肥胖兒童及青少年之篩檢與四階段積極減重計畫
中國醫藥大學醫學系暨北港附設醫院 陳偉德 教授 前言 兒童與青少年肥胖的問題已經眾所週知，其嚴重程度已被歸列為流行疾病 (epidemic)。台灣地區兒童與青少年肥胖盛行率的調查，常因調查方法及調查 標準不同而眾說紛紜，最近學術界的共識是以身體質量指數(body mass index, BMI)作為臨床診斷的指標，而國內衛生署更採納著者所研發，以健康體 適能為依據的BMI 診斷標準，作為評估兒童與青少年肥胖的依據，著者曾經以 此相同的診斷標準分析1997 年及 2008 年教育部委託執行之學生健康檢查 200 多萬筆的資料庫，發現 1997 至 2008 之 11 年間，肥胖的盛行率，男生 由11.2%增加為 17.6%，女生由 8.4%增加為 10.5%，初高中男生肥胖盛行 率較10 年前增加 60%以上，女生亦增加了 25%；此外，過重的盛行率，男女 生亦分別較10 年前增加了 16%及 10%。[1]由此可見，兒童與青少年肥胖之防 治，雖然相關衛生機構已投入甚多人力及資源，但似乎仍無具體成效。 兒科醫師肩負兒童及青少年的健康照護，對於肥胖問題不宜僅以「少吃一點 多動一些」來應對，肥胖是指身體內儲存的脂肪組織超過正常的狀態。值得一提 的是，造成問題的是超過正常的脂肪，而非脂肪本身，脂肪是身體儲存能量最 重要的組織，而且脂肪酸也扮演很重要的生理功能，所以它也是必需營養素之 一，從生化的觀點，必需營養素包括六大類：水、氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物 質和熱量，這種分類與傳統略有不同，但將包括碳水化合物、蛋白質與脂肪之熱 量獨立分出，有助於了解營養與肥胖的因果關係，以及減少熱量但是不減其他 營養素的處置原則。肥胖的基本成因除了少數例外，皆係長時間熱量的攝取超過 熱量的消耗，多餘的熱量以脂肪的形式貯存於體內，使體內脂肪組織超過正常 而造成肥胖。 基本上「少吃一點、多動一些」是正確的減肥基本原則，只是太單純化了， 理想的兒童或青少年減重計畫，必須包括維持正常的身高生長、安全的生理代謝 保存瘦體質 (lean body mass) 及儘可能減少飢餓感，而且不致於引起精神上的問 題；所以，兒童或青少年減重計畫至少應該包括下列四大部份：飲食、運動、行 為矯正、和父母及朋友參與。飲食是控制熱量攝取的主要方法，瞭解食物中熱量 的來源，攝食較平時更少的熱量，但又能維特均衡的營養，乃是最好的處理原論是規律性的有氧運動或日常生活中的活動，如走路或爬樓梯，都有相同的成 效，最重要的是如何將這些活動持之以恆的執行；看電視、打電動、玩電腦已成 為兒童或青少年生活中的一部份，但卻也是靜態生活的主要原因，如何改變這 種全球性的趨勢，值得更多的努力。研究顯示不健康的飲食行為及靜態生活的狀 態係由不同的環境及心理因素所造成，如何識別這些因素，並採取行為矯正的 方法，例如監督行為、控制誘惑、變更進食過程、支持與鼓勵、認知重建等，是使 下降的體重不再反彈，以及維持長期減重成效極重要的步驟，換言之，將減重 的目標放在矯正攝食過多熱量及靜態的生活方式，而不計較體重減輕多少，更 能達到長期減重的目標。最後，兒童減重的動機不大，父母親的直接參與非常重 要，但不要因減重而造成親子關係傷害也值得注意。 肥胖之篩檢及處置流程圖
2004 年美國醫學會(American Medical Association, AMA)召集包括 兒科醫學會(American Academy of Pediatrics, AAP)在內之 15 個學會組 成委員會，對兒童與青少年肥胖的預防、評估及治療提出建議，新的建議不僅 對診斷肥胖 (obesity)、過重 (overweight)、過輕 (underweight) 有明確的定義， 而且推薦「四階段積極減重計畫」作為飲食、運動、行為矯正等處置的建議， 2007 年發表後[2]，陸續獲得各大醫學會的認可，本次AMA/AAP 建議的特點 有別於急性疾病之醫療模式，而是採用整合了包括：健康照護、社區資源、自我 照顧的慢性照護模式，希望達成更完備及更有效的成果；此外，多數建議皆是 依據實證醫學之結果，而且清楚的分類為：1. 證據明確的推薦(本文以**表示)， 指多項研究顯示所推薦的行為和肥胖或者熱量平衡有一致性的關聯；2. 證據 混雜的推薦(本文以*表示)，指所推薦的行為和肥胖的關聯性雖有一些研究證 明，但也有部份研究未能證明；3. 專家建議(本文以!表示)，指目前尚無明確 證據，不過，委員會認為這些建議可能達成維持健康的體重，而且即使將來的 研究證明有誤，這些建議也不致於引起危害。本文將整合上述診斷及評估原則， 修改著者過去所繪製並為衛生署採用的「過重/肥胖兒童與青少年之篩選及處理 流程」，新增入「四階段積極減重計畫」，成為新的「兒童及青少年肥胖之篩檢 及處置流程圖」(圖1)，從開業醫師至醫學中心之專科醫師，皆能在不同的時期 扮演積極的角色，希望做為臨床上診療肥胖的參考，共同為防治兒童及青少年 肥胖盡一份心力。 2
肥胖篩檢
肥胖是指身體內儲存的脂肪組織超過正常的狀態，不過，由於直接測量身
體的脂肪含量較為複雜困難，研究也證實BMI 與身體脂肪量有密切的相關性，
目前學術界的共識是以間接的方法：身體質量指數(body mass index, BMI) 做為判斷肥胖的指標。所以，無論成人或小孩，計算以體重 (公斤) 除以身高 (公尺) 平方之 BMI 值，都是篩檢肥胖的第一步，依據衛生署公佈的標準，成人 肥胖是以BMI 大於 27 kg/m2、成人過重以BMI 大於 24 kg/m2來界定，不過界 定兒童及青少年肥胖之BMI 值必須考慮年齡與性別，表1是依據行政院衛生署 公佈，採用世界衛生組織以健康嬰兒人群中，由母乳哺餵，並依理想的餵食副 食品方法，進行調查總數12,000 多名兒童的新國際嬰兒標準；合併著者等以
台灣地區7 至 18 歲青少年，依健康體適能(health-related physical fitness) 為條件，以四項健康體適能 (800/1600 公尺跑走、立定跳遠、屈膝仰臥起坐、
坐姿體前彎) 皆正常的青少年為標準，所測得之 BMI 值，著者認為目前比較理
想的台灣兒童及青少年之BMI 標準[3]，兒童及青少年依實測身高及體重計算 BMI 值後，再與足歲年齡比對，即可進行篩檢，並運用「四階段積極減重計畫」
表1、台灣地區性別和年齡別之身體質量指數(Body Mass Index, BMI)，粗體字 為WHO 標準，黑體字為健康體適能之標準，斜體字為推測之連接值 BMI (kg/m2) 百分位值 年齡 男孩 女孩 (足歲) 5th 15th 50th 85th 95th 5th 15th 50th 85th 95th 2 14.2 14.8 16.0 17.4 18.3 13.7 14.4 15.7 17.2 18.1 2.5 13.9 14.6 15.8 17.2 18.0 13.6 14.3 15.5 17.0 17.9 3 13.7 14.4 15.6 17.0 17.8 13.5 14.1 15.4 16.9 17.8 3.5 13.6 14.2 15.4 16.8 17.7 13.3 14.0 15.3 16.8 17.8 4 13.4 14.1 15.3 16.7 17.6 13.2 13.9 15.3 16.8 17.9 4.5 13.3 14.0 15.3 16.7 17.6 13.1 13.9 15.3 16.9 18.0 5 13.3 13.9 15.2 16.7 17.7 13.1 13.8 15.3 17.0 18.1 5.5 13.4 14.0 15.3 16.7 18.0 13.1 13.8 15.3 17.0 18.3 6 13.5 14.2 15.4 16.9 18.5 13.1 13.8 15.3 17.2 18.8 6.5 13.6 14.3 15.7 17.3 19.2 13.2 13.9 15.4 17.5 19.2 7 13.8 14.5 15.9 17.9 20.3 13.4 14.1 15.6 17.7 19.6 7.5 14.0 14.7 16.1 18.6 21.2 13.7 14.4 15.8 18.0 20.3 8 14.1 14.9 16.3 19.0 21.6 13.8 14.5 16.0 18.4 20.7 8.5 14.2 15.0 16.5 19.3 22.0 13.9 14.6 16.1 18.8 21.0 9 14.3 15.1 16.7 19.5 22.3 14.0 14.8 16.3 19.1 21.3 9.5 14.4 15.2 16.8 19.7 22.5 14.1 14.9 16.5 19.3 21.6 10 14.5 15.3 17.0 20.0 22.7 14.3 15.1 16.8 19.7 22.0 10.5 14.6 15.4 17.1 20.3 22.9 14.4 15.2 17.1 20.1 22.3 11 14.8 15.6 17.4 20.7 23.2 14.7 15.5 17.5 20.5 22.7 11.5 15.0 15.8 17.7 21.0 23.5 14.9 15.8 17.9 20.9 23.1 12 15.2 16.1 18.0 21.3 23.9 15.2 16.1 18.3 21.3 23.5 12.5 15.4 16.4 18.3 21.5 24.2 15.4 16.4 18.6 21.6 23.9 13 15.7 16.7 18.7 21.9 24.5 15.7 16.7 19.0 21.9 24.3 13.5 16.0 17.0 19.1 22.2 24.8 16.0 17.0 19.3 22.2 24.6 14 16.3 17.3 19.4 22.5 25.0 16.3 17.3 19.6 22.5 24.9 14.5 16.6 17.6 19.7 22.7 25.2 16.5 17.6 19.8 22.7 25.1 15 16.9 17.9 20.0 22.9 25.4 16.7 17.8 19.9 22.7 25.2 15.5 17.2 18.2 20.3 23.1 25.5 16.9 18.0 20.0 22.7 25.3 16 17.4 18.4 20.5 23.3 25.6 17.1 18.1 20.0 22.7 25.3 16.5 17.6 18.6 20.7 23.4 25.6 17.2 18.2 20.0 22.7 25.3 17 17.8 18.8 20.9 23.5 25.6 17.3 18.3 20.0 22.7 25.3 17.5 18.0 19.0 21.0 23.6 25.6 17.3 18.3 20.0 22.7 25.3 18 18.1 19.1 21.1 23.7 25.6 17.3 18.3 20.1 22.7 25.3 18.5 18.2 19.2 21.2 23.7 25.6 17.3 18.3 20.1 22.7 25.3
肥胖處置：預防性建議 新的「兒童及青少年肥胖之篩檢及處置流程圖」從體位評量，計算BMI 值 開始，將BMI 值分類為「肥胖」、「過重」、「過輕」及「適重 (healthy weight)」，兒科醫師站在防治肥胖的立場，對所有診療的小孩都應該測量身高 和體重，並計算BMI 進行體位評量，再按步就班的依據建議來降低肥胖的危險。 兒童及青少年之BMI 值介於第 5 至第 84 百分位值者，可歸類為「適重 」 不過，如果父母肥胖、有家庭病史、飲食和運動行為有偏差，仍有可能變成肥胖 但是因為危險性較低，可以隔年再作評估。AMA/AAP 的「預防性建議」是針對所 有健康適重的兒童，預防發生肥胖的創新建議，值得廣為宣導。專家們認為即使 肥胖與看電視或玩電腦遊戲尚未有切確相關性的證實，但是限制所有觀看螢幕 的時間，應該可以消耗小孩更多熱量，所以建議 2 歲前的小孩不應看電視，2 歲 後看電視時間一天也不能超過 2 小時；在飲食方面，經常至速食店外食，可能 是兒童肥胖之危險因素，因此，全家人都應該減少去提供高熱量或大份量食物 的餐廳 (或吃到飽餐廳)，此外鼓勵父母親與小孩在家中用餐，因為家常菜通常 包含高品質的食物，並與低肥胖盛行率相關，而且具有「幸福、美滿」等其他心 理社會層面的優點；家長採購食品應該留意營養標示，並要注意營養標示所提 供的每日營養素攝取之百分比，常以成人為基準值，而且每包裝可能包含一份 以上的量，至於適當份量的水果與蔬菜，可依據衛生署建議每天食用 2 個水果 類及 3 碟蔬菜類，份量則可依照年齡大小調整。有鑑於預防重於治療，「預防性 建議」仍是兒科醫師在健兒門診或一般診間，應該告知所有家長或小孩的重點。 6
預防性建議 ** 限制看電視以及其他觀看螢幕的時間每天最多2 小時。 ** 不在小孩睡覺的地方放置電視或螢幕設備。 ** 每天吃早餐。 ** 減少飲用含糖飲料。 ** 限制外出餐廳用餐，尤其是速食店。 ** 鼓勵父母親與小孩一起進餐、吃家常菜。 ** 限制大份量的食物及飲料。 * 每餐應食用適當份量的水果與蔬菜。 ! 進食高鈣、高纖飲食。 ! 進食熱量均衡飲食。 ! 鼓勵完全母乳哺育6 個月，添加副食品後繼續母乳哺育至 12 個月以上。 ! 鼓勵每天從事中強度的體能活動至少60 分鐘。 ! 限制進食高熱量食物。
肥胖處置：四階段積極減重計畫 (圖一) BMI 值大於或等於第 85 百分位值者，雖然可能是「過重」或「肥胖」，但仍 需考慮下列情況：肥胖可依不同的原因大略分為兩大類，第一類為單純性肥胖， 其基本機制如上述，為長時期熱量攝取超過熱量消耗，熱量以脂肪的形態異常 的儲存於體內的結果；第二類為繼發性肥胖，可能是因為其他遺傳、基因、內分 泌或中樞神經系統等異常或疾病而導致肥胖，例如Prader-Willi 症候群以矮胖、 圓臉、杏仁型眼睛以及小手小腳為特徵；Laurence-Moon 或 Bardet-Biedl 症 候群以矮胖、多指畸形、發展遲緩及色素性視網膜炎為特徵；其他與肥胖相關的 症候群，也常伴有身高生長遲緩、發展發育遲緩、特殊臉型或體態、骨骼生長遲緩 性徵發育不正常等特徵，其中尤其以身高的生長最值得注意，一般而言，肥胖 兒童及青少年常較同年齡之同儕早熟，長得較為高壯，若發現肥胖但身高生長 卻遲緩者，應特別注意。雖然繼發性肥胖在所有肥胖的比率中僅佔不到1%，但 是治療的原則與單純性肥胖完全不同，必須針對其潛在的病因作處理，在治療 肥胖之前，除了考慮是否為繼發性肥胖外，應該與另一個極端，可能是營養不 良或其他疾病，造成BMI 值小於第 5 百分位值之「過輕」者一樣，最好先轉介兒 科專科醫師或遺傳學專家作進一步評估；至於2 歲以下之小孩，由於目前尚無 是否應該積極治療之實証，一般仍建議保守的追蹤。 BMI 值大於第 85 但小於第 94 百分位值者，即屬「過重」，除了考慮是否 為繼發性肥胖外，若其父母肥胖、二等親之家族史中有糖尿病、高血脂、高血壓、 心血管疾病，或本身合併高血壓或血脂異常、多吃少動之不良習性或長胖速度太 快者，皆應該接受減重諮詢，並應該執行更積極的介入；BMI 值大於第 95 百 分位值者，已屬「肥胖」，他們可能合併肥胖相關之健康危險，因此最需要被鼓 勵參與減重計畫，並和有危險因子之「過重」者一樣，應該執行「四階段積極減 重計畫」。 8
階段1：增強型預防 「四階段積極減重計畫」強調從兒科門診開始，進行簡要的、系統性的介入， 第一階段的目的是經由改變飲食和運動的生活習慣，控制體重不再增加，並且 藉由身高之正常成長，而改善BMI值，兒科醫師可以經由頻繁的關心與諮詢， 來增強父母及小孩的減重動機。由於看電視與兒童肥胖之關係極為密切，小於2 歲之兒童不應養成看電視的習慣，為了協助這項改變，電視機應該由兒童睡覺 的房間移出。每天食用水果及蔬菜的建議，可以依據衛生署食品「蔬果579」的 新知建議：學齡前兒童，每天應攝取5份新鮮蔬菜水果，其中應有3份蔬菜及2 份水果；學童、少女及所有女性成人，應每天攝取7份新鮮蔬菜水果；而青少年 及所有男性成人，則每天應攝取9份新鮮蔬菜水果。理想上含糖飲料應該排除在 小孩的餐點外，對習慣飲用大量含糖飲料的兒童，應儘量將含糖飲料減少至每 天只喝1份。動態的遊戲可能較適合年輕小孩，比較年長的兒童需找他們有興趣 的活動，例如：運動、跳舞、功夫、騎腳踏車、健步，這些活動可以結構化，例如 固定時間上跳舞課，也可以沒有結構化，例如在家裡自己聽音樂跳舞，而且可 以在一天內從事數個短時間的遊戲或體能活動。 階段1：增強型預防 ** 減少每天看電視及其他觀看螢幕的時間少於2 小時。 ** 全家人一齊參與生活習慣的改變。 ** 允許小孩自行調整他們的餐點，不要過度限制小孩的進食行為。 * 每天吃健康的早餐。 * 每天食用5 份以上之水果及蔬菜。 * 減少飲用含糖飲料，例如汽水、運動飲料及甜水果汁。 * 多在家裡烹煮食物, 少買外面餐廳的食物。 * 每星期至少與家人在餐桌上吃飯 5 或 6 次以上。 * 每天從事1 小時以上的體能活動。 ! 協助家庭依照其文化價值觀，進行個別化的行為矯正。
階段2：架構式減重 如果第1階段增強型預防經過3至6個月後，不能改善肥胖的程度，而且父 母及小孩也準備作進一步的改變，則可以進入第2階段的減重計畫。兒科醫師執 行架構式減重，最好再度接受兒童減重之繼續教育，或者結合有經驗的營養師 或行為矯正心理專家，藉由分析飲食與運動日誌的內容，採取監督行為、控制誘 惑、變更進食過程、支持與鼓勵、認知重建等行為矯正的方法，達成體重不增或 下降的目的，不過體重下降不宜太快，一般建議2至11歲的小孩每個月不超過 0.5公斤，較大的青少年亦不宜每週下降超過1公斤，過去著者所主持的「半月俱 樂部」，除了取其「反胖」之名外，亦將減重目標定為每半個月1公斤。[4] 階段2：架構式減重 ** 年輕人或其家庭成員能透過使用日誌來監控進食與運動，例如，記錄每 天花費在看電視的時間，以及記錄三天中攝取的食物或飲料的種類及頻 度。 * 每天執行60分鐘有計畫而且被監督的體育活動或遊戲。 ! 攝食蛋白質、脂肪、碳水化合物和水等營養素均衡的飲食，各類營養素的 比例與每日飲食建議量一致，強調攝取高纖維或者高水份的低熱量密度 食品。 ! 早餐、午餐、晚餐和1份或者2份的點心皆按時程進食，其他時間不再進食 或飲用含有熱量的飲料。 ! 電視或其他螢幕時間再減少為每天1個小時。 ! 有計畫的強化以飲食或運動為目標的行為矯正。 10
階段3：全方位介入 3 至 6 個月後，如果第 2 階段的的減重計畫仍然不能改善肥胖的程度，則 應該考慮轉介至減重中心，進行全方位介入的減重計畫。專業的兒童減重中心需 要由具有多學科的處理兒童肥胖經驗的團隊負責，團隊中應該包括一名行為矯 正專家顧問 (例如，社會工作者、心理學家、精神保健提供者，或者訓練過的執 業護士) 、營養師、運動專家 (物理治療師或者在社區中可協助兒童運動的成員)， 更應該包含一名兒科醫師，負責監控肥胖的醫學問題，共同形成肥胖兒童家庭 的一個支援聯盟。坊間商業性的減重中心可以被考慮，但是開業兒科醫師應該評 估這些減重中心的課程，是否適合於孩子的年齡並且能維持健康。本階段的目標 是體重逐漸下降，使 BMI 下降至第 85 百分位值以內。 階段3：全方位介入 ** 有計畫的行為矯正療法，至少應該包括食品監控、設定短期的飲食和運動 目標和偶發性事件之管理。 ** 12歲以下的兒童需要父母參與行為矯正療法；年齡漸長的青少年，父母 的介入可逐漸減少。 ** 規律地複診，起初的8至12週中，每週複診一次被認為最有效果； 隨 後，每月複診一次有助於維持新的減重行為。 * 運用少吃多動達到熱量負平衡。 * 團體治療可能更節省成本並且有治療的好處。 ! 父母應該被訓練改進家庭成為少吃多動的環境。 ! 整個減重計畫應該在開始之初，以及固定的時程中，進行系統性的評估 飲食、運動，和測量體重、身高並計算BMI值。
階段4：第三級介入 第4階段醫學中心的介入係針對嚴重肥胖的年青人，其介入程度將遠超過 以健康低熱量的均衡飲食或運動為核心的前3階段，正式實施之前，除了應該 已經認真的執行前3階段的治療，心智上更應該已經成熟至理解可能的危險， 目前有減重代餐、極低熱量飲食、藥物治療及減肥手術等曾經用於青少年，充分 說明告知各類處置之優缺點後，可依據青少年的抉擇及地區是否有足夠的資源， 考慮合宜的介入。 階段4：第三級介入 ! 減重代餐(meal replacement)：一天中之一或二餐，以經過調配之低 熱量飲品取代正常的食物，飲品中添加必需之維生素及礦物質，另外的 一餐可進食低熱量之健康食物，控制全天熱量介於1,200-1,400卡。
! 極低熱量飲食(very low-calorie diet)：青少年使用限制熱量飲食的報 告仍然少見，係將每日飲食的熱量控制至800大卡左右，但提供維生素 或礦物質等其他必需營養素，通常在短期使用後，仍須適度增加熱量， 避免合併症發生。 ! 藥物治療：兩個藥物曾經用於青少年，Orlistat (Xenical 羅氏鮮Ò) 是藉著抑制食物中的脂肪在腸胃道中被消化，達成減少熱量吸收及減重 的目的，美國食品和藥品管理局及衛生署開放給12歲以上的青少年使 用；Sibutramine (Reductil 諾美婷Ò)具有抑制食慾及增加熱量消耗 新陳代謝的雙重功能，但因被發現會提高心血管疾病風險，2010年衛 生署已撤銷許可，強制下架回收。
! 減 肥 手 術 ： 胃 繞 道 或 胃 束 帶 縮 小 手 術 (gastric bypass or gastric banding)，雖能相當可觀的減肥和改善代謝合併症，但亦有營養不良
的危險性，以及必須終身改變進食習慣的認知；目前僅建議適用於BMI
大於50、BMI 大於 40 且有合併症、曾經以傳統方法從事減肥六個月、身 心和認知皆成熟的13 歲以上女孩或 15 歲以上男孩。
結語 新「兒童及青少年肥胖之篩檢及處置流程圖」雖然簡明易懂，實際執行時仍 應按照診療疾病的流程，從病史詢問、身體檢查以及必要時抽血檢驗等步驟著手 此外，「四階段積極減重計畫」雖然明確具體，而且是依據可獲得之最佳實証作 基礎，但兒科醫師要執行前，仍需對營養、熱量、肥胖、行為矯正等課題再作進 修及學習。總之，希望兒科醫師除了日常疾病之診療外，也能對日益嚴重且併有 代謝性異常之兒童及青少年肥胖，能夠多加一份關注，期望本文不僅提供評量 肥胖的指標，說明與肥胖相關之飲食和運動的行為，激發肥胖小孩與家長的認 知，也能協助兒科醫師在診間，能更有自信地處置兒童及青少年肥胖。
參考文獻
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