台灣社區老人的社會支持改變、健康狀況改變與社會參與之縱貫性研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系. 博士論文指導教授：黃松元博士、呂昌明博士. 台灣社區老人的社會支持改變、健康狀況改變與社會參與之縱貫性研究. 研究生：王冠今. 撰. 中華民國九十九年一月.

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(4) 致謝本論文的完成，承蒙多位貴人相助，回首論文進行的各階段，有許多要感謝的人。首先要感謝指導教授呂昌明老師與黃松元老師及陳政友老師一路的教導與支持，經常在我最無助的時候，給予我最大的幫助，讓我一再燃起希望，才能一直努力的進行到最後的階段；同時，也要感謝口試委員李景美教授、曹麗英教授、陳靜敏教授的指導，在您們的教導下，學習到更多過去疏漏的研究方式，使我的研究能力能更純熟，在未來教學或研究工作上有相當大的助益。在學習過程中，很幸運能有許多長輩及老師、學長與同學的陪伴與相助，在此特別感謝楊慕慈校長、詹秀妹顧問、台灣師大衛教系的全體教師、白瑞聰學長，及一路走來相伴的同學苗迺芳及唐貺怡。而在論文進行的過程中，感謝亞東技術學院徐澤志校長、張玉梅、徐敏芳、陳姵蓉、李瑞娟、同事們及蔡銀主任對我不斷的鼓勵與支持，及行政院衛生署國民健康局資料的提供，在此獻上最衷心的謝意。最後要感謝我的家人與親友，由於您們全然的支持與關愛，我才能擔負起工作與學生的角色，尤其是爸媽、弟妹、老公與一對兒女的支持與體諒，在此僅以此論文獻給我的家人及所有愛我的人。.

(5) 國立台灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文台灣社區老人的社會支持改變、健康狀況改變與社會參與之縱貫性研究學生：王冠今. 指導教授：黃松元博士、呂昌明博士摘要. 高齡化社會已成為台灣人口結構趨勢，老人的健康議題備受關切。居住在社區中的老人，其健康與社會支持間有著不容忽視的關連性。而社區老人在退出原有的社會角色後，對社會活動參與有所期待，需以健康及社會支持觀點檢視影響社會參與程度的因素。研究目的方面，第一部份研究主要在瞭解社區老人之健康狀況與社會支持在第一時間點的分布及兩個時間點間的變化，並探討人口學變項、健康狀況及社會支持三大因素對兩階段間健康狀況與社會支持改變之影響。第二部份研究則在瞭解社區老人於第二時間點之社會參與狀況，並探討兩個時間點間健康狀況改變與社會支持改變對社會參與之影響。本研究資料來自行政院衛生署國民健康局進行之「台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」，本研究採用 1999 年及 2003 年所進行之第四及第五波調查資料，研究樣本為 1999 年時居住於社區且年滿 65 歲之 2828 位老人及 2003 年同一世代之追蹤樣本共 2131 位。統計分析是以 SPSS 14.0 for Windows 版套裝軟體進行資料處理，統計方法除包括各面向之描述性統計外，並以卡方檢定、T 檢定、單因子變異.

(6) 數分析、邏輯斯迴歸分析及複迴歸分析模式進行各因素間關係的驗證。研究結果為 1.社區老人健康情形在四年間的改變，身體與心理健康變差者都佔三成五以上，唯認知功能變差者較少佔一成六；而醫療服務使用方面，門診、機構照護、急診、居家照護使用變多的分別佔 32.7%、 18.5%、15.5%及 1.5%。2.社區老人社會支持在四年間的改變，改變為獨居者佔 4.5%，非同住網絡變小的佔六成一，工具性及情感性支持變差者則分別佔了三成一及三成五。3.社區老人的六項社會參與，在第二階段平均參與 2.03 項，以休閒類參與佔 97.2%最高，其次是宗教類及社團類參與，以學習類參與比率最低。4.社區老人的性別、年齡、籍貫、教育程度、居住地區、宗教信仰、工作狀況、月收入、自覺健康狀況、身體功能、慢性病數、認知功能、憂鬱狀態、門診使用、機構照護服務使用、急診使用、非同住網絡、情感性支持等因素，與其健康情形的改變有顯著關係。5.社區老人的性別、年齡、教育程度、居住地區、認知功能、急診使用、工具性與情感性支持等因素，與其社會支持的改變有顯著關係。6.社區老人的性別、年齡、籍貫、教育程度、居住地區、宗教信仰、婚姻狀況、月收入、身體功能改變、認知功能改變、機構照護使用改變、非同住網絡大小改變、工具性與情感性支持的改變等因素，均與其社會參與情形有顯著關係。針對研究結果，建議衛生體系工作者著重於老人社區支持性網絡的建構，加強老人對社區或團體活動的參與度，並配合老人特質增加豐富多元的社會活動，並增進老人預防性的保健措施。此外，建議我國長期照護十年計畫，亦可加強規劃社區活動，增加社會支持人力的培訓，並將老人社會參與活動納入補助體系，提供老人更完整的照顧。. 關鍵字：社區老人、健康狀況、社會支持、社會參與.

(7) Ａ Longitutinal Study for the Influence among the Change of Social Support, Change of Health Status, and Social Participation on the Community-Dwelling Elderly in Taiwan. A Doctoral Dissertation By Kuan-Chin Wang ABSTRACT Aging society has become a population phenomenon in Taiwan; elderly healthcare has become a widely concerned issue. The connection between health of elders who live in a community and support from the society is critical.Community-dwelling Elderly have expectations to participate in social activities after they discontinue performing their part in the society; thus, social participation factors need to be examined from the viewpoint of health and social support. The purposes of this study were: 1) to understand the distribution of the first time frame and changes between the two time frames for community elderly health condition and social support, and to investigate the effect of three factors, including demographic characteristics, physical condition and social support on the changes of physical condition and.

(8) social support between two stages; 2) to understand the elderly social participation at the second time frame, and to investigate the effect of changes of physical condition and social support between the two time frames on social participation. The study sourced data from the “Long-term survey of middle-age and Senior People’s Physical and Psychological Health Social Life Condition in Taiwan” conducted by the National Health Bureau, Department of Health, Executive Yuan in Taiwan. The data collected were the fourth and the fifth survey results in 1999 and 2003, respectively. Research samples were 2828 community-dwelling elders over the age of 65 in 1999, and 2131 cohort samples in 2003. The data were analyzed by using SPSS 14.0 for Windows, and the analysis methods, including descriptive statistics, Chi square test, t-test, one-way ANOVA, logic regression analysis and multiple regression analysis, were adopted for validation. Research results indicated that: 1) the health condition of elders change over the course of four years, and over 35% of the elders experienced both physical and psychological deterioration, while only 16% indicated deterioration in cognitive function; in medical service use, the use of out-patient service, medical facility, emergency care, and assisted services increased by 32.7%, 18.5%, 15.5%, and 1.5%, respectively; 2) in terms of social support, 4.5% of the elders changed the life style to living alone, 61% had smaller non-resident network, 31% and 35% indicated deterioration in instrumental and emotional support, respectively; 3) among the six types of social participation, the elders participated in an average of 2.03 types during the second stage, of which, the highest was recreation (97.2%), followed by religion and association, whereas the participation in learning was the lowest;.

(9) 4) factors, including gender, age, hometown, educational background, location of residence, religious belief, current employment status, monthly income, perceived physical condition, body function, number of chronic diseases, cognitive function, depression status, outpatient use, medical facility service use, emergency care use, non-resident network, and emotional support, had significant effects on the elders’ changes of health conditions; 5) factors, including gender, age, educational background, location of residence, cognitive function, emergency care use, instrumental and emotional support, had significant effects on the elders’ changes in social support; 6) factors, including gender, age, hometown, educational background, location of residence, religious belief, marital status, monthly income, body function and physical changes, changes of cognitive function, changes of medical facility use, changes of non-resident network, instrumental and emotional support, had significant effects on the elders’ social participations. Based on the study results, the study suggested that physical health system workers should focus on the elderly community supportive networks, strengthen the elders’ participation in community and group activities, provide various and diversed social activities that meet the elderly's needs, and improve the protective health care measures for elders. In addition, the ten-year long-term health care plan should first improve the community activities, increase manpower training for social support, and include the elderly social participation activity into the funding system in order to provide complete elderly care. Key words: community-dwelling elderly, health status, social support, social participation.

(10) 目錄第一章緒論 ................................................................................................. 1 第一節研究動機...................................................................................... 1 第二節研究目的...................................................................................... 4 第三節研究問題...................................................................................... 5 第四節研究假設...................................................................................... 6 第五節名詞界定...................................................................................... 7 第二章文獻探討......................................................................................... 9 第一節老人的健康狀況.......................................................................... 9 第二節老人的社會支持........................................................................ 28 第三節老人的社會參與........................................................................ 48 第三章研究方法....................................................................................... 77 第一節研究架構.................................................................................... 77 第二節研究資料.................................................................................... 80 第三節研究對象.................................................................................... 83 第四節研究工具.................................................................................... 85 第五節資料處理與分析........................................................................ 98 第四章研究對象的健康與社會支持改變及其影響因素 .................... 103 第一節研究對象的基本特性.............................................................. 103 第二節研究對象的健康狀況及其改變情形...................................... 106 第三節研究對象的社會支持狀況及其改變情形.............................. 121 第四節研究對象健康改變的影響因素.............................................. 134 第五節研究對象社會支持改變的影響因素...................................... 181 第五章研究對象的社會參與及其影響因素......................................... 201 第一節研究對象的社會參與情形...................................................... 201 第二節研究對象社會參與的影響因素.............................................. 204 第六章討論 ............................................................................................. 225 第一節研究對象健康狀況之變化與其影響因素.............................. 225.

(11) 第二節研究對象社會支持之變化與其影響因素討論...................... 229 第三節研究對象在 1999 年的社會參與程度與其影響因素討論 ... 231 第七章結論、建議與研究限制............................................................. 235 第一節結論.......................................................................................... 235 第二節建議.......................................................................................... 248 第三節研究限制.................................................................................. 251 參考文獻 ................................................................................................... 257 附錄一. 民國八十八年台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查................................................................................................ 293. 附錄二. 民國九十二年台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查................................................................................................ 325.

(12) 表目錄表 2- 1 國內外社會支持分類之研究 ..................................................... 35 表 2- 2 老人社會參與面向之研究 ......................................................... 60 表 2- 3 台灣老人社會參與率與項目比較－2002 年及 2005 年內政部老人狀況調查 ................................................................................. 73 表 3- 1 表 3- 2 表 3- 3 表 3- 4 表 3- 5. 1999 年及 2003 年研究樣本數統計 ........................................ 85 社會人口學面向的操作型定義與測量 ..................................... 88 健康狀況面向的操作型定義與測量 ......................................... 89 社會支持面向的操作型定義與測量 ......................................... 95 社會參與面向的操作型定義與測量 ......................................... 97. 表 4- 1 表 4- 2 表 4- 3 表 4- 4 表 4- 5 表 4- 6 表 4- 7 表 4- 8 表 4- 9 表 4- 10 表 4- 11 表 4- 12 表 4- 13 表 4- 14 表 4- 15 表 4- 16 表 4- 17 表 4- 18 表 4- 19 表 4- 20 表 4- 21 表 4- 22 表 4- 23 表 4- 24 表 4- 25 表 4- 26 表 4- 27 表 4- 28. 研究對象的社會人口學變項 ................................................... 105 研究對象身體健康分佈情形—自評健康 ............................... 114 研究對象身體健康分佈情形—身體功能 ............................... 115 研究對象身體健康分佈情形—慢性病數 ............................... 116 研究對象心理健康分佈情形 ................................................... 117 中西醫門診服務使用情形 ....................................................... 118 機構照護服務使用情形 ........................................................... 119 急診服務使用情形 ................................................................... 120 居家照護使用情形 ................................................................... 120 兩階段間健康狀況的改變情形 ............................................. 121 研究對象結構性社會支持分佈情形—居住安排 ................. 129 研究對象結構性社會支持分佈情形—非同住網絡 ............. 130 研究對象功能性社會支持分佈情形—工具性社會支持 ..... 131 研究對象功能性社會支持分佈情形—情感性社會支持 ..... 131 兩階段間社會支持的改變情形 ............................................. 132 兩階段居住安排的相關 ......................................................... 133 兩階段居住安排的轉變 ......................................................... 134 研究對象的社會人口學變項與身體健康改變的關係 ......... 152 研究對象的社會人口學變項與心理健康改變的關係 ......... 154 研究對象的社會人口學變項與醫療服務使用改變的關係 . 156 研究對象的社會人口學變項與醫療服務使用改變的關係 . 158 研究對象的原始健康狀況與身體健康改變的關係 ............. 160 研究對象的原始健康狀況與心理健康改變的關係 ............. 162 研究對象的原始健康狀況與醫療服務使用改變的關係 ..... 164 研究對象的原始健康狀況與醫療服務使用改變的關係 ..... 166 研究對象的社會支持與身體健康改變的關係 ..................... 168 研究對象的社會支持與心理健康改變的關係 ..................... 169 研究對象的社會支持與醫療服務使用改變的關係 ............. 170.

(13) 表 4- 29 研究對象的社會支持與醫療服務使用改變的關係 ............. 171 表 4- 30 影響研究對象自評健康改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 172 表 4- 31 影響研究對象身體功能改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 173 表 4- 32 影響研究對象慢性病數改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 174 表 4- 33 影響研究對象認知功能改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 175 表 4- 34 影響研究對象憂鬱狀態改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 176 表 4- 35 影響研究對象門診使用改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 177 表 4- 36 影響研究對象機構照護使用改變因素之邏輯斯迴歸分析 . 178 表 4- 37 影響研究對象急診使用改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 179 表 4- 38 影響研究對象居家照護使用改變因素之邏輯斯迴歸分析 . 180 表 4- 39 研究對象的社會人口學變項與結構性社會支持改變的關係 ................................................................................................................... 187 表 4- 40 研究對象的社會人口學變項與功能性社會支持改變的關係 ................................................................................................................... 189 表 4- 41 研究對象的原始健康狀況與結構性社會支持改變的關係 . 191 表 4- 42 研究對象的原始健康狀況與功能性社會支持改變的關係 . 193 表 4- 43 研究對象的原始社會支持與結構性社會支持改變的關係 . 195 表 4- 44 研究對象的原始社會支持與功能性社會支持改變的關係 . 196 表 4- 45 影響研究對象居住安排改變因素之邏輯斯迴歸分析 ......... 197 表 4- 46 影響研究對象非同住網絡改變因素之邏輯斯迴歸分析 ..... 198 表 4- 47 影響研究對象工具性支持改變因素之邏輯斯迴歸分析 ..... 199 表 4- 48 影響研究對象情感性支持改變因素之邏輯斯迴歸分析 ..... 200 表 5- 1 表 5- 2 表 5- 3 表 5- 4 表 5- 5 表 5- 6 表 5- 7 表 5- 8 表 5- 9 表 5- 10 表 5- 11. 研究對象社會參與情形 ........................................................... 203 研究對象的社會人口學變項與社會參與的關係 ................... 213 研究對象健康狀況改變與社會參與的關係 ........................... 215 研究對象的社會支持改變與社會參與的關係 ....................... 217 影響研究對象宗教參與因素之複迴歸分析 ........................... 218 影響研究對象休閒參與因素之複迴歸分析 ........................... 219 影響研究對象社團參與因素之複迴歸分析 ........................... 220 影響研究對象學習參與因素之邏輯斯迴歸分析 ................... 220 影響研究對象志願服務因素之複迴歸分析 ........................... 221 影響研究對象政治參與因素之邏輯斯迴歸分析 ................. 222 影響研究對象六類社會參與總項目數因素之複迴歸分析 . 223. 表 7- 1 各項因素與健康改變的關係之雙變項結果顯著性整理表 ... 240 表 7- 2 各項健康改變的重要影響因素之迴歸模式顯著性整理表 ... 241 表 7- 3 各項因素與社會支持改變關係之雙變項結果顯著性整理表243 表 7- 4 各項社會支持改變的重要影響因素之迴歸模式顯著性整理表 ................................................................................................................... 244 表 7- 5 各項因素與社會參與程度關係之雙變項結果顯著性整理表246.

(14) 表 7- 6. 各項社會參與的重要影響因素之迴歸模式顯著性整理表 ... 247.

(15) 圖目錄圖 2- 1. 不同性別老人之社會參與率－國民健康局 ............................. 71. 圖 3- 1 圖 3- 2. 研究架構...................................................................................... 80 台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查各階段完訪樣本.............................................................................................. 83.

(16) 第一章緒論第一節. 研究動機. 高齡化社會已經成為台灣人口結構的趨勢，也是已開發及開發中國家的重要人口問題。台灣地區歷經快速社會變遷，近數十年來出生率及死亡率均大幅下降，於 1980 年代已達人口之轉型。1993 年底，我國 65 歲以上的老年人口比率突破 7%，因此正式邁入聯合國世界衛生組織 (WHO)所定義的「老年國家」(吳淑瓊、陳正芬，2000)。依據內政部戶政司的統計資料，2008 年底台灣總人口約 2312 萬人中，65 歲以上人口數有近 246 萬人，佔總人口的 10.63%(內政部，2009)。在未來 20 年間，由於戰後嬰兒潮人口(1946-1964 年出生人口)邁入老年，台灣正在迎接老人世代的潮流。依行政院經濟建設委員會對未來人口的推估，在 2056 年時，台灣 65 歲以上的老年人口將達到 37.54%的高峰(行政院經濟建設委員會，2008)，意即每三個人中，約有一位老人。國人平均餘命的增加，我國兩性零歲平均餘命，男性為 75.5 歲，女性更高達 82.0 歲(行政院衛生署，2008)。由上可知，我國正面臨高比率老年人口時代的來臨，老人問題將成為全民關注的重要問題。如何妥善照顧老人的健康，減緩失能與疾病的發生，是必須優先考量的議題。. 1.

(17) 居住於社區中的老人，在進入老年期後，隨著生理、心理及社會地位的改變，老人必須調整及維持其社會支持系統的來源與應用，才能調適生活上的改變。有研究指出，老人的社會支持在老年生活中具有緩和生活壓力的功能(高迪理，1991)，讓老年人得以面對生理的病痛及生活環境或角色的改變所帶來的衝擊。近年來，有不少研究也指出，老年人的支持系統與其生理、心理健康有正向的相關性(Bosworth, McQuoid, George, & Steffens, 2002; Holtzman et al., 2004; Liang, Levin, & Krause, 1989; Sharma et al., 2003; Temkin-Greener et al., 2004; Voils, Steffens, Flint, & Bosworth, 2005)。雖然社會支持對促進老人身心健康有所助益，但也有學者發現其反向的相關，推測個人健康越差，可能也會帶來越高的社會支持需求(Hill & Chrictensen, 1989; Jou & Fukada, 1995)。因此，健康與社會支持是否是互為雙向影響的，有待進一步的研究釐清。再者，老人在退出原有的社會角色後，雖可促進社會運作的新陳代謝，但不代表老人失去與社會的互動。社會參與的活動理論指出，老年人在進入老年生命週期時，雖然生理功能下降，但仍有心理及社會的需求，希望積極參與社會活動，以減少無角色之角色的刻板印象，重獲社會肯定(徐立忠，1983)，而老人的社會參與可使其生活保持活. 2.

(18) 躍，提高生活滿意度，建立自我認知，提升晚年生活品質(朱芬郁，1999；呂寶靜，1995；李瑞金，1996)。老人藉由其豐富的人生智慧與經驗來服務社會，不但可幫助社會，也對自己身心有莫大助益(江亮演，1993)。也有研究指出，老人從事社會參與的意願和內容，與其人口特質、社經狀況有關(Dorfman, 1995; Miner, Logan, & Spitze, 1993；唐存敏， 2004；陳肇男，1999)，也有部份研究指出，不同健康狀況的老人有不同的社會參與程度(林勝義，1990b)，老人的家庭社會支持不同，對老人從事社會參與活動的程度也有差別(Lian, Gan, Pin, Wee, & Ye, 1999)。而老人社會參與的程度是否同時受其健康及社會支持的影響，這兩者是如何直接或間接地影響參與社會化活動的程度，是值得探討的。然而，過去研究只就單一時間點觀測老人現有支持系統與目前健康狀況的相關性，未有長期觀測老人之健康情形變化與其影響因素，及長期觀測老人社會支持變化與其影響因素的縱貫性研究，因此較難以看出不同社會支持對老人的健康情形所產生的改變，也難以看出不同健康狀況的老人對其社會支持所產生的改變情形，故難以釐清老人的社會支持與健康狀況的因果關係。也少有研究探討社區中老人的社會參與情形與其社會支持、健康狀況改變的關連性，實為可惜。. 3.

(19) 有鑑於此，本研究係以居住於社區中的台灣老人做為研究對象，第一部份先以橫斷性研究，針對老人人口特質、健康狀況、社會支持的差異，來探究其與健康狀況、社會支持改變的相關性；第二部份再進一步以縱貫性分析，探討老人人口特質、健康狀況改變、社會支持改變三大類因素，對其之後的社會參與程度之影響，藉由此兩部份的分析，了解健康狀況、社會支持與社會參與這三者之間的關連性。本研究採用行政院衛生署國民健康局「台灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」之二手資料進行分析，此資料為國內第一個具全國代表性的老人生活狀況固定樣本，期能藉由此資料具全國代表性及縱貫性之優勢，分析得到代表全國老人之結果，並提出研究發現與具體建議，供老人保健與福利服務相關單位及實務工作者做為未來規劃老人福利措施之參考。. 第二節. 研究目的. 基於上述，本研究以一回溯性世代，主要探討國內社區老人的社會支持系統、健康狀況改變、社會參與狀況三者的相關性，擬訂本研究之研究目的如下：一、了解研究對象於兩個階段時的健康狀況(1999 年、2003 年)與兩階段間的變化(1999 年-2003 年)。 4.

(20) 二、了解研究對象於兩個階段時的社會支持(1999 年、2003 年)與兩階段間的變化(1999 年-2003 年)。三、探討研究對象之社會人口學變項、健康狀況、社會支持(1999 年)，分別與其健康狀況改變(1999 年-2003 年)的相關性。四、探討研究對象之社會人口學變項、健康狀況、社會支持(1999 年)，分別與其社會支持改變(1999 年-2003 年)的相關性。五、分析影響研究對象健康狀況改變(1999 年-2003 年)的重要因素。六、分析影響研究對象社會支持改變(1999 年-2003 年)的重要因素。七、了解研究對象於第二階段的社會參與狀況(2003 年)。八、探討研究對象之社會人口學變項(1999 年)、健康狀況改變(1999 年-2003 年)、社會支持改變(1999 年-2003 年)，分別與其第二階段的社會參與情形(2003 年)之相關性。九、分析影響研究對象社會參與(2003 年)的重要因素。. 第三節. 研究問題. 針對上述研究目的，本研究擬回答之問題如下：一、研究對象在兩個階段的健康狀況分佈分別為何?兩個階段間的改變為何?兩階段間健康狀況的改變是否與其社會人口學變項、原始的健康狀況、原始的社會支持有所關係? 5.

(21) 二:研究對象在兩個階段的社會支持分佈分別為何?兩個階段間的改變為何?兩階段間社會支持的改變是否與其社會人口學變項、原始的健康狀況、原始的社會支持有所關係? 三、研究對象在第二階段的社會參與分佈分別為何?研究對象的社會參與是否與其社會人口學變項、健康狀況的改變、社會支持的改變有所關係?. 第四節. 研究假設. 根據研究目的及研究問題，本研究擬驗證以下研究假設：一、研究對象的社會人口學變項與健康狀況之改變有顯著關係。二、研究對象的原始健康狀況與健康狀況之改變有顯著關係。三、研究對象的原始社會支持與健康狀況之改變有顯著關係。四、研究對象的社會人口學變項與社會支持之改變有顯著關係。五、研究對象的原始健康狀況與社會支持之改變有顯著關係。六、研究對象的原始社會支持與社會支持之改變有顯著關係。七、研究對象的社會人口學變項與社會參與情形有顯著關係。八、研究對象的健康狀況改變與社會參與情形有顯著關係。九、研究對象的社會支持改變與社會參與情形有顯著關係。. 6.

(22) 第五節. 名詞界定. 和本研究相關的名詞界定如下：一、. 社區老人. 本研究所指的社區指一般住戶而非安養護機構，因此社區老人指非居住於安養護機構且年滿 65 歲以上的老人。二、. 健康狀況. 本研究所指之健康狀況包括老人身體健康、心理健康及醫療服務的使用。身體健康包括老人自評的健康狀況、身體功能、罹患慢性病種類數；心理健康包括老人的認知功能、憂鬱傾向；醫療服務的使用則包括老人在門診、機構照護、急診、居家照護之使用情形。三、. 社會支持. 本研究所指之社會支持廣義的包含結構性的社會支持與功能性社會支持。結構性的社會支持包括老人的居住安排、非同住網絡大小；功能性社會支持則包括老人的工具性支持與情感性支持。四、. 社會參與. 本研究所指之社會參與只包含無給制的社會活動，不含領有薪資的就業活動，因此，包含宗教參與、休閒參與、社團參與、學習參與、志願參與、政治參與六類。. 7.

(23) 8.

(24) 第二章文獻探討本研究的文獻分為三個部份，分別探討「老人社會支持系統」、「老人健康狀況的變化」及「老人社會參與」之間的相關性。首先由過去文獻的彙整來探討各理論面向的緣起、意涵、測量方式。其次歸納整理影響老人健康狀況及社會支持的重要因素，分別由老人的人口學變項、老人的健康狀況、老人的社會支持方向來探討。第三個部份闡述老人的健康狀況及社會支持改變，與其社會參與的相關性。老人的健康狀況若能維持或改善時，是否會有較好的社會參與？充足的社會支持或家庭支持是否會促使老人有較高的社會參與?進而探討老人健康狀況改變、社會支持改變及社會參與程度三者的闗係。最後，呈現台灣目前老人的社會支持、健康情形與社會參與現況。檢視上述理論基礎應用於台灣的適用性，以此國內外理論及現況，整合出本研究之研究架構。. 第一節. 老人的健康狀況. 一、老人健康狀況的意涵 (一)健康定義之發展對任何生物體，健康是一種動態平衡，均衡地輸入和輸出能量和物 9.

(25) 質。健康也意味著有繼續生存的期望，對有情感的動物，如人類，健康有更廣的概念。. 因此最早期，人們對健康的認知就是身體的無病狀態，只要身體沒有疾病就稱為健康。1771 年出版的第一版大英百科全書，即定義健康為「身體與其各部份都恰如其位」。但十九世紀初期，心理衛生運動開始發展，使人類開始注意到心理與健康的關係，而將心理的部份包括在健康的定義裏，因此在 1950 年到 1970 年的二十年間，許多辭典與文獻都只包括生理和心理兩個部份，直至 1972 年，Encyclopedia and Dictionary of Medicine and Nursing 的醫護辭典中才出現定義健康為「一種生理、心理與社會的美好安寧狀態」(江東亮，1982)。而世界衛生組織早在 1948 年 4 月 7 日生效的世界衛生組織憲章的序言中，就曾定義健康為「身體上、精神上和社會適應上的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱」(WHO, 1948)。世界衛生組織提出此一定義的五十年後，將原來身體、心理及社會的三個層面，加上靈性層面後，擴展為四個健康的層面，讓健康的範圍完整(Suzanne, 2004)。 (二)健康的定義健康可以由身體及心理狀態分別來定義之。「身體健康」的定義是指身體沒有任何疾病或可以執行功能或自我 10.

(26) 照顧(黃春太，1999)，功能是指表現每日生活活動的能力，常由「失能 (disable)」及「社交阻礙(social handicap)」的概念組成(Koukouli et al., 2002)。在世界衛生組織的生活品質問卷中，將生理範疇（physical domain）分為疼痛及不適、活力及疲倦、睡眠及休息、活動能力、日常生活活動、對藥物及醫療的依賴、工作能力等層面(WHO, 1997)。「心理健康」則是指個體沒有心理疾病，有良好適應環境的能力，能自我了解與自我實現，並能處理所遇到的困擾，也是個人在情緒上維持平衡的能力(教育部國語推行委員會，1995)。心理健康可由個人主觀情緒感受來看，也可以擴大到對整體生活環境的感受或滿意度。1985 年，世界衛生組織有鑑於目前疾病型態由急性傳染病到慢性病，很多致病因已不再全然是病菌生物因素，而是生活型態與危險行為所造成，因此將心理健康的定義修訂為︰「不僅是沒有異常行為與精神疾病，同時也為個人在生理上、心理上、社會上、行為上與心理社會上 (psychosocial)保持和諧安寧最佳的狀況。」目前再增加行為與心靈健康。若將世界衛生組織對心理健康的定義分成消極與積極兩部份來看，消極的定義是即心理健康乃指沒有反社會行為、精神病、人格異常、身心症病理狀況，而積極的定義心理健康較為整體，可包括︰(1) 身體上的功能運作良好，有病識感，能接受自己身體上的傷病並積極. 11.

(27) 矯治；(2)心理情緒上能夠瞭解自己的情緒變化，適度宣洩情緒、控制情緒並接受自身喜怒哀樂的本質，坦然面對挫折且予以適切處理，並且本身會產生幸福滿意感；(3)社會上的人際互動和諧、社會支持網絡順暢，能夠接納他人亦能被人接受，社會參與感充足；(4)行為上能維護並保持有益身心的健康行為及培養良好生活習慣，並以不傷別人、不傷自己與不傷健康為採取行為的準則；(5)心理社會上能勝任社會賦予的不同角色，明瞭社會建構角色的問題與適當性(例如階層、性別、年齡、族群等)，從而適當調配角色間的衝突，發揮角色積極功能並適切應對壓力事件；(6)靈性上健康，有宗教關懷他人的心胸，但沒有盲目迷信的行為(張玨，2006)。老人的心理健康可由老人的情緒狀態及認知功能兩方面進行評估(黃繼慶，1994)，情緒狀態指痛苦或快樂的心理態度與行為，認知功能指個人的定向與推理等功能。在過去幾十年間，健康及成功老化的名稱已被許多文獻使用，但其定義、意義與測量仍有很大差異。Ostbye等人在對老人的研究中，以成功老化的觀點將老人的健康分為十個面向：獨立生活、視力聽力、日常生活活動(ADLs)、疾病、認知、情緒、社會支持、社會參與、宗教參與和靈性(Ostbye et al., 2006)。二、老人健康狀況的影響因素. 12.

(28) 老人健康狀況受許多因素的影響。檢視國內外諸多探討老人各種健康狀況的研究，似乎多直接或間接受到人口學因素、健康狀況與社會支持等因素之影響。例如，以Anderson發展的概念架構模式來說明個人在醫療服務之使用因素，包含照顧需求、促成、前傾等三項：照顧需求指會導致失能的身體及心理狀況；促成因素指會使服務使用變容易或不易的因素，如醫療保險的可近性、社會網絡等；前傾因素指環境背景，如年齡、性別及教育程度，會影響個人對健康及醫療使用的態度及信念(Anderson & Newman, 1973)，也不外乎是受此等三項因素之影響。因此，根據過去的文獻，依老人的社會人口學變項、原始健康狀況、社會支持三個方面來探討影響老人健康的因素如下。 (一)社會人口學變項對老人健康的影響社會人口學變項會透過個人每天生活的能力，來影響生理健康 (Koukouli et al., 2002)及心理健康(Gazmararian, Baker, Parker, & Blazer, 2000)，包括老人的性別、年齡、籍貫、教育程度、居住地區、宗教信仰、婚姻狀況、工作狀況、健康保險狀況、本人平均月收入等，都是老人社會支持的重要影響變項。過去有相當多的研究探討老人社會人口學變項對健康情形的影響，以下舉例說明。多數研究都顯示，老人的健康會隨年紀增加而變差。年紀越大的老. 13.

(29) 人，會有較高的死亡率(Koizumi et al., 2005; Ostbye et al., 2006; Oxman, Freeman, & Manheimer, 1995)、憂鬱狀態(Koizumi et al., 2005)、身體功能障礙、疾病(Koizumi et al., 2005; Koizumi et al., 2005; 沈明輝， 2002 )，尤其是功能的缺失和年齡有最大的相關(Santus, Ranzenigo, Caregnato, & Inzoli, 1990)。健康情形也有性別上的差異，過去研究多證實性別與主觀身體健康有交互作用存在(謝穎慧，1994)。在心理健康方面，女性老人的憂鬱程度較高(熊曉芳，1999)，但在生理疾病方面，相較於男性，女性老人罹患的疾病多為慢性但較少致命型(Koizumi et al., 2005)，且較易恢復。有研究指出，女性中風病患比男性有更多功能恢復的機會(Oxman et al., 1995)。也因不同性別的老人之社會支持不同，所以性別也會間接透過社會支持來影響健康。一個針對南歐老人的研究就指出，男性有接觸家庭成員者死亡率較低，接受社會支持少的死亡率較高，但女性老人卻沒有此差別(Rodriguez-Laso, Zunzunegui, & Otero, 2007)，顯示性別與死亡率間，隱藏著性別與社會支持的極大關連性。國內近期的研究也顯示，男性則在死亡率或生病率上高於女性(何長珠，2008)。籍貫的因素也會造成老人健康的差異，在國內有研究顯示，外省籍老人憂鬱程度較高(熊曉芳，1999)。國外研究也顯示，不同種族老人的. 14.

(30) 醫療服務使用有所差異，推測其原因，可能不同種族老人之社會支持與期待有所差異所致(Wallace, Levy-Storms, & Ferguson, 1995)。宗教的參與與否和老人的自評健康(Ostbye et al., 2006)、心理健康(Yoon, & Lee, 2007)及其死亡率(Doug Oman, Kurata, Strawbridge, & Cohen, 2002; D. Oman & Reed, 1998; Ostbye et al., 2006; Ostbye, Steenhuis, Wolfson, Walton, & Hill, 1999; Strawbridge, Shema, Cohen, & Kaplan, 2001)有顯著相闗。有研究顯示，在手術前的宗教信仰支持力量，會與術後六個月的死亡率危機有闗(Oxman et al., 1995)，所以嚴格來說，宗教信仰也是一種心理社會支持。經濟狀況較差的老人，較易產生不良的心理狀況，如憂鬱情緒 (Sleath, Thorpe, Landerman, Doyle, & Clipp, 2005;熊曉芳，1999)。而近期的研究也指出，收入較高是預測老人有好的健康的因素 (Gadalla,2009)。老人的居住安排和婚姻，會影響其大部份的生理狀況 (Koukouli et al., 2002)。教育程度較高的老人，可能有較少的憂鬱症狀(Gazmararian et al., 2000)，Koizumi等人對日本老人的追蹤研究也指出，教育程度較低也是老人死亡率偏高的一個因素(Koizumi et al., 2005)，教育程度較低的老人較易發生身體功能退化(沈明輝，2002 )。. 15.

(31) 居住安排也會影響老人健康，有研究指出，非自願獨居的老人憂鬱程度更是顯著較高(熊曉芳，1999)，而獨居狀況與老人醫療服務的使用有顯著相關(凌千惠等，2007)。 (二)原本的健康狀況對老人健康的影響老人在原始觀察點(baseline)的自覺健康、身體功能、心理狀態、認知功能、疾病等分佈狀況，都會與其日後整體健康狀況的變化有關 (Alexopoulos et al., 1996)。在自覺健康因素方面，過去研究指出，自覺健康和罹病數目都是老人之急診、門診就醫次數之重要預測因子(沈明輝，2002；林美志， 2006)，可見自覺健康與醫療服務利用情形有所相關。自評健康的好壞也與老人疾病復原有關。Bosworth等人對心臟疾病老人的研究指出，憂鬱與自評健康是有闗的，自評健康很差的人，很難從憂鬱中走出來，而在控制憂鬱後，自評健康是死亡率的獨立預測因子(Bosworth et al., 1999)。Bosworth等人同樣對憂鬱症老人進行研究，表示自評健康較差的老人較易延長其憂鬱緩解時間，而老人在原始觀察點(baseline)的心理社會因素尤其是憂鬱緩解的重要預測因素(Bosworth et al., 2002)。因此，低自覺健康的老人會直接影響其高憂鬱程度(江信男、林旻沛、柯慧貞，2005)。另一個對視力缺失老人的研究也有相同的結果，自評健. 16.

(32) 康較低的老人在求醫過程中較容易發生憂鬱狀況(Horowitz, Reinhardt, & Kennedy, 2005)。相反地，若是自評健康較好的老人，易有較好的情緒狀態(Han, 2002; Ormel et al., 1998) 在身體功能因素方面，老人的身體功能與疾病會直接或間接的對其他方面身心健康產生影響。尤其是有些疾病的發生更易造成老人功能的限制，進而影響其自我照顧，如闗節炎、巴金森氏症、中風史及腎結石(Koukouli et al., 2002)。也有研究指出，日常生理機能表現與西醫住院次數有顯著相關(凌千惠等，2007)，半年內使用西醫門診服務6 次以上的老年人，較易發生輕微的身體功能退化(沈明輝，2002 )，顯示醫療服務使用情形與身體功能的相關性。老人若能有較好的行動能力，與人接觸機即會增加，就可以減少腦部老化(趙叔蘋，2005)。而日常生活活動能力對老人精神健康之影響亦頗大(謝穎慧，1994)，身體健康較差的老人較易罹患憂鬱症(Sleath et al., 2005)，失能較嚴重的老人也易有憂鬱症狀(Horowitz et al., 2005)，像是焦慮、遲緩、體重減少等健康缺損(Alexopoulos et al., 1996)，日常生活能力較好的老人較不易產生憂鬱(Bozo, Toksabay,& Kurum, 2009)，所以Alexopoulos等人曾指出，整體失能狀況會受到剛開始的健康狀況及之後的憂鬱狀況影響。因此，心理治療的目標應放在IADL，可以改善老人憂鬱的結果. 17.

(33) (Alexopoulos et al., 1996)。健康較差的老人也有較高的死亡率(Koizumi et al., 2005)，Oxman(1995)對開心臟手術老人的研究指出，基本活動能力較差是造成死亡率較高的預測因子(Oxman et al., 1995)。除了肢體活動差造成的健康影響外，感觀能力的退化也會導致較差的健康。過去許多研究指出，視力與聽力失去者，其自評健康與生活品質較差，導因於社會能力及整體功能狀態的缺失(Carabellese et al., 1993; Crews & Campbell, 2004; Heine & Browning, 2002; Wallhagen et al., 2001)。在心理健康因素方面，老人的心理狀況與其健康也有重要相關。老人的社會人口學或疾病是為內在影響因素，但在評估老人健康的影響時，還要考慮到外在因素，如慢性壓力對老人的健康的影響(Gasto, Navarro, Catalan, Portella, & Marcos, 2003)。心理學文獻建議將負向生活事件及社會支持視為造成憂鬱的重要因素(Santus et al., 1990)，顯示正在經歷負向生活事件者易有憂鬱症狀(Horowitz et al., 2005)。憂鬱程度較高的老人，其IADL功能的退化越快(沈明輝，2002；Alexopoulos et al., 1996 )，國內的研究也表示，越憂鬱的老人，使用西醫門診與住院的頻率愈高(凌千惠等，2007)，而Horowitz等人(2005)指出有憂鬱病史者，在求醫過程中較容易發生憂鬱狀況(Horowitz et al., 2005)，兩者互為因果關係。Sharma(2003)對膝闗節炎老人的研究也指出，有許多因素會造. 18.

(34) 成老人身體功能的退化，但良好的心理健康卻是身體功能的保護性因素，可見心理狀況與生理健康有著密不可分的關係(Sharma et al., 2003)。除了情緒狀況外，認知功能因素方面也會影響老人的健康。Ostbye 等人(2006)以老人的十個健康面向去評估其與死亡率的關連後指出，認知功能對死亡率有影響，但對整體健康未有顯著影響，反而情緒對健康有強烈的影響(Ostbye et al., 2006)。Koizumi等人(2005)對日本老人的追蹤研究也指出，認知功能差的老人有較高的死亡率(Koizumi et al., 2005)。 (三)社會支持對老人健康的影響結構面的社會網絡與功能面的社會支持，對老人的健康有著直接或間接的影響(Hays, Steffens, Flint, Bosworth, & George, 2001; Tomaka, Thompson, & Palacios, 2006)，以下分述之。 1.社會網絡：老人接觸的生活範圍與居住安排等社會網絡，會影響其健康。 Koukouli等人(2002)對老人居住狀況的調查則指出，獨居或只與配偶同住的老人，有較高的失能風險(Koukouli et al., 2002)，與配偶同住者身體功能較好(黃春太，1999)，也有研究指出，經常與親友來往的老人傾. 19.

(35) 向有好的自評健康(Ostbye et al., 2006)，經常與子女接觸、與親友聯絡的老人也有較好的身體功能(黃春太，1999)。社會網絡差的新罹病老人，因減少與外界的接觸，易有較高的功能限制情形(Goodwin et al., 1991)，尤其是女性老人(Schwartz et al., 2003)，而獨居老人社會支持網絡與心理社會健康功能具顯著正相關(盧淑敏，2003)。也有研究指出，社會網絡較大，與社會接觸較頻繁，對憂鬱症老人的ADL的功能具有緩衝的效果(Hays et al., 2001)。社會網絡會增進健康照顧及增強健康行為，間接抑制腦部路徑或身體其他會影響認知的狀況發生(Schwartz & Sendor, 1999)，所以，社會網絡較好的老人，其認知功能較佳。在一項美國長期追蹤老人認知狀況的研究中發現，社會整合較高的老人，可以減低記憶缺損(Ertel, Glymour, & Berkman, 2008)，而其社會整合包括五個面向：婚姻、志願性活動、接觸父母、子女和鄰居，其中就包括了社會網絡的建構。也有研究指出，社會網絡的結構面向對死亡率有影響( House, Landis, & Umberson, 1988; Rodriguez-Laso et al., 2007)，社會網絡較小也間接導致死亡率的攀升。 2.社會支持社會支持對老人的疾病、死亡率、心理及身體等不同功能的維護扮演著重要的角色，良好的社會支持是老人健康的保護性因素(Sharma et. 20.

(36) al., 2003)。對疾病方面，許多文獻都指出，缺乏社會支持會有較高的疾病風險，因為社會支持缺乏易有不良的健康行為，如吸菸及肥胖，因此會導致高血壓或中風等慢性疾病的發生(House, Robbins, & Metzner, 1982)，尤其是孤立的女性老人會比有較多社會網絡的女性，有大於二倍的中風機會。反之，良好的社會支持對老人疾病復原有相當的影響力，例如在中風復健程序中，除了生理及心理的平衡外，還必須要有強調完全社會和家庭的整合(Santus et al., 1990)，對中風病患來說，家人是最自然的支持來源，藉由提供情感關係及維持生活，進而影響其功能改善(Santus et al., 1990)。Voils等人(2005)對憂鬱疾病老人的社會支持與服藥遵從度進行研究，結果顯示社會支持會提高老人服用抗憂鬱藥物的遵從度，進而影響其疾病的控制，表示社會支持可減少治療障礙，間接影響老人的健康(Voils et al., 2005)；Sharma等人(2003)在膝闗節炎老人的三年疾病追蹤研究中指出，好的社會支持與老人的疾病復原有顯著的相關(Sharma et al., 2003)。對死亡率方面，社會支持也可以透過兩種機制的運作進而降低死亡率，包括修正個人的健康行為(House et al., 1988)及透過生理機制的運作(Berkman, 1995)。個人健康行為的修正，意即社會支持可使健康促進. 21.

(37) 行為變得更容易，例如睡眠、適當的營養、服藥遵從度提高等 (Temkin-Greener et al., 2004)。因此，社會支持可透過改變老人的健康習慣來影響死亡率(Oxman et al., 1995)；在生理機制方面，有研究指出，負向的情緒及壓力經驗會刺激炎性細胞的增生，因此會延長感染減緩癒合(Temkin-Greener et al., 2004; Hays et al., 2001)。雖然行為機制方面的影響路徑未被闡明，但已有研究闡明社會支持的缺乏的確是死亡的危險因子(House et al., 1988; Sugisawa, Liang, & Liu, 1994)。許多文獻都指出，缺乏社會支持的老人族群，會導致較差的健康及增加死亡的風險(Temkin-Greener et al., 2004; Maes, Vingerhoets, & Van Heck, 1987; Rook, 1984)，例如獨居老人因缺乏社會支持易因急性心肌梗塞而死亡 (Rutledge et al., 2008)，老人在手術後若社會支持差者死亡率較高 ( House et al., 1988; Oxman et al., 1995)，未婚又缺乏密友者，得到的情緒支持較少，其死亡的危機會增加(Oxman et al., 1995)，而社會功能差及與社會脫離的老人也易有較高的死亡率(Kuo, Raji, Peek, & Goodwin, 2004)。因此，若社會支持高時，在控制住健康狀況及社會人口學變項後，死亡的風險則會降低(Boult, Kane, Louis, Boult, & McCaffrey, 1994; Rogers, 1996;. Seeman, Kaplan, Knudsen, Cohen, & Guralnik, 1987; Sugisawa et al., 1994; Wolinsky, Johnson, & Stump, 1995)，有較高社會整. 22.

(38) 合者，其死亡率也會降低(Loucks, Berkman, Gruenewald, & Seeman, 2005)。對身體與心理健康的影響方面，許多研究都顯示，社會功能和老人的失能狀況有關(Kuo et al., 2004；李麗晶、卓俊伶，2008)。充足的社會支持可減緩身體功能的退化(Choi & Wodarski, 1996; Park, & Lee, 2007)，並使老人有較好的自評健康狀況。在對心理健康的影響上，國內文獻顯示，社會支持與老人的心理適應、憂鬱程度等呈現顯著的正相關(林彥妤，1988；張素紅、楊美賞，1999；陳美光，1998；黃繼慶， 1994；葉瓊蘭，1999；熊曉芳，1999)，國外的老人研究亦有相同的結果(Horowitz et al., 2005; Gazmararian et al., 2000; Liang et al., 1989; McCurren & Hall, 1993; Sleath et al., 2005)。缺乏社會支持的老人明顯易有較高的憂鬱程度(Cheng et al, 2006; Koizumi et al, 2005;熊曉芳， 1999)，尤其在負向生活事件增加時，若無充足的社會支持，則易導致嚴重的憂鬱症狀(Krishnan et al., 1998)，充足的社會支持則有緩衝壓力的效用(Dean & Lin, 1977)。社會支持與生活事件除了單獨對心理健康有主效應外，亦發現兩者之交互作用對心理健康的影響(謝穎慧， 1994)。因此，在對老年疾病患者而言，社會支持是很重要的，尤其是情緒性支持對老人之心理健康有絕對之影響。江信男(2005)等人針對台. 23.

(39) 灣老人的生理疾病、社會支持度與憂鬱程度做的研究表示，低情感性支持會直接影響高憂鬱程度，而工具性支持對憂鬱度的影響，因生理疾病多寡而有所不同。生理疾病較多者，若工具性支持多，憂鬱度會越高，但生理疾病少的老人則沒有差異(江信男等，2005)。有研究指出，社會支持的充足與否與憂鬱緩解時間有闗(Henderson et al., 1997)，缺乏工具性及情感性社會支持的老人較易延長其憂鬱緩解時間(Bosworth et al., 2002)，由上可知社會支持與老人心理健康有重大關連。相對的，若老人得到充份的社會支持，則可以緩解憂鬱症狀。Hashimoto(1999)等人曾提出，社會支持可透過兩種理論模式來對憂鬱症狀產生直接或緩和的效用。一種是直接效用理論，即不同的壓力及社會支持程度，會對一個人產生有力的影響；另一種是緩和效用理論，即在壓力程度高時，社會支持對一個人發揮有力的效用，但壓力程度低時，社會支持的多寡對個人產生的效用則差異不大。由此理論可知，好的社會支持可以補償老人的壓力(Hashimoto et al., 1999)。盧淑敏(2002)對獨居老人的研究指出，社會支持可緩和壓力感受並影響獨居老人的健康功能(盧淑敏，2003)，顯示社會支持可增進老人對壓力的因應(Noelker & Bass, 1989)。而社會支持供給獨居老年人物質上的資助、生活訊息的提供、以及情感上的支持，使得老年人的基本生活不虞匱乏，並在人際互動. 24.

(40) 中感到自己是被愛的、受到尊重和關懷的，有助於老年人對壓力事件的因應與健康生活的維持，進而提昇其生活品質，提高生活滿意度(陳峰瑛，2004)。社會孤立者較少使用付費性的支持服務，但若有子女住在附近時,則會有較高的使用率(Wallace et al., 1995)，而在日本及亞洲國家，有居家協助的老人，例如送餐及家務整理，憂鬱症狀的發生率明顯較低(Hashimoto et al., 1999)，顯示家庭支持會透過社會支持進而影響老人心理健康。國內研究中亦有人採用心理幸福滿足感架構，來探討社會支持、人格特質、個人屬性與老年人的心理幸福滿足感的關係，結果發現社會支持體系越強及家庭生活狀況較佳者，整體老年人的心理滿足感較佳(羅凱南，2001)。對認知功能的影響方面，許多研究都顯示，社會支持與認知功能的正向相關性。雖然也有研究指出，社會網絡及支持，與認知功能並無關聯，但更多最近的研究指出，社會支持(Yeh & Liu, 2003)、社會接觸 (Crooks, Lubben, Petitti, Little, & Chiu, 2008)、社會網絡(Holtzman et al., 2004)對認知功能具有保護性的影響。Crooks(2008)等人表示，較大的社會支持網絡對老年女性的認知功能具有保護性的影響(Crooks et al., 2008)。因此，社會支持良好的老人也較易維持其認知功能。Seeman(2001) 等人表示，情緒支持是保持認知功能較好的獨立預測因子(Seeman,. 25.

(41) Lusignolo, Albert, & Berkman, 2001)。缺乏社會支持者發展為認知退化的機會也較高，Fratiglioni等人則發現，獨居且無親近的人接觸者在追蹤三年後，較常人有二倍發展為失智的危險(Crooks et al., 2008)。對醫療服務的利用方面，社會支持的程度與類型不同時也會有不同的醫療利用率。毛政賢在2005年對苗栗地區老人的調查發現，工具性支持較低的老人在門診利用率較高，而情感性支持較低的老人住院利用率較高(毛政賢，2005)。若以社會支持的種類來分，工具性支持對老人身體健康影響較大 (Glass & Maddox, 1992)，情緒性支持則對老人心理健康有重大影響(周玉慧、楊文山、莊義利，1998)，而訊息性社會支持充足的老人對其身心健康的維護更有助益(Cohen & Syme, 1985)，情感性支持對死亡率高低的影響也大於工具性支持。舉例而言，在照顧者闗係與死亡率的分析中，只有照顧者闗係為配偶時，個案死亡率明顯較低，但多數個案的配偶本身較為年老且健康狀況較差，很難提供充份的工具性支持，卻能以情感性支持取代工具性的支持，表示配偶的情感性支持提供了個案保護性效果(Temkin-Greener et al., 2004)。工具性支持對老人生理健康與營養有著重大相關，過去文獻也指出，有人提供餐點的老人，其死亡率較低(Temkin-Greener et al., 2004)，單獨用餐的老人比多人陪. 26.

(42) 同用餐易產生不良的進食情況(Temkin-Greener et al., 2004)，而獨居者的營養危機，可因送餐者的陪同用餐而降低(Suda, Marske, Flaherty, Zdrodowski, & Morley, 2001)；推究其原因，照顧者的供餐除了維持個案的營養狀況外，另一個解釋是，反映出提供營養的情感面，表現出照顧者給予社會支持的意義(Temkin-Greener et al., 2004)，而這樣的支持力量也反映在老人的營養與健康情形上。訊息上的支持對老人的健康也有影響，有研究指出，在控制健康狀況後，不適當的健康知識的老人比適當健康知識技能者有2.7倍罹患憂鬱的可能(Gazmararian et al., 2000)，不當健康知識與自評健康較差也有相關(Gazmararian et al., 2000)，特別是針對老人來看，低健康知識的老人比較高健康知識者, 易伴隨慢性病的發生率,進而可能導致較高的憂鬱比率(Gazmararian et al., 2000)，Koizumi等人(2005)對日本老人做的追蹤研究指出，缺乏資訊性及工具性支持的老人，容易發生憂鬱情形，如有困難時無人諮商者及生病時有人照顧，而工具性及情感性社會支持雖有很大的老人性別差異，但對憂鬱狀態都有顯著影響(Koizumi et al., 2005)。僅管如此，也有國內研究結果顯示，情感性社會支持對老人身心健康影響很大，但工具性社會支持與老人的身心健康並無明顯相關(周玉慧、莊義利， 1998)。. 27.

(43) 但值得一提的是，雖然社會支持對身心功能有所影響，但也有學者發現，需求的社會支持越多，個人的身心健康越差，可能是因為個人健康越差，其所帶來的社會支持就越高(Hill & Chrictensen, 1989; Jou & Fukada, 1995)。因此，推論健康與社會支持是雙項互為影響的。另外，社會接觸及對社會支持的感受及需要，是基於不同的需求 (Need)，舉例而言，獨居或很少與社會接觸的人，並不一定有孤獨感，而經常被家人包圍的老人也許仍會感受到孤寂，因此，社會網絡及社會接觸的需求產生不一致時，可能產生孤獨感(Cutrona et al., 1986)，進而影響其心智健康(Prince, Harwood, Blizard, Thomas, & Mann, 1997)，因此，應釐清老人的需求與感受。. 第二節. 老人的社會支持. 一、老人社會支持系統的意涵 (一)社會支持的發展與重要性 1970 年代初期，Barnes 就已提出「社會網絡」（social network）的概念，許多學者開始運用社會網絡的概念在探討社會關係與健康之間的關係。而 Caplan 及 Cassel 也在同時期提出了「社會支持」（social support）的概念(Caplan, 1965; Cassel, 1976)。當學者們發現，在探討生. 28.

(44) 活壓力對身心健康的影響時，社會支持可減緩生活壓力對健康的衝擊，並增進個人生活適應(Gottlieb, 1983；陳燕禎，2005)，是重要的因素。充份的社會支持可維護或增進個人的健康狀況，並緩和壓力對個人的負向作用(陳丁山，1998)，對老人是有保護性及緩衝效果的。以預防性的觀點來看，社會支持可以協助個人在危機發生前先建立身心健康，並強化適應用以應付問題的發生。而當個人面臨巨大壓力時，社會支持體系可提供各種援助，包括家庭、朋友和其他人(Caplan, 1965)； Cassel（1976）認為社會支持與網絡的建立在個人面臨壓力衝擊的社會心理歷程中扮演「關鍵性」的角色，對個案心理壓力具有保護（cushioning）和緩衝（buffering）的功能與作用(Cassel, 1976)。社會支持也可以是「動態」的，若社會網絡是具有持久性、連續性與緊密性的，這個關係就越可以協助人們處理生活上所遭遇的困境，特別是在長期照顧者的社會負擔（social burden）或重大壓力的情境之下。因此，社會支持策略常決定了照顧的成效(陳燕禎，2005)。 (二)老人社會支持的意義. 文獻中對社會支持有多種定義，像是生存與功能的滿足性與量，或者個人社會闗係的品質，例如與家人、朋友或正式的機關之間的闗係 29.

(45) (Rogers, 1996)。人們在社區中以社會關係來展現其社會狀態，社會關係可分為社會支持和社會網絡。最近的研究顯示，社會支持可表現出個人闗係的功能面，而社會網絡則表現出個人闗係的結構面(Koizumi et al., 2005)。因此，本研究將廣義地以老人的社會支持與社會網絡來代表社會支持面向，以呈現老人社會關係的結構面與功能面。. 以下分別介紹提供老人社會關係結構面的社會網絡，及功能面的社會支持。 1.社會網絡社會網絡，廣義的來說，是「一組人際間的接觸，透過這些接觸，個人可以維持社會身份，取得情緒上的支持，物質上的幫助與服務，以及對社會接觸的相關資訊，這群人之間也存在一種取與給的關係(陳肇男，1999)。因此，社會網絡是個人透過家人、鄰居、親戚、朋友、同事、其他相識的人所組成的一群人或團體，帶給個人的影響。然而，有些學者認為網絡內成員的存在只代表支持之可得性較高，網絡規模愈大而已，成員的存在不代表能提供協助。因此，個案必須與成員有社會互動關係，以維持社會接觸，形成社會連結，堪稱社會網絡之存在。. 30.

(46) 社會科學學者曾提出「網絡分析」的理論（network analysis），指出支持體系的「強弱」與「互動頻率」都會影響個案的生活狀況(Sharkley, 2000)。評估社會網絡時，要檢視個人和各種關係成員接觸的頻率與程度，如配偶、知己、親戚、朋友(Seeman & Berkman, 1988)。個體的支持網絡成員彼此間若存在著正式或非正式的高密度交流，當個案有需求時就可互助來滿足個案的需要。若彼此間本無連繫互動，則當個案有需求發生時，就會產生無法支持或支持負荷過重的情形。因此，網絡成員間彼此的互動與連繋對個案是很重要的，尤其對老人及其照顧者而言。老人社會網絡在平日就應多加經營交流和互動，一旦個人遭受重大壓力事件而無法因應時，提供最大的協助(陳燕禎，2005)。 2.社會支持社會支持是指個人直接或間接透過網絡，結合成一個網狀體系，個人可在與網絡的接觸中維持其社會身份，並取得情緒上的支持、物質上的幫助，以及對社會接觸的相關訊息(Caplan, 1965; Cobb, 1976)，個人也可藉此系統得到生理、心理、社會各方面的需求滿足(Kahn & Antonucci, 1981)。社會支持是經由連結和協助的交換，並與他人之互動而來的。然而，滿足基本社會需求的過程，尤其在尊重、親密與安全感等方面，乃經由家人、親友或其他重要他人之人際互動中獲得(陳. 31.

(47) 燕禎，2005)。因此，社會支持可視為是一種人際交流(House, Kahn, & McLeod, 1985)。社會支持的探討有兩個互補性的學說，一是社會交換理論(Social Exchange Theory)，另一個是角色理論(Role Theory)。前者注重交換行為機轉，後者則是著重在資源結構與支持功能。在社會交換理論中，界定社會支持為「兩人以上的資源交換，施與受兩者之一是有意藉此交換來提昇受者的福利」(陳肇男，1999)，支持行為最少要涉及兩個人。而角色理論中，關心網絡的結構與功能，將社會支持界定為「人際間資源的轉移」，轉移的內容包括愛心、肯定、扶助三類(陳肇男，1999)。社會支持也可視為一種環境的屏障(Lazarus & Folkman, 1984),由廣義的定義而言，指他人所提供的資源，是一種含蓋多重層面的概念。換言之，是指個人的需要被滿足後所產生及獲得的一種支撐性力量，包括個人的歸屬感與社會的統整感，以及受他人重視，能依賴他人，以及從他人獲得勸告等的支持感受(Cohen & Syme, 1985)。社會支持也可被視為全然地提供被需要的照顧，完全不透過正式的健康照護系統，非正式照護可以擴大正式照護(Temkin-Greener et al., 2004)。過去，有許多國內外學者都對社會支持的內容與概念做了分類，依. 32.

(48) 年代分述如下。 Barrera(1981)等人提出社會支持的三種型態，包括情緒支持、實質的支持和資訊支持(Barrerra, Sandler, & Ramsay, 1981 )。 Cohen 與 Syme 於 1985 提出的理論，將社會支持系統分為四種類型：(1)情感性支持：指被關懷、尊重與傾聽等。(2)工具性支持：指接受財物等協助或實質的服務。(3)訊息性支持：指得到建議、知識或相關消息等。(4)評價性或自尊性支持：指得到回饋肯定或價值觀念的支持(Cohen & Syme, 1985)。 Cutrona 等人在 1986 年將社會支持分為五種型態：情緒支持、社會網絡的支持、自尊支持、實質的協助、訊息支持(Cutrona, Russell, & Rose, 1986)。 House(1987)將社會支持分為情緒性支持、評價性支持、訊息性支持、工具性支持四種(House, 1987)。 Sherbourne等人在1991年針對慢性疾病患者進行的研究(Sherbourne et al ,1991)中，將社會支持分為以下面向：情緒或資訊支持 (emotional/informational)、實質支持(tangible)、感情支持(affectionate)，及正向社會互動(positive social interaction)，並做結構性的測量，其中信效度已建立(Sherbourne & Stewart, 1991)。. 33.

(49) Sarafino 在 1997 年整理過去文獻後，將社會支持分為五種類型：情緒支持(Emotional support)、尊重支持(Esteem support)、實質或工具支持(Tangible or instrumental support)、訊息支持(Informational support)，及網絡支持(Network support)(Sarafino, 1997)。陳肇男在 1995 年的老人研究分析中，將老人社會網絡分為五種護航網絡，並依其扶助功能分為扶助的交換、肯定的獲取與情緒的支持三種(陳肇男，1999)。其中，扶助的交換可視為一種工具性的支持，而肯定的獲取可視為自尊與評價性的支持。台北榮總護理部(2002)集合過去文獻，將社會支持分為四大類：(1) 情緒性支持：給予個人關心、傾聽、尊重、信任感等，使其心理產生較舒適及受到他人同理與支持之情緒；(2)工具性或實質性支持：直接提供個人金錢、物質、實際服務等協助，對其有實質上的利益；(3)訊息性支持：提供個人忠告、建議、知識等訊息，使其從中知道如何尋找資源與協助；(4)自尊性或評價性支持：給予個人回饋、肯定，即價值觀支持，使其產生有用感與成就感(台北榮總護理部研究發展委員會，2002)。. 綜合上述，將國內外學者對社會支持的類型整理如表 2-1。. 34.

(50) 表 2- 1. 國內外社會支持分類之研究社會支持的種類研究者. 年份. 1981 1985 1986 1987 1991 1995 1997 2002. Barrera Cohen& Syme Cutrona.,Russell & Rose House Sherbourne & Stewart 陳肇男 Sarafino, E. P. 台北榮總護理. 情感. 工具/ 實質. 訊息. * * * * * * * *. * * * * * * * *. * * * * * * *. 評價/ 自尊. 社會網絡. * * *. *. 社會互動. * * * *. * *. 雖然過去研究多將情緒與工具性支持分開評量，但老人經常透過工具性的支持感受出他人的情緒性支持，因此兩者也具有其相關性 (Cohen &Syme, 1985)。除了上述依社會支持的內容所做的分類外，過去學者也依不同面向來探討個案的社會支持。Barrera在1981年在探討社會支持時提出的三個思考面向：社會支持的來源、實際接受的社會支持及感受到的社會支持(Barrera, 1981)。Thoits(1982)也曾表示，社會支持的評估可以由主觀評估與系統的結構二類來探討，利用主觀評估的方式，可以了解個人所得的支持量與滿意程度(Thoits, 1982)。另外，針對社會支持系統的結構，可以分析其大小(Size)、密度(Density)、可及性(Accessibility)、接觸頻率(Frequency of contact)與穩定性(Stability)，並加以評估(Sarason,. 35.

(51) Sarason, Potter, & Antoni, 1985)。Oxman(1990)等對社會支持的探討包括社會支持提供者的網絡、社會支持的型式和種類、對社會支持的感受 (Oxman & Berkman, 1990)。McCamish等人在1990年的研究中指出，要評估社會支持須先了解個案的三個情形：是否需要幫助、是否接受幫助、提供幫助的人(Miedema & Jong，2005)。而Temkin-Greener等人於 2004年研究虛弱老人社會支持與死亡率的闗係時，認為社會支持可以三個角度去評估：可得性(Availability)、來源(Source)、內容(Content)/ 量(Quantity)。社會關係可得性(Availability)為非正式照顧者的有無；社會支持的來源(Source)定義為被照顧者與照顧者的闗係，及照顧者的特質(以定義所提供的支持的內容)，如性別及工作狀況；社會支持的內容 (Content)支持所表現的型態，如個人照顧、藥物及金錢管理、備餐、運輸等。社會支持的量(Quantity)則是直接去測量，例如測量是否全職照顧，或每週照顧幾小時。Temkin-Greener等人也認為社會關係的可得性 (Availability)是社會支持的必要前提。一個人的社會關係的結構將決定其社會支持的來源，例如配偶，兒女等，而社會支持的來源(Source)，則影響了社會功能的內容(Content)及社會支持被提供的量 (Quantity)(Temkin-Greener et al., 2004)。綜合上述可知，社會支持在探討其實質內容外，還可以從社會支持. 36.

(52) 的來源、感受到的社會支持兩方面來看，以下分述之。在社會支持的來源方面，Lin在1986年認為社會支持來自社區團體 (community group)、社區網絡(community network)或個人的信賴者 (confiding partners)(Lin, 1986)，然而社會支持資源有來自「正式」與「非正式」的支持系統，因此，本文由正式支持、非正式支持兩個面向來看。正式支持通常是指來自政府機關、社福機構或照顧中心、志工組織、健保與社福人員，當地教會、廟宇等提供給老人的醫療、福利與社會保險的支持，而非正式支持是指來自有血緣關係的家人、親戚，或者無血緣闗係的朋友、鄰居或其他認識的人，給予的照顧、關懷等。過去的研究證實正式與非正式支持之間沒有重要關聯性(Miedema & Jong，2005)。但國外研究曾指出，老人最常尋求的是非正式的支持，只有當老人無法獲得非正式支持，或此系統過度負荷無法再提供時，才會尋求正式服務的協助(Cantor, 1980)，國內學者亦有相同見解(吳淑瓊、江東亮，1995)。Seeman與Berkman對美國老人的研究則顯示，老人與子女間的工具性支持關係很強，但老人與朋友間則是情緒性支持較強(Seeman & Berkman, 1988)，可見社會支持的來源不同，也會導致不同的支持內容。在感受到的社會支持方面，Norbek 在 1981 年時曾形容社會支持為. 37.

(53) 一種「支持性互動」，強調必須個人認為或感受到支持的功能時方可稱為社會支持(Norbeck, 1981)。然而，鄭淑子則認為，社會支持是一種個人與他人、團體及社區互動所得到的一種正向的結果(鄭淑子, 1996)，因支持行為也可能帶來負向結果，故應以其正向效應來定義之(高迪理，1991)。而對社會支持的感受，可由感受到社會支持的適當性，以及接受者主觀感受該支持是否增強其福利來評估(Oxman & Berkman, 1990)。. 3.社會支持與社會網絡的相關性雖然網絡（network）與支持（support）經常被交換使用，但過去仍有許多學者探討其間的關係並各自賦予其定義。Barker 在 1991 年分別定義社會支持和社會網絡，認為社會支持是「滿足個人社會生存需要而需藉由正式或非正式的活動與社會關係所提供的各種支持」，而社會網絡是「圍繞在個人身邊的社會關係所形成的網絡」(Barker, 1991)。有社會網絡時不見得會有社會支持，但社會支持的提供與感受則必須藉由社會網絡方能運作(沈桂枝，2001)。「社會支持」是指主觀的概念，即當事者實際的感受，而「社會網絡」則是客觀的結構，即當事者與相關成員的組成與分布。若以社會資源、社會網絡與社會支持三者，就連結面來看：社會資. 38.

(54) 源的連結面較廣，包含正式體系和非正式體系，社會網絡的連結面又以浮在檯面上的正式體系較多，至於社會支持層面則以非正式體系連結發揮的效果最強，故此三者之間並不具有排他性，而是具有相互的包容性(陳燕禎，2005)。本研究廣義地以老人的社會支持與社會網絡來代表社會支持面向，並以老人的非正式支持為主要測量。. (三)老人社會支持的測量綜合多篇文獻中對社會支持與社會網絡的測量工具與測量方式之後(Barrerra et al., 1981 ; Cohen, Doyle, Skoner, Rabin, & Gwaltney, 1997; Hashimoto, Kurita, Haratani, Fujii, & Ishibashi, 1999; Koizumi et al., 2005; Kuo et al., 2004; Schwartz & Sendor, 1999; Sherbourne & Stewart, 1991; Voils et al., 2005; 陳肇男，1999)，將社會支持的評估測量重新整理並分為社會網絡大小、社會互動情形、可得的工具性支持、主觀的情感性支持四大類，以下分別敍述彙整後的評估方式與內容： 1.社會網絡大小對個案內部網絡的測量，可測量其婚姻狀況、居住安排、家人數量、同住者關係等。除同住者外，整合文獻所提及之網絡測量，可將個案的外部網絡大範圍測量，包括個案所接觸的同事、朋友、親戚、鄰居、. 39.