放鬆訓練對不同身體活動之精神分裂症患者注意力偏誤的影響

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(1)第一章緒論本章將提及精神分裂症對患者、家庭、社會的影響，以及影響患者功能的妄想症狀和運作情緒刺激的偏誤之間的關連，最後，提到運動以及良好身體活動可能是藥物之外的一個補充性或替代性良方。而放鬆訓練的介入，有沒有可能減低身體活動較差患者的情緒運作偏誤，將是本研究主要探討的議題。. 第一節研究背景與動機精神分裂症對患者、家庭、社會影響甚鉅，美麗境界(A Beautiful Mind)這部電影的主角約翰奈許(John Nash)在他三十歲的時候遭受到精神分裂症侵擾，雖然出現很多典型精神分裂症的症狀，但他的專業能力仍然足以應付麻省理工學院的教職要求，在 1994 年因為發病前研究賽局理論而榮獲諾貝爾經濟學獎，之後納許還處在疾病的威脅中，一直到現在仍然努力與疾病和平共處。但事實上大部分的病人沒有這樣幸運，因為精神分裂症是所有疾病中代價最高昂的(Torrey, 2006)，父母在患者在發病前的教育投資、社會資源的付出、患者自身對自己的期望與夢想，都在發病後灰飛煙滅。發病患者大多在最具生產力的年紀發病(胡海國，2000)，對病患與家屬來說成為沉重負擔，並且造成龐大社會成本的付出 (Sadock & Sadock, 2004) ，只有少數病患能夠像納許這樣回歸到工作崗位上。以台灣精神病房中住院病房的現況來看，有超過一半的精神病患為精神分裂症患者，且許多病患整天生活在分不清現實與幻想當中，狀況令人堪憂。由此可見，精神分裂症可說是二十世紀以來最為人注意的精神疾病(游恆山，2000)。在精神分裂症的症狀當中，「妄想」可說是最重要的症狀之一，患者日常功能受妄想症狀影響甚大。所謂的妄想症狀，指的是患者固著(fix)在一個錯誤的信念上，根據研究統計，大約有 90%的精神分裂症患者經歷過類似的妄想過程 (Cutting, 1995)，屬妄想型的精神分裂症患者更是必定經歷妄想症狀。妄想症狀和情緒刺激運作偏誤往往有所關連：一般人對於情緒刺激會處理得比中性刺激更 1 .

(2) 為深層而有效率，主要是由於演化的過程中，人們必須特別留意情緒性的訊息，可以幫助他們偵測到危險，以便生活下去 (Behrmann, Black, & Murji, 1995; Danckert et al., 2000; Egeth &Yantis, 1997; Fuster, 1990; Yantis & Jonides, 1984)；所以相較於中性刺激，人們對於容易引發情緒反應的負向刺激會特別有注意力 (Allegri,2000; Berman & Colby, 2009; Garcia-Ogueta, 2001; Rees, 2001)，這樣的注意力型態是有利於生存的(Kahneman & Tversky, 1984)，但過度在意負向訊息卻有可能會導致臨床症狀(Bradley, Mogg, White, Groom, & de Bono, 1999)，一般研究稱這樣的問題為注意力偏誤—有妄想症狀的患者會對具威脅性的刺激難以轉移注意力，並會自動產生對威脅刺激的注意力(Rothermund, Voss, & Wentura, 2008)。這樣的現象可能導致患者過度在意負向訊息，對於威脅訊息的偏誤性的擷取可能會造成內在表徵的混淆，促使錯誤信念的形成，進一步產生與維持妄想 (Moritz & Laudan, 2007)，而強化了妄想症狀；由此可見，若能減少患者對負向訊息的在意程度(減少注意力偏誤)，或許有助於降低精神分裂症患者的妄想症狀。在降低注意力偏誤的方法上，運動可能是一個有效的方法。近年來，有關注意力偏誤的研究顯示，正向情緒的介入能夠減少偏誤的發生(王悄竹、洪聰敏， 2011)；而運動一直以來被視為產生正向情緒的重要活動之一(Giacobbi, Hausenblas, & Frye, 2005)。此外，運動對於身體活動改善也有相當大的關聯性(姚漢壽，1993)，通常有運動習慣的人在身體活動方面也會有較好的指標。再者，由於抗精神疾病藥物對於 25%的病人效用並不高，即使是 75%能接受藥物的患者也必須忍受龐大的藥物副作用(Correy, 2006)，研究者認為，若能透過運動改善正向情緒、減少注意負向刺激外，對於患者的身體健康應該也有不錯的療效，堪稱為較少副作用的天然療法(Pelham, Champagna, Ritvo, & Birnie,1993)。然而，由於目前運動對於精神分裂症患者的效果研究仍屬少數，研究者認為，若能先了解身體活動量較高患者在注意力偏誤方面的狀況，或許可作為未來運動治療介入精. 2 .

(3) 神分裂症患者的依據。綜合上述，可了解精神分裂症患者對社會影響深遠，所花費的社會資源也相當龐大(Knapp,1997)，且過去研究發現患者的妄想症狀與注意力偏誤有一定的關聯性(Green, Williams, & Davidson, 2001, 2003a; Lonigan, Vasey, Phillips, & Hazen, 2004)，而近年來，正向心理學的發展更告訴我們注意力偏誤可以藉由操弄正向情緒減少之，運動一直被認為是促進正向情緒很好的活動之一(Giacobbi et al.,2005)，且運動與身體活動量又有很強的關連性。因此，若可以先確定患者注意力偏誤的現象，找尋此症狀與身體活動之相關，也許就能了解，具有妄想等症狀之患者，是否可藉由運動介入來改善注意力偏誤，並進而達到改善妄想症狀的目的？據此，本研究擬採用能放鬆身心產生正向情緒的「放鬆訓練」作為實驗介入(王昱芬，2007)，以了解不同身體活動量狀態的精神分裂症患者，在注意力偏誤上的改善效果，期未來做為精神疾病心理介入的實務研究基礎。在這樣的概念下，本研究除了要探討身體活動量較高患者組、會比身體活動量較低患者組，有更少的注意力偏誤現象外，更要測量不同身體活動量的患者，對於放鬆訓練後注意力偏誤改善的現象，以綜合研究結果，對未來精神分裂症患者採取運動以及心理介入來改善病理症狀之臨床實務工作提出建議。. 第二節研究目的與假設. 根據上述之研究背景，本研究之目的為： 1. 了解妄想型精神分裂症患者對刺激之注意力偏誤現象。 2. 了解不同身體活動量患者對刺激之注意力偏誤現象。 3. 了解在放鬆訓練的心理介入後，不同身體活動量患者對刺激與注意力偏誤之現象. 3 .

(4) 依據上述之研究目的和問題，本研究之假設如下 1.. 妄想型精神分裂症患者對於負向刺激和中、正向刺激的反應時間有所差異。. 2.. 身體活動較高患者與身體活動較低患者對於負向刺激和中、正性刺激的反應. 時間有所差異。 3.. 身體活動較高患者與身體活動較低患者在放鬆訓練介入後對於負向刺激和. 中、正性刺激的反應時間有所差異。. 第三節名詞釋義. 一、精神分裂症患者本研究所指的精神分裂症患者是符合精神科醫生依照 DSM-IV 中的標準選取而來。主要的標準包含精神分裂症的患者有一種包含兩項或兩項以上正性 (positive syndromes)與負性症狀(negative syndromes)、無組織想法(disorganization thought)、無組織性或僵直性的行為(disorganized or catatonic behavior)，持續一個月且發病長度超過六個月的混亂狀態(disturbance)。正性症狀包含幻覺 (hallucination)、妄想(delusion)、思考、情緒、行為障礙。在負性症狀的表現上包含貧語症(Alogia)、情感平淡(Affective blunting)、社交退縮(Asociality)、無法喜悅(Anhedonia)、缺乏意志(Avolition) (Davidson, Neal, & Kring, 2004)，主要受試者為精神分裂症中的妄想型精神分裂症患者。主要的特徵和症狀為妄想、幻覺，並且發病年紀較晚，而負性症狀比較不明顯，這類患者預後較良好，但也因為如此往往較易承受過大的壓力，而導致再度復發。. 二、放鬆訓練本研究所指放鬆訓練是來自於王慶福(2007)中所提到的韓瑞克森肌肉放鬆法，並且搭配 EM Wave 生理回饋儀器而進行的一系列放鬆訓練。 4 .

(5) 三、注意力偏誤本研究所指的注意力偏誤為：對威脅刺激的注意力難以轉移，以及會自動產生對威脅刺激的注意力(Rothermund, Voss, & Wentura, 2008)。本研究將藉由情緒史楚普測驗來測量患者對於負向刺激的反應時間，若患者對於負向刺激比起中性刺激在反應時間上有統計的顯著差異，則我們稱患者對負向刺激有注意力偏誤。. 四、身體活動(physical activities) 本研究所指的身體活動為：使用肌肉造成能量消耗的活動(劉影梅、吳佳珊， 2009)。本文藉由劉影梅(2006)所翻譯修訂的中文化國際身體活動量表 (International Physical Activities Questionnaire, IPAQ )作為區分患者組別的依據，其中問卷取自杜文蘭(2010)的圖卡問卷作為協助患者表達自己的身體活動狀況。而所謂高身體活動組為所有患者中過去七天內每次運動有超過十分鐘以上者，一週至少一次以上者，低身體活動組則為只有單純為日常活動而運動，如洗衣、唱歌等。. 5 .

(6) 第二章文獻探討. 第一節精神分裂症患者的身心症狀本節主要介紹精神分裂症的定義與症狀、盛行率與可能的發病原因，接著從精神分裂症類型的探討中，了解妄想型精神分裂症患者與注意力偏誤之關係。. 一、精神分裂症的定義、症狀與盛行率根據美國精神醫學會出版的精神疾病診斷及治療手冊第四版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition；DSM-IV)，精神分裂症的定義指的是一種包含兩項或兩項以上正性(positive syndromes)與負性症狀 (negative syndromes)、無組織想法(disorganization thought)、無組織性或僵直性的行為(disorganized or catatonic behavior)，持續一個月且發病長度超過六個月的混亂狀態(disturbance)。正性症狀包含幻覺(hallucination)、妄想(delusion)、思考、情緒、行為障礙，在幻覺部分，最常見的是幻聽，患者會聽到嘲笑聲、批評聲、命令口氣等；妄想最常見的則是被害妄想，堅信旁人在注意他、報章雜誌電視等媒體都在談論他；思考障礙為思考結構發生問題，他可能會胡言亂語；情緒障礙為情緒不穩定，忽笑忽哭；行為障礙則可能身陷妄想幻聽的世界中。在負性症狀的表現上包含：1、貧語症(Alogia)：思考、語言缺乏內容，並且不流暢；2、情感平淡(Affective blunting)：情感表達缺乏表情與彈性；3、社交退縮(Asociality)：對於社交互動行為有所懼怕；4、無法喜悅(Anhedonia)：喜悅能力的表達缺乏；5、缺乏意志(Avolition)：生活中興趣、動機皆不持續…這些症狀導致患者社會、職業功能受損，使患者無法完成學業、融入社會，進一步形成社會的負擔(Davidson, Neal, & Kring, 2004)。然而，精神分裂症的診斷必須排除藥物等生理因素所引發. 6 .

(7) 的障礙、分裂型情感性疾患(schizoaffective disorder)，或情感性疾患(mood disorder) 與廣泛性發展疾患(pervasive developmental disorder)。另一值得注意的是世界衛生組織(WHO)所採用的「國際疾病分類」第十版（International Classification of Disease， ICD-10，1994），則只計算發病期的正性症狀達一個月以上的時間，不計算殘餘期、前驅期等時間，其他症狀的評量類同於 DSM-IV(劉智民，1999)。精神分裂症的全球盛行率在成人裡面大約為 0.5%到 1.5%，而一年的發生率為每萬人中有為 0.5 到 5(Sadock & Sadock, 2004)。胡海國(2002)更進一步的調查出台灣約為 0.2%~0.3%。男性發病年齡約為 15~25，女性發病年齡多為 25~35，男女比例相等，越晚發病預後越好。精神分裂症對患者、家庭、社會影響甚鉅。在美國 Sadok 與 Sadock (2004) 提出有 75%的精神患者無法就業，25%~50%的患者曾企圖自殺，其中 10%的患者也確實自殺身亡，造成間接或直接的社會成本達每年 75 億元。. 二、精神分裂症的發病原因精神分裂發病原因為何？目前還未有一致定論，據文獻記載可能有遺傳、壓力、神經傳導物質等生心理學機制有關(唐子俊譯，2000）。以遺傳的觀點來看，同卵雙胞胎罹病率為 44%，小孩罹病率為 9%(唐子俊譯，2000）；以壓力的觀點來看，研究顯示患者在發病前都有較多的壓力事件(唐子俊譯，2000）；以生理與心理機制來看，則可從大腦構造、神經發展、神經傳導物質、神經化學物質、功能上的退化等五個層面來進行探討。. (一) 在大腦構造方面精神分症患者常有神經缺損、腦室萎縮、海馬迴縮小等損傷(Sawada et al.,2005)，且海馬迴容量較小，並具有神經萎縮、失去神經纖維網(Harrison 2004; Steen, Mull, McClure, Hamer,. & Lieberman, 2006)等現象。此外，精神分裂症患. 7 .

(8) 者內鼻皮質(entorhinal cortex)投射終端(Harrison, 2004; Sawada et al., 2005)的神經數量、神經種類、前突觸蛋白質也相對稀少，引發結構變化的神經新生常遭受損傷。近期研究則顯示患者皮質到海馬迴連結的損傷與神經新生受阻有關(Reifet et al., 2006)。. (二) 在神經發展方面精神分裂症患者的神經發展和一般人不同。一般人往往在達到成人階段時會在前額葉突觸激發下降、並提高突觸抑制，但精神分裂症患者卻常有相反的發展，抑制前額葉神經元下降活動，且突觸活動提高(Insel, 2010)。. (三) 在神經傳導物質方面神經傳導物質目前有多巴胺假說與麩胺酸(glutamate)假說，顯示精神分裂症的病因分別與多巴胺、血清素、麩胺酸、加碼胺基酸等物質相關(唐子俊等， 2000)。多巴胺假說為：中腦邊緣系統路徑(mesolimbic pathway)多巴胺受器過度敏感，而引發多巴胺過度活化，而精神分裂症患者之正性症狀似乎是由於多巴胺過度活化所造成；此外，前額葉皮質、紋狀體(corpus stratum)部分、麩胺酸、加碼胺基丁酸(GABA)、血清素異常也常是問題所在(唐子俊等，2000)。麩胺酸假說則是認為當低活動的麩胺酸 NMDA 接受器無法抑制 GABA 活動，會影響前額葉神經連結，連帶讓患者注意力、記憶受損(Hegarty, Bladessarini, Tohen, Waternaux, & Oepen, 1994)。. (四) 在神經化學物質方面患者 BDNF、IGF-1、VEGF 等神經化學物質缺乏與症狀有所關係，精神分裂症患者情節記憶、海馬迴容量、神經新生和 BDNF 變異量息息相關，它調節海馬迴病理狀況(Reif , Schmitt, Fritzen, & Lesch, 2007)。Venkatasubramanian,. 8 .

(9) Chittiprol、Neelakantachar 與 Shetty (2010)發現抗精神藥物能提高其 IGF-1 的濃度，並可調節可體松濃度以減少正性症狀—這結果顯示患者的損傷可能涉及 IGF-1 以及 HPA 軸的異常。許多研究也發現區內血流(regional blood flow)與患者正負向症狀有關(Andreasenet et al., 1997; Wiser et al., 1998)，VEGF 能調節血流 (Greenberg & Jin, 2005)，因此，缺損的 VEGF 可能引發患者症狀(Fulzele & Pillai, 2009)。. (五) 在功能退化層面顯示精神分裂症患者腦波振幅較小、潛伏期異常。此外，核磁共振的研究結果也發現皮質區等情緒、嗅覺處理的異常。首先，精神分裂症患者的嗅覺異於常人；Turetsky, Moberg, Arnold, Doty 和 Gur (2003)利用化學感受腦波測量，發現精神分裂症患者對於嗅覺刺激是早期(N1)、晚期(P2)階段振幅較小的反應，代表患者對於濃烈的味道缺乏足夠的前額葉反應，患者失功能的嗅覺處理機制。此外，精神分裂症患者比健康受試者在晚期正向波(P2)潛伏期增加的現象，代表患者無法正常辨認味道，且患者在閱讀脈絡下的文字上有異常的效果。Kuperberg, Kreher、Swain、 Goff、 Hoff 與 Holt (2011)針對各 18 位門診精神分裂症病患、健康控制組進行兩句小短文的腦波研究，其中，第一句為中性字句，第二句為情緒字句，字頻、字母數等的情緒關鍵字刺激加以控制，主要量測 Late positivity(LP)，LP 代表內在情緒顯著性(intrinsic emotional salience)、針對某刺激的覺醒程度(arousing quality of a given stimulus)，結果主要發生的部位在頂葉，並有減少的 LP 效果，此效果與負性症狀有相關(Kohler, Bilker, Hgendoorn, Gur, & Gur, 2000 ; Turetsky et al., 2007)。黃偉烈、謝明憲、胡海國(2010) 特別指出，腦波中的 P300 振幅可視為精神分裂症的狀態與特質指標(state and trait marker)。P300 振幅指的是，當受試者在進行認知作業時，刺激出現 300-700 毫秒後，顱頂骨區域反應出正極的最大振幅. 9 .

(10) （豐東洋，洪聰敏，2001）。狀態指標意指 P300 的振幅縮小、潛伏期拉長的趨勢，這樣的現象普遍存在精神分裂症患者身上；特質指標意謂症狀的嚴重程度，當 P300 缺損的狀況很嚴重，則患者有很嚴重的症狀。此外，P300 在大腦中代表注意力資源分配、工作記憶等功能，因此振幅與處理注意力容量、潛伏期與類化能力、刺激分類速度有關。在影像學證據中，精神分裂症患者於前額葉、前扣帶迴（anterior cingulate gyrus, ACG）、杏仁核、海馬迴等位置有情緒、嗅覺上的處理歷程的異常；邊緣系統的受損與一般性的情緒處理損傷有關(Gur et al., 2002)；而精神分裂症患者在面對中性-負性刺激時杏仁核亦有較低的反應，由於影像學是相對的概念，所以目前還不清楚這是否代表著患者對負向刺激有較遲鈍的反應，有可能是面對中性刺激時反應的提升。更進一步的證據顯示，包含精神分裂症患者在杏仁核、棱狀回(fusiform gyrus) 、腹部顳葉(ventral temporal)、基底核(basal ganglia)、前額葉等部位與情緒處理缺損有關(Williams et al., 2007)。Dichter、 Bellion、 Casp 與 Belger (2010)發現相對於正常人，精神分裂症患者的前額葉抑制功能有缺損，在其研究中針對 16 名精神分裂症患者、13 位健康控制組所操作的情緒畸變作業 (emotional oddball task)，發現精神分裂症患者對於厭惡刺激有下額葉 (inferiorfrontal)減低反應，處理目標刺激時中額葉(midfrontal)有減低反應，不過，面對厭惡刺激時，在前扣帶迴（anterior cingulate gyrus, ACG）反應增加，患者的負向症狀與面對厭惡刺激的 ACG 激發成反比，代表 ACG 面對厭惡刺激的反應可能是患者在注意力與情緒軌道上的異常、或是失功能的情緒表現。精神分裂症患者亦比正常人對於目標物比起控制組在額葉中回(Middle Frontal Gyrus,MFG)、ACG 反應較少；對於厭惡刺激，患者比起控制組在 MFG、ACG 較活化，可能代表正常人組對於厭惡刺激產生較長時間的抑制反應，在前額葉的差距可推論患者可能在面對厭惡刺激時發生抑制上的困難。若根據 PET 的研究 (正電子放射斷層攝影法，藉由腦部活躍時血流量的變化，追蹤作業反應時腦部. 10 .

(11) 的活動狀況)，精神分裂者患者對於厭惡的味道處理會有前額葉激發而不是邊緣系統，顯示異常的前額葉至杏仁核投射路線，以及大腦對於氣味處理的異常介入 (Crespo-Facorro et al., 2001)。總和來說，精神分裂症患者大腦構造方面有神經缺損、腦室萎縮、海馬迴縮小等損傷，並且有異常的神經發展，以及神經傳導物質如多巴胺、血清素、加碼胺基酸等物質失去平衡、不足的神經化學物質如 BDNF 等現象。在退化的功能方面則包含 LP(P300)振幅較小、潛伏期較長，影像學的失功能如患者下皮質邊緣區、皮質區反應歷程有別於常人。. 三、精神分裂症的類型精神分裂症的分類，在臨床上有五種代表性的類型。一般以國內譯者孔繁鐘 (1997)較具代表性，他提到此五大類包括：妄想型(Paranoid)、混亂型 (Disorganization)、僵直型(Catatonic)、殘留型(Residual Type)、未分化型 (undifferentiated)。第一類為妄想型，患者主要以幻想、幻覺為主，發病年齡較晚，他們的特徵是平板的情感反應，混亂、緊張的行為，以及解構的語言等，但是妄想較為嚴重，主要有被害妄想、關係妄想、誇大妄想等，關係妄想主要患者會感覺周遭的事物皆與他有所關聯，誇大妄想則是自認高人一等、聰明過人等，幻覺內容也通常與妄想有關，伴隨著焦慮、冷漠、與人爭執、憤怒等情緒。不過，這類患者在神經心理、認知心理學測驗受損較少，預後也比其他亞型好，因此，通常社會功能退化較少，如同電影美麗境界的納許(John Nosh)即使生病仍取得諾貝爾獎榮耀。在台灣最常見的亞型就是妄想型，在所有亞型中，就屬妄想型每年惡化次數最高，而且，這類患者生活類別壓力事件最多，可能是預後生活功能良好，值得臨床工作者加以注意（胡海國，1995b；胡海國，1995c；張雅惠，2001），此外，本研究主要想要研究的變項是注意力偏誤，過去研究發現注意力偏誤和妄想症狀有很. 11 .

(12) 高的關聯性，而妄想型精神分裂症者主要的症狀就是妄想症狀(Moritz & Laudan, 2007)，因此，本研究主要選取之對象也將著重在此類患者。除了妄想型的精神分裂症外，其餘的類型還包括混亂型（Disorganization，又名青春型精神分裂症），患者大多在十幾歲時發病，會有混亂語言、行為，社會功能顯著退化；僵直型(Catatonic)精神分裂症，患者會有回音性的行為、反抗行為，對治療反應頗佳；殘留型(Residual Type)精神分裂症，症狀久了之後藕斷絲連，要好不好的。最後，患者發病符合 DSM-IV，但不符合上述任何一類的，臨床上稱為未分化型(undifferentiated)精神分裂症(Davidson, Neal, & Kring, 2004)。. 第二節注意力偏誤及其測量方式. 本節主要先提出注意力偏誤的定義，之後說明測量偏誤的三種典範：情緒史楚普典範、點偵測典範、視覺線索典範，最後提出近期關於注意力偏誤現象的研究發現，分別從定義、情緒、腦波、妄想等方面進行說明。. 一、. 注意力偏誤的定義與測量. 「注意力偏誤」指的是對威脅刺激的注意力難以轉移，以及會自動產生對威脅刺激的注意力(Rothermund, Voss, & Wentura, 2008)，過去的研究大多從處理 (processing)注意力的過程著手(Mathews & Mackintosh, 1998; Mogg & Bradley, 1998; Williams, Watts, MacLeod, & Mathews, 1988)，Bar-Haim 等 (2007)則提出一個整合過去理論的模型。在過去的理論研究中，最早由 Williams, Watts, MacLeod, 與 Mathews (1998) 提出偏誤的訊息處理模型(information process model)，這個模型主要分為兩個認知機制：首先，由刺激進入情緒決策機制，在這個機制裡面，刺激被依照威脅值 12 .

(13) 高低而區分，若是高威脅刺激則會進入資源分配機制，資源分配機制受到個體原本特質焦慮的影響，如果個體是高特質焦慮，則高威脅刺激會讓高特質焦慮者引發對威脅的警覺，即所謂的注意力偏誤。因此，要讓個體產生注意力偏誤，需要個體同時感受到狀態焦慮，即在那個當下患者是有焦慮感受存在的，以及個體本身是特質焦慮，兩者具備才會有注意力偏誤的形成。 Bar-Haim 等人(2007)提出的整合型模式，則發現受試者對於威脅訊息會經由前注意力歷程(pre-attentive threat evaluation system)進入到資源分配系統(resource allocation system)。前注意力歷程即在進入注意力系統之前的一個機制，類似上述 Mathew 等(1988)的情緒決斷機制，在評估刺激威脅值的高低，類似一個過濾系統，資源分配系統則是進一步對刺激進行評估，主要判斷是否要持續原本的活動，還是要朝向威脅刺激。若評估後是朝向威脅處理，則會進入目標專注系統(goal engagement system)決定注意趨勢，形成注意力偏誤，但這仍舊是從認知的觀點出發，事實上，情緒的議題在近年來有越來越受到重視的趨勢。關於注意力偏誤所使用的研究典範有三類，分別是情緒史楚普作業、點偵測作業、情緒視覺線索作業。過去與注意力偏誤的研究中，經常使用「情緒史楚普作業」做為測量工具 (Leafhead, Young, & Szulecka, 1996)。它源自於傳統的史楚普叫色作業，受試必須抑制唸出字義的自動化想法，相反的是要念出字本身的顏色；例如，當受試者看到印著黃色墨汁的「紅」這個字，自動化的想法會讓受試者想唸「紅」，但卻被要求抑制此一反應，而正確地使用實驗指定的反應，唸出字卡所印的「黃」色。研究結果顯示，當字義與字墨汁顏色不同，受試必須需要花較多的時間念出字的顏色，但當字義與墨汁顏色相同，則受試反應較快(Stroop,1935)。同理，當該字義帶有威脅意涵，焦慮的受試很難不去對它產生注意力，當要求受試反應該字的顏色，焦慮的受試會比起一般受試花較長的時間處理威脅字詞；反之，當字義不具威脅意涵，則兩組受試反應時間沒有差距，這樣的不同的反應過程被稱為情緒. 13 .

(14) 史楚普效果 (Williams, Mathews, & MacLeod, 1996)。點偵測作業通常由中性偵測物(probe)取代同時在視覺區出現的兩個刺激物（例如:在十字凝視點的上下或左右）。中性偵測物通常為一個點或是英文字母，。而文字或圖片為可能的刺激物，可分為威脅性或中性的，受試者會在螢幕上首先目視到中性與威脅刺激物，之後刺激物消失，由中性偵測物取代其中一個威脅或中性刺激物，此時，受試者必須對該中性偵測物反應做最快速的反應 ( MacLeod 等, 1986；Mogg & Bradley, 1999)。焦慮患者或高焦慮者會對威脅刺激後的偵測物產生較長的反應時間(如: Bar-Haim et al., 2007; MacLeod et al., 1986)。大部分的研究多採用此一作業(Eldar et al.,2010; Helfinstein et al., 2008; Pourtois et al.,2004)。主要由於 De Ruiter 與 Brosschot (1994)提到心理佔據（威脅字詞佔據心理運作）等因素可藉由此作業改善，但本研究主要希望看到患者可能沒有辦法忽略不相關的刺激，包含威脅字詞佔據心理運作也包含其中(Morris et al.,2012)，因此仍採用主張採用情緒史楚普測驗。 Posner (1980)提到研究受試者對有效的線索反應較快—尤其相較於沒有線索的狀況—而面對無效線索的反應時間則較慢。所謂的有效線索(validity cue)，指的是能正確提供目標物的線索，無效線索(invalidity cue)則相反，比如一個箭頭，指向目標物出現的地方，則此箭頭被稱為有效線索，又比如一個箭頭，指向目標物出現的反方向，則此箭頭被稱為無效線索。Fox 等 (2001)的情緒視覺線索作業是利用威脅或中性的線索，焦慮者對於中性線索會較威脅性線索有更快的反應時間，可見威脅性線索讓焦慮受試者注意的時間較長。Garner 與 Bradley (2008) 認為，若焦慮受試者對於有效之威脅線索比中性線索的反應較快，則是因為注意力轉移困難所產生的偏誤。在本研究中，由於並沒有開始區分注意力轉移、或注意力脫離的注意力偏誤的問題，而著重在威脅字詞本身所帶來全部的影響，故仍主要先從情緒史楚普測驗著手。若本研究確認精神分裂症的患者在情緒史楚普測驗有注意力偏誤現象. 14 .

(15) 後，或許日後的研究可進一步了解此種注意力偏誤是屬於注意力轉移的問題？或是注意力脫離的問題？. 二、情緒與注意力偏誤之間的關係過去許多研究顯示，情緒焦慮與面對威脅時的注意力偏誤有一定程度的關聯。Bar-Haim 等(2005)針對高、低焦慮受試者進行研究，結果發現兩群受試者在注意力轉移作業的威脅刺激中，反應時間都顯得較慢，沒有太大的差別；Eldar 等 (2010)發現焦慮受試者與非焦慮受試者在點偵測作業下的威脅刺激中，能區別出注意力偏誤之差異。上述的不同研究結果可能在於：測量狀態性焦慮、特質性焦慮的不同，因為狀態焦慮的就是受試者有沒有感受到焦慮的差異，而特質焦慮就是高、低焦慮受試者天生的差異，因此，談到狀態焦慮差異時便可推論有注意力偏誤的發生。焦慮之所以引發注意力偏誤的原因，主要在於焦慮會窄化注意力的廣度。 Derakshan 等人 (2009)提到，焦慮會造成注意力的耗竭，並窄化注意力廣度，造成沒有效率的行為，反之，正向情緒能夠擴大注意力廣度，提高工作記憶(Gable & Harmon-Jones, 2008; Gasper, 2004; Gasper & Clore, 2002; Rowe, Hirsh, & Anderson, 2007)，可見，正向情緒與較寬廣的注意力範圍有很強的關聯性 (Fredrickson, 2001; Gable & Harmon-Jones, 2008)。Chen 與 Luo (2010)更是提及正向情緒能降低受試者面對威脅時所產生的注意力偏誤。此外，運動乃是能成為產生正向情緒的刺激(Stroth et al., 2009)，而身體活動與運動有所關連，因此注意力偏誤與身體活動之間的關係亦是一個值得探討的重要議題。. 三、注意力偏誤與運動過去研究發現，運動能促進認知功能(Ratey & Loehr, 2011)，或是說運動能促進認知的執行功能(Kramer & Erickson, 2007)。Fox 等(2001)認為，注意力偏誤. 15 .

(16) 是注意力脫離的困難，即注意力偏誤是抑制的問題，認知的執行功能中包含行為抑制，故運動能幫助患者減緩抑制的問題。此外，運動帶來正向情緒，過去研究也提到正向情緒能減少注意力偏誤的現象，因而，或許可以先從不同身體活動狀態的注意力偏誤差異研究，來了解運動是否得以改善患者的注意力偏誤以及在各種情緒字詞上的改變。受試者正在運動中、或在一次性中等強度的運動後，會產生對快樂刺激的注意力偏誤，並對威脅刺激有注意力遠離的現象。Tina 與 Smith (2011)就針對 34 個，男女各半的健康受試者，給予休息狀態的控制，或中等的(45%的 VO2peak)、高等的(80%的 VO2peak)強度的飛輪運動之實驗介入，之後進行點偵測作業，刺激材料採用中性、快樂、不快樂臉孔刺激三種類型。研究結果顯示，中等強度飛輪運動者對於快樂臉孔刺激有注意力偏誤的現象，並且對於不快樂臉孔刺激有注意力遠離的效果，但高等強度運動並未對不快樂臉孔刺激有最多的注意力偏誤，也並未對快樂臉孔刺激有最少的注意力偏誤，反而是休息狀態對於快樂臉孔刺激有最少的注意力偏誤，其相較於中等強度運動，對於不快樂臉控刺激的注意力偏誤更高。Shield 等(2011)也發現中等強度的運動，能夠加速非威脅刺激的偵測反應時間，可能的原因在於中等強度運動能夠啟動對臉孔刺激的促進動機系統 (appetitive motivation system )，並且抑制對臉孔刺激的防衛動機系統(defensive motivation system) (Tian & Smith, 2011)。另一項針對 30 名(19 名女生、11 名男生) 的研究，進行一次大約三十分鐘的飛輪運動，達最大心跳率 70%的介入，介入前進行的篩選包含焦慮值、身體活動準備問卷、沮喪值，主要選出高焦慮、而非高憂鬱、且有能力進行運動的受試者，之後量測正負向情緒、焦慮值、注意力偏誤，分別使用正負向情緒日誌(The Positive and Negative Schedule)、狀態特質焦慮問卷(Trait and State Anxiety Inventory)、點偵測作業(Dot Probe Task)，結果顯示一次高等強度運動比起運動前、控制組在正向情緒有提高、反應時間有加快的結果，顯示高強度運動促進受試注意力廣度，但對於負向刺激的注意力偏誤則沒有顯著. 16 .

(17) 改變的現象，雖然如此，但在整體的趨勢上，可以看到中等強度運動後的受試者相較於運動前及控制組，對不愉快刺激有最少的警戒，而對於愉快刺激有最高的專注，此研究提供一個未來研究的前導性實驗例證(Barnes, Coombes, Armstrong, Higgins, & Janelle, 2010)。因此，我們可以在這兩個研究中發現中等強度運動能有減少注意力偏誤的趨勢。急性運動(acute exercise,短時間運動所帶來的立即性效果與可能的效益，相對於慢性運動 chronic exercise,一段時間運動所帶來的長期效果)對正常人的注意力偏誤的效果目前仍未定，雖然有看到一些證據支持，但證據仍然不充足，也許可以先從身體活動與注意力偏誤的角度來探查運動可能的效果。因此，本研究另一目的在於了解良好身體活動是否能有效改善注意力偏誤。. 四、注意力偏誤的腦波研究注意力偏誤與腦波中的 P1 振幅的關係至目前為止仍不清楚，而 P1 是在刺激呈現 70~110 毫秒的最大腦波反應幅度，出現在枕葉第一視覺區側面的正向電極(positive polarity)反應（洪聰敏，1998），代表著對注意力反應的分配 (如: Mangun, 1995；Mangun & Buck, 1998)。在點偵測、史楚普、視覺線索不同的三種作業下，高焦慮者展現出注意力偏誤的現象，同時，P1 振幅亦有增強的反應 (Liet al., 2007; Li, Li, & Luo, 2005;Pourtois et al., 2004)。但有部分學者提到注意力偏誤與 P1 是屬於遞減或未達顯著的關係(Eldar et al., 2010; Mueller et al., 2009)。腦波中的 P300 振幅指的是，當受試者在進行認知作業時，刺激出現 300-700 毫秒後，顱頂骨區域反應出正極的最大振幅（豐東洋、洪聰敏，2001），P300 振幅可表示受試處理注意力容量的能力，潛伏時間則可表示分類刺激的速度(Polich & Kok, 1995)。Nijs、 Franken 與 Muris (2010)提到體重不論是正常或過重的受試者，對於食物相關的照片會比中性圖片要激發更大的 P300 振幅，而且兩組受試都對於食物相關照片有較長的反應時間，意謂人們對於食物有注意力偏誤，且. 17 .

(18) 會有較大 P300 振幅，投入更多的注意力資源。IIardi 等人 (2007)試圖找出憂鬱症患者的注意力缺陷的來源，量測 P300 的結果，顯示憂鬱症患者比起控制組，在負向刺激有穩定而較強的 P300 振幅反應，顯示專注負向刺激而產生的 P300 振幅乃憂鬱症患者的一個狀態指標(Statelike phenomenal)，且只會刺激負向情緒。根據上述，若從注意力偏誤的角度來預測精神分裂症患者的 P300 表現，研究者預期患者會對於負向刺激產生較大的 P300 振幅，意謂患者對於負向刺激投入更多的注意力資源。但若從黃偉烈等人(2010)的研究發現來看，患者一般來說會有較小的 P300 振幅、潛伏期較長的現象反應。. 五、妄想與注意力偏誤的關係過去許多研究發現，高妄想的受試者會朝向注意威脅訊息(Arguedas, Green, Langdon, & Coltheart, 2006; Green et al.,2001, 2003a; Laroi, D'Argembeau & Van der Linden, 2006)。其中一個採用情緒史楚普作業的研究發現，偏執妄想（paranoid delusions）者對於妄想字詞會產生較長的反應時間(Bentall & Kaney, 1989)，同樣的，妄想患者比起控制組對於情緒字詞有較長的反應時間(Kinderman, 1994)。此外，在妄想違常（delusional disorder）的人身上，對於威脅字詞產生較多的干擾效果，尤其發生在焦慮、難過字詞上(Fear, Sharpy, & Healy, 1996)。根據以上研究，可以發現情緒史楚普測驗對於檢驗精神分裂者妄想患者的注意力偏誤研究是頗適切的方法。因精神分裂症患者初期發病通常伴隨被害妄想，而妄想與注意力偏誤之間存有一定關聯性(Arguedas, Green, Langdon, & Coltheart, 2006; Green et al.,2001, 2003a; Laroi et al.,2006)；精神分裂症妄想患者對於威脅訊息的偏誤性擷取可能會影響其內在表徵，促使錯誤信念的形成，進一步產生與維持妄想(Moritz & Laudan, 2007)。. 六、精神分裂症患者對字詞所反應的注意力偏誤. 18 .

(19) 精神分裂症患者對於負向字詞有較長的反應時間，此為注意力偏誤之反應，但比起控制組來說，兩組間的差異仍未有非常穩定的結果，且關於患者注意力偏誤以及其正負性症狀間的關聯也不是很確定。Lim、 Gleeson & Jackson (2011)曾進行三組實驗研究，其中一組為 25 位精神病患、一組為具傾向妄想但未受妄想想法而損害其生活功能的哈瑞奎師那宗教者(NRM，印度的一種宗教) 29 人、健康控制組 63 人(包含有與沒有信天主教者)進行情緒史楚普測驗。由於過去研究顯示 NRM 信奉者與精神疾病妄想者在妄想方面並未達到顯著差異，但 NRM 者的生活品質與滿意度甚高(Buxant et al.,. 2007)，故可藉由注意力偏誤檢驗精神疾. 病的妄想連續向度，結果確實也從注意力偏誤的差異支持精神疾病的妄想連續向度。此外，精神分裂者傾向者會對威脅、但非沮喪的字詞產生較長的反應時間 (Bentall & Kaney, 1989)，NRM 者則對正向刺激產生注意力偏誤，可見，不同程度妄想的個體會對不同刺激產生注意力偏誤。而在外顯的情緒辨識作業上，妄想患者和增加威脅訊息的反應時間，行為表現與患者無法從負向情緒中轉移有關 (Green et al., 2001)。此外，Strauss、 LIerena 與 Gold (2011)則提到高負向症狀的精分症患者比起低負向症狀者難以脫離對負向字詞的注意力，其中高、低負向症狀患者在正性症狀(包括妄想、幻覺、思考、情緒、行為障礙等)也有達到顯著差異，有可能不僅是負性症狀(包括貧語症、情感平淡等)，正性症狀也有可能是造成注意力難以脫離的結果，而對負向刺激難以脫離正是注意力偏誤的現象，但精神分裂症患者的正性症狀與注意力偏誤的關連仍待證實。同樣是字詞的研究， Demily 等人 (2010)針對 21 位精神分裂症患者(包含 9 位妄想型患者)與 20 位健康受試所進行的情緒史楚普測驗研究中，發現患者面對負向情緒字詞比起中性字詞有較長的反應時間，這與過去注意力偏誤所得到的結果一致，雖然作者著重在明顯負性症狀的患者與健康控制組之間對負向字詞的無差異結果，並未將問題點聚焦在正性症狀患者與健康受試的比較，但根據上述研究可推論，具有妄想型患者會對負向情緒字詞比起中性字詞有較長的反應時間。. 19 .

(20) 本研究將透過實驗研究來檢驗上述假設。因此，本研究目的之一也在於了解經歷妄想的妄想型精分患者與注意力偏誤之間的關聯性(Leafhead, Young, Szulecka,1996)。. 七、精神分裂症患者對圖片的注意力偏誤過去研究顯示，精神分裂症患者的注意力偏誤可能比較傾向針對文字，而非圖片。Huang、Xu & Chan (2011)對 20 篇關於情緒再認、辨識等作業的研究進行統合分析，主要比較：妄想型精神分裂症患者(100 人)與健康受試(173 人)、精神分裂症(389 人在非威脅情境、382 在威脅情境)與健康受試者(327 人在非威脅情境、317 人在威脅情境)、症狀不明顯的人(各 78 人在威脅、非威脅情境)與健康受試(各 71 人在威脅、非威脅情境)，結果顯示精神分裂症患者不論在何種情境都表現的比健康受試糟糕，隨著妄想程度越高表現越差，症狀不明顯的人在高妄想與低妄想程度上的差別未達顯著差異。可見，精神分裂症患者對於處理臉部刺激是一般性的損傷，而非特定針對威脅性刺激。總結來說，精神分裂症妄想型患者對於臉孔刺激是一般性的損傷，對照前述腦波研究結果，有潛伏期增長的結果滿符合的，患者可能面對生氣與中性刺激表情處理都更加深層，或者是說對於兩種類刺激無法區分，導致分類速度減緩。因此，本研究不採用臉孔刺激，改用文字刺激來呈現，試圖來了解患者注意力偏誤的現象與負向文字刺激的關係，如此，在確定患者閱讀字詞能力正常後，去除掉兩類臉孔刺激(中性、負性)無法區分的混淆變項後，進而假設妄想型患者會對於負向字詞刺激做更加深層處理。. 八、精神分裂症患者注意力偏誤的認知神經證據精神分裂症患者注意力偏誤的現象與認知神經領域方面的發現也有所關連。精神分裂症患者對於負向臉孔刺激的腦波潛伏期較長、對於負向字詞有較大. 20 .

(21) 的振幅，眼動儀的研究也提供部分更清楚的證據。Klumpp 等人 (2010)提到，精神分裂症患者比起正常人及憂鬱患者，對於脈絡下的負向字詞有增高的 N400 振幅表現，Klumpp 認為增大振幅的表現意謂對句子結尾的負向字詞表示驚訝或是違反患者對於句子的期望，這樣的結果和過去研究認為患者處理情緒刺激有損傷的結果一致(Gold, Hahn, Strauss, & Waltz,2009)。同樣腦波但主要用於測量臉孔知覺的研究則有另一種解釋，精神分裂症患者面對 100 毫秒左右的生氣表情產生延遲的 N200，N200 代表患者處理異常刺激或是刺激呈現與原本期望不符合，這也顯示出患者的決策發生在後期(控制期)，除此之外，延遲的 P300 也意味著處理生氣表情為異常的脈絡訊息(Horley et al., 2001)，可見患者會對威脅刺激進行深層的處理(extended process)。有些患者在外顯情緒辨識作業下會減少注視威脅訊息(Green et al., 2003a)，眼動儀的實驗發現，精神分裂症的妄想患者比起控制組會對出現十秒的生氣表情的特徵展現較短時間的注視，較差的情緒判斷正確率 (Green et al., 2003b)。同樣是精神分裂症患者、但卻有不同種類的注意力偏誤原因則在於刺激呈現時間，警覺迴避假說(vigilance-avoidance hypothesis)提出，精神分裂症患者對威脅刺激會很快產生警覺，並在後期階段(控制期)產生迴避 (Phillips, Senior, & David, 2000)，主要的差別點在於刺激呈現若超過 100 毫秒，則有前者的結果，若為 500 毫秒，則為後者的結果(Cooper & Langton, 2006)。因此本研究的刺激時間會呈現超過 100 毫秒、但少於 500 毫秒，以測量受試對於負向刺激的警覺效果。除了腦波的證據外，影像學領域在杏仁核、前額葉也有相關研究結果。精神分裂症的妄想患者在面對負向刺激時，與異常杏仁核、前額葉反應有所關聯。精神分裂症患者在面對厭惡場景、恐懼的臉部表情會缺乏正常的杏仁核反應(Gur et al., 2002; Phillips et al., 1999; Taylor, Liberzon, Decker, & Koeppe, 2002; Williams et al.,2001)。除了杏仁核外，前額葉皮質也有類似的研究。Streit 、 Wo¨lwer、 Brinkmeyer、 Ihl 與 Gaebel (2001)顯示在面對臉部表情辨識的研究中，眼窩前. 21 .

(22) 額皮質(orbitofrontal cortex)在精神分裂症患者身上是異常的，但有另一些研究採取雙作業分離(double dissociation task)，並未發現表情相關的神經系統與臉部辨識困難有相關(Humphreys, Donnelly, & Riddoch,1993 ;Sergent, Ohta, MacDonald, & Zuck, 1994)，可能是皮質邊緣系統的功能不正常(cortical-limbic dysfunction)，若為如此，則精神分裂症患者腦部損傷可能涉及大範圍的社交腦損害，因此，患者由於皮質邊緣系統等部位的活動異常，會快速的對威脅圖片刺激產生的反應 (initial vigilance)，並且，會藉著轉移注意力(active avoidance)來達到減低焦慮的效果(Green & Phillips, 2004)，故患者注意力偏誤的現象與邊緣系統也有關係，但最主要涉及的層面仍集中在前額葉、杏仁核的損傷，類似於焦慮症患者的損傷腦區域。因此，也許精神分裂症產生的異常，很類似於焦慮症患者的變異，大部分都存在於前額葉、杏仁核的損傷(如：Bishop, 2007)。精神分裂症妄想者不只是在掌管認知的前額葉有受損傷，處理情緒的杏仁核同樣的問題，而這樣的問題與形成注意力偏誤的現象有所關聯。總體來說，研究者認為，身體活動的促進與改善，可能與個人的注意力偏誤有所關聯，特別是存有妄想症狀的精神分裂症患者，在面對特定時間內所呈現的負向文字可能會產生注意力偏誤的現象，此等現象與前額葉、杏仁核損傷有關聯，這些腦部區域和焦慮症患者的注意力偏誤的區域相類似，可能要了解身體活動兩組之間焦慮的差異，然後知道身體活動的改善對於精神分裂症患者本身的效果又是如何，我們將在下節詳細說明。在介紹有運動習慣的精神分裂症患者的身心狀態後，本研究最主要的目的在於了解放鬆訓練對於此類患者的注意力偏誤的影響，這樣的實驗目的也將在第四節完整呈現。. 第三節有運動習慣的精神病患之身、心狀態 Beck 認知行為療法中的改變負向內言已被證實能有效對抗憂鬱、焦慮患者，除了認知行為療法外，行為療法中的放鬆訓練也被廣泛用於焦慮患者(Sharf, 22 .

(23) 2012)，有些人會認為運動治療是一部分的行為療法，可見運動的實行對於患者焦慮或憂鬱的改善是有一定的基礎的，比如說學者發現運動可以改善憂鬱、焦慮症狀，而且不論是短期的運動或者是長期性的運動都有顯著效果(季力康等， 2008)。. 一、. 運動的一般性功能、生理作用及對身體活動的影響運動能促進激素的分泌，如 BDNF、IGF-1、VEFG 等，這些激素能夠促進. 腦部的血管、神經新生，並且增加突觸可塑性，藉由這些腦部環境的改善，有運動的習慣的人因而能增強記憶、強化學習能力、改善憂鬱症狀等(Fabel et al., 2003; Lopez et al., 2004; Trejo, Carro, & Torres-Aleman,2001)。除此之外，Pereira 等 (2007) 發現運動能讓腦血流容積(cerebral blood volume,CBV)顯著增加，腦血流容積的增加代表海馬迴齒狀回地區的神經新生，意旨能增進人們的認知能力，且 CBV 與身體活動也有正向關聯性存在。最後，運動能加強自律神經的調整 (魏誠佑、戴旭志，2008)，而長期參與耐力運動的人，比較能夠降低交感神經作用(詹文琪， 2011)，推論在身體活動較高者能較有效的調節自律神經的消長，此外，所謂身體活動較高者為依據 IPAQ 的計算分數區分為中、強身體活動量者，低者為計算分數區分為低等身體活動量者，而放鬆訓練也是透過調整自律神經達到放鬆的效果，因此，身體活動較高患者可能對於放鬆訓練比起較低者在效果上更能達成。綜合言之，運動可以減少憂鬱、焦慮症狀，並促進神經新生，最後達到認知能力的改善。而運動與身體活動之間也有實驗證實彼此的正向關聯性(姚漢壽， 1993)，並且推論身體活動較高患者可能對於放鬆訓練比起較差者更能達成自律神經調節的效果。. 二、. 運動與精神病患者身體活動狀態之關係精神分裂症患者的藥物副作用會影響其生命週期。比如說服用抗精神藥物中. 23 .

(24) 的精神分症者中有 40%~80%的人經歷體重增加 20%(Masand, Blackburn, Ganguli, Goldman & Gorman, 1999)，體重增加引起心肌梗塞、新陳代謝的問題 (Osborn, Nazareth, & King,2007)、體適能受損、第二型糖尿病等問題(Hennekens, Hennekens, Hollar, & Casey, 2005)，因此患者平均壽命比一般人少了約十年(Allebeck, 1989)，且患者死亡率是一般大眾的兩倍(Anderson et al.,1991)，故精神分裂症患者的生命週期相較於正常人來的短，而他們這麼高的自然疾病死亡率和精分症者飲食通常比一般人多脂、低纖有關 (Brown, Inskip, & Barrowclough, 2000)。就研究者前述所探討之運動的效能，具有運動習慣的精神分裂症患者，似乎能提升體適能與心理狀態，因此運動似乎滿適合改善精神分裂症患者的此類問題。此外，心理治療對於精神分裂症病患來說所花費的時間和金錢太過繁重，似乎應該要找出一個可替代的方案，如運動治療來加以替代(Martinsen, 1990)，因為運動治療不僅能抵抗藥物引發的肥胖(Gupta, Droney, Al-Samarrai, Keller, & Bradford,1998)，並且能有效的改善患者不良的生活習慣，不論是生活方式或藥物引發的肥胖等副作用，可能都與精神分裂症患者缺乏足夠運動有關係。過去的研究即發現，精神分裂症患者進行有目的的身體活動、飲食控制能改善生理狀態，減低藥物副作用等。Wu 等人(2007)針對 53 位住院的精神分裂症患者進行運動、飲食控制的介入，其中走路活動長度約為六個月，一週三天，內容包含 40 分鐘 1.62 公里、上(231 階)下層(330 階)樓梯約 20 分鐘，總共約消耗 600~750 大卡，飲食控制方面則是女生 1300~1500 大卡，男生約為 1600~1800 大卡，量測的變項包含體重、體脂方、身體組成、腰臀圍、以及其比率、葡萄糖 (glucose)、三酸甘油酯(triglyceride)、膽固醇(chelesterol)、胰島素(insulin)、可體松(cortisol)、生長激素(growth hormone)，結果發現體重、身體組成、腰臀圍、以及其比率皆降低，三酸甘油酯、胰島素、生長激素(IGFBP-1)皆顯著降低，顯示運動與飲食控制能幫助患者代謝系統回復正常、降低賀爾蒙變化、減少藥物副作用，如坐式生活與減少每日活動。Fogarty 與 Happell (2005)則邀請 2 位運動生. 24 .

(25) 理學家為 6 位男性精神病患進行運動處方的建議，受試者接受三個月的個別化運動課程後進行半結構式焦點訪談，結果發現屬於個人課程的身體活動，不僅增加患者動機，甚至強化他們生理狀況的改善，可見足夠的身體活動能夠改善患者的某些生理症狀。 Fogarty、 Happel 與 Pinikahana (2004)邀請 2 位運動生理學家為 6 位社區關懷單位的男性精神病患進行運動處方建議，受試接受三個月的個別化運動課程後進行生理測量，測量內容包含心血管適能、體重、血壓、脈搏、仰臥起坐次數、上肢強度、左右手捉握力(hand grip)、六分鐘走路距離、身高、體重、BMI，採用描述統計的敘述結果，發現屬於個人課程的身體活動，不僅增加患者動機，甚至強化他們生理狀況的改善，且患者報告運動為有效的活動。Bradshaw、 Lovell 與 Harris (2005)利用統合分析的方式，討論對於精神分裂症病人生活方式造成壽命減短的現象，文獻著重在抽菸(7 篇)、體重控制(5 篇，37 名受試，26 人在實驗組)，11 人在控制組、營養學教育(1 篇，兩組各兩人、運動(3 篇，33 名受試者， 19 人在實驗組，14 人在控制組)四方面，總人數為 242 人，63%為男生，37%為女生，平均年齡為 39.8 歲，其中三篇研究未提供受試資訊。結果發現戒菸藥物有效改善抽菸數量、營養學教育對部分患者產生正向效果、而運動改善有氧體適能、體重控制也達到體重減輕的效果。可見運動以及其他改善的生活方式促進患者良好的生理狀況。. 三、運動對精神病患者心理狀態之影響在過去研究中，討論運動治療對精神病患的效果研究結果並不十分一致。支持運動對於精神分裂症心理症狀有改善效果的研究發現，運動與心理疾病有所關聯(Conley & Kelly, 2001)，而且身體活動能強化病患的身心健康(McNeil, Leblanc, & Joyner, 1991)，有較高身體活動的精神分裂症患者被報告指出有較低比例的心理疾病症狀(Chamove, 1986)。. 25 .

(26) 在接受門診的精神分裂症病患中，運動能改善社會興趣、焦慮(Adams, 1995)，並且減低貝克量表中的沮喪的程度(BDI, Beck, Steer, & Brown, 1996; Pelham, Campagna, Titvo, & Brinie, 1993)。Pelham 與 Campagna (1991)對門診病患進行每週四天、每次三十分鐘的飛梭訓練，採取單一樣本實驗設計，量測病患的心理、生理、及社會效果，同時使用訪談法蒐集資料，結果發現運動能減輕患者沮喪程度、增加幸福感、改善有氧體適能的效果。 Faulkner 與 Sparkes (1999)採取人種誌的深度研究，發現長度約為十週、兩週一次的運動治療能幫助患者減輕幻聽、提升自尊、改善睡眠與一般行為。 Martinsen (1993)則認為運動可以是維持自我感的基本技巧，以使患者感覺有能力控制自身的幸福與健康。 Beebe 等人 (2005)的研究，以隨機分派十位精神分裂患者至實驗組(四位)與控制組(六位)，實驗組進行有達到最大心跳率的走路活動三十分鐘、一週三次，時間長達 16 週，測量方法包含六分鐘走路距離(6 Minutes Walking Distance, 6MWD)、正負向症狀量表(Positive and Negative Syndromes Scales, PANSS)、體脂肪、BMI 值，結果發現實驗組比起控制組在生理方面的體脂肪與 BMI 值皆有顯著改善，在心理方面的正負向症狀量表(PANSS)分數顯著降低。 Duraiswamy、 Thirthalli、 Nagendra 與 Gangadhar (2007)針對患者進行 15 天的運動訓練，其中分為兩組，一組為瑜珈組，內容為拉筋、瑜珈動作、呼吸練習以及放鬆練習，另一組為單純身體活動組，訓練前、練習後都量測正負向症狀量表(PANAS)、社會職業功能量表(SOFS)、憂鬱量表。在一週五次，每次一小時的三個月運動練習後，結果顯示瑜珈組比起身體活動組改善更多的負性症狀、沮喪，而且兩組在社會、職業功能、生活品質皆有改善。顯示運動可以減輕患者心理症狀以及生理上的負擔。此外，運動也被認為能改善精神分裂症神經激素、腦結構。Pajonk 等 (2010) 採取隨機控制設計，對於精神病患患者與健康受試者介入三個月的飛輪運動，結. 26 .

(27) 果患者最主要改變的是 N-乙醯天門東酸(NAA)，意謂神經結合(neuron integrity) 的指標，此激素所表徵和海馬迴容量顯著增加有關，此外，患者改善短期記憶分數上也和海馬迴容量改變達到顯著相關，顯示運動後的精神分裂症患者顯著達到改善腦部結構和認知能力。然而，在 Heggelund 與 Nilsberg (2011)將住院的精神分裂症患者非隨機的區分成 12 人高有氧運動組(High Areobic Training, HIT)與 7 人電玩組(Computer Game, CG)，前組 BMI 初始值約為 28.8，男生 9 位，女生 3 位，平均年紀 30.5 歲，後組 BMI 約為 27.6，男生 4 位，女生 3 位，平均年紀 38.9 歲，其他像是血壓、三酸甘油脂、膽固醇、葡萄糖等兩組都是在正常範圍。研究檢測最大攝氧量 (VOmax2)與心理症狀特徵，如精神分裂症症狀量表(Positive ans Negative Syndromes. Scales, PANNS)、精神分裂症患者憂鬱量表(Calgary Depression. Scales for Schizophrenia, CDSS)，結果發現經過八週，每週三次的 HIT 組訓練的 VO max2 有所改善，而 VO max2 又與良好體適能、心血管疾病風險因子 ( Cardivasvular. Disease, CVD)相關，此外，膽固醇在介入後雖也達到顯著改善，. 但對於心理症狀上 PANSS、CDSS 都未達到顯著差異，顯示高強度的有氧運動比起電玩組在生理效果之改善大過於心理改善效果，似乎較高的身體活動和患者心理症狀的關聯有些許的證據支持。綜合上述，研究者發現有規律運動習慣、一定強度身體活動、身體活動較高的精神分裂症患者，幾乎都能明顯改善生理上的疾病症狀，而心理症狀似乎能改善大部分，但未如生理上的顯著。然而，因為有運動的患者通常身體活動也較高，且過去研究大多著重在單一運動對患者的改善效果，極少討論身體活動的狀況，本文另一目的在探討身體活動較高之患者是否比身體活動較低的患者有較少的注意力偏誤。. 第四節放鬆訓練的實施與效能 27 .

(28) 放鬆訓練可藉由調整呼吸以及肌肉的緊張、放鬆來達成，其中本研究著重的部分在於調整呼吸來達到個人的放鬆狀態，其實每個人在嬰兒的時候原本就是腹式呼吸，但隨著年紀的增長慢慢變成用胸部呼吸，這樣的短淺的呼吸方式無法提高呼氣的二氧化碳濃度，幫助排出肺部的廢氣，並且也沒有辦法按摩肚子內的內臟，可見短淺的呼吸不利於身心健康，反之，慢而深的腹式呼吸能平衡自律神經，並且達到情緒平衡與放鬆心情，以下分別介紹腹式呼吸以及能幫助患者達到腹式呼吸的生理回饋儀。. 一、腹式呼吸腹式呼吸是一種有別於胸式呼吸的控制呼吸模式，腹式呼吸因為強調在吸氣時盡量降低橫膈膜，可加強刺激副交感神經系統，達到降低心跳、心肺壓力等交感神經系統的反應，降低個體覺醒度、達到放鬆身心的效果，並且對於細胞代謝活動所幫助(陳昱芬，2007)。腹式放鬆訓練指導語有許多版本，但最主要的精髓就屬鼻子吸氣，並且需要集中精神在腹部，減少上胸部的動作，呼氣時強調腹肌盡可能完全吐氣，速度要盡量放慢為主，秉持著慢吸-摒氣-慢呼-暫停的循環，大約重複五到十次，吸氣後可以在心裡默數一到四，同樣的，吐氣也可以在心中數到四左右，重複練習直到放鬆為止(王慶福、游顯妹、王郁茗、何應瑞與曾淑梅，2007；陳昱芬，2007)。除了腹式放鬆訓練外，肌肉放鬆訓練(Progressive muscle relaxation)可以減少情緒沮喪程度、改善壓力、焦慮、制約症狀的發生(Chen et al.,2009)，一般常遵循的是 Jacobson(1993)的錄音版本，由上半身身體的每一部分肌肉開始放鬆，到達下半身身體的每一部分肌肉。參考不同的放鬆方法當中，王慶福等人(2007)所編製的放鬆手冊將各類放鬆方法整理成冊，並且有詳細的指導語，總共有四類放鬆方法，包含韓瑞克遜肌肉放鬆法、傑克遜肌肉放鬆法、呼吸放鬆法、天天放鬆法。雖然這些放鬆方法皆已被公認為有效的放鬆訓練方法，但由於本研究對象特. 28 .

(29) 殊，可能需要搭配回饋指標，確定患者確實達到放鬆效果，因此，本研究將透過指導患者搭配生物回饋進行放鬆訓練，以達到放鬆的效果。在介入指導上，常常使用生理回饋儀器來協助偵測到肌肉的狀況，將緊張度此訊息傳送給患者，幫助患者感覺到自己放鬆的程度。所謂的生理回饋，指的是一個外在的迴饋系統，就像是內在迴饋系統幫助患者有一個暫時的輔助，能夠快速的幫助患者測量到放鬆程度，主要是希望達到深度的放鬆程度、放鬆頻率要夠多，並且能夠在適當的情境中展現出來(王慶福等人，2007)。因此，在本研究中，將搭配簡易的生理回饋儀器協助心理介入，並選擇韓瑞克遜肌肉放鬆法的 CD，幫助患者從頭到腳一步一步的放鬆，最後，請患者利用心理想像將自己安置在一個安全的感覺當中。. 二、生理回饋儀生理回饋儀的種類繁多，一般在臨床上常見的儀器包括α波生理回饋儀、 HRV 心律回饋儀、GSR 膚電生理回饋儀等。在α波生理回饋儀的原理上，由於α波代表的是腦袋在放鬆的狀態所發射出來的波型，相對於人們在緊張焦慮時所產出的β波。氣功大師或有經過靜坐訓練的人有別於一般人會在腦部前額葉發射較多的α波，這一類人因此相較一般人來的放鬆與專注。α波生理回饋儀則是藉由光照眼部誘發腦部轉換β波成為α波，有助於人們感覺放鬆。 HRV 心律回饋儀是一種透過心跳變異率(HRV)的穩定性來瞭解人們情緒狀態的儀器。例如，當一個人的心跳變異率顯示不規則變動，則代表此人處於焦躁、焦慮的狀態，又或者說當一個人的心跳變異率顯示規則穩定的變動，則代表此人目前處於放鬆的情緒穩定狀態；心跳變異率與呼吸息息相關，當吸氣時，血液含氧量增加，造成心搏加快，而讓心跳變異率的波幅上揚，反之，血液含氧量減少，造成心搏減慢，而讓心跳變異率的波幅下降。臨床上常會配合動畫或音樂幫助患. 29 .

(30) 者調整呼吸頻率而達到放鬆的狀態。 GSR 膚電生理回饋儀的原理，乃利用手部緊張時會出汗的原理來達到偵測生理狀態的儀器，這主要是利用皮膚電位來作為生理回饋訊號，而主要的訊號呈現方式為視覺、聽覺訊息，患者可以目測自己緊張狀態，視覺訊號會利用顏色區分不同緊張與放鬆狀態，此外，患者可以聽到尖銳或平和的聲音回饋作為調整生理狀態的標準，當身體感到較放鬆時，生理回饋儀會給予平和的聲響，反之，會回饋尖銳的訊號，表示患者所採取的放鬆策略可能無效。其他類似的生理回饋還包括 EMG，採用皮膚電位的改變來測量肌肉放鬆程度，以及其他測量手部溫度改變、手部血管收縮程度等生物回饋儀，種類繁多。根據使用的便利性，本研究將採用 EM Wave 生理回饋儀器，亦即 HRV 心跳變異率回饋儀。主要的原因在於精神分裂症患者的正性症狀不適合有強烈聲音刺激的回饋反應，因為患者可能會分不清楚聲音回饋或是幻聽症狀的發生，故選擇一個較簡單的介面儀器。 Chen 等 (2009)提到對於急性精神分裂症病人來說，漸進式肌肉放鬆訓練能夠幫助他們減低焦慮值，並且提高他們的指溫，而本研究的目的在於了解放鬆訓練是否能夠幫助精神分裂症患者減低注意力偏誤。此外過去研究發現焦慮與注意力偏誤有相當的關係(Bar-Haim et al.,2005)，而 Ben-Zeev 等 (2010)提到藉由放鬆訓練減少精神分裂症患者的焦慮，可以減少被害妄想，有這樣的假設主要原因在於放鬆訓練提升副交感神經的放鬆功能，對於焦慮的改善有良好的效果，而焦慮與被害妄想有實徵上的證實關聯性存在(Ben-Zeev et al., 2009)，注意力偏誤和妄想之間也有關聯性。採用生理回饋儀器以期真正了解精神分裂症患者藉由放鬆訓練介入改善注意力偏誤的程度。. 30 .

(31) 第三章研究方法. 第一節實驗設計本研究採 2(身體活動高組、身體活動低組) *2(有關聯性負性字詞、無關聯性字詞)*2(前、後測)實驗設計，前者為受試者間設計，後兩者為受試者內設計，進行實驗測得反應時間，反應時間為必須對有顏色的中性或情緒詞進行叫色反應。將受試依照區分為身體活動高低兩組，主要是配合實驗假設要了解身體活動在患者所扮演的影響力;而此兩組的患者都要接受不同的字詞的測量，主要是考量讓兩組在同一個基準點上比較，因此，字詞為受試者內設計;最後，另一個受試者內設計為前、後測考量，是來自於想要了解放鬆訓練對於患者的影響，在放鬆訓練後的狀況有沒有比前測在注意力的偏誤上有所改善。圖 3-1 為實驗架構圖。. 實驗組一. O1. X. O2. 實驗組二. O3. X. O4. O1 身體活動較高組的注意力偏誤前測 O2 身體活動較高組的注意力偏誤後測 O3. 身體活動較低組的注意力偏誤前測. O4. 身體活動較低組的注意力偏誤後測. X 放鬆訓練的介入圖 3-1 實驗架構圖. 31 .

(32) 第二節參與者. 本研究的樣本來自方便取樣，透過人際網絡，尋找有意願合作的精神科醫生一同進行本研究，以協助臨床資料之蒐集。本研究邀請 20 位精神分裂症患者參與本實驗，病人來源為某中部精神療養醫院，患者年紀層分布約為 15~55 歲，有生理疾病，如心肌梗塞、骨折、癲癇、藥物濫用、心智障礙、藥物濫用、其他共病者皆排除在外，主要的原因是實驗者考量受試者在進行實驗時的安全性，以及實驗本身的單純性。此外，依研究設計及研究倫理之考量，本研究對象之參與條件如下： 1.患者經醫師診斷為符合 DSM-IV 精神分裂症的疾病妄想症類別。 2.所有病患的服藥史皆在近一個月內沒有改變（Duraiswamy et al., 2007)。因為換藥至少超過三週以上的時間適應，在這段期間實驗者比較沒有辦法掌握患者的狀況。 3.為能理解測驗的文字內容，有識字理解之教育程度教育程度達到國小以上，或是，有色盲者亦需要排除。 4.由精神科醫生鑑定認為適合本研究進行者。 5.所有參與者都是自願參與本實驗研究，並願意簽署實驗同意書、填寫背景資料等問卷者。 6.所有研究程序皆符合研究倫理之規定。. 在背景資料的填寫上，包含蒐集患者性別、過去疾病史、服藥史、過去運動史、身高、體重、BMI、是否色盲、年齡、教育程度、服藥種類、生活型態、職業(學生、就業、庇護工廠、工作坊、無業、家庭主婦、學生)、認字能力、負向情緒等。. 32 .

(33) 第三節評估工具的特性 (一)情緒史楚普作業情緒史楚普作業(Emotional Stroop Task)。由傳統的史楚普叫色作業演變而來，在這個作業中，參與者念出與該詞彙涵意不一致的墨漬顏色，如黃這一字體塗上紅色，要求實驗參與者念出紅色，此時參與者會受到黃的語意刺激而干擾說出紅色的反應，而情緒史楚普作業也是請參與者觀看中性、威脅詞彙，並必須對該詞彙產生叫色反應。過去研究發現焦慮參與者對於威脅字詞減去中性字詞的叫色反應時間，即為情緒性叫色干擾效果，這可以稱為注意力偏誤的指標，若是有較多的情緒性叫色干擾效果，則面對威脅詞彙的高焦慮者其注意力便升高，即所謂的威脅詞彙的注意力偏誤現象(Williams, Mathews, & MacLeod, 1996)。此外， Biederman 與 Tsao (1979)發現中國人在面對中文字詞的史楚普測驗效果大過於英語系受試面對英文字詞，可能是東西方受試在面對史楚普測驗有不同的知覺處理效果。劉海程與翁旭初(2007)發現在史楚普測驗干擾效應方面，漢字比起英文來的多，建議未來研究可以採取中文漢字的史楚普測驗。鐘毅平、劉羽中與張杰 (2007)提出不論在顏色命名或詞彙閱讀，在面對威脅字詞時，都產生干擾現象，即在情緒史楚普作業下，不論是閱讀、顏色命名威脅字比起中性字所花的反應時間都較長。因此，本研究採取中文字的情緒史楚普測驗做為測量反應時間的注意力偏誤作業。. (二)身體活動量表中文版本文藉由劉影梅(2006)所翻譯修訂的中文化國際身體活動量表(International Physical Activities Questionnaire, IPAQ )作為區分患者組別的依據，其中問卷取自杜文蘭(2010)的圖卡問卷作為協助患者表達自己的身體活動狀況。請患者觀看圖卡，選擇自己過去一週內有做過的身體活動，結果顯示所謂高身體活動組為：患 33 .

(34) 者於過去七天內每次運動有超過十分鐘以上者，每週至少一次以上的頻率，低身體活動組則為：單純的日常活動，如洗衣、唱歌等。. (三)焦慮指數檢核以自陳式之焦慮七點量表，在患者實驗前口頭詢問、檢核當下的焦慮狀態，放鬆後依同樣方法詢問放鬆狀態，實驗結束後再次詢問焦慮狀態。主要的問句包含：你現在感到焦慮的程度是多少? 如果一是很不焦慮，七是很焦慮，那麼你在哪裡呢?. 第四節實驗材料在情緒史楚普測驗的文字材料上，李皇謀與李玉琇(2011)曾在 267 個中文雙字詞中找出 75 個雙字詞，對照 Strauss 等 (2011)翻譯成中文重疊的材料，選出適當的字詞作為作業內容。然而，由於翻譯過後的重疊字詞並不足夠，且由於妄想患者會對妄想關聯、個人相關字詞有較長的注意力反應時間(Demily et al., 2010)，故選取由專家評定涉及患者個人、妄想相關的字詞，再由專家選取與這些負向詞的強度、頻率相當的正、中性詞。在本研究中，已由兩位具有 10 年以上臨床經驗的精神科醫師、一位臨床工作者選取適合字詞，字詞選自 Mathew 與 Klug (1993)，主要選出 25 個分別平衡詞性、詞頻、筆劃以及與患者妄想關聯的及個人相關的情緒字詞。實驗刺激呈現順序符合交互平衡(ABBABAAB)，中性、情緒詞在一個區間(Block)重複出現四次，總共需要四種實驗區間，(Nijs, Franken, & Muris, 2010)，每一類別需要 16 個字詞，共有兩次測驗，因此一個類別至少需要 32 個字詞。本研究所選取字詞之專家效度，亦由同樣兩位具有 10 年以上臨床經驗的精神科醫生、一位具有 10 年臨床實務經驗的臨床工作者，評定字詞與精神分裂症患者妄想、個人相關性。主要的問卷說明如下「您好，非常感謝您擔任專家為我 34 .

(35) 們評量字詞，在本問卷中，前大半部主要在評量字詞與精神分裂症患者妄想症狀或個人的相關性」。之後，對於三位專家間的評分採取肯戴爾和諧係數來了解評分者間信度。負向詞方面專家效度的肯德爾和諧係數約為.612，p<.05，故專家評定負向詞之間有達到一定程度的一致性。中性、正向詞方面，專家評定的肯德爾係數約為.217，P<.05，故專家評定正性、中性詞之間有一定程度的一致性，但這部分的一致性小於負性字詞。專家評定字詞採用七點量表的評定法，檢驗是否與妄想有關聯的情緒字詞和無關聯情緒字詞、中性詞之間有達到顯著差異，結果顯示有關聯字詞和無關聯字詞之間達到顯著差異(t=10.83，p=.043<.05)，所選定有關聯字詞的情緒字詞共有 30 個，無關聯字詞共有 58 個。有關聯性字詞分別為. 屠殺、凌虐、分屍、自焚、狠毒、詛咒、亂倫、絕望、血腥、瘟疫、卑劣、殘忍、恥辱、短命、刻薄、強姦、喪命、病態、暴虐、悲痛、災禍、喪事、苦惱、笨蛋、厭世、怒罵、抽取、散佈、揣測、猥褻，無關聯字詞有華美、推理、寬容、崇高、慷慨、敏銳、逍遙、高尚、伶俐、沉著、追尋、亮眼、姣好、強健、果決、風度、美德、暢快、英俊、芬芳、安詳、安康、好感、快活、怡然、欣喜、非凡、沿途、. 抽樣、換取、用語、假定、清高、厚度、配套、提取、備用、概要、段落、伸直、通往、由來、上流、心智、摘要、商議、推論、要件、冥想、思量、預先、見解、起點、時髦、伴隨、夭折、軟弱、無能。本研究共選取 72 個詞，正式施測為 64 個詞，8 個詞是讓患者在實驗前的練習字詞，斜體字為本實驗採用字詞，正式施測的有關聯字詞使用 30 個詞，重覆強姦與苛薄，無關聯字詞使用其中 40 個詞。. 第五節實驗程序. 在實驗開始前，研究者使受試者先行填寫背景問卷，並對受試進行身體活動檢測以及填寫相關問卷。接著，研究對象進入實驗室中，量測注意力偏誤的反應時間，休息五分鐘後，研究者幫助患者進行放鬆訓練，待患者進入放鬆狀態後， 35 .

(36) 再次量測注意力偏誤。Schandler 與 Dana（1983）提到生理放鬆能夠幫助減輕焦慮，而生理回饋能夠幫助放鬆。而將放鬆訓練與生理回饋結合的研究則顯示，憂鬱個案能夠因此放鬆心理病源，並內化生理放鬆到日常生活中（李欣萍、蘇以青與侯淑英，2009），可見放鬆與生理回饋的結合有其效果。翁令珍與謝文欽(2011) 所執行的質性研究發現，受試者會在每次進行生理回饋訓練後有比較放鬆的感受，而且他們也建議要將生理回饋與放鬆訓練結合使用，並且避免過多的引導與太多干擾回饋訊號，最後要注意個別差異。故本文結合放鬆訓練與生理回饋訊練，預計需要 40 分鐘左右的時間，整個過程是請患者聆聽放鬆訓練錄音帶，由主試者先簡短說明放鬆過程後開始，經過約二十分鐘的放鬆指導語後，請患者配帶上生理回饋儀耳溫機器，簡短說明此生理回饋運作方式後，由患者開始學習自主放鬆，主試者在一旁觀看患者的放鬆數值前後的變化。如圖 3-2。. 背景問卷、身體活動. 注意力偏誤測量. 放鬆、回饋訓練. 注意力偏誤測. 量. 30 min.. 10min.. 40 min.. 10min.. 圖 3-2 實驗流程. 量測注意力偏誤將使用情緒史楚普測驗。研究者先請個別受試者在距離螢幕約一公尺的地方盯住十字凝視點，並將右手置放在鍵盤上，進行情緒史楚普測驗，進行作業前給予數次練習熟悉鍵盤位置。十字凝試點約為 200 毫秒，之後進入作業一，受試者必須忽視威脅字或中性字的意涵，而盡快針對字的顏色做反應，若是紅色請按鍵盤方向鍵左鍵，若是黑色請按鍵盤上方鍵。作業的指導語改編自鐘毅平、劉羽中與張杰 (2007)，如下：「你好! 歡迎你參加這個實驗! 希望. 36 .

(37) 你盡快地對文字的顏色做反應，文字是紅色請按 v 鍵，文字是黑色請按 b 鍵。謝謝!」。所有文字詞性刺激呈現都經過平衡(counterbalance)，反應時間為 2000 毫秒，實驗者反應時間擷取時間約為 200~2000 毫秒，當個體的反應時間超過平均兩個標準差，則排除該筆資料(Nijs, Franken, & Muris, 2010)。實驗區間間隔約為至少 200 毫秒(Demily et al., 2010)。如圖 3-3。. 200ms. 200~2000ms. 200ms. 圖 3-3 情緒史楚普測驗程序. 第六節統計分析. 本研究所蒐集之資料使用 SPSS12.0 軟體考驗假設顯著性。 1.. 妄想型精神分裂症患者對於負向刺激和中、正性刺激的反應時間有顯著差異。由於本文將身體活動不同的兩組合併，剩下兩因子，進行獨立樣本 t 考 37 . .