舊病心防治 談結核病的治療

文藥劑部　藥師　蔡碧鍛

結

核病目前仍普遍存在於全世界，尤其 是未開發及開發中國家常見的慢性傳 染病。_{1882年，德國柯霍（Robert Koch）} 發現結核菌（_{Mycobacterium tuberculosis）} 是 結 核 病 的 病 原 菌 ， 確 立 了 結 核 病 的 病 因。柯霍是在_{3月24日發表此一重要演說，} 世界衛生組織（_{WHO）因此將3月24日訂為} 「世界結核病防治日」。_{1908年，Calmett} 與_{Guerin研發卡介苗（BCG, Bacillus of} Calmett and Guerin），開始了結核病防治疫 苗的發展。_{1944年，諾貝爾獎得主Selaman} A Waksman發現了第一個對抗結核菌的特效 藥：鏈黴素（_{Streptomycin），使得結核病} 的治療露出曙光。

流行病學

全世界有_{2000萬人是結核菌帶原者，} 每年有_{300萬人因結核病而死亡，並有1/3的} 愛滋病患者死於結核病。令人擔憂的是， 結核病在全球都有回升趨勢，雖然台灣的 結核病流行率持續下降，但仍然是傳染病 的頭號角色，每年將近有_{1萬5000起新發生} 的病例，相較於其他先進國家，如美國、 歐洲等，仍有很大差距，不但危害國人健 康及生命，更嚴重影響國家競爭力與國際 形象。

傳播途徑

肺結核是經由呼吸道傳播，當具有傳 染性的病人打噴嚏、咳嗽或者高聲談話、 說笑時，結核菌便會附著在口鼻噴出的飛 沫上，若長時間接觸或處於密閉空間，其 他人受到感染的機會將大增。肺結核依傳 染性可分為開放性及非開放性，開放性肺 結核是指痰內有結核菌，具傳染力，胸部 光 片 顯 示 肺 部 有 空 洞 者 亦 屬 之 ； 非 開 放 性肺結核是指痰內不含結核菌，不具傳染 力。

臨床表現

咳嗽是最常見的症狀，屬慢性有痰或 無痰的咳嗽，另外還有無故疲倦、胃口不 佳、不思飲食、體重減輕，嚴重時可能併 有午後潮熱、夜間盜汗，甚至胸痛、咳血 等現象。由於許多患者在初期並無明顯症 狀，容易被忽略而延誤治療時機，加速了 病菌的散播，因此若出現連續發燒、咳嗽 等症狀，應儘速就醫診治。 25 中國醫訊　92 MAR. 2011 醫療之窗

舊病

新防治

談結核病的治療

治療原則

1. 如果是第一次發現，只要遵照醫師囑咐， 接受為期_{6個月不間斷的多種有效結核藥} 物的合併治療，就能痊癒。 2. 藥物須規則服用。近年來，結核菌抗藥性 的增加，大多是病人自行停藥所致。若初 次短程治療失敗者，就應接受補充治療， 即合併使用_{INH（Isoniazid）及3種以上經} 抗藥性試驗有效的抗結核藥物，再接受₁ 年的治療。 3. 世界衛生組織採取短程直接觀察治療法 DOTS（Direct Observed Treatment, Short Course），配合DOTS直接監督治療， 「送藥到手，服藥入口，吞了再走」， 在醫護專人親自督促觀察下，完成藥物服 用。 4. 治療期要夠長，至少需要6-9個月。若治 療期不夠長，停藥後，結核病易復發。 5. 所有培養出的陽性菌株都需要做藥物敏感 試驗，以提供臨床用藥的參考。

藥物治療

●第一線抗結核藥物：對於新發生的傳染 性病例，亦即從未用過抗結核藥物或接 受抗結核治療少於_{1個月的病人，最常} 使用的組合為_{6個月短期治療方案，在初} 期使用_{INH、RMP、EMB及PZA治療2個} 月，然後停用_{PZA，再持續治療4個月。} 臨床上，一次給予病人_{4種第一線的藥} 物，使用上較麻煩，因此市面上有一些 固定成分的複方劑型，如：_{Rifater（含有} INH80mg、RMP120mg、PZA250mg）、 Rifinah（含有INH150mg及RMP300mg， 或_{INH100mg及RMP150mg）、Inavita} （含有_{INH100mg及Vit B6）可供選擇，} 能減少服藥顆粒數。（表_1） ●第二線抗結核藥物：治療結核病的第二線 用藥，藥效比第一線用藥還差，價格較 貴，更多藥毒性，所以只用在對第一線藥 物具有抗藥性、出現副作用，或治療無效 的病人。（表_2）

預防保健

1. 教導民眾認識結核病的傳染方式，每年 定期做胸部_{X光檢查，以便早期診斷與治} 療。 2. 改善居住環境，避免過度擁擠，光線要充 足，空氣流通，少到通風不良的公共場 所，以降低疾病傳染的機會。 3. 普及醫療資源，充實醫療設備，方便病 人、接觸者及疑似患者接受檢查、治療或 住院。 4. 加強病人的追蹤管理，做家庭訪視，以直 接監督病人服藥，並安排複查、接觸者檢 查及預防接種。 5.接種卡介苗。

飲食照護

1. 三餐均衡飲食，攝取適量蛋白質，若有咳 血情形須補充含鐵食物（如：葡萄乾、核 果類、深色蔬菜、胡蘿蔔、蘋果等）， 並補充含維生素_{C的食物（如：深綠色蔬} 菜、柑橘類、葡萄柚、奇異果等），以利 消化道對鐵的吸收。 2. 加強維生素B6的攝取（如：糙米、小麥 胚芽、蜂蜜、啤酒酵母等），以補充藥物 所導致的維生素_{B6流失。避免飲酒，食} 慾差者宜少量多餐。 26 中國醫訊　92

患者應注意事項

1. 減少進出公共場所，外出應戴口罩，口罩 要每天清洗或更換。 2. 咳嗽或打噴嚏時，用手或手帕、衛生紙按 住口鼻，以防細菌散播於空氣中。吐痰要 用衛生紙包好放入垃圾桶或塑膠袋中。避 免與他人近距離面對面的交談，以防口沫 傳染。 3. 治療過程中，除嚴重者外，仍可照常外出 工作，但應避免過度勞累。使用過的衣 物、被褥要勤洗，並於陽光充足時，拿至 陽光下曝曬_6-8小時。 現 在 的 抗 結 核 藥 物 已 有 很 多 複 方 劑 型，可以減少服藥的顆粒數，增加服藥的 順從性，達成治癒目標。只要家人關心與 支持，協助用藥及定期回診，相信患者很 快就能揮別結核，找回健康！

參考資料：

1.癌症關懷照護網 2.結核病診治指引 3.結核病防治工作手冊 4.長庚紀念醫院全球資訊網 5.臺灣臨床藥學雜誌第17卷第1期 藥物 特性 副作用 服藥注意事項 INH （_{Isoniazid）（伊那）} 殺菌性 肝功能異常、神經炎、皮膚 過敏 少部分會引起末梢神經炎，可口服維生素_{B6緩解。此藥} 會增加_{phenytoin（癲能停）抗癲癇藥品濃度，應監測} phenytoin的血中濃度以調整其劑量。 RMP （_{Rifampin）（立復膠囊）} 殺菌性 肝功能異常、血液紫斑症、 胃腸不適、皮膚過敏 RMP及其代謝產物為橘紅色，因而患者的尿液、眼淚、 痰液、汗液會變成橘紅色。此藥會降低口服避孕藥的效 果。 PZA （_{Pyrazinamide）（邁得錠）} 殺菌性 肝功能異常、高尿酸 會增加血中尿酸濃度，如果高於_{13mg/ml或出現痛風發} 作，需和醫師討論，調整用藥。 EMB （_{Ethambutol）（易復癆）} 抑菌性 視神經炎、皮膚過敏 大約_{200人有1人會引起視力模糊，發現時停用大多可恢} 復。_{8歲以下小孩，因視力檢測不易，故以不使用EMB} 為原則。 Streptomycin （鏈黴素注射劑） 殺菌性 耳毒性、暈眩或聽力障礙、 偶發腎毒性 腸胃道不吸收，必須肌肉注射。對結核性腦膜炎效果較 差，但對浸潤型肺結核或活動性肺結核的療效較好。 表1：第一線抗結核藥物 藥物 特性 副作用 服藥注意事項 Rifabutin （淨核膠囊） 殺菌性 腸胃不適、皮疹 尿液、眼淚、痰液會成橘紅色，軟性隱形眼鏡也可 能被染色，因此不要配戴隱形眼鏡。此藥會降低口 服避孕藥的效果。 Levofloxacin （可樂必妥膜衣錠） 可減少抗藥性及 加強殺菌效果 腸胃不適、搔癢、紅斑、頭痛、 頭暈、失眠 如果使用鐵劑、制酸劑，因為會降低_Levofloxacin 的吸收，至少需間隔_{2小時服用。} Moxifloxacin （威洛速膜衣錠） 可減少抗藥性及 加強殺菌效果 腹瀉、噁心、頭痛、眩暈 使用鐵劑、制酸劑，因為會降低_{Moxifloxacin吸} 收，至少需間隔_{2小時服用。} Prothionamide （畢癆疾糖衣錠） 抑制結核分支桿 菌的細胞壁合成 腸胃不適、姿態性低血壓、眩 暈、疲倦 會增加_{Cycloserine神經毒性，有造成甲狀腺功能} 低下的案例報告。 Cycloserine （惠絲菌素） 抑制結核分支桿 菌的細胞壁合成 腸胃不適、中樞神經障礙、頭痛 宜空腹使用，食物會減少吸收。與_{INH併用，會增} 加神經系統副作用。會增加_{Phenytoin（癲能停）} 抗癲癇藥品濃度，應監測_{phenytoin的血中濃度以} 調整其劑量。喝酒會增加抽搐。 Para-aminosalicylate （鈣派斯膜衣錠） 抑制結核菌作用 肝毒性、腸胃不適 與Prothionamide併用可能造成甲狀腺功能低下 Kanamycin （健黴素注射劑） 殺菌性 耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻 斷、過敏反應 腎臟病、肝病病人須小心使用。 表2：第二線抗結核藥物 27 中國醫訊　92 MAR. 2011 醫療之窗