文藥劑部 藥師 蔡献華
黴
菌適合生長在溫暖、潮濕且可獲得營 養的地方。它以孢子的形態在空氣中 飄浮，隨機附著各處，當遇到適合生長的環 境，就會從孢子長出菌絲進行繁殖。 台灣屬於亞熱帶地區，氣候溫暖潮濕， 極有利於黴菌生長，因此常見由黴菌引起的 各種疾病，入侵環境則引起過敏，污染食物 則造成中毒，進入體內則引發感染。在台 灣，除了各類型的過敏症如過敏性鼻炎、皮 膚炎、結膜炎、氣喘之外，以皮膚的黴菌感 染最為常見，好發部位包括皮膚、指縫間、 頭皮、生殖器官等，而這些黴菌以皮癬菌、 皮屑芽苞菌、念珠菌等居多。抗黴菌藥物的作用機轉
治療黴菌的藥物，要依感染程度與病人 身體狀況來選擇使用口服或外用劑型，當全 身嚴重感染時，以選用注射劑型較佳。這類 藥物依作用機轉的不同，可分為3大類： ◆作用於細胞膜 1. 多烯類（polyenes），如：amphotericin B ， 藉 由 與 黴 菌 細 胞 膜 上 的 麥 角 醇 （ergosterol）結合，改變細胞膜的通透 性，造成細胞永久變化，使黴菌細胞死 亡，屬抑菌劑或殺菌劑。 2. A z o l e s 類 ， 抑 制 黴 菌 細 胞 膜 上 麥 角 醇 的 生 合 成 ， 因 而 改 變 黴 菌 的 通 55 中國醫訊 85 August 2010分享平台
透 力 ， 使 細 胞 死 亡 ， 屬 抑 菌 劑 。 如 Ketocoazole、itraconazole、fluconazole、 voriconazole、Clotrimazole等。 3. Terbinafine，藉由抑制細胞膜麥角醇生合 成的酵素而作用，屬殺菌劑。 ◆作用於細胞壁 藉抑制b-(1,3)-D-glucan的合成，使黴 菌細胞壁無法形成而死亡，如caspofungin、 micafungin、Anidulafungin，三者皆為針劑 劑型。 ◆作用於核甘酸與蛋白質的合成 flucytosine於黴菌體內，可藉由cytosine deaminase被轉化為fluorouracil，進而干擾 黴 菌DNA的合成。由於哺乳類細胞缺乏 cytosine deaminase，故對黴菌具有選擇性。
用藥須知
口服與外用劑型因使用方便，廣泛應 用在常見的黴菌感染，例如足癬（俗稱香港 腳）、灰指甲、生殖器念珠菌感染等。一般 而言，治療大多需要一段不算短的時間，療 程短則1-2週，長則12週或更久。因為這類 藥物通常是經由肝臟CYP450酵素家族來代 謝，所以用藥期間必須特別注意以下幾點： 1.藥物與藥物之間的交互作用 肝臟CYP450酵素可再細分成好幾種 亞型，如CYP3A4、CYP2E1、CYP2D9、 C Y P 2 C 1 9 、 C Y P 2 C 8 / 9 、 C Y P 2 B 6 、 CYP2A6、CYP1A2等等，而藥物對各亞型 的酵素活性影響是強？是弱？是誘導？還是 抑制？都不盡相同，所以服藥期間若需要併 用其他藥物時，務必要告知醫師或藥師，查 詢是否會產生藥物間的交互作用，視情況調 整劑量或停止服用。 範例 azole類抗黴菌劑：ketoconazole、 itraconazole、fluconazole及voriconazole為 CYP3A4抑制劑，當與降血脂藥物Statins 類併用時，其中也經由CYP3A4代謝的有 lovastatin、simvastatin、atorvastatin，會 導致statins藥物的血中濃度上升，增加肌 肉毒性及橫紋肌溶解的發生率。此時可改 用pravastatin，因為它幾乎不經由CYP450 酵素代謝。fluvastatin與rosuvastatin是經由 CYP2C9代謝，不受CYP3A4抑制劑影響， 也可考慮替代。 2.食物與藥物之間的影響 肝臟是一個忙碌的器官，是人體內最大 的化學工廠，不僅藥物經由肝臟代謝排除， 我們所吃下的食物同樣要靠它轉換成各種所 需的物質，因此食物與藥物之間可能會產生 影響，例如紅麴、葡萄柚、酒精等。 葡 萄 柚 汁 含 許 多 天 然 成 分 如 furanocounarin衍生物，會抑制腸道CYP450 中CYP3A的作用，在大量飲用時（每日超 過200cc），對CYP1A2、CYP2A6也會產生 抑制，使藥物代謝無法進行而堆積在體內， 56 中國醫訊 August 201085一旦超過正常濃度，就會造成藥物的副作用 或產生毒性。臨床上，降血壓藥物的鈣離子 阻斷劑、心律不整藥、鎮靜安眠藥、抗過敏 藥、氣喘藥、抗黴菌藥、腸胃藥等，若與葡 萄柚汁同時服用，可能產生不良反應，嚴重 者甚至會致命。雖然有人建議可在兩小時內 先後服用，但因葡萄柚汁對腸道CPY3A4酵 素的抑制作用時間很長，一般可分為不可逆 和可逆兩種，可逆反應需要靠還原酵素來恢 復CPY3A4酵素的活性，通常需時48-72小 時，所以即使與藥物間隔使用也無法避免 交互作用，故仍建議避免，尤其是要經過 CYP3A酵素氧化分解的口服藥物，更應小 心。 紅麴可以降血脂膽固醇的原因在於紅麴 經由腸道吸收後，會代謝成Statins類的降血 脂藥物lovastatin，所以等同服藥，尤其是濃 縮成膠囊的劑型，其有效含量比直接食用相 關製品高出許多。因此在服用紅麴膠囊時， 請注意與其他藥物併用是否會產生交互作 用，以免造成嚴重的副作用橫紋肌溶解症， 導致急性腎衰竭，需要暫時洗腎。 酒精是經由肝臟代謝後排出體外，如果 在服藥期間（尤其是需肝臟代謝的藥物）仍 大量喝酒，將會增加肝臟的工作負擔，肝指 數可能往上飆。因此，為了自身健康，服藥 期間請勿過量飲酒。 3.副作用 輕微的副作用包括頭痛、胃部不適、腹 瀉、搔癢、皮疹等，偶遇嚴重的如肝炎、肝 衰竭、味覺異常、心電圖的QT波延長、史 帝芬強生症候群（一種嚴重的過敏反應，全 身皮膚、黏膜潰爛、甚至器官衰竭，可能因 此失明、死亡）等。病人只須留意是否有副 作用發生，但不要因此而擅自停藥，應該先 由醫師評估病情與不良反應的嚴重程度，再 決定是否要停藥或改藥。儘管大部分藥物引 起的副作用都會在停藥後緩解，仍應謹記多 一分小心，多一分保障的原則。 通常在服用抗黴菌藥物前後，醫師都會 先測試肝功能（肝指數GOT、GPT）是否正 常，以確保用藥安全。患者除了配合治療， 也需要調整生活作息，不要熬夜，以免增 加肝臟負擔，同時維持健康飲食，避免不當 的食物與藥物產 生交互作用。此外，改善居 住環境與個人衛生習慣（例如不穿緊身或不 透氣的尼龍質料褲子），以防止黴菌侵入。 如果糖尿病控制欠佳、免疫力不良時（比如 罹患愛滋病或長期服用類固醇），或者正在 服用避孕藥的人，都可能增加黴菌感染的機 會，尤需加強防範。 當療程開始之後，若無特別狀況，請儘 可能配合醫師完成療程，因為黴菌很容易反 覆感染，又不易根除，尤其是使用外用軟膏 治療，通常在治療到症狀消失後，最好再多 使用約兩週，以確保黴菌被終結。當所有的 症狀消除後，還要避免重覆感染，例如不要 固定穿同一雙鞋襪，衣物水洗後儘可能接受 日曬，住家保持通風、乾爽，定期清潔冷氣 機、洗衣機、電冰箱等家電，只要杜絕黴菌 生長的機會，就可以跟黴菌說拜拜囉！ 57 中國醫訊 85 August 2010
