遠距健康照護發展困難因素之探討:以北、中地區遠距照護中心為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：曾治乾博士. 遠距健康照護發展困難因素之探討: 以北、中地區遠距照護中心為例 Barriers to Tele-healthcare Development: An Examination of Telecare Centers in Northern and Central Taiwan. 研究生：林榮霞撰中華民國一零五年二月.

(2) 致(誌)謝感謝天父恩典! 順利完成在台灣研究所學習，回顧三年時光，感觸良多。歲月，像一聲歎息，青春，如流水易逝，人生，是一個重覆的故事，在天地間流轉；不過是一陣微風，消逝無蹤，消逝在天地記憶之中（詹宏達，飛鴿的故鄉，1995）。 2013.2 月：好開心上師大，大學畢業回家鄉後，相隔一年半後再回來升學。開學時發現我要念的科系多數是護理、公衛、健康教育背景居多，當同學發現自己是外語文學，幾乎都好奇，WHY？妳選衛教？第一年可以說都有聽沒懂。問很多奇怪問題，沒概念幾乎是從頭開始學，雖然想盡力像海綿般吸收，但是要短時間消化新知識，真的有點辛~苦。第二年還是有聽開始懂點。找指導老師卡關、寫什麼論文主題？遠距照護在台是一種創新照護模式，對於蒐集資料還可以，但有些時候就是計畫趕不上變化，想拼兩年畢業，過程中卡卡，突然發生在自身的事接二連三，情緒起伏約一個學期沒進度，感謝肯包容我的朋友們。第三年算是開始可以聽懂了。慢很多拍的我，時間是良藥，有些路必須自己走過經歷過才會更認識自己，要改變自己再繼續往前走。語言、理解能力是我要克服的障礙，感謝不厭其煩給我解釋定義的同學朋友，還有百分百包容我的曾治乾指導老師，每次跟您討論，尤其在最後階段的修改，感覺您血壓都會升高，謝謝您一路亦師亦友的陪伴、鼓勵、耐心地指導。最後這半年好多變化，新環境、新奇怪事發生讓我覺得無奈，睡眠時間蓋過棉被，有時淚水偏愛我的枕頭，有時無法入眠。有些努力付出過，但回饋不如所願也只有接受，無法勉強自己、別人該怎麼想。還是要醒來提醒自己這是新一天，請別浪費時間在你所謂的難過不滿上，很多該做的事還沒有完成（說好的論文、報告進度等），請不要拖延。（衛教開始咯）與壓力和平共處，我的習慣是平常以腳踏車代步，然後每週有三天在健身房運動約 1.5 小時，那種一滴滴汗水流下，在跑步機上從一開始 15 分、20 分、再延續更長時間的滿足感，也學習重量訓練鍛煉身體肌肉，看著大家努力運動達標，可以讓身體得到釋放，活動後也精神輕盈了。吃方面就三餐定時定量菜色幾乎一樣。心靈的呼吸就上教會：這屬靈的家及家人們是所有正能量來源；也 I.

(3) 幸運遇見了找尋的合唱團（故鄉），學習期待已久的聖樂，可以做自己喜歡的事，是一種休息。當初想念健康促進與衛生教育只有單純想法：可以幫助自己。然後逐漸發現是實在可幫助別人做行為改變（用理論方法），我有吸收到這有價值的學習。（健康）是每個人生存基本需求，需要不斷地學習對的觀念與練習生活技巧，而且要持續著才可享受的意義（價值）。對自己的（抉擇）不輕易放棄，雖然身邊的人事物會消失改變，一直守候為你留下的，請必定要好好珍惜珍重，也要相信自己可以走到底是對生命負責的態度。雖然無法回到過去，但感謝道歉要嘗試去做，無論你是如何，別忘記總有人需要你，因為你也需要其它人，你的存在真是極重要。感謝台中的老朋友們，謝謝偉倫學長大方接待與關心，湯哥及玉蘭姐慰問，桂枝姐及鎮洋哥、Sharon、Emily、Lily、Christin 總是熱情款待，燕珠姐及玉龍哥熱心提供我專屬住處、帶我吃喝到處行走。感謝鳳華姐從大學至研究所畢業聯絡不間斷，給予慰問及聆聽。感謝溫馨 Jakalads 同學們，同窗快十年的琇如，Thanks for always be there，總是大方 Q & A 協助，當我: 過年沒地方逗留（來，跟我回外婆家）；當我:想吃家鄉板面（Ok，廚房給妳用啦），惠君開餐廳【美味的想念】的美味款待。感謝系上敬愛的老師們，劉潔心老師的增能方式讓我覺得好溫暖，郭鐘隆老師包容我學習的方式，黃淑貞老師的關懷，連盈如老師的鼓勵，晏涵文老師愛的教育教學；高松景老師、劉貴雲老師、江大雄老師、陳政友老師、李景美老師、鄭惠美老師、李思賢老師、黃松元老師、王國川老師、邱弘毅老師；外系的黃富順老師、何英奇老師、簡郁芩老師、江學瀅老師、莊惠君老師、詹俊成教練、羅美芳老師、鄭守夏老師，因為有您們的教學讓我增長及學習不同領域的專業知識。感謝系辦的鐵三角，謝謝高振楠助教總是盡力地幫助我解決教務問題，十八般武藝美娘姐的關心讓我精神飽滿，冷靜的邱政勛助教處理總務的幫助，謝謝您們在系辦對我的包容，讓我處理一些我能力範圍的事物。謝謝鉯棋姐包容我在學會的幫忙。. II.

(4) 謝謝容瑜學姐指引量化研究法、敏秀學姐的關懷及指引處理行政事務、秋琴學姐熱心關懷及歡樂分享、莉婷學姐的學習陪伴及給予慷慨獎助學金、怡平學姐帶動求知的學習態度。與學長學姐及同班同學的學習，感受正增能及互相提升能力，謝謝慶宇、筱真、俊龍、依煜、亭寬、昱佐、子宇、映君、元珊、名宏、心慈、欣沛、婷惠、雅端、毓伶、紓寧、育姍、育珮、哲墩、公平、思嘉、盈君、蔣葳、欣蓓、妙珍、竺欣、芷寧、善爻、雅雯、怡婷、巧宜、承萓、政瑋、佳淳、書涵、慧勻、士豪、佑禎、欣怡、麗瑤、嘉琪； Tomomi、林涓學姐、怜利學姐、音樂治療導輪小組同學們；謝謝台大同學們互相指教學習：耿德、佩萱、若辰、川崙、紀諺、亘妙、文龍、亭利、舒涵、俊良、芃慈、蘇祺、欣蓓。謝謝何文敬老師推薦，記得大學時只修過您的美國文學、女性作家選讀，但是很感謝您在我念研究所仍然不間斷問候，最後論文定稿還花時幫我修正中英文法，讓我看見您一日为师，终身为父的精神。願神賜您常健康、平安喜樂。謝謝 Jocelyn 學姐的勉勵，認識妳真好。托愛雲學姐的福，好吃好康不忘分享外，也介紹我接棒圖書館工讀，在採編組有溫柔的士茹領導做事，包容我有時忙而無限往後補時數，每一次都好貼心重複提醒我太久沒做的流程，也謝謝陳主任、雅茹、麗嬌、其它組員，在很和諧的環境學習。謝謝 OIA 國際處的接待協助、關心及提供生活上的照應。謝謝孟羚姐、如樺姐、已故的玉玲姐、素琴姐、嘉瑜姐、乃忻姐、寅君姐、子誼姐等。感謝有毅力的義君分享歷史教學經驗，堅毅的欣怡讓我察覺要勇於為自己爭取學生的權益，同時間遇見妳們真好，每次的相聚都彼此勉勵，努力寫論文拼畢業。感謝惟真學姐論文口試的協助。又睿老師讓我有機會幫忙美感教學工作坊、還有美食、教學及生活分享，給予聆聽的耳，在主愛裡彼此代禱勉勵。初到師大宿舍報到，遇見了很溫馨的 1150 室友們，熱血且體操很贊的佩伊老師，不約而同選修質性研究法及急救課程讓我們又相聚，謝謝妳送我那喜氣鑰匙圈還有我沒即時回來看體表的貴賓卷。謝謝詩亭老師與我分享在維亞納進修音樂的美好，腦海還會記得妳鋼琴獨奏會的 Sonata #4 in C minor，還有邀請卡的祝福加上有問題就來找我唷，隨時歡迎妳。溫柔人妻燕萍老 III.

(5) 師，我感受到妳對教育堅持的精神。第一次吃喝玩樂在台南，謝謝穆媽媽款待，感謝宜秋老師那一年的暑假冒着大小雨也騎車帶我趴趴走，包容我偶爾霸占床位、有時候表現盧，讓我體會愛彼此尊重、要有彈性。寢室 1148 有你們真熱鬧，謝謝珮如的服裝搭配示範，韻茹學姐無私的教學教法經驗分享真是可遇不可求、千榕學姐對宿舍及社會時事最新動態分享，美文學姐旅遊及工作經驗分享，也謝謝馥讌學姐送我論文寫稿及對特殊族群關懷分享，謝謝典雅的鶴然分享蒙古家鄉沙漠騎馬的生活及手折送我三隻表情豐富可愛的小小皮卡丘，謝謝活力自由奔放的弋軒大方提供住處、腳踏車、開車帶我參觀麻豆、糖廠、奇美博物館開眼界，在我解鄉愁及喜愛的台南沉澱放鬆。還有麗菁學姐的正義精神讓寢室冷漠氣氛有新鮮的空氣流通。此外，感謝守璞阿姨、英儒姐、佩玲阿姨住宿期間的協助及慰問。 TGI5 小組：雖然從有到幾乎無，大家畢業後各自奔向人生另一個開始，雖然生活不易但主恩常存，我珍惜同鄉相聚時光，感謝一直守望及陪伴的玉冰姐及素珍姐；謝謝大家（慈愛的麗蓮&莞音小組長、感染力強的心慈、愛心滿滿的劉姵伶醫師、活力小牧羊人的鄭憫、多才多藝的舒雯、熱心有品味的程程、博學多聞的彥如、帶動歡笑的 Maybel&Cindy、帶遊戲手語好生動的柏諺、數學及音樂精通的書豐老師、彼此分享互相勉勵的宇燕、冷靜的營養師怡靜、神奇家庭的楨楨.JJ.欣怡.樂樂.恩恩、溫和有毅力的 Yuskie 姐）的陪伴與關愛。敬愛的故鄉合唱團，謝謝詹宏達老師正統的聖樂教學、明芬姐的帶領及練唱、時照姐的照顧關愛、敏世老師的幫忙、文容姐的鼓勵、雪蘋姐的代禱等；謝謝陳佳函律師於繁忙工作中給予專業建議及精心陪伴，關心是否穿暖吃飽，感受滿滿正面能量撐住到底完成論文。謝謝林東生老師關心及畢業的守望代禱，更透過宇宙創造的美好勉勵打氣。感謝褚先生及褚太太的關愛，提供一個舒適環境讓我居住，遇見您們很幸運。感謝這段時間出現的人事物，我忘記或沒有寫到的，請見諒。最後，感謝遠方一直默默守候等待的家人朋友，遊子總算學成，返鄉與您們團聚日子將近。 2016.2 月：經過 1/16 的總統大選，霸王寒流下雪的冬天，在這極有感的濕冷氣候撰寫完論文及誌謝。畢業後，又是另一個嶄新的開始… IV.

(6) 遠距健康照護發展困難因素之探討: 以北、中地區遠距照護中心為例. 中文摘要. 遠距健康照護是一種創新的照護模式，運用資訊通訊科技的輔助，強調積極的健康管理和自我照護的概念，能增進使用者的獨立性及維持生活品質。一直以來政府持續推動遠距照護的試辦計畫，期盼遠距照護能成為未來醫療照護的趨勢。. 本研究透過面對面訪談方式，探討台灣遠距健康照護發展困難的因素，以自編的訪談大綱進行深入訪談，共訪談北區、中區三家遠距照護中心負責人。發現台灣目前發展遠距照護所面臨的困難包括（1）法規政策不完備；（2）醫護跨科缺乏合作；（3）未建立使用者付費觀念；（4）裝置成本過高；（5）民眾缺乏自我健康管理觀念；（6）商業模式仍不成熟；（7）全民健保沒有給付。. 欲突破上述困難，民眾需要先建立使用者付費觀念，並體認自我健康管理的重要性。政府也應適時投入資源來推動遠距健康照護的發展。. 關鍵字：遠距健康照護、遠距照護中心、發展困難、質性研究. V.

(7) Barriers to Tele-healthcare Development: An Examination of Telecare Centers in Northern and Central Taiwan ABSTRACT Telecare is an innovative model which combines information and medical communication technology. It also emphasizes self-health management concept to enhance the quality of life of the user with chronic diseases. The government has conducted several telecare pilot projects during the past ten years. A successful business model has yet to be developed.. In this study, the researcher used self-designed question outline to conduct semi-structured interviews. It aims to explore Taiwan's tele-healthcare development barriers. Interviews with Taipei and Changhua telecare center were obtained successfully. The results of this study showed development barriers of Taiwan telehealthcare included: (1) Unclear regulations and policies; (2) Lack of tele-healthcare interdisciplinary cooperation in the hospital; (3) Lack of willingness for the user to pay their own costs; (4) The high costs of system settings; (5) Lack of self-health management concepts; (6) Immaturity of the business model; (7) Expenses not covered by the National Health Insurance.. Keywords: Telecare, Telecare center, Barriers, Qualitative research. VI.

(8) 目次致(誌)謝 ……………………………………………………… I 中文摘要 ……………………………………………………… V 英文摘要 ……………………………………………………… VI 目次. ……………………………………………………… VII. 表目次. ……………………………………………………… X. 圖目次. ……………………………………………………… XI. 第一章緒論第一節研究動機及重要性 ………………………………………… 1 第二節研究目的 …………………………………………………… 4. 第二章文獻探討第一節遠距健康照護 ……………………………………………… 5 第二節國內遠距健康照護相關計畫 ……………………………… 9. 第三章研究方法第一節研究方法與工具 …………………………………………… 16 VII.

(9) 第二節研究對象 …………………………………………………… 17 第三節資料分析 …………………………………………………… 19. 第四章研究發現與討論第一節法規政策 ………………………………………………… 21 第二節醫護跨科合作 …………………………………………… 27 第三節收費 ……………………………………………………… 30 第四節設備儀器裝置 …………………………………………… 33 第五節使用意願 ………………………………………………… 36 第六節商業模式 ………………………………………………… 39 第七節全民健保 ………………………………………………… 45 研究討論. ………………………………………………………… 48. 第五章研究結論與建議第一節結論 ……………………………………………………… 51 第二節建議 ……………………………………………………… 52 第三節限制 ……………………………………………………… 52. VIII.

(10) 參考文獻中文文獻. ………………………………………………………… 53. 英文文獻. ………………………………………………………… 59. 附錄附錄一. 訪談大綱 ……………………………………………………… 61. 附錄二. 逐字稿記錄整理 ……………………………………………… 63. IX.

(11) 表目次. 表 1：遠距健康照護相關計畫 …………………………………………. 12. 表 2：遠距居家健康照護相關廠商之服務項目及收費機制 …………. 14. 表 3：受訪者名單. ……………………………………………………… 18. 表 4：拒訪者名單. ……………………………………………………… 18. X.

(12) 圖目次. 圖 1：遠距健康照護發展困難因素架構圖 ……………………………… 47 圖 2: 以健康信念模式解釋民眾及病患的健康管理觀念 ……………… 50. XI.

(13) 第一章緒論. 本章共分為兩節，包括研究動機及重要性、研究目的，以下分別敘述之。. 第一節研究動機及重要性全球人口老化是目前社會趨勢也是受到高度關注的議題，根據「世界人口高齡化」(World Population Ageing)報告發現，全球 60 歲以上老年人口占總人口比率，已由 1990 年之 9.2%上升至 2013 年之 11.7%，至 2050 年，預估將持續攀升至 21.1%；同時，80 歲以上超高齡老人(oldest old)占老年人口比率，亦將由 2013 年的 14%上升至 2050 年的 19%。至 2050 年，全球 60 歲以上老年人口預計將從 2013 年的 8.41 億人增加至逾 20 億人，成長超過 2 倍；同期間，總生育率將從 2.5 人下降至 2.2 人，推估 60 歲以上老年人口將於 2047 年超過 0~14 歲幼年人口（國發會人力發展處，2014）。全球老年人口支撐比(old-age support ratio) 已由 1950 年的 12 人降至 2013 年的 8 人，估計將持續降低至 2050 年的 4 人，顯示社會對老年人口的支撐負擔日益加重。在社會福利有限的國家，老人貧窮比率已高於全球平均，加上預期壽命、高齡人口非傳染性疾病的盛行、失智及失能情況的增加，將成為全球面臨的主要社會經濟問題（國發會人力發展處，2014）。與全球趨勢相較，台灣在 2013 年 60 歲以上老年人口占總人口比率為 17.4%，預計 2050 年上升至 43.6%，其中 80 歲以上的老年人口所占比率在 2013 年為 16.8%，2050 年推估 1.

(14) 將上升至 30.7%，且受過去十多年來生育率持續且大幅下降所致，60 歲以上老年人口早於 2011 年即超過 0~14 歲幼年人口，顯示我國高齡化速度來得既急又快。在高齡者獨立生活日益普遍下，老年經濟安全、健康照護等問題因應而生，如何制定適當的勞動政策，並強化人力資本的投資，提高人力運用效率及競爭力，以因應人口結構變遷下所帶來的挑戰，是政府當前重要政策課題 (國發會人力發展處, 2014)。. 根據聯合國對社會人口結構的定義，65 歲以上的老人人口占總人口數 7 %，就屬於高齡化社會，當老人人口達到 14%時，就屬於高齡社會，65 歲以上人口超過 20%，就屬於超高齡社會。台灣從 1993 年就正式邁入高齡化社會， 65 歲以上老人所占比率持續攀升，2013 年底老人人口比率已達 11.5％，衡量人口老化程度之老化指數為 80.5% ，2013 年老化指數雖較加拿大、歐洲各國及日本等為低，但較美國、紐西蘭、澳洲及其他亞洲國家為高 (內政部統計處, 2014)。根據行政院經建會的推估，台灣將在 2018 年進入高齡社會，僅歷時 25 年（1993 至 2018），2025 年比率將超過 20%，達到超高齡社會，到 2051 年，老人人口則占總人口的比率將會高達 36.98 %。就以增加速度來看是比已開發國家迅速，法國由高齡化社會轉至高齡社會歷時超過 1 世紀（1865 至 1980）、義大利歷時 60 年（1927 至 1988）、德國 40 年（1932 至 1972）；同期間少子化將使 14 歲以下人口銳減近半，老化指數快速攀升，社會保險如何因應人口結構的快速改變，值得關注 (行政院主計總處, 2013)。依目前出生人數遞減，世代負擔的比重會出現重大調整，目前約八位年輕人奉養一位老人，推估到 50 年後，將形成三位年輕人奉養一個老人的情況，老人問題將會是所有社會問題之首（高雄市鳳山區第二戶政事務所，2013）。. 2.

(15) 由於出生率下降及國民平均壽命延長的雙重影響，當人口逐漸老化，健康照護資源的多元化需求現象也會增加，包括緊急就醫、身心功能喪失時的生活照顧、慢性疾病及引發合併症等問題，彰顯出長期照護的重要性（韋淑玲等人，2012）。據行政院經建會提出的人口白皮書指出，2030 年台灣社會將有約 458 萬的獨居老人；預計到 2025 年，每 5 戶就有 1 戶住著獨居老人，然而統計數據無法完全呈現獨居老人面臨的艱困處境，需要多元的科技、資訊和服務的協助，最終還是需要形成國家政策，凝聚社會資源和共識，尋回最基本合乎「人性」層面的照顧（陳亮恭等人，2015）。. 隨著人口結構改變的趨勢，健康照護服務轉以慢性病的居家照護與生活服務為主，關注以預防保健與健康促進的醫療照護發展。遠距健康照護結合資訊、通訊技術、電子化醫療器材等，讓民眾在熟悉的居家與社區中，獲得全方位的健康照護服務；以強化連續性照護服務網絡，增進照護服務的可及性，提升民眾健康品質，成為醫療科技與服務產業發展趨勢，也是政府推動的政策。此外，資訊、通訊技術應用於預防保健、醫療照護服務上已廣泛，並將成為未來用以解決健康照護需求的重要策略之一（彰化基督教醫院， 2015）。世界各國的資通訊技術不斷進步，讓醫療服務從醫院向外沿伸且對醫療照護的形式帶來新的衝擊，「遠距醫療(tele-medicine)」、「遠距居家照護(tele-homecare)」、「遠距健康(telehealth)」等領域近十年來的發展廣泛受到重視。根據美國遠距醫療協會 (American Telemedicine Association, ATA)的定義，「遠距醫療」可以概括定義為病人和遠端的醫師之間利用各種通訊方式傳輸醫療資訊或進行問診，醫師並藉此做出診斷並進行治療的行為；「遠距健康」通常被用來廣泛的定義為所有的遠端健康照護服務，但不包含醫療診斷服務；「遠距居家照護」可以被定義為利用資訊通訊科技提供 3.

(16) 照護服務，使病人能在家中有效地管理健康。藉由資通訊技術建構的照護服務系統，輔助醫療院所提供更有效率、低成本的照護服務，除了降低醫療成本的支出之外，更藉由持續性的服務模式更有效地掌握病患的健康。（余家杰等人，2009）。. 第二節研究目的隨著高齡少子化社會改變的現象，資通訊技術不斷進步而沿伸出創新健康照護模式發展出如遠距醫療、遠距健康照護服務、遠距居家照護服務模式。然而，余家杰等人（2009）的研究指出遠距居家照護相關廠商提供的服務項目及收費機制都沒有良好的市場反應，目前國內還沒有一個成功的商業模式，而且使用者也無法廣泛接受遠距健康照護。根據尹祚芊等人（2014）調查指出衛生福利部辦理遠距健康照護相關計畫沒有達到預期成效；計畫定位模糊且注重於建立商業營運模式。因此，國內在推動遠距健康照護為何市場反應不好，監察委員為何糾正衛生福利部角色定位不適當，從這些出現的問題，對有經驗的遠距健康照護醫療機構來探討遠距健康照護發展困難之原因。. 4.

(17) 第二章文獻探討本章共分為兩節，包括遠距健康照護及國內遠距健康照護相關計畫。. 第一節遠距健康照護. 三種服務模式：機構式、居家式、社區式. 隨著醫療科技與結合其它相關領域的進步，少子女化加上全球老年人口不斷增加與慢性病疾病型態的趨勢，為了應付這快速的老化趨勢，許多醫院醫療服務和提供長期照護的安養護機構設立。行政院於 2007 年的「長期照顧十年計畫」強調以「在地老化」（aging in place）為目標，服務主要分為機構式、居家式與社區式三類；機構式是以安養機構、養護機構、身心障礙機構、長期照護機構、護理之家等照顧形式為主；居家式則是以提供居家服務、居家喘息、緊急救援、居家無障礙等設施設備或服務為主；至於社區式則有日間照顧、日間照護、社區復健、機構喘息等服務（內政部社會司， 2007）。遠距健康照護的服務模式可分為社區式、居家式與機構式三種類。社區式遠距健康照護服務是結合專業照護與社區服務，為民眾提供多樣化的健康與生活服務（吳，2007）。遠距照護其中地點之一是在病患的家中，稱為遠距居家照護(Tele-homecare, THC)是運用資訊通訊科技，使病患家中有效地提供並管理健康照護（周、等，2009）。機構式遠距健康照護服務，透過資訊通訊科技輔助，為養護機構之住民提供身心全方位照護，降低入院頻率，提昇機構照護品質（吳，2007）。根據林玉惠等人（2013）的研究發現， 5.

(18) 我國在 1995-2006 年間，機構式照護資源大幅成長，國內長期照護發展的重點只在增加照護機構，讓老人有地方安置；為了推廣「在地老化」的理念，行政院經濟部積極推動社區式照顧服務發展，於 2006 年起推出「銀髮族 UCare 計畫」，結合醫療人力與資訊通訊科技，發展遠距健康照護的社區型集中照護及居家緊急醫療照護，藉以推動銀髮族創新醫療照護模式。. 什麼是遠距照護？. 遠距照護是一種創新的護理照護模式，在歐美國家普遍應用於居家照護的服務，目的是要增進老年病患的獨立性及生活品質，也可以減少政府健康照護的支出(Botsis&Hartvigsen，2008)。遠距照護主要的服務對象有行動不便者、老年人與慢性病患者，而且是強調服務對象熟悉的環境如家中或護理之家，也可以提供醫療照護服務，達到健康促進的目的。由於全民健保醫療負擔日益加重以及人口急速老化與慢性疾病增加所衍生的健康照護的問題，遠距健康照護的推動已經成為我國醫療照護未來發展的趨勢（何、等， 2008）。. 遠距照護目的. 從相關文獻探討了解到遠距照護系統可以即時傳輸病患的生理數據如血壓、血糖、心跳等數值，透過網路傳送到醫院醫療系統，提供慢性病患衛生教育諮詢，也對於老年人平常一般的醫療、照顧、飲食等健康管理問題，提供即時性的諮詢(Demiris，2006)。遠距照護以個案管理為出發，期望提供早期預防，強調積極的健康管理和自我照護的概念。遠距照護的目的是希望 6.

(19) 個人養成良好的健康管理習慣，同時達到降低醫療費用與減輕照護人力及經濟負擔，減少國家醫療資源支出，並整合個人相關病歷資料與醫療資源，提供病患最好處置服務（蔡、等， 2011）。遠距照護最重要的目標，是讓使用者能夠有尊嚴地留在熟悉生活圈居住及生活，維持的時間越久越好，同時也能接受到完整、高品質的健康照護（余、等，2009）。. 遠距照護發展現況. 然而，目前國內有關遠距照護的研究還是有其不足，雖然遠距照護是健康服務產業發展之一，但是目前各方面的推廣還沒有普及化；最主要的影響因素是民眾在經濟上的考量，許多民眾在第一次接觸到遠距照護的資訊時都展現了高度的接受意願，但是在了解到設備安裝所需成本，及後續每月要繳交的服務費用之後就打了退堂鼓（涂秀美，2013）。現行法令除了山地、離島地區可以利用遠距醫療外，目前的遠距照護是不能透過視訊作為診斷及給藥（韋、等，2012）。另外，法律與安全保障問題，健康照護服務以病人安全、權利為中心，病患的病歷資料可能遭到濫用或洩漏，或在照護過程中發生疏失事件，而導致後續的法律、道德及保險問題（涂秀美，2013）。我國民眾的醫療習慣也是目前遠距照護無法推廣的因素之一，大多數居家照護的病患和老人都有家人或看護在照顧，對於定期到醫院就診或接受護理人員訪視的受照護者並沒有改變現況的意願（許、等，2008）。. 林玉惠等人（2013）認為透過持續性衛生教育的服務機制如認識慢性疾病、用藥安全、回診建議與健康促進活動，無形中改變了參與遠距健康照護個案的健康知能（Health Literacy），且可能直接或間接影響民眾醫療的利 7.

(20) 用。研究發現遠距居家照護（THC）主要對象是老人及慢性病患者，可藉由有線、無線傳輸通信和穿戴微小化的生理參數感應器提供與專業醫護人員便利的雙向互動模式，減少雙方舟車勞頓，增加受照顧者活動的自由度及其疾病的自主管理能力，長期發展有可能將醫院的照護移轉到在家的照護，成為預防醫學之健康管理；此外，運用 THC 系統亦可改善國人過度使用醫療資源的行為，如大部分的老人及慢性病患還是在醫院排隊等候「看醫生」，這種心理層面的滿足大於實質的看診意義，老人不需要親身到醫院求診，減少非必要的入院與住院，降低院內感染的機率，透過進行視訊或電話聯繫獲得老人健康資訊，對偏遠及離島地區的使用者也可以立即解決所面臨的醫療問題 (許、等，2008)。蕭乃彰等人（2012）認為曾有住民家屬堅持要將發燒的病患送急診，但經過機構端的醫護團隊與醫院端的專科醫師遠距會診後，家屬充分理解病患並不需要送醫院，在機構就可得到適當的治療與照顧；同樣在多次的會診過程中，也逐漸化解機構巡診醫師對遠距照護跨專科會診的疑慮，讓他們對醫院端的遠距醫療團隊，不論是醫師、藥師、或營養師等醫事人員建立專業上的信任。. 另外，老人家對於科技產品剛開始常有排斥的心態，但如果產品是一種人性化的設計且兼顧安全，僅需透過幾個簡易的按鈕就可以達到基本照護功能，相信是可以推廣到社會各基層(許、等，2008)。國內遠距照護的研究，大多強調科學層面，著重於資訊平台和系統的建構，較少以使用者觀點探討人性化的關懷需求，以及資訊科技介入老人照護服務後，對其健康與生活品質的影響（周、等，2009）。根據韋淑玲等人（2012）發現以花東地區的機構式遠距照護服務包括住民定期透過遠距生理量測，資料直接上傳到門諾醫院的 e 櫃檯，護理人員即時監控住民的生理數值，且定期有專業團體提供視 8.

(21) 訊諮詢及衛教給參與的養護機構；目前應用於住民藥事安全及感染控制的線上諮詢及案例討論，減少住民的住院率及急診入住率，也提升機構長期照護的品質。根據蕭乃彰等人（2012）的研究說機構式照護資源較以往更為豐富多元，然而機構在醫師支援時間有限、專業護理人員不足及缺乏完善個案管理等因素影響，造成機構式照護品質不佳；機構的實質著重在於照護品質，透過遠距會診及藥物安全服務，重複用藥比率明顯下降，並降低感染率及有效使用抗生素。Hu 等人（2002）指出大部分遠距照護的研究集中在技術發展以及臨床應用，較少注重使用者經驗的探討且缺乏適當理論基礎，如：病患或醫師有關技術接受的議題；因此，對於醫療機構機構採用遠距照護方面的討論非常有限。對於評估遠距照護的成功，分為三大面向與八個指標：技術層面（如：系統品質）必須考量之外，也同時評估人性層面（如：體制信任、隱私風險）與管理層面（如：服務品質、成本效益、滿意程度、使用意向、與健康影響）的議題，方能獲得深入評估整體之成效（蔡、等，2010）。. 第二節國內遠距健康照護相關計畫. 國內政府最早推動遠距居家照護服務，由工研院在 2003 年推動的「遠距居家照護服務計畫」方案，促使各型服務產業並且刺激醫療科技產業的開拓。2006 年起衛生署開始施行數位健康產業發展計畫之遠距照護計畫，此計畫分成三個部分：（1）社區式醫療數位健康照護服務，（2）機構式數位健康照護服務，（3）居家式照護網路服務（經濟部投資業務處，2007）。另外，2006 年經濟部提出「銀髮族 U-Care 旗艦計畫」，透過政府的力量將各自 9.

(22) 發展的業者集合，推動目的是由消費者需求的角度思考，運用資訊、通訊等科技發展出創新的服務模式應用發展，形成一個完善的健康照護服務體系。 2007 年衛生署推動「遠距照護試辦 (Telecare) 計畫」及 2008 年「遠距照護服務改善與品質提升計畫」，以居家或社區式、機構式兩類的遠距健康照護服務模式，透過長期照護資訊網平台的整合，發展創新數位健康照護與生活支援結合服務方式，提供整合性與連續性的個人化照護管理 (衛生福利部， 2011)。2010 年開始「遠距健康照護服務發展計畫」進入全面服務的階段，透過服務模式複製的委託辦理，建置專案辦公室，且推廣連接各國各區的醫院，包括台北醫學大學附設醫院、財團法人彰化基督教醫院、高雄醫學大學附設中和紀念醫院及台灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院。過去遠距健康照護服務以慢性病患為主，未將民眾的健康管理觀點納入服務內容中，且部份醫療機構未設置 24 小時客服中心，無法即時回應及處理，影響民眾使用意願及服務品質。2011 年推動的「遠距健康照護四年發展計畫」，分別委託台北市立萬芳醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院設置北南二區遠距健康照護中心，增強服務即時回應，並促進相關產業發展及商業營運模式，且鼓勵醫療機構導入遠距健康照護服務，更積極發展在地化需求的健康照護服務模式，期望縮小城鄉醫療照護服務的差距。2014 年衛生福利部繼續與縣市政府合作推動「社區生理量測站計畫」，於人潮聚集之公眾場所設立遠距生理量測據點，並鼓勵民眾下載遠距照護一點通 App，透過 App 之資料儲存分析功能，協助民眾做好自我健康管理，表 1（衛生福利部，2014）。. 衛生福利部推行的遠距照護服務分為兩類：居家或社區式、機構式遠距照護服務模式。居家或社區式遠距照護服務的內容包括：（一）遠距生理量測：提供生理量測儀器供會員量測；（二）健康管理：提供個人化健康管 10.

(23) 理服務，並依其需求安排專業醫護人員到府關懷；（三）視訊諮詢服務: 遠距方式提供健康照護，減少民眾奔波等待，增加照護服務的方便性；（四）遠距衛教服務: 以視訊方式參與醫學中心衛教課程與健康促進活動指導，提供民眾更多的健康照護資訊；（五）藥事安全服務:建立民眾完整用藥記錄、用藥指導與藥品衛教、藥物交互作用評估提醒及推動送藥到府服務方案等；（六）生活資源轉介:提供各種居家生活上的服務，目前服務項目包括：家事清潔服務、陪同就醫、散步休閒、協助沐浴、盥洗、協助服藥、代購物品、簡易肢體關節活動等；（七）警示通報處理:提供緊急狀況諮詢及協助安排就診，並進行關懷探視，減輕會員及家屬焦慮情緒並協助醫病溝通（衛生福利部，2013）。. 針對機構式遠距照護服務的內容包括：（一）遠距視訊會診：透過遠距視訊設備及資訊平台的整合，獲得醫院端跨專科及專業醫療人員之諮詢與照護服務；（二）遠距生理量測：將所得到的生理量測資訊，進行資料的儲存與判讀，並提供警示提醒，作為遠距照護指導及追蹤管理的依據；（三）視訊探親服務：家屬與護理之家的住民可以進行即時的遠端語音探視；（四）遠距衛教指導：醫院專業團隊利用遠距多媒體的方式，提供雙向的衛教課程，如感染管制措施、抗生素使用原則、針扎預防及病人安全等；（五）藥事安全服務：透過遠距平台進行實質性的討論，並以專業的判斷提升護理之家住民的用藥安全（衛生福利部，2013）。. 余家杰等人（2009）認為遠距居家照護相關廠商提供的服務項目及收費機制都沒有良好的市場反應，如中興保全 MiniBond、中華電信氣喘手機照護服務的人數不多導致難以經營；亞東醫院安心照護服務、振興醫院遠距 11.

(24) 心臟照護服務、真茂科技遠距居家照護服務，費用比較昂貴而市場反應不良好；針對獨居老人的生命連線(Lifeline Services)照護服務是有政府機關補助，然而自費的使用者也不廣泛；針對手術後的病人（孕婦為主）的智能醫學與醫院合作，利用一種健保支付制度，DRG (Diagnosis Related Groups)「診斷關聯群」結合服務及收費拆帳方式，發展出相當成熟的商業模式，表 2 。. 表 1 遠距健康照護相關計畫年份. 計畫名稱. 執行單位. 計畫內容. 2003. 遠距居家照護服務. 工業技術研究院. -. 計畫. 配合政府推動服務產業，執行知識型服務先導計畫。. -. 整合資訊、寬頻與無線通訊科技、醫療科技與醫療資源，建構完善的居家照護體系。. 2006. 銀髮族 U-Care 旗艦行政院經濟部. -. 計畫. 加速建構銀髮族健康照護體系，發展相關服務產業。提供銀髮族更加健康、安全、尊嚴、舒適與便利之生活品質。. 2006. 數位健康產業發展. 衛生福利部. -. 計畫-遠距照護計畫. 發展有善人機介面、建置社區發展所需照護服務資訊系統。. -. 建構互通之電子照護紀錄交換機制與認證環. 12.

(25) 境，縱使使用者身處不同照護模式的情況下，皆可獲得具連貫性的照護。 2007. 遠距健康照護. 衛生福利部. -. 試辦計畫. 建置國內的居家/社區式和機構式二類遠距健康照護服務模式。. -. 發展創新之科技化照護服務。. -. 帶動健康照護產業相關領域市場發展。. 2008. 遠距健康照護. 衛生福利部. -. 建置「遠距健康照護資. 服務改善與品. 訊平台」，為民眾提供. 質提升計畫. 連續性照護服務。 -. 服務對象以偏遠地區、醫療資源缺乏、照護需求高為優先。. 2010. 遠距健康照護. 衛生福利部. -. 開始擴大辦理，利用既. 服務複製擴散. 有服務模式，於全台委. 計畫. 託醫療照護機構進行 -. 同時推動資訊交換標準，降低各照護服務模式系統與外部資訊系統間整合的複雜度和重複性。. 2011. 遠距健康照護. 衛生福利部. 四年發展計畫. -. 設置 24 小時客服中心，並給予及時回應更. 13.

(26) 周全之健康照護。 -. 整合服務用戶資料，連結相關醫療照護產業單位。. -. 串聯各區服務系統與生活資源，以強化連續性照護服務網絡，提升民眾健康品質。. 2014. 社區生理量測. 衛生福利部. -. 站計畫. 與縣市政府合作，於人潮聚集之公眾場所設立遠距生理量測據點。. -. 鼓勵民眾下載遠距照護一點通 App，透過 App 之資料儲存分析功能，協助民眾做好自我健康管理。. 表 2：遠距居家健康照護相關廠商之服務項目及收費機制廠商. 服務收費. 服務對象. 備註. 中興保全 MiniBond. MiniBond 單機：. 失智老人、小孩、. 反應不好. 18,000 元. 夜歸婦女、財物等. 每月基本服務費： 699 元亞東醫院安心. 安心卡售價：. 接受心臟手術、. 照護服務. 35,000 元. 心臟病患. 服務月費：2,500 元 14. 費用昂貴.

(27) 振興醫院遠距. 月租：7,000 元. 接受心臟手術、. 心臟照護服務. （護心卡租金 +. 心臟病患. 費用昂貴. 服務費 + 設定費）. 中華電信氣喘. 月付 299 元. 氣喘病患. 手機照護服務. 人數不多, 難營運. 生命連線. 自費安裝：每月. Lifeline Services. 1,500 元服務費。. 針對獨居老人. - 內政部補助 - 每月 1,500 元服務費. 政府機關補助：視各地方社會福利政策。真茂科技. 居家照護服務. 寶貝機轉向手術後. 太貴，. 750-999 元/月，. 的病人的照護. 反應不好. 與醫院合作,. 針對手術後的. 利用醫院 DRG，. 術後病人第一個月. 病人(孕婦為主). 算是成功. 綁約兩年。智能醫學. 免費(設備免費提供, 第二個月 600 元）。. 15.

(28) 第三章研究方法. 本章共分為三節，包括研究方法與工具、研究對象及資料分析。本研究探討議題因為國內探討相關主題的文獻非常少、具探索性特質，及重視研究參與者觀點等因素，所以採取質性研究方法。蒐集資料使用訪談及見習方式，深入瞭解台灣遠距健康照護於醫療照護機構的運作現況、以及探討遠距健康照護發展困難之原因。. 第一節研究方法與工具. 本研究選擇面對面的訪談方式，以半結構式訪談方法為主，並輔以見習為蒐集資料方式。質化的半結構式訪談型式，主要是利用較寬廣的研究問題作為訪談的依據，訪談前研究者先設計訪談大綱，預設問題供研究者以重述方式採用。此方法目的在於明瞭受訪者的看法，引導受訪者針對該主題進行深入陳述。. 萬文隆（2004）認為訪談在質性研究中佔有重要的地位，也可以做為量的研究的先導性研究；深度訪談比一般訪談要花費更多的時間，但是其所得到的結果能深入描述事物的本質，以做為進一步分析的依據；深度訪談目的在於透析訪談的真正內幕、真實意涵、衝擊影響、未來發展以及解決之道。此外，范麗娟（1994）指出深度訪談的目的主要是了解個案主觀經驗；訪談者藉著面對面言語的交換，引發對方提供一些資料或表達他對某項事物的意見與想法，被訪談者必須針對訪談者所提出的問題或主題談論。 16.

(29) 深度訪談可分類為結構式訪談、半結構式訪談及非結構式訪談。結構式訪談也稱為調查式訪談，有統一性的問題及依序訪問，對訪談過程有高度控制的訪問方式（陳曉宜，2005）。非結構式訪談以閒聊自然方式進行，沒有特定主題焦點，訪談內容沒有組織；半結構式訪談又稱為引導式訪談，利用寬廣的研究問題為訪談的依據，以引導方式進行訪談，可提供受訪者呈現較真實的認知感受（蔡坤哲，2007）。陳曉宜（2005）指出半結構式訪談特點是有一定主題聚焦重點；訪問前擬定訪談大綱，但所提問的方式和順序可依受訪者回答隨時提出；訪談者不需要使用特定文字或語意進行訪問，但訪問過程以受訪者回答為主，相當有彈性。. 第二節研究對象. 本研究之對象以台灣北、中、南、東四區有參與過遠距健康照護醫療照護機構為探討對象。依據衛生福利部 99 年起於全台北、中、南、東四區委託醫療照護機構進行複製擴散，主責團隊包括台北醫學大學附設醫院、財團法人彰化基督教醫院、高雄醫學大學附設中和紀念醫院及台灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院。在聯繫受訪者方面，主要是使用電子郵件、電話、網路、登門拜訪方式來進行邀請。. 17.

(30) 表 3：受訪者名單受訪者地區代號蒲公英北部. 蝙蝠俠黑玫瑰. 任職單位. 性別. 職稱. 訪談日期. 訪談時間. 遠距健康照護中心. 女. 組長. 2015/2. 2 小時 7 分鐘. 中部. 健康平台研發暨遠男距健康管理部中心. 組長. 2015/5. 2 小時. 中部. 遠距諮詢中心. 護理長. 2015/5. 2 小時 10 分鐘. 女. 表 4：拒訪者名單地區. 單位. 原因. 台北市. 台大醫院遠距照護中心公關部. 人力不足且沒有時間接待訪問. 台北市. 遠距健康照護專案辦公室. 辦公室遷移不方便接待訪問. 新北市. 永和耕莘醫院醫務部. 主管要求有經過 IRB 核准才可接受訪問. 屏東. 屏東基督教醫院社區發展部. 曾參與幾個月南區遠距中心主導計畫，沒有太多經驗分享。. 高雄. 高雄醫學大學遠距健康照護中心企劃部. 因考量相關業務執行內容包含專利及相關商業機密，不方便接待訪問。. 花蓮. 門諾醫院發展策劃部. 醫院評鑑準備年主管無法挪出時間. 台南. 新樓醫院社區醫學部. 衛生局計畫不方便訪問. 18.

(31) 第三節資料分析. 本研究訪談過程經受訪者同意後，使用錄音筆記錄訪談過程，將各次錄音資料進行文字稿記錄整理。對於資料處理，主要是依據訪談記錄資料、衛生福利部網站資料、醫療照護機構網站資料為分析的主軸，分析步驟為：. 1. 謄寫逐字稿：將訪談的錄音檔，整理成逐字稿。 2. 研究目的再確認：本研究目的在於探討遠距健康照護發展困難之原因，訪談時集中於焦點。 3. 閱讀與討論資料並準備分析工作：反覆閱讀記錄及整理逐字稿，並與指導老師討論訪談內容，嘗試歸納不同受訪者的相同性和相異性。 4. 資料編碼：將訪談記錄的逐字稿整理後，根據相同性和相異性的現象以概念化方式給予命名。 5. 歸納性分析核心碼：將命名的主題歸納分析後，研究者最後整理出合適的整體概念，再給予核心碼。. 19.

(32) 第四章研究發現與討論. 衛生福利部於 96 年開始試辦遠距照護服務，並建置居家、社區式和機構式二類遠距健康照護服務模式，發展創新之科技化照護服務，期望帶動健康照護產業相關領域市場發展；此外也建置「遠距健康照護資訊平台」，串連各種照護模式，為民眾提供連續性照護服務，服務對象以偏遠地區、醫療資源缺乏、照護需求高為優先。99 年起遠距健康照護服務開始擴大辦理，於全台北、中、南、東四區委託醫療照護機構進行複製擴散；為推廣一般民眾加入遠距健康照護，提昇整體服務品質，並給予及時回應，而設置 24 小時客服中心。100 至 101 年間委託台北市立萬芳醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院設置北南二區遠距健康照護中心，在依循個資法之規定下，整合服務用戶之健康照護資料，連結相關醫療照護產業單位，並串聯各區服務系統與生活資源，以強化連續性照護服務網絡，增進照護服務的可及性。103 年衛福部將持續與縣市政府合作，於人潮聚集之公眾場所設立遠距生理量測據點，並鼓勵民眾下載遠距照護一點通 App，透過 App 之資料儲存分析功能，協助民眾做好自我健康管理（衛生福利部遠距健康照護服務網站，2013）。2003 年工研院執行知識型服務先導計畫，啟動「遠距居家照護服務計畫」（大紀元，2003），臺灣的遠距健康照護相關產業是是由經濟部及衛福部主導專案計畫，從北區、中區的訪談指出有參與在政府單位的遠距健康照護計畫。. 「從 96 年開始政府的走向是說，台灣北中南東有 4 家比較大遠距中心，沒有 24hrs，大部分都收院內病人，很多收山地離島偏鄉 20.

(33) 的，以衛福部的走向做偏遠、經濟能力、醫療照護能力比較沒有那麼好的族群是合理的，因為從計畫開始的立意本來就是這樣… 可是像 96 年和 99 年這兩次的三年計畫只有做院內其實是走不出去的，也不知道求是什麼，後來 100 年計畫的立意是這樣，希望是走企業走職場出去，希望 combine 結合了北中南東的資源後可以跨到企業跨一般機構去做，100 年跟其它年方式不一樣，是規定做 24 小時。」-- (蒲公英). 「過去 2005-06 我們一直做 SMBG（Self-monitoring of blood glucose，自我血糖監測）,2006 開始有跟工研院合作，2007-08 開始有經濟部的計畫，我們創造了一個平台，平台目的是蒐集血糖，可是那時沒那麼發達，就一台血糖機用電腦連線，然後就請你去平台 key in（輸入）數字，再來蒐集他的飲食，就是 key in 我們在上面建了 2700 個食物的資料庫，每種食物都做好營養成分分析…」-- (蝙蝠俠). 第一節：法規政策. 彭心儀（2010）指出遠距醫療因涉及醫療行為或醫事人員的介入，因此適用醫療相關法規，然而遠距照護被界定為屬於不涉及醫療行為的個人健康管理，因此不受醫療法的管制；可是在台灣遠距健康照護相關概念的界定並不明確，讓資通訊業者、照護業者無所適從，應該掌握國際立法趨勢，全 21.

(34) 盤考量修法或立法，以增進人民福祉及符合產業需求。從北區、中區的訪談者都有提到遠距醫療法沒有通過，且沒有定義清楚，也沒有政策制定說明服務的流程，這些因素有礙於遠距照護的發展。. 目前醫師法的第 11 條『親自』診查的定義，在遠距醫療照護的遠端有醫師或沒有醫師的親自看診，有沒有違反醫師法的問題，醫師判讀的收費，醫療機構的指導諮詢費用，醫護人員執行範圍及責任如何定義，依然沒有共識。對於前項的定義清楚後，有利於遠距照護的發展，降低醫護人員的醫療糾紛風險，給予消費者或病患就醫的保障，這些經營分賬的問題以及評估風險的不確定性，依然還沒有一致的看法。. 「台灣的健保的錢都是很少，所以能分給遠距醫療的沒有人要做，就像美國開一 brain(腦)都將近百萬，你分 80，我分 20 為什麼不要，在台灣開一個 brain(腦)，除非你用很多自費耗材，就沒有很多錢，那你要怎麼分…所以遠距醫療在台灣目前沒有人知道如何做法，要怎麼分帳，怎樣擔這個風險，定義上的問題，費用的問題，還有怎麼去責任劃分的問題。」--（黑玫瑰）. 「目前遠距醫療法還沒通過，所以目前做遠距醫療都是違法，所以只有做遠距照顧，我們跟澎湖就做過遠距醫療，試過但是沒有做，實際上企劃案結束了就沒了，技術上是可行的，可是就沒有立法，就是如何定義都沒有。比如說腦溢血，在你那裡照得 CT， 22.

(35) 離島的醫師比較沒有經驗，那你傳過來這裡給我這邊的醫師判讀怎麼開，問題是不是我開的刀，是你開的，你開死了，家屬告，這種事誰敢當呢。你怎麼定義，萬一出事要怎麼用，人家美國是判讀是有收費的，他們都把立法弄好了，比如一個開刀 case 費用高嘛，有訂好會拿多少%這樣子，台灣沒有啊，開一個腦幾萬塊而已啊，我為什麼要放入這個？」--（黑玫瑰）. 根據醫師法第 11 條規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等，由中央主管機關定之。」目前急迫情形的定義如何，所謂「親自」，是否包括利用遠距通訊儀器設備對於病患實施之方式，仍然沒有定論（沈、等，2012）。所以，醫師法定義不清楚，然後醫護人員因為害怕執行遠距醫療會違法所以卻步。Tsai 等人（2014）認為遠距健康照護會員必須花費往返醫院讓醫師診察後才可開給方劑拿藥，讓遠距照護功能無法凸顯。. 「在國外是可行的而且收費很高是因為很多做遠距醫療，但台灣目前遠距醫療在醫療法規底下是不容許的，除非只有在一個緊急情況發生的時候，遠端的醫師是可以進行下 order 的動作，但是緊急情況這個定義是不清楚的。」-- (蒲公英) 23.

(36) 「我們比較怕觸及到醫療法，因為遠距醫療的定義是在於偏鄉地區、山地跟離島。比如說胰島素劑量調整，關於那些劑量調整不能在網路上溝通的，所以我們的重點擺在生活習慣的改變，飲食跟運動這一塊，然後才確認藥物劑量的部分。遠距醫療如果合法化，收益是病人。」-- (蝙蝠俠). 龐欣新（2009）認為好的政策能否落實關鍵在執行，在執行方面有很多細節需要注意，有很多問題需要解決。根據研究訪談資料發現目前在中部的糖尿病照護方案有健保給付，「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」是糖尿病試辦計畫透過健保支付方式的改變，鼓勵醫師及其他醫事人員共同組成團隊，提供連續性照護模式，以減緩病程及減少併發症並定期追蹤、教育及督促患者，將疾病控制在最佳的狀態（健保署，2010），假設未來遠距照護納入健保的話，哪些服務需要使用者付費，有哪些是健保可以補助的需要定義清楚。. 對於糖尿病病患一開始需要購買必須的血糖機，還有後續的消耗品如試紙對病患可能是重大負擔，因為以一天需要扎針兩到三次，一支採血針約 20 元的話，一個月花費大約 1800 元。對於病患的好處是當病患每一天的血糖監測的數據上傳到遠距照護平台，然後個管師會做監控，三個月之後，病患回門診的時候，這一份詳細報告有利於醫師做判讀。加入遠距照護的病患除了需要支出購買機器的費用、遠距照護的月費用、還有試紙的費用。因為增加了這三項費用，比較沒有加入遠距照護的病患多支出，所以加入動機是低的。倘若健保能夠補助部分支出的項目，是可以提升病患加入遠距照護的 24.

(37) 動機及持續使用意願，政府需要做相關的調查去深入瞭解。. 「假設未來健保要對這個補助，定義一定要清楚，個案過去有這樣的疾病史，需要這樣的配置，然後再配高額的補助，那像糖尿病慢性疾病他的配額可能不需要那麼多，醫師諮詢費時間也不用花很多，因為我們在第一線 90%的問題都過濾掉已經排除掉了，所以他們的給付方法可能都不太一樣，我認為假設有機會做決定跟政策推廣的想法，我認為這樣才公平合理的。」--(蝙蝠俠). 遠距照護的定位是一個健康管家，由個案管理師在最前端守護著會員的健康狀況，透過飲食、運動、健康行為衛教指引全人的照護方式預防疾病，做好自我健康管理，因此醫師諮詢費用可能減少。. 「我們的角色比較像健康管家，因為醫護人員就你到了醫院然後依你的問題，到了醫院症狀都比較嚴重需要進一步處理，可是能不能讓他保持很健康狀態在家裡，然後預防惡化才是重要的，所以這是我們單位定位的角色。」--（黑玫瑰）. 「我們也有不少 40-50 歲的健康族群，就是平常的一個健康管理上一些服務，像 health coach 的角色，會跟復建科做討論，因 25.

(38) 為復建科比較多運動指導，再來睡眠這塊還是以醫護為主，晚上的睡眠時間如何為讓他維護得很好，因為運動、睡眠品質、還有飲食都很重要，只有靠血壓血糖去 monitor 他的生活形態是還不夠的，我們還需有一些數據才能夠去 modify（改善）他的 lifestyle（生活形態），幾點到幾點睡覺，晚上起來上廁所幾次，然後晚上起來翻身幾次，他睡眠中斷情況幾次，這些都非常 detail（仔細）的。」--(蒲公英). 衛福部從經濟部承接遠距照護的計畫後，政府之間介面沒有整合，科技人員無法全面瞭解醫護人員們真正的想法。因此，公私部門之間平衡的參與溝通是重要的因素。所以，遠距照護政策訂定需要納入不同背景的專家很重要。另外，廠商跟醫院之間的建置規範和技術標準（protocol）不一樣也有待解決，這樣才有利於無障礙的溝通。Andrew（2012）指出現今的醫療設施與科技技術使得容易獲得健康訊息，可是區域或政府間缺乏互相操作性的建置規範和技術標準，阻礙了臨床醫師獲得及時的醫療數據做醫療決策。例如：如果有患者去不同的醫院就醫，很大的可能性是重新評估這個病患，因為醫院之間的系統是互不相通的。. 「然後也不能只建置於資訊系統上面，過去我們在推廣哪些 device 跟怎樣的設備才可以提供便利方便，可是是完全錯誤的，而是在醫療人員身上，他們應該怎麼跟病人做互動去蒐集這些 data，管理更有效率，是醫療人員制訂的，device 上面是廠商要 26.

(39) 配合我們去做設計要做溝通，搞不好我們講的他做不到，搞不好也可能他們做的都是奇怪的，不符合我們醫療流程跟照顧理念，那回歸本質是我們照顧人而不是照顧一群機器，衛福部辦公室裡面的大部分主持人都是資訊人員，所以我認為一群沒有管理經驗去制度一些政策都是錯的，應該要納入幾位專家，不同領域的去了解，去制定定義瞭解剛才講的問題，有的問題醫療人員的心聲想法是什麼，為什麼沒有醫療人員去做？因為沒有好處，像護理人員都忙得要命了，為什麼要做這件事，是多的，多的！所以衛福部到底有沒有看到這一塊，還是以後都由這些資訊廠商牽著鼻子走，這是我看到的事情。所以我覺得醫療人員要站出來，要鼓勵要 push（推動）要獎勵，去制定一些事情。」-- (蝙蝠俠). 第二節：醫護跨科合作. 在北區的遠距中心有連續式的照護流程，使得會員在緊急事件發生時有一個管道得到會員全面的現況，讓家屬安心。救護車上的遠距醫療系統利用到院前的時間，將病患或傷者基本生理數據以無線傳輸即時傳送到醫院急診室，讓急診室醫生和救護車上醫療人員得以透過視訊或電話溝通的方式對病患進行初步診斷與救治，以縮短救援行動的反應時間（凌華技術論壇）。. 「也就是當我們有發生過的幾例的 case，我們有代 call 119，因. 27.

(40) 為很慌啊，病人家屬知道這件事情是很慌，就打電進來說完了！奶奶昏倒啊,還有一點點意識，可是剛剛昏倒不知道要怎麼處理，當場線上評估就是要送到醫院去，所以就 call 119，因為我們跟台北市新北市的消防中心都有建立這樣的連線機制，那代 call 就會告訴他們說我們線上專業評估是什麼，他到了現場就可以做一些即時馬上可以接得起來的處理，那我們除了線上去陪伴他照顧的人，還會幫忙負責通知家人，還有現場的狀況，救護車已經到了沒有，那現在到了哪間醫院，大概我們做的就是如果他們家裡面只有兩個人，一個外傭，一個奶奶，奶奶倒下去，就外傭不知所措，如果是很 smart 的外傭，他就知道只有我們中心可以幫他 call 119 過去，然後現在線上要怎麼處理，然後去 call 線上的醫師說現在奶奶狀況如何要怎麼做，那我們線上醫師有一些管道，因為各大急重症大家都很熟，他就通知他要去的那間醫院，然後跟那邊線上值班醫師去告訴目前病人的一些現狀等等…」--(蒲公英). 目前民眾的傳統就醫習慣是到醫院診所看門診，對於不必面對面看醫師也可以得到醫療服務的遠距醫療照護可以說沒有概念。Chiang KF 等人認為民眾缺乏自我健康管理觀念是實施遠距照護的瓶頸所在，有些是因為急性疾病由醫師轉介而加入，但是當病患自覺病情穩定後，就沒有意願繼續使用。對於招募遠距照護會員來源，每家醫院的方式都不一樣，透過收院內不同科別的病人、電訪、院訪、院內做推廣都是其中的方式，然而醫師推薦卻是病患加入遠距照護的重要方式之一。 28.

(41) 「我們招募會員透過電話、院訪、路邊走過去的，我們只有跟腎臟科的合作，心臟病科的還沒有，因為他們覺得病人的血壓記在紙上來看就好了，我覺得醫師的觀念還沒改。我們沒有隸屬在某一科，然後是在護理部底下，許多都會掛在神經科或家醫科裡面。」--(黑玫瑰). 「每一個族群介入方式都不同，要進入遠距照護的方式都不同。比如：台大收心臟專科病人途徑就收院內病人，方式就透過醫師介入，可以鞏固自己院內病人，還有延續照護服務。」--(蒲公英). 「過去我們也有分析過（不同科別的病人）族群，研究出來就很奇怪，研究 10 年以上的個案，病情有合併心血管疾病的人可能（對遠距照護的）需求比較大，實際上並不是這樣，決定權我覺得還是在醫師的手上，他認為你要加入就加入，讓個管師管理一到三個月，試著去幫助怎樣的個案族群去做管理連結。」--(蝙蝠俠). 遠距健康照護中心透過與醫院裡面不同科別的單位來收取會員，可是這會面臨其它科別排斥的可能性。另外，醫師轉介病人到遠距照護是一個關 29.

(42) 鍵因素，因為醫師的說服力比一般個管師或護理人員更具有影響力。在美國的研究指出醫院經營者除了提供病患照顧服務，可能也面臨在財務、監控及操作方面的挑戰，如：機器難使用，複雜的電子病歷等問題會對遠距醫療產生負面的想法；但是醫師們需要超越這些障礙，並且能夠認可遠距照護的功能，除了可以降低醫療成本，同時給予病人更好的照護品質。（Andrew R. Watson，2012）。. 「所以關鍵不在業績，而是醫療人員，醫師願不願意帶頭，醫師講一句話勝過我們講十句話，願不願讓他繼續下去還有轉介。」 --(蝙蝠俠). 第三節：收費. 目前在中區遠距照護中心對會員的收費是每一個月 500 元，對於要讓遠距中心單位獨立運轉是不可能的，因為不符合成本效益，甚至沒辦法負擔起個案管理、其它醫師諮詢的費用、遠距中心水電費用、其它人事成本費用。以中區遠距照護中心為例只有 500 元，以這個月收費要讓中心永續經營是不可能的，因為付了水電費後，再付給個案管理師及醫師後就不夠了，如果要 24 小時營運遠距照護中心，就更困難經營。北區遠距照護中心在過去參與政府試辦計畫有經費來支撐是可以營運遠距中心，但是當計畫結束後，如果由. 30.

(43) 民間機構自己經營的話，對於維持 24 小時遠距照護中心運轉，人事費用是很大的負擔。. 「糖尿病遠距管理人數累計到現在是 500 位居家會員，紮實有收費的，每個月大概有 10-15 位 fresh case，這都是列入我們的績效考核，營運模式就是後續的（購買）血糖機還有耗材，那我們主體的架構如何支撐我們人事成本，其實大部分還是靠糖尿病健保方案，收案大約有一萬名。」--（蝙蝠俠）. 「當一個機構要 run24 小時，尤其需要護理人員值班值勤部分，人力需求成本需求上是很大的，然後民國 100&101 年兩年區域中心用政府計畫案，一個計畫案大概一千多萬來養這個單位的話，其實就沒有收費制度，所以 100 年開始接由萬芳醫院做，整個人員設備行政相關都要擴充擴大才有辦法做 24 小時。」--(蒲公英). 99 年起遠距健康照護服務開始擴大辦理，北區遠距中心參與衛福部在民國 100 年的擴充擴點試辦計畫提到在人潮較多的捷運站設立生理量測據點讓民眾量血壓，可以服務很多人次。但是，對於民眾量測血壓的資料沒有設立追踪機制，因為收取的資料沒有建立一個資料庫依時間序列的整合，所以民眾沒有感受到這種生理監測實質的照護，更不會看到遠距照護的意義，對於民眾也沒有做到個人健康管理的價值。可是，在沒有計畫補助後就沒辦法 31.

(44) 服務到那麼多人數了。. 「因為我知道的是從 100 年開始接的計畫，97&99 年萬芳&附醫（台北醫學大學附屬醫院）大部分做院內的病人，出院後回家後續照護上面跟 telecare 結合，但是因為居家護理做居家，就沒有發展出單純用 tele 的方式，就是我們做了這些年後覺得說，計畫沒了就接下來沒有了，因為居家護理本來就是健保底下有的東西，如果 Tc 跟這個只是 combine,就不會發展出自己的一條路，沒有自己的模式，沒有自己的收費方式，因為居家護理健保有補助，比如居家訪視有多少，到家抽血，換管子大概是這一些，可是如果 Tc 只是做長期照顧的病人，它大概不會走出自己一條路，大概這一兩年，我們中心走的方向跟其它人方向不一樣…」--(蒲公英). 「政府計畫每一年的走向希望可以走很廣泛，人要很多，以上萬人計算的，可是我們中心從去年為止收費到現在不到 100 個，計畫期間可以做到很多人次很廣，但實質服務到底做到了沒…」-(蒲公英). 目前健保沒有給付遠距照護，因此醫院如果遠距照護做得很好，長期下來可能對於醫院門診數量及營收是縮減的，醫院的遠距照護中心人事成本 32.

(45) 支出，造成經營誘因比較低。在美國的研究發現，大多數的遠距照護給付都在偏鄉區域（rural Health Professional Shortage Areas, HPSA），只有少數病患獲得(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)的給付，因於 CMS 是補助低收入戶的人；然而，一些商業保險有比較多的遠距照護給付項目，但是全面的給付方式還是沒有定論的（Andrew R. Watson，2012）。. 「因為喔如果我放在病房，白天八個，晚上可以十幾個，那一天下來的收入是很多錢的，可是在遠距這兒，我們目前一個人平均可以 care 的一個月四十個，問題是他們都在家裡，我照顧得越好他們就不用來醫院消費，變成收費就會減少，這個跟健保的剛好抵觸。」--（黑玫瑰）. 第四節：設備儀器裝置. 個人緊急救援系統(Personal Emergency Response System, PERS)」是遠距居家照護最早期的服務模式，早在 1970 年代便是用來提供獨居、高風險的高齡者緊急救援的重要科技；緊急狀況發生時高齡者按下按鈕便可將求助訊號無線傳送至家中的主機，主機再經由家中電話線傳送到遠端的緊急反應中心請求救援。然而，高齡者並沒有使用遠距居家照護系統的強烈內在動機來配戴個人求助按鈕、進行生理量測或活動訊號量測等等。以上種種活動多是因為醫療照護所需，高齡者被要求、而需被動配合的行為，並不是出自高齡 33.

(46) 者本身的主觀意願（徐業良、黃于珍，2014）。因此，對於如何讓使用者接受遠距居家照護系統成為他們的一個生活習慣，就必須加強要使用者的內在動機。. 「緊急求救鈕是跟警察局合作的，有一個會員是獨居住在台南山上，可是他在田裡面跌倒那一次，沒有佩戴（緊急求救鈕）只掛在牆壁上。他拖著膝蓋拖了一個多小時才回到家，影響雙腳膝蓋功能，之後就只能坐電動輪椅。所以使用者也要（有動機）讓它發揮 function（功能）被使用。」--(蒲公英). 遠距居家照護（THC）之傳輸方式可以分為無線傳輸及有線傳輸，隨著無線通訊技術的發展，各項生理監測儀器均可用無線技術作為資訊傳輸的介面連結至網際網路伺服器，後端跨平台的資料傳輸與緊急救援架構，提供了親屬、照護者、醫療與救援中心的即時管道；HomeRF 則是建構在 Share Wireless Access protocol (SWAP) 的技術上，它不只是資料的傳送，更整合了語音傳輸的能力，提供一個更完整的 THC 資訊傳輸功能；HomeRF 目前的頻寬大約是 1~10Mbps，但是，仍有訊號干擾的問題（何、等，2008）。對於設備的問題，例如網路連線不穩定、收訊品質差，可能是頻寬問題造成訊號傳輸有問題，嘗試尋找更簡化的系統與設備解決方式；優良的廠商應以更有效率、更經濟、更安全的方式開發遠距居家照護系統產品，強化消費者購買意願（黃、等人，2012）。. 34.

(47) 「遠距在離島我們納悶的問題是為何視訊品質那麼差，也有打電話做視訊，後來穩定度也不好，所以如果要做離島居家遠距，搞不好要拿一筆大筆的（經費）去投資這些地方，就是設備連線的問題。」--（蝙蝠俠）. 「…有緊急按鈕功能的這一個，它有一個好處，只要透過中華電信的電路就可以了，按鈕後就直撥了會廣播。因為彰化縣大部分 85%的人都住透天厝，他在活動的時候可能沒有在這（傳輸盒範圍），因為這台機器是在十公尺的範圍內按壓才可以直接對講，但是要看他裝機的地方，他當初設計有一個問題，當他按壓了以後，他的聲音如果傳達不到我們這兒也是沒辦法對話，所以我們裝這個（緊急求救機）一定要有附近的緊急聯絡人…」--(黑玫瑰). 現行營運模式中使用者必須支付月費給服務提供者訂購遠距居家照護服務，亦須租用或購買專用機，才能享有服務；黃于珍等人（2013）研究指出利用 Facebook 為「雲端」，設定由子女、家人負擔關懷、照護的責任，將遠距居家照護系統簡化成兩個 App，幾乎不需建置成本，解決系統太複雜、成本太高的問題；使用者僅需自至應用程式商店如 Google Play 下載 CDF 及 “Comm & Care”兩個 App，自行安裝、設定後便可使用此個人化之遠距居家照護系統。然而，服務提供者若是醫療機構，利用 Facebook、Google Play 現有雲端服務機制，哪些部分替代可以省成本？因為遠距照護中心的人事、 35.

(48) 服務月費用還是必須支出項目。. 「…目前 device（設備）沒有政府補助，衛福部後來沒有做遠距照護中心的給付，他們做各縣市衛生局，就是給各處衛生局一筆經費就去做遠距健康照護，看如何去設點，那他就給付硬體的費用，但不給付服務（月費）的費用…」--(蒲公英). 第五節：使用意願. 國內有研究認為遠距居家照護機制的建立應著重於消費者實際的購買意願及需求；產品除了價格考量外，可能需提高遠距健康照護產品的附加價值，以滿足一般消費者的需求（黃、等人，2012）。郭彥宏等人（2015）認為透過醫療機構持續加強宣導遠距照護服務的正確觀念及其服務內容的效益，在慢性病衛教區及慢性病相關門診設置服務體驗區，讓病患與家屬感受實質服務價值；強化外勤護理人員的服務與專業訓練均，以簡單明瞭方式解說服務內容，均可提升民眾對於遠距健康服務的認知及降低病患及家屬對於服務的陌生感。因此，當民眾要接納一項創新又陌生的照護方式會有些難度，必須要有管道做非教育的介入來改變民眾的健康價值判斷，才能夠提升民眾動機使用遠距照護的意願。. 36.