一 、 計 畫 名 稱 ： 實 證 醫 學 應 用 於 實 習 醫 師 臨 床 訓 練 之 研 究 計 畫 編 號 ： NSC88-2511-S-002-003-主 持 人 ： 陳 慶 餘 執 行 機 關 ： 台 大 醫 學 院 家 庭 醫 學 科 二 、 關 鍵 詞 : 實 證 醫 學 醫 學 教 育 網 路 教 材 三 、 論 文 摘 要 （ 中 、 英 文 ） 本 研 究 目 的 在 應 用 實 證 醫 學 於 實 習 醫 師 之 臨 床 訓 練，以 了 解 其 實 用 性 ， 並 比 較 實 證 醫 學 資 料 庫 與 傳 統 醫 學 資 料 庫 對 學 生 引 用 文 獻 的 能 力 是 否 有 顯 著 的 影 響 。 以 台 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 實 習 醫 師 為 研 究 對 象 ， 每 組 給 予 一 小 時 的 實 證 醫 學 簡 介 。 實 驗 組 除 了 說 明 實 證 醫 學 的 原 則 以 外 ， 並 指 導 使 用 實 證 醫 學 資 料 庫 的 方 法 。 每 個 學 生 在 病 房 實 習 期 間 都 要 做 一 次 個 案 討 論 ， 由 二 至 三 位 教 師 依 研 究 小 組 設 計 的 問 卷 評 分 。 本 研 究 為 雙 盲 實 驗 ， 學 生 及 評 估 教 師 皆 不 知 道 何 組 為 實 驗 組 或 對 照 組 。 結 果 顯 示 在 相 同 的 教 學 時 間 及 使 用 相 同 的 網 路 教 材 下 ， 實 驗 組 比 對 照 組 更 能 清 楚 描 述 文 獻 的 內 容 ， 包 括 方 法 及 結 論。在 10 個 評 估 項 目 中，有 6 項 70％ 以 上 的 學 生 被 教 師 認 為 同 意 或 非 常 同 意 其 對 於 實 證 醫 學 的 了 解 。 學 生 說 明 查 閱 文 獻 所 使 用 的 關 鍵 字 、 判 斷 文 獻 的 種 類 及 評 判 文 獻 可 信 度 的 能 力 為 得 分 較 低 的 項 目 。
Th e purp ose o f this stu d y i s t o ev aluate t he e ffectiveness of impl em en ting Evid en c e- b ase d r evie ws int o Evid en c e-b ase d m ed ic in e t e ac hin g o f i nte rn s. In the Dep artm ent of Fam il y Medi cin e, Nation al Tai wan Uni versity Hos pit al, one-h ou r E BM i ntrodu ct or y cou rs e was giv en with compl em en t o f web-bas ed teachin g m at eri als for each grou p o f s tud en ts. Th e s tud y gro up als o h ad th e instru ctio n o f u sin g EBM revi ews wh ile the co nt roll ed grou p did n ot. Ev er y stud ent p resented t hei r cas es in cas e co nferences and teach ers p reform ed ev alu ati on accordin g to th e qu esti onn ai re d esi gn ed b y stud y gro up. Bot h stud ents and teach ers were not aware o f t he gro up ass i gnm en ts. Th e resul ts reveal ed th at EBM revi ews d id help s tud y gro up t o get hi gher scores fo r des cribi n g t h e cont en t o f cit ed arti cl es, incl udin g st ud y m etho ds an d con cl usions. Am on g th e t en ev alu atio n it ems , six of th em h ad over 70% o f stud ents w ith wh os e p e rf orm an c e of E BM w as co nsi de red as “agr e e” or “ver y agree” b y t he t each ers. Stu dents got l ower s co res fo r th ree i tems : indi cating search ke ywo rds of cited articl es, t he categori es of the art icl es and the abil ity of ev al uat ing the articles.
四 、 計 畫 目 的
實 證 醫 學 （ evidence-based medicine） 的 觀 念 來 自 英 國 臨 床 流 行 病 學 家 Archie Cochrane， 他 在 1972 年 出 版 Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 一 書 ， 大 力 提 倡 randomized controlled trials (RCTs)的 重 要 性 ， 並 指 出 醫 療 資 源 應 運 用 於 經 嚴 謹 研 究 證 實 有 效 的 治 療 方 向 ， 才 能 提 供 合 理 的 醫 療 服 務 。 傳 統 醫 學 教 育 認 為 生 理 病 理 學 是 了 解 疾 病 機 轉 及 治 療 患 者 的 基 礎 ， 然 而 醫 學 理 論 往 往 繁 多 而 不 一
致 ， 看 似 合 理 的 治 療 原 則 有 時 對 病 人 反 而 有 害 。 以 心 肌 梗 塞 後 病 人 的 心 率 不 整 為 例 ， 臨 床 醫 師 都 知 道 心 肌 梗 塞 病 人 死 於 突 發 心 律 不 整 的 機 率 很 高 ， 於 是 常 規 使 用 抗 心 律 不 整 藥 物 曾 經 成 為 治 療 心 肌 梗 塞 患 者 的 處 方 之 一 。 然 而 現 在 的 心 臟 專 科 醫 師 都 不 再 常 規 使 用 這 類 的 藥 物 ， 因 為 數 個 大 規 模 的 研 究 （ 病 人 總 人 數 25 萬 人 以 上 ） 證 實 這 樣 的 治 療 患 者 死 亡 率 反 而 有 增 加 的 傾 向 。 醫 學 界 如 上 述 的 例 子 不 勝 每 舉 ， 未 經 嚴 謹 研 究 證 實 的 治 療 方 式 會 因 文 獻 介 紹 或 資 深 醫 師 的 喜 好 而 被 使 用 。 醫 師 在 成 長 的 階 段 大 部 分 臨 床 經 驗 來 自 前 輩 的 指 導 及 教 科 書 的 記 載 ， 這 兩 者 皆 無 法 保 證 與 最 新 的 醫 學 證 據 相 符 。 即 使 回 顧 醫 學 文 獻 ， 如 果 不 知 如 何 判 讀 取 捨 研 究 報 告 ， 或 引 用 與 自 己 患 者 相 同 性 質 的 研 究 對 象 ， 亦 無 法 獲 得 正 確 的 資 訊 。 實 證 醫 學 的 理 念 並 不 複 雜 ， 簡 言 之 是 引 用 設 計 嚴 謹 、 能 直 接 解 答 臨 床 問 題 的 文 獻 結 果 於 實 際 患 者 的 治 療 ， 並 評 估 其 療 效 ， 以 改 進 醫 療 品 質 及 資 源 運 用 。 實 證 醫 學 的 實 行 包 括 五 個 步 驟 ︰ 1. 由 個 案 的 臨 床 資 料 尋 找 能 解 答 （ answerable） 、 具 體 的 臨 床 問 題 2. 尋 找 與 臨 床 問 題 相 關 的 醫 學 證 據 ， 包 括 各 種 文 獻 及 醫 學 資 料 庫 ， 發 表 及 未 發 表 的 研 究 成 果 。 3. 評 估 各 種 醫 學 報 告 的 可 信 度 及 臨 床 相 關 性 ， 作 成 結 論 。 4. 將 結 論 應 用 於 實 際 患 者 的 治 療 5. 評 估 治 療 的 效 果 雖 然 實 證 醫 學 強 調 嚴 謹 的 研 究 設 計 及 有 效 的 醫 學 證 據 ， 然 而 其 本 身 所 倡 導 的 五 個 步 驟 是 否 實 際 可 行 ？ 是 否 適 用 於 所 有 的 臨 床 問 題 ？ 使 用 實 證 醫 學 資 料 庫 是 否 改 善 病 人 預 後 及 醫 療 品 質 ？ 與 傳 統 文 獻 資 料 庫 及 醫 師 訓 練 比 較 是 否 有 顯 著 的 差 異 ？ 這 些 問 題 仍 有 待 考 驗 。 由 於 實 證 醫 學 是 最 近 幾 年 才 興 起 的 運 動 ， 相 關 研 究 很 少 ， 國 內 更 是 沒 有 發 表 過 。 本 研 究 目 的 在 應 用 實 證 醫 學 於 實 習 醫 師 之 臨 床 訓 練 ， 以 了 解 其 實 用 性 ， 並 比 較 實 證 醫 學 資 料 庫 與 傳 統 醫 學 資 料 庫 對 學 生 引 用 文 獻 的 能 力 是 否 有 顯 著 的 影 響 。 五 、 研 究 方 法 （ １ ） 研 究 理 論 架 構 及 研 究 方 法 實 習 醫 師 是 醫 師 養 成 訓 練 中 非 常 重 要 的 階 段 。 學 生 要 實 際 負 責 第 一 線 患 者 的 照 顧 ， 並 且 要 不 斷 整 合 基 礎 與 臨 床 知 識 ， 依 據 病 人 的 情 況 尋 求 最 佳 的 治 療 方 式 。 個 案 討 論 會 （ case conference） 是 臨 床 學 習 最 重 要 的 方 法 之 一 ， 學 生 依 據 個 案 的 資 料 ， 查 詢 相 關 文 獻 分 析 比 較 ， 並 將 自 己 的 結 論 報 告 給 同 學 及 師 長 聽 ， 透 過 問 題 導 向 及 討 論 的 方 式 學 習 臨 床 經 驗 。 準 備 個 案 討 論 需 要 查 詢 最 新 的 文 獻 ， 所 以 實 習 階 段 往 往 是 學 生 開 始 養 成 閱 讀 文 獻 習 慣 的 時 機 。 然 而 面 對 成 千 上 萬 的 文 獻 ， 以 及 眾 說 紛 紜 的 結 論 ， 究 竟 如 選 擇 適 當 的 文 獻 範 圍 ， 並 判 斷 其 可 信 度 ， 以 前 並 沒 有 適 當 的 指 導 方 法 。 實 證 醫 學 提 供 臨 床 教 師 絕 佳 的 教 學 指 引 ， 也 是 學 生 最 好 的 自 學 教 材 。
本 研 究 以 台 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 實 習 醫 師 為 研 究 對 象 ， 每 組 給 予 一 小 時 的 實 證 醫 學 簡 介 。 實 驗 組 除 了 說 明 實 證 醫 學 的 精 神 及 原 則 以 外 ， 並 指 導 使 用 實 證 醫 學 資 料 庫 的 方 法 ， 介 紹 實 證 醫 學 文 獻 的 格 式 。 對 照 組 只 有 聽 取 實 證 醫 學 簡 介 ， 仍 然 教 導 傳 統 的 醫 學 文 獻 資 料 庫 ， 並 且 沒 有 介 紹 實 證 醫 學 文 獻 格 式 。 由 於 實 習 階 段 強 調 自 我 學 習 的 重 要 性 ， 本 研 究 將 與 實 證 醫 學 有 關 的 文 獻 及 網 站 製 作 成 homepage， 以 超 連 結 的 方 式 讓 學 生 研 讀 。 實 驗 組 的 網 站 有 連 結 實 證 醫 學 資 料 庫 （ 國 家 衛 生 研 究 院 醫 療 資 訊 網 HINT） ， 對 照 組 則 沒 有 。 每 個 學 生 在 病 房 實 習 期 間 都 要 做 一 次 個 案 討 論 ， 由 二 至 三 位 教 師 依 研 究 小 組 設 計 的 問 卷 評 分 。 本 研 究 為 雙 盲 實 驗 ， 學 生 及 評 估 教 師 皆 不 知 道 何 組 為 實 驗 組 或 對 照 組 ， 研 究 小 組 不 參 與 評 分 。 （ ２ ） 研 究 的 母 群 及 樣 本 研 究 期 間（ 民 國 87 年 10 月 至 88 年 6 月 ）總 共 蒐 集 五 組 學 生 的 資 料 ， 經 隨 機 亂 數 分 配 兩 組 為 研 究 組 ， 三 組 為 對 照 組 ， 研 究 組 五 位 學 生 ， 共 15 份 評 估 資 料 ， 對 照 組 九 位 學 生 ， 共 25 份 評 估 資 料 ， 總 共 40 份 資 料 。 統 計 以 前 先 計 算 學 生 個 別 的 平 均 分 數 。 （ ３ ） 使 用 之 工 具 評 估 問 卷 由 研 究 小 租 設 計，依 據 實 證 醫 學 的 精 神 分 為 10 個 評 估 項 目 。 每 個 項 目 給 予 1 至 五 分，分 別 代 表 非 常 不 同 意，不 同 意，可 以 接 受，同 意 ， 非 常 同 意 學 生 能 符 合 實 證 醫 學 的 要 求 。 由 於 參 與 學 生 及 評 估 資 料 不 多 ， 使 用 無 母 數 統 計 中 的 Spearman Rank Correlation 比 較 兩 組 的 資 料 。
六 、 重 要 結 果 與 討 論 （ １ ） 結 果 實 驗 組 與 對 照 組 比 較 ， 在 ”學 生 能 清 楚 描 述 文 獻 的 內 容 , 包 括 方 法 及 結 論” 一 項 有 顯 著 的 差 異 （ P=0.026） ， 其 中 實 驗 組 4 人 （ 80％ ） 平 均 分 數 在 3 分 以 上 ， 即 同 意 或 非 常 同 意 學 生 能 達 到 實 證 醫 學 的 要 求 ， 對 照 組 5 人 （ 55.6 ％ ） 平 均 分 數 在 3 分 以 上 。 其 它 九 項 評 估 實 驗 組 與 對 照 組 無 顯 著 差 異 。 ”學 生 能 清 楚 描 述 病 人 的 臨 床 資 料 ”、”學 生 具 備 分 析 臨 床 資 料 的 邏 輯 推 理 能 力 ”、 ”學 生 能 提 出 可 以 回 答 的 臨 床 問 題 ”、 “學 生 能 說 明 引 用 文 獻 的 來 源 ”、”學 生 能 判 斷 文 獻 是 否 適 用 於 本 個 案 ”、”學 生 能 適 當 引 用 文 獻 作 成 結 論 ” 等 6 項 兩 組 合 計 70％ 以 上 的 學 生 平 均 分 數 大 於 3 分，其 中 “學 生 能 說 明 引 用 文 獻 的 來 源 ”及 ”學 生 能 適 當 引 用 文 獻 作 成 結 論 ”兩 項 實 驗 組 及 對 照 組 有 較 大 的 差 異（ 平 均 大 於 3 分 的 比 率 分 別 是 80.0％ vs. 66.7％、80.0％ vs. 66.7 ％ ， 兩 項 實 驗 組 與 對 照 組 的 比 率 相 同 ） ， 然 而 沒 有 統 計 學 上 的 意 義 。 ”學 生 能 說 明 查 閱 文 獻 所 使 用 的 關 鍵 字 ”兩 組 合 計 57.1％ 的 學 生 平 均 分 數 大 於 3 分 （ 實 驗 組 60.0％ vs. 對 照 組 55.6％ ） ， ”學 生 能 判 斷 文 獻 的 種 類 ” 兩 組 合 計 50.0％ 的 學 生 平 均 分 數 大 於 3 分 （ 實 驗 組 40.0％ vs. 對 照 組 55.6％ ） ， ”學 生 能 評 判 文 獻 的 可 信 度 ” 兩 組 合 計 50.0％ 的 學 生 平 均 分 數 大 於 3 分 （ 實 驗 組 60.0％ vs. 對 照 組 44.4％ ） 。 這 三 項 是 學 生 表 現 較 不 理 想 的 項 目 ， 實 驗 組 與 對 照 組 比 較 皆 無 統 計 學 上 的 差 異 。
實 驗 組 與 對 照 組 之 得 分 比 較 GROUP N Mean SD T+ P 學 生 能 清 楚 描 述 病 人 的 臨 床 資 料 對 照 組 9 3.98 .648 -.261 .799 實 驗 組 5 3.87 .691 學 生 具 備 分 析 臨 床 資 料 的 邏 輯 推 對 照 組 9 3.67 .646 -.129 .899 理 能 力 實 驗 組 5 3.60 .760 學 生 能 提 出 可 以 回 答 的 臨 床 問 題 對 照 組 9 3.74 .613 .000 1.000 實 驗 組 5 3.60 .760 學 生 能 說 明 引 用 文 獻 的 來 源 對 照 組 9 3.52 .806 1.015 .330 實 驗 組 5 3.90 .796 學 生 能 說 明 查 閱 文 獻 所 使 用 的 關 對 照 組 9 3.22 .417 .530 .605 鍵 字 實 驗 組 5 3.53 .803 學 生 能 判 斷 文 獻 的 種 類 對 照 組 9 3.11 .417 .802 .438 實 驗 組 5 3.47 .650 學 生 能 評 判 文 獻 的 可 信 度 對 照 組 9 3.04 .431 1.170 .625 實 驗 組 5 3.40 .596 學 生 能 清 楚 描 述 文 獻 的 內 容 ,包 對 照 組 9 3.22 .221 2.533 .026* 括 方 法 及 結 論 實 驗 組 5 3.87 .558 學 生 能 判 斷 文 獻 是 否 適 用 於 本 個 對 照 組 9 3.61 .656 1.089 .298 案 實 驗 組 5 3.93 .641 學 生 能 適 當 引 用 文 獻 作 成 結 論 對 照 組 9 3.57 .760 .589 .567 實 驗 組 5 3.80 .803
+ Spearman Rank Correlation Coefficient * P < 0 .05 （ ２ ） 重 要 的 結 論 本 研 究 顯 示 在 相 同 的 教 學 時 間 及 使 用 相 同 的 網 路 教 材 下 ， 有 介 紹 證 醫 學 資 料 庫 及 文 獻 格 式 的 學 生 比 使 用 傳 統 文 獻 資 料 庫 的 學 生 ， 更 能 清 楚 描 述 文 獻 的 內 容 ， 包 括 方 法 及 結 論 。 10 個 評 估 項 目 中 ， 有 6 項 超 過 70％ 的 學 生 得 到 教 師 同 意 或 非 常 同 意 其 能 正 確 運 用 實 證 醫 學 。 學 生 對 於 說 明 查 閱 文 獻 所 使 用 的 關 鍵 字 、 判 斷 文 獻 的 種 類 及 評 判 文 獻 可 信 度 的 能 力 較 差 。 （ ３ ） 重 要 的 建 議 ， 研 究 或 實 務 及 政 策 上 應 用 本 研 究 實 驗 組 及 對 照 組 皆 有 接 受 相 同 的 實 證 醫 學 簡 介 課 程 及 網 路 補 充 教 材 ， 有 別 於 一 般 研 究 過 於 不 平 等 的 對 照 方 式 。 實 驗 組 的 差 別 在 於 有 接 觸 實 證 醫 學 資 料 庫 及 實 證 醫 學 文 獻 的 機 會 ， 對 照 組 則 僅 止 於 理 論 的 介 紹 ， 結 果 發 現 實 驗 組 有 優 於 對 照 組 的 表 現 。 由 於 研 究 對 象 僅 止 於 家 庭 醫 學 部 實 習 醫 師 ， 研 究 人 數 很 少 ， 但 是 經 由 無 母 數 統 計 分 析 仍 然 得 知 實 驗 組 比 對 照 組
更 能 清 楚 描 述 文 獻 的 內 容 ， 包 括 方 法 及 結 論 。 教 師 對 學 生 的 表 現 整 體 滿 意 度 很 高 ， 雖 然 沒 有 辦 法 做 客 觀 的 比 較 ， 實 施 實 證 醫 學 教 學 以 後 學 生 引 用 文 獻 的 能 力 有 明 顯 的 進 步 。 在 “說 明 查 閱 文 獻 所 使 用 的 關 鍵 字 ”方 面 ， 因 為 一 般 引 用 文 獻 時 不 會 說 明 使 用 的 關 鍵 字 ， 只 有 實 證 醫 學 的 文 獻 會 特 別 強 調 ， 學 生 短 期 之 內 還 沒 養 成 習 慣。”判 斷 文 獻 的 種 類 ”及 ”評 判 文 獻 的 可 信 度 ”兩 項 學 生 表 現 不 理 想 ， 前 者 是 因 為 學 生 還 不 熟 悉 各 種 研 究 的 設 計 原 理 ， 後 者 對 學 生 而 言 困 難 度 比 較 高 ， 不 是 短 時 間 可 以 培 養 的 。 然 而 這 兩 項 都 是 實 證 醫 學 的 精 華 所 在 ， 今 後 應 該 加 強 這 方 面 的 教 學 。 本 研 究 顯 示 實 證 醫 學 資 料 庫 及 網 路 教 材 有 助 於 學 生 的 自 我 學 習 ， 雖 然 只 有 一 個 小 時 的 簡 介 課 程 ， 已 經 足 以 使 產 生 明 顯 的 學 習 效 果 。 為 了 加 強 學 生 評 判 文 獻 可 信 度 的 能 力 ， 應 該 以 實 例 解 說 判 斷 的 原 則 ， 或 利 用 電 腦 輔 助 學 習 的 方 法 增 進 學 生 的 思 考 能 力 。 將 來 的 研 究 或 許 可 以 朝 這 方 面 去 努 力 。 研 究 設 計 時 預 計 每 六 星 期 應 該 有 五 位 實 習 醫 師 報 到 ， 結 果 因 為 本 年 度 實 習 醫 師 人 數 不 足 ， 每 梯 次 院 方 只 分 配 3 個 名 額 ， 加 上 有 的 學 生 至 本 部 實 習 12 個 星 期 ， 故 研 究 對 象 遠 少 於 預 期 ， 使 得 研 究 組 與 對 照 組 的 差 異 可 能 無 法 表 現 出 來 。 由 於 本 研 究 的 實 施 ， 使 教 師 及 學 生 都 注 意 到 實 證 醫 學 的 重 要 性 ， 並 在 晨 會 固 定 回 顧 實 證 醫 學 文 獻 ， 達 到 堆 廣 實 證 醫 學 的 目 的 及 累 積 教 學 經 驗 ， 為 本 研 究 最 大 的 收 穫 。 七 、 參 考 文 獻 1 . C o c h r a n e C o l l a b o r a t i v e R e v i e w G r o u p s . H t t p : / / w w w . h c n . n e t . a u / c o c h r a n e / g r o u p s 2 . E v i d e n c e -B a s e d M e d i c i n e I n fo r ma t i c s P r o j e c t : A N e w A p p r o a c h t o T e a c h i n g t h e P r a c t i c e o f M e d i c i n e . 1 9 9 7 h t t p : / / h i r u . m c m a s t e r . c a / e b m / d e f a u l t . h t m 3 . B e n n e t t K J . S a c k e t t D L. H a y n e s R B . N e u f e l d V R . T u g we l l P . R o b e r t s R . : A c o n t r o l l e d t r i a l o f t e a c h i n g c r i t i c a l a p p r a i s a l o f t h e c l i ni c a l l i t e r a t u r e t o me d i c a l s t ud e nt s . J A M A 1 9 8 7 ; 2 5 7 ( 1 8 ) : 2 4 5 1 -4 4 . K i t c h e n s J M , P f e i f e r M P . : T e a c h i n g r e s i d e n t s t o r e a d t h e me d i c a l l i t e r a t u r e : a c o n t r o l l e d t r i a l o f a c u r r i c u l u m i n c r i t i c a l a p p r a i s a l / c l i n i c a l e p i d e m i o l o g y . J G e n I n t e r n M e d 1 9 8 9 ; 4 : 3 8 4 -7
5 . Do nald RB , Ma r k F , D av id T : E vid e nce -b a sed med ici n e: a p o wer fu l ed uca t io na l t o o l fo r c l e r k s h i p e d u c a t i o n . A m J M e d 1 9 9 7 ; 1 0 2 : 4 2 7 -3 2
6 . J ill R : E vid e nc e -b a sed m e d i ci n e me a ns M Ds mu st d e v elo p n e w s k il ls , a tt it ud e s, C M A c o n f e r e n c e t o l d . C a n M e d A s s o c J 1 9 9 4 ; 1 5 0 ( 9 ) : 1 4 7 9 -8 1
