行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
身心障礙者牙醫醫療服務評估與利用分析(2/2)
計畫類別： 個別型計畫 計畫編號： NSC93-2614-B-039-001- 執行期間： 93 年 08 月 01 日至 94 年 07 月 31 日 執行單位： 中國醫藥大學醫務管理研究所 計畫主持人： 蔡文正 共同主持人： 龔佩珍 計畫參與人員： 江顯雄、張緯杰 報告類型： 完整報告 處理方式： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 94 年 9 月 13 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫
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成 果 報 告
□期中進度報告
身心障礙者牙醫醫療服務評估與利用分析
計畫類別：
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個別型計畫 □ 整合型計畫
計畫編號：NSC 93－2614－B －039－001
執行期間：93 年 08 月 01 日至 94 年 07 月 31 日
計畫主持人：蔡文正
共同主持人：龔佩珍、江顯雄
計畫參與人員：張緯杰
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：□精簡報告
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完整報告
本成果報告包括以下應繳交之附件：
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□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
處理方式：除產學合作研究計畫、提升產業技術及人才培育研究計畫、
列管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢
□涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開查詢
執行單位：中國醫藥大學
中 華 民 國 94 年 7 月 31 日
第一年 摘要
目的：身心障礙者對於牙醫醫療需求與一般人有所不同，本研究第一年調查台 灣不同障別之身心障礙者口腔健康狀況與醫療需求、可近性與滿意度；同時瞭解牙 醫師對提供身心障礙者醫療服務之意願、給付費用看法及對健保之建議。 方法：在民眾方面，依其不同障礙嚴重度、性別及縣市別進行比例抽樣，共發 出問卷1,300 份，回收有效問卷 873 份，回收率為 67.15%。在牙醫師方面，本研究 針對全國131 家地區教學以上醫院中之牙醫師為問卷調查對象，經隨機抽取醫學中 心7 家，區域教學醫院 13 家及地區教學醫院 9 家中之牙醫師，問卷共發出 300 份， 回收有效問卷184 份，回收率為 61.3%。本研究應用複迴歸分析方法，來分析何種 因素會顯著影響身心障礙者之牙醫就醫滿意度，及分析在健保鼓勵方案下，何種因 素會影響牙醫師對身心障礙者牙齒治療之意願。 結果：障礙者不滿意自己牙齒健康的比例占 29.2%，有 21.7%滿意自己牙齒健 康狀況。在就醫滿意度方面，障礙者對硬體設施使用之整體評價，平均為74.63 分， 且有58.5%的障礙者滿意其硬體設施，亦有 7.9%的障礙者不滿意；在醫護人員服務 態度方面，平均滿意度為76.63 分，而有 61.3%的障礙者滿意醫護人員之服務態度， 但也有 5.6%的障礙者不滿意。讓障礙者最滿意的地方，前三名依序為醫師服務態 度、器械消毒之完全性及其他醫護人員的服務態度；而候診時間的長短、醫師病情 解說及醫術，則為較不滿意的項目。影響身心障礙者就醫滿意度之因素包含：居住 地點、障礙別、職業別、婚姻狀況、家庭平均月收入、生理障礙別、是否有其他慢 性疾病、就診時的配合狀況、及認為牙醫對其就醫的重視程度。 在牙醫師對於獎勵方案之瞭解程度方面，有50.8％之牙醫師不完全瞭解此方案 的內容。本研究約 60%牙醫師認為對重度以上障礙者牙醫獎勵方案之給付感到合 理。在此方案下牙醫師對障礙者診治意願方面，約有90%的牙醫師願意為障礙者進 行治療，以醫學中心之牙醫師意願最高（占95.8%），而以區域醫院之牙醫師意願最 低(82%)。在影響牙醫師對身心障礙者診療意願之因素包含：執業科別、每日看診 人次、對鼓勵方案之瞭解程度，及此方案會提升醫療品質之認知等因素。 結論：身心障礙者對於牙齒健康自我滿意度偏低，對於牙齒就醫滿意度尚可； 台灣牙醫師普遍願意對身心障礙者提供醫療服務。 關鍵詞：牙醫、身心障礙、牙醫師、獎勵方案、就醫滿意度Abstract (First Year)
Purpose: In the first year, the purpose of this study was to investigate the handicapped
people’s oral health status, medical needs, accessibility, and satisfaction. Then, it investigated the dentists’ willingness to provide the handicapped with the medical services, opinions to the reimbursement, and suggestions to the bureau of national health insurance (BNHI).
Method: With respect to the investigation on the handicapped, the propositional
sampling was employed based on the disability severity, gender, and districts. Out of 1300, 873 effective questionnaires were collected and its return rate was 67.15%. As for the dentists, 7 academic medical centers, 13 metropolitan hospitals, and 9 local
community hospitals out of 131 teaching hospitals were randomly selected, and were mailed 300 questionnaires, 184 effective questionnaires were collected and its return rate was 61.3 %. The multiple regression statistics was conducted to examine the associated factors affecting the satisfaction and dentists’ willingness to provide the handicapped with dental care under the reward program of national health insurance (NHI).
Results: The results indicated that 29.2 % of the handicapped dissatisfied with and
21.7% of them satisfied with their status of teeth. In light of satisfaction, the overall evaluation on the equipments and facilities was 74.63 out of 100 points; 58.5 % of the handicapped satisfied with and 7.9% of them dissatisfied with this item. With respect to the service attitudes of the dentists and nurses, the score was 76.63 points; 61.3% of the handicapped satisfied with and 5.6% of them dissatisfied with this item. The top three items the handicapped most satisfied with were attitudes of the dentists, the disinfection of the equipments, and attitudes of the other medical staff. The three items the handicapped least satisfied with were waiting time, illness condition explanation, and dentists’ competence. The factors associated with satisfaction of the handicapped were living location, handicap types, occupation, marital status, household income, disability severity, chronic diseases, compliance for treatment, and perception of dentists’ respect to the handicapped.
In respect of the dentists’ understanding of the reward program, 50.8% of the dentists in teaching hospitals did not fully understand the reward program. Approximately 60% of dentists think the payment of reward program is reasonable. Under the implementation of reward program, 95.8% of the dentists in academic medical centers expressed their willingness to provide the handicapped with dental services; however, only 82％ of the dentists in the metropolitan hospitals expressed their willingness. The associated factors affecting the dentists’ willingness of providing the handicapped with medical treatment included specialty, daily number of outpatients, the understanding of the reward program, and the perception of promoting medical quality through the reward program.
Conclusions: The handicapped did not satisfy with their dental health status, but they
showed fair satisfaction with the dental services. Overall speaking, most of the dentists were willing to provide the handicapped with dental services.
Key words: dental care, physical and mental handicapped, dentist, reward program,
第二年 摘要
目的：主要分析身心障礙者之健保牙醫利用情形，同時評估總額預算支付制度 及重度以上身心障礙者牙醫支付獎勵方案對牙醫醫療利用之影響。 方法：使用1997 年至 2003 年國家衛生研究院之民眾牙醫利用健保相關資料庫， 分析歷年身心障礙者及一般民眾其牙醫醫療利用情形，實施總額支付制度、及實施 對重度殘障者「牙醫門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項目」方案前後，身 心障礙者牙醫醫療利用之情形。 結果：身心障礙者於拔牙治療利用之所占比率較高(34.1%)；其次以補牙治療 (31.9%)。一般民眾之各類牙醫醫療服務利用以補牙治療較高(48.6%)，牙結石清洗 次之(21.4%)。身心障礙者每年每百人只有 1.31 人有牙醫醫療利用，其每年每人平 均就診費用2643 元、平均次數 2.3 次，而費用與就診人次逐年遞增。一般民眾每年 每百人有36.05 人有牙醫醫療利用，而每年每人平均就診費用為 3284 元，平均就診 次數為3.07 次，費用與次數呈逐年提升的趨勢。在醫療院所就診比例方面，身心障 礙者至醫院牙醫就診比例較高(平均 87.12%)；而一般民眾在診所就診比例較高（平 均93.41%）。總額預算制度實施後，民眾平均就診次數減少但每次就診費用增加； 對重度以上身心障礙者牙醫給付獎勵方案實施稍具成效。 結論：總額實施後需耗費較多醫療成本的身心障礙者有被轉移至醫院之情形。 對重度以上身心障礙者牙醫給付獎勵方案實施成效有待進一步觀察。 關鍵詞：牙醫、身心障礙者、總額預算、獎勵方案、牙醫醫療利用Abstract (2nd Year)
Purpose: This study was to investigate the medical utilization of the handicapped and to
assess the influences of the dental global budget payment (DGBY) and reward reimbursement of dental care for the severe handicapped (RPSH) on the dental utilization.
Method: The data of the dental utilization under the national health insurance (NHI)
from the National Health Research Institutes (NHRI) from 1997 to 2003 was employed for analyzing the annual dental utilization of the handicapped and general population. Additionally, the dental utilization was compared before and after the implementation of the DGBY and RPSH.
Results: On average, 34.1% of the handicapped received tooth extraction and 31.9 % of
them received tooth-filling. However, for the general population, 48.6% of them received tooth-filling and 21.4% of them received tooth-scaling. For the handicapped, only 1.31% of the handicapped people annually received dental treatments. The annual average dental utilization was 2.3 times and the average expenditure was 2643 NT dollars for each handicapped patient. The expenditures and frequencies of outpatient visiting were ascending annually. For the general population, annually 36.05% of people received dental treatments. The annual average dental utilization was 3.07 times and the average expenditure was 3284 NT dollars for each patient. The expenditures and frequencies of outpatient visiting were also increasing annually. With respect to the place receiving dental treatments, on average, 87.12% of the handicapped received dental treatments in the hospitals; however, 93.41% of the general population received dental treatments in the clinics. After the implementation of the DGBP, the frequency and each claim for dental care were decreasing annually. The reward program had somewhat effect after the implementation of RPSH.
Conclusions: After the implementation of the dental global budget payment, it seems
that more handicapped went to the hospital for receiving dental treatments. It is suggested that further observation is needed for the effect of the reward program.
Key words: dental care, physical and mental handicapped, global budget payment,
目錄
第一年 摘要... I 第一年 Abstract ...II 第二年 摘要... IV 第二年 Abstract ... V 第一章 緒論... 1 第一節 研究背景及動機... 1 第二節 研究目的... 2 第二章 文獻探討... 3 第三章 第一年之研究方法... 13 第一節 研究架構... 13 第二節 研究對象與資料來源... 14 第三節 問卷設計... 15 第四節 分析方法... 15 第四章 第一年研究結果... 16 第一節 身心障礙者描述性分析... 16 第二節 身心障礙者就醫滿意度之複迴歸分析... 18 第三節 牙醫師描述性分析... 19 第四節 牙醫師診治意願之複迴歸分析... 21 第五章 第一年討論... 37 第一節 身心障礙者於牙醫就醫滿意度調查... 37 第二節 影響牙醫師對身心障礙者診療意願之相關因素... 39 第六章 第二年之研究方法... 41 第一節 研究架構... 41 第二節 研究對象與資料來源... 41 第三節 資料處理與分析方法... 42 第七章 第二年之研究結果... 43 第一節 身心障礙者與一般民眾牙醫醫療利用概況... 43 第二節 身心障礙者與一般民眾醫療支出概況... 45 第八章 第二年之討論... 51 第一節 身心障礙者牙醫醫療服務利用... 51 第九章 結論與建議... 54 第一節 結論... 54 第二節 建議... 55 第三節 研究限制... 57 參考文獻... 58 附錄一─牙醫醫療服務提供意願問卷... 62 附錄二─身心障礙患者對牙醫醫療服務滿意度問卷... 65第一章 緒論
第一節 研究背景及動機
近年來，台灣身心障礙者人數持續的增加，截至93 年年底止根據內政部調查已 超過91 萬人；平均每百人中有 3.81 人為身心障礙者（內政部，2003）。台灣身心障 礙者人口統計是以領有身心障礙者（殘障）手冊的人數為依據，而過去殘障福利極 度短缺的年代裡，申請鑑定以領取手冊的人數相當少，加上政府通報係通未能發揮 功能，因此身心障礙者的人數明顯偏低。自民國84 年以來，每年至少增加三萬多人， 至多增加七萬八千多人，依據92 年底內政部統計處的資料，身心障礙患者的增加比 率較91 年增加了 0.12%（內政部，2003）。在接受醫療服務方面，身心障礙者可能 因本身生理或心理的障礙，無法正確表達身體的不適，或想要就醫時其便利性一定 比一般人低，需花費的時間和困難度比較高，而導致延遲甚至沒有得到應有的治療。 台灣現有保障身心障礙者之相關醫療福利法規尚未健全，身心障礙者普遍認為 政府提供之醫療福利不足（內政部，2000）。而有關無障礙環境設施，過去的研究發 現，身心障礙者認為政府的努力仍不足，且殘障情形越嚴重者，對當前的無障礙設 施滿意度越低（藍武王、吳炯炎，1997；黃旐濤，1996）。在當前醫院無障礙環境的 設置現況上，行障環境比視障環境要好，層級較高的醫院就醫環境設置較完善，但 殘障停車位、殘障廁所、及適用之坡道是較普遍缺乏的（陳顯昌，1993）。 由於身心障礙者受限於口語表達上的困難，並伴隨許多身體系統的疾病導致身 心障礙者的口腔健康維護比一般人更困難，因此身心障礙者是罹患牙齒疾病的高危 險群之一（Wright,1991）。根據英國的研究中顯示患有唐氏症平均齲齒為 10.95 顆， 而身心障礙者且伴有癲癇的平均齲齒為 11.19 顆。此外兩者之牙周都呈現嚴重之破 壞情形，而且絕大多數並未接受治療，對於平均 30 歲的身心障礙者而言，有 13％ 已呈現無牙的情形（Sheiham & Maizels,1987）。另一項調查（Randell, Harth & Seow,1992）也發現唐氏症孩童比正常孩童容易罹患牙周病。在印度 1991 年的調查 發現 95%以上的障礙者都有牙周病，比正常人的 54.37%要高出許多（黃純德， 1995）。在國內方面，衛生署於 1992 年委託調查智能障礙者的齲齒問題，發現 12 歲以下之智能障礙者的齲齒盛行率高達 87.5％，12 歲以上則為 80.59％。最近的調 查（Chao,2001）則發現台灣北部多數智障青少年於刷牙時，並未從父母或照顧者獲 得適當的協助，而且齲齒會隨著年齡的增加而惡化，顯示這些青少年缺乏足夠的預 防性牙齒照護。 另一方面，牙醫師在治療身心障礙者時，因面臨不同障別之障礙者可能有其特 殊之行為特質，使得在治療過程中，必須要對其行為的控制。然而，在這一個越來 越重視弱勢團體權益的時代，到底台灣地區身心障礙者口腔健康情形為何？其對牙 醫醫療需求為何？其就醫服務品質是否受到保障？牙醫師在面對身心障礙者時，其醫療服務的態度與看法為何？都是值得我們重視並積極改善的問題。 因此本研究第一年期望調查台灣不同障別之身心障礙者口腔健康狀況與醫療需 求、可近性與滿意度；同時瞭解牙醫師對提供身心障礙者醫療服務之意願、給付費 用看法及對健保之建議。第二年則主要分析身心障礙者之健保牙醫利用情形，包含 歷年牙醫醫療支出中屬於身心障礙者之牙醫醫療花費情形，例如醫療型態、各項服 務利用量等。
第二節 研究目的
第一年之研究目的： 1. 探討教學醫院以上之牙醫醫師對全民健保之『牙醫門診醫療給付費用總額特 殊專業醫療服務項目』方案看法與建議。 2. 瞭解牙醫師對於治療身心障礙者之意願與態度。 3. 瞭解不同障礙別之身心障礙者之接受牙醫醫療服務經驗、滿意度及需求。 4. 比較不同障礙別之身心障礙者，接受牙醫醫療服務滿意度之差異。 第二年之研究目的： 1. 探討全民健保過去針對於身心障礙者牙醫醫療服務部分之健保醫療支出情 形。 2. 比較一般民眾與身心障礙者之牙醫醫療服務利用差異。 3. 比較總額支付制度實施前後，身心障礙者之牙醫醫療服務利用型態之變化。 4. 比較實施『牙醫門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項目』方案前後， 身心障礙者於健保牙醫醫療利用與支出之差異。 5. 彙整需求面（身心障礙者）、供給面（牙醫師）與健保支付制度之因素，提出 未來增進各類身心障礙者牙醫醫療服務可近性之建議與可行方案。第二章 文獻探討
本研究之文獻探討將先整理目前對身心障礙者之定義及其人口分佈情況，並探 討台灣現行相關法規與全民健康保險相關規範，並收集過去對身心障礙者醫療需求 之相關研究，以作為本研究評估身心障礙者口腔預防保健之參考。 一、身心障礙之定義與台灣人口分佈情形 身心障礙之定義 在我國相關法規中明訂，身心障礙者係指個人因生理或心理因素，至其參與社 會及從事生產活動功能受到限制或無法發揮，經鑑定符合中央衛生主管機關所定等 級之障礙並領有身心障礙手冊者為範圍（身心障礙者保護法，2001）。而世界衛生 組織（WHO）將身心障礙細分為受傷（impairment）、無能力（disability）、和殘疾 （handicap）等三種不同情況（楊順正，1983）。美國殘障福利法對殘障的界定有三 項：（1）具有生理、心理障礙之個人，且該障礙限制當事人一項或一項以上的主要 生活活動；（2）曾有紀錄顯示殘障狀況；（3）被認為具有障礙（王雲東，1992）。 此外，行政院衛生署對身心障礙者，依其生理或心理之不同限制因素分類如表一中 之15 種。並依據嚴重程度區分為極重度、重度、中度與輕度。 表一、身心障礙者分類： 名 稱 定 義 1、視覺障礙 由於先天或後天原因，導致視覺器官（眼球、視覺神經、視 覺徑路、大腦視覺中心）之構造或機能發生部分或全部之障 礙，經治療仍對外界事物無法（或甚難）作視覺之辨識而言。 2、聽覺機能障礙 由於各種原因導致聽覺機能永久性缺損而言。 3、平衡機能障礙 因平衡器官如感覺神經系統、前庭神經系統、小腦脊髓基底 核或其他中樞神經病變，引致之長久持續性之平衡障礙。 4、聲音機能或語言機能障 由於器質性或機能性異常導致語言理解、語言表達、說話清 晰度、說話流暢性或發聲產生困難。 5、肢體障礙 （分上肢、下肢、軀幹） 係指由於發育遲緩，中樞或周圍神經系統發生病變，外傷或 其他先天或後天性骨骼肌肉系統之缺損或疾病而形成肢體 障礙致無法或難以修復者。 6、智能障礙 成長過程中，心智的發展停滯或不完全發展，導致認知、能 力和社會適應有關之智能技巧的障礙稱為智能障礙。表一、身心障礙者分類：（續） 名 稱 定 義 7、重要器官失去功能 a、心臟、肝臟、肺臟、腎臟、 胃腸道、膀胱、呼吸器官 １、其殘障之認定必須俟治療中止，確知無法矯治，對身體 功能確具障礙者。 ２、有二種以上重要臟器併存身心障礙時，提高一等級。 ３、各臟器之身心障礙標準：a. 症狀綜合衡量、b. 有無工 作能力、c. 影響其日常生活活動、d.、需他人扶助之情 形。 b、吞嚥機能障礙 1、因吞嚥器官之神經或結構異常而致永久性之吞嚥機能缺 損者 c、造血機能 1、由於骨髓造血機能異常，致無法正常生活及工作者 8、顏面損傷 受先天或後天（外傷、疾病或疾病治療後）原因的影響，使 頭、臉、顎骨、頸部，發生外殘缺變異，或造成呼吸、咀嚼、 吞嚥等功能之障礙，而對社會生活適應困難者。 9、植物人 大腦功能嚴重障礙，完全臥床，無法照顧自己飲食起居及通 便，無法與他人溝通。 10、失智症 心智正常發展之成人，在意識清醒狀態下，有明顯症候足以 認定其記憶、思考、定向、理解、計算、學習、語言和判斷 等多種之高級腦功能障礙，致日常生活能力減退或消失，工 作能力遲鈍，社交技巧瓦解，言語溝通能力逐漸喪失。 11、自閉症 合併有認知功能、語言功能及人際社會溝通等方面之特殊精 神病理，以致罹患者之社會生活適應有顯著困難之廣泛性發 展障礙。 12、多重障礙 具有兩類或兩類以上障礙者。 13、慢性精神病患者 係指由於罹患精神病，經必要適當醫療，未能痊癒且病情已 經慢性化，導致職業功能、社交功能與日常生活適應上發生 障礙，需要家庭、社會支持及照顧者。其範圍包括精神分裂 症、情感性精神病、妄想病、老年期及初老期精神病狀態、 其他器質性精神病狀態、其他非器質性精神病狀態、源發於 兒童期之精神病。 14、其他 1：染色體異常 經由染色體檢查法或其他檢驗醫學之方法，證實為染色體數 目異常或染色體結構發生畸變者。 其他2：先天代謝異常 由生化學或其他檢驗醫學之方法，證實為某種先天代謝異常 者。 其他3：其他先天缺陷 由染色體檢查法、生化學檢查法或其他檢驗醫學的方法，未 能確定為染色體異常或先天代謝異常，但經確認先天缺陷 者。 15、頑性（難治型）癲癇症者 係指頑性（難治型）癲癇症患者 16、經中央衛生主管機關認定， 因罕見疾病而致身心功能障 礙者 係指依罕見疾病防治及藥物法所稱之罕見疾病，且符合下列 各等級標準者。 資料來源：行政院衛生署，身心障礙等級，2002 年修正公告。
台灣身心障礙者人口分佈情況 台灣的身心障礙者人口統計，以領有身心障礙者（殘障）手冊的人數為依據， 在過去殘障福利極度短缺的年代裡，申請鑑定以領取手冊的人口相當少，加上政府 各類的通報系統未能發揮功能，因此，身心障礙者的人數明顯偏低。自民國 80 年 以來，每年至少增加二萬二千多人。這幾年的顯著成長可能與近年來政府積極的修 法有關，在民國七十九年「殘障福利法」修正通過，殘障者所享有的權益較以往多， 因而促使殘障者領取手冊人數快速增長(王雲東，1992)，但是這也說明實際需要照 顧者的人數可能高於手冊的發放人數。台灣近三年身心障礙人口總數及各種身心障 礙人數請詳見表二。其中，極重度及重度者約占34.4％；中度者約占 36.5％；輕度 者約占29.1％，台灣地區平均每百人約有 3.4 人為身心障礙者。 表二、台閩地區身心障礙人口數與全國人口數比例概況一覽表 2001 2002 2003 年別 類別 人數 比例 人數 比例 人數 比例 全國人口數 22,405,568 100.00% 22,429,972 100.00% 22,605,000 100.00% 身心障礙者人口總數 754,084 3.37% 790,312 3.44% 861,030 3.81% 視障者 41,190 5.46% 42,900 5.43% 45,672 5.30% 聽障者 81,952 10.87% 85,324 10.80% 91,821 10.66% 平衡者 606 0.08% 766 0.10% 994 0.12% 語障者 9,728 1.29% 10,139 1.28% 10,751 1.25% 肢障者 323,542 42.91% 338,266 42.80% 365,394 42.44% 智障者 73,609 9.76% 74,825 9.47% 78,498 9.12% 多障者 74,467 9.88% 77,382 9.79% 82,138 9.54% 重器障 64,979 8.62% 70,085 8.87% 79,466 9.23% 顏障者 2,640 0.35% 2,838 0.36% 3,123 0.36% 植物人 4,159 0.55% 4,280 0.54% 4,364 0.51% 癡呆者 11,582 1.54% 12,758 1.61% 15,108 1.75% 自閉者 2,550 0.34% 2,859 0.36% 3,766 0.44% 頑性癲癇 - - - - 733 0.085% 罕見疾病 - - - - 144 0.018% 慢性精神病 60,453 8.02% 64,908 8.21% 75,832 8.81% 其他障礙者 2,627 0.35% 2,982 0.38% 3,227 0.37% 備註：其他障礙者為非上述表格內所指定之類別。 資料來源：內政部統計處，2003。
在身心障礙者基本資料與生活狀況方面，根據內政部（2000）調查中指出身心 障礙人口男性與女性比為六比四；國中、小以下教育程度者占74.4%，視覺障礙及 聽覺障礙者多為中高齡；失智症者偏向高齡；智障與自閉症患者多幼年或青年前 期；其他障礙類別則以中壯年人口為主，居住家宅的身心障礙者占92.5%，其中半 數可以獨立自我照顧；住公私立教養機構者占7.5%，身心障礙者家庭的每月開支以 三萬至四萬元最多，占約三成；入不敷出者占四成六，領取居家生活補助的身心障 礙者占46.1%。 二、現行與身心障礙者相關法規 我國受到世界積極重視身心障礙者的潮流影響下，在民國六十九年首次公佈實 施『殘障福利法』，以維護身心障礙者之合法權益及生活，保障其公平參與社會生 活之機會，結合政府及民間資源，規劃並推行各項扶助及福利措施。並於民國七十 年配合推動國際殘障年，訂定『殘障福利法施行細則』，民國八十六年四月十八日 通過了「身心障礙者保護法」，將原來之殘障更名為身心障礙，同年憲法增修條文 第十條第七項提及「國家對於身心障礙者之保險與就醫、無障礙環境之建構、教育 訓練輔導及生活維護與救助，應予保障，並扶助其自立與發展」，讓國人能更尊重 並更重視身心障礙者的聲音（陳顯昌等，1993）。台灣現有與身心障礙者相關之法 令規定很多，其中，與醫療服務相關之法律規範如下： 身心障礙者醫療及輔助器具費用補助辦法 本法於民國八十八年依身心障礙者保護法（以下簡稱本法）第十九條第二項規 定訂定。針對協助身心障礙者克服生理機能障礙，促進生活自理能力之輔助器具， 以及尚未納入全民健康保險給付範圍內之醫療復健費用進行補助。 建築技術規則-建築設計施工篇 在「身心障礙者保護法」第 56 條規定：各項新建公共建築物、活動場所及公 共交通工具，應規劃設置便於各類身心障礙者行動與使用之設施及設備。因此，建 築技術規則建築設計施工篇第一百七十條規定：包含醫院在內之16 類公共建築物， 其設置供行動不便者使用設施之種類與適用範圍。以保障身心障礙者使用各類公共 設施之便利性。 台灣現有保障身心障礙者之相關醫療福利法規尚未健全，身心障礙者普遍認為 政府提供之醫療福利不足（內政部，2000）。而有關無障礙環境設施，過去的研究 發現，身心障礙者認為政府的努力仍不足，且殘障情形越嚴重者，對當前的無障礙 設施滿意度越低（藍武王、吳炯炎，1997；黃旐濤，1999）。在當前醫院無障礙環 境的設置現況上，行障環境比視障環境要好，層級較高的醫院就醫環境設置較完 善，但殘障停車位、殘障廁所、及適用之坡道是較普遍缺乏的（陳顯昌，1993）。
三、身心障礙者之口腔醫療 近年來，台灣身心障礙者人數持續的增加，截至 92 年底止根據內政部調查已 超過86 萬人；平均每百人中有 3.81 人為身心障礙者。在醫療人力方面，因處理這 類病患需付出更多的愛心與耐心，對各類突發狀況需能更鎮定、更迅速的處理，且 也需要有較多專業的訓練，投入更多時間與心力照護病患。而在醫療院所方面，由 於處理身心障礙者的牙醫醫療服務有些需有麻醉設備與特殊牙醫醫療設施，過去的 經驗顯示，這類服務需於教學醫院中進行較為可行、安全且經濟。 因此，需仰賴政府提供特殊獎勵，提供醫療人員進修與專業訓練的機會，對醫 療機構提出較優越的補助，以增進醫療供給者意願，提高其醫療服務品質。自民國 78 年起，衛生署醫政處持續補助台大、中山、中國及高醫等醫療單位成立『身心障 礙者牙科門診』，顯見此類特殊牙科服務已受重視（衛生署，2002）。 全民健康保險使民眾在醫療上的財務負擔減輕，卻造成健保財務的窘境，因此 健保支付制度從論量計酬制（fee for services）改變為總額預算制（global budget）。 總額預算制的優點在於保險人不需與醫療提供者逐條協商或審查醫療費用，並希望 發揮同儕制約的功能；其缺點則可能因財務誘因降低使得醫療服務無效率，此外審 查制度若不健全，易造成劣幣驅逐良幣。在牙醫實行總額支付之度後有研究指出， 牙醫門診量及醫療費用有明顯之上升，每人每次的醫療申報金額也在總額支付制度 實施後有明顯提高的情形（蔡文正，2004）。有鑑於總額預算制可能造成醫療服務 無效率降低醫療品質，健保局進行相關調查，結果發現民眾對於牙醫門診醫療服務 品質尚稱滿意（表三），然而此調查是針對一般民眾，並未針對身心障礙民眾進行 分析，因此無法呈現身心障礙民眾之牙醫就醫滿意度。 表三、民眾對牙醫醫療品質的滿意度調查結果(2001 年 4 月) 滿意度 不滿意度 項 目 別 合計 小計 非常滿意 滿意 普通 小計 不滿意 不滿意非常 不知 道沒 意見 整體牙醫服務品質 100.0 85.0 17.5 67.5 13.3 1.0 0.8 0.2 0.7 牙醫師的服務態度 100.0 88.8 28.4 60.4 9.9 1.1 1.0 0.1 0.2 診療場所的衛生及舒適性 100.0 82.1 21.2 60.9 16.2 1.0 0.8 0.2 0.8 牙醫師的醫術 100.0 81.7 18.0 63.7 14.3 1.6 1.4 0.2 2.3 治療的效果 100.0 81.4 17.4 64.0 13.4 2.2 2.0 0.2 2.9 牙醫師的說明及疾病指導 100.0 80.9 19.3 61.6 15.9 1.9 1.8 0.1 1.3 醫生診療時間 100.0 79.8 20.4 59.4 17.7 1.7 1.5 0.2 0.7 牙齒預防保健教導 100.0 79.1 14.2 64.9 18.5 0.9 0.9 0.0 1.5 診療場所的牙醫醫療設備 100.0 75.5 16.1 59.4 20.2 0.9 0.9 0.0 3.4 醫生對器械消毒或感染預防 100.0 72.8 15.5 57.3 16.3 1.2 1.0 0.2 9.8 自行負擔費用高低 100.0 66.5 12.4 54.1 19.5 4.5 3.9 0.6 9.5 資料來源：中央健康保險局，2001。
近年來社會大眾對於保障弱勢團體權益之意識逐漸提高，因此全民健康保險 中，除在全民健康保險法、施行細則、以及全民健康保險被保險人無力繳納相關費 用者認定辦法等，對障礙者就醫皆有相關補助規範外。對於已經實施總額預算制度 之牙醫醫療服務，也於九十一年度開始，依據全民健保醫療費用協定委員會會議決 議，調整牙醫門診醫療給付費用分配方式，提撥0.29％之費用採目標制方式，不列 入地區總額分配，專門提供給包含重度以上身心障礙者在內之特殊族群牙醫醫療服 務（如圖一），期望能增加財務誘因使牙醫師願意為此類民眾提供口腔衛生醫療服 務。此特殊專業醫療服務項目服務對象為，持有重度以上身心障礙手冊且符合牙醫 醫療需求者，但不包含需施行全身麻醉者。以接受教學醫院申請執行為原則，經事 前審查合格後辦理（全民健保費協會，2001）。 圖一、民國九十一年度牙醫門診醫療給付費用總額分配架構 四、身心障礙者醫療服務與衛生保健需求 身心障礙者口腔健康相關調查 根據內政部調查（內政部，2001），台灣地區仍有少數（約 0.98%）之身心障礙 牙醫門診年度醫療給付費用總額 上限制 A 100％ 鼓 勵 至 無 牙 醫 鄉 執 業 計 畫 B1 0.15% 專款專用項目 B 0.45% 無 牙 醫 鄉 巡 迴 醫 療 服 務 計 畫 B2 0.30% 特殊服務項目 C 0.62％ （C1-C3 採目標制，C4 專款專用） 先者 天牙 性醫 唇醫 顎療 裂服 患務 C1 品 質 保 證 保 留 款 C4 0.33% 三幼 歲兒 ︵齲 含齒 ︶防 以治 下服 嬰務 C3 重者 度牙 以醫 上醫 身療 心服 障務 礙 C2 C1-C3 0.29％ 一般服務項目 上限制 D 98.93％ 地區總額分配（A-B-C） 40％依各區校正後保險 對象人數，60％依各區 保險對象實際發生醫療 費用比率分配 地區 總額 （上限制） 地區 總額 （上限制） 地區 總額 （上限制） 地區 總額 （上限制） 地區 總額 （上限制） 地區 總額 （上限制） 藥費與藥事服務費 （維持限制預先扣除）
者沒有加入健康保險。在醫療部分資料顯示，持有健保卡者年平均使用4.7 張，35.5% 身心障礙者使用到第三張至第五張健保卡，19.8%的身心障礙者使用第六張到第十 張健保卡，使用第一張者占 19.9%，使用第二張健保卡者 16.8%，使用健保卡超過 十張的是7.6%。身心障礙者就醫情況，最近一年沒有住院的比例是 73.0%，住院過 的比例是27.0%，平均年住院次數是 2.6 次（內政部，2000）。 此 調 查 中發 現身 心 障礙 者 在 過去 一年 的 主要 就 診 科別 ，又 以 內科 最 多 占 52.3%，其次為精神科占 7.1%、神經內科占 6.2%再次；其餘依序為骨科（4.7%）、 耳鼻喉科（4.5%）、復健科（4.3%）、泌尿科（4.1%）眼科（2.9%）、外科（2.2%）、 小兒科（1.4%）、神經外科（1.8%）、牙科（1.8%）、中醫（1.6%）、皮膚科（1.6%）、 家醫科（1.3%）、婦產科（1.1%）、整形外科（0.6%）、民俗療法（0.4%）。 內政部此份調查同時指出身心障礙者認為就醫困難之因素有：1.擔心醫療費用 太貴無法負擔、2.無法獨立完成掛號手續、3.交通問題難以解決、4.不知道該去那家 醫院或看那位醫師。此外，不同障礙別的身心障礙者，就醫困難的原因也與本身的 障礙特質有關；例如 62.2%智障者表示無法獨立完成掛號手續，而有高達 98.4%自 閉症患者也是有相同的就醫困難。因此未來政府或醫院就醫宣傳與方式應可針對不 同特質的身心障礙者特別設計，以減輕就醫時的障礙。這些與障礙者本身能力與特 質有關的因素應特別注意，以協助他們可以有效的使用醫療資源。此外，身心障礙 者認為1.醫療補助、2.定期免費健康檢查、3.提供社區就近醫療服務、4.提供居家照 護、5.提供醫療資訊、6.擴大重大傷病認定範圍、7.提供營養諮詢與輔具諮詢、8.早 期治療是較迫切之醫療需求。 口腔疾病是慢性疾病，並不會立即危害個體的生命安全，但是卻影響個體吸收 營養的來源，不良的口腔衛生將影響個體對食物營養的攝取，間接造成器官的衰 弱，導致身體免疫系統較弱，且影響身體健康。在不同種類的身心障礙者中，以心 智障礙者之牙齒健康最不易照護。心智障礙者對於口腔疾病的困擾並不亞於一般的 人口群，例如：心智障礙兒童牙齒咬合不良發生情況較一般兒童高（Chaushu,2000）。 由於心智障礙者受限於口語表達上的困難，並伴隨許多身體系統的疾病導致心智障 礙者的口腔健康維護比一般人更困難，因此心智障礙者是罹患牙齒疾病的高危險群 之一（Wright, 1991）。 根據Shaw（1990）在英國的研究中顯示患有唐氏症平均齲齒為 10.95 顆，而身 心障礙者且伴有癲癇的平均齲齒為 11.19 顆。此外兩者之牙周都呈現嚴重之破壞情 形，而且絕大多數並未接受治療，對於平均30 歲的身心障礙者而言，有 13％已呈 現無牙的情形。另一項調查（Randell et al., 1992）也發現唐氏症孩童比正常孩童容 易罹患牙周病。在印度 1991 年的調查發現 95%以上的障礙者都有牙周病，比正常 人的54.37%要高出許多（黃純德，1995）。 在國內方面，衛生署於1992 年委託調查智能障礙者的齲齒問題，發現 12 歲以 下之智能障礙者的齲齒盛行率高達 87.5％，12 歲以上則為 80.59％。最近的調查 （Chao, 2001）則發現台灣北部多數智障青少年於刷牙時，並未從父母或照顧者獲 得適當的協助，而且齲齒會隨著年齡的增加而惡化，顯示這些青少年缺乏足夠的預
防性牙齒照護。 牙醫師在治療心智障礙者，會面臨心智障礙者有自我傷害的行為特質。因此， 治療時行為的控制就相當必要，一些身心障礙者需要在治療期間內使用專業的行為 控制技巧，諸如：束縛、藥劑或一般麻醉。對於醫院來說以一般麻醉（general anesthesia）方式對特定族群進行牙齒治療，其過程平均所需執行之步驟顯著低於未 麻醉者，特定族群包含幼兒及其他有特殊需求者（Ibricevic et al., 2001）。然而，日 本對於心智障礙者牙齒治療的相關問題調查（Masahiko et al., 2002）發現，多數人 都認為牙齒疾病是很嚴重的問題，而且多數人不希望住院麻醉進行牙齒治療，並抱 怨治療時間太過冗長，大部分不知道有當天可以回家的鎮靜麻醉服務。 限制智障者身體行為可定義為預防病人的手揮舞，以固定身體的束縛帶進行行 為控制。在任何束縛帶使用前，需獲得家屬或監護人的同意，束縛帶應該只使用在 適當的時機，束縛帶應不能使用作為處罰病人或以醫護人員便利性為考量。但是牙 醫師必須留意束縛帶使用形式、時間長短以及理由，並且需記載於患者的治療記錄 中，而且束縛帶之使用以不能造成身體傷害以及限制病人可能的不安為主。除了束 縛帶的使用，還有鎮靜與麻醉藥劑的使用亦可以控制患者之行為。此外，有研究 （Chaushu & Becker, 2000）指出過去常用 Frankl Behavior Rating Scale （FBRS）來 評估智障患者於牙醫治療時所需之行為管理技巧並不全然合適，因此重新考慮加入 智障患者常見之行為構面，包含口中異物反射反應（gag reflex）、流口水（drooling）、 無意圖之亂動（uncontrollable movements）、無法靜止（inability to remain still）等， 進行評分以選取治療時最合適之行為控制模式（behavioral management mode）。
口腔狀況之評估以計算齲齒指數（DMFT）最為常用，此測量可以反映出口腔 健康狀況，即瞭解過去、目前的齲齒與牙齒脫落病史（Jakosen & Hunt,1989；Marcenes & Sheiham, 1993；Gift & Atchison, 1995）。但是齲齒指數的測量著重在牙齒疾病的 紀錄，無法執掌握口腔健康品質增進的程度，因此可以檢查牙齒周圍組織的功能以 彌補齲齒指數的缺憾（Sheiham et al.,1987） 身心障礙者醫療利用模式 Andersen 於 1968 年提出第一階段健康行為模式後，之後又與其他學者不斷修 正此模式，共提出四個階段的模式，以下對於該四個階段模式，茲以說明： Andersen 於 1968 年提出第一階段健康行為模式，此階段之健康行為模式在於 強調以個人為單位的因素探討，分為傾向因素、能力因素及需要因素。傾向因素 （predisposing component）可歸納成三個層面:a.基本人口學特徵:如年齡 、性別、 婚 姻狀況、家庭人口數。b.社會結構特徵：如教育程度、職業類別、宗教信仰等。c. 健康信念(health belief)： 如壓力、 焦慮及是否相信醫療效果。在能力因素(enabling component)方面：包括兩個層面:a.個人或家庭資源：如家庭收入、 儲蓄及健康保險 的有無。b.社會資源： 如社區醫療資源的多寡、醫療資源的可近性和有無固定就醫 場所。在需要因素(need component)方面：包括二個層面：個人對健康與疾病的主觀 感受： 如自覺無法工作天數或活動受限天數，自述一般健康狀況。b.疾病臨床評估：
由醫療人員所做的診斷。 Aday ＆Andersen 於 1974 年提出第二階段健康行為模式，其與第一階段之最大 不同點在於除了將個人因素再細分為可變因素及不可變因素，且將衛生政策因素、 健康照護提供體系因素、消費者滿意度之因素納入該模式。其基本概念與第一階段 之健康行為模式相同，然而第二階段之健康行為模式將個體因素中的基礎因素及協 助資源再分為可變動及不可變動兩類，所謂的可變動泛指：個體之健康信念、所得 及健康保險之有無等等因素，而不可變因素包含：性別、年齡及種族等變項。之後， 所提出第三階段健康行為模式強調醫療服務可用於維護及改善個人健康狀態 ，而 個人對於醫療服務的認知可藉由個人認知或由專家評估其健康狀態。另外，外在環 境因素方面也是影響醫療利用的重要因素，同時加入個人健康行為如飲食、運動、 自我照護等對健康結果的影響，最後模式增加對健康狀況結果的測量，將原本評估 醫療服務之可近性的概念測量更擴大。最後，Andersen 整合 Evan、Scoddart 和 Patrick 等人研究，提出第四階段健康行為模式，此模式強調整個健康行為模式為一個動態 (dynamic) 且會回覆(recursive)模式,顯示醫療服務利用行為受複雜因素的影響,環境 因素會影響人口特性，在間接影響健康行為，此外再加入利用醫療服務後的健康行 為因素，且個人使用醫療服務後的健康狀況結果還會在影響個人的健康行為。 然而，Randell 等 (1978)皆提出 Andersen 健康行為模式有些缺失，即模式中的 三個組成因素為互相依存且無法獨立,並以需要因素為主要預測因素，其次才是能力 因素及傾向因素。另外當健保實施後，能力因素的影響會轉弱。所以，另有 Mechanic(1978)提出求醫行為模式，其模式之理論基礎在於疾病行為（illness behavior）是一種文化及社會的學習反應，其強調社會文化與心理社會因素對個人 醫療服務利用行為的影響。但其模式不似Andersen 健康行為模式，未被廣泛使用， 也未經證實其模式效度。
在評價之健康照護模式方面，Pulcini 與 Howard（1997）以 Donabedian 在 1980 提出之結構（structure）、過程（process）與結果（outcome）來評估身心障礙者照 護品質。「結構」：舉凡與醫療服務活動相關，但非醫療服務本身之內容，包含設備、 儀器、醫護人員、醫學素養、數量、組織、制度、管理以及政策目標等配合醫療服 務的各項條件與作業。其基本假設為：較佳且性質穩定的環境，較可能提供完善的 醫療照護。「過程」：指直接或間接提供病患醫療服務及處置的行政及專業流程之方 法。利用醫療過程與醫療結果間已知的關係，檢視醫療人員在服務過程中之行為與 活動是否適當，作為評估醫療品質好壞的依據。其基本假設為：遵守適當的醫療步 驟與方法，應可以產生預期中的結果。「結果」：為醫療對病患健康狀況所產生的結 果，係指病患受到醫療照護後，目前與未來健康狀態的改變，包括 1、病因消除的 程度；2、各器官功能回復的情況；3、心理與社會性功能的狀況；4、對疾病與健 康知識的增加；5、病患對與健康有關之行為態度的改變。其基本假設為：良好的 醫療照護結果即是病患狀況達到最好的程度。
國內有研究（王玉如，2002）以 Andersen 模型為基本架構，考量 Pulcini 與 Howard （1997）的評估模式，將 Andersen 模型修正以利於分析心智障礙者醫療利用，其修
正模型如下： 圖二、醫療利用修正模型 （資料來源：王玉如，2002） 五、總結 綜合過去研究調查發現，身心障礙者口腔健康狀況較一般人差，有尋求牙醫醫 療服務的比率也較低。因此，本研究針對不同障礙別之身心障礙民眾進行調查，瞭 解其過去就醫經驗、滿意度與對牙醫醫療需求。另一方面，瞭解我國教學醫院級以 上之牙醫師對全民健保實施『牙醫門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項目』 方案之看法與意見，以及提供身心障礙者醫療服務的態度、看法與建議。另外，利 用全民健保資料庫提供之牙醫門診醫療費用資料進行分析，瞭解不同障礙層級之身 心障礙者牙醫醫療利用情形。 健康政策 財政組織：內政部、衛生署、中央健保局 潛在的可近性-結構指標：健康輸 送系統的特質 ˙可用性（availability） 特殊儀器與設備：是否有適合 心智障礙者口腔醫療之儀器 設備 服務量：門診、急診、人員等 ˙組織（organization） 醫療院所大小 時間：交通、候診等 醫療提供者：是否受過智障者 相關醫療訓練之醫師 實現可近性-目標指標：健康服務 的利用 ˙型態（type）：智障者接受何種 醫療服務、何人提供服務 ˙地點（site）：對於智障者就醫 場所特殊的設計 ˙目的（purpose）：智障者的醫 療需求臨床治療時使用技巧資源 協助與正確診斷 ˙時間區隔（time interval）： 智障者持續就醫狀況 潛在可近性-過程指標：人口危機特質 ˙自變（predisposing） 智障者：年齡、性別、婚姻狀況、教 育程度、語言溝通 主要照顧者：年齡、教育程度、與智 障者之溝通程度、家庭內支持程度、 醫療照護資源、社會網路支持 ˙能用（enabling）： 智障者：收入、保險、日常照護資源、 是否容易獲得照護、居住地、醫療語 言 主要照顧者：收入、醫療援助、保險、 醫療語言 ˙需求（need） 智障者：疾病、症狀、自覺健康狀況、 障礙程度 主要照顧者：對智障者所認知的健康 狀態 實現可近性-主觀指標：消費者滿意 智障者：方便性、可用性、品質等 因素 主要照顧者：對於方便性、可用性、 品質以及財源等因素的滿意度
第三章 第一年之研究方法
以下分別依研究架構、研究對象及資料來源、研究方法、及統計分析方法四方 面來描述本研究第一年研究方法之設計與進行。第一節 研究架構
醫師部分： 圖三、影響牙醫師治療身心障礙者意願因素之架構治
療
身
心
障
礙
者
之
意
願
醫師個人特性
年齡、性別、執業年資 執業型態或層級 是否有治療身心障礙者經驗等支付制度看法
是否瞭解給付內容 給付是否合理 是否達到鼓勵的效果 等等醫療因素
儀器設備是否充足 人力是否充足 是否有相關之醫療訓練 等等民眾部分： 圖四、身心障礙者牙醫就醫滿意度架構
第二節 研究對象與資料來源
一、牙醫師部份 依據衛生署與牙醫師全聯會之牙醫師人員清冊，針對在台灣所有教學醫院執業 的牙醫師，共計 1,193 人進行問卷調查，由於特別給付部分的對象為重度與極重度 之身心障礙民眾，並且只有教學醫院可以進行申報，因此只針對符合此資格之牙醫 師進行郵寄問卷調查。本研究針對全國131 家地區教學以上醫院中之牙醫師為此次 問卷調查對象，經隨機抽取醫學中心 7 家，區域教學醫院 13 家及地區教學醫院 9 家中之牙醫師，此次問卷共發出300 份，回收有效問卷 184 份，回收率為 61.3%。 二、民眾部份 本研究之研究對象為全國各縣市領有殘障手冊之生理機能障礙者為母群體，根 據內政部統計處民國92 年底公佈之臺閩地區身心障礙者人數資料，依其不同障礙嚴 重度（輕度、中度、重度與極重度）、性別比例及縣市別進行比例抽樣，計算出各縣 市所需不同障礙嚴重度之男女身心障礙者樣本數。各縣市區分為北部（包含台北縣民眾個人特性
年齡、性別、職業 障礙類別、障礙程度 婚姻、所得、可自我照護否 居住地、自覺健康狀態 重大傷病、其他慢性疾病 等等醫療院所因素
醫師服務態度 醫師技術 治療結果 醫療可近性 交通時間 等候時間 等等牙
醫
治
療
整
體
滿
意
度
過去就醫習慣與經驗
過去幾年牙醫醫療利用情形市、基隆市、宜蘭縣、桃園縣、新竹縣市）、中部（包含苗栗縣、台中縣市、彰化縣、 南投縣及雲林縣）、南部（包含嘉義縣市、台南縣市、高雄縣市及屏東縣）、東部（包 含台東縣及花蓮縣）。並且尋求各地區各類身心障礙相關協會之協助，以建立樣本清 冊並且實施問卷訪視，若有表達能力障礙者則以其主要照顧者為問卷填答對象，此 次問卷共發出1,500 份，回收有效問卷 873 份，有效回收率為 58.2%。 此外，本研究民眾部份之回收樣本數，經統計檢定後顯示，各障礙程度身心障 礙者比例分佈與母群體並無不同，且各縣市身心障礙者比例與其男女分佈比例亦無 達到統計上顯著意義（如表4-1）。即身心障礙者之分佈比例無論在性別或所屬之各 縣市，其分佈比例與母群體並無不同（如表4-2）。
第三節 問卷設計
一、問卷設計 在牙醫師問卷部份方面，共分成三大部份，分別為牙醫師對醫療費用支付制度 之看法、牙醫師對於治療重度以上身心障礙患者之經驗及其基本資料等，針對此三 大部份來探討牙醫師對重度以上身心障礙者提供口腔保健康醫療服務之意願程 度。在身心障礙者問卷部份方面，本研究透過各縣市身心障礙相關協會協助問卷資 料收集。身心障礙者問卷內容則分成牙醫醫療利用經驗、對牙醫醫療服務之評價及 個人基本資料等三大部份，針對此三部份來分析目前各障礙程度之身心障礙民眾之 口腔保健醫療需求，以及就醫時遭遇到的困難與對目前健保牙醫醫療服務的滿意 度。 二、效度分析 本問卷在效度測量方面，以專家效度進行內容效度（content validity）之測量； 在信度測量方面，本研究將計算Cronbach α 係數，Cronbach α 係數表示各病患回答 問卷內容之一致性程度，是檢驗問卷信度方法之一。在身心障礙者對牙醫醫療評價 方面，Cronbach α 係數為 0.75，顯示問卷具有一致性。第四節 分析方法
在統計分析方法中，除本問卷各題答題分佈及問卷回答的得分情形之描述性分 析外，亦利用複迴歸模式，以複迴歸方法（Multiple Regression Method）來分析何 種因素會顯著影響身心障礙者之牙醫就醫滿意度，及分析在「牙醫門診醫療給付費 用總額特殊專業醫療服務項目」方案下，何種因素會影響牙醫師對身心障礙者牙齒 治療之意願。在牙醫師方面，以治療身心障礙者之意願作為依變項，牙醫師對醫療 費用支付制度之看法、牙醫師對於治療重度以上身心障礙患者之經驗因素及其個人 特性為自變項進行分析，牙醫師治療身心障礙者之意願，以李克特氏（Likert）等距五分法，分數從1 至 5 分，分數越高代表越願意。在身心障礙民眾方面，則以整 體滿意度作為依變項，牙醫醫療利用經驗因素、牙醫醫療評價因素及個人特性為自 變項進行分析。滿意度評價分數之範圍界定，亦以李克特氏（Likert）等距五分法， 分數從1 至 5 分，分數越高代表越滿意。
第四章 第一年研究結果
本章敘述第一年之牙醫師對於治療身心障礙者意願，及身心障礙者對於牙醫就 診之整體滿意度之結果。第一節 身心障礙者描述性分析
一、身心障礙者特性 本研究樣本身心障礙者（以下簡稱障礙者）（見表4-3），以男性稍多（58.1%）； 不同障礙嚴重程度別當中，以輕度障礙之男性比例占 62.0%最高。年齡以 21-40 歲 之障礙者較多，其中度障礙者之21-40 歲者較多占 54.8%。在居住地點方面，輕度、 中度及重度大部份皆住在家中，其分佈比例分別為87.1%、64.4%、52.9%，而極重 度之障礙者則多數住在私立養護機構，其比例占56.3%。在教育程度方面，有 79.3% 障礙者為高中職學歷以下；不同障礙嚴重程度別當中，以輕度障礙者之教育程度最 高（大專以上占 37.6%）。在障礙者從事的職業別方面，以無職業者所占比例最高 （44.2%），其次為學生（23.6%）。在家庭收入方面，有 56.8%之障礙者收入在 3 萬 元以下（含 3 萬元）；不同障礙嚴重程度別當中，以極重度障礙者家庭平均月收入 最低（收入3 萬元以下占 70.4%）。在婚姻狀況方面，有 73.7%為未婚。在居住縣市 方面，則以北區之障礙者為最多（39.7%），其次為南區（30.4%）。在障礙別方面， 有32.9%障礙者為智能障礙；而在不同障礙嚴重程度別當中，則以極重度障礙之慢 性精神病障礙者所占比例最高（57.3%）。在障礙者自我照護能力方面，本研究障礙 者自我照護能力多數集中在少部份需他人協助（42.9%）。在牙齒健康自我滿意度方 面，障礙者不滿意自己牙齒健康的比例占 29.2%，然而，亦有 21.7%的障礙者滿意 自己牙齒健康；不同障礙嚴重程度別當中，又以極重度之障礙者不滿意自已牙齒健 康的比例為最高（44.9%）。在有無慢性病方面，有 79.5%無慢性病。在問卷填答者 部份，大部份由本人或親友填答，比所占比例分別為36.4%及 35.1%。 二、身心障礙者牙齒診療經驗 在診療牙齒之醫療機構型態方面（見表4-4），有 74.0%的障礙者在選擇就醫場 所時，會以診所為主要考量；不同障礙嚴重程度別當中，以輕度障礙選擇診所就醫 的比例最高（82.1%）。在是否會至醫療機構定期口腔檢查方面，絕大多數的障礙皆 處於有問題才檢查的觀念之中（42.9%），其次則有 26.6%的障礙者會不定期口腔檢查，而牙齒檢查之間隔時間以半年以下所占比例最高（36.3%），不同障礙嚴重程度 別當中，以重度以上障礙者會在1 年以下作牙齒檢查為最多（52.9%）。在自覺看牙 醫時機方面，多數障礙者認為有需要就會去看，其比例占83.9%；不同障礙嚴重程 度別當中，又以中度障礙者所占比例最高（91.6%）。在障礙者就醫過程所遭受到之 主要困擾方面，有44.3%認為無任何困擾，而以因本身障礙而難與醫師配合及無法 和醫師溝通為障礙者較主要之困擾，其比例分別為 30.2%及 21.8%；不同障礙嚴重 程 度 別 當 中 ， 以 重 度 以 上 障 礙 者 因 本 身 障 礙 而 難 與 醫 師 配 合 之 比 例 為 最 高 （44.9%）。在牙疾治療時的情況方面，大部份障礙者在治療牙疾時，配合度皆良好 （64.3%），僅有 41.2%需被約束；不同障礙嚴重程度別當中，多以輕度障礙者配合 度良好（76.7%）。在有無被拒絕過診療的經驗方面，有 87.2%的障礙者未有被拒絕 過的經驗；不同障礙嚴重程度別當中，則以極重度障礙者被拒絕比例最高（20.3%）。 而最近一次看牙經驗距今則以1 年以下所占比例最高（69.7%），不同障礙嚴重程度 別當中，則以中度障礙在1 年以下有過看牙經驗比例最高（75.3%）。 三、身心障礙者對牙醫醫療評價 障礙者對醫院或診所硬體設施使用之整體評價（見表4-5），平均為 74.63 分， 標準差為11.42 分，其中以 76-85 分占 44.7%為最高，其次為 61-75 分的 35.8%，最 低則為 0-50 分的 2.4%。依照就醫經驗，障礙者對醫院或診所硬體設施使用之整體 評價，以院所內相關儀器配合之滿意度為最高（3.56 分），而以出入口坡道方便度 評價較低，平均分數為3.41 分；不同障礙嚴重程度別當中，以中度障礙對硬體設施 使用整體評價最高，平均分數為 75.47 分。對醫護人員服務態之整體評價，平均為 76.63 分，標準差為 10.96 分，其中以 76-85 分占 45.1%最高，其次為 61-75 分的 33.7%，最低則為 0-50 分的 1.8%。依照就醫經驗，障礙者對醫護人員服務態度之整 體評價，前三名依序為醫療環境的衛生、器械消毒完全性及醫師的醫術；而病人的 候診時間、醫師看病診斷時間及病人隱私權評價較低。至於在綜合滿意度方面，平 均為 75.65 分，標準差為 10.36 分，不同障礙嚴重程度別當中，以中度障礙者平均 分數為最高（75.93 分），其次則為輕度障礙者，平均分數為 75.68 分（見表 4-5）。 至於在醫院或診所醫護人員服務態度方面（見表 4-6），讓障礙者最滿意的地 方，前三名依序為醫師的服務態度、器械消毒之完全性及其他醫護人員的服務態 度；而候診時間的長短、醫師病情解說的詳細程度及醫師的醫術等，則為障礙者較 不滿意的項目。 選擇至醫院之身心障礙者對醫院之硬設施使用整體評價最高（見表4-7），且對 醫院之相關儀器配合與醫院診間寬敞程度等滿意度較診所為高，平均分數為 3.68 分，標準差為0.82 分。亦即選擇至醫院就診者對相關儀器配合、診間寬敞度、診間 藥局燈號及服務、醫院通道與走廊方便度、及對硬體設施使用整體評價之滿意度分 數皆比選擇至診所就診者高。選擇至醫院之身心障礙者在就診滿意項目方面，除了 醫療環境衛生、器械消毐完全、及儀器設備現代化等項目滿意度略較診所低之外， 其餘之就診經驗滿意度項目平均分數皆高於選擇至診所之身心障礙者。（詳見表
4-7）。
第二節 身心障礙者就醫滿意度之複迴歸分析
探討身心障礙者對醫院或診所之整體牙醫醫療服務評價之影響因素（見表 4-12）。身心障礙者對醫院或診所之整體牙醫療服務評價複迴歸模式之 R2為 0.3688 （Adj R2=0.3093），而當中有顯著影響之因素包含：居住地點、障礙別、職業別、 婚姻狀況、家庭平均月收入、生理障礙別、是否有其他慢性疾病、就診時的配合狀 況、及認為台灣牙醫對其就醫的重視程度。 在身心障礙者（以下簡稱障礙者）居住地點方面，居住於私立身心障礙機構之 障 礙 者 對 醫 院 或 診 所 整 體 就 醫 滿 意 度 比 居 住 家 中 之 障 礙 者 平 均 高 2.481 分 （p<0.05）。在障礙別方面，聽障者對整體就醫滿意度比肢障者平均高 4.583 分 （p<0.01）；智能障礙者對整體就醫滿意度比肢障者平均高3.375 分（p<0.01）；多重 障礙者對整體就醫滿意度比肢障者平均高5.397 分（p<0.01）。在職業別方面，職業 別為工的障礙者對整體就醫滿意度比無職業的障礙者平均低4.211 分（p<0.05）。在 婚姻狀況方面，已婚 同居之障礙者對整體就醫滿意度比未婚的障礙者平均低3.525 分（p<0.01）。在家庭平月收入方面，收入為三萬元至六萬元之障礙者對整體就醫滿 意度比收入為三萬元以下的障礙者平均高1.732 分（p<0.05）；收入為九萬元至十二 萬元之障礙者對整體就醫滿意度比收入為三萬元以下的障礙者平均高 5.887 分 （p<0.05）。在生理障礙別方面，中度障礙的障礙者對整體就醫滿意度比輕度障礙的 障礙者平均低2.666 分（p<0.01）。在是否有其他慢性病方面，有慢性病的障礙者對 整體就醫滿意度比無慢性病的障礙者平均低2.666 分（p<0.01）。在障礙者就診時的 配合情況因素方面，配合度良好之障礙者對整體就醫滿意度比需被約束的障礙者平 均高3.842 分（p<0.01）。在障礙者認為台灣牙醫對其就醫的重視程度方面，認為不 重視其就醫的障礙者對整體就醫滿意度比認為非常不重視的障礙者平均高 8.129 分 （p<0.01）；認為普通重視其就醫的障礙者對整體就醫滿意度比認為非常不重視的障 礙者平均高 11.446 分（p<0.01）；認為重視其就醫的障礙者對整體就醫滿意度比認 為非常不重視的障礙者平均高 15.857 分（p<0.01）；認為非常重視其就醫的障礙者 對整體就醫滿意度比認為非常不重視的障礙者平均高 17.350 分（p<0.01）。由標準 化迴歸係數可以看出，影響身心障礙者整體牙醫醫療之滿意度，以障礙者認為台灣 牙醫對其就醫的重視程度變項影響最大。第三節 牙醫師描述性分析
一、牙醫師特性 本研究（見表4-8）之牙醫師以男性居多（75.0%）。在年齡方面，以 30 歲以下 占多數（41.3%），其次則為 31-40 歲，其人數比例占 29.6%。在教育程度方面，大 部份牙醫師擁有學士學位（71.7%），亦有 28.3%的牙醫師擁有碩士學位。在婚姻狀 況已婚及未婚之比例相差不多，分別各占 55.7%及 44.3%。在平均看診人次方面， 多數牙醫師其每月平均看診人次集中在11-20 人以內（58.9%），其次為平均看診人 次10 人以下，所占比例為 33.1%。在執業科別方面，大部份牙醫師執業科別為一般 牙科（57.1%），而其執業年次則以 5 年以下為最多，共占 46.1%。在執業醫療機構 層級方面，則以醫學中心占57.6%為最多。 二、牙醫師對支付制度的看法 在對於「牙醫門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項目」方案之瞭解程度 方面（見表 4-9），地區教學之牙醫師多數不完全瞭解此方案的內容，所占比例為 60.9%；而以醫學中心之牙醫師較瞭解（24.5%），如以整體來看，僅有 22.4%的牙 醫師瞭解此方案之實際內容。而在此方案補助合理度方面，最高以地區教學醫院之 牙醫師 73.3%的比例認為合理，其次為醫學中心（43.7%），整體來看，有 59.7%之 牙醫師認為此給付方案輔助內容具合理性。而此方案對於牙醫師診治障礙者意願的 影響，各等級規模之牙醫師皆多數認為此方案僅有一點影響其診治意願，其比例分 別各占醫學中心（32.4%）、區域教學醫院（47.4%）及地區教學醫院（73.3%），整 體來看，有79%的牙醫師認為「牙醫門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項目」 方案會影響其對於障礙者診治之意願。在此方案下牙醫師對障礙者診治意願方面， 以醫學中心之牙醫師意願最高，占50.7%，而以區域教學醫院之牙醫師意願較低， 願意及非常願意診治之人數僅占 33.4%，整體來看，有 50.4%的牙醫師願意，但亦 有少數（9.6%）牙醫師不願意。對於推行此方案後，是否可提升牙醫醫療品質，以 地區教學醫院之牙醫師最為同意，占 66.7%，其次為區域教學醫院，占 51.3%，整 體來看，有 52.8%的牙醫師同意推行此方案後，會提升牙醫醫療品質，而有 15.2% 不同意。然而，該方案對於是否會增加牙醫師執業報酬，絕大多數的牙醫皆表示差 不多，占83.7%。 三、牙醫師對治療重度以上身心障礙者的看法 在治療重度以上障礙者經驗方面（見表 4-10），各規模醫院之牙醫師皆大部份 曾經治療過的經驗，占84.2%。而在各等級規模醫院之牙醫師曾經治療過的障礙種 類，醫學中心與區域醫院之牙醫師經驗相似，其治療過之前三名障礙種類分別為智 能障礙（78.3%、81.3%）、肢體障礙（66.3%、68.8%）及慢性精神病患者（65.1%、60.4%），地區教學醫院則為智能障礙（75.0%）、聽障（75.0%）及慢性精神病患者 （55.0%），整體來看，以智能障礙者佔牙醫師治療障礙別當中所占比率（78.8%） 最高，其次則為肢體障礙（62.9%）及慢性精神病（62.3%）。在平均診療身心障礙 患者人次方面，看診人數多集中在5 人以下，以區域教學醫院所占比例最高，共占 85.0%，其次為地區教學醫院，占 70.6%，最低則為醫學中心，占 66.2%，而牙醫師 大部份（72.5%）每月平均診療身心障礙者人次在 5 人以下。在診療障礙者應具備 的條件方面，醫學中心之牙醫師認為具備治療身心障礙患者之經驗應為首要條件 （86.8%），區域院醫師認為，醫師具備愛心與耐心為第一要件（85.5%），地區醫院 醫師則認為醫師具備愛心與耐心及與患者溝通互動能力為第一要件，比例皆占 91.3%，其次醫學中心與區域教學醫院之牙醫師認為接受過相關之專業訓練為第二 要件，占 84.0%及 81.8%，地區教學醫院則認為具備治療身心障礙者經驗及接受過 相關訓練（皆占87.0%）為第二順位須具備之條件。整體來看，牙醫師訒為診療身 心障礙者應具備條件之前三名為接受過相關訓練（83.7%）、具備治療身心障礙者經 驗（83.2%）、充裕的診療時間（82.6%）。在牙醫師診療時曾遭遇到的困難方面，醫 學中心之牙醫師認為患者無法作適度的反應為最困擾之項目，其比例為62.3%，區 域教學醫位則認為患者配合度不夠為第一困難項目（61.8%），地區教學醫院則認為 患者無法作適度的反應、患者配合度不夠及診療時間過長及為第一困難項目，比例 皆占60.9%。整體來看，牙醫師認為診療時，遭遇到最困難的前三項問題為患者無 法作適度的反應（58.7%）、患者配合度不夠（56.5%）、診療時間過長（52.2%）。 在治療困難度較高之障礙別方面，無論各等級規模醫院之牙醫師一致認為智能 障礙為治療困難度較高之障礙別，共占 73.9%，而其分佈比例分別為醫學中心 （72.6%）、區域教學醫院（74.5%）與地區教學醫院（78.3%）。在牙醫師治療障礙 者自我評價方面，各等級規模之牙醫師皆對於自己的表現給予普通的評價，以區域 教學醫院的比例最高（61.2%），而有 24%牙醫師滿意治療身心障礙者時的表現，亦 有19.5%表達不滿意。而各等級規模醫院之牙醫師對於目前台灣牙醫醫療環境是否 可提供障礙者周全之診療所抱持的態度，皆傾向不可以（52.2%）及尚可（36.8%） 的階段，其比例分別為醫學中心（85.7%）、區域教學醫院（81.4%）及地區教學醫 院（78.2%）。在認為自已或醫院是否有足夠條件為障礙者提供適當服務的感受方 面，醫學中心之牙醫師認為自己或醫院有能力的比例最高，占83.7%，其次為區域 醫院，占61.8%。整體來看，僅有 1.1%的牙醫師認為完全沒有足夠條件為身心障礙 者提供適當的牙醫服務。 四、牙醫師對於身心障礙者進行診療意願的態度 最後，對於牙醫師本身是否願意為障礙者診療之態度（見表 4-11），有 88.3% 的牙醫師願意為障礙者進行治療，然而，也有 11.7%的牙醫師不願意。歸納其願意 診療的原因之前三名分別為幫助弱勢患者（72.9%）、家族內亦有身心障礙的親友 （25.8%）、及可增加自己的診療經驗（16.8%）。而不願意診療的原因之前三名則分 別為無法與患者及家屬進行互動，占 63.6%、診療過程較麻煩，占 59.1%及院內政
策不鼓勵，占54.6%。
第四節 牙醫師診治意願之複迴歸分析
探討牙醫師對身心障礙者在「牙醫門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項 目」方案下其診治意願之影響因素（見表 4-13）。牙醫師對身心障礙者在健保鼓勵 方案下其診治意願複迴歸模式之R2為0.5453（Adj R2=0.3669），而當中有顯著影響 之因素包含：醫師執業科別（補綴牙科專科及兒童牙科專科）、平均每日看診人次、 對健保鼓勵方案之瞭解程度，及鼓勵方案會提升醫療服務品質之認知等因素。 在牙醫師個人特性方面，執業科別為補綴牙科專科之牙醫師其診療意願，比不 是補綴牙科專科之牙醫師平均高0.721 分（p<0.05）。執業科別為兒童牙科專科之牙 醫師其診療意願，比不是兒童牙科專科之牙醫師平均高0.762 分（p<0.01）。在平均 每日看診人次因素方面，平均每日看診人次在21~30 人之牙醫師其診療意願，比平 均每日看診人次在 10 人以下之牙醫師平均高 1.087 分（p<0.05）。在牙醫師對健保 鼓勵方案之瞭解程度因素方面，對健保鼓勵方案普通瞭解之牙醫師其診療意願比不 瞭解健保鼓勵方案之牙醫師平均高0.370 分（p<0.05）。在牙醫師對「牙醫門診醫療 給付費用總額特殊專業醫療服務項目」方案之瞭解程度因素方面，對該方案瞭解之 牙醫師其診療意願比不瞭解方案之牙醫師平均高0.616 分（p<0.01）。在推行「牙醫 門診醫療給付費用總額特殊專業醫療服務項目」方案會提升醫療服務品質因素方 面，認為不同意此說法之牙醫師其診療意願比非常不同意此說法之牙醫師平均高 2.425 分（p<0.01）。認為普通同意此說法之牙醫師其診療意願比非常不同意此說法 之牙醫師平均高2.651 分（p<0.01）。認為同意此說法之牙醫師其診療意願比非常不 同意此說法之牙醫師平均高2.869 分（p<0.01）。認為非常同意此說法之牙醫師其診 療意願比非常不同意此說法之牙醫師平均高2.917 分（p<0.01）。由標準化迴歸係數 可得知，影響牙醫師對身心障礙者診療意願，以推行「牙醫門診醫療給付費用總額 特殊專業醫療服務項目」方案會提升醫療服務品質因素影響最大，其次則為對該方 案內容之瞭解及執業專科為兒童牙科專科等因素。表4-1 各障礙程度之樣本代表性分析 變項 輕度障礙 中度障礙 重度(含以上) 障礙 樣本 母群體 樣本 母群體 樣本 母群體 2 x p-value 總數 258 274,723 321 306,800 294 271,705 0.2260 註：1.資料來源：內政統計資訊服務網，2003。 表4-2 各障礙程度之男女樣本代表性分析 變項 輕 度 障 礙 中 度 障 礙 樣本 百分比 母群體1百分比 2 x p-value 樣本 百分比 母群體 1 百分比 2 x p-value 性別 258 274,723 0.8681 321 306,800 0.3045 男 160 62.02﹪ 168,988 61.51﹪ 184 57.32﹪ 184,474 60.13﹪ 女 98 37.98﹪ 105,735 38.49﹪ 137 42.68﹪ 122,326 39.87﹪ 變項 重 度(含以上) 障 礙 樣本 百分比 母群體1百分比 2 x p-value 性別 294 271,705 0.8529 男 162 55.10﹪ 148,251 54.56﹪ 女 132 44.90﹪ 123,454 45.44﹪ 註：1.資料來源：內政統計資訊服務網，2003。
