醫療服務品質評量模式：以雲林縣衛生所為例

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民95年6月頁55-89 國立政治大學公共行政學系

醫療服務品質評量模式：

以雲林縣衛生所為例

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余泰魁、丁秋瑤、蘇純繒

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《摘要》

本研究主要目的是發展衛生所服務品質量表，參酌「服務品質」、「醫療服務品質」等領域的相關文獻，修訂成為「衛生所服務品質量表」，量表包括「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個因素構面，蒐集雲林縣所轄衛生所服務民眾，回收共計 440 個有效樣本，進行統計上的驗證。本研究發展的量表工具在驗證性因素分析，均獲得良好的信度、效度，在不同行政區的服務品質進行比較，得到鄉級衛生所整體服務品質較佳，市級次之，鎮級再次之，而保證性、可靠性、反應性三項指標變項均優於另二級衛生所。最後，本研究針對管理單位如何運用此量表工具指標，偵測服務品質較弱之構面提出相關建議。 [關鍵字]：服務品質、衛生所、量表投稿日期：94 年 12 月 8 日；接受刊登日期：95 年 5 月 1 日。 *_{本研究接受國民健康局專題研究「雲林縣衛生所服務品質提昇計畫」之補助（計畫編} 號：DOH93HP1419），特此致謝。 **_{作者余泰魁為南台科技大學國際企業系助理教授，E-mail: [email protected]；丁秋瑤} 為國立雲林科技大學管理研究所博士生；蘇純繒為國立雲林科技大學工業管理系教授。

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壹、前言

醫療機構大致可分成公立（public）、私立或營利（private/for-profit）與非營利（nonprofit）機構三種（Roh & Moon, 2005），國內衛生所為最基層的公共衛生組織，屬於非營利服務業，負責基層的預防保健與疾病醫療工作，也是與民眾健康最密切的基層保健機構，其服務項目龐多與民眾的服務接觸最為頻繁，因其兼負預防保健與基層醫療照護的政策責任，衛生所的經營目標除須兼顧政策施行外，仍需了解社區民眾多元的需求，個別衛生必須針對當地民眾加以調整、作自身的修正或擴充服務項目，以提高服務品質，同時建立民眾願意再次惠顧的行為，讓衛生所得以發揮其政策使命與功能。近年來，由於經濟的快速發展，使得服務業日益發展，民眾因為生活品質的提升，以及有更多的醫療機構選擇性、自由性，相對地，在對於衛生所服務品質的要求上，有愈來愈高的趨勢。此外，民間與公家醫療的資源日漸豐沛，已能取代部份衛生所提供的類似服務項目，再加上民間醫療機構以活潑之行銷方式及親切服務，將服務觸角深入社區，有鑑於此，衛生所服務品質更需日益精進，滿足民眾在預防保健與醫療照護不同層面的需求。但在企業型政府的思維下，衛生所除須擔負基層醫療體系的任務外，仍與民間醫療機構存在競合的關係，其服務品質與效率均須滿足民眾的要求，因此，發展有效測量衛生所服務品質的實務指標，有其存在必要性。許多民眾較為熟悉之衛生所服務項目仍停留在預防注射、索取防制疫情藥物、家庭計畫節育用品等，以及醫療費用較低的特色，而衛生所近年積極推動之老人照護、婦女癌症防治、傳染病防治等政策工作，在執行上也遭遇瓶頸，在政府導入顧客導向的服務理念，以顧客價值作為行政措施的重要基礎，如何掌握社區民眾服務需求，而提昇服務品質變成衛生所之重點工作。因此，本研究以衛生所現有業務範疇為基礎，透過 SERVQUAL 模式，建構一服務品質衡量架構，進而以此架構為基礎針對雲林縣社區民眾，進行嬰幼兒預防注射、健兒門診等項目之衛生所服務品質調查，以瞭解民眾對衛生所提供此二項服務之同意程度，藉以形成衡量服務品質的指標體系，並以此衡量指標做為衛生所的比較基準，以提升衛生所之公共性醫療機構之績效。基於上述原因，本研究主要目的可歸納如下： 1. 針對雲林縣社區民眾年滿 16 歲以上陪同嬰幼兒至衛生所內，接受嬰幼兒預

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防注射、健兒門診之民眾為調查對象，進行衛生所服務品質同意程度調查，用以建構一套衛生所嬰幼兒保健服務品質評估模式。 2. 針對嬰幼兒預防注射、健兒門診等主題進行重點分析，探討服務品質指標體系的適用性，並以指標做為市、鎮、鄉級衛生所服務品質的良窳衡量標準，並據此進一步提供資訊作為未來服務品質改善決策參考。

貳、文獻探討

近年來，隨著服務業的蓬勃發展，服務品質的研究範疇可說是越來越廣。在公部門師法企業的聲浪中，公部門的服務品質越受重視，服務品質的探討則藉助行銷與管理學門的文獻，來進行相關的論述，因此，文獻探討將針對服務品質及非營利機構與醫療服務品質二個領域之相關文獻作一回顧。

一、服務品質相關文獻

服務品質與顧客滿意間是否存在有因果關係，在學術上常因學者的研究角度不同而有所差異，Parasuraman、Zeithaml 與 Berry（1985）以及 Bitner（1990）認為顧客滿意發生於消費者從事交易的層次，而服務品質則為總體面的態度，強調先有顧客滿意後才會知覺服務品質的因果關係；然而，Anderson 與 Sullivan（1993）以及 Anderson、Fornell 與 Lehmann（1994）視服務品質為顧客滿意的前因變項， Parasuraman、Zeithaml 與 Berry（1994）則綜整上述學者觀點，認為消費者對某一特定的交易行為而言，消費者對服務品質、產品品質與價格的評量是影響交易滿意的前因變項，經過多次交易行為，將會形成消費者對交易對象的整體印象。以下針對服務品質衡量模式（泛指PZB 模式）加以說明： Parasuraman 等（1985）基於服務業具有無形性，且服務績效缺乏具體的評量標準，根據期望不一致理論為基礎加以修正，藉由消費者主觀地比較購買前的期望與購買後的實際知覺服務績效，二者之間的差距，來評量對廠商所提供的服務品質，提出五個缺口的服務品質差距模式1（詳如圖一），且於一九八八年進一步針 1_{五個缺口分別為廠商對顧客期望的認知缺口、顧客期望的認知與服務品質缺口、服務品} 質規格與服務傳送缺口、服務傳送與顧客外部溝通缺口、期望的服務與知覺的服務缺口。

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對服務品質之十個評量構面進行實證研究，結果將原來的十個構面，精煉為五個構面 22 個評估項目的服務品質評量表，稱之為 SERVQUAL（Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1988）。此模式主要的概念乃在強調顧客是服務品質的衡量者，認為服務品質的產生是由顧客本身對期望服務水準與實際感受到的服務水準，兩者必須一致符合才具有品質。同時亦在說明服務業者所提供的服務水準，何以始終無法滿足顧客需求的原因，即該模式中所指五種可能導致服務品質不佳的差距（或稱五個缺口），認為服務業者必需設法消除模式中的五個缺口，才能滿足顧客的需求，並獲得顧客服務的滿意水準。消費者口碑相傳個人需求過去的經驗期望的服務知覺的服務服務的傳遞 (包括事前與事後的接觸) 與消費者的外部溝通將期望的認知轉換成服務品質的規格管理階層對於消費者期望的認知廠商缺口1 缺口2 缺口3 缺口4 缺口5 圖一服務品質缺口模式資料來源：Parasuraman 等（1985）。

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Cronin 與 Taylor（1992）認為在文獻上僅有少數的理論及實務支持以知覺的績效與期望的服務二者之間的差距來評量服務品質的方法，反而主張單純以績效做為評量服務品質的指標；Brown、Churchill 與 Peter（1993）反對直接以知覺的績效與期望的服務及二者之間的差距來共同評量服務品質的方法，他們認為直接以知覺的績效與期望的服務差距，可獲得更有效的評量；反觀 Parasuraman、Zeithaml 與 Berry（1994）提出將顧客期望的服務擴大為一條連續帶，兩端點分別命名為「渴望的服務」與「適當的服務」，以解決許多學者對顧客期望定義的質疑（Parasuraman et al., 1994）；Boulding、Kalra、Statelin 與 Zeithaml（1993）認為「應該」的期望是在理想狀態下呈現的服務品質水準，而「將會」的期望是在現實狀況下的服務品質水準，提出服務品質動態過程模式。

相關學者在探討 SERVQUAL 時均不脫 Parasuraman 、 Zeithaml 與 Berry （1988）所提五個構面，此五個構面係將原來構面精簡成為有形性、可靠性、反應性、保證性與體貼性，SERVQUAL 係一系統性發展之服務品質評量表，已為各服務業者所採用，做為服務品質評量之實證基礎，如醫院、零售業、電氣業、學校、圖書館、銀行、運動產業、網路公司、速食業、餐廳等（Parasuraman et al., 1985, 1988; Fornell, 1992；翁崇雄，1993；郭德賓，2000；Nitecki & Hernon, 2000; Antony, Antony & Ghosh, 2004; Lee, Kim, Hemmington & Yun, 2004; Ko & Pastore, 2004; Yang, Jun & Peterson, 2004; Anja & Richard, 2005; Bhat, 2005; Chou, Chen, Woodard & Yen, 2005）。

Parasuraman 等（1988）進一步將一九八五年所提出的十項服務品質的要素濃縮成為五個服務品質的衡量構面，本研究據此五構面予以衡量衛生所服務品質，茲分別敘述如下： 1. 有形性（tangibles）：包括實體設施、設備與服務人員的儀表。 2. 可靠性（reliability）：包括可信度和一致性，以及能可靠準確地提供所允諾服務的能力。 3. 反應性（responsiveness）：指服務人員具有幫助顧客與提供快速服務的意願。 4. 保證性（assurance）：指服務人員具有執行服務所需的知識，親切有禮並獲得顧客的信任。 5. 體貼性（empathy）：指服務人員能注意與關懷個別顧客的差異。

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二、非營利組織與醫療服務品質

「非營利組織」是「營利組織」的反義字，顧名思義，乃就是組織的目的不在於獲取經濟利潤為導向，故所謂「非營利組織」係指其設立之目的非在獲取財務上之利潤，且其淨盈餘不得分配與其成員與其他私人，而具有獨立、公共、民間性質之組織或團體（許世雨，1992）。大多數的學者對於服務品質的探討，主要集中在營利性質的企業或醫療機構，即使對象為醫療機構之非營利組織（Born & Query, 2004; Farsi, 2004; Pietroburgo & Wernet, 2004），內容大多為成本效益及財務績效做為服務品質的探討。相較而言，兼顧醫療服務品質與非營利機構方面，研究的數量並不多，在醫院的門診病患對於醫院服務品質之調查方面，學者 Andaleeb （2001）、O’Connor 與 Shewchuck（1991）、Shemwell 與 Yavas（1999）、Taylor 與 Cronin（1994）、黃素丹（1997）、曾倫崇與陳正男（1998）、簡銘宏等人（2004）及王美慧、陳瑞龍（2005）發現服務品質應用衡量醫療機構會產生因素結構並不穩定，且會隨著調查情境的不同產生不一致的結果，相關學者所認可的核心變項則包含：可靠性、保證性、體貼性等三個變項，而有形性及反應性呈現較為分歧的結果，洪育鈞、陳建全、鄭清榮（2003）將手術室外科醫師視為麻醉科的內部顧客，調查其對麻醉服務的滿意程度為一個較新的觀念。邱聖豪、陳星助、林欣榮（2003）以門診顧客滿意度調查結果探討門診顧客的需求，蔡文正、龔佩珍、翁瑞宏、石賢彥（2004）分析基層醫師與民眾之服務品質認知落差，結果顯示醫師與民眾在知覺服務品質重要性與品質滿意度皆有差異，此外，葉乙璇（2005）探討應用行動通訊來減少病患等待就診服務所花費的等待時間，以提升醫療服務品質。

在國外醫療服務品質研究方面，O’Connor 與 Shewchuck（1991）與 Taylor 與 Cronin（1994）指出病患滿意度與病患知覺服務品質具有正向的關係，當知覺服務品質越高其醫療滿意度會有顯著提昇，Angelopoulou、Kangis 與 Babis（1998）與 Jabnoun 與 Chaker（2003）針對病患知覺公私立醫院的服務品質進行研究，發現公立醫院的整體服務品質較私立醫院為佳，尤其體貼性的評估，被病患視為最重要的研究變項；Boshoff 與 Gray（2004）探討私立醫院服務品質、顧客滿意度與忠誠度（再購意願）間的關係，研究結果顯示良好的服務品質會正向地影響忠誠度與滿意度。Fatma 與 Timothy（2005）提及病患（patient）滿意度為醫療品質構面中最重要的指標之一，並透過患者對服務品質期望與知覺的差距（gap）衡量滿意度，使用SERVQUAL 量表的差異模式來衡量醫院在外科手術前的門診服務，研究結果發

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現，病患期望的排序依序為足夠的麻醉手術資訊告知及親切、有禮的態度，其中，病患服務品質的差距最大者依序為門診等待時間及整體的品質知覺。

除了探討醫療服務品質對於滿意度的影響外，部分學者（Shemwell, Yavas & Bilgin, 1998；廖貴森、蔡妙幸，2003）同時研究醫療服務品質、病患滿意度及病患承諾與抱怨行為的關聯性，陳仁惠、鄭仲興、方世杰（2005）探討門診醫療服務與病患滿意度對於關係導向行為之影響，結果顯示當醫療服務品質提升有助於增進病患的滿意度，高病患滿意度不僅可增進情感性承諾與持續性承諾，也可有效降低病患抱怨行為，建立起良好的醫病關係，終至獲得病患更高的忠誠度。衛生所的工作項目主要與民眾的健康有關，如何讓民眾能夠有意願再度惠顧基層的醫療體系，從接觸服務觀點來看，其最重要的因素為「民眾知覺服務品質」，由於服務是無形的、具有不可觸摸性、不可分割等性質，學界嘗試將服務品質量化，並提出相關衡量的量表，試圖將服務品質轉化為有形的數據，到目前為止，已有學者針對醫療服務業進行研究，並建立了良好的知覺服務品質評估架構（Boshoff & Gray, 2004; Jabnoun & Chaker, 2003; Parasuraman et al., 1985; Peterson & Wilson, 1992）。然而，在衛生所單位引進顧客導向的理念之下，民眾要求衛生所能夠提供更便捷、舒適，有效率與快速的服務環境，以解決自身的醫療服務需求，因此，相關的評量指標是否能適用於兼負公共性的衛生所，用以改善因服務品質不佳而造成民眾不願再度惠顧，卻產生無處著手的改善窘境，本研究擬透過服務品質的觀點，發展衡量具公共性之衛生所服務品質的模式，藉由指標化的過程偵測服務品質不佳的構面並予以改善。

參、研究方法

本研究使用問卷調查方式，以雲林縣衛生局所轄各地的衛生所為調查樣本點，針對接受衛生所嬰幼兒預防注射與健兒門診服務的民眾予以調查，為使服務人員對於服務品質有更深一層的瞭解，本研究並選定二個衛生所做為實驗組對象，舉行二天教育訓練（分別為二○○四年十一月十九日與十一月二十六日），教育訓練課程時間共計十六個小時，輔導的教育課程分成公部門導入服務理念與顧客關係、服務品質及健兒門診正面評價與塑造顧客滿意之作為三大類，但實驗組的相關服務成員必須要全程參與教育訓練，在教育訓練後三週，本研究再度進行民眾服務品質知覺調查，以了解教育介入措施對改善民眾知覺服務品質是否具有影響。問卷回收資料

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經過一系列的檢核與剔除無效問卷，使用LISREL 8.72 軟體進行研究模式的測量與結構模式的參數估計，而後將正式與輔導後調查樣本的標準化徑路值，依計量公式套入EXCEL 2003 予以計算，得到兩群組樣本的服務品質得分。以下針對研究工具與研究對象予以陳述。

一、研究工具

近年來，由於經濟的快速發展，使得服務業日益發展。民眾因為生活品質的提升，以及對於醫療機構有更多的選擇性、自由性，相對地在對於衛生所服務品質的要求上，有愈來愈高的趨勢。由於服務品質具有無形性、不可分割性、可變性與易逝性等特徵，同時，Pitt、Watson 與 Kavan（1995）與 Van Dyke、Kappelman 以及 Prybutok（1997）回顧許多行銷文獻對 SERVQUAL 測量的缺點與評論，認為服務品質若採用缺口量測，易使得受訪者對於研究變項的認知形成模擬兩可，填答時會產生期望服務品質遠高過知覺服務品質，亦呼應Cronin 與 Taylor（1992, 1994）、余泰魁與吳桂森（2005）及郭德賓（2000）所提出服務品質的測量，透過接受服務的接觸者所知覺的服務品質便已足夠。基於上述文獻的論點，本研究捨棄 Parasuraman 等（1985, 1998）以缺口模式（知覺與期望的差異）來衡量服務品質，改以調查實際使用衛生所的民眾評估該衛生所的服務品質，以民眾的實際感受知覺做為整體服務品質。本研究所將衛生所服務品質量表予以指數化，以做為輔導前後服務品質的比較基礎，衛生所的管理單位亦可採用此一測量工具，了解各層級衛生所服務品質較弱的構面，更具體且準確地加以改善衛生所內部服務系統。本研究在量表工具概念化階段先對衛生所使用者服務進行抽象性定義，從文獻探討中歸納出測量使用者對衛生所服務需求的各種構面（Dimension）及面向（Facets），從文獻中歸納出服務品質量表的測量構面，包括：「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個探索性的理論構面，說明如表一。

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表一研究構面操作型定義構面定義衡量變數文獻來源有形性衛生所的服務設施與實體設備衛生所擁有現代化的醫療設備；衛生所在外觀上能令人賞心悅目；衛生所的服務人員能有整齊清爽的儀容；衛生所整體外觀與服務內容相協調

Boshoff & Gray (2004); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman et al. (1988); Shemwell et al. (1998); Taylor & Cronin, (1994)；蘇雲華（1996）；郭德賓（2000）可靠性績效的一致性與可依賴性，服務人員會信守承諾且第一次就做正確的服務衛生所在我遭遇健康問題時表現關心且協助解決；衛生所是值得信賴；衛生所能準時提供服務承諾；衛生所會準時履行對我的承諾；對預防接種與個人健康相關記錄正確保存；服務人員能告知此次確實的服務內容

Carman (1990); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman et al. (1988); Shemwell et al. (1998); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml, Parasuraman & Malhotra (2002) ；蘇雲華（1996）；郭德賓（2000）反應性指服務人員提供服務的意願與敏捷度服務人員能給予我立即性的服務；服務人員有高度的服務意願；服務人員不會因太忙而忽略顧客的回應

Boshoff & Gray (2004); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman et al. (1988); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml et al. (2002)；蘇雲華（1996 ）；郭德賓（2000）保證性讓接受服務的民眾能夠免於危險、風險與懷疑，將民眾利益牢記在心服務人員的態度能建立起我對衛生所信心；在提供服務時能給予我安全感；服務人員能互相協助，以提供更好的服務

Carman (1990); Boshoff & Gray (2004); Parasuraman et al. (1988); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml et al. (2002)；蘇雲華（1996 ）；郭德賓（2000）體貼性致力於瞭解民眾的需求，能夠有禮貌、尊重與體貼接受服務的民眾服務人員會對我付出關懷；衛生所服務人員能瞭解顧客的個別化差異與需要；服務人員能瞭解個人化的需求；衛生所的服務時間能符合我的需求；衛生所的服務人員對不同人有不同服務；服務人員具有充份的專業知識與反應能力

Boshoff & Gray (2004); Jabnoun & Chaker, (2003); Parasuraman, et al. (1988); Shemwell et al. (1998); Taylor & Cronin, (1994); Zeithaml et al. (2002)；蘇雲華（1996 ）；郭德賓（2000）

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在第二階段，透過面談的方式以開放式問卷針對衛生局承辦人員與二位衛生所的所長，詢問一般民眾最常運用衛生所的服務，許多民眾較為熟悉之衛生所服務仍停留在預防注射、索取防制疫情藥物、家庭計畫節育用品等，以經驗調查法來補強文獻歸納的問項組合，接著依據會談時錄音帶的內容來分析焦點群體所提及的衛生所服務品質問項，並邀請三位專家審視研究問卷的語意，並根據問卷的相關問項進行前測分析，前測對象為曾使用衛生所服務共十人。前測是由研究者親自到當地衛生所幼兒預防接種時，以面訪的方式來進行，受測者填寫問卷可以隨時就問卷內容提出疑義。實施的步驟主要以兩個階段來進行：（1）首先請參與前測的受測者，在不經提示的情況下，開始填答問卷，但受測者若發現問卷中有任何疑問者皆可隨時提出。（2）在受測者皆填答完成問卷之後，研究者再就問卷之測量題項逐項解釋題意，以確認受測者對於問卷內容所欲表達之意思，不再有可能引起誤解等語意方面的問題。第三階段，本研究於二○○四年九月二日至九月十日以立意抽樣方式選擇斗六市、虎尾鎮及林內鄉衛生所，對初步的測量工具進行先導研究（pilot study），扣除填答不完整的受訪者資料，共計回收 46 份有效問卷；在預試的階段對研究所使用的測量問項進行下述處理：1. 計算所有問項的相關係數矩陣，對於相關程度高（相關係數高於 0.9）且用詞非常類似的兩個問項，考慮刪除其中一個，或將兩個問項合併重寫成一個問項；2. 採用內部一致性指標，將所有預試樣本在預試量表得分總和依高低分排序，由最高分前 25% 為高分組，與最低分之 25% 為低分組，以二者之差做為問項的鑑別力，刪除不具鑑別力的問項；3. 採 Hair, Anderson、Tatham 與 Black（1998）建議刪除問項共同性低於 0.5 的問項，依此三道程序檢驗，以確保問項的信度、效度。然而，在預試階段的測量問項分析過程，衛生所會準時履行對我的承諾、衛生所服務人員能瞭解顧客的個別化差異與需要等，此兩題測量變數問項共同性均未達 0.5 的要求，研究者先行刪除此二題。經相關係數、問項鑑別力與問項共同性三道程序檢驗後，研究者並計算個別變項的信度，其中「有形性」有 4 題，Cronbach’s α 信度為 0.8640；「可靠性」有 5 題， Cronbach’s α 信度為 0.8134；「反應性」有 4 題，Cronbach’s α 信度為 0.8679；「保證性」有4 題，Cronbach’s α 信度為 0.8757；「體貼性」有 5 題，Cronbach’s α 信度為0.8421；上述變項均符合 Nunnally 與 Berstein（1994）建議在較成熟的研究 Cronbach’s α 至少須大於 0.7 的要求。研究者將預試的統計分析供學者對問項選擇的確認，以此問項組合與先前修正後的問項組合做比對，針對問項的重要性程度未

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能達平均值（3.0）以上者予以刪除，最後刪除二題（衛生所擁有現代化的醫療設備；衛生所的服務人員對不同人有不同服務），其餘問項的重要性程度係數介於 3.25～4.95，用以檢驗問項的完整性與內容效度。本研究所使用的量表工具均經過前測與預試的考驗，所有測量變數衡量尺度均為李克量表六尺度：非常同意（5 分）、同意（4 分）、普通（3 分）、不同意（2 分）、到非常不同意（1 分），沒意見（0 分）。

二、研究對象

（一）正式問卷調查對象

Kerlinger 與 Lee（2000）建議欲進行因素分析研究之樣本數，應至少為問項數的 10 倍，但接受過衛生所服務者相當多，本研究鎖定衛生所嬰幼兒預防注射、健兒門診二項服務為主要調查項目，因接受服務者多為 1～3 歲的幼兒，幼兒本身無行為能力判別衛生所服務品質，故調查對象設定為年滿 16 歲以上陪同嬰幼兒至衛生所內，接受嬰幼兒預防注射、健兒門診或早期療育之民眾，研究調查時間自二○ ○四年九月二十日至十月二十七日為期五週，為調查民眾知覺衛生所服務品質，接受調查樣本必須曾使用過衛生所的相關服務，以立意抽樣搭配分層抽樣的方式，在雲林縣各鄉鎮依分配樣本需求數（詳見表二），由研究者在衛生所內親自發放問卷，共計發出480 份問卷，扣除填答不完整與規律填答的廢卷，最後結果有效問卷 440 份，樣本有效性 91.67%。本研究依雲林縣已加入全民健保特約醫事機構，可從事兒童預防注射與健兒門診的相關醫療資源，依照登記住址予以分類至各行政區，以瞭解民眾當其服務需求未能得到滿足時，衛生所服務被民間醫療機構替代的便利性與可能，由表二得知，斗六市與虎尾鎮所擁有的兒童保健醫療資源最多，土庫鎮及林內鄉因地理區位靠近上述二個行政區，導致相關的兒童保健醫療資源減少甚劇，在行政區內僅有一個兒童保健醫療資源，其餘鄉級的醫療資源皆不超過 4 個，鎮級（扣除虎尾鎮與土庫鎮）的醫療資源均為8 個，各級行政區的兒童保健醫療資源詳如表二。

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表二雲林縣各行政區兒童保健醫療資源與衛生所抽樣的樣本數鄉鎮市區兒童保健醫療資源新生兒數 2_{樣本需求有效樣本鄉鎮市區}兒童保健醫療資源新生兒數樣本需求有效樣本斗六市 19 5388 42 49 二崙鄉 3 2389 19 17 斗南鎮 8 2931 23 24 崙背鄉 3 2116 17 18 虎尾鎮 18 4558 35 35 麥寮鄉 3 2868 22 22 西螺鎮 8 3506 27 41 東勢鄉 4 1409 11 15 土庫鎮 1 2360 19 14 褒忠鄉 2 1148 9 11 北港鎮 8 2737 21 17 台西鄉 3 2181 17 16 古坑鄉 4 2214 17 20 元長鄉 2 2256 18 23 大埤鄉 2 1776 14 16 四湖鄉 4 2164 17 19 莿桐鄉 2 2139 17 23 口湖鄉 2 2596 20 20 林內鄉 1 1317 11 15 水林鄉 4 2233 18 25 接受衛生所嬰幼兒預防注射、健兒門診所有的有效樣本中：男性受訪者佔全部受訪者的 29.8%（131 人），女性佔 70.2%（309 人）；受訪者的年齡結構主要分佈在30 至 39 歲間，佔有效樣本之 42.0%，其次為 20 至 29 歲（27.0%）、50 至 59 歲（15.2%）、40 至 49 歲（9.8%）、60 歲（含）以上（5.3%）、19 歲以下（0.4%）；受訪者的教育程度以高中職最多佔 41.6%，其次為國中（含）以下 39.3% ，大專為 14.5% ，未填答教育程度者佔 3.2% ，研究所（含）以上僅佔 1.4%；受訪者的職業別主要以家管佔有效樣本 47.5% 最多，其次為農林漁牧 11.4%、服務業佔 10.2%、其他類別佔 8.8%、工業佔 8.2%、商業佔 7.0%，其餘各職業類別的樣本人數均未及 5.0%；受訪者的親屬關係以父母佔有效樣本 70.7%，其次為祖父母或外祖父母佔 21.6%、親戚佔 5.9%；受訪者的服務接觸主要以 2～5 次為主，佔有效樣本38.2% 最多，其次為第一次服務接觸佔 24.8%、6～10 次服務接觸佔20.7%、11～15 次服務接觸佔 10.2%、16 次以上服務接觸佔 6.1%（詳見表三）。 2_{新生兒數為二○○二年一月一日至二○○四年七月三十一日各行政區的出生人數統計資} 料。

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表三正式調查樣本基本資料樣本特徵樣本數百分比樣本特徵樣本數百分比男 131 29.8 19 歲以下 2 0.4 性別女 309 70.2 20-29 歲 119 27.0 國中（含）以下 173 39.3 30-39 歲 185 42.0 高中職 183 41.6 40-49 歲 43 9.8 大專 64 14.5 50-59 歲 67 15.2 研究所（含）以上 6 1.4 年齡 60 歲（含）以上 24 5.3 教育程度遺漏值 14 3.2 工業 36 8.2 父母 311 70.7 商業 31 7.0 祖父母或外祖父母 95 21.6 服務業 45 10.2 褓母 5 1.1 軍公教 14 3.2 親戚 26 5.9 農林漁牧 50 11.4 親屬關係其他 3 0.7 專門職業 3 0.7 第一次 109 24.8 學生 6 1.3 2~5 次 168 38.2 家管 209 47.5 6~10 次 91 20.7 退休人員 7 1.6 11~15 次 45 10.2 其他 39 8.8 服務接觸 16 次以上 27 6.1 職業別

（二）實驗組調查對象

本研究並選定二個衛生所做為實驗組對象，舉行二天教育訓練（分別為二○○ 四年十一月十九日與十一月二十六日），在教育訓練後三週，本研究再度進行民眾服務品質知覺調查。問卷調查時間為二○○四年十二月十六日至十二月二十四日，共計發出 70 份問卷，回收資料經過一系列的檢核與剔除無效問卷，有效問卷計有 63 份。在實驗組衛生所，從事嬰幼兒預防注射、健兒門診的有效樣本中：男性受訪者佔全部受訪者的 34.9%（22 人），女性佔 65.1%（41 人）；受訪者的年齡結構主要分佈在 30 至 39 歲間，佔有效樣本之 50.8% ，其次為 20 至 29 歲（27.0%）、40 至 49 歲（11.1%）、50 至 59 歲（9.5%）、19 歲以下（1.6%）；受訪者的教育程度以高中職最多佔 34.9%，其次為大專與國中（含）以下均為 31.7%，研究所（含）以上僅佔 1.6%；受訪者的職業別主要以家管佔有效樣本 44.4% 最多，其次為工業與服務業均佔 14.3%、軍公教業佔 7.9%、商業佔 6.3%、學生與其他類別均佔 4.8%、農林漁牧業佔 3.2%；受訪者的親屬關係以父母佔有效

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樣本 74.6%，其次為祖父母或外祖父母佔 11.1%、親戚佔 9.5%、褓母佔 3.2%、其他佔 1.6%；受訪者的服務接觸主要以 2～5 次為主，佔有效樣本 33.3% 最多，其次為第一次服務接觸佔31.7%、11～15 次服務接觸佔 15.9%、6～10 次服務接觸佔 12.7%、16 次以上服務接觸佔 6.3%。實驗組調查樣本詳細資料，請詳見表四。表四實驗組樣本基本資料樣本特徵樣本數百分比樣本特徵樣本數百分比男 22 34.9 19 歲以下 1 1.6 性別女 41 65.1 20-29 歲 17 27.0 國中（含）以下 20 31.7 30-39 歲 32 50.8 高中職 22 34.9 40-49 歲 7 11.1 大專 20 31.7 50-59 歲 6 9.5 研究所（含）以上 1 1.6 年齡 60 歲（含）以上 0 0 教育程度遺漏值 0 0 工業 9 14.3 父母 47 74.6 商業 4 6.3 祖父母或外祖父母 7 11.1 服務業 9 14.3 褓母 2 3.2 軍公教 5 7.9 親戚 6 9.5 農林漁牧 2 3.2 親屬關係其他 1 1.6 專門職業 0 0 第一次 20 31.7 學生 3 4.8 2～5 次 21 33.3 家管 28 44.4 6～10 次 8 12.7 退休人員 0 0 11～15 次 10 15.9 其他 3 4.8 服務接觸 16 次以上 4 6.3 職業別

三、研究方法

驗證性因素分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）是相對於探索性因素分析（exploratory factor analysis, EFA）的一種因素分析方法，主要在於詳述和估計一或多個假設模式的因素架構，每一個潛在變項為所屬觀察變數的共變數，驗證因素分析各參數的性質或因素的數目，是否具有穩定度（林清山，1988；Sharma, 1996）。一般而言，CFA 常被認為僅有測量模式而無結構模式，在二階 CFA 模式中，一階潛在變項與二階潛在變項仍具有線性關係（Doll, Xia & Torkzadhe, 1994; Doll, Raghunathan, Lim & Gupta, 1995; Marsh & Hocevar, 1985），換言之，研究者若採用二階或更高階 CFA 時，仍存有結構模式。因此，CFA 主要可分成二種模

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式，第一種模式為結構模式（structural model），此模式是用來界定潛在自變項與潛在依變項之間的線性關係，即如何從潛在自變項來推測潛在依變項（Rock, Werts & Flaugher, 1978; Bejar, 1980; Byrne et al., 1989; Byrne, 1991, 1993）；第二種模式為測量模式（measurement model），此模式是用來界定潛在變項與觀察變數之間的線性關係，即如何從觀察變數來間接推測潛在變項（Rock et al., 1978; Drasgow & Kanfer, 1985; Byrne et al., 1989）。因此，研究者施測所得的樣本資料必須藉由測量模式的線性關係作為切入點，才能進行整體分析。

在 CFA 的分析過程中，研究者基於理論或假設，可對其因素分析模式提出原統計技術（因素分析、迴歸分析與徑路分析）的部份限制，研究者能決定部份共同因素之間具有相關、哪些觀察變數被其他共同因素所影響、觀察變數具有唯一性因素及某幾對唯一性因素之間有相關存在等限制（程炳林，1993；Jöreskog & Sörbom, 1992; Doll et al., 1994; Doll et al., 1995）。本研究將模式先行設定為三個一階CFA 與二階 CFA 共計四個模式，以下分別敘述之：模式1 為單一因素的一階驗證性因素模式，此模式根據衛生所服務準則所建立的測量項目，包含衛生所在外觀上能令人賞心悅目、衛生所的服務人員能有整齊清爽的儀容、衛生所整體外觀與服務內容相協調、衛生所在我遭遇健康問題時表現關心且協助解決…等18 個測量變數（詳如圖二）。模式2 為一階的驗證性因素（潛在變項間不存在相關）模式。此模式包含「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個潛在變項和 18 個測量變數（詳如圖二），且潛在變項間彼此無相關。此模式在潛在變項合理的選擇下，檢測該模式潛在變項間無相關時與潛在變項間有相關的模式，比較二者之間的配適度情形。模式3 為一階且有相關的驗證性因素（潛在變項間有相關）模式。此模式包含「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個潛在變項和 18 個測量變數（詳如圖二），且潛在變項間彼此有相關，驗證測量變數是否可組成潛在變項的因子結構。模式 4 為二階驗證性因素模式，此模式由一階的「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個潛在變項和一個二階因素「衛生所服務品質」所組成，均由 18 個測量變數衡量（詳如圖二）。此模式係當一階驗證性因素時，潛在變項間的測量誤差存在相關，藉由抽取更高階的共同因素，以同時解決潛在變項的測量誤差與潛在變項間高相關的問題。

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X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 衛生所服務品質 X18 Model 1：一階驗證性因素有形性可靠性反應性保證性體貼性 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 Model 2：一階驗證性因素 (潛在變項間無相關) 有形性可靠性反應性保證性體貼性 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 Model 3：一階驗證性因素 (潛在變項間存在相關 ) 有形性可靠性反應性保證性體貼性 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 衛生所服務品質 X18 Model 4：二階驗證性因素 (一階潛在變項間無相關 ) 圖二衛生所服務品質模式

(17)

肆、實證結果

一、資料分析方式

本研究使用最大概似估計法（Maximum Likelihood, ML），因 ML 是一種有效率的不偏估計法。但使用ML 時必須符合多變量常態性（multivariate normality）的假定，樣本數不能太小，最少應在 100 至 150 之間才適合使用 ML（Ding, Velicer & Harlow, 1995）。又因 ML 會隨著樣本數的增加使得模式過於敏感，最多不能超過400 至 500 之間（Marsh, Balla & McDonald, 1988）。本研究的樣本數符合上述要求，且共使用18 個測量變數與 5 個潛在變項，總計 41 個參數需進行估計，研究模式鑑定度屬於高於鑑定值（over identified），較易找到配適模式（Hair et al., 1998）。接著以 CFA 方式分別檢驗個別研究變項的收歛效度與單一構面性，研究者挑選研究變項的 χ2 _{值與相關配適度指標（GFI、AGFI、CFI）來衡量變項的收歛} 效度與單一構面性，表五中研究構面「可靠性」與「體貼性」變項配適情形，均能符合收歛效度要求，尤其「有形性」、「反應性」與「保證性」等三個研究變項呈現完全配適。表五研究變項的收歛效度與單一構面性

研究變項 χ2_值 _{GFI AGFI CFI}

有形性 0.00 1.00 1.00 1.00 可靠性 1.26 1.00 0.99 1.00 反應性 0.00 1.00 1.00 1.00 保證性 0.00 1.00 1.00 1.00 體貼性 20.54 0.98 0.89 0.98 本研究使用 18 個測量變數和五個潛在變項進行資料分析工作，分別驗證 5 個模式，其研究模式配適度整理如表六。本研究參照 Bagozzi 與 Yi（1988）、 Jöreskog 和 Sörbom（1992）以及 Bentler（1990, 1992）的意見，挑選六項指標進行整體模式適配度的評鑑，包括 χ2 _{值建議愈小愈好、χ}2 _{與其自由度（degrees of}

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後的配適度指標（adjusted goodness of fit index, AGFI）大於 0.9、平均近似誤差均方根（root mean square error of approximation, RMSEA）小於 0.05、比較配適度指標（Comparative fit index, CFI）大於 0.9。

因 χ2_{檢定為一易受樣本數大小影響的檢定量，因此} _{Bagozzi 與 Yi（1988）建}

議須將樣本大小的問題加以考量，以 χ2_{值與其自由度比值來檢定模式配適度，其}

比值應該愈小越好，較嚴謹的研究建議以不超過 2 或 3 為標準（Carmines & McIver, 1981; Chin & Todd, 1995; Hair et al., 1998）。表六顯示，在本研究的模式 3 和模式4 該比值小於 3（係數為 2.44 及 2.60），並且比值均大幅低於 Null 模式、模式1 和模式 2，顯示若考慮樣本大小的影響，其模式 3 和模式 4 均是一個可以接受的模式，至於模式 3 和模式 4 其餘輔助四個指標均符合或接近建議值。整體而言，模式的配適度仍是在可接受的範圍內。

表六驗證性因素分析模式之配適度指標

研究模式 χ2_（df） _χ2_{/df GFI AGFI RMSEA CFI}

0. Null Model 1592.48（152） 10.48 0.71 0.68 0.147 0.81 1. 一階驗證性因素（單因子模式） 1464.53（135） 10.85 0.73 0.66 0.150 0.82 2. 一階驗證性因素（變項間無相關） 2682.48（135） 19.87 0.60 0.49 0.207 0.66 3. 一階驗證性因素（變項間存在相關） 305.16（125） 2.44 0.93 0.89 0.061 0.97 4. 二階驗證性因素 337.80（130） 2.60 0.92 0.89 0.065 0.97 由於模式 4 的指標配適度均略低於模式 3，且模式 4 屬二階 CFA 其一階潛在變項間無相關，其相關情形可藉由二階因素的線性關係予以描述，符合因素間區別性與獨立性，接著計算目標係數（Target Coefficient）［T＝一階模式的 χ2_值∕二階模式的 χ2 _{值］，目標係數值為} _{0.9034，其數值接近於 1，Marsh 與 Hocevar} （1985）指出倘若 T 係數接近 1 則隱含二階 CFA 可以充分地統御一階 CFA，使模式表達更為精簡。因此，本研究僅以模式4（二階 CFA）分析其潛在變項與測量變數的信度與效度，在測量變數信效度的衡量方面根據Anderson 與 Gerbing（1988）與Bagozzi 與 Yi（1988）的建議，挑選三項最常用指標來評鑑測量模式，各指標分

(19)

述如下，並整理如表七。表七衛生所服務品質標準化參數估計值（樣本數＝440）研究變數因素_負荷量測量_標準誤 R2 變項名稱徑路關係值組成信度變異抽取量 R 2 衛生所在外觀上能令人賞心悅目（X1） 0.78 0.39 0.61 衛生所的服務人員能有整齊清爽的儀容（X2） 0.87 0.25 0.75 衛生所整體外觀與服務內容相協調（X3） 0.81 0.35 0.66 有形性 0.72 0.859 0.671 0.53 衛生所在我遭遇健康問題時表現關心且協助解決（X4） 0.83 0.31 0.69 衛生所是值得信賴（X5） 0.79 0.37 0.63 衛生所能準時提供服務承諾（X6） 0.86 0.26 0.74 衛生所對預防接種與個人健康相關記錄正確保存（X7） 0.78 0.39 0.61 衛生所的服務人員能告知此次確實的服務內容（X8） 0.75 0.44 0.56 可靠性 0.90 0.901 0.646 0.81 衛生所的服務人員能給予我立即性的服務（X9） 0.82 0.32 0.67 衛生所的服務人員有高度的服務意願（X10） 0.82 0.34 0.67 衛生所的服務人員不會因太忙而忽略顧客的回應（X11） 0.78 0.40 0.61 反應性 0.97 0.847 0.648 0.93 衛生所服務人員的態度能建立起我對衛生所信心（X12） 0.90 0.19 0.81 衛生所在提供服務時能給予我安全感（X13） 0.86 0.26 0.74 衛生所服務人員能互相協助，以提供更好的服務（X14） 0.81 0.35 0.65 保證性 0.98 0.892 0.734 0.96 衛生所服務人員會對我付出關懷（X15） 0.80 0.35 0.65 衛生所服務人員能瞭解個人化的需求（X16） 0.84 0.29 0.71 衛生所的服務時間能符合我的需求（X17） 0.78 0.39 0.61 衛生所服務人員具有充份的專業知識與反應能力（X18） 0.72 0.48 0.52 體貼性 0.92 0.867 0.491 0.84

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個別項目的信度（individual item reliability）方面，係評估測量變數對該潛在變項的因素負荷量（factor loading）在 0.7 以上，且每個測量變數的因素負荷量是否具有統計顯著性；表七顯示，各觀察變數與因素的因素負荷量均在 0.7 的標準以上，符合Hair 等（1998）的建議值，且 t- 值均大於 2.58，達到 0.01 的顯著水準，所有測量變數均能達到Bagozzi 與 Yi（1988）建議 R2_大於_0.5。潛在變項的組成信度（composite reliability; CR）是其所有測量變數的信度組成，為構念的測量變數內部一致性，組成信度值愈高顯示這些測量變數的一致性愈高，Fornell 與 Larcker（1981）建議研究變項的組成信度值須高於 0.6 以上。在組成信度部份，模式各潛在變項都在 0.6 的標準以上，調查樣本的係數介於 0.847～ 0.901，代表個別研究變項的內部一致性良好。

潛在變項的變異抽取量（variance extracted, VE）是計算潛在變項之各測量變數對該潛在變項的變異解釋力。若 VE 值愈高，則表示潛在變項有愈高的信度與收斂效度，Fornell 與 Larcker（1981）建議其標準值須大於 0.5，表七中顯示，研究模式除了體貼性變項的VE 值未達 0.5 建議值外，其餘變項的 VE 值均符合建議值要求，正式調查樣本的係數值介於 0.491～0.734。表七顯示結構模式中各研究變項對衛生所整體服務品質的變異解釋力（R2_{），在正式調查樣本潛在變項的解釋力介於} 0.53～0.96，t 值均大於 2.58 達到 0.01 的顯著水準，高於 Hair 等（1998）收歛效度對R2_須大於_{0.5 的要求。因此，整體而言，研究模式 4 為可接受的模式。}

伍、量表工具的實務運用

衛生所兼負基層醫療責任與政策執行的公共性，面對外在變遷快速的環境，儘管衛生所服務項目的不斷擴張，卻始終跟不上民眾對醫療保健的需求與期望，目前既存的醫療品質指標，大多為衡量醫療利用而非確保醫療品質的評鑑指標，因此，本研究希望能將發展的量表工具，轉化為注重成果導向的品質評估工具，藉由量表工具形成綜合化指標，作為偵測相關醫療服務品質能持續改善的方向，平衡民眾對醫療服務的知覺感受與兼顧衛生所的公共性。

在量表工具的數值化過程中，過去 Bruhn 和 Grund（2000）與 Bruhn（2003）在建構SWICS（Swiss Index Customer Satisfaction）先從滿意度來驗證量表工具，了解各構念屬性組成之權重，隨後依照量表工具偵測顧客滿意度較弱的構面，藉由指標的量化數值，提出品質系統的建議與改善之道，做為顧客滿意度改善的實務運

(21)

用；余泰魁、黃識銘（2005）依此一流程用以評量供應商銷售人員工作滿意程度，並做為管理者對銷售人員工作激勵的衡量。因此，本研究依照 Bruhn 和 Grund （2000）與 Bruhn（2003）的作法，將所建構的衛生所服務品質量表數值化，以利形成正式調查及輔導後調查二群組樣本的比較基礎，同時依照衛生所行政區的層級（市、鎮、鄉三級）予以分類，亦希望能提供衛生所的管理單位用以改善衛生所服務品質，依圖二中模式 4 各構面分別計算各群組樣本的服務品質指標3_{，其計算公} 式如下：

100 *

*

1 1

∑

= =

=

_n i i n i i i

W

S

x

W

LSI

（1） LSI：衛生所服務品質指標；Wi：因素負荷量；

x

_i ：測量變數平均數；S：量表的尺度 -1 經由上式計算，正式調查的樣本資料顯示，衛生所有形性指標值（84.444）最低，保證性指標值（88.090）最高，其餘指標由高而低的順序分別為可靠性（87.894）、反應性（87.384）與體貼性（86.936），各項指標值介於 84.444～ 88.090 間，整體衛生所服務品質指標值為 87.098（詳見圖三）；經輔導後的衛生所抽樣調查的實驗組資料（詳見圖四），有形性指標值（85.773）最低，可靠性指標值（90.251）最高，各項指標值介於 85.773～90.251 間，整體衛生所服務品質滿意指標值為88.673，由上述資料得知，經輔導後的衛生所展現的服務品質較正式調查時為高，在服務品質輔導的教育措施介入後三週，調查的結果呈現民眾知覺各研究變項的指標值均能夠提高，顯示對服務人員施行教育措施是有效的。 3_{以正式調查結果為例，各項指標的計算過程與結果如下：} 有形性=【(0.78*4.205+0.87*4.169+0.81*4.269)/(6-1)*(0.78+0.87+0.81)】*100=84.444 可靠性=【(0.83*4.340+0.79*4.376+0.86*4.397+0.78*4.409+0.75*4.482/(6-1)* (0.83+0.79+0.86+0.78+0.75)】*100=87.894 反應性=【(0.82*4.398+0.82*4.420+0.78*4.285)/(6-1)*(0.82+0.82+0.78)】*100=87.384 保證性=【(0.90*4.391+0.86*4.371+0.81*4.454)/(6-1)*(0.90+0.86+0.81)】*100=88.090 體貼性=【(0.80*4.380+0.84*4.365+0.78*4.384+0.72*4.248)/(6-1)*(0.80+0.84+0.78+0.72)】 *100=86.936 衛生所服務品質=【(0.72*4.222+0.90*4.401+0.97*4.369+0.98*4.407+0.92*4.343)/(6-1)* (0.72+0.90+0.97+0.98+0.92)】*100=87.098

(22)

無論是正式調查或輔導後調查的實證資料，顯示各研究變項指標值均能達到 Bruhn（2003）所稱的滿意水準（Bruhn 認為滿意指標值最好大於 80），顯示受訪者對於衛生所展現的服務品質堪稱滿意。從二次調查資料的服務品質指標比較來看，可靠性的提昇最多，有形性的提昇較少，顯示輔導的教育介入對於服務品質有全面提昇效果，但有形性牽涉到設備與資源的投入，無法透過服務人員的短期努力便可扭轉民眾知覺。從正式調查資料的服務品質來看，各指標的得分順序分別為：保證性、可靠性、反應性、體貼性、有形性，反觀，輔導後的服務品質指標，可靠性提昇為第一順位，顯示服務品質教育訓練的過程，讓接受輔導的衛生所工作人員在服務表現能具有一致性，對於服務內容的陳述較為明確，使得民眾知覺服務過程的可靠性有改善，其餘指標的順位未有太多的改變。有形性 =84.444 0.87 0.81 可靠性 =87.894 反應性 =87.384 保證性 =88.090 體貼性 =86.936 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 衛生所服務品質 =87.098 X18 0.78 0.83 0.79 0.86 0.78 0.75 0.82 0.82 0.78 0.90 0.86 0.81 0.80 0.84 0.78 0.72 4.205 4.169 4.296 4.340 4.376 4.397 4.409 4.482 4.398 4.420 4.285 4.391 4.371 4.454 4.380 4.365 4.384 4.248 0.7₂ 0.9₀ 0.97 0.98 0.92 測量變數平均值有形性 =85.773 0.91 0.84 可靠性 =90.251 反應性 =89.064 保證性 =89.939 體貼性 =88.323 X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 衛生所服務品質 =88.673 X18 0.81 0.74 0.70 0.98 0.78 0 .75 0.83 0.84 0.90 0.79 0.88 0.91 0.97 0.90 0.71 0.90 4.057 4.400 4.391 4.429 4.457 4.457 4.600 4.629 4.443 4.429 4.486 4.443 4.557 4.486 4.514 4.429 4.214 4.457 0.8₅ 0.9₂ 0.91 1.00 0.83 測量變數平均值圖三雲林縣衛生所服務品質指標圖四輔導後（實驗組）衛生所服務品質指標為釐清民眾對於各級衛生所的服務品質知覺，本研究將正式調查資料依民眾前往的衛生所，以行政區制劃分為市、鎮、鄉三級。從整體服務品質（詳見表八）來

(23)

看，鎮級衛生所的服務品質最差，而市級衛生所次之，鄉級衛生所的服務品質最佳，其服務品質得分係數介於 83.709 ～ 88.916 ，而鄉級衛生所的保證性（90.001）、可靠性（89.669）、反應性（89.367）等三項指標均接近 90 分的高滿意度，對鄉級衛生所而言，普遍有經費預算較低與服務人員較少的劣勢，而相關服務人員卻能轉化此一劣勢，從不易獲得立竿見影績效的保證性、可靠性、反應性出發，對民眾展現良好的服務品質，同時，形成為另二級衛生所的標竿學習對象。另從已加入全民健保特約醫事機構的醫療資源來看，雲林縣從事兒童預防保健的相關醫療資源共計101 家（詳見表二），其中以斗六市與虎尾鎮的家數最多，而土庫填及林內鄉僅有1 家，顯而易見在雲林縣內兒童保健醫療資源的分布不均，普遍來說市級與鎮級較鄉級的醫療資源為豐富，市級與鎮級的民眾具有較多醫療資源選擇。因此，當鎮級民眾對衛生所的服務品質不甚滿意時，會較容易轉換至其他醫療機構尋找相同的服務，通常不再與當地衛生所產生服務接觸，造成鎮級衛生所的服務品質較低的情形，此一情形與本研究結果相呼應。因有形性指標主要以硬體設施來衡量，設施的新穎與完備均可有效獲得民眾的青睞，若當地衛生所能爭取經費與資源的挹注，將可有效提昇民眾對有形性的知覺。從有形性指標來看，民眾知覺結果：鄉級高於市級、鎮級，但搭配二位研究者的實地勘察與訪視，相關研究者4均認為有形性的指標應為市級高於鎮級、鄉級，顯示民眾從主觀的意象覺得鄉級的衛生所，較其他二級衛生所來得好，管理當局若能投注有形資源的改善，將能有效維持有形性的服務知覺，相對而言，鎮級衛生所在設施有形性的改善空間較大。從長期績效與短期績效的均衡與最佳化顯示，三級衛生所必須要能滿足可靠性、反應性、保證性與體貼性等四項指標，尤其鎮級衛生所的反應性與其他二級衛生所相較之下，有最大的改善空間，顯示鎮級衛生所服務人員應優先改善服務的反應性，依次分別為保證性、可靠性與體貼性，讓衛生所接觸服務的展現形成衛生所服務品質的重要策略。 4_{在有形性的評估方面，先由二位研究者於調查期間進行直接觀察，並針對當地的衛生所} 進行拍照，再交由另三位學者針對衛生所的實體設施予以評量，研究者再將各衛生所依行政區分別計算有形性的順序，得到市級高於鎮級、鄉級的結論。

(24)

表八衛生所服務品質指標變項正式施測輔導後調查市級資料鎮級資料鄉級資料有形性 84.444 85.773 84.892 80.836 86.169 可靠性 87.984 90.251 87.039 84.923 89.669 反應性 87.384 89.064 87.795 83.217 89.367 保證性 88.090 89.939 86.935 84.655 90.001 體貼性 86.936 88.323 85.732 83.754 88.738 整體服務品質 87.098 88.673 86.510 83.709 88.916

陸、結論與建議

一、結論

在全民健保實施十年來，幾乎所有國民都可以在合理的距離內，得到合理的醫療照顧，相對而言，衛生所在基層醫療體系扮演的角色變得重要，如何衡量基層「衛生所服務品質」將是重要的研究議題。本研究以雲林縣民對各級衛生所服務知覺進行調查，提出衛生所服務品質量表構念，發展有效衡量民眾對衛生所服務品質量表工具，對於公部門、學術界都有重要貢獻。本研究參酌「服務品質」領域的相關文獻，歸納出「衛生所服務品質構面」，包括：「有形性」、「可靠性」、「反應性」、「保證性」、「體貼性」等五個因素構面，針對各因素構面的操作型定義來修訂，以適用於衛生所評量之情境。並進一步將調查資料依行政區的區隔分成市、鎮、鄉三級，以服務品質指標數值化來衡量三級衛生所的差異，找出標竿學習的對象；同時，搭配服務品質教育介入的輔導措施，驗證二群組樣本對「衛生所服務品質」知覺變化，以利瞭解教育介入措施能否有效提昇服務品質，並獲致以下結論，作為後續公部門、學術界對衛生所服務品質改善決策的參考。（一）從民眾知覺整體服務品質來看，鎮級衛生所的服務品質最差，而市級衛生所次之，鄉級衛生所的獲得最佳，顯示各級衛生所在組織文化、服務人員態度、經費運用、服務人員人數等管理策略上之差異，對鄉級衛生所而言，服務人員在不易獲得立竿見影績效的保證性、可靠性、反應性，對民眾展現良好的服務品質，形成為另二級衛生所的標竿學習對象。本研究教育訓練課程

(25)

分成公部門導入服務理念與顧客關係、服務品質及健兒門診正面評價與塑造顧客滿意之作為三大類，從輔導後調查結果發現，最能改善民眾知覺服務品質的可靠性、體貼性與反應性，此三項為鎮級衛生所服務品質較弱之處，因此，為提昇鎮級衛生所服務品質，在鎮級衛生所的教育訓練可加強此三類課程，讓從業人員具有服務品質的觀點，從行為表現來縮小民眾對所提供服務品質知覺的差異。（二）為建立符合國人對衛生所服務品質衡量的需求，本研究參酌 SERVQUAL 量表發展過程，建構出五個構面 18 題測量變數的衛生所服務品質量表，因子變項的解釋力（0.53～0.96）與量表的信度（Cronbach’s α 介於 0.847～ 0.901），優於 SERVQUAL 量表應用於醫療服務相關研究（Boshoff & Gray, 2004; Jabnoun & Chaker, 2003; Parasuraman et al., 1988; Sohail, 2004; Taylor & Cronin, 1994）的解釋力（約為 0.333～0.603 之間）與信度（Cronbach’s α 介於0.6325～0.9461）。（三）為達成新公共管理的典範，讓具有公共性的衛生所服務品質績效得以測量、效率提昇與公共服務品質的確保，在實務運用階段將量表工具轉化為實務指標，將不同行政區級的衛生所資料，置於公平客觀的標準之上，衡量其民眾對於該類別衛生所的服務品質滿意的程度，形成一比較的基準，提供公部門管理單位評量各級衛生所的服務品質績效。因此，管理單位在實務運用階段，透過問卷調查方式施測，獲得民眾對衛生所的「知覺服務品質」，將所有受測樣本填答資料根據量表工具的測量變數算出平均值，依照服務品質指標數值化的過程，求算出各變項得分較低者，可視為服務品質較弱之處，進而對內部的服務系統採行對應之改善策略，如此一來可更有效率改善服務品質的弱處，讓改善的工作能收事半功倍之效。（四）國內針對醫療服務品質之研究，多著重於公私立醫院機構的探討（如：黃素丹，1997；邱聖豪等，2003；洪育鈞等，2003；蔡文正等，2004；簡銘宏等，2004；王美慧、陳瑞龍，2005），特別針對基層醫療體系的衛生所進行服務品質評量，並不多見，本研究針對具有公共性之衛生所，進行嬰幼兒預防注射與健兒門診服務予以實證調查，實證結果無論是正式調查或輔導後調查的實證資料，以及市鎮鄉級衛生所服務品質指標值，均能達到 Bruhn （2003）要求 80 分以上的滿意水準，顯示受訪民眾對於衛生所展現的服務品質堪稱滿意。

(26)

（五）由於本研究在量表發展與問卷設計時，將前人所使用的 SERVQUAL 量表，修改符合衛生所嬰幼兒預防注射、健兒門診所的服務情境，因此在問卷形成後對於測量變數與潛在變項的信效度更加注意，研究變項間的信效度檢驗均採嚴謹標準，測量模式的內在適配度，多數評鑑標準都顯示測量模式具有良好的內在品質，五個研究變項在各群組樣本間具有因素結構穩定的特性，改善過去 SERVQUAL 應用於醫療保健業因素結構不穩定的情形（如： Boshoff & Gray, 2004；郭德賓，2000；洪育鈞等，2003；蔡文正等， 2004）。同時，本研究的參數估計大都以 ML 法進行，但市級衛生所與輔導後調查的受訪者均未達100 位，為解決樣本數較少的問題，本研究針對此二群組樣本的共變數矩陣改以拔靴法（bootstrap）進行處理，形成取代 ML 估計的不偏估計法。

二、研究限制與建議

本研究在建構衛生所服務品質量表的過程，雖有採用人員與焦點團體的質性面訪方式（qualitative interview ），但其嚴謹程度未如 SERVQUAL 發展過程（Paramauas et al., 1988），若依此量表予以建立常模仍嫌不足，後續研究者須蒐集更多的樣本資料，運用本研究所提出的「衛生所服務品質量表構面」，以不同醫療院所類別（如公立醫療機構、私立醫療機構、衛生所）與跨縣市不同的行政區級（如市、鎮、鄉級），進一步發展一般化的醫療機構與衛生所服務品質量表工具，成為評量衛生所服務品質的重要工具。本研究調查以立意抽樣方式在衛生所內發放問卷，調查對象設定為接受衛生所嬰幼兒預防注射與健兒門診服務的民眾，但隨著相關醫療機構提供類似服務，使得民眾未必需要親自前往衛生所，便能達成其運用衛生所相關資源的目的，此一部份的使用者成為本研究的遺漏樣本，建議後續研究者可進一步搭配其他調查方式，了解相關民眾的需求，讓本研究量表的建構獲得更佳的強固性（robustness）與穩定性。同時，民眾感受的服務品質改變與塑成，並非在短時間即能體會，採用特定時間點（二○○四年九月二十日至十月二十七日）的橫斷性研究（cross sectional research）仍有不足，根據調查樣本來撰寫研究結果與推論，此為研究主要之限制。基於醫療環境改變衛生所營運方式，本研究對象以雲林縣各級衛生所的嬰幼兒預防注射、健兒門診所服務為調查對象，但相同的服務在公、私立醫療院所均有提

(27)

供，而醫療院所與衛生所民眾的需求是否相同，本研究並未進一步分析，因而在進行量表外部推論時，較侷限於接受衛生所服務的民眾，對於公、私立醫療院所服務的民眾可能情境與需求有所不同，量表與實務指標是否能適用於其他性質醫療院所服務民眾會有情境上不同，因此，冀盼後繼者能繼續深入研究，依此過程在其他類型醫療院所的可行性進行修正，正如同SERVQUAL 量表一樣，仍須透過多重個案來精進與修正。

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