為主體，而在特定空間範圍中的醫療機構生態體系。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 23 -. i n U. v.

(33) 第三章研究設計本研究題目談到醫療產業中「利益」與「服務」的雙向拉扯，醫療究竟是營利事業，還是一項濟世救人的服務事業？綜合本研究的研究主題：宜蘭縣醫療資源發展研究，以及前述文獻回顧中過往的相關研究，談到醫療利益時，包含醫院、診所選址時的利益考量，選擇人口數多、人口密度高的地方；但在特殊醫療需求上，像是老人與兒童的醫療需求，或者偏遠地區的醫療機構，營運成本較高，獲益也較低，這時醫療事業又隱含了濟世服務的概念。本研究希望. 政治大. 秉持著中立的角度思考，以探索性的方式，針對宜蘭地區的醫療現況及近年的. 立. 發展，將利益與服務的概念皆帶入研究，通盤考量，實際觀察、測量出醫療事. ‧ 國. 學. 業所呈現出的樣貌。本章將綜合研究主題與文獻回顧中的過往研究，針對研究. ‧. 目的，釐清研究架構，並進行概念化與操作化。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 24 -. i n U. v.

(34) 第一節研究概念與架構本研究的研究主軸為醫療資源發展狀況，研究地區為宜蘭縣，將從過去與現況中瞭解宜蘭縣的醫療市場。同樣生活在宜蘭縣，每位宜蘭縣民會因為其所居住的位置不同，擁有的醫療資源，可以利用的醫療資源也有所不同。根據醫療資源公平分配原則，醫療資源的分佈不只受人口多寡的影響，即使人口數不高的地區，因為有人居住，依然會有醫療機構的存在。另外，在一個縣市內，即使是相同鄉鎮，居住在不同村里，擁有的資源也不同。. 政治大從文獻探討中發現，過去有許多相關研究在討論醫療市場，但多將供應、立. ‧ 國. 學. 需求，與整個市場結構分開探討。因此，本研究將結合有關醫療市場的相關研究觀點一併延伸討論。本研究首先將空間中醫療市場的市場結構區分為供應市. ‧. 場與需求市場。在需求面上，將所有人口，皆視為有醫療需求的人口，並進一. y. Nat. 與醫療資源的關係，也就是空間可接近性。. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. 步從所有人口中，依照不同性別、年齡等區分；並分別測量在空間中人口需求. i n U. v. 供應層面則談及醫療機構的腹地與服務人口；以機構作為中心，測量其與人口需求的關係，亦即機構腹地涵蓋範圍，並納入在同一個空間中不同醫療機構之間，因為分佈的位置所形成的關係網絡來一同分析討論。另外，也會結合供應與需求的貫時性資料，觀察近年來宜蘭縣各鄉鎮醫療機構以及人口的發展。. - 25 -.

(35) 根據以上研究概念，串聯出本研究的研究架構，研究架構圖如下。. 圖 4 研究架構圖. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 26 -. i n U. v.

(36) 第二節研究方法與操作本研究在探討宜蘭縣醫療資源的人口需求狀況，是針對宜蘭縣所有存活的人口，因此將以內政部統計處所公開的民國 102 年 12 月人口統計資料作為基準。最小的研究單位為各個村里，宜蘭縣共有 235 個村里，並以地理資訊系統創造出各村里地理幾何中心點，以各村里的中心點及村里人口數代表該村里的人口需求。實際情況上，每個人根據自身情況對於醫療需求的程度會有所不同，但因為難以瞭解並取得每個個體本身的差異，因此在本研究中並不考慮因. 政治大. 為個人身體差異所造成的需求量的改變，在測量過程中預設每個人對醫療資源. 立. 的需求都是均等的。在空間可接近性的測量上，將測量每個村里中心點和機構. ‧ 國. 學. 之間的直線距離，考慮到因為人口數的不同，所造成的資源量的差異，再視情. ‧. 況依照村里人口數的多寡進行總和。. y. Nat. io. sit. 研究中宜蘭縣醫療機構的資料來自衛生福利部全民健康保險署所公布的健. er. 保特約醫事機構，並以民國 102 年 12 月以前尚有執業的機構為主，並依照其. al. n. v i n Ch 特約類別區分為區域醫院、地區醫院、診所、藥局四類，因宜蘭縣內並未有醫 engchi U 學中心因此不列入研究內容中之醫療機構。另外，機構類別中尚有其他特約類別如康復之家、居家護理、助產所、檢驗所、物理治療中心、特約醫事放射機構等，因屬於特殊項目，且一般大眾平常接觸的機會較低，因此不列入研究機構的範圍。在操作上，預設每間相同類型的機構，提供的服務品質相同，因研究限制，因此不考慮機構因醫師或設備不同形成的服務差異。本研究中所指涉的醫療機構包含醫院、診所、藥局，在研究中所賦予的意義各有不同。一般地區型綜合醫院規定必須有至少六個診療科別，包含內科、外科、兒科、婦產. - 27 -.

(37) 科、麻醉科、放射線科等六科，一般綜合醫院除上述六科以外，還得設有中醫、牙醫部門。因此在本研究中，醫院所代表的意義包含了它容納六種以上科別，可以服務的醫療人口明顯大於診所；另外，醫院依照其等級更有規定必須擁有的病床數，也就是說醫院提供的醫療服務相較於診所更多了一項住院服務。醫療服務中的住院服務，以及醫院提供六種以上不同的科別，這兩點即是在本研究中，醫院與診所最大之差異。本研究所提及的診所為單一科別診所，不論診所醫師數量，其所提供的醫療服務都屬於同一科別，另外，宜蘭縣內的臺北榮民總醫院員山分院於宜蘭市及員山鄉設有另外獨立的門診部門，也就是. 政治大僅提供某些科別的看診服務且沒有住院服務，在研究中將其操作為診所，且依立. ‧ 國. 學. 照不同科別，視為不同的診所。醫療機構中藥局所代表的意義與醫院及診所明顯不同，在本研究中藥局所提供的醫療服務包含了藥劑師根據處方籤給藥，以. ‧. 及販賣不需要處方籤的藥品和醫療相關用品等。因此，根據以上定義，在本研. y. Nat. n. al. er. io. 同的測量方式。. sit. 究中醫院、診所、藥局所涵蓋的意義各有不同，也依其服務內容的不同會有不. Ch. engchi. i n U. v. 根據以上研究設計，整理出本研究欲探討的面向包含醫療市場結構以及醫療生態區位。醫療市場結構包含醫療資源易達性以及醫療資源可接近性。. 1.. 醫療資源易達性：醫療資源易達性單純以距離為概念，考慮各村里中心與診所、藥局的距離。假設人們在就醫時會考慮方便性，因此會優先選擇距離較近的醫療機構，因此首先以 1 公里為範圍，表示由村里中心騎乘機車 5 分鐘可以達到的距離；接著以 3 公里為範圍，表示由村里中心騎車或開車 10 分鐘可以到達的距離。. - 28 -.

(38) 2.. 醫療資源可接近性：指涉醫療資源與人口之間的關係，由醫療資源易達性延伸，除了村里中心與機構的距離以外，再納入人口數的概念，將距離以人口數加乘，進而考慮到各村里因為人口數多寡而造成醫療資源易達性的差異，而形成醫療資源可接近性。. 醫療市場結構根據以上醫療資源易達性以及醫療資源可接近性的概念，整理出以下研究問題及假設：. (1) 人口數愈多，醫療資源愈豐富。 (2). 政治大人口密度愈高，醫療資源密度愈高。立. ‧ 國. 學. (3) 醫療資源可接近性在各鄉鎮村里間是否有明顯的差異。 (4) 人口老化造成人口結構轉型，不同地區人口老化的程度不同，會影響. ‧. 舊有的醫療資源分配模式，針對人口老化較嚴重的區域，會提高其醫. Nat. sit er. io. al. y. 療資源的密度或數量。. n. 除了在醫療資源可接近性中談及醫療資源與人口的關係，另外本研究也涉. Ch. engchi. i n U. v. 及了醫療生態體系的研究，本研究假設醫療機構之間會形成一醫療生態體系，也就是以醫院為中心，再加上周圍的診所、藥局所組成的醫療生態體系；或者由診所或藥局自行組成的醫療生態體系。依造以上概念整理出以下研究問題及假設：. 1.. 診所及藥局的分佈會向醫院集中，形成以醫院無中心的醫療生態體系。. - 29 -.

(39) 2.. 區域醫院的規模較大，涵蓋的腹地也較廣，因此其所包含的服務人口也較多。依照區域醫院所在的位置不同會形成不同的醫療生態體系，而以區域醫院為中心的醫療生態體系將包含宜蘭縣內大部分的醫療人口。. 3.. 診所及藥局因為醫藥分立的制度，兩者的分佈位置會互相影響，且形成一對一搭配的分佈形式，也就是說，診所和藥局會共同存在，兩者間的最短距離將相當小。. 政治大. 依據上述的概念，本研究的計算操作分為五個項目，並且利用地理資訊系. 立. 統（Geographic Information Systems， GIS）加以完成。資料操作處理如. ‧ 國. ‧. 1.. 學. 下：. 計算出所有村里中心與所有醫療機構的直線距離，以村里中心找出 1. Nat. sit. er. 找出與村里中心方圓 10 公里內診所、藥局，計算出直線距離後加. io. 2.. y. 公里與 3 公里內的診所、藥局，計算出各村里的資源易達性。. al. n. v i n 總，再乘以村里人口數，也就是將總距離乘上人口數，表示該村里所 Ch engchi U 有人口與方圓 10 公里內診所、藥局的總距離，以此來表示各村里的資源可接近性，村里總距離愈高，可接近性愈低。 3.. 將村里人口數依照年齡篩選出 65 歲以上老人並依照人數總和，也就是將距離乘上各村里老年人口數，得出老年人口資源可接近性。. 4.. 計算出區域醫院與所有村里中心的行車距離，以 30 分鐘車程可達的村里中心為醫院涵蓋的腹地。. - 30 -.

(40) 5.. 計算醫院旁診所與藥局與醫院的距離，以表示醫院為中心的醫療生態系統。. 6.. 找出與診所最近距離之藥局，並求出其直線距離。. 資料計算處理完成後，合併 GIS 圖層資訊，並整合各鄉鎮市發展條件及狀況，整理分析各地區人口及醫療資源供應與需求狀況。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 31 -. i n U. v.

(41) 第四章研究結果與分析本研究的研究主題為宜蘭縣醫療資源發展，希望觀察宜蘭縣人口狀況，以及醫療資源分布狀況，來進一步瞭解宜蘭縣醫療資源的市場結構以及醫療生態。本章分為兩節，首先介紹宜蘭縣目前基本人口狀況，以及醫療機構分佈現況。第一節將針對宜蘭縣的醫療市場結構的研究問題來做分析與解釋，第二節則主要在說明宜蘭縣的醫療生態系統。. 政治大有 12 個鄉鎮市，235 個村里，人口大多集中在宜蘭市和羅東鎮（見圖 5）。在立宜蘭縣目前人口數為 458,459 人，人口密度為每平方公里 213.87 人，共. ‧ 國. 學. 人口概況上，男性人口佔 50.82%，女性人口佔 49.18%，男性人口數多於女性，但僅差距 1.64%；在年齡別上，14 歲以下兒童佔 13.95%，65 歲以上老人. ‧. al. n. 25%. 20.94% 15.78%. sit. io. 圖 5 宜蘭縣各鄉鎮市人口百分比. er. Nat. y. 佔 13.33%（見圖 6）。. Ch. engchi. 15%. i n U. v. 人口比例. 11.72% 9.03% 6.55%. 7.85%. 7.01% 5.34%. 5%. 8.56% 4.62% 1.29%. 1.31%. -5%. 宜蘭市羅東鎮蘇澳鎮頭城鎮礁溪鄉壯圍鄉員山鄉冬山鄉五結鄉三星鄉南澳鄉大同鄉. - 32 -.

(42) 圖 6 宜蘭縣人口金字塔 100歲以上 95~99歲 90~94歲 85~89歲 80~84歲 75~79歲 70~74歲 65~69歲 60~64歲 55~59歲 50~54歲 45~49歲 40~44歲. 政治大. 35~39歲 30~34歲. 立. ‧ 國. 15~19歲 10~14歲 5~9歲. 2.50. 1.50. 0~4歲 0.50. 男性. 0.50. 女性. 2.50. 3.50. 4.50. Nat. io. sit. y. 1.50. ‧. 3.50. 20~24歲. 學. 4.50. 25~29歲. er. 在醫療機構方面，宜蘭縣目前共有 3 家區域醫院，分別位於宜蘭市和羅東. al. n. v i n C h 家藥局，分佈位置見圖鎮，6 家地區醫院，327 家診所，108 7。在 327 家診 engchi U. 所中，數量最多的為一般家醫診所共有 120 家，佔了 36.7%，其次是牙醫診所佔了 27.2%，診所種類不多，除了家醫科與牙醫診所外其餘診所的數量皆相當稀少，另外，除了宜蘭市和羅東鎮外，其餘鄉鎮市幾乎沒有婦產科和小兒科。. - 33 -.

(43) 圖 7 宜蘭縣醫療機構分佈位置圖. 圖例醫院藥局診所鄉鎮邊界村里邊界. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. 10. 0. 10. Ch. engchi. 20. - 34 -. i n U. 30. v. 40 km.

(44) 第一節醫療市場結構所謂醫療市場結構是由供應與需求組成，其中供應面在本研究中指的是醫療機構，需求面則指的是人口。根據本研究的研究問題，本節將討論醫療資源與人口之間的關係以及縣內各村里醫療資源可接近性，包含測量人口數與醫療機構的數量，人口密度以及醫療資源密度，比較各鄉鎮村里的醫療資源可接近性，先依照目前的人口與資源現況，再輔以近年人口發展狀況以及各鄉鎮發展來進行研究結果分析；除了解釋所有人口與醫療資源的關係外，更將老年人口. 政治大. 獨立出來，單獨瞭解各鄉鎮村里老年人口的醫療資源可接近性。因此本節分為. 立. 四個部分，第一部分為醫療供應與需求，直接觀測人口與機構數量及密度；第. ‧ 國. 學. 二部分醫療資源的聚集效應在說明醫療資源的集中狀況，討論醫療資源的聚. ‧. 集；第三部分討論所有人口的醫療資源可接近性，包含診所可接近性以及藥局. y. sit. n. al. er. io. 資源可接近性。. Nat. 可接近性；第四部分因應人口老化，以老年人口為主軸，分析老年人口的醫療. Ch （一）醫療資源的供應與需求 e. ngchi. i n U. v. 在思考人口與資源的關係時，首先會考慮到人口數，宜蘭縣總人口為 458,459 人，以鄉鎮邊界來區分，由圖 10 可以看出，人口數最高為宜蘭市 95,985 人，其次是羅東鎮 72,532 人，第三是冬山鄉 53,731 人，再來依序是蘇澳鎮（41,382），五結鄉（39,230）。若以人口數的多寡來預測醫療機構的數量，那麼人口最多的地區應該為宜蘭市，其次是羅東鎮，冬山鄉，蘇澳鎮，五結鄉，但實際結果尚有些許的落差。由圖 11 診所與藥局的數量分佈圖，觀察到診所和藥局總數量最多的是羅東鎮，共有 151 家診所和藥局，再來是宜蘭 - 35 -.

(45) 市的 140 家，宜蘭市和羅東鎮的人口佔了全宜蘭縣的 36.72%，在診所和藥局的數量上也高達 68.47%。診所和藥局數量第三高的鄉鎮市為蘇澳鎮，共有 28 家，再來是頭城鎮 23 家，冬山鄉 21 家。. 圖 8 宜蘭縣人口數與診所數 XY 分佈圖 120. 診所數量. 100 80 60 40. 政治大. 20 0 0. 20. 立. 壯圍鄉冬山鄉. 60. 員山鄉蘇澳鎮. 80. 宜蘭市南澳鄉. 100. 羅東鎮大同鄉. ‧. ‧ 國. 礁溪鄉五結鄉. 人口數. 學. 頭城鎮三星鄉. 40. 圖 9 宜蘭縣人口數與藥局數 XY 分佈圖. 藥局數. sit. n. al. er. io. 30. y. Nat. 40. 20. Ch. engchi. i n U. v. 10 0 0. 20. 40. 人口數 60. 80. 頭城鎮. 礁溪鄉. 壯圍鄉. 員山鄉. 宜蘭市. 羅東鎮. 三星鄉. 五結鄉. 冬山鄉. 蘇澳鎮. 南澳鄉. 大同鄉. - 36 -. 100.

(46) 圖 10 宜蘭縣人口數分佈圖. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 37 -. i n U. v.

(47) 圖 11 宜蘭縣診所和藥局數量分佈圖. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 38 -. i n U. v.

(48) 由人口數和診所藥局數量的分佈可以看出，醫療機構診所和藥局的數量和分佈與人口數量的多寡有相關，人口數愈多診所和藥局的數量也可能愈高。然而，診所和藥局的分佈會朝人口數最高的幾個鄉鎮市集中，且是過度集中，像是宜蘭市和羅東鎮，這兩個鄉鎮市的人口數量為宜蘭縣最高，佔了 36.72%，但是在診所及藥局的數量上卻佔了 68.47%，由此可見宜蘭縣有一半以上的診所和藥局接分佈在宜蘭市和羅東鎮。診所和藥局數量為第四高的頭城鎮，有 23 家診所和藥局，但其人口數卻僅有 30,043 人，只佔了宜蘭縣的 6.55%，相對於人口數較高的冬山鄉，有 11.72%的人口居住於冬山鄉，但卻只有 21 家診所. 政治大和藥局，於宜蘭縣的比例為 4.94%，可以說診所和藥局的數量和人口數不成比立. ‧ 國. 學. 例。. ‧. 冬山鄉在宜蘭縣 12 個鄉鎮市中是屬於開發較晚的鄉鎮，在宜蘭縣整體開. sit. y. Nat. 發上，政府最初較著重於宜蘭市、羅東鎮與蘇澳鎮，然而近年來因為羅東鎮與. io. al. er. 蘇澳鎮人口漸達飽和，冬山鄉位置剛好位在羅東鎮與蘇澳鎮的中間，剛好吸收. v. n. 了兩鎮過多的人口，再加上冬山鄉地勢寬廣，地形多為平地，比起蘇澳鎮更適. Ch. engchi. i n U. 宜開發。由表 6 近年來各鄉鎮人口數可以發現，民國 95 年到 102 年間，只有冬山鄉和五結鄉的人口是持續增加的；反觀宜蘭市、羅東鎮與蘇澳鎮總人口數皆是歷年下降。. - 39 -.

(49) 表 6 宜蘭縣各鄉鎮近年人口數單位：人宜蘭市羅東鎮蘇澳鎮頭城鎮礁溪鄉壯圍鄉員山鄉冬山鄉五結鄉三星鄉大同鄉南澳鄉 95 年 95,383 74,018 43,219 31,924 36,059 25,457 32,506 51,161 37,686 21,295 5,802. 5,916. 96 年 96,094 74,173 42,915 31,610 35,900 25,271 32,345 51,391 37,821 21,203 5,830. 5,845. 97 年 95,874 73,722 43,665 31,300 35,940 25,072 32,213 51,722 38,469 21,268 5,815. 5,842. 98 年 95,831 73,038 43,305 31,161 35,895 25,109 32,378 52,330 38,797 21,710 6,004. 6,067. 政治大. 99 年 95,568 72,958 42,986 30,899 35,876 25,004 32,347 52,635 38,850 21,362 5,987. 立. 100 年 95,521 72,860 42,417 30,556 35,924 24,674 32,304 52,975 38,772 21,203 5,931. 學. ‧ 國. 6,014 5,924 5,886. 102 年 95,985 72,352 41,382 30,043 35,998 24,468 32,159 53,731 39,230 21,191 6,005. 5,912. ‧. 101 年 96,016 72,468 41,855 30,304 36,010 24,551 32,106 53,363 38,999 21,122 5,915. sit. n. al. er. io. 2. y. Nat. 圖 12 宜蘭縣各鄉鎮近年人口數增長趨勢. 1. Ch. engchi. i n U. v. 0. -1. 96年 -2. 97年. 宜蘭市. 98年. 羅東鎮. 99年. 蘇澳鎮. - 40 -. 100年. 冬山鄉. 101年. 五結鄉. 102年.

(50) 再比較各鄉鎮社會增加的人數（見表 7、圖 13），民國 100 年至 102 年，3 年之間冬山鄉社會增加人數也為全縣之冠，雖然到了 102 年增加人數有減緩的趨勢，但是否達到飽和還需觀察。冬山鄉的發展是近幾年發生的，鄉內不斷開發新土地、蓋房，人口數不斷增加；然而，醫療資源發展的速度跟不上人口與土地發展的速度，才會出現診所和藥局的數量和人口數不成比例的情形。. 表 7 宜蘭縣各鄉鎮近年社會增加人數. 100 年. 政治大 100 年 100 年 100 立年 101 年 101 年 101 年. 單位：人 101 年 102 年 102 年 102 年. -125. -89. -9. 366. 78. -8. -154. 羅東鎮. -23. -51. -175. -20. -97. -98. -250. -132. 44. -191. -24. 蘇澳鎮. -171. -127. -76. -107. -145. -96. -174. -114. -97. -85. -119. 頭城鎮. -119. -92. -33. -77. -94. -31. -37. -93. -57. -35. -38. 礁溪鄉. 12. 12. 61. -28. 32. i n U. -13. 1. 16. -13. 壯圍鄉. -91. -62. -100. -28. -36. -39. 33. -11. -50. 10. 4. 員山鄉. 20. 0. -60. 45. -47. 13. -120. -3. -1. 103. -22. 冬山鄉. 57. 81. 139. 89. 77. 160. 2. 108. -9. 70. 108. 五結鄉. 1. -98. 24. -34. 32. -34. 16. 94. 18. 73. 47. 三星鄉. -9. -59. -23. -12. -27. -5. -24. 31. 11. 21. 69. 大同鄉. -7. -37. -23. -7. -14. -26. 0. -6. -11. 49. 21. 南澳鄉. 4. -48. -26. -32. -14. -9. -32. -32. -2. 31. 14. io. n. al. -89. Ch. engchi. - 41 -. sit. 173. er. -165. y. 148. ‧. 9. Nat. 宜蘭市. 學. ‧ 國. 第1季第2季第3季第4季第1季第2季第3季第4季第1季第2季第3季. -53. v.

(51) 圖 13 宜蘭縣各鄉鎮近年社會增加人數增長趨勢 400 300 200 100 0 -100 -200 -300. 100年. 100年. 100年. 100年. 101年. 101年. 101年. 101年. 102年. 02年. 02年. 第1季. 第2季. 第3季. 第4季. 第1季. 第2季. 第3季. 第4季. 第1季. 第2季. 第3季. 宜蘭市. 羅東鎮. 立. 治政蘇澳鎮. 大冬山鄉. 五結鄉. ‧ 國. 學. 人口資料中，除了使用人口數之外，通常也會考慮到人口密度。由圖 14 宜蘭縣人口密度圖可以觀察出，人口密度最高的兩個鄉鎮為羅東鎮、宜蘭市，. ‧. 也就是人口數最多的兩個鄉鎮，人口密度分別是 6,238 人/ km2 和 3,259 人/. y. Nat. io. sit. km2，宜蘭市、羅東鎮雖然為人口密度最高的兩個鄉鎮，但在實際人口密度上. er. 仍差距甚大，羅東鎮的人口密度幾乎為宜蘭市的兩倍。人口密度第三高的鄉鎮. al. v i n Ch 與宜蘭市和羅東鎮相比，人口密度更相差了一大截。其 engchi U. n 為五結鄉 998 人/ km. 2. 餘 9 個鄉鎮市中，除了壯圍鄉和冬山鄉人口密度達每平方公里 600 人以上外，其他 7 個鄉鎮市人口密度皆相當低，每平方公里不到 500 人。. - 42 -.

(52) 圖 14 宜蘭縣人口密度圖. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 43 -. i n U. v.

(53) 表 8 宜蘭縣各鄉鎮面積、人口密度、診所/藥局密度診所/藥局密度. 面積（km2）. 人口密度（人/ km2）. 頭城鎮. 100.89. 297.77. 0.23. 礁溪鄉. 101.43. 354.91. 0.19. 壯圍鄉. 38.48. 635.91. 0.21. 員山鄉. 111.91. 287.36. 0.07. 宜蘭市. 29.41. 3263.91. 4.79. 羅東鎮. 11.34. 6377.55. 13.31. 政治 146.93 大 38.87 1009.34 立 144.22. Nat. 宜蘭縣. 464.86. 740.65. 7.98. 657.54. 9.13. 2143.63. 213.87. y. 大同鄉. 89.02. ‧. 南澳鄉. 672.84. io. sit. 蘇澳鎮. 79.86. 0.39. 學. 冬山鄉. ‧ 國. 五結鄉. 0.05. 0.26 0.33 0.01 0.00 0.20. er. 三星鄉. （人/ km2）. 診所密度就如人口密度一般，羅東鎮平均每平方公里有診所和藥局 13. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 家，為診所和藥局密度最高的鄉鎮，其次是宜蘭市有診所和藥局 4 家，兩鄉鎮間的差距和人口密度差距一樣，相距近兩倍。除了宜蘭市和羅東鎮外，其餘 10 個鄉鎮，不論其人口密度順序，每平方公里甚至沒有一家診所或藥局（見圖 15）。. - 44 -.

(54) 圖 15 宜蘭縣診所和藥局密度圖. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 45 -. i n U. v.

(55) 由以上圖表及描述性資料觀察出，在宜蘭縣內，人口數與人口密度和診所藥局數量及密度有正向關係，人口數或人口密度愈高，診所和藥局的數量和密度也愈高，但是這樣的推論僅限於人口數或密度較高的前幾個鄉鎮市，由此推論，醫療資源的分佈會向人口密度最高的鄉鎮市過度集中，導致其他鄉鎮市即使人口數相較起來偏多，也不會有相應的資源。在其他有關醫療資源的文獻中，歐陽鍾玲（2006）研究臺北市醫療資源的分佈時也發現，臺北市診所的分佈也是高度集中於中正區、中山區、大安區，診所密度集中於人口數較多的前四大區，但有向外圍遞減的趨勢；宜蘭縣的醫療密度和臺北市相較起來差距甚. 政治大大，在診所藥局密度上雖然一樣集中於人口數較多的鄉鎮，但資源向外擴散的立. ‧ 國. 學. 幅度相對少很多，也由此推測宜蘭縣醫療資源的不足，資源無法因應人口數而遞減，反而是直接大幅減少。. ‧. io. sit. y. Nat. （二）醫療資源易達性. er. 由人口和資源的分佈可以看出，診所與藥局會向人口數最高的鄉鎮集中，. al. n. v i n Ch 機構密度的確與人口密度高度，在資源密度愈高的鄉鎮，可選擇的診所或藥局 engchi U 愈多。若以村里中心為村里人口點，測量方圓 1 公里內診所的家數（見圖 16），依照中位數分成四等份，可以看出各村里方圓 1 公里內診所數量差距甚大，有 106 個村里 1 公里內沒有診所，但在羅東鎮 23 個村里中，平均每村里 1 公里內診所數量為 82.35 家，最高更可達 120 家。. - 46 -.

(56) 圖 16 宜蘭縣各村里方圓 1 公里內診所數量. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 47 -. i n U. v.

(57) 若將距離增加到 3 公里，村里中心點向外方圓 3 公里內診所數量（見圖 17），可以看出一樣以宜蘭市和羅東鎮的村里方圓 3 公里內診所數量為最多，緊鄰宜蘭市和羅東鎮的鄉鎮中員山鄉、礁溪鄉、壯圍鄉、五結鄉、冬山鄉、三星鄉，若在這些鄉鎮中，村里位置靠近與宜蘭市和羅東鎮的邊界，那麼方圓 3 公里內可選擇的診所則增加。由圖可以看出，方圓 3 公里內診所的數量，是由兩個中心宜蘭市和羅東鎮向外擴散、遞減。因為人口密度和診所密度高度重疊，在宜蘭縣內形成兩個資源中心，分別. 政治大源的數量皆為全縣之冠，其他鄉鎮的資源數量則隨著離資源中心點的遠近而遞立位於宜蘭市和羅東鎮，其中又以羅東鎮的資源密度最高，鎮內每個村里擁有資. ‧. ‧ 國. 學. io. sit. y. Nat. n. al. er. 減。. Ch. engchi. - 48 -. i n U. v.

(58) 圖 17 宜蘭縣各村里方圓 3 公里內診所數量. 圖例鄉鎮邊界. 3公里內診所數量 0.00 - 10.00 10.00 - 50.00 50.00 - 100.00 100.00 - 200.00 200.00 - 250.00. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. 10. 0. 10. Ch. engchi. 20. - 49 -. i n U. 30. v. 40 km.

(59) 將診所和藥局拆開來看，兩者是屬於不同類型的醫療機構，而診所又會因為不同的科別，提供的醫療服務內容也不同。宜蘭縣共有 327 家診所，本研究依照診所的科別、服務類型，將診所分為七類，分別是一般家醫科、中醫科、婦產科、牙醫科、其他專科、小兒科、其他類型。其中特殊專科包含眼科、皮膚科、耳鼻喉科。其他類型則包含身心科、復健科、整形外科、內科、慢性別防治所等五種。七種類型診所的數量如圖 18。一般家醫科共有 120 家，佔了 36.7%，為宜蘭縣主要科別的診所，其次是牙醫科 89 家占了 27.2%。. 政治大. 圖 18 宜蘭縣各科別診所數量. 立. 120 100 80. 89. ‧. 60. 學. ‧ 國. 120. 47. sit. 7. al. n. 0. 家醫. 中醫. Ch. 婦產. 17. 15. 小兒. 其他. er. io. 20. y. 32. Nat. 40. 牙醫. engchi. i n U. v. 專科. 討論不同科別診所的分佈狀況，圖 19 蘭縣各鄉鎮分科別診所數量可以看出，一般家醫科在分佈上較為均勻，每個鄉鎮市都有兩家以上一般家醫科診所。另外牙醫科診所則除了員山鄉以及位於較偏遠且多為山地的南澳鄉與大同鄉之外，其餘鄉鎮也皆有牙醫科診所；中醫診所數量雖不多，但在分佈上仍屬均勻，多數鄉鎮均有中醫診所。除了家醫科、中醫科、牙醫科之外，其他科別的診所都聚集在宜蘭市與羅東鎮，醫療資源愈多的地區，不同科別的診所資源. - 50 -.

(60) 也愈豐富；由此來看，醫療資源的分佈與擴散的過程中，最先散佈開來的可能是家醫科與牙醫科。在臺灣，家醫科也是數量最多的診所科別。許多鄉鎮市缺乏小耳科或眼科、皮膚科、耳鼻喉科等其他專科，當地人口若有相關醫療需求時，除了到較近的鄉鎮就醫外，當地家醫科診所也扮演著重要的角色。臺灣政府於民國九十二年開辦「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」，計畫內容包括建立家庭醫師制度，希望透過家庭醫師制度讓民眾擁有持續性的醫療照護，並培養小病. 政治大的整合照護。此制度的推廣下，也間接擴大了家醫科的服務內容，由其是醫療立. 時看診所，大病再由診所轉診至大醫院的良好就醫習慣，同時落實家庭與社區. ‧ 國. 學. 資源較缺乏的地區，就醫路途較為遙遠，若非緊急醫療需求，則較容易選擇家周遭的診所就醫。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 51 -. i n U. v.

(61) 圖 19 宜蘭縣各鄉鎮分科別診所數量南澳鄉. 4. 大同鄉 2 三星鄉. 4 11. 五結鄉. 7. 冬山鄉. 8. 壯圍鄉. 4 1111. 員山鄉. 5 2. 礁溪鄉. 6. 23 3 11. 立. 5 21. 5 211. 宜蘭市. io. 28 20. 一般家醫科. 牙醫科. 32. 19. 14. 13. y. 15. 15. 60 80 a l 40 v i n C h專科(眼耳鼻喉皮膚) 中醫科 e n g c h i U 小兒科. n. 0. 36. Nat. 33. sit. 羅東鎮. er. 11. ‧ 國. 蘇澳鎮. 4 21. ‧. 8. 學. 頭城鎮. 政治大. 4 3. 3 4. 7. 100. 婦產科. 120. 其他. 由測量各村里方圓內診所數量，以及各科別診所在各鄉鎮的分佈可以觀察出，在宜蘭縣內不僅人口密度與資源密度高度重疊；另外，資源也會趨向集中化，也就是在宜蘭縣內形成資源中心點，資源的數量與豐富程度則隨著資源中心點向外遞減。. （三）醫療資源可接近性. - 52 -.

(62) 根據上述討論，宜蘭縣內的醫療資源在宜蘭市和羅東鎮集中，這兩個鄉鎮不僅人口數多、人口密度高，也是發展較高且較早的鄉鎮。以此來看，宜蘭縣其他鄉鎮，甚至是較南方靠近花蓮縣的蘇澳鎮，或是山區的南澳鄉或大同鄉，資源和市區比起來相對缺乏。醫療資源的分配，若不考慮因為個人身體狀況的差異，造成需求量的增減，假設每個人都需求程度都是一樣的，那麼一定是人口愈多，資源愈多。圖 20 呈現出各村里人口的資源可接近性，因為將各村里人口數與方圓 10 公里內診所的平均距離相乘後的距離總合，因此排除人口數影響資源多寡的要素，以此來觀察不同村里間的醫療資源可接近性是否相同。. 政治大將各村里人口與方圓立10 公里內診所的平均距離相乘總和後，診所可接近. ‧ 國. 學. 性平均數為 10080.78，標準差為 6832.19，最小值為 950.41，最大值為 37000.68。有將近 81%的村里落在平均值正負兩個標準差之間，有 6 個村里. ‧. 的診所可接近性較低，並且超過 2 個以上的標準差，這 6 個村里分別位在宜蘭. y. Nat. er. io. sit. 市思源里、蘇澳鎮永榮里、三星鄉大隱村、員山鄉員山村、宜蘭市延平里、礁溪鄉龍潭村。除了礁溪鄉龍潭村外，其餘村里診所可接近性更高於 3 個以上標. al. n. v i n Ch 準差（見表 9）。這 6 個村里分布的鄉鎮各有不同，其中有兩個村里位於宜蘭 engchi U. 市，宜蘭市醫療資源相較於其他鄉鎮較為豐富，但觀察以人口數為主的診所可接近性上，有兩個村里又明顯低於其他村里。由此可知，雖然在上節的分析結果中提到，醫療資源的分佈會受到人口數、人口密度的影響，因此醫療資源集中在宜蘭市與羅東鎮，但因為醫療資源分配原則，醫療服務的目的大於營利的目的，因此偏遠地區或發展較慢的低區也有醫療資源的供應，這樣的地區在資源供應與人口數上，資源的豐富程度仍有可能大於醫療資源密度高的宜蘭市，才造成宜蘭市仍有兩個村里的診所可接近性較低。. - 53 -.

(63) 表 9 宜蘭縣各鄉鎮內村里診所可接近性次數分配表 900km -. 10000km -. 20000km -. 30000km -. 10000km. 20000km. 30000km. 40000km. 宜蘭市. 27. 8. 3. 2. 羅東鎮. 9. 14. 0. 0. 蘇澳鎮. 20. 1. 4. 1. 頭城鎮. 18. 6. 0. 0. 礁溪鄉. 8. 7. 2. 1. 壯圍鄉. 7. 7. 0. 0. 員山鄉. 7. 7. 1. 1. 冬山鄉. 15. 5. 4. 0. 五結鄉. 7. 三星鄉. 16. 大同鄉. 8. 南澳鄉宜蘭縣. 立. 治 4 4 政大0 1. 4. 3. 0. 146. 63. 20. 0. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. - 54 -. 0 6. ‧. ‧ 國. 2. 1. 學. 0. 0. i n U. v. 單位：村里數量.