從生死尊嚴的角度省思安寧緩和醫療條例中的生死問題 尉遲淦 輔英科技大學副教授 摘要 本文的目的在於從生死尊嚴的角度省思「安寧緩和醫療條例」中與 生死問題有關的理念、策略與做法，希望藉著這樣的省思，一方面了解 此一條例對於生死尊嚴的落實，一方面提供可能的建議與解決之道。經 過本文的探討，我們發現「安寧緩和醫療條例」對於生死尊嚴的落實侷 限在自然義的生死尊嚴上，策略與做法則侷限在消極的不作為上。因此 ，面對上述的困境，我們提供的解決建議就是：一、擴大與加深生死尊 嚴的意義範圍；二、在消極不作為的策略之上，再加上積極的意義教育 策略；三、除了安寧緩和醫療的選擇與不施行心肺復甦術的選擇這兩種 做法外，選擇的意義教育、臨終者與家人面對死亡的主從關係、對全體 臨終者一體適用等等作法都有助於生死尊嚴意義的實踐。 關鍵字：生死尊嚴、安寧緩和醫療、自然死 一、前言 從古至今，人們對於生死的問題一直都非常的重視。只是過去對於生死的問 題，一般都侷限於自然的架構之中。雖然人們也試圖透過巫術或宗教改變人類面 對生死的命運，但是這種努力並沒有產生任何實質的效果。到了今天，這種努力 似乎開始有了曙光。因為，現在的人們已經懂得如何利用醫療科技改變自己面對 生死的命運。例如，發明心肺復甦術。在生死交關之際，讓人們可以改變自己的 生死命運，重新獲得再生的機會。 這種做法，過去只適用在溺水、觸電、車禍等種種意外的事件1。因為，對 於這些事件的受難者而言，他們的生命並非已經全然無望，只要給予特別的救助 就有機會挽回他們的生命。因此，將心肺復甦術應用在他們的身上，是一件非常 恰當又有意義的事。 可是隨著時代的變遷，人們生活方式的改變，現在的人們只要遇到臨終的現 象，無論是屬於自然臨終、因病臨終或意外臨終，一律都要求要用心肺復甦術來 挽救臨終者的生命。這種挽救的做法，表面看來是一種對於生命的重視，表示現 代人除非已經經過最後的努力，否則無法接受任何任意的死亡。實質上，反映的 卻是現代人對於死亡的反抗，在主觀上認為死亡不是屬於人們的必然。即使是不 1 趙可式：《安寧之願－－善終是我們可以選擇的－－認識「安寧緩和醫療條例」》（台北：財團 法人天主教康泰醫療教育基金會，2003 年），頁 9。
得不接受死亡的命運，也要在接受時給予相當程度的討價還價。人們之所以有這 樣的想法，主要在於醫療科技的進步，讓人們誤以為醫療科技有辦法幫我們徹底 打敗死亡。所以，一旦人們遭遇生死交關之際，我們常常可以聽見家屬要求醫生 一定要挽回他們家人的生命，彷彿醫生本身就是決定生死的人2。 可惜的是，人們雖然對於醫生有這樣的要求，而醫生本身的使命也的確是救 人活命，但是人們的生死畢竟不是醫生所能完全決定的。就算醫生使用了心肺復 甦術，也未必有機會挽回臨終者的生命。因此，人們在面對醫療科技的應用時， 除了要了解醫療科技本身在解決生死問題是有限度的以外，也要了解濫用心肺復 甦術的嚴重後果。例如，對於一般自然死亡的人，在他們進入臨終之際，如果我 們濫用心肺復甦術的話，那麼不但無法挽回他們的生命，還會讓他們遭受到殘忍 的折磨。 針對這種濫用心肺復甦術的情形，我國於民國八十九年公佈「安寧緩和醫療 條例」，限制醫師法對於醫生一定要全力救治病人的規定，讓人們在面臨無法救 治的生死情境時，有權決定自己是否要接受心肺復甦術。藉由這樣的規定，臨終 者在臨終時就可以不用受到不必要的痛苦與折磨，而能夠像過去一樣死得自然又 有尊嚴。到了民國九十一年，「安寧緩和醫療條例」又有了進一步的修訂，規定 原施予的心肺復甦術可予以終止或撤除，避免讓原先施行心肺復甦術的臨終者， 在實施心肺復甦術之後，處於既無法挽回生命又無法自然死亡的困境3。 問題是，上述的規定是否已經真正保障了我們的臨終權益和生死尊嚴，是一 個值得進一步探討的問題。例如整個條例的規定背後隱藏的理念究竟為何？是否 真的可以維護臨終者的生死尊嚴呢？當臨終者的不急救意願與家屬的急救意願 不一致時，到底是完全依據臨終者的意願，還是看不同情形而定？對於「安寧緩 和醫療條例」通過前所產生的類似問題應如何解決？除此之外，是否還有相關的 生死尊嚴問題沒有處理？ 二、「安寧緩和醫療條例」中有關生死問題的解決方式 對我國而言，「安寧緩和醫療條例」的通過與實施是一件劃時代的事情，具 有里程碑的意義。因為，在此之前，我國對於臨終者的處理方式，除了在家自然 臨終的人以外，凡是送進醫院的臨終者，無論是自然臨終、因病臨終或意外臨終， 基本上都要依據醫師法的規定處理。根據現行的醫師法規定，「醫師對於危急之 2 對於現代人面對死亡態度的問題，李正秋在他對本文的評論稿中認為，此一深層心理結構與其 說是「對生命的重視」，更好說是「對死亡的害怕」。關於這個問題，我們認為正如他所說的，人 之所以對抗死亡，是因為他害怕死亡。不過，他對於死亡的害怕，則是來自於他對生命的重視， 或更好說是執著。因為，對一般人而言，生命是要比死亡來得有價值。所以，嚴格來說，他們對 於死亡的反抗，其實是來自於對生命的執著。此外，他更進一步認為這種現象的發生，可能是來 自於醫護人員或家屬的個人自我保護。關於這個問題，我們認為確實有這種現象，也是人對於有 風險的行為的正常反應。然而，除了這種利害關係的功利考量之外，我們認為也可以有文化影響 的一面，像是受到上述好生惡死看法的影響；也可以是道德方面的影響，像是醫護人員職業道德 上救人活命的要求，或是家屬的孝道要求。 3 同前註，頁 14。
病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」（第二十一 條）。按照這樣的規定，凡是進入醫院的臨終者，無論臨終的原因為何，醫生只 有善盡本分的盡力予以搶救4。 經過這樣的努力，的確有不少人被搶救了回來，重新獲得生命。不過，也有 不少人在這樣的搶救過程中失去了生命或處在不定的狀態。問題是，無論是搶救 回生命與否，整個急救（心肺復甦術）過程都是一個折磨與痛苦的過程。對於搶 救回生命的人，這樣的折磨與痛苦或許忍受的還有代價。對於只多活幾個小時或 幾天的人而言，這樣的折磨與痛苦或許代價就太大了。至於那些搶救回不定生命 （如植物人）或失去生命的人，這樣的折磨與痛苦或許就沒什麼意義了。無論搶 救結果如何，對於人們而言，這樣的作為似乎剝奪了作為一個人的尊嚴。 面對這種急救所造成的個人生命受到折磨與痛苦的問題，以及人性尊嚴受到 摧殘的問題，我國於民國八十九年公佈「安寧緩和醫療條例」並於民國九十一年 修正設法解決上述的問題5。 根據該條例的規定，此一條例的立法目的是「為尊重不可治癒末期病人之醫 療意願及保障其權益」（第一條）。其中的末期病人，指的是「指罹患嚴重傷病， 經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避 免者」（第三條）。對於這樣的末期病人，他們可以有兩種選擇：一種是「得立意 願書選擇安寧緩和醫療」（第四條）；一種是「不施行心肺復甦術」（第七條）。其 中，有關不施行心肺復甦術又有兩種規定：一種是不施行，一種是施行後可予以 終止或撤除。 在選擇上述的做法時，他們可以採用預立的方式、代理的方式或屆時再簽署 的方式處理。關於預立的部分，只有二十歲以上的成年人才有資格預立。當事人 所簽署的預立意願書，必須經由兩位具有完全行為能力的人在場簽名見證才算有 效。此外，當事人也可以用預立醫療委任代理人的方式，「以書面載明委任意旨， 於其無法表達意願時，由代理人代為簽署」（第五條）。至於未成年，則沒有簽署 預立意願書的資格。關於當場意願的部分，如果當事人意識清楚，就由當事人簽 署，但仍需兩位具有完全行為能力的人在場簽名見證才算有效；如果當事人意識 不清楚或為未成年人，那麼需由委任代理人或法定代理人來簽署。 從上述的敘述過程中，我們發現「安寧緩和醫療條例」在處理臨終者的生死 問題時，主要集中在兩個部分：一個是「安寧緩和醫療的選擇」，一個是「不施 行心肺復甦術」。無論是前者或是後者，兩者都希望我們在面對生死問題時能夠 擁有自己的生死自主權，讓我們死得具有真正的生死尊嚴。 就第一個問題而言，安寧緩和醫療的選擇，代表的是積極醫療措施的放棄。 過去，一個人一旦進入醫院，無論他是否願意，他都必須接受醫院規定的治療， 沒有拒絕的權利。即使他的病情已經進入無藥可治的狀況，醫院還是根據醫師法 4 李震山：《人性尊嚴與人權保障》（台北：元照出版有限公司，2000 年），頁 148。 5 此處有關條文之引用，請參見趙可式：《安寧之願－－善終是我們可以選擇的－－認識「安寧 緩和醫療條例」》（2003 年），頁 16-32。
的規定強行予以救治，完全不管病人本身的意願與感受。這種強迫治療的做法， 不但影響到病人的醫療自主權，更影響到病人的生死自主權，讓病人無法有尊嚴 的面對死亡。現在，由於有了安寧緩和醫療的選擇，病人在面對類似的問題時， 他可以擁有自己的選擇，而不一定要按照醫療既有的規定。這種選擇一方面可以 讓病人有權決定自己的醫療究竟要進行到什麼樣的程度，是要醫治到底，還是改 採緩和醫療的方式；另一方面也可以讓病人有權決定自己的臨終要用什麼方式面 對死亡，是要醫治到死，還是要讓自己有時間準備死亡的來臨。 就第二個問題而言，不施行心肺復甦術的選擇，代表的是積極阻止臨終或死 亡發生做法的放棄。過去，當一個人在面對臨終時，他的家人一定會儘可能地將 臨終者送至醫院救治。在醫院中，無論臨終者是否願意，他都必須接受醫院規定 的急救措施，沒有任何拒絕的權利。即使他的病情已經進入無藥可治的狀況，醫 院還是根據醫師法的規定強行予以急救，完全不管病人本身的意願與感受。這種 強迫急救的做法，不但影響到臨終者的生死自主權，也讓臨終者無法享有安祥有 尊嚴的死亡。現在，由於有了不施行心肺復甦術的選擇，臨終者在面對類似的問 題時，他可以擁有自己的選擇，而不一定要按照急救的既有規定。這種選擇一方 面讓臨終者有權決定自己臨終的方式，是要醫護人員圍繞身邊進行急救，還是要 自己的家人圍繞身邊話別；另一方面讓臨終者有權決定自己的死亡，是要用人為 的方式對抗死亡以致於死，還是要用自然的方式接受死亡安然而終。 藉著上述「安寧緩和醫療的選擇」與「不施行心肺復甦術的選擇」這兩種做 法，「安寧緩和醫療條例」將我們面對生死問題的解決方式帶到新的境界。這種 新的面對方式，與其說是一種創新的方式，倒不如說是一種回歸的方式。它真正 的用意並不在於發明一種新的解決方法，而是藉著舊有束縛的解除，回復到過去 自然的狀態。因此，在整個「安寧緩和醫療條例」的立法推動過程中，所有的參 與者都一致的強調，安寧緩和醫療條例的做法是與安樂死的做法不一樣。對於他 們而言，安樂死的做法是一種縮短當事人生命的作為，是屬於類似謀殺的行為。 至於安寧緩和醫療條例的做法則是一種順應當事人生命發展的作為，既不延長當 事人的生命，也不縮短當事人的生命，是屬於自然死亡的行為6。換句話說，安 寧緩和醫療條例的做法強調的是，不但要讓臨終者可以安樂的活到終了，也可以 有尊嚴的安然離開人間，達到生死兩相安的醫療境界。 三、上述解決方式的省思 根據上述的說明，我們了解了「安寧緩和醫療條例」對於生死問題的相關理 念與做法。有關理念的部分，「安寧緩和醫療條例」強調自然死的理念，不但認 為傳統藉著醫療方式延長人的生命的做法是不人道的，也認為應用醫藥提前結束 人的生命的安樂死做法是不人道的。為了落實這樣的自然理念，「安寧緩和醫療 條例」不採取傳統積極介入當事人臨終當中延長生命的醫療方式，也不採取安樂 死積極介入當事人臨終當中縮短生命的醫療方式，而是採取消極不作為的策略， 6 同前註，頁 42-43。
讓醫療方式在當事人的臨終當中只扮演順應自然的角色。藉著這樣的策略，「安 寧緩和醫療條例」採取兩種相關的做法，一種是安寧緩和醫療的選擇，一種是不 施行心肺復甦術的選擇。經由前者，當事人在臨終時不會受到醫療上不必要的困 擾，而可以有準備的渡過自己的臨終。經由後者，當事人在死亡時不會遭遇到不 必要的急救痛苦與折磨，而可以安然自在的離開人間。 那麼，上述的這些理念與做法是否真如「安寧緩和醫療條例」第一條立法目 的所說的「尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益」？還是說整個立法 內容與立法目的當中仍有不少的落差，需要我們做進一步的探究與改進？以下， 分別從理念、策略與做法三部分來論述。 首先，我們從理念的部分來看。就「安寧緩和醫療條例」的理念而言，人為 死不是人們死亡的最佳選擇，自然死才是人們死亡的理想境界7。那麼，「安寧緩 和醫療條例」為何會有這樣的死亡觀念？是屬於「安寧緩和醫療條例」本身先天 就有的，還是屬於後天添加的？ 根據醫療本身而言，醫療原先只是一種醫治疾病的技術，根本就沒有什麼先 天的生死觀念。如果要有的話，它的觀念也是認為生命可以經過醫療的救治而加 以延長。傳統的醫療方式，就是這種生死觀念的反映。對於傳統醫學而言，人的 生命是由精子與卵子結合而成的受精卵發育而成的。因此，這樣的生命並沒有一 定的壽命。個人生命的長短，一方面固然在於個人的基因構成，一方面則在於個 人如何自處於所生存的環境之中。在這樣的生死觀念中，醫療是一種可以延長我 們生命的合理做法。所以，我們如果用醫療積極介入的方式延長自己的生命，對 於傳統醫療而言，也是可以接納的合理方式。 由此可知，傳統醫療延長生命的做法是醫療本身可以有的基本預設，而不是 什麼不合理的假設。問題是，現在這種延長生命的做法出現一些新的問題，讓傳 統延長生命的做法有了不好的後果，需要我們重新考慮這種理念的必要性。如果 生命的延長是天經地義的事，那麼即使這樣的做法會帶來很不幸的後果，我們也 只有坦然接受。 可是，我們發現延長生命的理念只是一種後天的理念，而不是一種先天的理 念。因為，上述所謂的延長生命，其實並不是我們已經知道生命有多長，然後再 將這樣的生命加以人為的延長。而是對於不確定的生命，藉由醫療方式加以挽救 的結果。通過這樣的挽救過程，我們自認為延長了當事人的生命。 倘若我們採取另一種觀點，將生命的延長看成只是完成我們既有的生命，那 麼生命的延長就不能算是延長，只能看成是完成我們既有的生命。如果生命有一 定的壽命，那麼這樣的壽命要如何終了，就不能單純由醫療方式來決定，而應該 由生命本身來決定。但是，生命本身只是一個自然現象，無法自己決定自己。倘 若它真要擁有自己的價值，就必須有一定的根源，而這個根源應該在生命之上。 因此，「安寧緩和醫療條例」就根據這樣的思考，認為生命應當有其神聖的源頭， 把生命神聖化了。 7 同前註，頁 41。
這種把生命神聖化的結果，就是把死亡也神聖化。在這種神聖化的過程中， 我們人什麼決定也不能單獨的做，只能配合生命與死亡的神聖背景來做。換句話 說，人在這樣的神聖背景下，是不可能有真正的生死自主權的。因為，我們所能 做的事，就是依據生命與死亡所告訴我們的進程來進行，既不能主動延長生命， 也不能主動縮短生命。所以，生死不是我們自己能夠決定的，而是由決定生死的 神聖來源來決定。我們唯一能夠做的事情，就是完全配合這樣的決定並予以自然 順應。 如果人的生死只能由生命的神聖根源來決定，那麼我們的生死尊嚴當然也只 能由生命的神聖根源來決定。如此一來，我們所謂的生死自主權與生死尊嚴其實 只是神聖根源的生死自主權與生死尊嚴，而不是我們自己自本自根的生死自主權 與生死尊嚴。那麼，這種生死自主權與生死尊嚴是我們真正想要的嗎？它是否真 的可以解決我們的生死尊嚴問題呢？ 其次，我們從策略的部分來看。就「安寧緩和醫療條例」的策略而言，積極 的作為不是人們面對生死的最佳策略，消極的不作為才是人們面對生死的最佳策 略。那麼，為何「安寧緩和醫療條例」會有這樣的策略思考呢？ 就傳統醫學而言，人們在面對生死的挑戰時，是人們最為脆弱無能的時候。 此時，醫療本身有責任採取積極介入的方式。只有積極的介入，才有辦法改善人 們面對死亡的困境。因此，對於人們無法解決的生死問題，傳統醫療方式雖然不 能讓人們完全擺脫死亡的糾纏，卻可以改善人們面對死亡的處境。 不過，這種積極介入的做法，到了現在卻出現一些無法解決的問題。例如植 物人的問題。這樣的後果讓我們開始反省，積極介入的醫療策略是否有其看不見 的缺失存在，此一做法是否真的是很恰當的做法呢？難道說醫療只有積極介入這 一種策略嗎？ 對於這個問題思考的結果，「安寧緩和醫療條例」認為醫療策略不只有積極 介入的這一種，也有消極不作為的那一種。所謂的消極不作為，其實也不是什麼 都不做的意思，而是將原先積極介入所產生的問題加以消解的作為。透過這樣的 作為，一方面可以免去原先積極作為所產生的弊端，一方面可以讓我們的生死處 境回復到原先的自然狀態。 然而，這樣的消極不作為的策略所成就的自然境界，是否真的可以讓我們恢 復原先積極作為所剝奪掉的生死尊嚴？還是只是排除積極介入所產生的弊端，而 無法真正成就我們面對生死時的生死尊嚴？ 最後，我們從做法的部分來看。就「安寧緩和醫療條例」的做法而言，積極 的醫療方式不是面對臨終問題的合適做法，施行心肺復甦術也不是處理死亡問題 的合適做法；真正合適的做法是，用安寧緩和醫療的方式面對臨終的問題，用不 施行心肺復甦術的方式處理死亡的問題。那麼，「安寧緩和醫療條例」為何會有 這樣的認定呢？ 依據傳統醫療的觀點，醫療的本質就是要救人活命的。因此，在面對人的生 死問題時，自然要採取積極醫療的方式，認為只有這樣，個人的生命才得以保存。
即使在這樣的作為過程中，由於醫療的失敗而導致死亡的來臨，這也是無可奈何 的事，無需有任何遺憾的感覺。 此外，當死亡來臨時，我們雖然也自覺到這樣的結局是人們的宿命，但是我 們還是要用心肺復甦術奮力一搏，看是否還有重新恢復生命的可能。因為，死亡 的不能避免，並沒有明白顯示此時的不能避免。所以，在面對個人的生死時，我 們有必要做可能的奮鬥，而不可隨意放棄。縱使整個過程會為臨終者帶來非常大 的傷害，我們還是需要堅持到底。 表面看來，上述的這兩種做法，目的都在於生命的挽救，避免死亡的來臨。 可是，我們是否可以在挽救生命的大旗底下，就不顧一切地遂行己意，而不管臨 終者的意願？因為，對於臨終者而言，生命之所以變得如此不可失去，主要不在 於生命本身，而在於醫療的規定。倘若醫療方式可以使人們臨終得順暢一點，死 得尊嚴一點，那麼我們自然就會選擇這樣的方式臨終與死亡。因此，在面對生死 的問題時，「安寧緩和醫療條例」認為我們可以選擇安寧緩和醫療的方式臨終， 不施行心肺復甦術的方式死亡。 就選擇安寧緩和醫療而言，醫療不再是我們面對臨終的障礙，而是我們面對 臨終的助力。對於臨終者來說，過去在積極醫療介入的情形下，沒有時間思索如 何面對死亡，如何渡過臨終。現在，在安寧緩和醫療的協助下，人們開始有時間 思索死亡的面對與臨終的渡過。透過這樣的做法，臨終者有機會選擇自己的死亡 面對方式與臨終渡過方式。這樣的選擇，讓人們有了臨終的自主權，也有了臨終 的尊嚴。 就選擇不施行心肺復甦術而言，我們在遭遇死亡時不再需要忍受急救所帶來 的死亡痛苦，而可以安然尊嚴的走過死亡。因為，急救固然有機會可以帶來免於 死亡的機會，不過並不保證死亡的一定不來。因此，在死亡來臨不可免的時候， 我們與其為了掙扎而受苦，不如坦然放下讓自己自在尊嚴的離開人間。唯有這樣 的選擇，我們才有可能擁有死亡的自主權和死亡的尊嚴。 但是，上述的這兩種做法是否真的可以實踐出我們自己的生死自主權與生死 尊嚴呢？還是說這樣的做法其實只是實踐了部分的生死自主權與生死尊嚴，而沒 有真正完整地實踐出個人的生死自主權與生死尊嚴？例如，在「安寧緩和醫療條 例」中並沒有明確指出選擇安寧緩和醫療與選擇不施行心肺復甦術這兩種做法都 是屬於實現個人生死尊嚴的配套措施，也沒有明確指出這樣的做法所實踐出來的 生死尊嚴是何種層次的生死尊嚴。 總結上述的探討，我們發現「安寧緩和醫療條例」的理念、策略與做法，在 某種程度上似乎已經實現了個人的生死自主權與生死尊嚴。不過，這樣的實現是 否真的可以滿足我們對於生死自主權與生死尊嚴的需求，似乎還有待進一步的討 論。所以，我們需要進一步了解所謂的生死自主權與生死尊嚴的意義與內容，才 能真正釐清與解答上述的問題。 四、生死尊嚴的意義與內容
從上述對於「安寧緩和醫療條例」中的生死尊嚴問題的探討，我們可以肯定 其中的生死尊嚴是與生死自主有關的。就「安寧緩和醫療條例」而言，安寧緩和 醫療的選擇與不施行心肺復甦術的選擇都是當事人生死自主的表現。而這種生死 自主選擇的依據，對於支持「安寧緩和醫療條例」的人來說，則是生死的自然性 以及作為其根源的生命神聖性8。因為，唯有依憑生死的自然性與生命的神聖性， 我們才會認為這樣的自主選擇是有意義與價值的，也才能對抗醫療對於人們生死 的強制性，讓生命的終了回復到原先醫療未介入的自然境界。 問題是，經由這樣的生死自主所抉擇出來的生死尊嚴自然義與神聖義，是否 就能圓滿實現生死尊嚴的全幅意義？還是說，這樣的實現其實只是實現了生死尊 嚴的某個層次的意義，而沒有真正圓滿地實現生死尊嚴的最究竟意義？在此，我 們有必要進一步了解生死尊嚴的各個層次的意義以及最究竟的意義。 根據傅偉勳的說法，人的生死尊嚴可以有兩個層面的意義：一個是理想層面 的意義，一個是一般層面的意義。前者他稱為理想條件的死亡尊嚴，後者他稱為 起碼條件的死亡尊嚴。關於這兩者的內容，我們引述如下：「就理想條件言，我 們都希望面臨死亡之時不但能夠感到此生值得，問心無愧，且有安身立命之感（不 論是儒教意味的或其他宗教或哲學意味的）；同時免於恐懼、悲嘆、絕望等等負 面精神狀態，能夠死得極其自然，無有痛苦；如果可能，還有親屬或友好在旁照 顧，給予臨終的本人精神安慰與人間溫暖，則更好不過。就起碼條件言，就算沒 有宗教信仰或高度精神性的生死意義，至少能夠依照本人（或本人所信任的家屬 友朋）的意願，死得『像個樣子』，無苦無樂，心平氣和」9。 從這樣的論述來看，我們可知所謂的理想層面的生死尊嚴的意義，是以問心 無愧、安身立命作為一個人是否能夠圓滿實現生死尊嚴的關鍵。至於一般層面的 生死尊嚴的意義，則以心平氣和、自然接受作為一個人是否能夠初步實現生死尊 嚴的關鍵。 那麼，「問心無愧、安身立命」的生死尊嚴與「心平氣和、自然接受」的生 死尊嚴這兩者的意義到底有何不同？因為，從表面來看，這兩者的意義都是指著 選擇與接受，而無法加以直接具體的分辨。因此，我們需要進一步分辨出相關的 不同。關於這一點，傅偉勳提出進一步的說明：「第三類是『自然而然、平安自 在的接受』，此類末期患者多半感到，死亡也是自然現象，有如春天花開、秋日 葉落，與其掙扎抵抗，不如自自然然接受死亡；我們在此類可以看到起碼條件意 8 在此，生死自然性是指人的生與死都不假人為的力量促成，而依於天生的狀態。例如人的生， 不是基因工程的結果，而是人類自然結合的結晶。同樣地人的死，不是用人為力量決定提前結 束生命的死，亦非透過人工維生儀器維持生命的正常運作，而是根據人的生理狀態自行終止的 死。至於生命的神聖性，則是認為生命不是人類自然生出的，而是來自於更高更偉大的源頭， 如大自然、上帝、天道。此一更高更偉大的源頭，在存在與價值上不僅超過人類，更賦予人類 生命意義與價值。所以，人類的生命因著源頭的神聖而神聖。 9 傅偉勳：《死亡的尊嚴與生命的尊嚴－－從臨終精神醫學到現代生死學》（台北：正中書局，1993 年），頁 34-35。此中有關理想條件的死亡尊嚴的說明稍嫌博雜不明。因為，對於一個具有理 想條件的死亡尊嚴的實踐者，有無親屬與朋友在身旁照顧其實一點都不重要，同樣有無死亡的 情緒出現也不重要，只要他真的能夠安身立命，能夠安住於生命的本真之中，這些都不會產生 有分別的罣礙的。
義下的死亡的尊嚴。第四類是『基於宗教性或高度精神性的正面接受』，此類末 期患者都有不可動搖的宗教信仰、哲理智慧或高度精神性信念（如人類愛、宇宙 愛信念），不但能像第三類那樣，死得自然而氣平心和，同時由於抱有如此信念 信仰，故有安身立命之感，反映著理想條件意義的死亡的尊嚴。就外表上看，第 三類與第四類難於分辨；但就內在精神言，極有差別。譬如具有道家哲理的第四 類末期患者，不僅僅把人的死亡看成如同春天花開、秋日葉落那樣的自然現象， 且還能進一步以自然無為的『生死一如』智慧，深化死亡的『接受』為安身立命 的道理表現。」10 由此可知，理想層面的生死尊嚴絕不只是對於生死的自然抉擇，也不只是對 於生死的自然接受；而是在抉擇與接受生死時，對於生死的真諦具有高度的自覺 與內在的同一，讓生命圓滿具現此一生死真諦的意義。 在上述生死尊嚴意義的分辨下，我們發現「安寧緩和醫療條例」所實現的尊 嚴是一般層面意義下的生死尊嚴。對於「安寧緩和醫療條例」而言，一個人在面 對臨終的問題時，只要這樣的臨終不要受到醫療的積極介入，可以接受身、心、 靈與社會的個人四個層面的四全照顧，那麼他就可以安然渡過生命的臨終階段而 獲得身體、心理與思想的平安11。經由這樣的平安所達成的生死尊嚴境界，就是 一種心平氣和、自然接受的生死尊嚴的境界。 同樣地，一個人在進入死亡境地時，如果他不再受到心肺復甦術的干擾，而 可以很自然地通過死亡的關卡，那麼這種不再抗拒死亡的做法，就是一種坦然面 對死亡的做法。經由這樣的生死抉擇，人所能達成的生死尊嚴境界就是一種心平 氣和、自然接受的生死尊嚴的境界。 上述「安寧緩和醫療條例」所達成的生死尊嚴境界，對於一般人而言已經相 當不容易了。因為，對他們而言，一個人想要擺脫醫療的規定就已經很不容易了， 何況還要在面對生命的誘惑時能夠不為所動。這種面對生死的抉擇，已經充分表 現出他們個人的自主性。此時，我們很難要求他們進一步去思慮有關自主性的內 涵，以及此一內涵所達成的生死尊嚴意義。 不過，上述一般人可以達成的生死尊嚴境界是一回事，「安寧緩和醫療條例」 所達成的生死尊嚴境界究不究竟則是另一回事。對我們而言，「安寧緩和醫療條 例」既然以生死尊嚴的實踐為標的，那麼它的涵蓋範圍就不能只限於一般層面意 義的生死尊嚴，而應該包括理想層面意義的生死尊嚴。這樣的完整概括才能讓所 有的臨終者各安其所，各自完成各自的生死尊嚴意義。 為了徹底了解生死尊嚴的理想層面意義，我們進一步將生死尊嚴的意義分成 兩類：一類是他本自根的生死尊嚴意義，一類是自本自根的生死尊嚴意義12。從 這兩類的生死尊嚴意義可知，上述的自然接受的生死尊嚴意義是不夠的。因為， 10 同前註，頁 55。 11 有關安寧緩和醫療的說明，請參見尉遲淦主編：《生死學概論》（台北：五南圖書出版股份有 限公司，2001 年），頁 98-102。另參見鈕則誠．趙可式．胡文郁編著：《生死學》（台北：國立 空中大學，2002 年），頁 169。 12 尉遲淦：《禮儀師與生死尊嚴》（台北：五南圖書出版股份有限公司，2003 年），頁 152-153。
只有自然接受並不表示接受者對於所接受的意義已經有了透徹的了解，更不表示 對於這樣的了解已經進入到我們的生命之中成為接納死亡的動力根源。因此，我 們必須進一步深化生死尊嚴意義的接受與了解，讓這樣的接受與了解成為我們存 在的內涵。 就第一類的生死尊嚴意義而言，人們的生死自主雖然是由個人的自覺而有的 抉擇，但是這樣抉擇的內容卻不是個人自己就可以自給自足的，它需要有超越個 人的根源。所以，當個人進入這樣的生死尊嚴境界時，他無法單純透過自己本身 的生命就完成這樣的生死尊嚴境界，而必須藉助於在其上的根源才能圓滿實現這 樣的生死尊嚴境界。這種以他者為本卻以自己為根的生死尊嚴，就是上述的他本 自根的生死尊嚴意義。例如基督宗教就有類似的看法。對於他們而言，人的生死 尊嚴的建立不是單純依靠個人就夠了。因為，人本身是個有限的生命，缺乏完美 生命的自主能力。只有作為人類存在與價值源頭的上帝或耶穌基督，才是絕對的 生命、完美無限的存在。如果人想要完美自己的生命，讓自己在死亡時能夠圓滿 離去，那麼在缺乏上帝或耶穌基督的保證下，我們的生命是無法圓滿的。因此， 人在經歷生死的過程時，之所以能夠擁有生死的尊嚴，除了個人需要自覺地抉擇 自己的生死意義外，還需要作為此一意義存在的源頭的保證。這種從自己出發而 完成於祂者的生死尊嚴形態，就是一種他本自根的生死尊嚴。 就第二類的生死尊嚴意義而言，人們的生死自主不但是由個人的自覺而有的 抉擇，其相關的內容也是自己生命的創發，完全呈現出自給自足的存在狀態。因 此，當一個人進入這樣的生死尊嚴境界時，他的生命是處於一種圓滿的狀態，此 時沒有人我、物我、生死的分別，有的只是一種同一的境界。這種不再分本與根 的同一的生死尊嚴意義，就是上述的自本自根的生死尊嚴意義。例如佛教中的禪 宗就有類似的看法。對於他們而言，人的生死尊嚴的建立，一切不假外求，只要 個人自己能夠明心見性，澈悟自己的絕對本心本性，那麼個人的生死尊嚴自然就 能實現。如果有人想要藉著其他的力量，協助自己完成自己的生死尊嚴。那麼， 他們會認為這種做法無異於緣木求魚。因為，生命如果不是自本自根，就會一直 處於依賴的狀態，而所有的依賴絕對無法達到自滿自足的境地。因此，個人的生 死尊嚴必須是自覺自成，而無法自覺他成。這種強調生死尊嚴自覺自成的形態， 就是一種自本自根的生死尊嚴。 五、生死尊嚴意義的進一步落實 現在，我們知道生死尊嚴的意義有許多種，除了「安寧緩和醫療條例」直接 指出的自然接受意義的生死尊嚴以外，另外還有他本自根意義的生死尊嚴以及自 本自根意義的生死尊嚴。就後兩種生死尊嚴的意義而言，它們可以補充「安寧緩 和醫療條例」有關生死尊嚴意義了解的不足，讓人們在抉擇生死尊嚴的意義時能 夠更加完整與圓滿。 透過這樣的補充，我們有關「安寧緩和醫療條例」的理念部分就有了新的認 識。首先，生死的自然性不再是生死尊嚴的唯一憑藉。因為，生死的自然性去除
的並不是生死的不尊嚴本身，而是醫療所帶來的對於生死尊嚴的妨礙。因此，生 死的自然性只具有破除人為性的功能，而無法真正成就生死尊嚴的意義。倘若在 「安寧緩和醫療條例」中要成就臨終者的生死尊嚴，那麼真正能夠成就的是在， 人們對於安寧緩和醫療的選擇與不施行心肺復甦術的選擇這兩者意義的了解。唯 有藉著這樣的接受與了解，我們才能自覺地實踐「安寧緩和醫療條例」中的自然 義的生死尊嚴。 其次，除了上述的自然義的生死尊嚴外，我們可以進一步讓臨終者了解生死 尊嚴可以有進一層的境界，那就是他本自根意義的生死尊嚴與自本自根意義的生 死尊嚴。當一個人不只是在理智上了解生死尊嚴是一個合理的選擇，更能夠在生 命上進入這樣的意義當中，成為這種意義的體現者，那麼他就可以說是實踐了他 本自根意義的生死尊嚴或自本自根意義的生死尊嚴。 在上述生死尊嚴意義的引導下，我們發現「安寧緩和醫療條例」中的消極不 作為的策略可以做局部的調整。對於一般人而言，消極不作為的策略有助於他們 對抗醫療的積極規定。不過，只有這樣還不夠。因為，要成就我們對於生死尊嚴 的實現，還是需要積極的引導。這種引導並非是一種醫療措施，而是一種意義的 教育，讓臨終者可以在這樣的指引下打開他們的心靈之窗，了解生死尊嚴的成就 是需要靠知識的了解與生命的實踐。 關於做法的部分，「安寧緩和醫療條例」採用安寧緩和醫療的選擇與不施行 心肺復甦術的選擇這兩種做法，是有助於達成生死尊嚴的初步實踐。但是要讓這 樣的實踐更加清楚明白的話，那麼我們就必須明白指出兩者之間的配套關係，甚 至於說明這兩種選擇背後所隱藏的生死尊嚴意義。 此外，我們也需要進一步釐清臨終者與家人的關係，讓家人清楚是誰在面對 臨終與死亡，在抉擇時不至於成為臨終者的負擔與壓力，而能擔任良好的促成者 角色。如此一來，臨終者在實踐自己的生死尊嚴時才不會受到不必要的干擾，而 能順利實現自己的生死尊嚴意義。 最後，我們認為「安寧緩和醫療條例」的美意不要只是侷限在目前的實施對 象中，而應擴大適用的範圍，讓一切的臨終者都有機會實現他們自己認定的生死 尊嚴意義。尤其是，對於「安寧緩和醫療條例」通過前的對象，我們也應該讓他 們有機會實踐自己的生死尊嚴意義。雖然這些對象在原則上已經不太可能表達自 己的意願，但是卻仍然需要我們的關懷，使他們有機會擺脫積極醫療過去對他們 所造成的傷害，這樣也算是消極地實踐了他們自己的生死尊嚴意義。 六、結語 經過上述的探討，我們對於影響現代人臨終與死亡的醫療規定有了較為深入 的了解，也知道其中可能隱藏的問題，與相關的解決之道。以下，我們總結出幾 點結論並提供進一步的建議： （一）、「安寧緩和醫療條例」是一個幫我們解除目前醫療法規對臨終與死亡干預 的法規，讓我們有機會死得比較自然一點，而不需要受到積極醫療介入的
傷害。 （二）、「安寧緩和醫療條例」除了可以讓我們死得自然一點以外，更進一步喚醒 我們作為人的可貴之處，就是提醒我們有關生死尊嚴的部分，告訴我們實 踐生死尊嚴的意義是屬於個人的權利。 （三）、「安寧緩和醫療條例」雖然告訴我們人有實踐自己生死尊嚴意義的權利， 但是受限於立法者對於生死尊嚴意義的認知，所以無法將生死尊嚴的三層 主要意義都概括在條例中。因此，我們需要進一步在自然義的生死尊嚴之 外，加上他本自根義的生死尊嚴與自本自根義的生死尊嚴。 （四）「安寧緩和醫療條例」所採取的策略雖能有效地解除積極醫療所帶來的傷 害，卻不足以完成此一策略所要實現的生死尊嚴。所以，我們進一步建議 採用積極教育的策略，讓臨終者能夠自覺地了解與實踐自己的生死尊嚴的 意義。 （五）、「安寧緩和醫療條例」所採取的做法確實能夠避免傳統積極醫療介入的困 境，然而這樣的避免仍然不足以讓臨終者及其家人真的了解這些做法的用 意。因此，我們建議相關單位將這些做法與生死尊嚴實踐之間的關係做一 更明確的說明。 （六）、我們除了肯定「安寧緩和醫療條例」的價值以外，更希望這樣的條例適 用在所有的人身上，尤其是此一條例通過之前的人們，也讓這些人具有消 極意義的生死尊嚴。
