Chaoyang University of Technology Institutional Repository:Item 310901800/37009

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(1)朝陽科技大學社會工作系. 碩士論文成年藥癮者戒癮認知形成與演變歷程研究 A Study on The Formation and Evolution about Abstinence Cognition of Adult Drug Addicts. 指導教授：李華璋博士研究生：王. 宏. 中華民國 108 年 06 月 I. 庭.

(2) 朝陽科技大學社會工作系 Department of Social Work Chaoyang University of Technology. 碩士論文 Thesis for the Degree of Master. 成年藥癮者戒癮認知形成與演變歷程研究 A Study on The Formation and Evolution about Abstinence Cognition of Adult Drug Addicts. 指導教授：李華璋（Hua-Chang Lee）研究生：王宏庭（Hong-Ting Wang）. 中華民國 108 年 06 月 June , 2019.

(3) 摘要. 成年藥癮者戒癮認知形成與演變歷程研究本研究目的是藉由藥癮者對自身戒癮故事的敘說，了解藥癮者產生戒癮認知與信念的歷程，並發掘戒癮認知的助力與阻力。為探究上述問題，本研究採敘事研究法，進行資料蒐集、分析與解釋。透過半結構式深度訪談，本研究共訪談 2 位有過 5 年以上用藥經驗且曾有戒癮認知之男性藥癮者，得出以下發現：個人生活信念會延伸而形成戒癮信念；家庭是形塑生活信念的重要來源，當家庭支持越充足，就越能激發戒癮的想法；社會對藥癮者的負面標籤會觸發「不想被看不起」的生活信念而謹慎用藥；環境中藥物的誘惑越多會抑制戒癮的想法；生活目標越確立會越助長戒癮的想法；環境支持越充足就越能疏離藥物。同時分析環境中的誘惑與支持，發現當環境中：有誘惑、有支持，會出現戒癮掙扎；無誘惑、有支持，能有效幫助持續性戒癮；有誘惑、無支持，缺乏戒癮信念；無誘惑、無支持，會暫離藥物。最後，依據本研究結果，針對藥癮者、實務工作者、社會大眾與媒體，以及現行藥癮防治體系與未來政策提出相關建議，以提供藥癮者與實務工作者做為服務的參考。關鍵字：藥癮者、戒癮認知、戒癮信念、生活信念、環境分析. I.

(4) Abstract A Study on The Formation and Evolution about Abstinence Cognition of Adult Drug Addicts The purpose of this study is to understand drug addicts’ evolution of their cognition and belief in abstinence by their self-description of abstinence. Further, the study uncovered the assistance and obstacles of cognition in abstinence. Therefore, to probe into the above-mentioned issues, the study adopted the narrative research strategies to collect, analyze and explain narrative textual data. Through the method of semistructured in-depth interviews, the author interviewed two male drug addicts who had over five years of drug use experience and had had abstinence cognition and obtained the following findings: A person's life belief would affect and form his belief in abstinence; Family is an important origin to shape one’s life belief; The more sufficient family company and support were, the easier the thought of abstinence would be aroused; Negative labels on drug addicts from the society would trigger their life belief in not wanting to be looked down upon, so they would use drugs carefully; The more enticement for drugs in the environment, the more the thought of abstinence would be inhibited; The firmer one's life goal was, the better the thought of abstinence would foster; The more sufficient environmental support was, the easier for drug addicts to stay away from drugs. In the meantime we analyzed environmental enticement and environmental support, finding that in the environment: Having both enticement and support would make a drug addict’s struggles for abstinence appear; Having no enticement but having support could effectively help a drug addict continuously move toward abstinence; Having enticement but having no support would make a drug addict continue to use drugs because of lack of belief in abstinence; Having no enticement and no support would make a drug addict lack confidence in abstinence and leave the environment of drug use temporarily. Last but not the least, the study proposed related suggestions based on the results of the study for drug addicts, practical workers, the public, media, the current drug addiction prevention system and future policies and for drug addicts and practical workers to refer to. Keywords: Drug addict, abstinence cognition, belief in abstinence, life belief, environmental analysis. II.

(5) 致謝歷經 4 年的碩士生涯之旅，即將抵達目的地，這趟旅程有無限美好的光景，美好的人與美好的事，每當我沉醉於旅途中每段美好故事時，就像面對鏡子一樣看見自己與以往不同的樣貌，在碩士生涯旅途開始前，我所知道的自己，是一個悶騷、沒自信、上課會害怕表達，總是擔心自己能力不夠好，但在旅途過程中，從老師與同學們的眼裡發現我的很多可能，無論是學業上的精進、人際關係以及自我突破與探索都讓我有滿滿的收穫與成長。. 我是個非本科畢業的碩士生，一開始選擇就讀社工碩士班是因為參與志願服務使我對人產生好奇，好奇人如何於環境中生長與變化，但從未想過原來當我深入學習社工專業的同時，我也在不斷的探索自己，這是我於碩士生涯之旅的額外收穫，因經歷這 4 年的學習使我變得更有勇氣堅持自己的想法，然後堅定的朝著目標前進。. 我能順利完成碩士學業受到許多貴人的陪伴與幫助，首先，我要感謝我的指導教授華璋老師願意帶領我探索論文的世界，讓我有勇氣堅持完成論文，每當探索論文的過程中遇到困境時，華璋老師總會給我一道曙光，使我看見許多可能，讓我有勇氣繼續探索論文的世界。感謝我的口試委員楷檉老師、麗紅老師願意擔任我的口試委員，仔細的閱讀了我的論文，並於論文口試時給予我許多寶貴的建議與提醒，使我去思考如何讓論文的完整性更加周全。. 再者感謝兩位研究參與者：小明、稻草人，這份論文記載著你們的生命故事，感謝你們的信賴，願意與我分享過去、現在以及未來的生活經歷，這份論文的成就是因你們而產生的，也因為有你們我才能完成這份論文。. III.

(6) 在我碩士生涯中，有一群好夥伴們一同激勵與支持著彼此的學業，我們相互學習、成長，也因為有這群夥伴們這趟碩士生涯之旅並不孤單，反而添加了許多豐富的色彩，每次相處都是一份禮物，我要感謝的這群夥伴們是我碩士班的同班同學：宗彥、人懿、雯瑛、虹如、惟農、麗雲、育翰、崇達、紋慎、湉皙，我們在歡笑中成長、困境中支持與鼓勵，這股溫暖給予我力量完成這 4 年的碩士學業。最後，我要感謝背後支持我搭乘碩士生涯之旅班車的家人，因為你們的支持讓我有勇氣去創造自我人生，屬於宏庭的人生。宏庭 2018.07.31. IV.

(7) 目錄摘要 ........................................................................................................................ I ABSTRACT ......................................................................................................... II 致謝 ..................................................................................................................... III 目錄 ...................................................................................................................... V 表目錄 ............................................................................................................... VII 圖目錄 .............................................................................................................. VIII 第一章. 緒論 ...................................................................................................... 1. 第一節藥物成癮者與我 ........................................................................... 1 第二節藥癮者，逆境中的轉機 ............................................................... 3 第三節研究目的與問題 ........................................................................... 6 第四節名詞釋義 ....................................................................................... 7 第二章文獻探討 ................................................................................................. 9 第一節藥物與成癮 ................................................................................... 9 第二節戒癮歷程 ..................................................................................... 15 第三節戒癮認知形成之探討 ................................................................. 22 第三章. 研究方法 ............................................................................................ 31. 第一節方法論 ......................................................................................... 31 第二節研究參與者選取 ......................................................................... 33 第三節資料收集與分析 ......................................................................... 36 第四節研究嚴謹度 ................................................................................. 39 第五節研究倫理 ..................................................................................... 43 V.

(8) 第六節研究前的預備與反思 ................................................................. 44 第四章研究結果與討論 ................................................................................... 47 第一節從小明的生命故事去理解與詮釋其生命主題......................... 47 第二節從稻草人的生命故事去理解與詮釋其生命主題..................... 83 第三節社會認知下的戒癮認知形成與演變歷程............................... 129 第五章. 結論與建議 ...................................................................................... 143. 第一節結論 ........................................................................................... 143 第二節研究建議與反思 ....................................................................... 146 參考文獻 ........................................................................................................... 152 【附錄一】訪談說明同意書 ......................................................................... 157 【附錄二】訪談大綱 ..................................................................................... 158. VI.

(9) 表目錄表 1 研究參與者之基本資料一覽表 .............................................................. 36 表 2 影響藥癮者用藥與戒癮信念之環境因素表 ....................................... 135 表 3「家庭陪伴與支持」與戒癮信念消長 ................................................. 137 表 4「藥癮環境誘惑」與戒癮信念消長 ..................................................... 138 表 5「生活目標」與戒癮信念消長 ............................................................. 139 表 6「環境支持」與戒癮信念消長 ............................................................. 140. VII.

(10) 圖目錄圖 1 改變階段的螺旋模式 ............................................................................. 16 圖 2 復發歷程的認知行為模式 ...................................................................... 20 圖 3 核心信念與成癮行為 .............................................................................. 25 圖 4 PBE 互動模式.......................................................................................... 28 圖 5 小明閱讀故事後回饋 ............................................................................. 40 圖 6 小明用藥歷程中信念與環境因素互動關係圖 ................................... 130 圖 7 稻草人用藥歷程中信念與環境因素互動關係圖................................ 131 圖 8 藥癮者用藥/戒癮信念轉變脈絡圖 ...................................................... 134 圖 9 環境支持與環境誘惑之雙向分析 ........................................................ 141. VIII.

(11) 第一章緒論第一節藥物成癮者與我以研究者自身生命經驗敘說，作為本研究之緣起：壹、「同學」與我故事的開始，回想起 2014 年的暑假，我參加了 8 天的暑假志工營，這次經驗使我思考「未來我想要做些什麼？」，這樣的思考於 2014 年暑假醫院志工營結束前夕找到了答案，我參與了監獄關懷行程，在講台上我述說了生命中不願回想的記憶，校園暴力帶給自身的傷害，正當我沉浸在悲傷的情緒中，我感受到台下受刑人(稱之為同學)給我強烈的溫暖，也是這股溫暖促使我向前進的動力，從那時起，校園暴力不在是埋在心中不可觸碰的記憶，而是使我成長的力量，這份溫暖在我返回醫院的路上開始蔓延，對同學們充滿好奇，心想在未前往監獄前「溫暖」這個詞與同學為何劃不上等號？而同學們又如何成為受刑人？那時心中出現了一個想法「我想幫助他們」，於是我做了一個重大決定：放棄醫務管理系的出路而選擇報考社會工作研究所，希望未來能運用社工專業於更生、受刑人領域服務。貳、假如能看見希望於社會工作專業的學習過程中，無論是課業還是實習，受刑人、更生人是我期待了解之議題，偶然於一次課堂上聽見了一則故事，是來自丘榮襄（ 2003）「高牆裡的春天」裡，一位死刑犯於槍決前夕寫了一封信給國中時期的老師，感謝老師從未對自己感到失望，而信中的一段故事使我感觸很深，他說：「從小，看著懦弱的父親和智障母親常常被人家欺負，使我相信，當個強悍的人才能出人頭地，吃香喝辣，所以在黑道上混了二、三十年，我一直是帶頭在前面衝的人，只不過，坐牢、槍決，是我必須承受的代價。」聽完這故事，我思考著：我相信每一個事件背後都會有故事存在，而有多少人 1.

(12) 看見受刑人背後的故事？. 受刑人背負了許多社會的刻版價值，例如：不喜歡念書就是個壞小孩，而故事中的老師並沒有將這刻板價值放在這位死刑犯身上，也因此我思索著：假如社會能更了解受刑人與更生人的生命價值，或許就能在他們背負著標籤的人生中，看見更多的可能性。參、從更生、受刑人到毒癮 -「毒」是否是脆弱時的出口？帶著對於更生人與受刑人的學習期待，我選擇於更生保護會實習，實習過程中參與了更生輔導課程，以及與更生人、受刑人接觸後發現，涉及毒品之受刑人與更生人占絕大多數，於法務部統計處（2016）調查中，自 106 年八月底在監受刑人統計共 56,595 人，其中違反毒品危害防制條例之受刑人高達 28,246 人，而成癮性提高了更生人再犯之風險，從法務部監獄假釋出獄受刑人撤銷假釋原因統計中發現，自 106 年八月底撤銷假釋的人數為 1,503 其中因違反毒品危害防制條例者高達 574 人，毒品的成癮性增加了更生人復歸社會的挑戰。. 經實習的觀察與學習，了解到藥癮者是監獄次文化中最底層的一群人，也是整個監獄中最多的一群人，我思索著：是怎樣的生命經歷使他們成為社會大眾口中所說的藥癮者？從我與藥癮者的接觸後發現，「藥物」如此有吸引力源自能於短時間解決人們的困境，例如：使生活中生理、心理壓力短暫解脫、於同儕中獲得歸屬、於家庭衝突中逃避等，而「成癮」的開始就是從不斷的運用藥物來解決生活困境。. 實習期間因有個案轉介進晨曦戒癮輔導所，所以需要進行定期前往晨曦戒癮輔導所進行訪視，因此有了與正在戒癮的藥癮者直接的接觸的機會。晨曦戒毒輔導所是一間非強迫性的戒癮機構，也就是說，藥癮者是自願尋求 2.

(13) 機構的協助，使我不禁好奇是怎樣的生命事件使他們有勇氣走上戒癮之路？經歷了多少次戒癮？這次戒癮是否會是最後一次？這次與藥癮者接觸之經驗中我產生了許多對於戒癮之好奇，讓我對於藥癮者戒癮認知形成的歷程有了探索的動機與想法。肆、如果當初… 於毒品危害防治中心實習的過程中，聽見了許多藥癮者的故事。我對於藥癮者是如何形成戒癮認知，產生了好奇與反思，我發現藥癮者不是不會改變，而是需要時間讓他們去思考不使用藥物的生活會是什麼樣貌？自己是否有能力脫離藥物的掌控？該怎麼做才能擺脫現在的生活？有了更多的思考及嘗試後所獲得的生命體驗後，才能促使藥癮者有勇氣去面對沒有毒品的生活。. 曾有個案告訴我，當初用藥被抓進去時，常在想：「我就是在想，因為那時候我是停著給警察攔…如果…我一直在想當時我有跑掉的話，會不會就不會進來...還有在想就是說，如果我沒有在車上抽菸，如果我沒有用到這些毒品的話，我就不會被抓進來了」，從個案的自我對話中，我不禁好奇當時個案為何會產生「停著給警察攔」這樣的一個決定？這樣的決定與往後在監獄中所思考的「當初沒有跑掉…」、「當初如果沒有在車上抽菸…」、「當初如果沒有用毒品…」之間的關係為何？. 第二節藥癮者，逆境中的轉機壹、藥癮者需要被了解以社會大眾的立場，藥癮就是一個無可救藥的行為，屬於偏差行為，王立柔（2016）將更生人分為兩種，一種是曾吸毒的，一種是不曾吸毒的，且發現不只是一般民眾對於吸毒者的道德譴責非常強烈，甚至連更生人也看 3.

(14) 不起吸毒者。吸毒被認為是沒有自制力的行為，非常不入流，沒人會在意藥癮者用藥之脈絡，只有嚴格的斥責與審視，然而這樣的社會觀感，延續至藥癮家庭產生對藥癮議題的恐懼、迴避與掩蓋。王倩倩（2012）說明有些父母認為孩子吸毒就是犯罪，是一種羞辱，甚至不敢承認，蔡佩真（2016）說明在華人文化中重視面子與尊嚴，而多數父母都對於子女藥物濫用而感到丟臉、羞愧、抬不起頭、有濃重的失敗感。. 面對社會對於藥癮者之觀感，王立柔（2016）訪問了藥物成癮者：「我相信沒有人天生下來就想要吸毒，是每個人面對問題時，呈現出來的態度不一樣，處理方式就不一樣。可是世界不會看到你的需要，會看到你錯就是錯，罪該萬死。但事出有因，我們會去看到他的需要。這個信仰就是這樣，什麼叫憐憫？憐憫就是看到這個人的需要。」對此什麼才是藥癮者之需要，我認為戒癮認知出現時，背後之信念即是藥癮者之需要，為此研究者想透過故事的方式，呈現這群被社會去脈絡化的藥癮者找尋戒癮認知出現之歷程，了解藥癮者之需要是什麼？貳、藥癮者的逆境、抉擇一名曾涉及吸毒、販毒、參與人蛇集團而被判處9年刑期的黑道大哥劉祐誠，人生有近三分之一於監獄中度過，在服刑期間接觸到信仰，開始反省自己的人生，他說：「說了一個謊就要圓另一個謊，有時候一直補補不完，補到最後都沒辦法。」這樣的惡性循環，讓他感到厭倦，決心出獄後要過一個不一樣的人生（林孟蓉、葉庭妤、蘇智妍、江佩珆，2014）。劉祐誠出獄後的創業之路並不順遂，從未想過要放棄走回頭路，因為他說：「有人曾經問過我，你是怎麼樣，你一天賣個3、400元，這樣你還要賣，不過我的看法，我不要再被關了，因為現在只剩下我媽媽一個人而已，我也不能讓我媽媽常常在那煩惱，所以我在那裡不管賣多賣少我都沒關係」（TVBS NEWS， 2014）。 4.

(15) 從劉祐誠的故事中感受到改變會是一個漫長的旅程，就如故事所說，說了一個謊就得繼續圓另一個謊，而改變會從經歷中發芽，當然不是所有經歷都會促使改變，也會有挫敗的時候，而當挫敗之後會做怎樣的決定？一蹶不振還是再次努力？. 於劉祐誠的故事中，因思考年長母親的感受、不願再進監獄而產生改變的契機，但不是短時間內就會產生改變，改變是會受到生活經歷之影響而使戒癮認知逐漸增長，中間可能會經歷多次對於是否再次用藥的抉擇，當抉擇出現時其戒癮認知便會出現，因會考量用藥與不用藥的後果，但最後抉擇的結果不一定會因戒癮認知出現就此不再用藥，當藥癮者體認到用藥帶給自身之好處大於戒癮的好處時，繼續用藥的可能性就會較高，在戒癮抉擇中，研究者認為選擇繼續用藥背後的信念會是藥癮者心癮的來源，陳碧珍（2006 ）指出戒毒要戒除其「身癮」及「心癮」；而戒了「心癮」才有辦法擺脫毒品的殘害，因此心癮會存在於藥癮者的戒癮歷程中不斷出現，而我想透過認知形成歷程來了解藥癮者戒癮背後之信念是如何與心癮產生對話。. 戒癮歷程將會伴隨多次「戒與不戒」的抉擇，其中戒癮信念與心癮產生對話，將會提高成功戒癮的機會，一位阿捷(化名)歷經九年戒毒時間與自己的對話：「你一開始改變那個生活圈，你朋友都變了，你的想法改變了，你原本是跟他們想法是一樣的，但你想法變了，你感覺你好像沒朋友，你都一個人，你又沒辦法融入正常人的生活，又不願意和他們過生活，那搞得好像兩邊不是人，那你底是什麼？」（劉宜峰、許瑋琳，2017）。阿捷的故事中，九年的戒癮之路，他不斷的在與心癮拔河，脫離過去出生入死的朋友而感到孤單，無法融入周遭環境的困境，這些因素都有可能當一位藥癮者在戒癮抉擇時的考量，而戒癮認知將會如何戰勝心癮呢？. 5.

(16) 回顧過去至今藥癮者戒癮認知相關碩博士研究中，透過關鍵字「藥癮者」、「毒癮者」「戒癮認知」、「戒癮信念」收尋發現藥癮者戒癮認知相關議題之研究僅有一篇，此篇論文以量化方式探究戒癮認知與戒癮途徑間的關聯性為目的，其研究結果得知當「自我意志」強，且有「家庭、朋友」支持、排除「環境干擾」為主要影響戒癮之重要因素（蔡教仁，2008），相較於上述研究內容，本研究將焦點關注於時間軸上戒癮認知的形成與演變，描繪出戒癮認知背後的信念，透過信念的觀察了解藥癮者於戒癮歷程中的戒癮認知強度，發掘戒癮認知的阻力與助力。. 第三節研究目的與問題根據 Prochaska, DiClemente and Norcross (1992)改變階段的螺旋模式指出，藥癮者停止用藥的歷程是一循環週期，經驗許多生活故事引發自身對於藥物的認知而漸進採取行動，週期改變的時間會依個案經歷的不同，而改變的時間也有所不同，對於目前服務懵懂期藥癮者之工作者，很難提供其協助，更不知個案何時產生改變，針對台灣藥癮者福利服務體系中，除了自願前往福利機構進行戒癮之外，其餘無論是透過司法入獄、或是轉介至公部門體系都以非自願案主居多，因此本研究之核心目的是想藉由藥癮者對戒癮的故事陳述，了解持續產生戒癮認知之生命經驗為何？並了解每次戒癮認知出現後之信念。壹、研究目的：一、從藥癮者述說戒癮歷程中會伴隨多次戒癮認知出現，找出每次觸發戒癮認知的事件，了解事件背後之信念，並探究戒癮認知出現之歷程。二、藉由戒癮認知出現歷程之探討，期望給予助人工作者在與正處於戒癮階段之藥癮個案互動時，能夠發掘目前個案戒癮認知的阻力與助力，與戒癮認知之強度，以利提供適切之戒癮服務。. 6.

(17) 貳、研究問題：一、了解藥癮者戒癮認知出現之歷程？二、於成癮歷程中每次戒癮認知出現時，背後相關信念如何消長？. 第四節名詞釋義本節將於研究中所涉及之重要名詞，加以解釋與界定如下：壹、成年藥癮者藥物，指個體使用具成癮性、濫用性、社會危害性以及不以醫療為目的之非法藥物，來改變自身心理狀態之藥物，並危及自身與他人身心上的傷害，而於本研究所述說之藥物等同於「毒品危害防制條例」所說明之「毒品」。成癮，針對「精神疾病診斷與統計手冊第五版」（DSM-5）說明透過不斷使用藥物達到身心功能改變，而產藥物之生耐藥性、戒斷症狀，並且心理無法抗拒藥物，甚至改變了生活狀態，以藥物為生活重心。. 從毒品危害防治條例第二條顯示，依照成癮性、濫用性以及社會危害性的分級中，一、二級藥物對於個體生理、心理、社會危害是較嚴重的，也因藥物耐藥性，說明藥物的使用量會隨著個體生理、心理的需求程度而增加，因此在戒除藥物上較為困難，從法務部（2016）統計報告顯示，吸食一、二級毒品以 30 歲以上為居多。因此本研究對於成年藥癮者之界定為，違反毒品危害防制條例第二條，吸食一、二級毒品，使個體產生藥物耐藥性、戒斷症狀，並改變心理、生活狀態之 30 歲以上藥物使用者。貳、戒癮認知認知，指得是個體對於情境的理解方式，而從施教裕（2012）指出認知 7.

(18) 與行為取向學派對於個體之基本假設中說明，改變個體行為前需要改變其內在信念與認知，因此於本研究中戒癮認知指個體對自身戒癮的理解方式。參、戒癮認知形成與演變戒癮認知形成，從 Prochaska et al. (1992) 改變階段的螺旋模式中，懵懂期至準備期過程中，戒癮認知的累加，直到產生有效之行動。戒癮認知演變，從階段性戒癮改變歷程中，也提到個體會從每經歷一次戒癮階段循環，從中累積經驗，而於復發，展現出戒癮循環中累積經驗的學習成果，影響個體因應高風險環境中「用與不用」抉擇的考量，進而產生新的戒癮認知出現。. 因此本研究中戒癮認知形成與演變，指個體戒癮想法的形成，以及在經歷一次（含）以上之戒癮循環歷程中，戒癮認知與信念的變化。. 8.

(19) 第二章文獻探討本研究之目的為了解藥癮者戒癮認知出現之歷程，了解每次戒癮認知出現時的抉擇，與抉擇背後之信念，因此於文獻探討中，將針對成癮的意涵與歷程、戒癮與復發歷程、戒癮認知的形成進行探究。. 第一節藥物與成癮本章節將介紹什麼是藥物？什麼是成癮，本研究將重點放在物質成癮的概念上，並了解物質成癮的成因。過去實習經驗中有一個案告訴我，即使努力戒癮但仍然會想要去碰毒品，而這個衝動來自於「心癮」，林奕昕（2016 ）吸毒者難以戒治的除了「身毒」，更在於「心毒」。因此本章節將會注重於成癮的發展與形成進行更深入的探討。. 阿飛說：「生理上的癮，忍一下就過了，但心癮才真正難解，就像有些人一天沒音樂聽，就很難受一樣。」（黃信璁、魏妤庭、林秀姿，2017）. 壹、藥物的定義藥物之定義於本節探討中會針對醫學與法律層面進行探討，江振亨（ 2005）說明毒品乃為法律上之用語，其本質為藥物，學術上以廣義的物質稱之。根據美國精神醫學會（American Psychiatric Association）出版之「精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）將物質相關障礙症中的物質分為十大類：一、酒精；二、咖啡因；三、大麻；四、迷幻藥；五、吸入劑；六、鴉片；七、鎮靜、安眠、抗焦慮藥；八、興奮劑（安非他命類、古柯鹼及其他興奮劑）；九、菸草；十、其他（或未知）物質（臺灣精神醫學會譯，2014 ）。邱獻輝（2010）將物質意指為精神作用物質，即會產生中樞神經傳導物質的傳遞路徑產生障礙，造成意識、認知、感覺、情緒、行為產生變化，並顯現出臨床不適症狀產生，其稱之為物質中毒。 9.

(20) 於台灣毒品牽涉法律規範，對此經毒品危害防制條例第二條指出，毒品指具有成癮性、濫用性及對社會危害性之麻醉藥品與其製品及影響精神物質與其製品，並依成癮性、濫用性及對社會危害性分為四級包括：第一級：海洛因、嗎啡、鴉片、古柯鹼及其相類製品。第二級：罌粟、古柯、大麻、安非他命、配西汀、潘他唑新及其相類製品。第三級：西可巴比妥、異戊巴比妥、納洛芬及其相類製品。第四級：二丙烯基巴比妥、阿普唑他及其相類製品。因此本研究所探究之藥癮者，即為違反法律規範使用具成癮性、濫用性、社會危害性之麻醉藥物與精神物質製品之藥物為研究對象。. 貳、藥物成癮定義與成因江振亨（1999）將藥物濫用，定義為非以醫療為目的，不經醫師的診斷指示下，過度並經常使用某種藥物，導致傷害自身健康並危害社會秩序。而本章節將提到之某種藥物，為毒品危害防制條例依據之毒品，因此只要未經醫療診斷而使用法律限制藥物者，稱之為藥物濫用者。. 藥物成癮拆開字面，單一「癮」字，束連文（2016）解釋為某一種過度嗜好，但不一定不好，我們才會用「上癮」來描述自己，如玩樂太多上癮了，黎士鳴（2013）說明會讓人上癮的物質有相當多種，從生活中的茶類飲料、酒精飲料，到違反管制藥品條例的海洛因、安非他命等，這些物質都會讓人上癮，這些物質都作用於大腦，透過改變「心理」狀態來達到某種效果，所以稱為心理作用物(psychoactive drug)（黎士鳴、陳秋榛，2011，18），因此王倩倩（2012）對於上癮的定義為無法自我控制，無法控制自己而做出一些傷害別人或自己的事，而郭文正（2012）將藥物成癮定義為一種過度或不正當地使用物質，並出現持續性、依賴性、強迫性，及失去控制的用藥行為，世界衛生組織也提出毒品成癮定義，乃為個體對一種慢性或是週期性中毒狀態產生重複施毒行為（引自桃園市政府毒品危害防制中心，2016）。而在這我們談論的是藥物的上癮，由如藥物的定義，藥物成癮可描述為，藉由具 10.

(21) 成癮性、濫用性且危害社會之管制藥物，來改變「心理狀態」而達成效果，形成無法控制且造成傷害自身與他人之事，稱之為藥物成癮。從上述對於物質濫用與依賴之定義，簡而言之，藥物濫用就是用太多，而藥物依賴就是不可不用，而本研究將探究藥物成癮，因此將會針對藥物依賴進行深入了解。. 於臺灣精神醫學會譯（2014）「精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM5）中將藥物成癮稱之為物質相關及成癮障礙症，將物質相關障礙症分為物質使用障礙以及物質引發的障礙症進行診斷，物質引發障礙症包括：中毒、戒斷、精神病症、雙相情緒及相關障礙症、憂鬱症、焦慮症、強迫症及相關障礙症、睡眠障礙症、性功能障礙、瞻望以及認知障礙症，而物質使用障礙症以「輕-中-重」連續觀點來描述成癮，其診斷標準如下(於 12 個月期間出現以下兩項)：一、物質使用量比預期還大，且花費時間也比預期還長二、持續渴望使用物質或者想要戒除物質卻無法戒除或是嘗試控制物質三、花費許多時間於取得物質，以再次獲得物質的效果四、有強烈慾望使用物質五、反覆使用物質使自身生活事務已無法正常完成（例如：工作、學業等）六、儘管使用物質已持續或反覆出現社交問題，仍然持續使用七、因使用物質而減少休閒時間與社交活動八、明知會造成危險仍持續使用物質九、明知使用物質會持續或反覆造成生、心理問題，仍持續使用十、耐受性：（一）顯著增加物質使用量的需求以獲得想要的效果；（二）使用等量物質的效果顯著降低十一、戒斷症狀：（一）產生此物質戒斷症狀；（二）需要使用該物質來消除戒斷症狀. 11.

(22) 針對上述 11 項診斷標準，於臺灣精神醫學會譯（2014）「精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）中說明 11 項出現 2-3 項即可診斷為輕度成癮、4-5 項為中度成癮、6 項(含)以上為重度成癮，以連續性的觀點解釋成癮的脈絡，且從 DSM-5 的診斷標準中可以發現成癮因素由心理、心理、社會層面來進行探討，形成藥物成癮會經過如生理層面的藥量的持續增加、心理層面的無法戒除、以及社會層面休閒時間的逐漸縮減，而歷程背後牽涉許多因素，述說形成藥物成癮之因素較為綜融且多元，進而形成於探討成癮因素時的複雜。. 江振亨（2003）提到成癮，因開始接觸藥物後，在不良同儕中尋得心理的慰藉，在偏差的認知與行為形成下自認好的次文化，並開始接觸藥物加深了與正常社會的隔閡，於是在沉迷於藥物濫用的依賴循環中。郭文正（2012 ）認為藥物成癮因素可分為兩種，社會家庭因素與個人因素，社會家庭因素包含：職涯發展（工作不順遂）、人際關係（職場人際、同儕）、生活環境（不良場所）、伴侶影響、教育不足（對藥物認知不了解）、家庭功能（共依附現象）；於個人因素中分為生理與心理，其包含：生理因素與神經生理機制、生理脆弱性有關，容易受到環境中被用藥線索激發渴求反應，而心理因素與成癮相關連之重要因子、情緒、壓力、自我效能與自我認知有關。. 參、藥物成癮之歷程束連文（2016）說明使用物質是一漸進之歷程，並以使用行為，將成癮歷程分為 5 個階段分別為開始階段、繼續階段、沉迷階段、成癮階段、戒斷階段：一、開始階段：無論任何原因，例如：好奇心、逃避現實與挫折…等，因受到環境之影響且在可取得物質的情況下，初次使用；二、繼續階段：初次使用後，自身或是環境驅使下而繼續使用，產生週期或間歇性之用藥行為，此階段還未產生成癮； 12.

(23) 三、沉迷階段：經過週期性用藥，因反覆使用而產生習慣性，部分生理與心理產生依賴作用；四、成癮階段：反覆使用逐漸形成依賴性與耐藥性，會有想使用物質之衝動；五、戒斷階段：此階段已形成藥物成癮者，因藥物依賴、耐藥性以及藥物改變生理功能，無法中斷用藥，形成戒斷症狀，而產生生理上之危害，此階段簡單來說就是不用藥不行。. 上述成癮的五個階段中可發現形成藥物成癮之因素，會受到生理、心理、社會影響，而跟本來自心理作用而形成開始階段，呼應了第二點藥物成癮與定義中郭文正（2012）說明藥物成因中，個人與社會因素的影響，對此黎士鳴（2013）運用多個角度探討藥物成癮的養成，分別為生理歷程、心理歷程、社會化歷程，透過相關理論之整理說明受到生理、心理、社會之成癮歷程。. 生理歷程說明了藥物的耐受性與戒斷症狀之產生，強調在用藥歷程中，正負向效果獲得之正負向經驗，而正向效果會隨著多次反覆使用獲得正向經驗會逐漸減弱，為此會需要不斷的增加物質用量，來補足預期的正向效果，此時稱之為藥物耐受性；而過去長期因用藥體驗了正向經驗，如不在使用藥物將產生負向效果，而獲得負向經驗，此時稱之為藥物的戒斷症狀，而這樣的概念形成一個藥物成癮之生理歷程（黎士鳴，2013；黎士鳴、陳秋榛， 2011）：一、嘗試性用藥：偶爾使用藥物以換取正向之經驗；二、衝動性用藥：為了追求正向經驗而不斷尋求藥物；三、心理依賴期：依賴藥物讓自身達到某種身心狀態，此時產生藥物之耐受性；四、戒斷期：反覆使用藥物後，停止用藥會產生之生理上不適； 13.

(24) 五、生理依賴期：繼續用藥來減緩戒斷症狀。. 黎士鳴（2013）心理歷程提到用藥過程心理的變化過程，而過程可分為五個時期，排斥期、掙扎期、嘗試期、使用期與依賴期，最初排斥期之心理因素為對使用藥物保持負面之態度，對於藥物並無感到興趣甚至排斥；掙扎期，為看見他人經驗後，發現與過去對藥物之態度產生差異，因而出現心理矛盾；嘗試期，為透過朋友或是各種環境因素，使個體經驗用藥的感覺；使用期，因感受到正向效果，因此開始主動尋求藥物；依賴期，對於固定用藥已產生負面效果，卻也無法割捨正面效果。. 黎士鳴（2013）認為成癮是一個社會化的歷程，物質的使用，會透過家人、同儕等的淺移默化，如為了促進社會互動、連結與團體凝聚力，都可能形成成癮行為，其社會化歷程表現出個體與環境之間的互動關係，進而當環境有所改變時會影響其個體之行為。. 經過物質生理、心理、社會化歷程之探討後可以發現，個體在經歷環境影響產生內心的衝突，使用物質後獲得正向的經驗後，產生濫用，長期反覆使用變形成物質成癮，這時發現生活受到影響，但受到戒斷症狀與正向經驗的影響，產生戒不掉之情形，這過程可以看出整個成癮歷程包含了戒癮認知的出現，DiClemente 認為實務工作者可將藥物成癮的改變視為一個從成癮到戒癮的歷程（引自郭文正，2012）。多位研究者皆認為藥物成癮的歷程是一個連續性的改變過程，而藥癮歷程中包含了復發與戒癮歷程（引自郭文正，2012），因此戒癮認知會於整個成癮歷程出現，藉此探究復發歷程與戒癮改變歷程，了解其戒癮認知的形成脈絡。肆、小結毒品是前往一個美麗世界的門票，但這個門票的價錢是生命─Jim Morrison（引自林奕昕，2016），從 Jim Morrison 的語錄中我感受到，成癮 14.

(25) 者用藥時能體會到美麗世界，但同時也踏進了藥癮漩渦中，而終究會明白這美麗世界的感受，是需要生命這張門票換來的。. 透過文獻之整理可發現藥物成癮是一漸進歷程，從一開始用藥成因到物質濫用直到對物質產生無法割捨之依賴，這歷程會經歷許多生理、心理與社會環境之挑戰，生理面會受到藥物的耐受性與戒斷症狀，心理層面會經歷想戒但戒不掉之情形，社會層面中個體會與環境、人群脫離，因此從成癮之成因來看，其戒癮歷程將涵蓋於成癮歷程之中。. 從上述探究用藥成因中涵蓋的面向多元，從個人到家庭甚至整個社會，這錯綜複雜的因素需要一一去梳理才能了解藥癮者的用藥脈絡，而這也是實務工作者需要去深入了解的。Fisher 與 Harison 也提醒實務工作者在進行藥癮議題時，需要注意個案之藥癮成因、生活脈絡、藥癮狀態（引自郭文正，2012）。因此於下一節中將會針對其成癮歷程中各階段之身心因素進行探討，了解其用藥到形成依賴，過程背後之影響因素。. 第二節戒癮歷程從上節中了解到藥物成癮之歷程中包含了戒癮與復發歷程，因此本章節將從戒癮與復發歷程著手，從中探討戒癮認知出現與用藥復發之時機，以及戒癮與復發之間的關係。. 壹、戒癮改變歷程蔡佩真（2016）指出戒癮的成效與動機的強度有關，因此協助藥癮者邁開改變的步伐，這是啟動戒癮至為關鍵的因素。藉由 Prochaska et al. (1992) 說明改變階段的螺旋模式（圖 1），得知藥癮者行為改變的歷程會經歷「懵懂期」、「沈思期」、「準備期」、「行動期」、「維繫期」、「復發期」，且多數人都會體會到復發，復發後便會感受到失敗、尷尬、羞愧、內疚，這些感受將 15.

(26) 會使個體變得意志消沉並抗拒思考行為改變，個體將會回到懵懂階段，並會停留一段時間，但經由研究證實，大多數復發並不會無止境的繞圈旋轉，而且他們不會一直到退回到開始的地方，相反，每一次復發後再次循環，他們可能從錯誤中學習，並於下次循環，嘗試不一樣的事物。以下針對各階段，解釋藥癮者的心理認知與行為表現。. 終止. 維繫期. 行動期. 懵懂期. 準備期. 沈思期. 圖 1 改變階段的螺旋模式資料來源：Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., & Norcross, J.C. (1992), p.1104. 一、一切都在掌握中（懵懂期）個體於改變前期，無法看見自我的成癮的問題，認為一切都在自我掌握中，然而在這樣的認知中，同時也不會認為自己有行為改變的必要性。謝菊英、蔡春美與管少彬譯（2007）懵懂期是「誰？是我嗎？」的階段，這階段個體並不否認任何事，反而是其他人認為你在「否認」，此時只有家人、朋 16.

(27) 友看見你的問題，而自我卻看不見。透過 Prochaska et al. (1992)說明當懵懂期的個體會進行心理治療，往往是來自於他人的壓力（例如：威脅離婚之配偶、威脅解雇之雇主、威脅斷絕父母關係），因此只要壓力產生，甚至是可以產生改變的，但壓力消失時，通常很快便恢復原本的生活狀態，且處於此階段之個體會出現對承認與修改問題產生抗拒「就我而言，我沒有任何需要改變的問題」、「我想我有缺點，但我真的沒有需要改變的」。. 二、戒與不戒（沈思期）個體已體會到藥物帶給自身的問題，因此思考是否要戒除藥癮，但內心又容易受到藥帶來之好處而搖擺不定，因此內心戒與不戒的兩股力量開始拉扯，對於戒癮出現猶豫不決的現象產生。Prochaska et al. (1992)將沈思形容為「你知道想去哪，但還沒完全準備好」，提到此階段是個體認識問題存在，並認真思考如何克服，但尚未做出戒癮承諾並採取行動，而此階段中認真的思考自身需要改變為何，是本階段之重要因素。且郭文正（2012）提到此時期為戒癮歷程中需要的時間較長，原因來自此階段較多內心之衝突，謝菊英等人譯（2007）沈思期是「好的……，但是……」階段，此時個體在「一方面」與「另一方面」的衝突中拉扯，「一方面，任何東西都比不上快克，只要吸幾口，我就不再無聊；另一方面，老闆已經注意到我的工作表現不佳。」. 三、生命的轉捩點（準備期）藥癮者已下定決心要戒毒，雖然有了動機，但仍存在許多不確定感，個體是否能堅持戒癮行動、行動是否順利、能否成功戒毒產生懷疑與不安，這樣的不確定感使行動前產生較大的心理變化，而無法產生就有效之行動，因此 Prochaska et al. (1992)提到此階段雖然減少了個體的問題行為，但還未出現有效之行動，例如：停止酗酒、物質使用，但會於不久的將來採取有效之行動，而此階段通常被稱為行動期的萌芽階段。 17.

(28) 江振亨（2003）提到重整期，是人生的一個轉捩點，在自認被判重刑之後的長期沈思之後，此時察覺自我對藥物付出太多青春，加上家庭變故身陷囹圄，對自我產生自責；而服刑中家人關心亦促使思考自己的人生。然而在過程中不僅因家人而產生動機，年紀、信念、刑期…等都會促使個體的戒癮動機。. 四、看見自我（行動期）個體停止過去行為模式，改變原來生活習慣，會清楚並堅持自我戒癮動機，並擬定具體改變計畫並付諸行動，從 Prochaska et al. (1992)說明此階段為個體克服問題，改變行為、經驗與環境的時期，個體對自我支持的聲音為「我真的努力改變」、「任何人都可以談論我實際所做的改變」，因行動期有明顯之行為變化，需投入較多的時間與精力，所以在後續行動的維持是十分重要的。郭文正（2012）提到若戒癮者已對自己生活型態做了特定而明顯的修正，遠離成癮物質，且行動足以降低罹患成癮相關疾病的機率時，便可確認其真正處於行動期，而 Prochaska et al. (1992)也提及於行動期，表示個體已成功維持六個月以上的成癮行為改變，而此階段之重點在於，個體將目標修正於可達成之目標並且有明顯之努力改變之行為產生。. 五、克服困境（維持期）個體一段時間已不在依賴成癮藥物，此階段為改變的穩定期。Prochaska et al. (1992)說明了維持期是個體努力預防復發以及鞏固戒癮行動的階段，此階段成癮者常見的對話為「我現在需要加強確立行動，維持已做出之改變」、「我來這裡是為了防止問題復發」，因此於此階段之重點在於穩定行為改變以及避免復發，並且某些行為是可以就此維持一生。謝菊英等人譯（2007）維持期是「磨練」階段。個體穩扎穩打，持續進步，獲得支持，逐漸適應新的生活模式，克服心理困境。 18.

(29) 六、短暫的跌倒（復發期）郭文正（2012)說明個體可能會存在於高風險的環境中，行動力無法貫徹，個人內外在環境之影響下，而再次使用藥物，謝菊英等人譯（2007）復發期是「回到原點」重新出發，表示個體並未貫徹對自己或他人的承諾，可能只是短暫復發，未必是回復到過去的用藥情形。. 貳、藥癮復發與 Marlatt 與 Gordon 認為復發為個人企圖改變或是修正目標行為之退步或是挫折，換而言之，復發就是回到治療處遇前之狀態，在復發之過程中會產生「停藥與用藥」之間擺盪，而復發之概念有兩種相對定義，一是復發即「復發與戒絕」二分法，二為復發是一種固態復萌、惡化、退落的行為或情況，而這裡如同成癮光譜之中的兩端來回擺動（引自張柏宏、郭文正、鄭安凱，2008）。聯合報針對藥癮議題寫出 5 則藥癮故事，其中一位受訪者阿捷曾比喻戒癮如同在善惡兩端擺盪，阿捷說「偶爾一軟弱，就被惡的一端吸引，這時候需要有人拉一把、勸幾句」（黃信璁等人，2017）而這裡的概念與 Prochaska 與 DiClemente 之跨領域模式中的復發期之概念有異曲同工之妙，其復發可能來自存在高風險之情境中，內外在因素之影響而產生復發，雖說如此，從 Marlatt 與 Gordon 的復發理論中提中成癮光譜兩端來回擺動或者甚至產生心理糾結，因此研究者更認為其復發之概念，會存在於跨領域模式中的沈思期，此階段將會思考用藥與不用藥對自身與周遭環境之效用進行思考與評估，這也是本次研究想要探究其戒癮認知形成，存在於光譜兩端擺動，其背後之想法與信念。. 19.

(30) 有效的因應反應高風險情境. 無效的因應反應. 降低自我效能並對物質影響有預期結果. 提升自我效能. 失誤(最初使用物質). 復發的可能性降低. 破戒效應 (管他的效應)並確立物質的正面效果. 提升復發的可能性. 備註：該模型也適用於酒精以外的物質使用者. 圖 2 復發歷程的認知行為模式資料來源：Larimer, M.E., Palmer, R.S., & Marlatt, G.A. (1999), p.152. 而 Larimer, Palmer and Marlatt (1999)指出藥癮者復發現象，與高風險之情境、因應技巧、自我效能後果期待、因果歸因等因素有關（圖 2），說明 Marlatt 與 Gordon 所提出之復發預防模式中影響復發可分為，直接因素（例如：高風險情境、因應技巧、預期結果與破戒效應）與內隱認知前置情境（例如：生活型態、衝動與慾望），強調環境與因應環境之技巧的重要性，其中高風險之情境，係指任何容易影響藥癮者復發之情境，此時個體會對於藥物的掌控感會下降，而面對這高風險之情境，如個體有較佳之因應技巧將有利於對此情境做出有利於戒癮認知、行為或情緒上的反應，當有能力解決高風險情境知能力時，將出現成就與信心，因而提升自我效能。郭文正（2016）說明復發相關高風險情境，可分為「個人內在的-環境的決定因素」與「人際間的決定因素」，針對內在因素分為五種常見情況，一、因應負面情緒，例如心情的不穩定；二、因應負面生理狀態，例如戒斷症狀等生理因素；三、正向情緒狀態的增強，例如用藥帶來的正向效果；四、測試個人控制力，例如使用物質來測試自我掌控能力；五、對誘惑的讓步，回到過去用藥場所等環境時，所產生之用藥慾望。而常見高風險環境中的 20.

(31) 人際因素可分為三種決定因素，一、因應人際衝突，例如與雇主或是同事產生爭執；二、社會壓力，例如遇見以前用藥的朋友邀約；正向情緒狀態增強，與用藥朋友聚會慶祝。 Larimer et al. (1999)說明個體之因應能力才是促使復發與否之重要關鍵，當個體如能對高風險情境執行有效的因應策略，會比缺乏因應策略而產生復發的可能性低。Marlatt 與 Gordon 說明當無法出現因應技巧時，將很快出現後果預期，產生對藥物將帶來正向效果的期待，對多數人而言，喝杯酒或抽根菸和壓力有關連，如「喝一杯一定能幫助我度過這些」或「如果我能抽菸，我會覺得更放鬆」當中「一定能幫助我」以及「我會覺得更放鬆」是此模式之一般信念，而這也物質使用者復發之決定因素（引自陳妙平，2005；郭文正，2016）。. 陳妙平（2005）說明個人有信心可以因應高危險情境的感覺和自我效能的察覺有關，如「我知道我可以掌控它」的感覺，反之，無論任何原因產生因應技巧執行失敗，則將會因此失敗經驗而降低自我效能，如「我是沒用的，我不能掌控它」，因此提高了復發之可能性。因此，Larimer et al. (1999)當個體能成功經歷與因應高風險環境，其自我效能將增強其自我效能感，反之，較低自我效能將認為自我無法因應高風險環境下抗拒物質之誘惑。. 預期結果，陳妙平（2005）說明個體透過過去經驗，預期物質帶給自身之正向效果。因此 Larimer et al. (1999)提到當正向之預期結果於高風險環境中將被凸顯出來，因個體期望物質能立即解決自身消極情緒與衝突，而破戒效應，為個體專注於最初戒癮失敗經歷之情緒中，並將失敗經歷歸咎於自身，進而逃避失敗經驗並合理的使用物質，例如：「我沒有毅力，永遠無法戒酒」。. 21.

(32) Marlatt 與 Gordon 說明藥物濫用者復發與內在認知相關。個體外在需求與其所欲求之歡愉大於自我實現時，生活型態將產生失衡，此時個體將會感受到一種必須「追上」過去之失落時光之壓力中，也會出現被剝奪感，因此為了滿足外在需求，便開始回到高風險環境，並合理化自身行為（引自郭文正，2016；陳妙平，2005）。因此將探究其觸發復發之情境為何，從其高風險情境中，可發現個體之心理與環境習習相關，而 Larimer et al. (1999)也說明了衝動與渴望都是由心理或是環境刺激而形成，當持續性的渴望可能會削弱個體對於戒癮之承諾，進而增加想立即性滿足自身欲求。也因此可發現要環境與用藥之渴望是相互影響，且會促使自身對於物質之渴望。. 參、小結從藥癮的形成到成癮的歷程脈絡中，可發現無論是用藥成因還是戒癮與復發歷程中，個人生理、心理與環境因素對自身影響，各佔有決定性的因素，於藥物成因中，生理因素的耐藥性與戒斷症狀，心理因素的情緒與用藥認知、環境因素的人際群體效應，這些因素會形成一個成癮脈絡。本研究藉此探究了戒癮歷程與復發歷程之內涵，從中發現戒癮與復發歷程中，戒癮階段中與復發習習相關，提到用藥復發像光譜般於抉擇時來回擺盪，也從戒癮階段中發現用藥復發抉擇會於沈思期發揮效用，而抉擇考量因素，會受到環境之影響，以及環境因應能力，因此當自我效能越強時，將能夠抑止復發之可能性。為了更深入了解用藥抉擇時之認知與自我效能，因此於下一節中將探討認知理論與社會認知理論對於用藥信念之關聯。. 第三節戒癮認知形成之探討透過上節對於物質成癮歷程的探討中，可發現復發是一個光譜的兩端，在於思考用與不用的過程，更是於戒癮動機過程中，沈思期的重要轉捩點，其背後之認知會是本次研究想探討之目的，因此透過認知理論，來了解自身認知的形成，以及透過社會認知論來探討環境對於戒癮認知形成的影響，其 22.

(33) 目的想探討個人自身信念是否會於用藥歷程中的環境刺激而產生改變，更深入了解其復發與戒癮歷程中，用藥抉擇背後其信念。. 壹、認知理論與信念施教裕（2012）說明認知涵蓋了各種心理活動現象的過程，如感覺、情緒、知識、概念化、想像、夢想等，可說是無所不包，並提到認知決定個人存在的本體主體性、思考方式及生活型態的一切範疇。因此認知模式的假設中，提到人的情緒以及行為都會受到他們對於事件的觀點所影響，並不是情境本身決定個體感受到什麼，而是如何解讀情境之方式，其方式便會影響自身情緒（梁雅舒、張育嘉、羅振豐、趙文煜譯，2003）。由此可知認知代表對於情境理解的方式，這方式會影響個體之行為。. 認知與行為取向學派認為人具有可朔性與學習力，而人的行為深受內在認知與信念系統之影響，因此要改變一個人的行為需要改變其認知（郭文正，2016）。而內在認知與信念系統之關係，於認知治療與認知行為治療的假設中說明，信念、行為、情緒、身體反應彼此都是相互關連的（修慧蘭、鄭玄藏、余鎮民、王淳弘譯，2016）。. 因此說明個人信念與認知之間有著密不可分之關係，由認知與行為取向學派對人類行為與社會適應問題之發生的基本假設中，可發現信念影響個體對於環境與事件的理解，並藉此做出行為反應，而要改變個體行為需要先改變個人之內在信念與認知，基本假設如下（施教裕，2012）：一、信念影響個體的認知，並藉由認知影響個體的行為、情緒與感覺；二、認知會隨著個人與環境之間訊息的流通而產生變化；三、核心信念是對人、萬物以及世界的存在保持無條件的正向信念；四、人的認知架構以認知三角為基礎，認知三角為個體與環境互動中，對自我、他人以及未來所產生認知的評估及抉擇的主要準則； 23.

(34) 五、個體因自動化思考和習慣性反應，因此無法自我察覺，導致無法改變個人習慣性的不理性信念。施教裕（2012）說明 Aaron Beck 與 Judith Beck 始終認為人的認知架構及思考方式之依據，就是信念，特別是核心信念，以及其背後的真理假定及最終價值判斷標準。梁雅舒等人（2003）說明個體對自己、他人與世界的一些特殊信念，源自幼兒時期發展出來並為個體的中心思想，也就是所謂的核心信念，而這核心信念被認定為絕對真理，就是對於事情「應該」就是要這樣，而這裡的核心信念與藥癮者之用藥信念有著密切關係。從江振亨與林瑞欽（2000）說明藥物濫用者的心理特質中，認知扭曲與非理性想法為其特質之一，顯示用藥歷程中信念會影響其戒癮抉擇。. 貳、藥癮者之用藥信念於第二章中說明成癮歷程包括了戒癮歷程與復發歷程，而本研究探究其戒癮與復發歷程中，戒癮背後之信念，而此信念可能會與自身非理性信念產生拉扯，因此透過對用藥信念的了解來探究，用藥信念與戒癮之間的關係。Carnes 認為上癮起源於上癮者之信念系統，即上癮者對自己的看法，及對外界事物的看法。然而上癮者的信念系統往往是錯誤的或受損的，由於其思考受損，容易扭曲事實，例如，否認自己有問題，採取自我防衛機轉（忽視自己的問題、淡化問題或責怪他人）；合理化思考（假如我不喝一杯，就會覺得壓力越來越大）；相信自己所說的謊言；疑心病重，認為自己不可信，別人亦不可信（引自陳妙平，2005）。. 因此藥癮者於多數研究中都說明其信念系統是受損的，而從認知理論中來看，其信念來自於個體之核心信念，並源自幼兒時期所建構出中心思想。因此從程冠豪（2005）針對受戒治者人研究中發現三種不同的認知型態，其毒癮者吸毒行為認知包括：「吸毒為破壞正常生活的元兇」、「對毒品難以 24.

(35) 割捨但又急欲擺脫的兩難」、「吸毒不是大不了的事」，而這三種戒癮認知型態反映了不同強度的戒癮意願。江振亨（2000）針對用藥信念調查 389 為藥物濫用受刑人與戒治人之盛行率，其中最常有之信念前五項分別如下，「當我看到吸食毒品時的自己是人不像人、鬼不像鬼時好像要把藥癮戒掉，但一旦癮頭來時，卻又無法控制自己」、「內心苦悶，想藉以麻醉自己」、「吸食安非他命不會上癮，既使上癮也很好戒除」、「吸食藥物是花自己的錢，又不是去殺人放火，別人不必管那麼多」、「吸食藥物可以解除疲勞，為了工作賺錢，只吸食一些藥物應不會上癮」。. 上述對於用藥信念研究中，藥癮者因信念系統的受損而降低了自我效能，從復發認知行為模式中說明環境與因應環境能力之重要性，而這歷程會受到信念之影響。Marlatt 與 Gordon 認為自我效能會是影響用藥之重要因素，當自我效能不彰時容易促使再次用藥，反之，當自我效能提升時將是促使停指用藥的重要因素（引自程冠豪，2005）。得知了信念與自我效能之關係後，從程冠豪（2005）根據認知行為理論對成癮之詮釋中發現，成癮信念主要圍繞於追求快樂、問題解決、痛苦解除與逃避上，因此「信念」為人們對特殊情境解讀的方式，將影響對此情境的感覺、動機還有反應行動。透過認知行為理論之概念，程冠豪（2005）說明核心信念會引發情緒的表達，當個體發現藥物能夠改變自身情緒時，將陷入藥物濫用之信念中，因此相信藥物能解決自身困擾，並產生行動（圖 3）。. 核心信念 “我陷入困境/孤獨”. 藥物濫用信念 “藥物是一種解脫” “藥物使我更有人緣”. 情緒 “悲傷/憤怒”. 成癮行為到用藥俱樂部. 圖 3 核心信念與成癮行為資料來源：引自程冠豪（2005），16；Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993, p.44.. 25.

(36) 參、社會認知論與戒癮信念選擇用社會認知論來探究戒癮信念之原因，研究者認為環境因素與個人信念是相互影響的，閱讀許多新聞專題中的戒癮故事，發現環境中的人、事、物能夠讓一個人開始省思，也可能放下對藥物的執著。. 簡珮如（2012）透過對國內毒癮用藥信念之研究整理發現，大多是概括性地針對毒癮者的吸毒信念探討，國內並無針對各戒癮階段探究其用藥信念，唯有更仔細去釐清戒癮各階段之用藥信念，而非只是廣泛性的認知理解，對於毒癮者的戒癮治療才能提供個別化處遇。在文獻的閱讀上較無法充分的得知戒癮階段之用藥信念，因此會透過理論與戒癮、復發歷程之中探討其戒癮認知的形成原因。. 聯合報針對藥癮議題寫出戒癮故事（黃信璁等人，2017）：一、阿德說：「有一天，我聽到媽媽對我朋友大吼『你們不要再來毒害我兒子了…』」當時睡夢中的他聽見母親的聲音，因此決定想要改變原來的生活，找一份固定工作；到加油站應徵因站長的一句：「年輕人明天就來上班」也因此讓自己感受到被祝福，好像可以重新開始」。二、阿飛說：「我把過去不會做的事擺到生活中，朋友圈開始不一樣。」三、小海說：「不想讓罹癌父親一再失望」；「如果可以重來，我希望找個有興趣的課程好好讀，才不會像現在這樣，一個字都不會寫。」從第一節中透過文獻的討論中，發現了從用藥到濫用甚至成癮是一個漸進的歷程，其中包括了許多生理、心理、社會化因素促使成癮的產生，而第二節開始了解了整個成癮歷程包括了戒癮與復發歷程，其中復發的概念來自個體在光譜兩端的抉擇，此時的思考符合了戒癮歷程中的沈思期，而抉擇背後之因素是本研究想要探究之議題，在復發抉擇過程中，自我效能佔一 26.

(37) 決定性之因素，會透過環境而產生，個體是否能因應受藥癮誘因之環境，此能力為自我效能，而自我效能又會受到信念之影響，因此透過社會認知論來了解影響認知之因素。 Bandura 提出社會學習論，強調個體行為受到環境中別人的影響，個體不必靠直接經驗，只需要經由觀察模仿即可建立新的行為或改變舊行為（引自程冠豪，2005）。社會學習理論的另一個重要觀點，就是自我效能（selfefficacy），是指個體對自己有無能力達成目標之信念，會影響目標的達成。當個體有較強的信念或相信自己有能力能達成目標時，將會達成目標的可能性會較大，反之，當自身效能或自信心不足時，容易想要放棄，進而達成預期達成之機會較小（張宏哲、林昱宏、劉懿慧、徐國強、鄭淑芬譯，2013 ）。. 施教裕（2012）說明了社會學習論中所提出之「ABC 典範」，強調標的行為的學習及改變，可透環境中進行和完成，故藉由正面增強的前置事件及其所導致事件的正面經驗結果，即可重新塑造新的正向行為。Bandura（1978 ）認為，影響個人行為（Behavior, B）的焦點在於個人因素（Person, P）與環境因素（Environment, E）並將這三個因素之關係予以串聯，形成 PBE 互動模式（圖 4）。莊雪華、黃繼仁與江佳勳（2014）說明此模式強調個人認知與外在行為的彼此影響，而行為產生後又會形成個人之認知、想法、信念，其中環境因素意指個人之外任何能影響其個人之客觀因素，如同儕激勵、家庭關係、生活壓力等；而個人因素意指個人特質、動機、意識判斷及有意圖之行動等，個人主要係透過符號能力、預知能力、替代能力、自我調節能力與自省能力等五種基本能力的運作，來驅使、調節與維持其行為。. 27.

(38) 個人因素（Person, P）. 環境因素（Environment, E）. 個人行為（Behavior, B）圖 4 PBE 互動模式資料來源：Bandura, A. (1978), p.345.. 而 Bandura (1978)說明 PBE 互動模式強調三元的相互作用，且發現環境條件與行為是相互作用，這三個互相作用因素也會因個人而異，在不同情況下會有所不同，某些情況下，環境條件對於行為起了強大的行為制約作用，形成重要決定因素，例如：如果人們跌落很深的水裡，無論他們的認知與行為可能是獨特且多變的，他們會立即開始游泳之行為，因此有時行為將是相互系統中的重要因素。莊雪華等人（2014）說明個人行動不僅會受到行為後果與環境條件之控制，也會受到個人認知歷程之影響，個人有一部分為環境之產物，但同時個人能夠選擇、創造與改變環境之能力，因此也是環境之創造者。從 PBE 互動模式中可發現個人與環境的調節進而形成行為產生，而行為產生將形成另一新的認知出現，從第二節中討論的復發歷程認知行為模式中，Marlatt 與 Gordon 說明復發現象會因自我效能（self-efficaacy）、結果預期（outcome expectancies）、因果歸因（attributions of causality）及決策歷程（decision-making processes）影響復發的可能性，而這四個因素強調整個環境對於個人認知的影響，因此研究者嘗試透過社會認知論之概念解釋復發之情境，受到那些因素之影響，進而了解戒癮信念是如何產生。 28.

(39) 從蔡教仁（2008）的研究結果顯示，毒品經驗與戒癮認知之間的關係，以個人、家庭、法律、經濟、人際因素進行說明，個人因素會因是否擔心影響自己名聲、是否繼續下去而沒前途及不想影響自己工作能力，而影響其戒癮認知；家庭因素會因是否影響與家人關係與是否想照顧家人，而影響戒癮認知；法律因素中，擔心被警察抓會影響戒癮認知；在經濟因素，用藥是否會影響工作以及有沒有錢買，會影響戒癮認知；人際因素中，擔心朋友會遠離、無法交到新朋友而影響戒癮認知。從上述之個因素中反應了環境與個人之間的調節，形成戒癮認知的出現。. 從復發歷程中，個體會出現光譜兩端之抉擇，而出現前進與退後的行為產生，而這復發歷程會因整個環境帶來的刺激，影響個體在進行抉擇時的考量，此時戒癮認知便已出現，個體會思考用藥之好處與壞處，此時自我效能成了復發與否的決定性因素。從蔡教仁（2008）的研究結果發現，影響戒癮認知之預測分析中，當個體害怕會影響自身名聲而想戒毒、怕繼續用藥會沒前途而想戒毒，整體的戒癮認知是較高的。也就是當在進行用藥與否的抉擇時，思考上述之因素，產生戒癮認知會較為強烈。. 因應環境誘惑之自我效能，會受到過去經驗之影響，而形成意識判斷、動機等，而環境因素可能是家庭鼓勵、同儕協助等。結果預期為個體對藥物預期效果之期待，此期待會隨著藥物賦予生活之影響，而有不一樣的結果，當個體認為用藥能解決生理或是生活上的困難時，復發機率將會提升，反之，而當個體認為用藥會帶給生活周遭人、事、物產生負面影響時，復發機率就會下降，而這樣的結果預期，依舊會因為個體受到環境經驗影響而產生新的認知出現，而這新的認知會是預期結果的判斷標準。因果歸因將會是用藥後的結果，歸咎於環境或個人之因素，其重點在於用藥被合理化，來減低自身對於用藥後負面效果，這也將形成新的認知，對藥用能透過環境因素與個 29.

(40) 人因素進行合理化的效果。決策結果會受到環境影響而出現非預期之行為產生，例如：經過過去用藥的地方，而產生是否用藥之決策，可能會因過去經驗的回顧而產生其決策結果，此決策較為複雜，因再度用藥並非自身預期結果而產生。. 肆、小結從社會認知論中可以發現其核心概念影響整個復發歷程，而個人與環境因素的交互作用會是復發之核心，和復發的概念建立於光譜兩端之抉擇，從抉擇背後之認知，可發現其信念，並從信念了解決擇的考量因素，其圍繞在個人與環境互動中產生之經驗，透過經驗而形成新的認知並促發個體進行思考，而思考出現時便會促使戒癮認知的形成。. 30.

(41) 第三章研究方法本研究主題欲探究「戒癮認知形成之歷程」，從戒癮歷程中的懵懂期至準備期的經歷，從不認為上癮所造成之問題為「問題」，到開始思考這樣的「問題」已對自我生命產生了影響，經歷內心衝突「戒還是不戒」，而怎樣的內外在因素而確立戒癮的動機，而透過這樣的戒癮認知形成之脈絡得知藥癮者周遭重要支持系統，更深探究影響動機之因素與過去生命經驗的連結為何？這些藥癮者是如何走過艱辛的路程後展開新的人生，因此本研究採用敘事探究之核心理念，完整呈現受訪者之生命歷程，了解其戒癮認知形成與演變歷程，以客觀角度與受訪者一同重新解讀過去的生命脈絡，對自我有一重新的認識。本章說明本研究之方法論、研究參與者之選取、資料收集與分析、研究嚴謹度、研究倫理與研究者的預備與反思。. 第一節方法論因戒癮歷程對每一位藥癮者所經歷的故事都是獨特的，所面臨到的逆境或是希望都不盡相同，且於時代脈絡下過去成長背景對上癮成因有著密切的關係，因此較難運用量化研究方式來取得本研究想探究之目的，因此研究者必需同參與者一同來探究其生命歷程，重新了解再不同時空脈絡下，藥癮成因與戒癮認知形成的脈絡，其牽涉到內在與外在因素，更需要與研究參與者彼此之間對於故事的認識與了解，來能解讀其內外在的相關因素，因此本研究選擇質性研究做為研究方法。. 趙碧華、朱美珍、鍾道詮譯（2013）指出質性研究專注在探究人類特殊經驗代表的深層意義，開發有理論依據的廣泛觀察，而質性研究之特色在於允許主觀性深度瞭解人類經驗所代表之意涵，陳妙平（2005）提到質性研究者試圖終止研究者擁有「架構」，以便使他可以敏銳觀察周遭的現象，瞭解存在中的事實，探索個體之心理世界，紀錄個體的主觀經驗及其對現象的解 31.

(42) 釋與意義，本研究欲探究之目的為瞭解藥癮者過去「戒癮形成之主觀經驗」中，重新建構自我對生命之瞭解，並深入探究重要事件的發生對與生命產生怎樣的改變，因此透過「敘事探究」為研究取向，作為理解本文的依據。. 「敘事」之意涵，指藉由任何描述經驗之方式（例如：口語、書寫、影片…等），建構生命中的重要事件，以詮釋事件對其個體之影響與意義，綜合文獻中說明敘事之意義，主要理解研究參與者生命經驗和行動的方法，看重敘事脈絡的豐富性和複雜性，且敘事強調主觀經驗，指在新事件發生後，故事將會再次被建構；而故事並不存在於真空的狀態，而是受到終身個人與社區的敘事所塑造（紐文英，2014）。而敘事之特性在於每一個故事都不是單獨存在的，而是故事與故事之間是相呼應且達到堆疊的效果。. 本研究透過敘事探究，了解藥癮者戒癮認知形成之主觀經驗，以及參與者運用之字詞所代表之涵義，藉由敘說發現主觀經驗所形成之情境脈絡的圖像為何，在藥癮認知形成的歷程中，重要事件得出現而產生下一故事，每一故事之間是重疊且彼此關聯，藉此了解過去成長經驗與產生戒癮認知形成之轉變事件的關聯性。紐文英（2014）研究者必須以開放的心智理解研究參與者之敘事，而不是評價他們故事的真實和正確性，即便參與者敘事是虛假的，它依舊是有意義的，因它代表參與者如何塑造故事。敘事探究為本研究之價值核心，以下為其提醒要點：壹、以敘事作為理解藥癮者之戒癮認知經驗的方法紐文英（2014）人們會組織其重要而零碎之經驗為整體且連貫性之敘事，而敘事便是人們統整且建構自我，使其生命中種種事件有意義之方法。因此，本研究以藥癮者為敘事者，述說其對於戒癮歷程以及重要事件的發生，並透過各故事主觀經驗的連結產生新的啟發與認識，紐文英（2014）敘事既被視為「現象」也被視為「方法」，因人們的經驗是由敘事的方式所建構，而研究者引導參與者產生故事進而形成並理解其經驗。 32.

(43) 貳、重視藥癮者敘事時間和情境脈絡之間的關聯性紐文英（2014）指出分析「歷史的資料」是敘事探究和其他質性研究方法之不同處，提出在蒐集與分析資料時，研究者需要注意敘事之時間點，以及豐富和複雜之情境脈絡，因此藥癮者之某一主觀經驗並不會是單獨存在，並需考量其時間脈絡下，影響此經驗形成之重要事件為何？強調故事的連貫性進而產出最終的主題經驗。. 參、強調研究者與研究參與者之間的合作紐文英（2014）強調合作之重要性，及意涵了使研究參與者充權賦能，受予研究參與者決定什麼是此研究之重要主題，研究者是帶著他自己的「經驗透視」詮釋參與者的敘事，最終的論文是雙方一同合作且共同建構所完成，對研究者來說可以將參與者之經驗與自我產生連結，透過與自我生命經驗對話，而產生新的認知與啟發，或是精進實務工作；而對研究參與者來說，藉由充權賦能的過程，使其發聲，有更多自我表達與認識自我的機會，並且藉由敘事探究協助他們連結過去與現在，進而更認識自己，形成經驗，並提供未來願景。. 第二節研究參與者選取壹、研究對象本研究對象為成年藥物濫用者，探究戒癮認知形成的歷程，而其中包含兩個概念為，成年藥癮者與具有戒癮想法，為本研究對象，因此需透過效標抽樣，設立成年藥癮與戒癮想法之標準，並針對標準進行研究對象之選取，詢問至少 2 位有意願參與本次研究之參與者，其篩選原則如下：一、符合精神疾病手冊之成癮標準，並且違反毒品危害防制條例，吸食一、二級毒品之藥癮者。. 33.