專利池對非洲治療公衛相關被忽略的熱帶疾病之研究 - 政大學術集成

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(1)碩士論文國立政治大學法學院法律科際整合研究所 Graduate Institute of Law and Interdisciplinary Studies College of Law, National Chengchi University Master Thesis. 專利池對非洲治療公衛相關被忽略的熱帶疾病之研究. 政治大 Study of patent pool 立 in treatment of public health related ‧. ‧ 國. 學. neglected tropical diseases in Africa. 指導教授：指導教授：沈宗倫博士. y. Nat. n. al. er. io. sit. Advisor: Professor Chung-Lun Shen, S.J.D.. Ch. i n U. v. e n：g范家堃研究生：研究生 chi. Chia-Kwung Fan. 中華民國 105 年 7 月 July, 2016.

(2) 中文摘要「被忽視」的熱帶疾病(NTDs)中的寄生蟲疾病(Parasitic Diseases; PDs)除對非洲人群健康之危害甚鉅外，並進而對非洲地區社經體系造成嚴重衝擊與造成巨大的「失能調整人年」損失。由於不易取得治療 PDs 傳統基本藥物的問題，許多非洲民眾便以其部落社區的傳統治療師所採用的傳統草藥來進行 PDs 的治療，雖然這些傳統草藥容易取得，但是成分的內容和藥效品質甚或產生嚴重的致命副作用。雖然 TRIPS 協定第 31 條和杜哈宣言的第五和第六段對於製藥能力不足或大部分皆無製藥能力的貧窮國家，可以基於「國家緊急危難或其它緊急狀況」的事由，以強制授權方式取得專利藥或較便宜的學名藥以解決造成國家危難的特定公共健康事件，但是國際大藥廠認為無利可圖，不願意花費資金投注於預防或治療此類疾病藥物的相關研發外，高收入的國家為保護其大藥廠的藥物. 政治大. 專利，也往往使用一些經濟制裁手段逼迫上述國家就制定國內專利法以保護其藥物專利。雖然經杜. 立. 哈宣言修正 TRIPS 協定第 31(f)條有關強制授權對外出口的障礙，但是出口國對於強制授權程序與. ‧ 國. 學. 是否能取得政治上和藥廠業者的支持，仍充滿困難。應用「專利池」可以減少交易成本或法律爭議而可調和「強制授權」與解決「權利耗盡」的爭議，有助於解決非洲開發中國家取得專利藥物的困. ‧. 境。PDs 造成非洲開發中國家民眾失能等長期痛苦與健康生活損失，類推適用 SARS 模式，可依. sit. y. Nat. TRIPS 協定第 31 條(b)與杜哈宣言第五段(c)將之視為「造成國家緊急危難或其它緊急狀況」的重大. io. er. 公共健康的事由而可行使強制授權。雖然「生醫專利池 BVGH」的「非獨家個別授權與免授權費」的操作模式與傳統電信技術專利池不盡相同，但因藥廠不願投入治療 PDs 的傳統基本藥物存在的. n. al. Ch. i n U. v. 副作用與抗藥性的新藥研發，為鼓勵對治療 PDs 的藥物進行創新研發， BVGH 彈性的授權方式與. engchi. 免繳交授權費，將有利於解決開發中國家未來取得新專利藥的困境。除 BVGH 外，建議結合全球獎勵基金以「激勵拉拔」的方式獎助願意投入治療 PDs 新藥研發並將專利自願授權給 BVGH 的藥廠。鑒於全球暖化與最近中東難民潮大量湧進歐洲，罕見的 PDs 可預期會大量傳播開來，將嚴重衝擊歐洲等先進國家良好的公共衛生體系，而使得「NTDs 尤其是 PDs 不再只是專屬於貧窮國家的疾病，亦將常現於富有的先進國家」。這些 NTDs 疾病將提供藥廠進行新藥研發的利基，然而在未來可能產生專利池的反競爭問題，導致支配市場獨占性的隱憂值得關注。關鍵詞：關鍵詞：「被忽視」被忽視」的熱帶疾病、的熱帶疾病、失能調整人年、失能調整人年、TRIPS 杜哈公衛宣言、杜哈公衛宣言、強制授權、強制授權、BVGH 專利池. I.

(3) ABSTRACT Parasitic diseases (PDs) not only cause the huge health hazards to African populations, but also they further severely impact on African socio-economic system as resulting in huge economic and health losses as assessed by disability adjusted life-years. Since it is not easy for Africans to access the essential medicine to treat PDs, many of them will seek for the help of local healers in tribal communities to treat PDs. Although these traditional herbs are readily available, the content and quality of drug ingredients may even cause serious fatal side effects. Poor countries with insufficiencies or lacks of the pharmaceutical capacities may still access the patented medicines or cheaper generics to solve the national crisis caused by the specific public health events through compulsory licensing (CL) based on. 政治大. "national emergency or the other emergency situations" according to TRIPS Article 31 and Doha. 立. Declaration on the fifth and sixth paragraph due to that the large international pharmaceutical companies. ‧ 國. 學. consider unprofitable, unwilling to spend money to invest on the research and development (R&D) of new drugs for prevention or treatment purpose. Moreover, the high-income countries also tend to exert. ‧. some of the economic sanctions to force those poor countries to enact national patent law in order to. sit. y. Nat. protect drug patents. Furthermore, the mandatory obstacle of exportation authorized by CL from the. io. er. amended TRIPS Agreement Article 31 (f) by the Doha Declaration has been improved; nevertheless, it is still fraught with difficulties in utilization of CL for the exporting countries because this should be. n. al. Ch. i n U. v. dependent on whether they may actually get the supports from political and the pharmaceutical industry.. engchi. Application of patent pools model may benefit to reduce transaction costs or legal dispute thus reconciling and resolving issues related to CL as well as doctrine of patent exhaustion and that it is beneficial to help solve dilemma for African countries to access patented drugs. Because Africans severely suffer from disabled caused by PDs thus leading to long-term pain and health life losses, African countries can grant CL as PDs may be regarded as national crisis like SARS causing "national emergency or the other emergency situations" as authorized from TRIPS Agreement Article 31 (f) and Doha Declaration paragraph 5 (c). Although the practice of individual licensing with royalty-free for BVGH is somewhat different from that of traditional patent pools, this licensing practice mode is beneficial to innovation in new drugs R&D to improve the side effects and drug-resistance of traditional essential II.

(4) medicines and help African countries to access patented new drugs in the future. Finally, it is recommended to cooperate with Award Foundation to encourage incentive for pharmaceutical companies which contribute most to new drugs R&D and voluntary licensing to BVGH. Owing to global warming and recent emergence of huge refugees into Europe rare PDs will be obviously spread out thus causing severe impacts on well-established public health system as leading to emergence of PDs in developed countries like Europe. Altogether, such situations definitely provide a good incentive in new drugs R&D for pharmaceutical companies; however, it guarantees concerns on anti-competitive and monopoly issues derived by biomedical pools in the future. Keywords：：Neglected Tropical Diseases, Disability Adjusted Life-Years, TRIPS Agreement, Doha. 政治大. Declaration, Compulsory Licensing, BVGH Patent Pool. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i n U. v.

(5) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV. i n U. v.

(6) 致謝對一位中年大叔來說，四年(2012.09.01-2016.07.16)可以說是一個不算短卻又是彌足珍貴的精華歲月，在記憶力與體力尚可的人生階段中，毅然跨越進入法學的領域結合所學專長進行科際整合，真的是需要異於常人的毅力與勇氣，現今回顧起來雖其間的辛苦實不足為外人道，直到通過法學碩士論文口試後，油然生起的成就感即充實滿滿! 青年才俊天生所具有的英俊外貌與反應機智是深得老師青睞而能存活於法學院的事實要件，而自己已非玉樹臨風的倜儻青年，換言之「術德兼備與智勇雙全」的法學院存活主客觀要件我都闕如，要在競爭激烈的法學院中討生活而能阻卻失敗又能幸運地存活的機率幾近於零，想像應該半途而廢，鍛羽而歸該當! 然而或許是人生的正向歷練與所累積的功德往往可帶來好的運氣。所以在政大法科所的四年中，遇到許多的貴人一路的提攜與協助，要謝謝民法的吳瑾瑜教授，雖然個人在民法課程表現上常常造成「不完全給付」. 政治大刑法的陳志輝教授嚴厲的教學風格和大小考試不斷所帶來的窒息壓力，令我幾乎認為學法者皆無情，想放立棄而猶豫裹足不敢再想向前時，發現其也有鐵漢柔情的法律人真性情的一面，令我感佩而不致造成「構成. 的瑕疵，但是她從不要求「賠償」，反而在第一年個人的摸索期中給予溫暖關懷與鼓勵，讓我有繼續撩落去的勇氣；而民法的劉宏恩教授對於繼承篇中非常犀利的批判與見解，令人深覺學法者當若是的感佩；雖然. ‧ 國. 學. 要件錯誤」；也要深深感謝顏玉明教授對票據法講授邏輯之清晰，使我獲益匪淺外，常常通融個人至非洲出差所給與的方便，再次感謝!行政法的劉宗德教授深厚的法學素養令人敬佩，直到現在我還不解他何以可以持續站著上課 3 小時而不休息的要訣!也感謝憲法的吳秦雯教授給予我的「人性尊嚴」的對待，國際公法與. ‧. 海洋法的陳貞如教授給與我自由的「島嶼劃界」的彈性，都讓我受益良多!實在很享受楊雲驊教授以案例為導向的刑事訴訟法的活潑教學，引導一步步認識刑法的程序法，論述非常精彩!已被香港中文大學挖腳的李. Nat. sit. y. 治安教授的國際智慧財產權法的活潑教學與豐富內涵，啟迪了我對國際智財的視野，萬分感謝!也深深感謝科技管理與智慧財產研究所的宋皇志教授對於個人智慧財產權法的啟迪外，他分享從物理轉至法律的自身. al. er. io. 經歷而對個人予以鼓勵也感銘於心!101 級的法科所同學的厚愛與禮讓，總讓我能有較大的彈性空間，而能. v. n. 同時兼具並完成個人本職醫學院工作、法科所學業和家庭的照顧，沒有你們我應該也無以為繼，非常感恩. Ch. i n U. 你們所給予的福氣!臺北醫學大學醫學系分子寄生蟲暨熱帶疾病學科的建維、定武、柏青、嫈絜和嘉玫的協. engchi. 助配合，分擔了許多的課程、會議與檢體檢測，讓我不致辛苦的來回奔波，也表達由衷的謝忱! 也要感謝同是政大法律科際整合研究所的王立達教授與世新大學智慧財產權法律研究所所長葉雲卿教授對於論文內容的殷殷指導與斧正，讓個人的論文論述更瑧完善！感謝&感恩! 最感激的還是這一位活菩薩，沈宗倫教授。若沒有沈教授在我這四年中總是幫我在前面打光指引，可能就在書海沉浮中而無法保全好我法學的船舶；也是沈教授對於個人專利法的奠基，使得自己熱帶醫學暨寄生蟲學的專業領域和專利池進行科際整合當中出現的困境得以獲得調和，而不致需行使「強制授權」請第三方協助才能產出這本碩士論文!真的很感恩! 但是最最感激的還是內人秀晟的所有支持，容忍我假日三不五時跑去辦公室讀書以應付緊密的考試和課程討論，而過完今年的暑假後就升上小學六年級的哥哥圻睿與小學四年級的妹妹瑀宸，雖沒多所報怨，但再多的電腦書籍和熊本熊的補償都不足以表達我這個父親這幾年對他/她們的虧欠!千言萬語不足以表達我對家人對我的忍耐和犧牲所作出奉獻的深深感謝，還好有她們的所有支持與包容，回甘族的我才能一圓夢想! V.

(7) 目錄中文摘要……………………………………………………………………………….……………..…….I ABSTRACT…………………………………………………………………….………………....……II-III 碩士論文學位口試及格證明……………………...………………………….……………………….…IV 致謝………………………………………………………………….………………..…….…….……….V 目錄………………………………………………………………….…………..…….…..…..……VI-VIII 第一章緒論………………………………………………………………..…………………….…….…1 緒論第一節. 研究動機與範疇…………………………………………………..…………………..……...1~4. 第二節. 研究方法…………………………………………………………..……….…………………....4. 第三節. 論文架構…………………………………………………………..……………………....….4~7. 立. 政治大. 第二章熱帶疾病對非洲人群健康之衝擊與治療藥物取得之困境熱帶疾病對非洲人群健康之衝擊與治療藥物取得之困境……..……………………….….....7 困境世界衛生組織定義的「重要」與「被忽視」的熱帶疾病……………………..……….…7~9. ‧ 國. 學. 第一節. 「被忽視」的熱帶疾病態樣與「倫敦宣言」………………..…………………..…10~11. 第二項. 對非洲地區危害甚鉅之「被忽視」的熱帶疾病中的鉤蟲病、血吸蟲病和淋巴絲蟲病與. ‧. 第一項. sit. y. Nat. 「失能調整人」……………………….................................................................…....11~12. io. er. 第一款鉤蟲病（hookworm disease）……………………………..……………………..12~13 第二款血吸蟲病(Schistosomiasis) ………………………………..……………..……....13~15. n. al. Ch. i n U. v. 第三款淋巴絲蟲病(lymphatic filariasis) …........……………………..………………..….....15 第三項第二節. engchi. NTDs 對非洲地區社經體系所造成之衝擊………….…………..……………...….16~18. 聯合國『可持續性發展目標(SDGs)』對抗被忽略的熱帶疾病……...…………………...…18. 第一項. 背景……..………………………..………………………..…………….............……18~19. 第二項. SDGs 3 與 SDGs 17……..………………………..……………………..………....…19~20. 第三節. 非洲開發中國家對治療 NTDs 藥物取得之困境與進展……..………...……………..…21~28. 第四節. 偏遠貧困民眾對傳統草藥的取得和衍生之問題與展望……..………..……………...…29~32. 第三章杜哈 TRIPS 協定與公共衛生宣言對治療熱帶疾病藥物取得的影響……..………………32 協定與公共衛生宣言對治療熱帶疾病藥物取得的影響第一節. TRIPS 協定歷史背景與由來……..………………………..…………………...............…32~34. 第二節. TRIPS 協定之爭議對開發中國家民眾健康權的影響……..……………………….....…34~35 VI.

(8) 第一項 TRIPS 協定對基本藥品取得性的問題…..…………..……………....…..…………35~36 第二項美國對南非愛滋病藥品取得之貿易爭端……..………………………..……….....…36~37 第三項美國對巴西愛滋病藥品取得之貿易爭端……..………………………....………...…37~38 第四項小結……..………………………..………………………..…………….....…..………38~39 第三節. 杜哈公共衛生宣言對非洲開發中國家取得治療 NTDs 藥物的影響……...……………39~41. 第一項「杜哈公共衛生宣言」對強制授權的修正……..………………………………..….…..41 第二項關於「國家緊急危難或其他緊急狀況」認定之法律爭議……..…….………..……41~43 第三項 NTDs 是否可被認定為「國家緊急危難或其他緊急狀況」的構成要件之一………….43 第四項「杜哈公共衛生宣言」對解決非洲開發中或極不發達國家藥物取得之問題.........43~44. 政治大. 第一款非洲國家欠缺專利藥物之智慧財產權相關保護法律問題……..…...............…44~45. 立. 第二款「權利耗盡」認定之法律問題……..………………………..………….....……45~47. ‧ 國. 學. 第四節小結……………………………………………………..…………………………..…....….47~48 第四章專利池對強制授權的調和與增進藥物取得專利池對強制授權的調和與增進藥物取得的優勢取得的優勢……..………………...….......................48 的優勢專利池源起、運作與法制……..………………………..…………………...………....…48~52. ‧. 第一節. 第一項專利類型與專利池的關係……..………………………..…………………….........…52~53. y. Nat. io. sit. 第二項現代專利池的組建與運作……..………………………..……………………….……53~55. n. al. er. 第三項專利池對促進創新的正反面影響……..………………………..……….………....…56~57 第二節. i n U. v. 專利池對非洲開發中國家取得專利藥物的進展……..……………………….....………57~58. Ch. engchi. 第一項生醫專利池的態樣與授權方式……..………………………..……………...……………58. 第一款嚴重急性呼吸系統症候群（SARS）專利池……..………………...………..…58~59 第二款藥品專利池（MPP）……..………………………..………………....……….…59~61 第三款 BVGH 專利池……..………………………..……………………………….....…61~62 第二項結算中心的概念與運作方式……..………………………..………………....…………...62 第三項 SARS、MPP 和 BVGH 三個專利池的差異與特性……..………………...…………62~63 第四項小結……..………………………..………………………..………………...........……63~64 第三節. 專利池對杜哈宣言「強制授權」的調和……..………………………......…………...…64~68. 第四節. 藥物專利池發生濫用的可能問題……..………………………..…………...............……68~71 VII.

(9) 第五章藉 BVGH 專利池與獎專利池與獎勵與獎勵新藥研發以解決治療寄生蟲症傳統藥物的副作用或抗藥研發以解決治療寄生蟲症傳統藥物的副作用或抗藥性問題寄生蟲症傳統藥物的副作用或抗藥性問題.71 性問題第一節. 治療 NTDs 有關寄生蟲症的傳統基本藥物副作用的問題……..…………..…............…71~76. 第二節. 治療 NTDs 有關寄生蟲症的藥物耐受性或抗藥性的問題……..……………..............…77~78. 第三節. 鼓勵全球籌資並資助 NTDs 新藥研發專利池的擴展和獎勵廠商開發新藥的貢獻….....78~85. 第六章結論…………………………………………………………………………………..….…86~91 結論第七章參考資料……..…………………………………..…………. ……..……………............……92 參考資料一、中文部分……..………………………..………………………..…………. …….............….…92~94 二、英文部分……..………………………..………………………..…………. …….........…….…94~98 第八章附錄……..………………………..………………………..…………. ……..…........………..99 附錄. 政治大. 附錄一、 ……...............…99~102 附錄一、TRIPS 協定與公共衛生健康相關之重要條約…………..…………. 協定與公共衛生健康相關之重要條約. 立. 附錄二、 ……...........….103~104 附錄二、杜哈宣言原文全文與中文翻譯…..………………………..…………. 杜哈宣言原文全文與中文翻譯. ‧ 國. 學. 附錄三、 …...........….…105~108 附錄三、WHO 明列之 NTDs 而與治療寄生蟲病相關的基本藥物.…………. 而與治療寄生蟲病相關的基本藥物附錄四 .………………………........………109~110 附錄四、與公衛健康相關之聯合國永續發展目標與公衛健康相關之聯合國永續發展目標(SDGs) 聯合國永續發展目標. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VIII. i n U. v.

(10) 第一章緒論第一節. 研究動機與範疇. 在「世界衛生組織章程(Constitution of the World Health Organization)」中已揭櫫：「享受並取得最高的健康標準，為每個人類的基本權利之一。此基本權利不因種族、宗教信仰、政治信仰、經濟或社會情況而分軒輊」1。 2015 年諾貝爾醫學獎頒發給愛爾蘭的康貝爾(William C. Campbell)、日本的大村智(Satoshi Omura)和中國大陸的屠呦呦 3 名得主，表彰他們有助於醫治「被忽略的熱帶疾病(Neglected Tropical Diseases; NTDs)」中的血絲蟲(filaria)和瘧疾(malaria)之寄生感染所威脅全球約 30 億人的健康或生命，提示該是國際社會需重視 NTDs 對人類健康和生命的威脅時刻了！在世界衛生組織(World. 政治大. Health Organization; WHO)中明定的主要 17 種 NTDs 中，有 11 種屬於寄生蟲感染(parasitic infection). 立. 所引致的，在全球 60 億人口中，估計約有 20-30 億人受熱帶疾病危害，而這主要發生在亞洲、中. ‧ 國. 學. 南美洲與非洲的中低收入的開發中國家 2，不僅此類疾病屬於重要的公共健康問題，可減損國家的整體競爭力外，同時也會傷害人民的健康權益。但對於上述開發中國家而言，尤其是非洲撒哈. ‧. 拉沙漠以南的低收入的開發中國家，建構持續穩健的國家財富與保護人民健康對他們而言，仍是. sit. y. Nat. 一個遙不可及的目標與夢想。不論如何，NTDs 受 WHO 重視的原因在於：「發生於最貧困或衝突. io. er. 區、衛生條件極差、政治聲音微弱、造成疼痛、長期性殘疾與死亡；但是卻最容易被診斷、治療與預防、醫療花費極便宜、可大幅增進生活於此類地區的民眾取得相當好的生活品質並可降低國. n. al. Ch. i n U. v. 際社會負擔」，故 WHO 呼籲世界各國都應該積極投入對抗 NTDs 的行列，以永續全球人類的共同發展 3。. engchi. 由於在 1995 年世界貿易組織(World Trade Organization; WTO)的「與貿易有關的智慧財產權協定(Agreement on Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights; TRIPS」4 中將生物科技和藥物. 1. Constitution of WHO: principles at http://www.who.int/about/mission/en/[last visited March 16, 2016]. 2. 根據 2014 年世界銀行的方法計算，低收入經濟體定義為人均國民總收入在 1,045 美金以內、中等收入經濟體是人均. 國民總收入介於 1,045~12,736 美金、高收入經濟體是人均國民總收入高於 12,736 美金以上。 3. WHO. Neglected tropical diseases at http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/en/[last visited March 16, 2016]. 4. World Trade Organization: Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights at https://www.wto.org/english/. docs_e/legal_e/27-trips_01_e.htm [last visited March 16, 2016]. 1.

(11) 智慧財產權納入保護範圍，雖然原本許多國家為了其公民的健康與利益，因而將藥品與生物科技的專利權排除於申請之列，但是最後仍然妥協不得不接受在 TRIPS 底下進行運作；然而另一方面此條款卻使開發中國家與極不發達國家需以更高的代價取得藥品，因而不利於開發中國家民眾的基本健康權利發展，不僅增加貧窮國巨大付擔外，也因無力防控熱帶疾病的擴散，因而造成國際上公共衛生與健康的危機，亦增加先進國家照顧開發中國家的經濟負擔，由於疾病無國界，開發中國家的熱帶疾病也可能被帶至先進國家進而傳播並威脅到這些先進國家民眾的健康與生命安全。雖然「TRIPS 協定」試圖解決醫藥專利貿易與重要公共衛生的健康議題間的問題，如第 31 條以「強制授權(Compulsory Licensing)」或平行輸入方式解決開發中國家取得治療熱帶疾病藥物的困境，但是上述國家不是藥物製造能力薄弱或是無製造藥物的能力外，又只能於國內市場進行銷售的限. 政治大. 制下，除導致專利藥廠積極抵抗甚或消極的不配合外，縱有能力的藥廠願意協助製造較便宜的學. 立. 名藥，但是考量因利潤薄弱加上可能會被原藥廠提告興訟的壓力下，大多的藥廠都幾乎是興趣缺. ‧ 國. 學. 缺，所以實際上對於開發中國家取得治療熱帶疾病藥物仍有很大的現實困境，雖然最後 WTO 理事會以「赦免條款」進行補救，即藥廠所製造出的藥物除可於國內市場銷售外，也可以在將藥物. ‧. 特殊標示與原廠藥物區別條件下出口至「強制授權」提出藥物需求的國家，而可阻卻侵害原廠藥. sit. y. Nat. 物專利權之責。. io. er. 因為本研究之作者另具備熱帶醫學與寄生蟲學研究背景，並已在非洲史瓦濟蘭(Kingdom of Swaziland)和聖多美普林西比共和國(Democratic Republic of Sao Tome e Principe)進行多年的『學童. n. al. Ch. i n U. v. 與婦女之被忽略的熱帶疾病防控』計畫 5，對於上述國家常常發生治療 NTDs 的藥物欠缺的現象. engchi. 產生好奇，故欲整合所學知識，將本研究朝向以「專利池(patent pool)」對非洲開發中國家對於調合以「強制授權」方式以增進對治療熱帶疾病專利藥物的取得(access)進行相關論述 6，以闡明專利池是否可對先進國家生技和藥物研發與開發中國家取得治療熱帶疾病藥物的平衡間的調合影響. 5. Chia K. Fan, Chien W. Liao, Shu Y. Lyu, Hosea Sukati, Da D. Ji, Chia M. Cho, Jien Y. Jien, Ying C. Huang, Peter Wu S.. Chang, Wen T. Chiu, Takeshi Nara, Akiko Tsubouchi, Ya H. Huang, Chi C. Tu, Shu J. Lan, Jane C. J. Chao, Prevalence of intestinal parasitic infections among primary schoolchildren in areas devoid of sanitation in northwestern Kingdom of Swaziland, Southern Africa, 106 PATHOG. GLOB. HEALTH, 60-62 (2012). 6. Access is defined as having medicines continuously available and affordable at public or private health facilities or. medicine outlets that are within one hour’s walk from the homes of the population at http://www.armstat. am/ file/doc/ 99465263.pdf [last visited April 5, 2016] 2.

(12) 進行探討。為了解決開發中國家日益嚴重的公共衛生與健康的危機問題，於 2001 年 11 月在杜哈召開的 WTO 第四屆部長級會議上發表了「TRIPS 與公共健康杜哈宣言」，簡稱為「杜哈宣言」，根據「杜哈宣言」7，WTO 就公共健康問題於 2002 年 12 月 31 日就專利藥品實施「強制授權」許可制度以解決開發中國家尤其是最不發達國家成員方之公共健康危機達成一致意見，確立了保護開發中國家不因「專利權的限制」而阻卻這些國家取得相關治療威脅健康或生命的熱帶疾病藥物，然而此舉對於是否可實際解決已開發與開發中國家對於專利藥品取得的問題仍存有爭議。又由於因為全球對於主要影響開發中國家熱帶疾病藥物的研究與開發的資源投入不足，因此 WHO 亦採取了一些相對應的行動，特別是對於「強制授權」無法激發私營的藥廠或公家機構對於開發中國家所需. 政治大. 的衛生健康產品創新的問題，與縱使有創新的產品，但受到藥物製劑產生的各類「主要專利技術. 立. 權的限制」，而侷限了特別是開發中國家的貧窮民眾取得所需要的基本醫療產品，使得居住於落後. ‧ 國. 學. 貧困地區的民眾，醫療院所太遙遠又無法取得，落後貧困地區的民眾只得以使用傳統草藥醫治熱帶疾病，但是草藥的有效藥物品質與所導致的副作用最為令人擔心。因為此類治療熱帶疾病所需. ‧. 的藥物是用以維護開發中國家民眾健康甚至是保護生命的救命藥，無法取得這些基本藥物，對於. sit. y. Nat. 上述人民的基本生存權與人性尊嚴便構成嚴峻的挑戰。. io. er. 2015 年 9 月聯合國正式制定『可持續性發展目標(Sustainable Development Goals; SDGs)』8，揭露了 17 個主要目標，主要目的在於終結貧窮與飢餓、增進健康與教育、使城市更具永續性、對. n. al. Ch. i n U. v. 抗氣候變化和保護海洋與森林。其中對抗熱帶疾病的 SDG3 的目標是「到 2030 年前，終結愛滋病、. engchi. 結核病、瘧疾及被忽視的熱帶疾病的流行，並對抗肝炎、水源性疾病及其他傳染性疾病」與 SDG3.3b 的目標是「協助研究與發展主要影響發展中國家的傳染性與非傳染性疾病的疫苗及藥物，提供取得可負擔的基本藥物及疫苗，並符合《杜哈宣言》給予開發中國家的保障，確保他們可以使用 TRIPS 協定中與保護公共衛生及取得藥物有關的條款」。此外 SDGs17.16 的目標乃強調透過多邊合作輔. 7. World Trade Organization: Trade- The Doha Declaration explained at https://www.wto.org/english/. tratop_e/dda_e/dohaexplained_e.htm [last visited March 16, 2016] 8. 行政院國家永續發展委員會聯合國永續發展目標(SDGs)說明 at http://nsdn.epa.gov.tw/files/sdgs/聯合國永續發展目標. 中文翻譯.pdf。. 3.

(13) 助並提高全球在永續發展上的合作，動員及分享知識、專業、科技與財務支援，以協助所有國家實現永續發展目標，尤其是開發中國家。是故 WHO 亦採取一些相關的方法，以調合「專利權」的限制的問題來協助開發中國家尤其是非洲開發中國家解決上述問題。然而，「專利權」與「強制授權」對於激發私營的藥廠對於肆虐於非洲開發中國家熱帶疾病藥物的研發牽涉著正負面影響，對於如何解決非洲開發中國家取得專利藥物，「專利池」或可調合「專利權」與「強制授權」間的問題，提供了解決上述問題困境的方法，然而在未來可能產生的專利池的濫用問題導致支配市場獨占性的隱憂，是否制定反競爭法或成立全球獎勵基金鼓勵對公衛疾病貢獻最多的藥廠值得深入關注探討。第二節. 研究方法. 政治大. 論文撰寫者在熱帶疾病為害非洲民眾健康或生命方面已具有多年實務經驗，也發現如在南非洲. 立. 史瓦濟蘭王國或西非洲聖多美普林西比共和國亦有藥物短缺的時候，故本研究在選定論文題目前，. ‧ 國. 學. 先進行檢索與下載相關資訊，並檢視相關論文或文獻以聯結相關議題，建立資料庫並發掘問題以建立題目庫，待研究題目確定後，便著手由不同管道如國立政治大學圖書館、司法院法學資料檢索系. ‧. 統、法務部全國法規資料庫、臺灣期刊論文索引系統、臺灣博碩士論文知識加值系統、月旦法學知. sit. y. Nat. 識庫、PubMed、World Intellectual Property Organization (WIPO)、World Trade Organization (WTO)、. io. er. World Health Organization (WHO)、United Nation (UN) 與Westlaw®搜尋相關文獻、論文和資料。完成初步資料搜集後，將這些參考資料再進一步歸類為：專書、期刊論文、碩博士論文與網站資訊，. n. al. Ch. i n U. v. 且每一類別再依中、英文加以分類進行研讀。為有效率完成論文，以核心問題為主要導向來較詳細. engchi. 研讀論文或專書，以建構較全面的概念並參考判例文獻，對於相關爭點，依據學說與實務之見解來深入研究剖析，希祈儘可能使本研究論述更臻於完善。第三節. 論文架構. 在「世界衛生組織章程(Constitution of the World Health Organization)」中已揭櫫：「享受並取得最高的健康標準，為每個人類的基本權利之一。此基本權利不因種族、宗教信仰、政治信仰、經濟或社會情況而分軒輊」。故本論文的論述架構首先在第二章以世界衛生組織所定義的「重要」與「被忽視」的熱帶疾病種類做為疾病的主體，其中的「被忽視」的熱帶疾病中的鉤蟲病、血吸蟲病和淋巴絲蟲病對非洲人群健康之危害並進而對非洲地區社經體系所造成之嚴重衝擊作為論述. 4.

(14) 的開端。在 2015 年 9 月所召開聯合國永續發展高峰會 9，大會通過 17 個永續發展目標及 169 個標的，並提出會議成果《2030 年永續發展議程(2030 Agenda for Sustainable Development)》報告進一步闡述永續發展目標之精神與內容。其中的 SDGs 3.3 的目標是「到 2030 年前，終結愛滋病、結核病、瘧疾及被忽視的熱帶疾病的流行，並對抗肝炎、水源性疾病及其他傳染性疾病」。然而此類疾病多為中低收入的貧窮國家，又大部分的這些國家製藥能力不足或大部分皆無製藥能力，而國際大藥廠認為無利潤可圖，不願意花費資金投注於預防或治療此類疾病藥物的相關研發，因為此類治療熱帶疾病所需的藥物是用以維護中低收入的貧窮國家民眾健康甚至是保護生命的救命藥，取得這些藥物，對於上述人民的基本生存權與人性尊嚴便構成嚴峻的挑戰。由於對基本藥物取得的問題，許多非洲民眾便以其部落社區的傳統治療師所採用的傳統草藥來進行 NTDs 的治療，雖. 政治大. 然這些傳統草藥具取得，但是成分的內容和藥效品質甚或產生嚴重的致命副作用所衍生之問題與. 立. 這些傳統草藥開發具專利的可能性與展望進行了相關論述。. ‧ 國. 學. 在第三章中對於杜哈 TRIPS 協定與公共衛生宣言對治療熱帶疾病藥物取得的影響進行討論，尤其是 TRIPS 協定第 31 條和杜哈宣言的第五和第六段對於中低收入的貧窮國家製藥能力不足或. ‧. 大部分皆無製藥能力，可以在國家緊急危難或其它重大危難情況下以強制授權方式取得專利藥或. sit. y. Nat. 較便宜的學名藥以解決造成國家危難的特定事件，而國際大藥廠不願進行藥物研發的投資，高收. io. er. 入的國家為保護其大藥廠的藥物專利，也往往使用一些經濟制裁手段逼迫上述國家就制定國內專利法以保護藥物專利，尤其是 2015 年聯合國永續發展目標(SDGs)為協助開發中國家取得治療. n. al. Ch. i n U. v. NTDs 基本藥物有關的便是 SDGs 3.b「智慧財產權與基本藥物」，而 SDGs 3.b 的目標是「協助研. engchi. 究與發展主要影響開發中國家的傳染性與非傳染性疾病的疫苗及藥物，提供取得可負擔的基本藥物及疫苗，並符合《杜哈宣言》給予開發中國家的保障，確保他們可以使用 TRIPS 協定中與保護公共衛生及取得藥物有關的條款」，儘管如此，在本章中亦對 TRIPS 協定第 31 條之強制授權的事由並不明確的部分進行論述外，對於杜哈宣言雖修正 TRIPS 協定第 31(f)條有關強制授權對外出口的障礙，但是除出口國對於強制授權程序與是否能取得政治上和藥廠業者的支持，仍充滿困難。然而這些對非洲中低收入的貧窮國家取得治療 NTDs 的藥物產生了重大影響，亦在本章中加以論述。. 9. 行政院國家永續發展委員會聯合國永續發展目標(SDGs)說明，同註 8。 5.

(15) 在第四章中就專利池對 TRIPS 協定與杜哈公共衛生宣言中的強制授權的調和與對藥物取得的作用進行論述。文中就生醫專利池的種類如 WHO 與 UNITAID 的公部門所支持專為極度不發達國家的 AIDS 的治療藥物研發所成立的藥物專利池(Medicine Patent Pool)和目前為非營利組織 BVGH 所管理而專為 NTDs 藥物研發而設立的 BVGH 專利池的運作如廠商或公司等將專利授權於專利池的方式、是否須繳納授權金和次授權的方式進行比較外，對於 BVGH 專利池是否可解決目前 TRIPS 協定和杜哈宣言存在有關強制授權和平行輸入以取得基本藥物的方式，亦加以進行論述。在文中亦試圖建議以公私協力合作模式與成立獎勵基金來對 NTDs 藥物的研發進行創新獎勵的可能模式進行探究論述，即 BVGH 專利池鼓勵藥廠或合於條件者研發治療或預防 NTDs 的新成分或組合藥物過程中，若發現可開發成專利並自主願意放至專利池者，應由全球籌資資金中設立獎勵基金予. 政治大. 以鼓勵拉拔。當然對於 BVGH 專利池或未來可能發生濫用的問題亦加以探討。. 立. 在第五章提出對於預防或治療 NTDs 有關寄生蟲症的傳統基本藥物的副作用、耐受性或抗藥. ‧ 國. 學. 性的問題，仍有很大的改善和進步空間，例如可以比照 MPP 將不同藥廠研發於治療 HIV 的藥物的專利收到專利池，次授權給合格的合作藥廠製造研發發展第一線或第二線或用於感染 HIV 的兒. ‧. 童的固定劑量組合藥 (Fixed Dose Combinations; FDCs)，以改善抗藥性與藥物服從性的問題。雖然. sit. y. Nat. 綜合來說非洲中低收入的貧窮國家目前有以下方法或來源取得傳統基本藥物用以治療 NTDs，如：. io. er. (1).國際藥廠主動捐贈。(2).依據 TRIPS 協議與杜哈宣言第五段至第七段，即國家自行認定 NTDs 相關的寄生蟲病為引起國家緊急危難或其他重大狀況的公共健康問題事由，以強制授權的方法，. n. al. Ch. i n U. v. (2-1).取得國外進口 WHO 所列之非專利的基本藥物或(2-2).經 BVGH 專利池次授權給合格廠商製. engchi. 造 NTDs 專利藥物，以獲得新的 NTDs 專利藥物。(3).BVGH 專利池，以免給付授權金的方式，個別授權給符合資格者如有能力製造藥物的其他開發中國家如印度或中國的藥廠協助製造新的專利藥物，低價賣給上述國家。(4).由公私捐助獎勵基金中，經商訂的獎金獎勵協議，提撥一定數額的獎金，以鼓勵對於 NTDs 新藥研發貢獻最多的廠商或機構。但是第一種方式捐贈的藥物在 2014 年全球只有達約 50%的覆蓋率 10，對於防治 NTDs 相關的寄生蟲病的藥物需求與取得仍是遠遠不足。而第二種以強制授權方式取得治療 NTDs 相關的寄生蟲病的藥物的可能爭議仍非最理想的方. 10. WHO, Preventive chemotherapy for helminth diseases: progress report, 2014, 91 WKLY. EPIDEMIOL. REC. 93-104. (2016). 6.

(16) 法。當然最後一種以 BVGH 專利池，以免給付授權金的方式個別授權給符合資格者如有能力製造藥物的其他開發中國家如印度或中國的藥廠協助製造新的專利藥物的方式，或許可以協助補足第一種方式的不足，亦或可調合第二種未來可能發生以強制授權取得新的專利藥物的爭端，由於目前因為對於 NTDs 藥物研發能量的不足，可以考慮使用鼓勵方案吸引其他有興趣的藥廠願意參與。鼓勵結合協同研發模式與適當的籌資機制和有效的政策框架或可協助解決上述問題。個人建議另一個解決 NTDs 研究與開發的問題便是鼓勵以降低抗藥性或耐受性或副作用的 NTDs 新成份或新組成或固定劑量組合化學藥物或開發非洲用以治療 NTDs 的某些傳統草藥的有效成分進行相關的研發，以此路徑取得新的藥物與產生技術專利方面也較方便而快速外，從公私協力部門所提供的研發經費中提撥 10%~ 50%作為獎勵藥廠將其專利放入 BVGH 專利池的一種激勵獎金，若以 2014. 政治大. 年的 NTDs 的購買藥物經費 1 億零 8 百萬美元為例，提撥當中的 10%~50%即為 1 千零 8 拾萬美元. 立. 至 5 千 4 百萬美元作為激勵獎金，或許是一個解決並可以增加並改進傳統治療 NTDs 藥物之抗藥. ‧. ‧ 國. 學. 性或耐受性或副作用的可行方法。第六章則為本論文的總結。. 第二章熱帶疾病對非洲人群健康之衝擊與治療藥物取得之熱帶疾病對非洲人群健康之衝擊與治療藥物取得之困境對非洲人群健康之衝擊與治療藥物取得之困境世界衛生組織定義的「重要」與「被忽視」的熱帶疾病. sit. y. Nat. 第一節. io. er. 在眾多的國際公共衛生議題中，傳染性疾病(infectious diseases)仍是國際社會最為關注的全球衛生問題，此類疾病在全球疾病負擔(global burden of diseases, GBD)的比例中也占有重要地位。又. n. al. Ch. i n U. v. 國際衛生社群將疾病類型再細分為所謂傳染疾病(communicable diseases)與非傳染疾病. engchi. (non-communicable diseases, NCD)，而傳染疾病，又可再細分成「新興與再現傳染疾病」(emerging and re-Emerging infectious diseases, EID)如禽流感 H5N1 以及「被忽略熱帶疾病」(neglected tropical diseases, NTDs)如血吸蟲病(Schistosomiasis)11。根據 WHO 的定義：「新興傳染病是指新出現的或是已知病原體的變種所造成的疾病，其患者正增加，或是在未來具有造成流行的潛能。」。而依據中研院《因應新興感染性疾病政策建議書》的解釋為：「新興傳染病是指近二、三十年來，新出現在人群的傳染病，它的發生率有快速增加的趨勢，而且在地理分佈上有擴張的現象，甚至發展出. 11. Peter Holmes (1t ed. 2015). INVESTING TO OVERCOME THE GLOBAL IMPACT OF NEGLECTED TROPICAL. DISEASES. Geneva: WHO Document Production Services. 7.

(17) 新的抗藥性機制」；而「再現傳染病，是指過去已知且被控制，而再度有流行趨勢的傳染病」12。因目前在國際衛生場域常將新興傳染病與再現傳染病這兩種疾病連結在一起進行討論，故也統一以「新興與再現傳染疾病 (EID)」來稱呼。 EID 出現的原因大致歸為下列六大因素：(1).生態變遷與農業開發； (2).人類行為與人口特徵的改變；(3).國際旅遊與貿易頻繁； (4). 科學技術與工商企業的發展； (5).微生物的適應與改變； (6).公共衛生措施的瓦解與設施缺乏。EID 的全球散播，主要源自交通的便捷。由於世界距離的縮短，遷移與旅遊人數快速增加，食物與動物進出口數量也大量增加，傳染病原的傳播速度也跟著加快。1973 年至今，國際上發現三十多種新興傳染病，如 2002 年 11 月 1 日至 2003 年 7 月底，全球共有八千多人感染 SARS，並且造成 774 名死亡，而在臺灣有 346 名 SARS 病例，其中 73 人. 政治大. 死亡。而 EID 長久即為國際上衛生社群相當受重視的一重要疾病群，並已投入大量人力、物力與. 立. 研究資金在研發疫苗或藥物欲達到預防控並治療此類重大傳染病對人類健康甚至生命的危害。如. ‧ 國. 學. 愛滋病自 1990 年代開始受到歐美先進國家的重視，甚至在 2000 年聯合國安理會的第一次特別針對 HIV/AIDS 召開特別會議，並做出 1308 號決議案，該決議文指出，HIV/AIDS 假如不加以控. ‧. 制的話，將成為對國家、區域與國際安全的重大威脅。再者，隔年 2001 年聯合國大會也同樣針對. sit. y. Nat. HIV/AIDS 召開特別會議，討論 HIV/AIDS 對國家安全及人類安全所造成的威脅議題 13。由於歐. io. er. 美先進國家對愛滋病疫情的重視，挹注在國際衛生援助的資源也幾乎都投入在著名的所謂國際三大傳染病(The Big Three)-瘧疾(malaria)、愛滋病(AIDS)和肺結核 (tuberculosis; TB)的防控。例如國. n. al. Ch. i n U. v. 際衛生援助用在 HIV/AIDS 的新藥研發比例高達 32.0%、瘧疾的研發比例達 18.1%、以及肺結核. engchi. 的研發比例達 17.4%，易言之，用在國際三大傳染病的研發比例就高達 67.5%之多 14。然而國際三大傳染病究竟是屬於 EID，還是屬於 NTDs 呢，這對於要論述的主體需先釐清是非常重要的，對於後續的論述才能減少無謂的爭議。檢視 WHO 官方網站，國際三大傳染病並未被列入 17 種法定 NTDs 清單中，但有些衛生社群仍將國際三大傳染病列為 NTDs 的一部，如 Lindsay. 12. 中研院《因應新興感染性疾病政策建議書》at http://www.sinica.edu.tw/ manage/gatenews/ showsingle. php?_op. =?rid:4104 [last visited March 18, 2016] 13. 王偉鴻，傳染病與國際關係理論-一個跨領域的論述與反思，國立臺灣師範大學政治學研究所博士論文，頁 14-18，. 2015 年。 14. G-Finder, G-FINDER 2015. Neglected Disease Research & Development: The Ebola Effect, page 14. 8.

(18) 與 Thomas (2000) 的研究指出，撒哈拉沙漠以南非洲的國際三大傳染病跟 NTDs 之間，彼此具有太多地理上與流行病學上的重疊，因此，至少就撒哈拉沙漠以南非洲來說，國際三大傳染病應該被列入 NTDs 的 15。然而就從「被忽略的(Neglected)」的字義解釋上來看，因為自 1990 年代以來，國際三大傳染病即是被國際社會所高度重視而投入大量資源欲積極防控的全球性疾病，似乎不適合被納入 NTDs 群中，此觀點亦被研究 NTDs 的重要學者所支持 16。而另一方面，所謂熱帶疾病(Tropical diseases)、被忽略疾病(neglected diseases)、開發中國家疾病(diseases of the developing world, DDW)或貧窮的疾病(diseases of poverty)，這些不同的疾病名稱實際上都直指同一疾病，稱之為「被忽略的熱帶疾病(NTDs)」。NTDs 屬於一種傳染病也是一種慢性疾病，疫情大多分布在世界貧困區域以及一些已開發國家的某些落後地區，尤其是撒哈拉. 政治大. 沙漠以南非洲這個極端貧困區域。根據世界銀行(World Bank)的調查分析，目前每日生活所得低於. 立. 1.25 美元者，佔了撒哈拉沙漠以南非洲的 51%人口，約有 3 億 9 千多萬人。若放寬為每日生活所. ‧ 國. 學. 得低於 2 美元者，則佔了撒哈拉沙漠以南非洲人口的 73%，約有 5 億 5 千多萬人 17。而許多的研究也已指出，熱帶疾病大多分布在撒哈拉沙漠以南的非洲國家，這同時也是世界最貧困的區域。. ‧. 由於大部分的 NTDs 疾病具高罹病率(high morbidity rate)與低死亡率(low mortality rate)的特性且好. sit. y. Nat. 發於貧窮的開發中國家，所以長期缺乏研究者對 NTDs 的關注與研發資源的投入，導致大眾長期. io. er. 以來對熱帶疾病都缺乏了解甚或誤解 18。雖然 EID 與國際三大傳染病(The Big Three)-瘧疾(malaria)、愛滋病(AIDS)和肺結核(tuberculosis; TB)和 NTDs 皆同屬傳染性疾病，但國際衛生體系長久以來不. n. al. Ch. i n U. v. 對等地對待處理 EID、The Big Three 和 NTDs 這三大類疾病，導致衍生許多全球衛生資源分配不. engchi. 平等、藥物研發經費的落差以及藥物近用不能的嚴重差別待遇問題 19。故本論文將限縮在 NTDs 的探究，而 EID 與國際三大傳染病則不列入本論文探究的範疇，合先敘明。. 15. S.W. Lindsay, C.J. Thomas, Mapping and estimating the population at risk from lymphatic filariasis in Africa, 94 TRANS. .. ROY. SOC. TROP. MED. HYG. 37-45 (2000). 16. Peter J. Hotez, David H. Molyneux, Alan Fenwick, Jacob Kumaresan, Sonia E. Sachs, Jeffrey D. Sachs, Lorenzo Savioli,. Control of neglected tropical diseases, 357 NEW ENG. J. MED. 1018-27 (2007). 17. Shaohua Chen, Martin Ravallion, The Developing World is Poorer than We Thought, But No Less Successful in the Fight. Against Poverty, 125 Q. J. ECON. 1577-1625 (2000). 18. Peter J. Hotez, 同註 16。. 19. 王偉鴻，同註 13。 9.

(19) 第一項. 「被忽視」的熱帶疾病態樣與「倫敦宣言」. NTDs 是一類在發展中地區如非洲，亞洲和美洲的低收入人群中常見的，由許多種不同而流行於熱帶地區的病原所導致的一群感染性疾病所組成。檢視 WHO 的官方所盧列之 17 種主要的 NTDs 資料，可發現引致這些疾病的病原體十分多樣，而主要由四種不同的病原體所組成:(1).病毒(Virus)：登革熱(Dengue fever)、屈公熱(Chikungunya fever)、狂犬病(Rabies)；(2).細菌(Bacteria)：布如里氏潰瘍 (Buruli ulcer)、麻風(Leprosy)、沙眼(Ttrachoma)、雅司病(Yaws)；(3).蠕蟲(Helminth)：土源性蠕蟲病(Soil-transmitted helminthiasis 包括：蛔蟲病, Ascariasis; 鉤蟲病, Hookworm diseases; 鞭蟲病,Trichuriasis)、豬囊蟲病/絛蟲病(Cycticercosis /Taeniasis)、麥地那龍線蟲病(Dracunculiasis, guinea-worm disease)、包蟲病(Hydatidosis)、淋巴絲蟲病(Lymphatic filariasis)、蟠尾絲蟲症. 政治大. (Onchocerciasis)、血吸蟲病(Schistosomiasis)；(4).原蟲(Protozoa)：美洲卡格氏錐蟲病(Chagas disease)、. 立. 非洲人類錐蟲病 (Human African trypanosomiasis)、利什曼原蟲病(Leishmaniasis)。在撒哈拉沙漠以. ‧ 國. 學. 南的非洲地區，NTDs 對人類健康與生命危害的影響已與瘧疾(malaria)、愛滋病(AIDS)和肺結核(TB) 所謂世界三大傳染病的地位相當，目前已被 WHO 放在同等重要位置 20，另外也有不少的研究顯. ‧. 示 NTDs 會讓 AIDS 和 TB 更加致命。另依據 WHO (2015)估計於 2015 年單單只針對全球蠕蟲病. sit. y. Nat. (helminthiasis)所需預防性藥物治療的國家與人口數即非常龐大，其統計數據略如下：(1).蟠尾絲蟲. io. er. 症：計 29 國約 1 億 3 千萬人、(2).淋巴絲蟲病：計 60 國約 13 億 8 千萬人、(3).土源性蠕蟲病：計 122 國約 8 億 8 千萬人與 (4).血吸蟲病：計 52 國約 2 億 5 千萬人，這些數據顯示 NTDs 仍需要國. n. al. Ch. i n U. v. 際社會挹注資金與人力來加以防控 21。當然與 EID 相較之下，NTDs 相對是長期處於受到被忽略. engchi. 的劣勢地位，但是自 2009 年 5 月，美國總統歐巴馬向國會提出全球衛生行動計劃(Global Health Initiative)，呼籲國會同意 2010 年預算撥款 86 億美金，6 年內(2009～2014 年)累計撥款 630 億美金支持全球衛生發展，對非洲等不發達地區廣泛開展中長期婦幼保健、計劃生育、愛滋病、瘧疾、結核病與熱帶疾病等防治項目後 22，開啟了一新的契機。一直到 2012 年 1 月 30 日，葛蘭素史克公司、默克、諾華等 13 家著名製藥公司、比爾蓋茨基. 20. WHO, Neglected tropical diseases at http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/en/[last visited March 16, 2016]. 21. Peter, Holmes，同註 11。. 22. 王偉鴻，傳染病與國際關係理論-一個跨領域的論述與反思，國立臺灣師範大學政治學研究所博士論文，頁 7-11，. 2015 年。 10.

(20) 金會、美國、英國和阿拉伯聯合大公國等國政府與世界銀行等在倫敦舉行的會議上，簽署了《對抗被忽視熱帶病倫敦宣言》(London Declaration on Neglected Tropical Diseases) 23，承諾將共同合作對抗 NTDs 的努力提升到一個新的水平，宣言並承諾：(1).將維持或擴大現有的藥物捐贈計劃以滿足 2020 年之前的藥物需求；(2).共享藥物專業知識和化合物以加快新藥的研發；(3).提供 7.85 億美元，支持研發行動，並加強眾多藥物分發和實施計劃。這些積極作為在對於熱帶疾病的全球衛生公私協力關係上，似乎開啟了一道希望之窗。如在 2013 年，NTDs 造成了全球約 142,000 人死亡，相較於 1990 年的約 204,000 人死亡相比，因受 NTDs 感染而死亡人數已有減少，顯示出協立合作的積極作為已對 NTDs 的防控成效起了一定的正向作用 24。. 第二項. 政治大. 對非洲地區危害甚鉅之 NTDs 中的鉤蟲病、血吸蟲病和淋巴絲蟲病與「失能調整人年」. 立. 鉤蟲病（hookworm disease）、血吸蟲病(Schistosomiasis)和淋巴絲蟲病(lymphatic filariasis)是. ‧ 國. 學. NTDs 中最常見也是重要的三個熱帶疾病，因此若能成功開發驅蟲疫苗而可同時防止此三個熱帶疾病，將是一個具有里程碑意義的公共衛生成就 25。據最新的全球疾病負擔研究(Global burden of. ‧. diseases study)-GBD2013 年的研究資料顯示：鉤蟲病的患者自 1990 年約 4 億 9 千 8 百萬人稍降至. sit. y. Nat. 2013 年約 4 億 7 千 2 百萬人，防控略有成效 26。一項指標稱之為「失能調整人年（Disability Adjusted. io. er. Life Years; DALYs）」較常用來評估計算慢性病對於疾病負擔的影響，所謂的 DALYs 是指一個人因早夭或失能，所造成的生命損失年數，相當於生命損失人年數(Years of Life Lost,YLL)加上失能. n. al. Ch. i n U. v. 損失生產年數(Years Lived with Disability,YLD)的總和，換句話說便是考量該慢性疾病所造成的死. engchi. 亡，或是導致失能而無法以完全健康的狀態生活所造成的損失，也可以說是一個 DALYs 即等同. 23. Welcome Trust, Neglected tropical diseases: The London declaration at https:// blog. wellcome.ac.uk/2012/ 01/ 31/. neglected-tropical-diseases-the-london-declaration/ [last visited March 16, 2016] 24. GBD 2013 DALYs, HALE Collaborators, Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306. diseases and injuries and healthylife expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: quantifying the epidemiological transition, 386 LANCET, 2145-91 (2015). 25. Peter J. Hotez, Maria E. Bottazzi, Ulrich Strych, New Vaccines for the World's Poorest People, 67 ANN. REV. MED.. 405-17 (2016). 26. GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators，同註 24。. 11.

(21) 於一年的健康生活損失 27。第一款鉤蟲病(hookworm disease)28 鉤蟲病主要由鉤蟲感染所造成，而寄生於人體的鉤蟲有兩種，即十二指腸鉤蟲(Ancylostoma duodenale)與美洲鉤蟲（Necator americanus）。而十二指腸鉤蟲與美洲鉤蟲的生活史基本相同。成蟲主要寄生於人體小腸上半部，雌雄成蟲進行交配後，蟲卵可隨患者糞便排出體外，在溫暖潮濕的適合土壤中，卵内細胞不斷分裂，經約 5～6 天後，發育爲具感染性的絲狀幼蟲(Filariform larvae)。絕大多數的感染期幼蟲生存於 1～2cm 深的表層土壤内，並可借助覆蓋體表水膜的表面張力，沿植物莖或草枝向上爬行，最高可達 20cm 左右。因感染期幼蟲具有明顯的向溫性，當其與人體皮膚接觸並受到體溫的刺激後，蟲體活動力顯著增強，經毛囊、汗腺開口或皮膚破損處主動鑽入人. 政治大. 體，時間約需 30 分鐘至 1 小時的時間鑽入皮膚，之後在皮下組織移行並進入小靜脈或淋巴管，隨. 立. 血流經右心至肺，穿出毛細血管進入肺泡。此後，幼蟲沿肺泡並借助小支氣管、支氣管上皮細胞. ‧ 國. 學. 纖毛擺動向上移行至咽，隨吞嚥活動之協助後經食管、胃而到達小腸，而在小腸内迅速發育，並在感染後的 14 天左右，逐漸發育爲成蟲。而成蟲借口囊内的牙齒或板齒咬附在人體腸粘膜上，以. ‧. 血液、組織液或腸粘膜爲食。有研究指出成蟲在人體内一般可存活 3 年左右，也有報導說十二指. sit. y. Nat. 腸鉤蟲可活 7 年，美洲鉤蟲可活 18 年。鉤蟲除主要通過皮膚感染人體外，也存在經口感染的可能. io. er. 性，尤以十二指腸鉤蟲最常見。兩種鉤蟲的致病作用相似，十二指腸鉤蟲幼蟲引起皮炎者較多，成蟲導致的貧血亦較嚴重，同時還是引起嬰兒鉤蟲病的主要蟲種，因此，十二指腸鉤蟲較美洲鉤. n. al. 蟲對人體的危害更大。. Ch. engchi. i n U. v. 人體感染鉤蟲後是否出現臨床症狀，除與鉤蟲的絲狀幼蟲侵入皮膚的數量及成蟲在小腸寄生的數量有關外，也與人體的健康狀況、營養條件及免疫力有密切關係。有的患者雖在糞便中可被檢出蟲卵，但卻並無任何臨床症狀者，稱爲鉤蟲感染（hookworm infection）。有的儘管寄生蟲數量不多，卻表現出不同程度的臨床症狀者，則稱爲鉤蟲病。在引致人體的病症部分主要以幼蟲和成蟲階段所造成的危害為主，其中幼蟲所引致病變及症. 27. Peter J. Hotez , Aruna Kamath, Neglected tropical diseases in sub-saharan Africa: review of their prevalence, distribution,. and disease burden, 3 PLOS NEGL. TROP. DIS. e412 (2009). 28. Alex Loukas, Paul Prociv, Immune responses in hookworm infections, 14 CLIN. MICROBIOL. REV. 689-703 (2001).. 12.

(22) 狀包括：(1).皮下幼蟲移行症(cutaneous larva migrans; CLM)：可引起患者局部皮膚出現針刺、燒灼和奇癢感，進而出現充血斑點或丘疹，之後數日出現紅腫及水泡，若抓破後可引發繼發性細菌感染會進一步形成膿泡，最後經結痂、脱皮而痊愈，CLM 部位多見於與泥土接觸的足趾、手指間等皮膚較薄處，也可見於手、足的背部；(2).呼吸道症狀：鉤蟲幼蟲移行至肺部後，可穿破微血管進入肺泡，此時可引起局部出血及發炎反應。患者可出現咳嗽、痰中帶血，並常伴有畏寒、發熱等全身症狀。重者可表現持續性乾咳和哮喘。而成蟲所致病變及症狀包括：(1).消化道病變及症狀：成蟲以口囊咬附於腸粘膜，可造成散在性出血點及小潰瘍，有時也可形成片狀出血性瘀斑。病變深可累及粘膜下層，甚至肌層。患者初期主要表現爲上腹部不適及隱痛，繼而可出現噁心、嘔吐、腹瀉等症狀，食慾多顯著增加，但體重卻逐漸減輕。有少數患者出現喜食泥土等稱之為“異嗜症. 政治大. (pica)”的異常行為；(2).貧血：鉤蟲對人體的危害主要是由於成蟲的吸血活動，致使患者長期慢性. 立. 失血，鐵和蛋白質不斷耗損而導致貧血。由於缺鐵，血紅蛋白的合成速度比細胞新生速度慢，則. ‧ 國. 學. 使紅細胞體積變小、着色變淺，故而呈低色素小細胞型貧血。患者可出現皮膚蠟黄、粘膜蒼白、眩暈、乏力，嚴重者連作輕微活動都會引起心慌氣促。部分病人有面部及全身浮腫，尤以下肢爲. ‧. 甚，以及胸腔積液、心包積液等缺鐵性貧血可發生致死性的心臟病。研究顯示，每條鉤蟲每天所. sit. y. Nat. 致的失血量，美洲鉤蟲約爲 0.02～0.10 ml，因十二指腸鉤蟲的蟲體較大，排卵量較多等原因，其. io. er. 所致患者失血量可較美洲鉤蟲達 6～7 倍之譜 29。依 WHO 的估計全球約 6-7 億人受到鉤蟲的感染，占了每日生活費用不到 2 美金的最窮人口的三分之一左右，除是造成開發中國家的學齡前幼童、. n. al. Ch. i n U. v. 兒童與孕婦慢性貧血和蛋白質營養缺乏的主要原因外，也是導致成人患者之工作生產能力變差，. engchi. 使得收入降低，因而促使貧窮一再循環於此貧困社會中的重要 NTDs 的元兇之一。在 GBD 2013 的研究報告中指出鉤蟲感染造成全球疾病負擔自 2005 年的 2 佰 1 拾 9 萬 3 千個 DALYs 減至 2013 年的 2 佰 1 拾 8 萬 2 千個 DALYs，顯示防控略有成效 30。第二款血吸蟲病(Schistosomiasis)31 血吸蟲病(Schistosomiasis)主要是由五種血吸蟲(Schistosoma spp.)所引起的一種急性和慢性病. 29. Alex loukas, Paul Prociv，同註 28。. 30. Peter J. Hotez , 同註 27。. 31. Karlijn Hofstraat and Wim H. van Brakel, Social stigma towards neglected tropical diseases: a systematic review. 1. INTERNATIONAL HEALTH, i53-i70 (2016). 13.

(23) 症的總稱，此五種血吸蟲分別是曼氏血吸蟲(S. mansoni)、日本血吸蟲(S. japonicum)、湄公河血吸蟲(S. mekongi)、間插血吸蟲(S. intercalatum)和埃及血吸蟲(S. haematobium)。血吸蟲分佈廣泛包含中國、菲律賓、中東、中南美洲和非洲地區等。血吸蟲病主要分兩種，因前面四種血吸蟲感染所造成的腸道血吸蟲病及主要由埃及血吸蟲感染所引致的泌尿道血吸蟲病。人們主要是在從事日常農務、家務、職業或娛樂活動時因接觸受血吸蟲感染性幼蟲稱為尾動幼蟲(cercaria)汙染的水體而受到感染。由於學齡兒童的衛生習慣尚未正確建立，以及在受尾幼汙染的水中游泳或垂釣等一些行為等，使他們格外容易受到感染。血吸蟲病症狀主要是由於身體對蟲卵的免疫反應造成的。其中腸血吸蟲病可能導致腹痛、腹瀉和便血；而肝腫大是晚期病例的常見症狀，往往與腹腔積水及腹腔血管高壓有關，亦可能出現脾臟腫大。而生殖泌尿道血吸蟲病的典型症狀包括：血尿、膀胱. 政治大. 和輸尿管纖維化以及腎臟受損是晚期病例有時被診斷出的症狀，另有研究指出晚期還可能併發膀. 立. 胱癌。另外泌尿道血吸蟲病的女性患者可能會出現生殖器損傷、陰道出血、性交疼痛和外陰結節. ‧ 國. 學. 等症狀，另外此病還被認為是愛滋病毒感染的一個危險因素，對婦女尤甚。而男性生殖泌尿道血吸蟲病的患者則可能會出現精囊、前列腺和其它器官病變。這一疾病還可造成其它長期不可逆轉. ‧. 的後果，包括不孕症。血吸蟲病的經濟和健康影響相當大，這一疾病是致殘情況多於致死。它可. sit. y. Nat. 能會導致兒童貧血，發育遲緩，學習能力下降，不過，經過治療，這些影響通常是可以恢復過來. io. er. 的。慢性血吸蟲病可能會影響工作能力，在某些情況下可能會導致死亡。要估計因血吸蟲病的正確死亡人數非常困難，主要原因在於它屬隱藏性的慢性病症，如肝、腎衰竭和膀胱癌。因此估計. n. al. Ch. i n U. v. 數相差很大，可能每年在 2 萬和 20 萬例之間。在 GBD 2013 的研究報告中指出血吸蟲病造成全球. engchi. 疾病負擔自 2005 年的 3 佰 5 拾 1 萬 1 千個 DALYs 亦略減至至 2013 年的 3 佰零 6 萬 3 千個 DALYs，顯示防控亦略有成效 32。目前 WHO 與學術和研究機構、私立部門、非政府組織、國際發展機構以及聯合國其它組織共同合作形成夥伴協商關係，對預防性化學療法進行整合協調，由 WHO 制定技術指南和提供所需工具，供國家控制規劃使用，另外 WHO 與合作夥伴和私立部門一起合作，提倡增進對 Praziquantel 的使用性以及取得性。通過使用藥物 Praziquantel 進行階段性與大規模群體性治療來控制血吸蟲病，還採取預防措施包括飲用水的清潔、適當衛生設施和滅螺在內的更為綜合性方法. 32. GBD 2013 DALYs, HALE Collaborators，同註 24。 14.

(24) 來達到減少血吸蟲病的傳播，至 2013 年，至少有 2.61 億人需要血吸蟲病預防性治療，目前至 2013 年已進行血吸蟲病治療已超過 4,000 萬人數 33。. 第三款淋巴絲蟲病(lymphatic filariasis; LF)34 淋巴絲蟲病(lymphatic filariasis; LF)主要是由一群血絲蟲感染所引起的具多種症狀態樣的疾病總稱。血絲蟲是一種線狀的寄生蟲，會經由病媒叮咬吸血時而進入人體；人類感染血絲蟲引起的病症稱為血絲蟲病（filariasis），又稱為象皮病。可感染人類引起 LF 的主要有班氏絲蟲（Wuchereria bancrofti）、馬來絲蟲（Brugia malayi）、帝汶絲蟲（Brugia timori）和蟠尾絲蟲（Onchocerca volvulus）等。班氏絲蟲分布於全世界的熱帶地區，馬來絲蟲分布於亞洲地區，帝汶絲蟲僅限於印尼的一些. 政治大. 島嶼，蟠尾絲蟲主要分布於非洲，少部分發生於拉丁美洲及中東地區。. 立. 感染性的幼蟲經由病媒叮咬人類吸血時進入人體，幼蟲藉血循移行至人體適當之位置，如淋. ‧ 國. 學. 巴結、淋巴管（班氏、馬來及帝汶絲蟲）發育為成蟲，此時經雌蟲與雄蟲交配後可產出微絲蟲 (microfilaria, mf)，在班氏、馬來和帝汶絲蟲的微絲蟲可在人體血液中循環，而 mf 感染叮咬人體. ‧. 的病媒，在病媒體內經 1-2 週後，可進一步發育成為感染性幼蟲（第三期幼蟲）。其致病機轉略述. sit. y. Nat. 於後：寄生於淋巴的血絲蟲如班氏、馬來及帝汶絲蟲，大多數是無症狀，部分病人可因淋巴功能. io. er. 障礙，導致發燒、淋巴水腫、淋巴管炎、陰囊水腫、象皮病（淋巴液漏出，刺激皮下組織使皮膚增生、肥大與腫大，外觀似象皮或象腿，經常發生於下肢）或熱帶性肺嗜伊紅白血球過多症（夜. n. al. Ch. i n U. v. 間咳嗽、哮喘、發燒及嗜伊紅白血球過多，多數發生於亞洲地區的病患）。而感染蟠尾絲蟲可能產. engchi. 生皮膚搔癢、皮膚炎、皮下組織小結及淋巴腺病，嚴重者產生眼部病灶，可能導致失明。在 GBD 2013 的研究報告中指出 LF 造成全球疾病負擔自 2005 年的 2 佰 4 拾 0 萬 6 千個 DALYs 減至 2013 年的 2 佰 0 拾 2 萬 2 千個 DALYs，顯示防控亦略見成效 35。. 33. Abiola F. Adenowo, Babatunji E. Oyinloye, Bolajoko I. Ogunyinka, Abidemi P. Kappo, Impact of human schistosomiasis in. sub-Saharan Africa, 19 BRAZ. J. INFECT. DIS. 196-205 (2015). 34. Joseph Keating , Joshua O. Yukich , Sarah Mollenkopf , Fabrizio Tediosi, Lymphatic filariasis and onchocerciasis. prevention, treatment, and control across diverse settings: a systematic review. 135 ACTA TROPIC, 86-95 (2014). 35. GBD 2013 DALYs, HALE Collaborators，同註 24。. 15.

(25) 第三項. NTDs 對非洲地區社經體系所造成之衝擊. 對於經濟系統來說，由於大部分的 NTDs 感染不會立即造成患者死亡，也由於在非洲地區開發中國家民眾間存在著高的反覆罹患率的特性 36，又 NTDs 通常是一種慢性感染的病程，是故對於整個經濟生產力與社會造成的傷害，難以僅用單一性的量化指標就可以進行完整的評估，主要的一些原因在於 NTDs 可造成患者發生如以下的事件： (1).毀容或下肢腫大變形而致不良於行(disable)：如罹患淋巴絲蟲病(lymphatic filariasis; LF)所導致的所謂象皮病(elephantiasis) (圖一)37，主要感染原如班氏絲狀蟲(Wuchereria bancrofti)或盤尾絲狀蟲(Onchocerca volvulus)，因為蚊子或黑蠅的叮咬後讓唾腺內的寄生蟲感染期第三期幼蟲進入人體內所導致，血絲蟲幼蟲在人體的淋巴系統內繁. 政治大. 殖使淋巴管發炎，因反覆的發炎反應，導致組織如肢體或陰囊等器官的明顯增厚與腫大，據研究. 立. 自感染至可造成人體外觀類似於大象的皮膚和腿的病變，約需 5 年左右的時間，此駭人的外觀除. ‧ 國. 學. 造成社會一般人群的排擠外，這種疾病也因無法自由行動常常讓成年患者無法工作，進而造成病患社會及經濟上的問題，使得開發中國家的貧困民眾一旦感染 LF 演變成象皮病(elephantiasis)，將. ‧. 使此類貧困民眾一再陷於貧窮的循環中而無法脫離。據 WHO 統計全球 73 個國家中就有 14 億人. sit. y. Nat. 有罹患 LF 的風險，而有超過 1.2 億人已罹患 LF，且以非洲和亞洲最常見，據估計 LF 已造成每年. io. 圖一、西非聖多美民眾罹患淋巴絲蟲病所導致的腳部象皮病. n. al. 36. Ch. engchi. er. 數十億美元的經濟損失 38。. i n U. v. Peter J. Hotez, collaborators, The Global Burden of Disease Study 2010: Interpretation and Implications for the Neglected. Tropical Diseases, 8 PLOS NEGL. TROP. DIS. e2865 (2014). 37. Chia K. Fan, Yu T. Chang, Chia H. Hsu, Chien W. Liao, Ying C. Huang, Li H. Chi, S. da Costa Âdos, Lymphatic. Elephantiasis in One Neglected African Country-Democratic Republic of Sao Tome e Principe, 1 TROP. MED. SURG. 2 (2013). 38. WHO, Lymphatic filariasis at http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs102/en/[last visited March 18, 2016] 16.