附錄四 「香港教師中心教育團體會員」申請表，以新視窗打開

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宜。 o9 - 1 0 間錄回 敬之 九膨L龍塘沙褔道19 號教育局九龍墳教育報海中心百座一樓官706室 香港教師中，心諮詢管理委員會龍書處 香港教師中i心

。

「香港教師中心教育團體會員」申請表 本團體認同香港教師中心的宗旨(詳見章程第二條) ，欲參與香港教師中心的工作，現申請加 入成為香港教師中心教育團體會員，本團體及聯絡人的資料如下: 註冊名稱 通訊地址 註冊類別 團體成立的 宗冒 現有會員 總數 團體 (中文) ~丈) (中文) 使文) 電話: _傳真: 網址: 電郵地址: 豁免註冊/公司/社團/職工會* 註冊號碼: 註冊日期: 請附上團體的註冊丈件及章程副本各一份，並填寫附件肉的教育團體簡介。 一一-人/校牢，其中一一一人/校*乃檢定教師/註冊學校牢，或豁免註冊者。 請填寫附件內的會員資料，提供10位會員姓名及教師註冊證號碼或任教學校名稱。 教育團體類別選擇(請於下列各項中選擇一項) 本團體申請加入 口師資培訓|機構 口辦學團體及學校議會口校長團體 口教師工會 口學科團體 口教育評議及研究團體 口其他教育團體 車發攝去不通思著

聯絡人(團體必須填寫執委會其中三名委員的有關資料) 有關收集個人資料聲明:這盼表格內填報的個人資料，只俱香港教師中心諮詢管理委員會作審批申請、存檔及通訊 之用﹒讀報表格內的個人資料，純屬自顧性質﹒如未能提供足夠資料，可能會影響申請的審批﹒ (一) 主席/會長姓名(中文) (姓名電碼) 主席/會長*

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(英文) 位業址 物包 公 職職辦 教師註冊證號碼(如適用) 傳真: 電話: 電郵: 傳真: 電話: 址 住 名 (中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 已) 姓 (英文) 教師註冊證號喝(如適用) 傳真: 電話: 電郵: 傳真: 電話: 址 住 名 (中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 已) 姓 (英文) 教師註冊證號碼(如適用) 傳真: 電話: 址 住 電郵: 傳真: 電話: 若本會加入為香港教師中心團體會員，本會欲將以下資料顯示於香港教師中心網頁內。 聯絡人: {中文) 電郵: {英文) 地址: (中文) {英文) 電話: |傳真:

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_網址: 本人聲明此表格所載的資料屬實。若資料與事實不符，香港教師中心有權取消本會的團體會員資格。 簽署 主席/會長*姓名 團體名稱 蓋章 日期

*

(，請刪去不適用者)

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宜。 o9 - 1 0 會員資料 附 41 ,件干 團體註冊名稱(中丈) (英文) 會員姓名 _{教師註冊證號碼/任教學校名稱} 2 3 4 5 6 7 8 9 10 教育團體簡介 請以不超過200字介紹教育團體的資料，內容可包括團體的宗旨、活動及網址等，以便 教師中心作推廣用。 62

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To: Secretariat 01 Advisory Management Committee (AMC),

Hong Kong Teachers' Centre,

W106, 1/F, EDB Kow/oon Tong Education Servic，臼 Centre，19 Suffolk Road, Kowloon Ton，ι Kowloon.

HONG KONG TEACHERS' CENTRE

Applica世onfor

“

Membership of Educa值。n Organisa值。nsofthe

Hong Kong Teachers' Centre"

our

org組isation agre臼切也.e aims and objectives of 也e Hong Kong Teach帥'C個師 (as per

Constitution Article 2) and would lik.e 切 participate 扭曲ework ofthe HKTC. We would like ωapply

f凹 a個issionas a member of Education Organisation of 血e Ho月 KongTeachers' Centre. Details of

morganisa仙也dcontactperso凹的晶晶llows: ﹒

The Ol'2anisa值。n

Registered name (血 Ch姐ese) (旭 English) (扭 Ch尬的e) (且 English) TeLNo. FaxNo. Website E-mail Correspondence ad也﹒ess

R句istrationtype exempted from registration / limited comp祖y / socie可/ trade union*

Registration No. Regis個.tionDate

Registered aims of the organisation

Ple，的e append ω this /orm a c'叩!veach 0/ the registra.伽 documentand the COM，伽tion 0/ the organisa伽.

Please a1s0 provitk an introduction to the organisation 卸的e Appendix.

Total membership 一_individuals / sch∞，1s*， of whom / which a total of一一_arereg鷗redteachers/

at present schools弋 orare teachers / schools who / which are exempted from regi蜘tion

PIe，耐'econψI仰 thelist 0/10 members 關'htheir names and tlωcherre阱。叫onnu帥的 /scJ仰。lnam卸

的 the Appe翩起芯

Choice of Education Or2anisations Cate20ry (plea間 indicateonly one choice)

our

organisation would like to be classified as

口 Teach前Educa世on Institu世ons 口 SchoolGroups

&

Sponsoring Bodi臼

口 Organisationsof School Heads 口 Teachers'Unions

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口 EducationalCommentary & Research Organisations

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Contact Persons IPlease

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in the information

。，three executive members

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the Executive CommitteeJ

Personal Information Collection Statement: The personal data provided in the appliea值。nform will only be used by the Ad'就soryManagement Committee of the Hong Kong T個.che間， C個.tre for vetting

,

reωrd 組dcorrespondence purposes. The pr'叫sion of personal data 姐 this applicaö個 rorm is 00 voluota叮 basis. The lack or adequate informatioo may affect the vetting or the applieation

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(A)

Name (血 Chinese)

(code of Chinese n詛咒 if 個y)

President I Chairoerson

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(in English) Position

Occupation Office address

Teacher regi甜甜onnumb位 (ifapplicable)

Tel. No. F缸 No.

Home address

Tel. No. F位 No. E-mail

(B)

Name (in Chinese) (in English)

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Position in the organisation

Occupation Teacher registration number (if applicable)

Office address

Tel. No. FaxNo.

Home address

Tel. No. F阻 No. E-mail

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Name (in Chinese) (in English)

(code of Chinese name

,

if組y)

Position in the organisation

Occupation Teacher registration number (ifapplicable)

Office ad世ess

Tel. No. F缸 No.

Home address

Tel. No. F缸 No. E-mail

If admittell as member

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our 0，唷翩翩枷呱'hes ωdis，晦"的efo.伽ling 前f017lflllio1l 011 幼eHKTCM曲風

Contact: (阻) E-mail :

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Address: (Chi)

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1 declare that， ω the best 01 my knowled;醉~ the inlormati01l provided i1l 的isapplication lorm is true and accurate. 11

otherwise, the Hong Kong Teachers' Ce1l的 resen叫 theright ω cancel the membersh自o01 my organisation.

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Signatu間

N ame of President / Ch組person*

Name ofOrganisation Date .PkωtÚ，胸 whl攝制唔riS1lot IIPP'哪掏旬，旬lp/k4b弘

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Membershin Information

| Appendix

N ame of organisation (Chi) (Eng)

Name of Member Teacher Registration No. I Name of School

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Introduction to Or

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anisation

For promotion purpose

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please provide a briefintroduc世on 仙也.eeducation organisation in D!叫 more 也祖