中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/32457

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(1)中國醫藥大學醫務管理研究所碩士論文編號：IHAS-451. 門診美沙冬藥癮個案中斷治療因素之探討 Factors for Interruption of Methadone Maintenance Treatment Patients. 指導教授：龍紀萱博士研究生：張芝庭. 撰. 中華民國九十九年七月.

(2) 摘要目的：據相關研究指出，國內外藥癮者在接受門診美沙冬替代療法半年後維持率僅有約 50%。雖美沙冬替代療法療效已被研究證實，但鮮少針對造成美沙冬替代療法個案中斷治療因素之研究，故本研究欲了解藥癮個案之基本特質、使用美沙冬替代療法之相關因素、中斷治療之因素及藥癮個案中斷情形，並探討影響藥癮個案中斷治療之顯著因素。方法：本研究採結構式自填問卷，收集中部地區三家醫院之美沙冬門診藥癮個案，於 98 年 7 月至 98 年 12 月發放問卷，納入準則為治療滿三個月且同意受訪者，總計回收有效問卷為 420 份，有效回收率為 79.8%。回收問卷後並定期追蹤個案是否中斷治療。以卡方檢定、t 檢定來檢定變項間的相關性，並以逐步羅吉斯迴歸分析探討影響藥癮個案中斷治療之顯著因素。結果：研究對象以男性、平均年齡 38.4 歲、未婚、高中職畢業、月收入在 18,000 元以下、目前有工作、有吸煙習慣為主，超過半數個案過去曾使用安非他命、平均海洛因使用 13.02 年、平均戒毒 1.4 次、美沙冬門診就診往返時間在 30 分鐘內。進一步分析發現，個案的年齡、教育程度、美沙冬劑量改變程度、美沙冬替代治療在輔導方面的需求及總需求程度對於藥癮個案是否中斷治療有顯著差異。結論與建議：藥癮個案在美沙冬輔導方面需求程度及教育程度為影響美沙冬藥癮個案是否中斷門診治療的顯著因素。因此，建議美沙冬替代療法的執行醫院及政府機關對於藥癮個案在人際關係、工作及心理需求上應有相關的配套措施，讓藥癮個案可以減少中斷治療的情形。關鍵字：美沙冬替代療法、海洛因成癮者、中斷治療、輔導需求. i.

(3) Abstract Research Purpose: According to researches that the maintenance rate is only about 50% after receiving MMT in domestic and foreign drug addicts. MMT curative effect has been proved, but so far few researchers have examined the factors for interruption of MMT cases. Therefore, in this study, we will examine the factors for interruption of Methadone Maintenance Treatment cases especially focusing on the significant differences caused by their individual characteristics, the factors involving them in the MMT project and factors for interruption of MMT project. Research Method: We used a self-administered, structured questionnaire to collect people, with their agreement, who participated in MMT project, and receiving treatment over three months in central Taiwan during 1998 July to December. There were 420 valid questionnaires (valid return rate is 79.8%).After receiving the questionnaire, we’ll check whether they interrupt MMT treatment. Then, we use chi-square test and independent-sample t test to inquire into the influence relationship of each variable. Finally, we use stepwise logistic regression analysis to find the important factors affecting the factors for interruption of MMT project. Research Results: The subjects tend to be male, their average age is 38.4 years old, the marriage status was unmarried, the education level was high school, the month income was under 18,000 dollars, employed, in a habit of smoking, a half of subjects have ever used Amphetamines, the average duration of using heroin is 13.02 years, the average quit drug times is 1.4, the time to MMT treatment is within 30 minutes. Advanced analysis found that age, educational level, changes in Methadone doses and the need of counseling for MMT subjects caused significantly ii.

(4) differences for interruption on drug addicts. Conclusion and Suggestion: Overall, educational level and counseling need of drug addicts were the important factors affecting the interruption of MMT project. In order to reduce interruption of drug addiction treatment patients, we recommend that MMT hospitals and government agencies should have supporting measures for their friendship, work and mental need. Key words: Methadone Maintenance Treatment (MMT), Heroin Addicts, Treatment Interruption, Counseling Need. iii.

(5) 致謝完成論文，是兩年研究所生活中最大的挑戰及最值得的事情，在兩年生活裡也受到許多人的協助，最感謝的是我的指導老師-龍紀萱老師，從我入學到畢業在我生活、課業及論文指導上的協助，雖然老師總是很忙碌，但總會撥時間出來與我討論，也很熱心的解決我論文上的問題，眞的很謝謝老師這兩年來的照顧。再來要感謝的是給予我寶貴意見的口試委員，賴俊雄老師與李志恒老師，讓我能針對自己不足或未注意到的地方進行修改，也能以不同的面向來思考論文的內容。感謝問卷發放醫院的文瑩、秀春、冠儒個管師，有妳們的協助，才能讓我在收案過程更加順利；感謝系上所有老師，在這兩年課堂上的教導、生活上的關心及論文撰寫過程中的協助；感謝老師辦公室的盛榕大哥、阿哲學長、小依學姊、惠惠學姊、小蜜蜂學長、昱凱學長、倍倍學姊、天儷學妹，謝謝你們對我在辦公室工讀時的照顧及論文寫作及統計運用上的協助及教導；感謝師秀學姊、佩瑜學姐、佳津學姐、雅茹學姐，很幸運在大學及研究所都能成為你們的學妹，有你們的照顧，讓我在剛踏入研究所時不害怕；感謝陪伴我兩年的班上所有同學們，因為有你們，讓我在台中兩年不孤單；感謝大學好友們，雖然我們在不同地方求學、工作，但總能找出時間一起遊玩、聚會，謝謝你們的鼓勵及陪伴，讓我能堅持下去，完成學業。謝謝大家的協助，讓我能順利完成論文及順利畢業。最後要感謝我的父母們，讓我在學生生活裡無後顧之憂，謝謝你們對我的支持，未來我會更加努力的。張芝庭謹於中華民國九十九年七月 iv.

(6) 目錄摘要.................................................................................................................................i Abstract ..........................................................................................................................ii 致謝...............................................................................................................................iv 目錄................................................................................................................................v 表目錄..........................................................................................................................vii 圖目錄........................................................................................................................ viii 第一章緒論..................................................................................................................1 第一節研究背景..................................................................................................1 第二節研究動機..................................................................................................5 第三節研究目的..................................................................................................5 第二章文獻探討..........................................................................................................6 第一節藥物濫用及藥物成癮之定義..................................................................6 第二節美沙冬替代療法....................................................................................11 第三節美沙冬替代療法成效............................................................................14 第四節藥癮個案戒癮動機、就醫選擇之因素................................................16 第五節美沙冬治療維持情形............................................................................21 第六節影響藥癮者中斷治療原因....................................................................24 第七節藥癮個案需求........................................................................................28 第八節文獻小結................................................................................................30 第三章研究設計與方法............................................................................................31 第一節研究架構................................................................................................31 第二節研究對象及資料來源............................................................................32 第三節研究工具及信效度................................................................................33 第四節研究變項操作型定義............................................................................40 第五節分析方法................................................................................................43 一、描述性分析........................................................................................43 二、雙變項分析........................................................................................43 三、多變項分析........................................................................................43 第四章研究結果........................................................................................................44 第一節收案醫院個案基本資料........................................................................44 第二節樣本描述性分析....................................................................................48 一、藥癮個案基本資料描述....................................................................48 二、藥癮個案使用美沙冬相關因素........................................................52 三、美沙冬替代療法滿意度....................................................................54 四、美沙冬療法相關需求........................................................................56 五、導致美沙冬個案中斷治療因素........................................................58 六、美沙冬藥癮個案中斷治療情形........................................................60 第三節雙變項分析............................................................................................61 一、卡方檢定............................................................................................61 v.

(7) 二、獨立樣本 t 檢定 ................................................................................64 第四節多變項分析............................................................................................70 第五章討論................................................................................................................73 第一節藥癮個案基本資料................................................................................73 第二節藥癮個案使用美沙冬相關因素............................................................75 第三節導致藥癮個案中斷治療因素................................................................78 第四節美沙冬替代療法中斷情形....................................................................80 第五節美沙冬藥癮個案中斷治療之顯著因子................................................81 第六章結論與建議....................................................................................................82 第一節結論......................................................................................................82 第二節建議......................................................................................................84 一、對政府制定相關政策之建議............................................................84 二、對醫療院所執行美沙冬替代療法之建議........................................85 三、對後續研究者之建議........................................................................85 第三節限制......................................................................................................86 參考文獻......................................................................................................................87 附件一問卷..............................................................................................................95 附件二替代療法執行醫院及其進度(至 2010/06/30)............................................99. vi.

(8) 表目錄表表表表表表表表表表表表表表表表表表表. 2-2-1 使用美沙冬替代療法之國家...................................................................13 2-4-1 藥癮者戒毒動機.......................................................................................19 2-5-1 各國藥癮治療維持比率...........................................................................21 2-6-1 導致藥癮者中斷治療原因.......................................................................26 3-3-1 藥癮個案使用美沙冬動機之因素分析結果...........................................38 3-3-2 門診美沙冬個案滿意度之因素分析結果...............................................38 3-3-3 門診美沙冬個案需求之因素分析...........................................................39 3-3-4 門診美沙冬個案中斷治療之因素分析結果...........................................39 3-4-1 各個變項操作型定義...............................................................................40 4-1-1 三家收案醫院個案基本資料...................................................................46 4-2-1 藥癮個案基本特質次數分配表...............................................................50 4-2-2 使用美沙冬相關因素次數分配表...........................................................53 4-2-3 美沙冬替代療法滿意度次數分配表.......................................................55 4-2-4 美沙冬替代療法相關需求次數分配表...................................................57 4-2-5 導致藥癮個案中斷治療因素次數分配表...............................................59 4-2-6 藥癮個案中斷治療情形次數分配表.......................................................60 4-3-1 藥癮個案是否中斷治療與類別變項之交叉分析...................................63 4-3-2 藥癮個案中斷治療與連續變項之 t 檢定表............................................68 4-4-1 向前逐步(條件式)羅吉斯迴歸表 ............................................................72. vii.

(9) 圖目錄圖圖圖圖. 1-1-1 1-1-2 1-1-3 3-1-1. 台灣地區精神醫療院所歷年通報常見藥物濫用種類統計圖..............3 2006-2009 年替代治療服藥人數及家數................................................3 2004-2010 年 6 月 HIV 感染者數依危險因素統計 ..............................4 研究架構圖............................................................................................31. viii.

(10) 第一章緒論第一節研究背景依據 2009 年聯合國毒品暨犯罪辦公室(United Nations Office on Drugs and Crime, UNODC)世界毒品年度報告書統計，截至 2007 年，全球約有 1.7-2.5 億成年人(約 4%-5%)在過去一年曾經使用過非法藥物，較去(2006)年增加 20%。而藥物濫用種類以大麻占最多，約有 14,200 萬人(約佔 90%)，其次為安非他命類，包括(甲基)安非他命 1,580 萬人、與古柯鹼 1,560 萬人，鴉片類 1,516 萬人。在緝毒量部分，全球鴉片和海洛因的緝毒量分別增加 33%、14%，其中鴉片緝毒量約為 1998 年的 2 倍(UNODC, 2009)。在國內，2005 年推估台灣約有 1.2%人口為藥物濫用者，2000 年藥物濫用個案件數有 2,871 人次，至 2008 年則有 21,574 人次，約增加 7.5 倍(國家衛生研究院、國健局、管制藥品管理局，2007；行政院衛生署、法務部、教育部、外交部，2009)。在藥物濫用種類方面，根據 2010 年 5 月台灣地區精神醫療院所通報藥物濫用個案件數計 1,633 件，較 2009 年 5 月略為減少 37 件(1.9%)，主要濫用之毒品為：海洛因(計 1,507 人次，占 92.3%)、(甲基)安非他命(計 460 人次，占 28.2%)，詳見圖 1-1-1(行政院衛生署食品藥物管理局，2010)。從法務部 2010 年 4 月毒品緝獲量來看，在一級毒品中仍以海洛因所佔的比率為最高，顯見國內毒品需求量仍以海洛因為主 (行政院衛生署食品藥物管理局，2010)。以國人最常用之海洛因為例，其成癮除了對人體本身造成嚴重的影響，在生理、心理、認知行為、家庭、社交等傷害更為嚴重，其衍生之問題對於社會成本往往難以控制(孫慈悌，2009)。馬作鏹(2004). 1.

(11) 亦指出，藥物濫用者會增加總社會成本約 20 億元。為了減少透過靜脈注射毒品感染愛滋病毒，行政院衛生署積極推動”毒癮愛滋減害計畫”；並自 2005 年 12 月開始積極推動「替代療法計畫」，使有意戒毒的人，能選擇以口服低危害的美沙冬方式，替代高危險的海洛因靜脈施打。從 2006 年 2 月 10 日正式開始試辦替代療法，至 2010 年 6 月底全台共有 77 家執行替代治療服務機構，累計服藥人次計 8,848,855 人日，至 2008 年底，累計接受替代治療人數計 25,683 人，詳見圖 1-1-2 及附件二(行政院衛生署疾病管制局[疾管局]，2010a；疾管局，2010b；疾管局，2010c；行政院衛生署、法務部、教育部及外交部，2009)。 2006 年衛生署的「毒癮愛滋減害試辦計畫」資料也顯示，藥癮者參加美沙冬替代療法計畫後，其吸毒造成的失業問題獲得改善外，另在購買海洛因毒品花費方面也有顯著下降，因龐大毒品支出壓力而引發的犯罪動機亦降低 (行政院衛生署，2007)。世界經濟論壇 (World Economic Forum,WEF)顯示，台灣在 2006~2007 年間 HIV 盛行率增加幅度小於 0.1%，較泰國(1.6)、美國(0.6)、加拿大(0.3)、新加坡(0.2)、中國(0.1)等國為低(疾管局，2008)。2008 年新增的愛滋病毒感染者 1,750 例，比 2005 年的 3,386 例減少了 1,636 例，藥癮者佔所有新增感染者的比例也由 2005 年的 72.0%降為 2010 年 1~6 月的 5%，詳見圖 1-1-3 (疾管局，2010c)。顯示減害計畫不僅可以有效遏止愛滋病疫情，也能降低犯罪比率，維護社會治安。. 2.

(12) (資料來源：行政院衛生署食品藥物管理局，2010) 百分比：人次/通報個案件數總計圖 1-1-1 台灣地區精神醫療院所歷年通報常見藥物濫用種類統計圖. 120. 16,000. 當月服藥人數. 14,000. 100. 提供服務之醫療院所數 12,000. 80 10,000. 60. 8,000 6,000. 40 4,000 20. 9812. 9811. 9810. 9809. 9808. 9807. 9806. 9805. 9804. 9803. 9802. 9801. 9712. 9711. 9710. 9709. 9708. 9707. 9706. 9705. 9704. 9703. 9702. 9701. 9612. 9611. 9610. 9609. 9608. 9607. 9606. 9605. 9604. 9603. 9602. 9601. 9512. 9511. 9510. 9509. 9508. 9507. 0 月份. 9506. 2,000 0. (資料來源：行政院衛生署疾病管制局，2010b) 圖 1-1-2. 2006-2009 年替代治療服藥人數及家數. 3.

(13) (資料來源：行政院衛生署疾病管制局，2010c；研究者自行製作) 圖 1-1-3. 2005-2010 年 6 月 HIV 感染者數依危險因素統計. 4.

(14) 第二節研究動機國內外研究皆顯示，使用美沙冬治療方式最重要的成功關鍵在於接受戒治時間越長，其成效越佳(Hser,Evans,Huang, &Anglin,2004；孫效儒，2007)。衛生署疾病管制局分析 2006 年 2 月至 2007 年 12 月參與替代治療個案共 15,184 名，在治療個案維持率部份，治療三個月後維持率下降至 60%、半年後約有 45%、一年後維持率只剩 25%(疾管局，2008)。針對澳洲進行的研究顯示，接受美沙冬治療半年後維持率只剩下 45%~51%(Bell,Burrell,Indig, &Gilmiuret,2006)。顯現在國內外近半數藥癮個案在接受美沙冬替代療法半年後會有中斷治療的情況發生。而目前國內對於美沙冬研究大多針對效果面來作探討，對於導致美沙冬替代療法個案中斷治療因素及後續追蹤情形甚少研究，故本研究希望能得知影響美沙冬個案中斷治療因素，並提供執行美沙冬替代療法之醫療院所或政府機關做參考，降低個案中斷治療情形發生。. 第三節研究目的美沙冬替代療法之療效已被研究證實，但鮮少針對造成美沙冬療法個案中斷治療之研究，故本研究目的如下：一、了解藥癮個案之基本特質、使用美沙冬相關因素、中斷治療因素及美沙冬替代療法中斷情形。二、探討藥癮個案基本特質、使用美沙冬相關因素、中斷治療因素對於其中斷治療之影響。三、探討影響藥癮個案中斷治療之顯著因素。. 5.

(15) 第二章文獻探討第一節藥物濫用及藥物成癮之定義一、藥物濫用(Drug Abuse) 藥物濫用一詞，在不同的年代、背景下，存在不同的用語及解釋，以下為各組織對藥物濫用(Drug Abuse)之定義：世界衛生組織(World Health Oranization,WHO)將藥物濫用界定為：因間斷或持續使用有害或危險的物質(包括酒精和非法藥物)，所產生的心理、生理依賴與併發症狀(WHO,2009)。美國「總統麻醉藥物及藥物濫用諮詢委員會」(The President's Advisory Commission on Narcotic and Drug Abuse)認為藥物濫用行為包括：個人非依專業人員處方而逕自服用藥物、個人以違法方式取得藥物、用藥程度到達傷害個人健康或社區安全程度(行政院衛生署管制藥品管理局，2003)。張伶嘉、張靖姿、徐嘉鄉、黃雅文(2008)指出藥物濫用是指長期或過量使用一種或一種以上的物質，使個人身心受到某種程度的傷害，進而危害到家庭、社會、國家層面。蔡德輝、楊士隆(2003)則以犯罪防制觀點詮釋藥物濫用為非以醫療目的，在未經醫師處方或指示下，不適當或過度的強迫使用藥物，導致個人身心健康受損、影響社會與職業道德適應，甚至危及社會秩序行為。而依據美國 1952 年所公布的「精神疾病診斷與統計手冊」 (Diagnostic and Statistical of Mental Disorders,DSM)各版： (一) DSM-I：第一版將此類問題稱為「藥癮(drug addiction)」。 (二) DSM-II：1968 年的第二版診斷標準中又稱之為「藥物依賴(drug 6.

(16) dependence)」。 (三) DSM-III：1980 的第三版診斷標準則改稱為「物質使用違常 (substance use disorders)」。 (四) DSM-IV：1994 年第四版診斷手冊又改稱為「物質關聯違常 (substance-related disorders)」。 (五) DSM-IV-TR：2000 年第五版診斷手冊則稱為「藥物(物質)濫用 (substance abuse)」，其意義指不良的且具周期性地使用非法或合法但不適的藥物；有時具有危險性使得角色受損，甚至引發社會問題進而產生犯罪行為。美國精神疾病診斷準則手冊第五版(DSM-IV-TR)將「藥物濫用」可以分為兩類，分別為「物質依賴」(substance dependence)與「物質濫用」(substance abuse)，診斷準則如下： 1.物質依賴(substance dependence)：一種適應不良的物質使用模式，導致臨床上重大損害或痛苦，在同一年期間內出現下列各項中三項 (或三項以上)： (1)耐受性，定義為下列兩項中任一項： A.顯著增加物質使用量以達到中毒或所欲效果。 B.繼續原有物質使用量則效果大幅降低。 (2)戒斷，表現出下列兩項中任一項： A.有此物質特徵性的戒斷症候群。 B.必須使用此物質(或作用密切相關物質)以緩和或避免戒斷症狀。 (3)此物質之攝取，常比此人所意願為更大量或更長時期。 (4)對戒除或控制此物質使用有持續意願，或多次不成功的努力。 (5)花費許多時間於取得此物質的必要活動(如拜訪許多醫師或長途. 7.

(17) 奔波)、使用此物質(如抽煙一枝接一枝)、或由物質作用恢復過來。 (6)因物質使用而放棄或減少重要的社會、職業、休閒活動。 (7)縱然已知道自己已有持續或重複發生的身體或心理問題，極可能是物質使用所造成或加重，此人仍繼續使用此物質(如明瞭已有古柯鹼誘發之憂鬱仍繼續使用古柯鹼，或明知飲酒已使原先胃潰瘍惡化仍繼續飲酒)。 2.物質濫用(substance abuse)：一種適應不良的物質使用模式，導致臨床上重大損害或痛苦，在同一年期間內出現下列各項中一項(或一項以上)： (1)一再地物質使用，造成無法實踐其工作、學業、或家庭的主要角色責任(如：與物質使用關聯而一再曠工或工作表現不良；與物質使用關聯而曠課、休學、或被退學；疏於照顧子女或荒廢家事)。 (2)在物質使用對身體有害的狀況下(如：因物質使用而功能損害下仍開車或操作機器)，仍繼續使用此物質。 (3)一再捲入與物質使用關聯的法律糾紛(如：因物質使用關聯的不當行為而被逮捕)。 (4)縱然由於物質使用的效應已持續或重複造成或加重此人的社會或人際問題，仍繼續使用此物質(如：與配偶爭執有關物質中毒的影響、與人鬥毆)。二、藥物成癮(Drug Addiction) (ㄧ)成癮根據世界衛生組織(WHO)的定義，所謂「成癮(addiction)」是指對某種特定藥物(包括酒精、香菸及非法藥物)的重覆使用，並會產生慢性中毒現象，包含噁心、頭暈、嘔吐及睡眠干擾等生理與心理影響 8.

(18) (WHO, 2001)。 Freeman(1992)也對成癮所形成的因素提出三種解釋： 1.疾病模式(Disease Model)：將成癮視為一種原發性或持續惡化的疾病，是一個醫學上的問題。疾病模式提供了符合成癮之診斷訊息閾值，同時也視藥物為治療成癮症的合法途徑。 2.適應模式(Adaptive Model)：認為不當教養過程、不當的外在環境、先天生理或心裡缺陷與障礙，會導致一個人無法真正成熟長大；因此，在缺乏社會所期許的自信、能力與社交接納下，藉由對某些物質或行為成癮來適應生存。所以，提供支持性環境，藉由專業的心理治療等途徑來協助個體建立自信心與社交能力，可以使之傾向於選擇較健康的方式來適應生存。 3.生活模式(Way-of-Life Model)：認為成癮的形成，是因為個體在其多重生活方式或角色上無法取得平衡。例如，酒精或藥物的使用讓人暫時得到掌控的經驗，進而形成持續性、破壞性的成癮方式。因此，改變生活方式，重新獲得方式或角色上的平衡，可以改善成癮現象。而成癮者也有以下特性：強迫性的非要不可、重複不間斷的使用、失去理智的判斷，不顧其危害作用(蕭水銀、宋維新、林仁混， 2008)。成癮行為可能發生於菸酒、藥物、網路、飲食、線上遊戲、工作等等，以下將針對藥物成癮進行探討。 (二)藥物成癮美國國家藥物濫用研究所(The National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health)主張藥物成癮是一種復發性極高的慢性疾病，且是一種腦部疾病，過量或經常吸食毒品會影響中樞神經，極. 9.

(19) 易造成個體生理、化學、遺傳與神經組織方面不可逆性的傷害。有學者將藥物成癮行為分為下列五個階段：(1)起始階段：指在好奇心驅使下或為解除痛苦的情況下，開始使用藥物；(2)繼續階段：週期性或間歇性的繼續使用藥物，但尚未成癮；(3)沉迷階段：指重複使用藥物而成為習性，且在此階段已有部分心理依賴的情況；(4) 成癮階段：在不斷重複使用後產生生理、心理的依賴及耐藥性，且有持續使用的衝動；(5)戒斷症狀：此階段為成癮階段最嚴重的狀況，此時藥物已經改變了使用者的生理狀態，若不持續用藥，就會產生噁心、嘔吐、腹瀉、發抖等戒斷症狀，可能危及生命安全(楊士隆、林建陽，2007)。龍紀萱(2006)則將藥物濫用者成癮行為發展，其主要影響來源包括：(1)成癮內部趨力：包括認知態度變遷及藥癮作用影響；(2)成癮外部趨力：家人關係變遷、社經關係變遷、職業工作變遷及戒除藥癮經驗；(3)煙毒次文化：毒品市場變遷及犯罪次文化影響三個主要範疇。由以上研究可知，當個人過量或經常使用某種藥物，形成持續性及依賴行為時就會發展為成癮行為；而造成藥物成癮行為除了自身對毒品的依賴外，外在環境或與家人朋友間的負向關係也會導致成癮行為。. 10.

(20) 第二節美沙冬替代療法替代療法(Maintenance Treatment)是指給予毒品成癮者成癮性較低之替代藥物，使其服藥後能解癮，同時亦能正常投入工作，正常生活，維持獨立人格，以降低因施打海洛因所衍生之社會問題及感染 AIDS 的風險(黃玫瑰、陳泰瑞，2008)。從 2003 至 2005 年，臺灣每年新增的愛滋病毒感染人數均以倍數增加，分析其原因，主要為藥癮者因施打毒品而共用針具，尤其是 2005 年新增之愛滋感染者當中有 7 成都是藥癮者，藥癮者共用針具感染愛滋成為我國愛滋病防治上的新隱憂。為儘速控制疫情，參考美國、加拿大、澳洲、英國等國家實施之減害策略，於 2005 年 12 月核定以清潔針具計畫和替代療法，積極推動「毒品病患愛滋減害試辦計畫」，而替代療法為該試辦計畫的重要工作項目之一(行政院衛生署、法務部、教育部、外交部，2009)。目前國內實施之替代療法，是針對鴉片類毒品(如海洛因)成癮者，為減少毒品傷害的藥癮治療方法之一，所使用之替代藥品主要為美沙冬，因與所替代之海洛因毒品有類似的藥理作用，具一些類似鴉片之性質，但有較長之作用期間，每天服用一次，就能延遲吸食毒品所引起的戒斷癥狀，減低施用毒品之次數，較能避免因毒癮發作影響其日常生活作息。海洛因毒癮者通常是以注射方式施用，而美沙冬為一種口服液劑，且必須在醫院管理人員目視之下當場服用，以避免毒癮者私下將之轉為注射使用，可減少因共用針具注射毒品所引起之愛滋病毒(HIV)、B 型肝炎及其他血液傳染疾病之危險性(行政院衛生署食品藥物管理局，2007)。美沙冬(Methadone)的緣起是為因應第二次世界大戰，戰場上的傷兵需大量嗎啡來止痛，因而於 1930 年代由德國人發明，1937 年由 11.

(21) 實驗室合成出來，1949 年被發現其結構與嗎啡及海洛因完全無關，卻與鴉片類藥物有相同的止痛作用(李思賢，2009)。1960 年代由美國 Dr. Dole 開始以美沙冬作為海洛因成癮患者藥物替代之用，他發現美沙冬可以有效解決病人渴望使用海洛因的行為，並且阻斷海洛因造成的欣快感，投予美沙冬並配合復健活動，有效協助病人回歸正常生活中(周孫元，2009a)。由於美沙冬是一種脂溶性分子，可以搭配多樣的使用途徑，例如口服及注射等方式，相當具方便性。但由於美沙冬本身特性，故只能針對海洛因、嗎啡等鴉片類患者有效。但須注意如施用鴉片類藥品尚未達濫用程度者，接受美沙冬反而會造成美沙冬成癮症狀的出現 (Toombs &Kral,2005)。使用美沙冬會發生的副作用主要仍以鴉片類藥物普遍所造成的副作用為主，如藥物依賴性、噁心嘔吐、頭暈、口乾、夜間出汗、便秘等問題。要小心避免同時併服其他作用在中樞神經系統藥物，如抗憂鬱劑，因會造成呼吸系統抑制，嚴重可能有致死之虞。除對美沙冬製劑過敏者、急性支氣管氣喘、高碳酸血症、或病人處於無監測設備或急救儀器的呼吸抑制情況下為使用美沙冬的禁忌外，原有呼吸系統問題者、有酒癮問題者、腦部受傷、嚴重肝臟疾病者等，在使用美沙冬治療時都需特別注意病人使用後的情況(Shalini,2008)。國內為了減少藥癮者因施打毒品而導致感染愛滋的比率即因使用毒品帶來的社會危害等等，於 2005 年推動愛滋減害計畫，並以美沙冬替代療法方式來減少藥癮者吸食毒品的慾望，以期能減少因共用針頭導致感染愛滋病或其他血液傳染疾病的風險。而目前使用美沙冬相關療法的國家大多集中於歐洲地區，詳見表 2-2-1。. 12.

(22) 表 2-2-1 使用美沙冬替代療法之國家地區. 國家奧地利、比利時、保加利亞、丹麥、愛沙尼亞、葡萄. 歐洲. 牙、瑞典、荷蘭、法國、英國、愛爾蘭、德國、波蘭、瑞士、挪威、西班牙、立陶宛、斯洛維尼亞、捷克、羅馬尼亞、塞爾維亞、烏克蘭、斯洛伐克. 亞洲. 中華人民共和國、香港特別行政區、泰國、中華民國. 美洲. 加拿大、美國. 大洋洲. 澳洲、紐西蘭. 資料來源：周孫元，2009a 雖然美沙冬替代療法在完全戒掉毒癮者對海洛因的成癮行為可能性仍低，且有其服用的危險性(成癮症狀、副作用)，但服用美沙冬主要是希望能夠減低藥癮者對海洛因的成癮性，使其能保有正常的生活及謀生能力，並能以口服方式而非注射毒品，降低藥癮者因為共用針頭導致感染 HIV 的情況產生，目前藥物成癮者使用美沙冬替代療法來降低對毒品的成癮性已普遍為國際上所接受及實施。. 13.

(23) 第三節美沙冬替代療法成效國內研究指出，實施美沙冬替代療法後，藥癮個案在藥物使用(海洛因、安非他命、酒精)、血液傳染病高危險行為(重複使用針頭、固定性伴侶等等)、社會功能(家人、伴侶相處狀況，工作、居住狀況)、犯罪行為、健康狀況及心理調適都有顯著進步(孫效儒，2007)。周孫元(2009a)研究 400 位參加門診美沙冬替代療法個案，於治療前之平均收入為 23,262 元，治療一年後則增至 28,122 元；用於海洛因之花費則由每月 60,650 元，於接受治療滿一年時減至 11,254 元，有大幅的降低。另一研究針對 112 名個案，參加美沙冬替代療法 6 個月後，平均月收入由參加前的 20,451 元上升至 28,864 元；就業比率也由 49.02%上升至 65.91%；每週平均使用海洛因次數由 36.9 次下降至 0.07 次，每週平均用於海洛因花費也由 40,369 元下降至 593 元(疾管局，2008)，顯現藥癮者參加美沙冬治療後在毒品的花費及工作收入上都有顯著的改善。另外，參與美沙冬治療的海洛因使用者的死亡是未參與治療者的 1/3 (疾管局，2007a)，顯示參加美沙冬治療可以有效減少因施打過量毒品或感染愛滋導致死亡的情形。國內自 2005 年開始試辦替代療法至今，共計成本花費約 8 億，估計可預防 15,000 人感染愛滋病毒，預防 300 例相關死亡，並減少 3,000 人再入監；估計節省花費達 43.6 億，每投資 1 元，可得 5.5 元回報 (行政院衛生署、法務部、教育部及外交部，2009)。在國外，例如澳洲，平均每 100 人維持參加美沙冬計畫一年，可減少 12 件搶劫案件、57 件竊案、56 件機車竊案；在美國，每花費 1 元在美沙冬治療，減低犯罪活動、監所收容人犯以及法院行政作業相關經費之成本，可帶來 4 元經濟利益並可節省 7 美元所花在健康和社會成本(疾管局，2007a；WHO,2009)。 14.

(24) 國內外研究皆顯示，使用美沙冬替代療法可讓藥癮者回歸正常生活，有正常工作及就業比率皆有顯著的上升，另外在海洛因的花費與海洛因的使用次數皆有顯著下降，並能減少社會上的犯罪危險性與降低因使用毒品而增加的社會行政成本，並帶來經濟利益。. 15.

(25) 第四節藥癮個案戒癮動機、就醫選擇之因素動機是個人內在的心理狀態，很難以具體量化的分數來呈現，戒癮動機研究最常被引用的是Prochaska與DiClemente於1982年提出，有關改變如何發生的改變輪(Wheel of Change)模式，其中包括一連串成癮者在嘗試改變的過程中所經歷的階段。改變輪的概念包括以下六個階段，而每一個階段反應出成癮者於當下對自己成癮問題的認知，以及行為反應(劉明倫、楊延壽、吳四維、吳承江、許鶯珠，2009)：一、懵懂期(precontemplation)：不認為自己有問題或需要改變，或認為自己可以控制用藥。二、沉思期(contemplation)：對自身使用毒品的問題有自覺，但在“維持現狀”還是“改變行為”之間猶豫不決。三、決定期(determination)：決定要對自己成癮的問題有所作為，且已經開始嘗試改變成癮的行為。四、行動期(action)：有實際的戒癮行動。五、維繫期(maintenance)：維持未再使用毒品。六、復發期(relapse)：曾經戒除毒癮後，又出現使用毒品的行為。由上述改變輪模式可知成癮者從一開始對自己藥物濫用行為並不覺得有錯或需要戒毒而越陷越深甚至成癮，之後慢慢發現成癮行為帶來造成經濟、生活或家庭負擔而想要戒癮，而戒癮方式有急性戒毒、慢性緩解、維持性療法等等，而有些人會戒毒成功、不再使用毒品，也有些人會受不了外在環境的誘惑或其他因素而導致再次吸毒，形成循環的過程。而在上述各個時期所造成的影響因素，龍紀萱(2006)利用質性研究方式，依照成癮行為的時間發展軸線，歸納出藥物濫用者成癮行為發展模式，如圖2-4-1。 16.

(26) 圖 2-4-1 藥物濫用成癮行為發展模式資料來源：龍紀萱(2006) 一、接觸認知和接觸毒品時期：受到個人內在因素及外在環境等相關因素影響。二、使用階段、沉迷階段及成癮階段：開始受到成癮內部趨力、成癮外部趨力及煙毒次文化影響。三、持續成癮用藥或維持戒毒：受到個人過去相關戒除與使用經驗，以及環境影響或造成。由上述可知，藥物濫用者開始接觸毒品、造成成癮行為、想要戒毒、戒毒成功或再次使用毒品，各個階段皆受到個人(性格、心理狀態、情緒、對藥品的認知等等)或外在環境(家人、朋友、工作、煙毒文化、過去經驗等等)影響。有關戒毒動機的相關文獻，過去研究者有量化研究的分析，亦有利用質性研究的深入探討，以下分別詳細說明之：伍晓艷、曾紅、李玲與陳楊(2009)將戒毒動機分為：一、避內：避免吸毒對身體、命運的危害而戒毒。二、避外：為了避免吸毒所帶來的外部麻煩而戒毒。 17.

(27) 三、趨內：渴望戒毒，做與戒毒有關事情。四、趨外：為了家庭幸福，承擔自己責任而戒毒。五、戒毒信心：對自己戒毒充滿信心，願克服困難，抵抗毒友誘惑、抵抗心理對毒品的依賴及戒毒過程中的痛苦等。其中「避」指迴避失敗，為了迴避某事而做某事，如害怕挑戰、避免失敗；「趨」指追求成功，趨向某種成就活動、願意花時間精力去追求，以達到成功或完美境界；「內部動機」指參與活動是為了行為本身所帶來的滿足；「外部動機」指因為外部的壓力、獎勵或回報而參加活動。王昱凱(2009)則將藥癮個案參加門診美沙冬替代療法動機分為：一、主動因素：包括使生活恢復正常、改善家人關係、減輕毒品金錢負擔、使工作順利、改善朋友間關係、使身體健康、避免再吸毒、減輕藥癮發作的痛苦、自己的決定。二、被動因素：包括家人的支持、朋友的鼓勵、毒品危害防制中心的介紹、勒戒所的介紹、法院緩起訴處分。林瑞欽(2007)則以質性研究訪談藥癮者戒癮動機，顯示男性多數是因為家人、用藥的厭倦感而想戒癮、渴望有所改變，女性則是感受青春年華已不在，特別是在有小孩之後，戒癮的意念會逐漸堅定。龍紀萱(2006)也以質性訪談方式分析藥物濫用者成癮行為發展，在吸毒者的戒毒經驗方面，個人認知想要戒除、家人朋友鼓勵為主要動機，不想被藥控制、無法工作、經濟因素、工作關係、家人因素、感覺年紀大了也是戒毒的動機。張明永(2008)的研究則指出，藥癮者接受美沙冬替代療法的動機以「再使用海洛因會讓我一生沒有前途」的比率為最多、其次為「家人或親密友人要我接受治療」、「沒有錢再繼續使用海洛因」與「希望接受美沙冬治療可以獲得緩起訴」。Gyarmathy. 18.

(28) 與Latkin(2008)的研究也指出，自己有計畫要戒毒及有朋友鼓勵戒毒的藥物濫用者會有較大的可能性去參加戒毒機構；有察覺到藥物濫用的嚴重性及有朋友鼓勵戒毒的藥物濫用者也會有較大的可能性利用美沙冬治療；有朋友鼓勵的藥物濫用者參加治療也會有較大的成功康復的機率。顯現個人對戒毒的毅力及朋友的鼓勵對藥物濫用者進行戒毒有很大的成效，有關藥癮者戒毒的動機詳見表2-4-1。表 2-4-1 藥癮者戒毒動機研究者(年份). 伍晓艷等人 (2009). 王昱凱(2009). 張明永(2008) 林瑞欽(2007) 龍紀萱(2006) Gyarmathy與 Latkin(2008). 戒毒動機 (1)避內：避免吸毒對身體、命運的危害而戒毒。 (2)避外：為了避免吸毒所帶來的外部麻煩而戒毒。 (3)趨內：渴望戒毒，做與戒毒有關事情。 (4)趨外：為了家庭幸福，承擔自己責任而戒毒。 (5)戒毒信心：對自己戒毒充滿信心，願克服困難，抵抗毒友誘惑、抵抗心理對毒品的依賴及戒毒過程中的痛苦等。 (1)主動因素：使生活恢復正常、改善家人關係、減輕毒品金錢負擔、使工作順利、改善朋友間關係、使身體健康、避免再吸毒、減輕藥癮發作的痛苦、自己的決定。 (2)被動因素：家人的支持、朋友的鼓勵、毒品危害防制中心的介紹、勒戒所的介紹、法院緩起訴處分。再使用海洛因會讓我一生沒有前途、家人或親密友人要我接受治療、沒有錢再繼續使用海洛因、希望接受美沙冬治療可以使用海洛因獲得緩起訴。家人因素、用藥的厭倦感而想戒癮、渴望有所改變、青春年華已不在。個人認知想要戒除、家人朋友鼓勵、不想被藥控制、無法工作、經濟因素、工作關係、家人因素、感覺年紀大了。自己計畫戒毒、朋友鼓勵戒毒、察覺到藥物濫用的嚴重性。資料來源：研究者自行整理. 19.

(29) 在選擇就醫因素方面，張瑩慧(2005)將民眾就醫選擇的考量因素依文獻統整後分為：一、醫師因素：醫德、醫術、醫師服務態度。二、醫療機構因素：設備、環境、聲譽、服務人員態度。三、便利性因素：交通、停車、等候時間。呂振富(2004)將民眾選擇就醫考慮因素運用因素分析法分為：一、醫療性服務：醫術、醫德、醫師、護理人員服務等等。二、非醫療性服務：申訴、宣傳、後續服務、自付費用等等。三、醫院設施環境。四、醫療可近性：地點、位置、便利性。五、醫院流程手續：住院手續、整體流程、門診流程等等。由以上研究顯示，藥癮者會因個人內心的覺醒與外在環境因素影響而想要戒癮，而戒癮過程中，藥癮者可能堅持戒毒或復發用藥，下節將做更深入探討。而環境因素：交通、醫療費用、醫院環境設施與人員(醫療人員、護理人員服務態度)相關因素也是民眾選擇就醫機構時的考量所在。. 20.

(30) 第五節美沙冬治療維持情形毒品戒癮康復的歷程是一條漫長的路，個案須有堅定的戒癮動機及高度的維持毅力，並付諸於行動，改變生活習慣、克服初期對毒品的渇望、遠離吸毒次文化圈、避免處於高危險情境，應可避免其他犯罪行為的發生。研究顯示，使用美沙冬治療方式，最重要的成功關鍵在於接受戒治時間越長，其成效越佳(Simpson,1984;Hser et al,2004)。但國內外研究指出藥癮治療者接受治療半年後之維持率約只剩 50%，詳見表2-5-1。表 2-5-1 各國藥癮治療維持比率研究者(年代). 地區. 時間(月). 維持率(%). 陳逸群(2009). 台灣. 6. 39. 疾管局(2008). 台灣. 6. 45. 唐心北(2008). 台灣. 6. 65.5. 張明永(2008). 台灣. 6. 71.7. Sorensen et al(2009). 美國. 12. 16. Wechsber et al(2007). 美國. 12. 13. Michels et al(2007). 德國. 12. 56. Peles et al(2006). 以色列. 12. 74.4. Bell et al(2006). 澳洲. 6. 48-51. Hser et al(2004). 美國. 3. 55.2. 資料來源：研究者自行整理 21.

(31) 以國家整體面來看，衛生署疾病管制局觀察 2006 年 2 月至 2007 年 12 月參與美沙冬替代療法個案共 15,184 人，在自費治療部份，治療 3 個月後個案維持率約有 65%，6 個月後剩下 45%，1 年後則減少至 25%(疾管局，2008)。由美國物質濫用中心(Center for Substance Abuse Treatment)支持的 The Accreditation Evaluation Study，此評估計畫涵蓋全美共一百七十二個美沙冬替代療法計畫，參與評估病患共 6,800 名，美沙冬個案維持率上，僅維持未滿 3 個月為 15%；4~6 個月為 10%；7~12 個月為 13%(Wechsber & Kasten , 2007)。在國外接受美沙冬社區治療部份，Sorensen et al.(2009)比較美國舊金山加入社區藥物治療機構 231 名個案，分析有無接受美沙冬治療個案在維持率情形，在 12 個月後，有 84%個案不再參加社區藥物治療機構的美沙冬治療。而有關接受門診美沙冬治療個案部分，陳逸群(2009)研究署立豐原醫院及署立桃園療養院美沙冬個案共 297 人，治療 6 個月後個案維持率約有 39.0%；唐心北(2008)則觀察嘉南療養院 2006 年 4 月至 2007 年 9 月接受替代療法海洛因成癮者 576 名個案，治療 3 個月後個案維持率約有 81.4%，6 個月後仍有 65.5%，1 年後則減少至 39.2%。張明永(2008)則觀察長庚醫院高雄院區門診美沙冬治療中心的海洛因成癮者 217 人，在治療 6 個月後，退出治療共 73 人，約佔 28.3%。 Peles,Schreiber, &Adelson(2006)追蹤 492 名進入以色列某醫學中心美沙冬門診個案的情形，接受門診美沙冬替代療法個案在一年後的維持率有 74.4%。另一研究 Peles et al(2008)則分析以色列特拉維夫(492 名) 及美國拉斯維加斯(302 名)兩家美沙冬維持療法機構所進行一個追蹤性的研究顯示，兩家醫院一年後個案的維持率分別有 73.6% 與 61.6%。Hser et al(2004)則是分析美國加州 36 家機構門診美沙冬 1,226. 22.

(32) 名個案在治療後三個月及九個月情形，在接受門診美沙冬替代療法個案的維持率分別有 55.2%及 25.5%。Bell et al(2006)則是以世代研究方式分析 1990、1995 及 2000 年三個年代澳洲公私立機構美沙冬治療情形，接受門診美沙冬替代療法個案在半年後的維持率有 48-51%，並無顯著差異。Michels,Stover, &Cerlach(2007)則是以文獻方式分析德國 2003 年至 2005 年 1,032 名藥癮者分別接受海洛因治療與美沙冬療法之相關結果，接受美沙冬替代療法個案在一年後的維持率有 56%。治療維持率之所以重要的原因是據研究顯示在美沙冬替代療法個案於醫療體系之中留存低於 3 個月者，並不會產生任何治療效果，且根據美國國家藥品濫用協會(NIDA)研究認為加入美沙冬替代法最少必須 12 個月，才有助於美沙冬替代療法益處的延續(Wechsber et al.,2007)。而國內的資料也指出，如果患者至少能維持一年的治療，其效益將達到最大(食品藥物管理局，2007)。由上述文獻統整後發現，在國內接受美沙冬治療個案半年後維持率平均大約只剩下 50.0%；在國外，接受門診美沙冬治療個案維持率一年後較社區美沙冬治療高，而接受醫學中心門診美沙冬治療維持率也較一般醫療機構維持率高。. 23.

(33) 第六節影響藥癮者中斷治療原因美沙冬替代療法的療程通常必須持續多年，且沒有辦法完全戒除毒癮，其功能主要為讓藥癮治療者能夠維持正常的工作、生活及社交關係，並停止注射毒品(盧孟珊，2007)。而維持受訪者戒癮的情境分別有：規律的生活、全人復原的模式、拒絕過往環境及斷絕過往交往、斷絕其他成癮物質及擁有監護約束力、環境中能讓人看到他人成功的借鏡、感受被愛的經驗及獲得他人的支持亦是讓受訪者維持戒癮動力的來源(林瑞欽，2007)。而能夠長期維持不再使用海洛因的戒治個案包括：從未接受過治療者、進入治療後，累進治療接觸次數增加者、在維持療法中維持時間較長者(Darke,Ross,Teesson,Ali &Cooke, 2005)。在美沙冬劑量方面，Bao,Liu,Epstein,Du,Shi &Lu(2009)研究指出每日服用美沙冬劑量在 60mg 以上的美沙冬個案會比 60mg 以下的個案顯著有較長的維持率；Simoens,Matheson,Bond,Inkster & Ludbrook(2005)的研究也指出每日服用美沙冬劑量大於 50-65mg 會有較好的戒癮結果；Rhoades,Creson,Elk,Schmitz &Grabowski(1998)的研究進一步指出 50mg 美沙冬劑量與每個禮拜五次以上的就診會有最佳的戒癮結果。Hser et al.(2004)的研究認為有較好的服務與滿意度會顯著的造成較長的治療期或完成治療，其中治療滿意度可分為三類：服務方面滿意度(例如：醫師、護理人員)、諮詢方面服務(例如：諮詢人員充滿真誠)、對機構方面滿意度(例如：會推薦給朋友)，而 90 天治療為預測正向結果的基本天數。國外的研究指出，美沙冬替代療法的個案年齡越輕，服藥順從性及維持治療的時間越短(Semba et al.,2007)。研究也指出性別、宗教、婚姻、工作狀況、自覺健康、收入、是否曾經停止藥物濫用、人格特質、藥物使用嚴重度、海洛因使用月數、同居者是否有藥物濫用都會影響是否中斷急性解毒戒治(劉 24.

(34) 怡伶，2004)。而藥物濫用者戒癮過程中可能維持不再使用毒品，也可能再次出現使用毒品的行為。當安非他命濫用者具有強烈的用藥渴求、對用藥效果有越高的正面預期以及個人對自己的重要性與價值的認定越低，將有越高的情緒引發藥物濫用復發(江振亨、黃秀瑄、林瑞欽， 2006)。楊士隆與黃徵男(2004)研究指出，造成吸毒犯複發之原因以「因為老毒友相邀吸毒，禁不起誘惑，繼續吸毒」、「本身戒毒意志不堅，稍受外界誘惑，而繼續吸毒」為多。薛麗燕等人(2008)以訪談方式了解上海地區美沙冬治療個案中斷治療情形：以再次吸毒佔大多數，而再次毒主要因素有：(1)、受原吸毒環境和吸毒人員的影響、引誘或慫恿；(2)、擺脫不了對毒品的心理依賴，或對美沙冬藥效作用存在不正確的認知(無法達到效果)；(3)、因美沙冬的劑量偏少導致吸食海洛因。而除了個人本身的因素外，外在環境因素也會造成中斷治療影響：(1)、家屬、朋友甚至工作單位的不支持或偏見，認為美沙冬也是毒品，一樣會上癮；(2)、家庭經濟困難，服藥費用得不到保障；(3)、門診或服藥時間與工作時間相衝突或路途遙遠(交通不便)。顏鴻等人(2009)訪查250名中斷美沙冬治療的個案，了解其中斷原因有：轉入其他門診(較近的醫院)、自認為戒斷、異地工作、遭到逮捕、違法犯罪、疾病死亡、經濟困難、藥物副作用、違反門診規定遭取消治療資格、劑量過少等等原因。賴文勝(2007)的研究則是將美沙冬中斷治療的個案原因歸納為六類：偷吸毒品被抓、發生刑事案件被逮捕、經濟困難無法支付醫療費用、因愛滋病或其他疾病死亡、自稱已戒毒、綜合因素(到外地工作、家庭事情耽擱、搬家等等)。杜存等人(2009)的研究除了訪談美沙冬個案的中斷原因有：個案對美沙冬的認知不足、服藥期間偷吸毒品、缺乏必要的社會心理協助、經濟困. 25.

(35) 難、服藥不方便(交通)、影響工作及生活、看診時間不方便、擔心副作用、社會歧視及戒毒意願不強等等，並歸納出下列因素可以維持美沙冬個案維持治療：家人的支持、給藥劑量適當、經濟能負擔、門診服務人員的態度、交通便利、減少與毒友接觸、有社會及心理上的協助，導致藥癮者中斷治療原因如表2-6-1。表 2-6-1 導致藥癮者中斷治療原因研究者(年份). 中斷治療原因. 個案對美沙冬的認知不足、服藥期間偷吸毒品、缺乏必要的社會心理協助、經濟困難、服藥不方便(交通)、影響工作及生活、看診時間不方便、擔心副作 (2009) 用、社會歧視、戒毒意願不強。轉入其他門診(較近的醫院)、自認為戒斷、異地工顏鴻等人作、遭到逮捕、違法犯罪、疾病死亡、經濟困難、藥物副作用、違反門診規定遭取消治療資格、劑量 (2009) 過小。再次吸毒： (1)受原吸毒環境和吸毒人員的影響、引誘惑慫恿。 (2)擺脫不了對毒品的心理依賴，或對美沙冬藥效作用存在不正確的認知(無法達到效果)。薛麗燕等人 (3)因美沙冬的劑量偏少導致吸食海洛因。外在環境因素： (2008) (1)家屬、朋友甚至工作單位的不支持或偏見，認為美沙冬也是毒品，一樣會上癮。 (2)家庭經濟困難，服藥費用得不到保障。 (3)門診或服藥時間與工作時間相衝突或路途遙遠 (交通不便)。偷吸毒品被抓、發生刑事案件被逮捕、經濟困難無賴文勝(2007) 法支付醫療費用、因愛滋病或其他疾病死亡、自稱已戒毒、綜合因素(到外地工作、家庭事情耽擱、搬家等等)。杜存等人. 資料來源：研究者自行整理註：上述文獻皆來自中國大陸地區或質性研究. 26.

(36) 由以上可知藥物濫用者復發行為不僅因個人本身對戒毒意志不堅，對藥物認知及態度不正確，外在環境的誘惑也會造成藥物濫用者的再次吸毒。而導致美沙冬個案在治療過程中中斷治療可歸納為個人因素：自認已完成治療、自身治療意願不高、再次吸食毒品、交通便利性、家庭朋友負面觀感、與毒友接觸等等；醫療相關因素：服藥後之副作用、美沙冬劑量不足、不良反應、醫療費用價格等等；在導致美沙冬個案中斷治療因素方面，上述文獻皆來自中國大陸地區或質性研究，國內目前尚無相關文獻或量性資料可供參考。. 27.

(37) 第七節藥癮個案需求美沙冬個案在戒毒過程中，不僅需要靠自身的毅力，堅持不懈，不再碰毒品，同時也需要家人、朋友、或是工作單位的支持，甚至是政府機關的協助，才能讓他們在戒毒期間無後顧之憂，甚至是戒毒成功後能順利融入社會，減少就業問題，獲得社會保障，不被排擠或另眼對待。以國外經驗來看，洛杉磯 Tarzana 治療中心，對藥物濫用戒毒者在戒毒期間，安排其與「支持團體」接觸，訓練戒毒者的自尊、戒菸、 HIV 知識介紹及生活技能培養；戒毒成功者也組成「畢業生支持團體」，使戒癮者能重新社會化、培養生活技能等等。義大利於 1960 年代後期成立的志願工作者組織 Centro Italiano Di Solidarieta(CeIS)，針對藥物濫用者予以戒毒，提供心理治療、團體治療、社會生活規劃及適應等方法，使其能適應社會；而日本的戒癮模式，除了政府的力量外，更有社區的參與及大量民間志工的投入，提供輔導、藥物濫用教育、更生資訊等協助藥物濫用者回歸社會(李志恒，2002)。上海自強社會服務總社在 2003 年起以同伴教育方式(徵選戒毒康復人員，輔導、協助藥物濫用者)運用於社區戒毒中，希望能提高藥物濫用群體互相幫助的能力，達到減少再次吸毒的目的，並能有效協助藥癮者找到工作(叶雄張艷，2009)。李杏莉、譚紅書與孫振球(2009)以文獻整理出美沙冬個案的劑量較高、有較好的醫學服務支持、較好的醫療關係、治療的前三個月接受到更多的醫療、心理以及經濟上的服務，個案更有可能堅持治療。而張景云與丁蕾(2009)的研究則採實驗組與對照組方式，顯示在擁有良好的醫療關係、幫助個案調整好與家屬、社會的關係、做好心理輔導及進行生活輔導的美沙冬個案，其治療後的生活品質量表有顯著的 28.

(38) 差異。Elwin,Nabila,Louisa,Mingway &Glorice(2009)研究 365 名門診美沙冬個案在接受治療同時有無尋找其他人員協助(醫師、心理醫師、社工、神父、牧師等等)，研究顯示在過去六個月裡有接受到協助的個案在減少海洛因的使用及其他毒品利用上有顯著的效益。Smith 與 Marsh(2002)研究也顯示，有受到相關諮詢服務(暴力行為、家庭方面、性教育)的藥物濫用患者(有小孩的女性)，在減少藥物濫用上有顯著成效；接受到相關補助服務(家事、職業訓練、合法服務)在治療滿意度上也有顯著上升。而 Marsh,D’aunno &Smith(2000)的研究也指出，有受到小孩相關照護服務(小孩的接送、小孩照顧、小孩的居家照護) 與社會服務(親子教育、HIV 或 STD 諮詢、節育諮詢、生殖保健、家庭暴力輔導、家庭諮詢、教育或職業訓練、法律服務、家事協助、獲取公共利益的協助)的藥物濫用者(有小孩的女性)，在減少藥物濫用上有顯著成效。以上研究皆指出，在藥癮個案接受治療的同時，提供衛教服務、心理治療或社會適應上的服務等等，有助於美沙冬個案有更好的治療效果及減少其再次吸毒的情形。. 29.

(39) 第八節文獻小結美沙冬替代療法至今在國外已有超過 40 年的臨床經驗，國內外研究皆證實美沙冬治療有助於改善藥癮者的經濟狀況及就業比率，並有效減少 HIV 的感染率及在海洛因的花費與海洛因的使用次數上皆有下降，並能減少社會上的犯罪危險性與降低因海洛因成癮而增加的社會行政成本，並帶來經濟利益，讓藥癮者回歸正常。國內外研究指出美沙冬替代療法需長時間治療，但國內外研究顯示接受替代療法半年後之維持率約只剩 50%，可見有半數美沙冬至療者會有中斷治療的情形，而美沙冬治療者中斷治療原因除了個案本身再次吸毒外，經濟困難、自認為已戒毒、美沙冬副作用或劑量不足、家人朋友認為美沙冬也是毒品、工作關係無法配合喝藥等等皆是主要原因，而中斷治療原因文獻皆來自中國地區，國內目前尚無相關文獻可供參考。而對於美沙冬替代治療本身或就醫醫院的滿意度及有提供良好的社會服務 (心理輔導、志工的協助、就業上的協助等等)都有助於美沙冬個案繼續治療甚至有更好的治療效果。國內鮮少針對造成美沙冬療法個案中斷治療之研究，故本研究即是在探討影響門診美沙冬藥癮個案中斷治療相關性及導致中斷治療的顯著因素。. 30.

(40) 第三章研究設計與方法本研究依據研究目的與文獻探討，設計出本研究之架構、針對研究變項進行操作型定義、並進行研究工具及信效度檢測、最後再利用統計軟體 SPSS for 18.0 版本進行研究統計及分析。. 第一節研究架構本研究欲了解藥癮個案之基本特質、使用美沙冬相關因素與中斷治療之因素是否會影響美沙冬替代療法中斷。故本研究架構自變項為藥癮個案基本資料、使用美沙冬相關因素與中斷治療之因素，依變項為美沙冬替代療法是否中斷，詳見圖 3-1-1。基本資料性別年齡教育程度婚姻狀況工作狀況有無小孩月收入其他習慣海洛因使用年數過去戒毒次數美沙冬替代療法是否中斷是否. 使用美沙冬相關因素美沙冬使用時間美沙冬劑量變化使用美沙冬替代療法動機美沙冬療法滿意度美沙冬療法需求美沙冬門診就診時間導致中斷治療因素個人因素醫療因素. 圖 3-1-1 研究架構圖 31.

(41) 第二節研究對象及資料來源本研究對象為中部地區三家醫院，包含兩家醫學中心及一家區域醫院之美沙冬門診藥癮個案。本研究於 98 年 7 月至 98 年 12 月發放問卷，共發放 526 份，回收 448 份，回收率為 85.2%，而扣除填答不全 28 份，有效問卷為 420 份，有效回收率為 79.8%。本研究納入準則必須為美沙冬門診藥癮治療者，接受美沙冬替代療法超過三個月且同意接受訪談者。問卷發放後定期並追蹤研究對象是否中斷美沙冬治療(於 99 年 1 月 31 日做最後追蹤)；其中並排除重複治療、入監服刑、死亡、醫師判定個案完成治療。而依據衛生署美沙冬治療指引，個案如連續 14 天未依約接受替代療法，視為終止治療，本研究即定義為中斷治療。本研究依變項部分為個案實際中斷治療情形，若個案連續 14 天未至醫療院所服用美沙冬，則定義為中斷治療。. 32.

(42) 第三節研究工具及信效度本研究採量化研究，測量工具依據研究目的及研究架構，並以文獻為基礎，由研究者自行設計及參考專家意見進行問卷修改後並發放。問卷內容(問卷詳見附件一)及信度與效度說明如下：. 一、問卷內容本研究問卷包含三個部份，第一部份為藥癮個案基本資料；第二部份為藥癮個案使用美沙冬相關因素；第三部份為導致藥癮個案中斷治療之相關因素。詳細內容分述如下： (一)藥癮個案基本資料內容包含：性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、目前工作狀況、有無小孩、月收入、是否有其他習慣(抽菸、喝酒及嚼檳榔)、海洛因使用多久、過去戒毒次數、是否有使用違法藥物(安非他命、搖頭丸、 K 它命)。 (二)使用美沙冬相關因素內容包含：填寫問卷當天服用美沙冬多久、美沙冬劑量變化程度 (初始劑量減維持劑量)、至醫院就診往返時間、服用美沙冬動機(本題為複選題，其選項包含：使生活恢復正常、改善家人關係、使身體健康、減輕毒品金錢負擔、使工作穩定順利、改善朋友間關係、避免再吸毒犯罪、減輕藥癮發作的痛苦、依據地方法院或地檢署的判決共九題)、對美沙冬療法滿意度(本題使用 Likert 五分法，依照非常滿意至非常不滿意給予 5~1 分，其選項包含：醫師門診服務、護理師的服務、個管師的服務、藥師給藥服務態度、抽血檢驗服務、美沙冬給藥時間限制、醫藥費用價格、醫院交通的便利性共八題)、對美沙冬替代療法相關後續需求(本題使用 Likert 五分法，依照非常需要至非常不需要給予 5~1 分，其選項包含：毒癮防制中心輔導協助、社區協會志工 33.

(43) 輔導、職業訓練、由地方衛生所來給美沙冬、支持性互助團體治療、心理輔導、提供美沙冬以外藥物在家使用、不依賴藥品治療的戒毒村、由社區藥局來給美沙冬、有使用藥品治療的戒毒村共十題)。 (三)導致中斷治療因素本大題為探討個案覺得未來會中斷美沙冬治療之因素，使用 Likert 五分法，依照非常可能至非常不可能給予 5~1 分，其選項包含：治療效果不理想、心情狀況、覺得自己已戒癮、美沙冬副作用、藥癮發作、醫院醫療設備、醫師專業能力、朋友藥頭影響、醫院隱密性、醫藥價格、家人親戚排擠、每日持續服用不方便性共十二題。 (四)中斷治療情形本變項為問卷發放後，經過 3 個月，追蹤個案是否中斷治療，若個案連續 14 天未至醫療院所服用美沙冬，則為中斷治療。. 二、信度分析所謂信度(Reliability)，即是測量的可靠性，指測量結果的一致性或穩定性，本研究為確定問卷內容是否達到內部一致性的要求，以，. Cronbach s alpha 係數來衡量其信度，係數值越大，表示內部一致性越高，該因素越能代表該部分之變數。本問卷試測 40 份，在滿意度，. 部分的 Cronbach s alpha 值為 0.917；中斷治療因素部份的 Cronbach 's alpha 值為 0.870；美沙冬療法相關需求部分的 Cronbach 's alpha 值為 0.928，顯示本問卷在評估門診美沙冬藥癮個案之滿意度、中斷因素、需求具有良好之內在一致性之信度。. 三、效度分析 (一)內容效度本研究首先對問卷進行內容效度分析，邀請五位相關領域的學者及醫師進行專家效度考驗，經過相關專家建議與修改後將進行問卷之 34.

(44) 測試。 (二)建構效度本研究針對使用美沙冬替代療法動機、美沙冬療法滿意度、美沙冬療法相關需求及中斷治療因素四大部分進行因素分析。因素分析能夠簡化測量的內容，將複雜的共變結構予以簡化，成為幾個同質性類別。本研究所採用的萃取因素為主成份分析法，保留特徵植大於 1 及因素負荷量大於 0.5 的共同因素，同時並運用陡坡圖之最大轉折點進行萃取。為方便所抽取的因素命名及解釋，使用 Promax 作正交轉軸()。 1. 使用美沙冬替代療法動機所得結果之 Bartlett 's test of sphericity( 球形考驗 ) 呈現顯著及 KMO 量數 (Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)為 0.821，顯示此大題利用因素分析適合性為良好的；因素分析之結果有兩個因素特徵值大於 1 且陡坡圖之最大轉折點，以主成份分析法可解釋使用美沙冬替代療法動機之 49.37%的總變異量。其分類結果可分兩類：(1)使用美沙冬替代療法因素一：包括使工作穩定順利、改善朋友間關係、減輕毒品金錢負擔、改善家人間關係、使身體健康、減輕毒癮發作痛苦、使生活恢復正常、共七題，因這些動機而去使用美沙冬替代療法為較積極的想戒毒、改善目前生活或與家人朋友間的關係、減輕金錢負擔、減輕毒癮發作，故命名為「積極因素」。(2)使用美沙冬替代療法因素二：包括依據地方法院或地檢署的判決及避免再吸毒犯罪共兩題，因這些動機而去使用美沙冬替代療法為較消極的做法，消極或被動的避免再吸毒犯罪與依據法院判決而加入美沙冬治療，故命名為「消極因素」，詳見表 3-3-1。 2.美沙冬療法滿意度所得結果之 Bartlett 's test of sphericity(球形. 35.

(45) 考驗)呈現顯著及 KMO 量數(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)為 0.903，顯示此大題利用因素分析適合性為極佳的；因素分析之結果有兩個因素特徵值大於 1 且陡坡圖之最大轉折點，以主成份分析法可解釋使用美沙冬原因之 80.09%的總變異量。其分類結果可分兩類：(1)美沙冬替代療法滿意度因素一：護理師的服務、醫師門診的服務、個管師的服務、抽血檢驗服務及藥師給藥服務態度共五題，因這些題目為美沙冬個案在跟醫院人員相處過程中的服務滿意度，故命名為「人員方面滿意度」。(2)美沙冬替代療法滿意度因素二：包括美沙冬給藥的時間限制、醫院交通便利性及醫藥費用支付的價格共三題，因這些題目為美沙冬個案在就診過程中所感受到的醫院環境方面的滿意度，故命名為「環境方面滿意度」，詳見表 3-3-2。 3.美沙冬療法相關需求所得結果之 Bartlett 's test of sphericity(球形考驗 ) 呈現顯著及 KMO 量數 (Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)為 0.890，顯示此大題利用因素分析適合性為良好的；因素分析之結果有兩個因素特徵值大於 1 且陡坡圖之最大轉折點，以主成份分析法可解釋使用美沙冬原因之 74.99%的總變異量。其分類結果可分兩類：(1)美沙冬替代療法相關需求因素一：包括更生協會志工協助、毒癮防制中心輔導、支持性互助團體治療、心理輔導、職業訓練就業輔導、不依賴藥品戒毒的戒毒村及有用藥品戒毒的戒毒村共七題，因這些題目為美沙冬個案在日常生活中需要的團體性的輔導或生活、就業、治療相關協助，故命名為「輔導方面需求」。 (2)美沙冬替代療法相關需求因素二：包括由社區藥局來給美沙冬、由地方衛生所來給美沙冬及提供美沙冬以外藥物在家使用共三題，因這些題目為美沙冬個案希望服用美沙冬的地點改變的需求程度，故命名為「給藥方面需求」，詳見表 3-3-3。. 36.

(46) 4.中斷治療因素所得結果之 Bartlett 's test of sphericity(球形考驗) 呈現顯著及 KMO 量數 (Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)為 0.902，顯示此大題利用因素分析適合性為極佳的；因素分析之結果有兩個因素特徵值大於 1 且陡坡圖之最大轉折點，以主成份分析法可解釋使用美沙冬原因之 63.09%的總變異量。其分類結果可分兩類：(1)中斷治療因素一：治療效果、美沙冬副作用、醫院醫療設備、醫師專業能力、醫院隱密性及醫藥價格共六題，因這些題目為美沙冬個案在醫院就診過程中或因美沙冬療效(醫療)問題而可能中斷治療，故命名為「醫療因素」。(2)中斷治療因素二：包括心情狀況不佳、自覺已戒癮、藥癮發作、朋友藥頭影響、家人親戚影響及每日持續服藥方便性共六題，因這些題目為美沙冬個案受到自己的心情、心理、家人或交友狀況而可能中斷治療，故命名為「個人因素」，詳見表 3-3-4。. 37.

(47) 表 3-3-1 藥癮個案使用美沙冬替代療法動機之因素分析結果動機. 因素成份 1. 因素成份 2. 命名. 使工作穩定順利改善與朋友關係減輕毒品金錢負擔改善與家人間關係使身體健康減輕毒癮發作痛苦使生活恢復正常. 0.737 0.731 0.705 0.701 0.692 0.601 0.369. -0.044 -0.042 0.193 -0.014 0.010 0.252 -0.746. 積極因素. 依據地方法院或地檢署判決避免再吸毒犯罪. 0.136 0.413. 0.594 0.446. 消極因素. 註：採用主成份分析法萃取，轉軸收斂於 3 個疊代 KMO 量數為 0.821；可解釋使用美沙冬替代療法動機之 49.37%的總變異量. 表 3-3-2 門診美沙冬個案滿意度之因素分析結果滿意度變項. 因素成份 1. 因素成份 2. 護理師的服務醫師門診服務個管師的服務抽血檢驗服務藥師給藥服務態度. 0.923 0.907 0.906 0.765 0.723. 0.204 0.255 0.254 0.440 0.433. 美沙冬給藥的時間限制醫院的交通便利性醫藥費用支付的價格. 0.134 0.381 0.334. 0.892 0.789 0.724. 命名. 人員方面. 環境方面. 註：採用主成份分析法萃取，轉軸收斂於 3 個疊代 KMO 量數為 0.903；可解釋美沙冬滿意度之 80.09%的總變異量. 38.

(48) 表 3-3-3 門診美沙冬個案需求之因素分析結果美沙冬個案需求變項. 因素成份 1. 因素成份 2. 更生協會志工的輔導毒癮防制中心輔導支持性互助團體治療心理輔導職業訓練及就業輔導不依賴藥品戒毒的戒毒村有用藥品戒毒的戒毒村. 0.890 0.860 0.847 0.813 0.808 0.735 0.698. 0.195 0.196 0.284 0.344 0.287 0.326 0.384. 由社區藥局來給美沙冬由地方衛生所來給美沙冬提供美沙冬以外藥物在家使用. 0.221 0.248 0.464. 0.906 0.880 0.611. 命名. 輔導方面. 給藥方面. 註：採用主成份分析法萃取，轉軸收斂於 3 個疊代 KMO 量數為 0.890；可解釋使用美沙冬需求之 74.99%的總變異量. 表 3-3-4 門診美沙冬個案中斷治療之因素分析結果中斷治療因素變項. 因素成份 1. 因素成份 2. 受到用毒朋友或藥頭影響受到自己心情狀況影響藥癮發作家人或親戚排擠每日持續服藥的方便性自覺已戒毒. 0.855 0.851 0.836 0.776 0.666 0.551. 0.220 0.181 0.274 0.328 0.311 0.220. 醫院醫療設備太差醫師專業能力不佳治療效果不理想美沙冬副作用醫藥價格超過負擔醫院的隱密安全性. 0.259 0.251 0.306 0.221 0.145 0.384. 0.854 0.839 0.775 0.659 0.628 0.595. 命名. 個人因素. 醫療因素. 註：採用主成份分析法萃取，轉軸收斂於 3 個疊代 KMO 量數為 0.902；可解釋使用美沙冬中斷因素之 63.09%的總變異量 39.

(49) 第四節研究變項操作型定義本節將針對研究架構中各個名詞及變項屬性給予明確的定義，並依照自變項與依變項分類描述說明，詳見表 3-4-1。表 3-4-1 各個變項操作型定義變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 性別. 1=男性. 類別變項. 年齡. ____歲. 連續變項. 教育程度. 1=不識字 2=未就學，但識字 3=小學 4=國中 5=高中職 6=大學(專科) 7=碩士. 次序變項. 婚姻. 1=未婚 2=已婚 5=喪偶 6=同居. 類別變項. 小孩. 0=無. 1=有. 類別變項次序變項. 月收入. 1=18,000 元以下 2=18,001-23,000 元 3=23,001-28,000 元 4=28,001-33,000 元 5=33,001-38,000 元 6=38,001 元以上. 工作. 0=無. 1=有. 類別變項. 1=全職. 2=兼職. 自變項. 工作性質. 2=女性. 3=離婚 4=分居 7=其他. 3=其它. 類別變項. 其他習慣--抽菸. 0=無. 1=有. 類別變項. 其他習慣--喝酒. 0=無. 1=有. 類別變項. 其他習慣--吃檳榔. 0=無. 1=有. 類別變項. 其他非法藥物 —安非他命. 0=無. 1=有. 類別變項. 其他非法藥物 —搖頭丸. 0=無. 1=有. 類別變項. 其他非法藥物 —K 他命. 0=無. 1=有. 類別變項. 就醫所花時間. 1=0~30 分鐘 2=31~60 分鐘 3=61-120 分鐘 4=120 分鐘以上 40. 次序變項.