中國醫訊 October 2006 No.39 12
提
升醫療品質是醫學中心的使命，然而也是相當不容易成就的工作，因所牽涉的單位與 人力，至為繁多。人力因素更是其中最重要的一環，相關人員若無法全力配�，則必 事倍功半，�至前功盡棄。本院是醫學中心，內科部身為院內最大臨床部科，對於如何落實及 提升醫療品質，一直戰戰兢兢，努力不懈。 有鑑於此，本部在黃秋錦副院�的指導下，重新著手規劃內科部醫療品質的提升計畫， 實施成效優異。現將重點描述如下： 一、救心團隊 24小時緊急心導管小組提供病患24小時緊急醫療服務，以全人、全方位的醫療照護為己 任。對於急性心肌梗塞患者，能及時提供血管內超音波監視下AngioJet血栓吸除術、冠狀動脈 氣球擴張術及支架置放；對於心律不整的病患，利用3D立體定位系統幫助上心室頻脈、心室 頻脈及心房顫動等心律不整的心導管高頻燒灼術之治療；對於構造複雜心臟病患，可用立時 經胸前3D立體彩色超音波，顯示三度空間影像。文／內科部�副主任�張淳堆�副院長�黃秋錦
內科部提升醫療品質
打造優質醫療團隊
內科部提供心血管疾病在國內外都名列最主要的死因，急性心肌梗塞和腦中風更是造成死亡 的主要疾病。本院心臟內科對急性心肌梗塞的治療有極優秀的成果，特別是採取目前 全球公認最有效和最快速的處理方式─心導管冠狀動脈擴張術。根據2005~2006年（一 年）的統計資料顯示，總計有181位 急性心肌梗塞病人接受緊急心導管冠 狀動脈擴張術，成功率高達98%（美 國心臟學會平均為96%），死亡率為 1.3%（美國心臟學會為5%）。 二、肝病中心 肝病中心成立迄今已逾一年，消 化內科計有13位主治醫師，其中彭成 元主任、賴學洲醫師、廖光福醫師、蘇文邦醫師、莊�恒醫師、陳志濱醫師等專研肝 病的診斷與治療。此外，有一位專職的衛教師負責中心內所有相關業務，對病患的服 務重點包括：協助推動全民健康保險加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫，自實施以 來，本中心已完成慢性B型肝炎超過700例，C型肝炎超過250例的抗病毒治療，並提供 有關慢性肝病常識及藥物治療的諮詢、衛教及協助提醒病患定期返診。隨著以上幾項 工作重點的建立及完成，相信肝病中心可以有效整�本院肝病病患的診斷、治療及追 蹤，提升臨床照顧水準。在這個架構下，肝病中心還將進一步積極發展有關慢性肝炎 的臨床藥物治療試驗計畫、小型肝癌的早期診斷及局部根除性治療，提高病患更好的 預後及�期存活率。 三、胸腔及重症照護 胸腔暨重症系�下列三大部分，全力改善醫療照護品質。 1.一般胸腔內科：著重肺癌的整體照護，定期與胸腔外科、放射科及病理科舉行 聯�病例討論會，並與胸腔外科、腫瘤治療科、中醫內科，成立「肺癌聯�門 診」。同時發展內視鏡超音波，以期診斷早期肺癌。 2.呼吸治療：因有陣容堅強的醫師、呼吸治療師及個管師，本院的呼吸照護中心 及慢性呼吸照護病房在中區健保局的評鑑下，均獲得最好的A級成績，呼吸器脫 離率94年一、二季平均為30.4%，95年同期平均為42.2%，明顯提升11.8%。再 者，除原有的氣喘登錄及衛教工作外，發展肺�原部門，協助慢性肺部疾病患 者減輕症狀及改善生活品質。 3.內科系加護病房：設立加護病房封閉系統，設置專責主治醫師，提升值�人員 98 1.3 2 0.6 96 5 5.5 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 美 國 心 臟 學 會/美 國 心 臟 學 院 經皮冠狀動脈 介入成功率 死亡率 需緊急開心 手術比率 造成腦中風 比率 （%） 中國醫藥大學附設醫院 美國心臟學會/美國心臟學院 經皮冠狀動脈 介入成功率 死亡率 需緊急開心 手術比率 造成腦中風 比率 內科部提供
層級，推動重症治療指引的執行，加強醫護人員在職重症教育，並著重病人的安全照 護。醫療品質指標94年與95年相較，週轉率提升14%，平均住院日下降2.4日，感染率 下降約3/千人日，成績斐然。
四、幹細胞移植團隊
在血液腫瘤科同仁的共同努力下，本院已成為中南部最大的造血幹細胞移植中心，近幾年 成果如下： 1.完成中南部首例臍帶血幹細胞移植。 2.異體移植71例，移植死亡率為8.57%（國外為10%~20%）；自體移植51例，移植死亡 率為1.98%（國外為3%~10%）。（註：移植死亡率指移植100天內死亡的比率） 對於移植後急性排斥機轉及骨髓基質幹細胞的生物角色等相關研究，亦有多篇文章於國 內外知名雜誌上發表。為配�醫院癌症中心整體發展，今年特派葉士芃醫師前往美國頂尖癌 症中心�德�大學�德�大學德�大學MD Anderson癌症中心進修，待回國後，相信本院幹細胞移植的臨床照護品 質及相關研究水平，將可大幅提升，躋身世界一流行列。五、院內感控小組
大多數院內感染多為個案，而非以群聚現象出現，這就是所謂的基礎感染率。基礎感染率 常被認為是各種侵入性措施所產生的必然結果，醫學中心採取的侵入性措施較多，基礎感染 率約維持在3.5%~4%左右，一般的院內感染管制措施很難使其降低。 因此，我們設法突破，揚棄舊有的群聚介入理論，獨創「全面院感病例介入政策」（uni-versal case-orientated intervention policy）。感染管制師每日嚴密監測，只要發現單一院內感 染個案，隨即介入調查及防堵，不讓它有機會擴散。如此一來，基礎感染率降低，高價抗生 素的使用減少，也有助於減少醫院的經營成本。 介入政策：院內感染個案被認定後的48小時內，院內感染管制師會到病人單位，召集曾照顧 他（她）的醫護人員，全方位探討，歸納出可能導致院內感染的原因，要求改 善，並�成紀錄。 研究方法：自民國95年2月1日起至95年7月31日止，共計6個月。在研究期間，所有被認定的 院內感染個案均由院內感染管制師進行介入措施。對照組為民國94年2月1日起至 94年7月31日止，這段期間內的院內感染介入措施，均在認定出現疑似群聚現象時 才會執行。 基礎感染率的計算方式為當月感染人數扣除認定為群聚感染的人數，由於受侵入 中國醫訊 October 2006 No.39 1
性措施的影響極�，因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄，的影響極�，因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄，影響極�，因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄，�，因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄，，因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄，�錄，錄， 並用以調整基礎感染率。 成果：本院感染管制委員會自95年2月1日起開始實施全面院感個案介入政策，實施前 平均約4/千人日，實施後平均約3/千人日，感染率下降1-1.5/千人日。由於感 染管制委員會同時對其他感管措施進行變更，收案方式亦未有任何改變，因此，因此因此 所下降的1-1.5/千人日感染率，應是基礎感染率下降所致。此一優越的成績可 提供其他醫院作為制訂院感政策的參考。
六、慢性腎臟病的整體照護與治療
腎臟科自民國92年12月起接受國民健康局委託為「慢性腎臟病防治機構」，目前 在門診追蹤的病例達660人（95年8月），進入透析的患者由門診開始穩定透析（不須 經急診或住院），以及透析時未使用暫時導管（已完成，以及透析時未使用暫時導管（已完成透析時未使用暫時導管（已完成A-V shunt）的比例皆有成�， 呈現良好的慢性腎臟病照護品質。在血液透析及腹膜透析的品質提升方面:不論是適當 透析指標（kt/v、URR、Albumin）、貧血處理（Hct、Ferritin、EPO的使用）、腎性骨 病變防治（Ca、P、i-PTH）或心血管併發症防治（CTR、膽固醇、血壓控制），本院 皆優於台�腎臟醫學會的品質評量標準（台�腎臟醫學會的品質評量標準（腎臟醫學會的品質評量標準（的品質評量標準（品質評量標準（95年6月）。並且，在全體同仁�心努力下，並且，在全體同仁�心努力下，且，在全體同仁�心努力下，，在全體同仁�心努力下，在全體同仁�心努力下， 締造了以下良好成果：血液透析病患死亡率��下降（以下良好成果：血液透析病患死亡率��下降（良好成果：血液透析病患死亡率��下降（：血液透析病患死亡率��下降（血液透析病患死亡率��下降（92年10.6%，93年6.8%，94年 6.8%）；腹膜透析病患死亡率�年下降（93年15.3%，94年4.9%）；腹膜透析病患腹 膜炎的發生率�年下降（92年每每28人月-次，93年每每31人月-次，94年每每37人月-次）； 腹膜透析病患退出率也�年下降（93年26.35%，94年21.23%）。 為維持高醫療品質，我們對於各項透析問題的處理，皆制定改善方案標準書及 透析室工作手冊，護理同仁也積極參加全院品管圈競賽活動，每年至少組成一個品管 圈探討相關品質議題，均以提升病患照顧品質及維護病患安全為主，不僅在競賽中獲 獎，並有具體實施成效。例如民國。例如民國例如民國93年組圈探討「減少透析病人行血管擴張術的發生 率，以期能延�血液透析病患血管通路之壽命，減少病患因施行血管擴張術而須往返 醫院的時間與金錢耗費」之後，本透析室病患實施血管擴張術的每月發生率，由93年 的2.51%降至94年初的1.14%。七、糖尿病照護團隊
糖尿病人的照護模式是結�國民健康局「糖尿病人保健推廣機構工作計畫」及中畫」及中」及中 央健康保險局「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」的規範來執行。自民國90年 12月開始由中央健保局推行實施。對糖尿病患來說，這是一個終生照護工作計畫，畫，納入了多重專業人員，包括醫師、營養衛教師、護理衛教師等，以年度為基礎，每三個月追 蹤、�錄人體測量資料及生化檢驗資料、生活型態、個人飲食的全部內容、每天熱量攝取總 數、蛋白質、脂肪及醣類攝取的內容及數量、飲食營養方面的建議、每年足部、眼部照護的 情形、尿液分析，以及與糖尿病相關或無關的併發症。至94年7月止，經本院糖尿病照護�� 收案並完成年度照護的病患人數已超過2300人。 本院完成年度照護的糖尿病患，各項監測指標的改善情形如下：收縮壓平均下降（SBP） 1.81 mmHg，舒張壓（DBP）平均下降0.95 mmHg，空腹血糖平均下降9.54 mg/dL，糖化 血紅素（HbA1C）平均下降0.33%，總膽固醇平均下降5.64 mg/dL，三酸甘油酯平均下降 4.92 mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）平均下降5.19 mg/dL，高密度脂蛋白（HDL）平均上升 0.66 mg/dL。
