內科部提升醫療品質 打造優質醫療團隊

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中國醫訊 October 2006 No.39 12

升醫療品質是醫學中心的使命,然而也是相當不容易成就的工作,因所牽涉的單位與 人力,至為繁多。人力因素更是其中最重要的一環,相關人員若無法全力配�,則必 事倍功半,�至前功盡棄。本院是醫學中心,內科部身為院內最大臨床部科,對於如何落實及 提升醫療品質,一直戰戰兢兢,努力不懈。 有鑑於此,本部在黃秋錦副院�的指導下,重新著手規劃內科部醫療品質的提升計畫, 實施成效優異。現將重點描述如下: 一、救心團隊 24小時緊急心導管小組提供病患24小時緊急醫療服務,以全人、全方位的醫療照護為己 任。對於急性心肌梗塞患者,能及時提供血管內超音波監視下AngioJet血栓吸除術、冠狀動脈 氣球擴張術及支架置放;對於心律不整的病患,利用3D立體定位系統幫助上心室頻脈、心室 頻脈及心房顫動等心律不整的心導管高頻燒灼術之治療;對於構造複雜心臟病患,可用立時 經胸前3D立體彩色超音波,顯示三度空間影像。

文/內科部�副主任�張淳堆�副院長�黃秋錦

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心血管疾病在國內外都名列最主要的死因,急性心肌梗塞和腦中風更是造成死亡 的主要疾病。本院心臟內科對急性心肌梗塞的治療有極優秀的成果,特別是採取目前 全球公認最有效和最快速的處理方式─心導管冠狀動脈擴張術。根據2005~2006年(一 年)的統計資料顯示,總計有181位 急性心肌梗塞病人接受緊急心導管冠 狀動脈擴張術,成功率高達98%(美 國心臟學會平均為96%),死亡率為 1.3%(美國心臟學會為5%)。 二、肝病中心 肝病中心成立迄今已逾一年,消 化內科計有13位主治醫師,其中彭成 元主任、賴學洲醫師、廖光福醫師、蘇文邦醫師、莊�恒醫師、陳志濱醫師等專研肝 病的診斷與治療。此外,有一位專職的衛教師負責中心內所有相關業務,對病患的服 務重點包括:協助推動全民健康保險加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫,自實施以 來,本中心已完成慢性B型肝炎超過700例,C型肝炎超過250例的抗病毒治療,並提供 有關慢性肝病常識及藥物治療的諮詢、衛教及協助提醒病患定期返診。隨著以上幾項 工作重點的建立及完成,相信肝病中心可以有效整�本院肝病病患的診斷、治療及追 蹤,提升臨床照顧水準。在這個架構下,肝病中心還將進一步積極發展有關慢性肝炎 的臨床藥物治療試驗計畫、小型肝癌的早期診斷及局部根除性治療,提高病患更好的 預後及�期存活率。 三、胸腔及重症照護 胸腔暨重症系�下列三大部分,全力改善醫療照護品質。 1.一般胸腔內科:著重肺癌的整體照護,定期與胸腔外科、放射科及病理科舉行 聯�病例討論會,並與胸腔外科、腫瘤治療科、中醫內科,成立「肺癌聯�門 診」。同時發展內視鏡超音波,以期診斷早期肺癌。 2.呼吸治療:因有陣容堅強的醫師、呼吸治療師及個管師,本院的呼吸照護中心 及慢性呼吸照護病房在中區健保局的評鑑下,均獲得最好的A級成績,呼吸器脫 離率94年一、二季平均為30.4%,95年同期平均為42.2%,明顯提升11.8%。再 者,除原有的氣喘登錄及衛教工作外,發展肺�原部門,協助慢性肺部疾病患 者減輕症狀及改善生活品質。 3.內科系加護病房:設立加護病房封閉系統,設置專責主治醫師,提升值�人員 98 1.3 2 0.6 96 5 5.5 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 美 國 心 臟 學 會/美 國 心 臟 學 院 經皮冠狀動脈 介入成功率 死亡率 需緊急開心 手術比率 造成腦中風 比率 (%) 中國醫藥大學附設醫院 美國心臟學會/美國心臟學院 經皮冠狀動脈 介入成功率 死亡率 需緊急開心 手術比率 造成腦中風 比率 內科部提供

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層級,推動重症治療指引的執行,加強醫護人員在職重症教育,並著重病人的安全照 護。醫療品質指標94年與95年相較,週轉率提升14%,平均住院日下降2.4日,感染率 下降約3/千人日,成績斐然。

四、幹細胞移植團隊

在血液腫瘤科同仁的共同努力下,本院已成為中南部最大的造血幹細胞移植中心,近幾年 成果如下: 1.完成中南部首例臍帶血幹細胞移植。 2.異體移植71例,移植死亡率為8.57%(國外為10%~20%);自體移植51例,移植死亡 率為1.98%(國外為3%~10%)。(註:移植死亡率指移植100天內死亡的比率) 對於移植後急性排斥機轉及骨髓基質幹細胞的生物角色等相關研究,亦有多篇文章於國 內外知名雜誌上發表。為配�醫院癌症中心整體發展,今年特派葉士芃醫師前往美國頂尖癌 症中心�德�大學�德�大學德�大學MD Anderson癌症中心進修,待回國後,相信本院幹細胞移植的臨床照護品 質及相關研究水平,將可大幅提升,躋身世界一流行列。

五、院內感控小組

大多數院內感染多為個案,而非以群聚現象出現,這就是所謂的基礎感染率。基礎感染率 常被認為是各種侵入性措施所產生的必然結果,醫學中心採取的侵入性措施較多,基礎感染 率約維持在3.5%~4%左右,一般的院內感染管制措施很難使其降低。 因此,我們設法突破,揚棄舊有的群聚介入理論,獨創「全面院感病例介入政策」(

uni-versal case-orientated intervention policy)。感染管制師每日嚴密監測,只要發現單一院內感 染個案,隨即介入調查及防堵,不讓它有機會擴散。如此一來,基礎感染率降低,高價抗生 素的使用減少,也有助於減少醫院的經營成本。 介入政策:院內感染個案被認定後的48小時內,院內感染管制師會到病人單位,召集曾照顧 他(她)的醫護人員,全方位探討,歸納出可能導致院內感染的原因,要求改 善,並�成紀錄。 研究方法:自民國95年2月1日起至95年7月31日止,共計6個月。在研究期間,所有被認定的 院內感染個案均由院內感染管制師進行介入措施。對照組為民國94年2月1日起至 94年7月31日止,這段期間內的院內感染介入措施,均在認定出現疑似群聚現象時 才會執行。 基礎感染率的計算方式為當月感染人數扣除認定為群聚感染的人數,由於受侵入 中國醫訊 October 2006 No.39 1

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性措施的影響極�,因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄,的影響極�,因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄,影響極�,因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄,�,因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄,,因此研究期間與對照期間的侵入性措施執行數將會�錄,�錄,錄, 並用以調整基礎感染率。 成果:本院感染管制委員會自95年2月1日起開始實施全面院感個案介入政策,實施前 平均約4/千人日,實施後平均約3/千人日,感染率下降1-1.5/千人日。由於感 染管制委員會同時對其他感管措施進行變更,收案方式亦未有任何改變,因此,因此因此 所下降的1-1.5/千人日感染率,應是基礎感染率下降所致。此一優越的成績可 提供其他醫院作為制訂院感政策的參考。

六、慢性腎臟病的整體照護與治療

腎臟科自民國92年12月起接受國民健康局委託為「慢性腎臟病防治機構」,目前 在門診追蹤的病例達660人(95年8月),進入透析的患者由門診開始穩定透析(不須 經急診或住院),以及透析時未使用暫時導管(已完成,以及透析時未使用暫時導管(已完成透析時未使用暫時導管(已完成A-V shunt)的比例皆有成�, 呈現良好的慢性腎臟病照護品質。在血液透析及腹膜透析的品質提升方面:不論是適當 透析指標(kt/v、URR、Albumin)、貧血處理(Hct、Ferritin、EPO的使用)、腎性骨 病變防治(Ca、P、i-PTH)或心血管併發症防治(CTR、膽固醇、血壓控制),本院 皆優於台�腎臟醫學會的品質評量標準(台�腎臟醫學會的品質評量標準(腎臟醫學會的品質評量標準(的品質評量標準(品質評量標準(95年6月)。並且,在全體同仁�心努力下,並且,在全體同仁�心努力下,且,在全體同仁�心努力下,,在全體同仁�心努力下,在全體同仁�心努力下, 締造了以下良好成果:血液透析病患死亡率��下降(以下良好成果:血液透析病患死亡率��下降(良好成果:血液透析病患死亡率��下降(:血液透析病患死亡率��下降(血液透析病患死亡率��下降(92年10.6%,93年6.8%,94年 6.8%);腹膜透析病患死亡率�年下降(93年15.3%,94年4.9%);腹膜透析病患腹 膜炎的發生率�年下降(92年每28人月-次,93年每31人月-次,94年每37人月-次); 腹膜透析病患退出率也�年下降(93年26.35%,94年21.23%)。 為維持高醫療品質,我們對於各項透析問題的處理,皆制定改善方案標準書及 透析室工作手冊,護理同仁也積極參加全院品管圈競賽活動,每年至少組成一個品管 圈探討相關品質議題,均以提升病患照顧品質及維護病患安全為主,不僅在競賽中獲 獎,並有具體實施成效。例如民國。例如民國例如民國93年組圈探討「減少透析病人行血管擴張術的發生 率,以期能延�血液透析病患血管通路之壽命,減少病患因施行血管擴張術而須往返 醫院的時間與金錢耗費」之後,本透析室病患實施血管擴張術的每月發生率,由93年2.51%降至94年初的1.14%。

七、糖尿病照護團隊

糖尿病人的照護模式是結�國民健康局「糖尿病人保健推廣機構工作計畫」及中畫」及中」及中 央健康保險局「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」的規範來執行。自民國90年 12月開始由中央健保局推行實施。對糖尿病患來說,這是一個終生照護工作計畫,畫,

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納入了多重專業人員,包括醫師、營養衛教師、護理衛教師等,以年度為基礎,每三個月追 蹤、�錄人體測量資料及生化檢驗資料、生活型態、個人飲食的全部內容、每天熱量攝取總 數、蛋白質、脂肪及醣類攝取的內容及數量、飲食營養方面的建議、每年足部、眼部照護的 情形、尿液分析,以及與糖尿病相關或無關的併發症。至94年7月止,經本院糖尿病照護�� 收案並完成年度照護的病患人數已超過2300人。 本院完成年度照護的糖尿病患,各項監測指標的改善情形如下:收縮壓平均下降(SBP) 1.81 mmHg,舒張壓(DBP)平均下降0.95 mmHg,空腹血糖平均下降9.54 mg/dL,糖化 血紅素(HbA1C)平均下降0.33%,總膽固醇平均下降5.64 mg/dL,三酸甘油酯平均下降 4.92 mg/dL,低密度脂蛋白(LDL)平均下降5.19 mg/dL,高密度脂蛋白(HDL)平均上升 0.66 mg/dL。

總結

綜�上述,可明顯看出,內科部各次專科在專業領域的醫療品質上,為達成目標,戮力以 赴。除此之外,對於14天內再住院率、死亡率、感染率、會診率等醫療指標的監測,每月在 內科部醫療品質小組嚴謹監控下,依據指標項目�一檢討、分析,近3年來已明顯改善。以93 年與94年相比較,自動出院率下降0.9%,14天內再住院率下降0.5%,感染率93年一、二季與 94年一、二季相較,下降0.8/千人日。相信在內科部同仁共同努力下,內科部的醫療照護品 質必能精益求精,為病患締造完善、卓越的醫療服務與環境。 中國醫訊 October 2006 No.39 16 內科部提供

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參考文獻