「我的孩子熱性痙攣，要吃抗癲癇藥來減低復發機會嗎？ 」 － 第十五屆醫療品質獎－進階組實證醫學競賽心得 文／精神醫學部 谷大為醫師 各大報章雜誌、電子媒體常提到，近年國人生育率「節節敗退」，2012 年因龍 年效應稍有回升，於 2013 年初公布全台育齡婦女總生育率為 1.27，但 2014 年 初公布的資料，發現龍年一過，生育率再度跌至 1.07，已為全球最低之流，而 總出生的嬰兒數則大約是 19 萬 5 千人。孩子生的少，自然每個父母都把孩子捧 在手掌心，細心呵護。 筆者的孩子四個月大時，施打疫苗後發高燒。小孩發燒雖是常見的問題，卻讓 父母親非常擔心、不捨。而根據統計，發燒時產生痙攣、全身抽搐，也就是醫 學上所稱的「熱性痙攣（febrile seizures）」的機會大約有百分之 2~4，而其中 約有三分之一可能復發。熱性痙攣發生時的樣子非常嚇人，父母親第一時間內 常常會擔心「是不是（會不會）燒壞腦袋了？」究竟，發生這樣的狀況，是不 是應該服用「退燒藥」甚至「抗癲癇藥」來治療，甚至減少後續復發的機會呢？ 今年七月六號，「財團法人醫院評鑑繼醫療品質策進會（簡稱醫策會）」和 「台灣內科醫學會」以及「台灣實證醫學會」共同主辦的「第十五屆醫療品質 獎－實證醫學類競賽」的「進階組」競賽在台北醫學大學舉行，其便以此為題， 要參賽團隊在一百五十分鐘內，精確的規範題目、完整地文獻搜尋、嚴格的文 獻評讀並且製作一份簡報之後，針對這個問題提出相關的建議，並且嘗試以平 易近人的語氣提出應該給予病人（及家長）的建議。筆者及本院精神醫學部的 鄭婉汝醫師因為在全院實證醫學競賽獲得第二名的成績，因此和林俊成心理師 一起首次代表醫院參賽。 全國競賽今年提出了兩個臨床情境，一個是「對於有家族史的 63 歲女性，在醫 師判斷罹患乳癌的風險為百分之 1.9，需不需要以藥物預防乳癌？應該要採取怎 樣的預防措施較好？而如果藥物預防有效，健保是不是應該給付」，另一個情 境就是上述熱性痙攣的問題，大意是「一位兩歲大、過去健康的男童，服用退 燒藥後仍出現痙攣，這樣的狀況會不會影響智力？會不會復發？是不是有藥物 可以減少復發的機會？有沒有不用吃藥的治療方法？要單獨使用還是合併其他 治療方式？」此外，後來發現這名男童其實是因為感染 A 型流感而發燒，因此 病童的媽媽想知道，「這樣的情況是否需要服用克流感？用了有沒有壞處？以 及有沒有其他的替代方式？」大會給予的兩個臨床情境都非常可能在現實場景 中發生，而且每一個情境都可以從中找到許多臨床問題，並據而設計數個實證 醫學的搜尋問題（通常以問題/族群-介入措施-比較-結果，也就是 Problem/population-Intervention-Comparison-Outcome, PICO 的方式呈現），可以 說兩題都是設計相當完整的場景。 全國總共有 91 組隊伍報名參加，而我們參加的「進階組」則有 32 組報名，相 較其他三組「臨床組」、「新人組」、「用藥組」，是參賽隊數最多的一組。 一百五十分鐘的搜尋、評讀、製作簡報時間顯然相當不夠，不過進階組的隊伍 確實每一組看起來都身經百戰，現場發表都非常精闢。對我來說，參賽的其中 一個目的便是從中學習其他團隊的搜尋、評讀、以及簡報技巧。在搜尋過程中， 許多團隊加入中文資料庫的搜尋結果；雖然當代較佳的研究通常都以英文發表， 但中文資料庫中的文獻仍可能因為貼近台灣的族群而有其特殊的價值。因為簡 報的時間只有十分鐘，許多團隊除了結合時事（如世界盃足球賽）來吸引評審 的目光，也透過合併經典的臨床評讀工具，由英國牛津大學實證醫學中心發展 的「Clinical Appraisal Skills Program, CASP」和文章中的相關段落、圖表等以節 省頁面。而也有很多團隊用「百人笑臉圖（pictogram of 100 smiley faces）」來 呈現 number needed to treat（NNT）、number needed to harm（NNH）、以及據
此計算出的損益比，都得到絕佳效果。
回到這個題目的實證醫學評讀結果，最值得一提的文章應是 2012 年、2013 年分 別發表在知名實證醫學期刊「The Cochrane Library 」以及其相關期刊 Evidence-based Child Health 的一篇系統性回顧文獻。這篇文獻總共涵蓋了 26 個研究以及 據這些研究所發表的 36 篇文章，其中包含近三千位的病人，比較了數種常用的 抗癲癇藥物、退燒藥對於熱性痙攣孩童復發的預防性治療效果。結果發現，不 論給予抗癲癇藥物或退燒藥，對於預防熱性癲癇的復發多數並沒有顯著的幫助， 唯一的例外是抗癲癇藥物「clobazem」，但因為只有一個較小型的研究聲稱其 對復發預防有幫助，需要更多的研究來驗證這個結果。不過，在對病童的好處 不明顯的情況下，許多抗癲癇藥物可能有高達三成的使用者會出現程度輕重不 一的副作用。因此，文章的結論是，考量熱性痙攣的良性病程（Benign nature），相對於抗癲癇藥物治療，文章建議反而比較建議給予家長關於如何觀 察復發的跡象、緊急時可如何處置以及疾病本身病程的相關衛教。 英國是實證醫學的發源地，其皇家醫學會所發行的期刊「英國醫學期刊
（British Medical Journal, BMJ）」不定期會有與實證醫學相關的批判性文章， 今年六月，其便刊登了一篇名為「Evidence based medicine: a movement in crisis?」的文章（BMJ 2014;348:g3725 doi: 10.1136/bmj.g3725），討論實證醫學 發展至今，是否出現了新的危機？裡面提到幾個重點，包括： 1. 實證醫學的「品質指標」常被既得利益者（vested interests）誤、濫用。 2. 「臨床指引」這類實證資訊的數量已多到不易管控。 3. 統計上算出的「顯著效益」在臨床場景下可能微不足道。 4. 以僵化的實證原則以及統計工具歸納出來的治療準則，真正應用在臨床 上時，可能無法「以病人為中心」，而是「以管理為中心」。 5. 實證驗證之下的準則對於有多重合併症的病人提供的幫助甚少。 賽後，包括台灣大學臨床藥學所高純琇教授、慈濟大學護理系李玲玲教授也都 建議參賽者「設身處地去考慮臨床情境，斟酌如何將資訊整理、告訴病人」因 為臨床情境下，病人最迫切想知道的答案，未必是容易搜集到相關資訊的。而 情境二中，1.9%的乳癌發生率其實是根據國外的資料計算出來的，國內是否有 同樣的結果呢？BMJ 最後提出對於實證醫學未來發展的建議也提到，真正的實 證醫學應該更著重倫理、個人化、溝通、以及醫病關係的建立，畢竟這些因子 其實很難量化，卻或許是醫療中相當核心的部份。 圖說： 圖一：孩子平安健康地成長，是每個父母最大的心願，但有些狀況，像是「熱 性痙攣」，究竟怎樣的治療才是妥適的呢？ 圖二：中國醫藥大學精神醫學部團隊參加第十五屆醫療品質獎「進階組實證醫 學競賽」成員，由左而右依序為鄭婉汝醫師、谷大為醫師、林俊成心理師。 圖三：筆者代表發表本院團隊文獻評讀結果與臨床建議。 圖四：進階組實證醫學競賽的參賽者們聚精會神聆聽評審講評。
