附錄四 「香港教師中心教育團體會員」申請表 ，以新視窗打開

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_2008-2009

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吾友:九龍九龍塘沙福道 19 號教育局九龍塘教育服務中心西座一樓 W106 室 香港教師中心諮詢管理委員會秘書處

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香港教師中心

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「香港教師中心教育團體會員」申請表 本團體認同香港教師中心的宗旨(詳見章程第二條) ，欲參與香港教師中心的工作 ，現申請 加入成為香港教師中心教育團體會員，本團體及聯絡人的資料如下. 團體 註冊名稱 (中文) (英文) 通訊地址 (中文) (英文) 電話: _傳真: 網址: 電郵地址: 註冊類別 豁免註冊/公司/社團/職工會* 註冊號碼 註冊日期 團體成立的 J主7 1::二〉 刀可回 請附上團體的註冊文件及章程副本各一份，並填寫附件內的教育團體簡介。 現有會員一一一人/校* ，其中一一一人/校*乃檢定教師/註冊學校* ， 或豁免註冊者。 總數 請填寫附件內的會員資料，提供 10 位會員姓名及教師註冊證號碼或任教學校名稱。 教育團體類別選擇(請於下列各項中選擇一項) 本團體申請加入口師資培訓機構 口辦學團體及學校議會 口校長團體 口教師工會 口 學科團體 口教育評議及研究團體 口其他教育團體 *議刪去不適用者

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聯絡人(團體必須填寫執委會其中三名委員的有關資料) 有關收集個人資料聲明:這份表格內填報的個人資料，只供香港教師中心諮詢管理委員會作審批申請、存檔及通訊之 用。填報表格內的個人資料，純屬自願性質。如未能提供足夠資料，可能會影響申請的審批。 (一) 主席/會長姓名(中文) 一一一一 (英文) 職位 職業 辦公地址 住址 (二) (姓名電碼) 主席 / 會長女 電話 : 電話 : 主席/會長姓名(中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 電話 : 住址 電話 : (三) 主席/會長姓名(中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 電話: 住址 教師註冊證號碼(如適用) 傳真: 傳真: 電郵 : (英文) 教師註冊證號碼(如適用) 傳真 : 傳真: 電郵 : (英文) 教師註冊證號碼(如適用) 傳真: 電話: 傳真: 電郵: 若本會加入為香港教師中心團體會員 ， 本會欲將以下資料顯示於香港教師中心網頁內。 聯絡人 : (中文)

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(英文) 地址: (中文) (英文) 電話 :

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本人聲明此表格所載的資料屬實。若資料與事實不符，香港教師中心有權取消本會的團體會員資格。 蓋章 *議刪去不適用者 寶安署 主席/會長*姓名 團體名稱 日期 2008-2009

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會員資料

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團體註冊名稱 (中文) (英文) 會員姓名 教師註冊證號碼/任教學校名稱

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教育團體簡介

請以不超過 200字介紹教育團體的資料 ， 內容可包括團體的宗旨、活動及網址等 ， 以便教師中心 作推廣用 。

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HONG KONG TEACHERS' CENTRE

Application for "Membership of Education Organisations of the

Hong Kong Teachers' Centre"

Our organisation agrees to the aims and objectives of the Hong Kong Teachers' Centre (as per Constitution

Article 2) and would like to participate in the work of the HKTC. We would like to apply for admission as a member of Education Organisation of the Hong Kong Teachers' Centre. Details of our organisation and contact persons are as follows:

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Registered name 、、'，， / h﹒'， 問 U 品 ， ρLVHuu nl a --E hn i CE nn .1 . 1 / '.、 、' ，.‘ 、 Correspondence address 、‘.'， / h﹒'， 自 ua ρLVHUM nAI 「 iE hn i CE nn 1.1 / '.、 、' ，.‘ 、 Tel. No. Website Fax No. E-mail

Registration type exempted from registration / limited company / society / trade union*

Registration No. 一一一一一一____Registration Date

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Please append to this form a copy each of the registration document and the constitution of the

organisation. Please also provide an introductioll to the organisation in the Appendix.

Total membership 一一 individuals / schools *, of whom / which a total of 一_are registered teachers/ at present schools詩" or are teachers / schools who / which are exempted from registration.

Please complete the list of 10 members with their names and teacher registration numbers / school

names in the Appendix.

Choice of Education Organisations Category (Please indicate only one choice) Our organisation would like to be classified as

口 TeacherEducation Institutions 口 SchoolGroups & Sponsoring Bodies

口 Organisationsof School Heads 口 Teachers'Unions

口 Subject-related Organisations

口 OtherEducational Organisations

口 EducationalCommentary & Research Organisations

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Contact Persons (Pleas

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fill in the information

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three executive members

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þf the Executive Committee)

Personal Information Collection Statement: The personal data provided in the application form will only be used by the Advisory Management Committee of the Hong Kong Teachers' Centre for vetting, re∞rd and correspondence pu中oses. The provision of personal data in 出is application form is on voluntary basis. The lack of adequate information may a旺éctthe vetting of the application.

(A)

Name (in Chinese) (in English)

(code of Chinese name, if any) Position President / Chairoerson

*

Occupation Teacher registration number (if applicable)

Office address

Tel. No. Fax No.

Home address

Tel. No. Fax No. E-mail

(B)

Name (in Chinese)

(code of Chinese name, if any) Position in the organisation

Occupation 。在iceaddress

(in English)

Teacher registration number (if applicable)

Tel. No. Fax No.

Home address

Tel. No. Fax No. E-mail

(C)

Name (in Chinese)

(code of Chinese name, if any) Position in the organisation

Occupation 。在iceaddress

(in English)

Teacher registration number (if applicable)

Tel. No. Fax No.

Home address

Tel. No. Fax No. E-mail

If admitted as memb凹，our organisation wishes to disclose: the following information on the HKTC website.

Contact: (Chi) Website :

(Eng)

Address: (Chi)

(Eng)

Tel :

I

Fax:

I

E-mail:

1 declare thαt， to the best of my knowled恨 ，the informαtion provided in thisαpplicαtionform is trueαnd αccurαte. lf otherwise, the Hong Kong Teachers' Centre reserves the right to cαncel the membership of my orgαnisαtion.

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Membershi

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Information

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Name of Member Teacher Registration No. / Name of School

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Introduction to Organisation

For promotion pu中ose ，please provide a brief introduction to the education organisation in not more than 200 words. The brief could include the objectives, activities & website, etc, of the organisation.