民xxx 年，xx 卷，x 期，xx-xx 20xx, Vol.xx8, No. x, xx-xx
以醫學倫理與顧客價值觀點探討醫院產業服務創新價值
創造之演進
邱文宏
亞洲大學
紀慧如
亞洲大學
朱立聖
亞洲大學
張元杰
國立清華大學
張益彰
中山醫學大學暨中山醫學大學附設醫院
張碧如
中國醫藥大學附設醫院草屯分院
論文編號：3207 收稿 2011 年 6 月 24 日 → 第一次修正 2011 年 10 月 26 日 → 第二次修正 2012 年 1 月 12 日 → 第三次修正 2012 年 3 月 3 日 → 正式接受 2012 年 3 月 15 日 本研究之醫學倫理與顧客價值五大觀點為倫理價值、功能性價值、快樂性價值、關係性價值與情境性價值， 採單一產業個案導向之質性研究方法，個案對象共篩選60 家，透過次級資料與深度訪談共蒐集 536 件創新事件， 依類型比對、解釋建構、時間序列分析、以及程序邏輯模式進行資料分析。本文獲得四項研究發現：一、價值創 造以功能性價值為核心，情境性價值與關係性價值為輔。二、醫院層級越高對功能性價值越重視，而層級越低對 關係性價值越重視。三、醫院功能性價值於各階段比例呈遞減趨勢，反觀關係性價值呈上升趨勢；情境性價值呈 U 型演進，而倫理價值與快樂性價值則呈倒 U 型演進。四、醫院層級高者所提供創新事件數於各階段比例呈大幅 遞減趨勢，而層級低者則呈大幅上升趨勢。 關鍵字：服務創新、醫學倫理、顧客價值、價值創造、價值演進。 ____________________________________________ 作者邱文宏為亞洲大學經營管理系助理教授；紀慧如為亞洲 大學經營管理系講師，E-mail: [email protected]，地址： 台中市413霧峰區柳豐路500號，電話：(04)23323456；朱立 聖為亞洲大學經營管理系講師；張元杰為國立清華大學科技 管導論
健保局自 2002 年實施總額預算支付制度，造成醫 療點值遞減，醫院必須自付虧損。再於 2007 年全面實 理研究所教授；張益彰為中山醫學大學醫學系副教授暨中山 醫學大學附設醫院主任醫師；張碧如為中國醫藥大學附設醫 院草屯分院管理師。作者衷心感謝二位匿名評審提供寶貴意 見。本文獲國科會補助 (編號：NSC 99-2410-H-468-005- 與 NSC 100-2410-H-468-007-)，特此感謝。 施評鑑新制，且評鑑等級與健保局給付金額有相當直 接關係，造成醫院經營環境益形競爭。在過去的醫療 就醫觀念裡，均以「醫生為中心」的模式，為維護病 人權利與尊嚴，醫療已邁向「以病人為中心」的倫理 思維模式(載正德，2004)。部分學者認為理想的顧客 價值管理是組織經營的首要之務 (Gale， 1994；Treacy and Wiesema， 1995)，亦是企業發展競爭優勢一項值 得 探 討 與 研 究 的 脈 絡 議 題 (Flint, Woodruff & Gardial，2002)，企業透過良好的顧客價值研究，可以 找出顧客的需求，創造忠誠顧客進而創造利潤及建立 競 爭 優 勢 (Day ， 1994 ； Porter ， 1980 ； Lemon ， 2001；Woodruff， 1997)。近年醫院服務創新逐漸受到學者重視，然而，其 多以探討單一醫療技術、服務或資訊科技等之創新因
素 與 績 效 為 主 ( 如 羅 萱 ， 2007 ； Dube, Nozaki, Hayakawa, Kakimoto, Yamada and Simpungwe ， 2010 ； Fasano ， 2010 ；Moseley , Shen and Ginn， 2011 ； O'Sullivan, Jacinta and Emmerson ， 2009 ；
Thielke ， 2010 )，而以醫療產業面探討服務創新價值 創造之發展歷程議題少有著墨。財團法人醫院評鑑暨 醫療品質策進會(簡稱醫策會)在新制醫院評鑑基準更 以「以病人為中心」及「重視病人安全」之方向設計， 醫療產業亦為服務業的一種，病人成為醫療服務之消 費者，而醫院則為醫療服務之提供者，然而醫療消費 以病人治療或保健為直接目的，不同於一般消費為了 享受與增進樂趣，且存在著太多變數與不可預料之危 險性（紀櫻珍、紀琍琍、吳振龍與黃松元，2006；紐 則誠，2004；莊茂，2000； Reeder， 1972），故不宜 將醫療服務完全視為一般服務消費。傳統上倫理學核 心 理 論 主 要 包 括 效 益 論 （ utilitarianism ） 、 義 務 論 （deontologism）、德行論（virtue ethics）與情境論 （ casuistry ）（紀櫻珍等， 2006；陳映燁 ，李明濱 ， 2000）：1. 效益論主張以追求最大效益為目的之倫理 行為；2. 義務論主張遵守義務是基於責任之倫理行為； 3. 德行論主張完美與行善之倫理行為，強調道德判斷 的訓練勝過義務的學習；4. 情境論主張倫理行為沒有 規則可循，而是依據個別情境進行判斷。一般服務業 致力於追求快樂和利益的潮流以創造顧客價值的思維， 僅能符合效益論的主張，因此為提升與轉化醫療專業 倫理，必須兼顧義務論、德行論與情境論之觀點（紀 櫻珍等，2006），故醫療機構除應考量符合時代趨勢 之顧客價值創造外，亦應重視醫療專業倫理之理念或 態度。本研究目的為：1.以醫學倫理與顧客價值觀點， 探討醫院提供之服務創新類型；2.探討服務創新類型 分布與醫院層級分布差異性；3.分析醫院服務創新歷 程與發展，以瞭解醫院服務創新價值模式演化，進而 針對未來趨勢提出經營策略之管理意涵。 本研究屬探索性之研究，主要以營運規模為個案 選擇標準，共計挑選 60 家個案。本研究由作者(含醫 療單位專家)共六人分成三組進行資料分析，以研究個 案之服務創新事件為分析單元，並以服務提供者（醫 院機構）所認知的價值訴求為分析角度。在資料分析 依循 Yin (1994)四種分析模式：類型比對、解釋建構 、 時間序列分析、程序邏輯模式，本研究依醫療產業三 大時期，分別針對整合性價值觀點與院所層級屬性進 行交叉分析。以下將針對服務創新與價值創造、醫學 倫理與顧客價值進行文獻探討，進而建構一病患價值 觀點之理論架構。
文獻探討
服務創新與價值創造
服務創新可定義為直接銷售或附帶於一般商品之 銷售，所提供具有商業價值之新的服務活動，而服務 創新在創新活動上有其程度之分，包括引進新服務、 在服務提供或傳遞上具有重大改變、以及在既有服務 上進行小幅度重組或改善（ Eurostat， 1995; Gallouj and Weinstein， 1997; Miles， 1996）。另有學者將服 務創新定義為對世界而言並不是新的，但是對一般的 企 業 、 顧 客 或 其 他 夥 伴 而 言 仍 然 是 新 的 領 域 (Gustafsson and Johnson， 2003)。 不同於一般的製造 業將創新傾向聚焦於機構內部研發以及與大學合作研 發，服務業公司則是強調組織變革以及與顧客和供應 商 共 同 合 作 發 展 創 新 ( 張 嘉 雯 、 王 惠 玄 與 詹 又 諳 ， 2010 ； Demonaco ， Ali and von Hippel ， 2006; Moller ， Rajala and Westerlund ， 2008; Skiba and Herstatt ， 2009; Tether ， 2005 ； von Hippel and Oliveira， 2009)。服務創新是集合內部管理、銷售、 資訊科技專家和公司其他職員的集體努力，以提出符 合新市場需求的服務 (Spath and Fahnrich， 2007)，而 服務創新價值創造是實現和整理多重學科方法的服務 性科學驅動力，重視服務的支持、發展及交付過程 (Paton and McLaughlin， 2008)，產生獨特顧客利益的 能力(Ghemawat，1999；Hall， 1992)，建立雙方相互 彼此信賴，共同分享與合作等活動，所創造更大價值 (Holm ， Eriksson and Johnson， 1996)。綜上所述，本 研究採用較廣義之定義，只要為機構首創之服務即定 義為服務創新事件；再者，服務業較強調與顧客和供 應商共同合作發展創新，故本研究之理論基礎主要架 構於顧客價值創造觀點。製造業之創新模式被認為無法直接適用於服務業 (Mansury and Love， 2008)，因此服務創新需要發展新 的理論與工具 (Djellal and Gallouj ， 2001; Miller and Olleros， 2008)；除此，服務業有必要以較寬廣的視野 來看待創新與創新流程模式 (Damanpour， Walker and Avellaneda， 2009; Dillon， Lee and Matheson， 2005;
Gallouj and Weinstein ， 1997; Shelton ， 2009) 。 den Hertog， Broersma and van Ark (2003) 提出一個四維度 服務創新模式以增進服務業創新活動的瞭解，另有部 分學者從知識與概念來源開放性觀點探討服務創新 (Leiponen， 2005; Maffei, Mager and Sangiorgi， 2005; Tether， 2005)，本研究將以醫院產業為研究對象，著 重於探討服務創新的模式發展與演化。
醫學倫理
目前倫理學者與醫事人員一致認為醫學倫理起源 於西元前 425 年的希波克拉提誓言 (The Hippocratic Oath)，過去醫學倫理強調的就是醫者誓約，而現今的 倫 理 議 題 必 須 重 視 病 患 的 權 益 。 陳 映 燁 與 李 明 濱 (2000)認為醫學倫理學目的在於理性澄清、分析及解 決在執行醫療業務或進行醫學研究時所遭遇的倫理議 題，Honderic (1995) 解釋醫學倫理是探討醫學領域中 所有倫理問題的研究；戴正德（2000）以醫療臨床人 員立場解釋，醫事人員的專業倫理就是醫學倫理。亦 即醫師和病患及家屬接觸中所產生的價值判斷與決定 ( 蔡文展，2007)；若以疾病觀點出發，醫學不但能醫治 疾病，更能維護病人的權利與尊嚴（林義鈜，2008； 邱文達、石崇良、侯勝茂，2004；載正德，2001)；林 義鈜（2008）以病人的立場，認為醫學倫理必需內化 到每一位醫師的內心，才有實踐的可能，治療的決策 與目的取決於對病人的關懷(黃達夫，1999)，醫生最 重要的倫理思維必須擴展至親切關懷病人 (載正德， 2001)；林義鈜（2008）以社會觀點說明，醫學倫理是 一種決定過程，以道德原理與最新的科學資訊為判斷 的基礎。 醫學倫理相關宣言與原則文獻來源相關眾多，但 皆以 Beauchamp 與 Childress（2001）合著的「生命醫 學倫理學原則」中的四個構面為原則，其原理內容為 下：一、尊重自主原則：病人有權利參與個人的醫療 決定並且拒絕不想要的治療 (蔡甫昌、黃獻樑、陳彥元， 2007)，尊重自主原則於醫療照顧範疇內，進一步特定 化 的 結 果 則 可 以 導 出 下 列 道 德 規 則 ， 如 ： (1) 誠 實 (truthfulness) ： 不 隱 瞞 病 人 之 病 情 及 診 斷 ； (2) 守 密 (confidentiality) ： 保 護 病 人 的 隱 私 ； (3) 知 情 同 意 (informed consent)：告知病人足夠的訊息，並獲得病 人 的 同 意 ， 方 可 對 病 人 進 行 醫 療 處 置 ( 戴 正 德 ， 2004)。二、不傷害原則：不傷害原則是指不能故意使 病人身體層面經歷無謂的苦痛外，亦需延伸到心理不 使病人產生恐懼感。因為醫師在執行臨床工作時與病 患接觸時間長，對病人造成傷害的機會也跟著提高 (Schneiderman， 2000)，醫師診療時更應慎思熟慮以 防止或降低各種傷害 (陳映燁、李明濱，2000)。三、 利益病患原則：主張醫師不僅有避免對病患造成傷害 的 義 務 ， 更 要 積 極 地 以 病 人 的 最 大 福 祉 為 考 量 (Schneiderman， 2000)。因此在臨床上的實踐需要醫 師具備勝任的專業能力，讓病人知道採用那些治療方 式是真正對身體有益的 (蔡甫昌等，2007)。四、公平 正義原則：Gillon (1994) 指出公平正義原則應用到醫 療照護倫理時涉及三層次，公平地分配不足的資源 (分 配正義)、尊重人的權利 (權利正義) 及尊重道德允許的 法律 (法律正義)。最常被探討的即為社會上的資源與 責任將如何以最經濟且有效的方式來達成公平地分配 醫療資源 (蔡甫昌等人，2007)。而要達到公正，社會 人群必須致力消弭各種主客觀的不公平，特別是身處 較弱勢者更要設身處地極力照顧 (陳映燁、李明濱， 2000)。 綜上所述，醫療只能治療疾病，惟加入醫學倫理 的觀點，不但可以治癒病人，改善醫病關係，此為利 益病患原則；尊重病患的決定，一切以病患為優先， 此為尊重自主原則；在治療疾病的同時，將病患的傷 害程度減至最低此為不傷害原則；以公平合理的對待 病患，不因富貴貧賤而一視同仁此為公平正義原則。 目前研究文獻上，有諸多學者採用四大原則來探討醫 學倫理相關議題 (紀櫻珍等，2008；陳映燁、李明濱， 2000；蔡甫昌等人，2007；戴正德，2000)，故本研究 將使用此四大原則進行醫療產業服務創新探討。顧客價值
全球化激烈的競爭誘發顧客需求不斷增加，企業 組織透過許多高顧客滿意度的營運方式，強化競爭優 勢創造核心價值，Woodruff (1997) 指出隨著時間與環 境的變動，顧客價值是組織競爭優勢的來源。狹義的 顧客消費行為研究中主要分成功能 (instrumental) 觀點 及享樂 (hedonic) 觀點 (Babin et al.， 1994；Chandon et al. ， 2000 ； Holbrook ， 2006 ； Jackson ， 2007 ； Ming， Zehui and Jinyuan， 2008)，功能觀點較為理性， 重視產品效益、效率與成本的考量，而享樂觀點較為 主觀與感性，包含了購物者潛在的娛樂與情感方面的 價值。隨著消費型態不斷改變，顧客價值也因時代與 環境的複雜化而變得更廣義與多元化，Jackson (2007)認為顧客價值存在兩種極端的觀點，一為「產品導向 」，另一則為「顧客導向」，但 Chinho 與 Chienwen (2008) 卻認為應取兩者的中間地帶較為合理，亦即價 值隱含著顧客對產品的評價，Holbrook (1999) 也指出 顧客價值是一種「互動的、相對的偏好之經驗」，即 顧客價值不存在於顧客所購買的品牌中，而是來自於 消費經驗本身獲得價值，更可從他人讚賞中得到滿足， 也就是顧客認知收到服務的價值，是透過從使用某項 產 品 或 服 務 中 獲 得 或 完 成 他 想 要 的 目 的 和 目 標 (Overby， 2005)，Roper (2003) 更進一步對顧客價值加 以定義，認為顧客價值是一種消費者對產品或服務屬 性所知覺的偏好，而且這些屬性的績效和結果能符合 或達成消費者的目標，Wei (2008) 也指出產品之所以 會被消費，是因為它對消費者而言具有某種的象徵意 義，而這意義又和消費者所選擇的生活型態有關，上 述文獻較著重於情境觀點之顧客價值，強調在不同情 境下使顧客價值因而有所差異（MÃÃller， 2006）。 狹義的顧客價值區分為「功能性價值」與「快樂 性價值」兩類；而廣義的顧客價值則強調「情境性價 值」與「關係性價值」；再者，組織學派皆視「關係 性 價 值 」 (Baker, Kleine and Bennion ， 2003 ； Court, French, Mcguire and Partington, ， 1999；Flint et al. ， 2002；范惟翔、張瑞鉉、謝惠蓉，2008)為重要之顧客 價值。因此本研究將顧客價值創造區分為「功能性價 值」、「快樂性價值」、「關係性價值」與「情境性 價值」等四類。
病患五大價值觀點
本研究主要基於倫理學觀點，將一般服務業致力 於追求和滿足顧客快樂與最大利益的潮流視為創造「 顧客價值（效益論）」觀點，而醫療產業所應重視之 專業倫理理念或態度（包含義務論、德行論與情境論 之主張）則視為「醫學倫理」之觀點，亦即包括在醫 療過程中與醫病相關的道德價值判斷議題及制約醫學 行為的規範與原則之範疇。顧客價值方面區分為「功 能性價值」、「快樂性價值」、「關係性價值」與「 情境性價值」等四類，而醫學倫理以不傷害原則、尊 重原則、利益病患原則、公平自主原則等為四大原則 之「倫理價值」，此架構除考量醫療產業之顧客價值 創造潮流外，並重視醫學倫理之維繫以提升與轉化醫 療專業倫理。研究方法
本研究在第一個準則「研究問題的形式上」，主 要以病患價值觀點探討醫院服務創新能力如何形成與 演化，所以是「如何」的問題；在第二個準則「是否 需要在行為的事件上操控」，由於進行研究的對象是 以研究對象所經歷的服務創新事件為分析焦點，因此 無法針對這些事件進行操控，只能以觀察及接觸等方 式進行了解；第三個準則以「是否著重在當時的事件 上」，本研究蒐集資料皆著重於當時的事件，因此本 研究適合採用個案研究法(Yin，1994)。由於本研究是 針對醫院產業為研究對象，故本研究採行單一產業個 案導向之質性研究法做為研究策略，再依 Yin (1994) 的觀點，個案導向強調整體脈絡分析觀點，重視研究 對象、研究主題與整體環境之間的關係。以下將分別 描述研究架構、資料收集與分析、與研究之可信賴度 評估。研究架構
在理論分析架構上，本研究透過文獻歸納提出病 患五大價值為分析架構，而本研究進一步將「倫理價 值」與「顧客價值」兩大觀點定義上區分如下：「倫 理價值」定義為以醫院機構所推出的創新服務比較偏 向倫理理念或態度等類型的服務觀點，而其餘能創造 顧客價值之創新服務事件則歸在「顧客價值」觀點。 除此，本研究將「顧客價值」四大觀點定義為： 1.功 能價值為顧客接受醫院提供醫療服務過程所感受生理 功能恢復層面所產生之價值；2.關係性價值為顧客透 過醫院與外部機構關係強化時，顧客藉此醫療服務與 資源挹注的照護間接所產生關係價值；3.快樂性價值 為顧客接受醫院提供服務時對情感層面所產生之價值。 4.情境性價值為醫院營造情境對顧客所產生心理層面 之價值。故在後續進行資料分析時，皆以此定義為判 讀與歸納依據。 依循 Yin(1994)分析模式，首先，類型比對(pattern-matching)將依據上述病患五大價值架構進行資料歸納 分析；其次，將收集之資料進行解釋建構(explanation-building) ； 再 者 ， 為 進 行 時 間 序 列 分 析 (time-series analysis)，本研究依據醫療整體制度歷經重大變革，將 歷程區分為三大時期：1.健保制度實施前期（1995 年 前）；2.健保制度實施後論計量計酬給付制度(1995 年 ~2002 年 6 月)；3.總額給付制度(2002 年 7 月迄今)，依 上述三大重大時期分別對五大價值與院所屬性進行交叉分析；最後，在程序邏輯模式(program logic models) 方面，結合病患五大價值與三大歷程為分析架構。除 此，並考量醫院層級屬性之影響，依行政院衛生署中 央健康保險局，將醫院層級分為「醫學中心」、「區 域醫院」與「地區醫院」等三層級，作為本研究對象 的醫院層級類型，進行五大價值與歷程之比較分析。
資料收集與分析
在個案選擇上，本研究選擇 60 個研究個案，基於 以下三點原因：首先，以其營運規模為選擇個案標準， 挑選 2010 年 1 月各醫院醫療門住診服務點數申報點數 前 150 家醫院；第二、考量其獨特的醫療院所屬性， 依健保局醫院等級區分為：醫學中心、區域醫院、地 區醫院與診所，考量診所因規模與創新活動量甚少， 故本研究未納入診所。全台醫學中心 20 家皆為本研究 個案，區域醫院與地區醫院以前 20 大為研究對象，共 計 60 個個案；第三、針對區域平衡性分析，確認本研 究 60 家個案三個層級屬性分布於健保局六大分區內， 因考量醫療資源規模較為一致，本研究主要著重於研 究對象層級分布平均，而在區域分布上盡量涵蓋各區 域之狀況，試圖將區域偏誤性減至最小。 本研究自行建置醫院服務創新事件資料庫，根據 Yin(1994)所提之「使用多重的證據來源」，資料來源 分為四部份：第一部份屬個案次級資料，包括個案官 方網站（含透過搜尋引擎 Google 以個案名稱為搜尋關 鍵 字 ， 如 輸 入 個 案 名 稱 ” 彰 化 基 督 教 醫 院 ” “1980”，即可查詢 1980 年彰化基督教醫院的相關資 料，且主要查詢前 20 頁相關資料，通常之後的網頁很 多會重複與不直接相關事件，再隨機抽選如第 25 頁、 30 頁與 35 頁等，進行檢視是否有新的事件，力求資 料飽和度）、專業報章雜誌（詳如附錄一）、期刊論 文（主要以 CEPS 電子期刊資料庫搜尋）、相關專書 （詳如附錄二）等相關次級資料；第二部份為政府衛 生主管機關開放性資料（包括衛生署與轄屬各單位官 網、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會官網等）； 第三部份使用「知識贏家」電子資料庫，「知識贏家 」為整合中時報系(中國時報、工商時報、中時晚報) 資料。雖然聯合報系亦有「聯合知識庫」電子資料庫， 但由於不同媒體間之內容(尤其是較重要事件)相同程 度高，依傳統新聞學觀點，報社於相同地理環境服務 同群讀者，分享同套新聞專業價值，導致新聞內容無 論處於何種市場結構並無不同（Lin, 1995；李秀珠， 2002），Borstel（1956）檢視報紙評論、專欄、編輯 的用字遣詞，發現無論是競爭或非競爭的報紙其內容 都無明顯差異；臧國仁 (1999) 指出兩種新聞類別包括 有事件形式與議題式報導，其中，事件形式報導是關 於一些突發社會問題的「純淨式」事實陳述報導，鮮 少觸及社會問題的背景或發生原因；Downs (1991) 提 出議題焦點週期理論，戲劇化或刺激性的問題才足以 引起大眾持續的興趣；再者，徐永明 (2001) 提出不同 媒體中針對特定事件新聞內容的差異不大；在特地時 間點或跨越某一段時間，不同的大眾媒體會將新聞重 點置於相同議題，亦即在新聞數量上、比例上或新聞 故 事 報 導 上 的 一 致 性 (Dearing and Rogers, 1996; McCombs and Shaw, 1972)；吳孟寧(2007)在聯合報與 中國時報的新聞內容分析發現，不同時期的新聞焦點 與政府回應及政策制定的方向幾乎相同。基本上各家 媒 體 對 於 議 題 的 重 要 性 認 知 是 一 致 的 ( 吳 孟 寧 ， 2007)。綜上所述，本研究之事件非關政治立場之議題， 各媒體對此「純淨式」事實陳述報導會較積極且內容 較不受媒體立場所影響，且不同業者間之新聞內容報 導趨於一致，故本研究僅以『知識贏家』為本文分析 資 料 庫 。 由 此 電 子 資 料 庫 收 集 60 家 個 案 近 十 年 （2000-2010）有關服務創新事件之報導，因部分創新 事件會以”首創”、”第一次”、”首次”、”首度 ”、”首先”、”最新”、”最先”、”創新”等數 種用詞，本研究考量避免遺漏部分創新事件，採取個 案名稱為關鍵字（如中國醫藥大學附設醫院）於「知 識贏家」電子資料庫進行全面搜尋，綜合以上三個資 料來源共計 4636 件，經由研究小組交互判讀刪除重複 與低相關事件後共計 525 件；第四部份為專家訪談， 分二階段進行：第一階段針對本研究 60 家個案之服務 創新事件，由業界專家確認資料飽和度與完整性，另 補充較為重大服務創新合計 11 件，經由上述步驟共蒐 集 536 個創新事件。第二階段訪談，則針對研究發現 與關鍵議題深入瞭解現象背後之成因，同時進行與確 認相關證據來源，上述訪談對象為醫療院所高階主管 層級人士與本身從事醫療工作資深醫師（包含某醫學 中心林副院長、醫務管理科張經理、醫務管理科張組 長、醫療科謝主任、鄭醫師、陳醫師與楊管理師等共 七位，年資皆達 10 年以上），其中第一階段訪談共計 7 次，而第二次訪談則進行 16 次。 本研究由作者(含醫療單位專家)共六人分成三組 進行資料分析，以研究個案之每一服務創新事件為分 析單元，並以服務提供者（醫院機構）所認知的價值 訴求為分析角度，再依據本研究架構，並於分析前由作者群進行概念定義溝通與建立資料判讀準則，然後 以 50 筆服務創新事件預試判準一致性，再進一步修正 與釐清概念定義後，逐一進行後續資料分析歸納。分 析上採 Yin(1994)四種分析模式，將所收集之資料進行 內容判讀與解釋並以五大價值架構歸納比對，並對醫 院三種層級進行服務創新五大價值比較分析；再依循 醫療產業三大歷程時期，分別探討服務創新五大價值 與醫院三層級之演化歷程。
可信賴度評估
本研究為探索式質性研究，為求研究的嚴謹性和 嚴守研究的可信賴度(trustworthiness)要求，在資料方 面以不同的搜尋系統和多重的資料來源為對象，並蒐 集不同時間的資料，在方法上以次級資料、深度訪談 與研究者本身參與觀察的方式，在研究者方面除研究 者本身之外，並徵得多位學者專家做深度的訪談，以 達到資料來源、研究方法與研究者等面向均符合三角 檢驗原則。為加強本研究可信賴度所採取方法說明如 下： 使用二手資料有以下的優點：1.樣本量大且擁有 貫時性(longitudinal)的優勢；2.客觀性高；3.研究具可 複製性 (陳曉萍、徐淑英、樊景立、鄭伯壎，2008)。 在許多經濟學與社會學研究，都有賴於二手資料的使 用。本研究使用個案研究計畫書並將上述次級資料發 展 — 個 案 研 究 資 料 庫 ， 以 提 高 研 究 之 信 度 (Yin, 1994)。再依 Yin(1994)所提，進行個案研究時，可以 利用三個方法增加構念效度(construct validity)：一、 使用 多重 證據 來源 ；二 、建 立一 個 證 據鏈 (chain of evidence)；三、請關鍵資料提供者，檢視個案研究報 告草稿。故為加強分析架構與資料之有效性與可靠度， 在資料收集階段即以多方來源為資料取得對象，以增 加資料之飽和度，避免遺漏據具有研究價值的創新活 動資料，此類似於量化研究中的收斂效度(convergent validity) (陳曉萍、徐淑英、樊景立、鄭伯壎，2008)； 透過多元訊息資料來源，以資料的三角交叉的方式相 互檢核比對，使收集的資料具連貫性，且符合一定的 邏輯並預測其發展，進而建構一完整證據鏈，此類似 於量化研究中邏輯關係網(nomological network) (陳曉 萍、徐淑英、樊景立、鄭伯壎，2008)；加以在分析撰 寫階段，透過與醫院高階主管與資深從業人員進行深 度訪談，檢視分析報告與回答待釐清之關鍵議題，以 避免研究者的選擇性認知偏誤，以提高本研究之構念 效度。 除此，在進行資料分析時，另以未參與本研究的 第三方進行資料分析，在個案研究中亦強調多研究者、 多資料源的觀點，多資料源的概念也頗類似多研究者 的想法，而有較高的可靠性(陳曉萍等人，2008)。因 此，本研究團隊包含二位醫院資深從業人員，以資深 專業從業人員身分觀察醫院服務現況與有關創新事件， 並多方面蒐集次級資料。在資料信度上，本研究採取 「分析者校正」原則，由研究團隊共六人分成三組進 行資料分析，並進行信度檢驗作業，此三組彼此先行 溝通與探討本研究的研究內涵與分析重點，並討論在 編碼上的初步原則，經過數次的互動與研討後，三組 分析人員各自進行編碼，完成後將三份資料庫相互對 照，檢核每一分析事件，彼此所認知並提取之意義單 元的一致處與不一致處，後求得編碼一致性係數（編 碼一致性係數＝A／（A+B）， A表示編碼者彼此相 同的編碼數，B表示編碼者彼此相異的編碼數），本 研究的A與B兩組，經比對歸納結果後發現，共有477 件相同編碼數與59件相異編碼數，因此A與B兩組編碼 一致性係數為0.89，同法，B與C兩組編碼一致性係數 為0.83，C與A兩組編碼一致性係數為0.86，平均相互 同意度為0.86，對於有爭議的答案，透過討論與辨證， 最後給予「編碼者間共識」的答案。為避免分析結果 偏見及釐清隱晦不明之處，另與七位醫療院所高階主 管與本身從事醫療工作資深醫療科主任深度訪談共計 16次，由第三方的意見與確認共同之分類，以強化研 究的可信賴度。結果與討論
病患五大價值歸納分析
服務創新價值創造
本研究透過廣大蒐集的資料基礎上，將 536 件服 務創新事件逐一判讀與分析，並依事件概念與內涵歸 納至五大價值分類中，構念重疊會造成研究者間資料 歸納不一致的情況，故於分析前作者群進行概念定義 溝通與建立資料判讀準則討論，但質性研究屬於一種 動態本質的研究，當質性研究者在研究不斷變動的研 究對象或主題時，他們可以自由地修正相關的規則與 細節(Litchtman, 2006)，Breuer, Mruck 和 Roth (2002)指 出研究者開始蒐集與分析資料時，可能會發現所要研 究的問題也在逐漸發展與演化當中。本文在分析初始 已就醫學倫理與顧客價值構念進行明確定義，並採『持續比較方法(constant- comparative method)』之分析 技巧，經過各研究群將事件逐一分析與判讀後，針對 部分歸納不一致性之事件，透過討論進而回饋修正原 始定義，並使各個價值構念更聚焦且避免出現重疊或 模糊不清。舉例如本文在某事件”臺北市立聯合醫院 特別成立跨科別整合性門診,讓病患和家屬可以一次得 到跨科別醫療團隊的照顧”，有一組研究者歸納於 【A3】利益病患原則－【A】倫理價值，但經由討論 獲取共識後調整至【B203】跨部門整合醫療－【B2】 醫療核心服務－【B】功能性價值；再者，如另一事 件”中山醫院首創結合藥物治療、團體心理治療和郊 遊等方式之創意綜合療法以治療精神官能症”有一組 研究者亦歸納於【A3】利益病患原則－【A】倫理價 值，同樣地，經由討論獲取共識後調整至【E101】整 合性心理醫療-【E1】支持性心理治療服務-【E】情境 性價值。經採用『持續比較方法』動態分析至最後， 【A3】利益病患原則之創新事件全數分別修正歸納至 顧客價值四構面中。故研究者達成最後共識後，再次 聚焦本文倫理價值構念(不包含利益病患原則)為：顧 客接受醫院提供醫療服務過程攸關醫學倫理理念或態 度之服務觀點所產生之價值，而利益病患之實際服務 行為事件則歸納於顧客價值四構面中，務求各構念間 之定義明確，分析結果整理如表 1，由於篇幅限制， 編碼釋例只說明「倫理價值」項下之「不傷害原則」， 其餘各編碼透過相關服務創新事件之解讀，僅說明其 內涵意義。 倫理價值【A】 倫理價值於本文定義為（如上述動態修正過程所 得）顧客接受醫院提供醫療服務過程攸關醫學倫理理 念或態度之服務觀點所產生之價值。醫院必須考量顧 客接受醫療過程之兼顧生命品質與維護生命等不受到 醫療衍生之傷害，尊重顧客自主與隱私權，維護弱勢 族群的基本人權與公平正義之倫理價值。 不傷害原則【A1】：係指有關在不傷害病患之生命品 質或生命保護等立場之服務觀點，其中生命品質更涵 括考量病患癒後之身體、心理、家庭、生活、職場生 涯等需求，而此原則分類下之創新細類舉例說明如下： 【A101】生命品質維持 (例如：長庚醫院首創以腹腔 鏡切除子宮頸及其旁組織成功留下子宮，為罹癌婦女 維持生育能力活品質)；【A102】生命保護 (例如：台 北市立婦幼綜合醫院首創將早產兒病房與新生兒病房 設計成不同的照護動線及個別獨立空間，讓感染與非 感染的寶寶各自生活在舒適安全的環境)。 尊重原則【A2】：係指有關尊重病患自主權或維護病 患隱私權等立場之服務觀點，其中病患自主權涵括就 醫自主權、治療方式自主權、心理、家庭、生活、職 場生涯等需求。 公平自主原則【A4】：係指在考量病患公平自主原則 等立場之服務觀點，其中公平自主性為病患接受醫療 服務時之基本人權、就診權益、弱勢病患與家庭就醫 之公平性等需求。 功能性價值【B】 功能性價值於本文定義為顧客接受醫院提供醫療 服務過程所感受身體功能健康層面所產生之價值。其 中包括醫療保健與預防醫學服務，並經由醫療核心服 務對於疾病提供治療，利用科技提供 e 化服務，重視 研發與引進醫療技術等深化醫療核心服務。 預防保健服務【B1】：係指病患接受預防保健之功能 性服務，其中預防醫學為顧客在平時即建立正確醫學 與保健相關知識，例如例行健檢與保健習慣建立等需 求。 醫療核心服務【B2】：係指病患接受醫療核心之功能 性服務，其中對於醫院引進高科技設備、或是整合跨 類科等醫療技術，全面提升顧客接受醫療核心服務之 品質與提供病患整體服務等需求。 e 化科技服務【B3】：係指病患接受醫療 e 化科技之 功能性服務，其中對於醫院提供資訊化與科技化等服 務，進一步透過系統整合與遠距照護服務等需求。 深化醫療核心服務【B4】：係指醫院致力於提升醫療 或醫藥技術研發技能，或是研發新設備與產品等整合 跨類科醫療技術等，全面提升顧客接受醫療服務之品 質與提供病患整體服務流程等需求。 關係性價值【C】 關係性價值於本文定義為顧客透過醫院與社區、 公民營單位、政府機構與國際等關係強化時，顧客藉 此醫療服務與資源挹注的照護，間接所產生關係價值。 其中對於醫院社區關係、同業關係、異業關係、產學 關係、政府關係與國際關係等皆以提升醫院醫療品質 與顧客服務為考量之關係性價值。 社區關係【C1】：係指病患因醫院提供社區服務，強 化與顧客建立的關係價值之服務觀點，其中對於醫院 服務社區化與服務客製化等皆以顧客為服務中心考量， 顧客藉此醫療服務與社區關係的合作。 同業關係【C2】：係指病患因醫院與同業之間合作， 提供給顧客整合醫療服務，其中醫院因整合顧客接受 醫療服務前置階段、就診中與就診後因而接受醫療綜
合性服務等皆以顧客為服務中心考量，顧客藉此醫療 服務與同業關係的合作間接所產生關係價值。 異業關係【C3】：係指病患因醫院與異業聯盟之合作， 提供給顧客整合醫療服務，其中醫院因與異業之策略 聯盟，提升顧客接受醫療服務品質，顧客藉此醫療服 務與異業關係的合作間接所產生關係價值。 產學關係【C4】：係指病患因醫院與學術單位之研究 合作，提供給顧客先進醫療服務，其中醫院因與學術 單位之各項研究計畫等，引進創新技術、設備、醫藥 與制度關係性服務，藉此提升醫院在提供顧客之高品 質醫療設施與服務。 政府關係【C5】：係指病患因醫院接受政府資源補助 等合作關係，藉此改進醫院提供給顧客之醫療服務， 其中醫院因與政府關係良好，相輔相成各項醫療服務 資源挹注，爭取的各種優惠與措施，提供給顧客之醫 療關係性服務。 國際關係【C6】係指病患因醫院與國際之間關係，提 供給顧客整合醫療服務，其中醫院因國際關係良好， 提供病患在接受醫療時具有整體解決方式與綜合性服 務等皆以顧客為服務中心考量，全面提升顧客之醫療 服務之國際關係性服務。 快樂性價值【D】 快樂性價值於本文定義為顧客接受醫院提供醫療 服務過程所感受心理層面所產生之價值。顧客透過醫 院推動服務創新事件，提高對該醫療院所之情感承諾， 強化顧客產生之快樂性價值。其中對於醫院之公益救 助與正面社會觀感事件衍生對醫院之信任感，醫院醫 護人員與志工對其顧客關懷，心理撫慰等產生之心理 關懷等，醫院提供醫療流程融入藝術、美學等柔性因 子，提升顧客時尚自信等心理體驗之快樂性價值。 信任服務【D1】：係指顧客與醫院產生信任感與強化 心理承諾之服務觀點，其中醫院公益救助為回饋社會 所建立對於醫院承諾與信任感，考量弱勢顧客所需要 扶助等情感性需求。 心理關懷服務【D2】：係指顧客與醫院產生之心理關 懷之服務觀點，其中醫院對於顧客提供心理層面的關 懷與醫療服務，提升顧客對於醫院之心理承諾與信賴 感等情感性。 美學體驗服務【D3】：係指顧客與醫院建立之高於心 理層面之美學服務觀點，其中醫院對於顧客提供各項 醫療加值服務，將生硬的醫療過程融入藝術與美學等 情感性，藉此提升顧客對於醫院之美學情境感受等需 求。 情境性價值【E】 情境性價值於本文定義為顧客接受醫院所營造情 境感受之靜態與動態之體驗價值。顧客透過醫院推動 服務創新事件，接受醫療過程所感受之支持性心理承 諾，醫院營造友善醫療環境與流程，強化顧客產生之 情境性價值。 支持性心理治療服務【E1】：係指顧客接受醫院提供 服務之心理與精神層面所感受支持性觀點，其中醫院 對於顧客除提供核心功能性醫療外；對於顧客考量整 體配套醫療機制以提升功能醫療，將提供的醫療融入 心理支持等有別於傳統性醫療等服務，藉此提升顧客 對於醫院之心理感受與支持等需求。 友善醫療環境營造【E2】：係指顧客接受醫院提供醫 療服務之心理與精神層面所感受之友善環境之觀點， 其中醫院營造友善親切就診流程與環境，引進新穎設 備引進提供病患更具生活品質的設備等，減少醫院對 於病患之負向影響，提升醫院之評鑑績效以對顧客提 供更優美的醫療流程服務等需求。
病患五大價值分布分析
經由觀察表 1，整合性病患五大價值服務創新事 件數最高前三項依序為：1. 功能性價值、2. 情境性價 值、3. 關係性價值；再者，18 項五大價值服務創新分 類裡事件次數最高前五項依序為： 1. 醫療核心服務、 2. 友善醫療環境營造、3. 國際關係、4. e 化科技服務、 5. 深化醫療核心服務。第三，進一步分析 45 個五大價 值服務創新細類，事件次數最高前十項依序為：1. 醫 療技術創新、2. 醫院精進管理、3. 新穎設備引進、4. 疾病治療與專業服務中心、6. 異業關係、7. 服務社區 化與國際交流、9. 研發新技術(藥物)、10. 溫馨環境營 造。相關分析資料如表 1。表 1 五大價值分類編碼與次數統計表
五大 價值 創新事件數 比率% 排序 服務創新分類五大價值 創新事件數 比率% 排序 服務創新細類五大價值 創新事件數 比率% 排序 A 41 7.65 4 A1 不傷害原則 20 3.73 10 A101 生命品質維持 11 2.05 13五大 價值 創新事件數 比率% 排序 服務創新分類五大價值 創新事件數 比率% 排序 服務創新細類五大價值 創新事件數 比率% 排序 倫理 價值 A102 生命保護 9 1.68 17 A2 尊重原則 5 0.93 18 A201 病患自主權 3 0.56 41 A202 病患隱私維護 2 0.37 43 A4 公平自主原則 16 2.99 11 A401 公平就醫 4 0.75 35 A402 弱勢病患服務 12 2.24 11 B 功能 性價 值 203 37.87 1 B1 預防保健服務 8 1.49 17 B101 醫療保健B102 預防醫學服務 5 0.93 30 3 0.56 41 B2 醫療核心服務 144 26.87 1 B201 疾病治療 38 7.09 4 B202 醫療技術創新 59 11.01 1 B203 跨部門整合醫療 9 1.68 17 B204 專業服務中心 38 7.09 4 B3 e 化科技服務 27 5.04 4 B301 醫療資訊電子化 6 1.12 27 B302 系統整合服務 12 2.24 11 B303 遠距 e 療照護服務 9 1.68 17 B4 深化醫療核心服 務 24 4.48 5 B401 研發新技術/藥物 16 2.99 9 B402 研發新設備/醫材 8 1.49 22 C 關係 性價 值 125 23.32 3 C1 社區關係 23 4.29 6 C101 服務社區化 18 3.36 7 C102 服務客製化 5 0.93 30 C2 同業關係 22 4.10 7 C201 共同照護門診 4 0.75 35 C202 醫療協同化 11 2.05 13 C203 醫學知識分享 7 1.31 25 C3 異業關係 22 4.10 7 C3 異業關係 22 4.10 6 C4 產學關係 9 1.68 16 C4 產學關係 9 1.68 17 C5 政府關係 21 3.92 9 C501 政府資源 11 2.05 13 C502 政府合作 10 1.87 16 C6 國際關係 28 5.22 3 C601 國際援助 5 0.93 30 C602 國際交流 18 3.36 7 C603 國際合作 5 0.93 30 D 快樂 性價 值 39 7.28 5 D1 信任服務 13 2.43 12 D101 公益救助 8 1.49 22 D103 醫療安全 4 0.75 35 D2 心理關懷服務 13 2.43 12 D201 病患關懷 7 1.31 25 D202 心理撫慰 6 1.12 27 D3 美學體驗服務 13 2.43 12 D301 美容時尚 8 1.49 22 D302 視聽響宴 4 0.75 35 D303 喜悅傳遞 2 0.37 43 E 情境 性價 值 128 23.88 2 E1 支持性心理治療 服務 13 2.43 12 E101 整合性心理醫療 4 0.75 35 E102 特殊團體療法 5 0.93 30 E103 特殊治療法 4 0.75 35 E2 友善醫療環境營 造 115 21.46 2 E201 溫馨環境營造 13 2.43 10 E202 體驗環境營造 9 1.68 17 E203 友善醫療流程 6 1.12 27 E204 新穎設備引進 39 7.28 3 E205 院內感控管理 1 0.19 45 E206 醫院精進管理 47 8.77 2 合計 536 100 536 100 合計 536 100
醫院層級與五大價值交叉分析
透過統計各醫院層級的服務創新事件數所佔比例，醫 院 層 級 中 以 醫 學 中 心 最 高 ， 比 率 高 達 近 六 成 （59.33%），其次為區域醫院佔 31.34%，地區醫院比 率只佔不到一成(9.33%)，以下針對各醫院層級之創新 內涵進行分析，分析資料如表 2。一、醫學中心：五 大價值服務創新事件數最高前三項依序為：1. 功能性 價值(44.34%)、2. 情境性價值(23.90%)、3. 關係性價值 (19.18%)；而五大價值服務創新內涵分類事件數最高 前五項依序為：1. 醫療核心服務(30.19%)、2. 友善醫 療 環 境 營 造 (21.38%) 、 3. 深 化 醫 療 核 心 服 務 (6.92%) 、 4. e 化 科 技 服 務 (5.35%) 與 不 傷 害 原 則 (5.35%)。二、區域醫院：五大價值服務創新事件數最 高前三項依序為：1. 功能性價值(30.36%)、2.關係性價 值(26.79%)、3.情境性價值(23.21%)；而五大價值服務 創新內涵分類事件數最高前五項依序為： 1.醫療核心 服務(25.60%)、2.友善醫療環境營造(22.02%)、3.國際 關係(7.14%)、4.同業關係(5.95%)與美學體驗(5.95%)。 三、地區醫院：五大價值服務創新事件數最高前三項 依序為：1.關係性價值(36%)、2.情境價值(26%)、3.功 能性價值(22%)；而五大價值服務創新內涵分類事件數 最高前五項依序為：1.友善醫療環境營造(20%)、2.社 區關係(14%)、3.醫療核心服務(10%)與 e 化科技服務 (10%)、5.同業關係(8%)。進一步觀察統計檢定結果（ 參見表 2），功能性價值、關係性價值與快樂性價值 事件比例與醫院層級不同達到統計顯著差異，再由 Scheffe 法進行檢定發現，醫學中心在功能性價值事件 比例高於區域醫院與地區醫院，而醫學中心在關係性 價值與快樂性價值事件比例皆低於區域醫院與地區醫 院；至於五大價值項下之服務創新分類與醫院層級之 統計檢定結果亦請參見表 2。
表 2 醫院層級與五大價值交叉分析表
五大 價值 醫學中心 區域醫院 地區醫院 五大價值 服務創新分類 醫學中心 區域醫院 地區醫院 創新件數/ % /排序 創新件數/ % /排序 創新件數/ % /排序 創新件數/ % /排序 創新件數/ % /排序 創新件數/ % /排序 A 倫理 價值 27 / 8.49% / 4 13 / 7.74% / 5 2 / 4.0% / 5 A1*不傷害原則 17/ 5.35%/ 4 3/ 1.79%/ 13 0/ 0%/ 15 A2 尊重原則 2/ 0.63%/ 18 3/ 1.79%/ 13 0/ 0%/ 15 A4 公平自主原則 8/ 2.52%/ 10 7/ 4.17%/ 7 2/ 4%/ 9 檢定 顯著性：0.509 B** 功能 性價 值 141 / 44.34% / 1 51 / 30.36% / 1 11 / 22.0% / 3 B1 預防保健服務 6/ 1.89%/ 13 1/ 0.60%/ 18 1/ 2%/ 13 B2**醫療核心服務 96/ 30.19%/ 1 43/ 25.60%/ 1 5/ 10%/ 3 B3 e 化科技服務 17/ 5.35%/ 4 5/ 2.98%/ 10 5/ 10%/ 3 B4**深化醫療核心 服務 22/ 6.92%/ 3 2/ 1.19%/ 15 0/ 0%/ 15 檢定 顯著性：0.000 Scheffe 法：醫學中心＞區域醫院 (差異＝0.140*, p=0.011)；醫學中心＞地區醫院 (差異＝0.223**, p=0.007) C* 關係 性價 值 61 / 19.18% / 3 45 / 26.79% / 2 18 / 36% / 1 C1**社區關係 10/ 3.15%/ 8 6/ 3.57%/ 9 7/ 14%/ 2 C2+同業關係 8/ 2.51%/ 10 10/ 5.95%/ 4 4/ 8%/ 5 C3 異業關係 15/ 4.7%/ 6 7/ 4.17%/ 7 0/ 0%/ 15 C4*產學關係 4/ 1.25%/ 16 2/ 1.19%/ 15 3/ 6%/ 6 C5 政府關係 10/ 3.13%/ 8 8/ 4.76%/ 6 2/ 4%/ 9 C6 國際關係 14/ 4.39%/ 7 12/ 7.14%/ 3 2/ 4%/ 9 檢定 顯著性：0.012Scheffe 法：醫學中心＜區域醫院 (差異＝-0.076*, p=0.038)；醫學中心＜地區醫院 (差異＝-0.168*, p=0.011) D** 快樂 性價 值 13 / 4.09% / 5 20 / 11.9% / 4 6 / 12.0% / 4 D1 信任服務 5/ 1.57%/ 14 5/ 2.98%/ 10 2/ 4%/ 9 D2 心理關懷服務 5/ 1.57%/ 14 5/ 2.98%/ 10 3/ 6%/ 6 D3*美學體驗服務 3/ 0.94%/ 17 10/ 5.95%/ 4 1/ 2%/ 13 檢定 顯著性：Scheffe 法：醫學中心＜區域醫院 (差異＝-0.078**, p=0.006)；醫學中心＜地區醫院 (差異＝-0.079*, p=0.049)0.003 E 情境 性價 值 76 / 23.90% / 2 39 / 23.21% / 3 13 / 26.0 / 2 E1 支持性心理治療 服務 8/ 2.52%/ 10 2/ 1.19%/ 15 3/ 6%/ 6 E2 友善醫療環境 營造 68/ 21.38/ 2 37/ 22.02%/ 2 10 20%/ 1 檢定 顯著性：0.790 合計 100%318 / 100%168 / 100%50 / 註：+p<0.1; * p<0.05; ** p<0.01醫院服務創新歷程分析 本研究將歷程階段區分成三階段，透過統計各階 段的服務創新事件數所佔比例，顧客五大價值服務創 新依三階段歷程分析整理於表 3，而各階段五大價值 比率消長情形如圖 1 所示。以下針對各階段演進說明： 第一階段五大價值分析 (健保實施前 1995 年前) 五大價值服務創新事件數最高前三項依序為：1. 功能性價值 57.97%、2. 情境價值 20.29%、3. 關係性價 值 15.94%。五大價值服務創新分類事件數最高前五項 依序為：1. 醫療核心服務 44.93%、2. 友善醫療環境營 造 17.39%、3. 深化醫療核心服務 10.14%、4. 社區關係 7.25%、5. 國際關係 5.80%。 第二階段五大價值分析 (1995 年健保實施後論量計酬 給付制度) 五大價值服務創新事件數最高前三項依序為：1. 功能性價值 45.83%、2.關係性價值 15.63%、情境性價 值 15.63%。五大價值服務創新分類事件數最高前五項 依序為：1. 醫療核心服務 36.46%、2. 友善醫療核心服 務 12.5% 、 3. 不 傷 害 原 則 7.29% 、 4. e 化 科 技 服 務 6.25%、5. 公平自主原則 5.21%。 第三階段五大價值分析(健保總額給付制度後 2002 年 迄今) 五大價值創新事件數最高前三項依序為：1. 功能 性價值 32.08%、2. 關係性價值 26.68%、情境性價值 26.68%。五大價值服務創新分類事件數最高前五項依 序 為 ： 1. 友 善醫 療環 境 24.53% 、2. 醫 療核 心服 務 21.02% 、 3. 國 際 關 係 5.93% 、 4. e 化 科 技 服 務 5.39%、5. 政府關係 5.12%。 進一步觀察統計檢定結果（參見表 3），各價值 構面事件比例與歷程階段皆達到統計顯著差異，再由 Scheffe 法進行檢定發現，倫理價值創新事件比例在第 二階段高於第一階段與第三階段，功能性價值創新事 件比例在第三階段低於第一階段與第二階段，關係性 價值創新事件比例在第三階段高於第一階段與第二階 段，快樂性價值創新事件比例在第一階段低於第二階 段與第三階段，情境性價值創新事件比例在第二階段 低於第三階段；至於五大價值項下之服務創新分類與 歷程階段之統計檢定結果亦請參見表 3。 醫院層級服務創新歷程分析 本研究將醫院層級區分成醫學中心、區域醫院與 地區醫院三類，此三類醫院在各階段的服務創新件數 互有消長，各階段排序皆為：1.醫學中心（各階段所 佔比例為 95.65%、68.75%、50.13%）、2.區域醫院（ 各階段所佔比例為 4.35%、27.08%、37.47%）、3.地 區 醫 院 （ 各 階 段 所 佔 比 例 為 0.00%、4.17%、12.40%）。 圖 1 服務創新五大價值三階段歷程分析
表 3 醫院服務創新五大價值三階段歷程分析表
五大 價值 第一階段 第二階段 第三階段 五大價值 服務創新分類 第一階段 第二階段 第三階段 創新件數/ %/排序 創新件數 / %/排序 創新件數/ %/排序 創新件數/ %/排序 創新件數/ %/排序 創新件數/ %/排序 A+ 倫理 價值 3 / 4.35% / 4 12 / 12.5% / 4 26 / 7.01% / 5 A1+不傷害原則 1 1.45 7 7 7.29 3 12 3.23 1 0 A2 尊重原則 1 1.45 7 0 0 1 7 4 1.08 1 8 A4 公平自主原則 1 1.45 7 5 5.21 5 10 2.70 1 2 檢定 顯著性：0.090 Scheffe 法：第一階段<第二階段 (差異＝-0.082+, p=0.052)；第三階段<第二階段 (差異＝-0.055+, p=0.071) B** 功能 性價 值 40 / 57.97% / 1 44 / 45.83% / 1 119 / 32.08% / 1 B1 預防保健服務 1 1.45 7 0 0 1 7 7 1.89 1 6 B2**醫療核心服務 31 44.93 1 35 36.46 1 78 21.0 2 2 B3 e 化科技服務 1 1.45 7 6 6.25 4 20 5.39 4 B4*深化醫療核心服務 7 10.14 3 3 3.13 9 14 3.77 9 檢定 顯著性：0.003 Scheffe 法：第一階段>第三階段 (差異＝0.259**, p=0.000)；第二階段>第三階段 (差異＝0.138*, p=0.043) C* 關係 性價 值 11 / 15.94% / 3 15 / 15.63% / 2 99 / 26.68% / 2 C1 社區關係 5 7.25 4 2 2.08 1 3 16 4.31 8 C2 同業關係 1 1.45 7 4 4.17 6 17 4.58 7 C3 異業關係 0 0 1 5 4 4.17 6 18 4.85 6 C4 產學關係 1 1.45 7 1 1.04 1 6 7 1.89 1 6 C5+政府關係 0 0 1 5 2 2.08 1 3 19 5.12 5 C6 國際關係 4 5.80 5 2 2.08 1 3 22 5.93 3 檢定 顯著性：0.022 Scheffe 法：第一階段<第三階段 (差異＝-0.107+, p=0.052)；第二階段<第三階段 (差異＝-0.111*, p=0.022) D+ 快樂 性價 值 1 / 1.45% / 5 10 / 10.42% / 5 28 / 7.55% / 4 D1 信任服務 0 0 1 5 3 3.13 9 9 2.43 1 3 D2 心理關懷服務 1 1.45 7 4 4.17 6 8 2.16 1 4 D3 美學體驗服務 0 0 1 5 3 3.13 9 11 2.96 1 1 檢定 顯著性：0.086 Scheffe 法：第一階段<第二階段 (差異＝-0.090*, p=0.029)；第一階段<第三階段 (差異＝-0.061+, p=0.073) E+ 情境 性價 值 14 / 20.29% / 2 15 / 15.63% / 2 99 / 26.68 / 2 E1 支持性心理治療服 務 2 2.90 6 3 3.13 9 8 2.16 1 4 E2*友善醫療環境營 造 12 17.39 2 12 12.5 2 91 24.5 3 1 檢定 顯著性：0.058 Scheffe 法：第二階段<第三階段 (差異＝-0.111*, p=0.024) 合計 69 /100 % 96 /100 % 371 /100 % 69/100 % 96/100 % 371/100 % 註：+p<0.1; * p<0.05; ** p<0.01討論
五大價值分析討論
「功能價值」佔五大價值中最高比率(參見表 1)， 顯示醫院主體為治療疾病與醫療技術創新，功能性價 值為核心價值。排序第二為「情境價值」23.88%與第 三的「關係性價值」23.32%，顯示醫療院所對於環境 營造、引進新穎設備引進與外界關係建立為並重經營。 進一步分析其創新分類前五項排名依序為：「醫療核 心服務」、「友善醫療環境營造」、「國際關係」、 「e 化科技服務」與「深化醫療核心服務」，顯示醫 院提升就醫環境的可近性與發展全人醫療理念；「國 際關係」排序第三，顯示醫院積極發展國際醫療服務； 「e 化科技服務」排序第四，得知醫療產業引進硬體 設備或整合資訊系統輔助醫療技術發展；「深化醫療 核心服務」排序第五，顯示醫學院附設醫院極力將研 究成果運用在臨床醫療。 而「倫理價值」與「快樂性價值」服務創新事件 所佔比例，遠遠落後「功能價值」、「情境價值」與 「關係性價值」，顯示醫院的服務創新未能依顧客價 值均衡發展，此原因可由與某醫學中心高階主管訪談 得知，”自從健保實施總額支付制度後，很多醫院越 來越難生存，沒有賺錢的很難賺錢的盡量不要做”。 綜上討論分析，本研究發展以下研究命題： 命題 1：醫院整體服務創新價值創造是以功能性價值 為核心，情境性價值與關係性價值為輔，而倫理價值 與快樂性價值較忽略，醫院價值創造未能均衡發展。 進一步分析 18 項創新分類最後 3 項排名依序為： 「尊重原則」、「預防保健服務」與「產學關係」； 值得注意的是「功能價值」佔五大價值中最高比率， 而「預防保健服務」雖為此價值分類項下，但排名卻 遠遠落後其餘三項，此顯示醫院偏向「治療」服務勝 於「預防」服務；同樣地，在「關係性價值」項下， 「產學關係」排名亦遠遠落後其餘五項；此原因亦可 由與某醫學中心高階主管訪談得知，”很多醫院越來 越難經營，做治療 service 衝量賺錢，…，產學合作大 都是醫院要拿錢出來，當然醫院的意願會降低”。再 深入分析 45 項創新細類，其中「醫療核心服務」雖佔 18 項創新分類中第一名，但是其項下之「跨部門整合 醫療」卻遠落於其餘三項，此原因經由與某醫學中心 專科主任訪談得知，”醫院由各專科部門成立與主導 ， 每科別存在很多本位主義啦!不會向美國的醫院最重視 類似『綜合診療科』這種。”醫院層級屬性與五大價值分析討論
觀察表 2 發現醫學中心創新能量遠高於其他層級 醫院，顯示醫院層級與服務創新事件數成正向關係。 其中功能性價值比例在醫學中心佔 44.4%，而在區域 醫院時雖維持第一但比率卻降至 30.36%，甚者，在地 區醫院轉變為排序第三；而關係性價值與功能性價值 呈相反狀態，在醫學中心排序第三，在區域醫院排序 第二，在地區醫院躍居第一，上述原因分析如下，規 模越大的醫院對功能性價值較注重，而規模越小型的 醫院，因財力與設備遠不如醫學中心，相對與外界關 係性發展較重視，上對政府積極爭取計畫案獲取經費 補助，下對社區民眾博取信任感與知名度，與鄰近醫 院診所建立良好的合作關係，推行雙向轉代診、醫師 支援及學術交流等，奠定地區醫院社區健康營造型態， 同時提供較多美學體驗之快樂性價值服務。除此，經 由統計檢定結果（表 2）得知，醫學中心在功能性價 值事件比例顯著高於區域醫院與地區醫院，而醫學中 心在關係性價值與快樂性價值事件比例皆顯著低於區 域醫院與地區醫院。綜上討論與檢定分析，本研究發 展以下研究命題： 命題 2：醫院層級與提供服務創新事件數成正向關係 ； 層級較高者提供功能性價值創新事件比例越高，而層 級較低者提供關係性價值與快樂性價值創新事件比例 越高。 進一步觀察表 2 各醫院層級之五大價值服務創新 細類中，首先在醫學中心中，除「醫療核心服務」與 「友善醫療環境營造」為創新事件數最高外，「深化 醫療核心服務」排序第三，與某醫學中心高階主管訪 談得知”醫學中心大部份為醫學院附屬醫院，我們自 覺負有教學訓練與臨床研究任務，所以醫院會有完整 的臨床教學系統，評鑑上也有規定「醫學中心應以教 學、研究、重症醫療服務為目的」”。而「e 化科技 服務」排序為第四，醫學中心為醫療院所裡層級最高 等級，且大多以財團法人之經營方式，無論在財務或 資源方面均有充足之資金可購買新穎及高品質之醫療 科技設備。其次在區域醫院中，除「醫療核心服務」 與「友善醫療環境營造」為創新事件數最高外，「國 際關係」躍居第三，資料顯示近期幾年與對岸航線開 通 政 策 、 觀 光 旅 遊 健 檢 風 氣 、 參 與 國 際 醫 療 評 鑑 (JCIA)、國際災害救援等事件提升我國區域醫院國際 化經營趨勢。第三、在地區醫院中，以「關係性價值 」所佔比率最高，當中又以社區關係最高，經與某醫 學中心副院長訪談中提到：”地區醫院大都是以私人 醫院經營為主，財力方面遠不及我們醫學中心或區域 醫院，他們必需拓墾社區服務並與地區居民建立友好 信賴關係”。醫院服務創新歷程分析討論
觀察表 3 發現五大價值三階段歷程分析中，「功 能性價值」於第一階段佔 57.97%，遠大於「情境性價 值 20.29%」與「關係性價值 15.94%」，而在健保實施 後第二與第三階段排名第一仍為功能性價值，但比率 呈下滑狀態，關係性價值與情境性價值為並列第二， 且比率由 15.63%調升至 26.68%。上述原因分析如下， 過去以「醫生為中心」也稱為以疾病為中心的模式， 隨著維護病人權利與尊嚴的強調朝向「以病人為中心 」的倫理思維的模式發展。除此，經由統計檢定結果 （表 3）得知，功能性價值創新事件於第三階段比例 顯著低於第一階段與第二階段，反觀關係性價值創新 事件於第三階段比例顯著高於第一階段與第二階段； 情境性價值創新事件於第二階段比例顯著低於第三階 段；倫理價值創新事件於第二階段比例顯著高於第一 階段與第三階段；快樂性價值創新事件比例在第一階 段低於第二階段與第三階段。綜上討論與檢定分析， 本研究發展以下研究命題： 命題 3：醫院價值創造最重視功能性價值，惟於各階 段比例呈遞減趨勢，反觀關係性價值呈上升趨勢；情 境性價值呈 U 型演進，而倫理價值與快樂性價值則呈 倒 U 型演進。 進一步觀察表 3 各階段歷程之五大價值服務創新 細類中，「醫療核心服務」與「友善醫療環境營造」 在各階段皆排名前兩位，此原因與某醫學中心科經理 訪談中提到：”在健保實施前是勞、工保嗎，醫療核 心服務一定是第一，因為做越多收益越好，大家都衝 量，那第二名友善醫療環境營造，台灣醫療導入醫管 的概念大約在 20 幾年前就慢慢的進來，美式的醫管對 患者的就醫環境非常重視…雖然第二階段實施了健保 ， 但仍然在論量計酬裡，所以醫療核心服務仍在第一名 ”。某醫學中心副院長訪談中亦提到：”友善醫療環 境營造應該是跟大環境的新制評鑑有關，因為政府的政令新制評鑑幾乎都是在用這個東西”；「深化醫療 核心服務」在第一階段排序第 3 位，此與某醫學中心 副院長訪談中提到：”在 1994 年時大環境醫療研究風 氣沒有那麼盛，那個時侯就只有醫學院的附設醫院， 但是現在已經慢慢的多了，沒有醫學院當後盾的也會 跟別的學校建教合作”，但在第二與第三階段排序降 至第 9 位，原因分析如下，健保政策施行後，醫療產 業收入不如健保實施前，故深化醫療核心服務發展也 相對銳減，再者，與某醫學中心管理師訪談中亦提到： ”第三名由深化醫療核心服務改為「不傷害原則」， 應該是醫療技術的進步，在第二階段醫學技術掘起， 大量使用微創手術還有儀器的進步”。在第三階段裡， 關係性價值分類項中「國際關係」、「政府關係」、 「異業關係」、同業關係」與「社區關係」排序皆名 列前茅，原因分析如下，在總額給付制度實行後，醫 院收入無法突破，轉往以合作關係模式經營，例如向 上與政府合作爭取計畫案經費補助、異業合作（保險 業、旅遊業）拓展自費市場、產學合作增進研發能力、 向下紮根建立社區民眾忠誠度等，成為第三階段醫療 產業經營發展特色。除此、某醫學中心副院長訪談中 亦提到：”這是因為政府的大的計畫，其中有一個就 是國際醫療，我們要開發另一個區塊的收入，讓國際 醫療趨勢需要性增加”。「e 化科技服務」在第一階 段排序第 7 位，在第二與第三階段竄升至第 4 位，與 政府所推行政策有關係，例如行政院衛生署於 2009 年 規劃的智慧型醫療照護，並已納入六大新興產業－健 康照護升值白金方案，醫療科技趨勢將是未來醫院極 力推行主軸。「倫理價值」中之服務創新子分類「不 傷害原則」雖於第二階段掘起於第 3 位，但於第三階 段卻急遽滑落於第 10 位，此原因可由與某醫學中心高 階主管訪談中得知，”雖說醫學進步日新月異，可是 病人意識越來越高張，原本想透過某種新療法而不影 響其日後生活品質，但是一不小心手術不理想，我們 醫師反被告，醫師怕死了(指醫療糾紛)，寧可選擇最 安全的治療法”，此突顯「倫理價值」與實務臨床治 療決策上之兩難議題。 在醫院層級屬性歷程分析方面，醫學中心創新件 數三階段皆為最高，尤其是第一階段比率高達 95.65， 但隨著歷程演進到第二階段的 68.75%與第三階段的 50.13%，創新件數比率直線下滑，反觀區域與地區醫 院急起直追，區域醫院創新活動件數比率由第一階段 4.75%、第二階段的 27.08%、第三階段 37.47%，地區 醫院創新活動比率第一階段 0%、第二階段的 4.17%、 第三階段 12.40%，資料顯示在歷程演進中區域醫院與 地區醫院呈跳躍方式增進。此發現在與某醫學中心科 主任訪談中提到：”健保實施後病患就會一窩蜂的跑 到醫學中心看診，這個健保政策大大的影響了區域與 地區醫院，為了讓病患回籠，自然會做一些花招來吸 引病患，所以創新活動比率就一直在升高”。綜上討 論分析，本研究發展以下研究發現： 命題 4：醫院層級高者（醫學中心）所提供服務創新 事件數於各歷程階段較高，惟比例呈大幅遞減趨勢， 而醫院層級低者（區域醫院與地區醫院）所提供服務 創新事件數比例呈大幅上升趨勢。
結論
本研究將醫學倫理與顧客價值視為病患五大價值： 倫理價值、功能性價值、關係性價值、快樂性價值、 情境價值。在五大觀點下進一步歸納獲得 18 項創新類 型（含 45 項創新細類）。依命題 1 得知，醫院整體服 務創新價值創造重視內部核心服務、研發能力與環境 營造，以及積極發展 e 化科技服務，並朝向連結外部 關係（國際、政府、產業、社區等）進行交流，以獲 得資源挹注(Naimoli, 2009；黃雅琳、孫智麗，2005)； 而在醫院發展失衡方面，醫院偏向「治療」服務勝於 「預防」服務，乃因醫療機構為因應環境激烈競爭而 偏向衝高門診量之現象，侯英男 (2006) 指出部分醫療 機構存在商業化、醫療服務消費化與自由市場經濟觀 點的經營方針。再者，部分醫院存在本位主義，因此 醫策會與醫療機構自 2008 年持續推動「疾病照護品質 認證」，目的是以病人為中心之理念，破除院內各單 位本位主義，打造特定疾病（或疾病群）的醫療照護 團隊。 在命題 2 方面， 此類同李勝祥（2003）研究發現， 醫學中心傾向於創新型之組織文化，區域醫院傾向於 市場型之組織文化。此外，醫學中心較其他層級醫院 著重教學、臨床與研究；區域醫院朝向發展國際化之 經營趨勢（李明濱，2010）；而地區醫院深耕社區服 務以營造居民信賴關係之經營趨勢，「財團法人醫院 評鑑及醫療品質策進委員會」自 2004 年推動新制醫院 評鑑，新增「醫院經營策略及社區功能」之議題。在 命題 4 方面，醫學中心創新件數在三階段比率直線下 滑，反觀區域與地區醫院呈跳躍方式增進。 最後在命題 3 方面，功能性價值服務創新件數， 在三階段所佔比例呈下滑趨勢，關係性價值與情境性 價值則呈上升趨勢，顯示醫院服務以「病人為中心」 之發展更加多元化（李明濱，2010），再者「財團法 人醫院評鑑及醫療品質策進委員會」推動新制醫院評 鑑亦首重「以病人為中心」的思考方式。在 18 項服務 創新分類中，「深化醫療核心服務」呈現下滑趨勢， 顯示健保政策施行後，醫療產業收入下降以致醫院投 資研發意願銳減；「不傷害原則」在第二階段掘起， 顯示醫療技術與設備進步（如微創手術）因而改善病 患生活品質與生命延續，但於第三階段卻急遽滑落， 突顯「倫理價值」與實務臨床治療決策上之兩難議題 （李明濱，2010）；在第三階段裡，醫院轉往以合作 關係模式經營趨勢（翁瑞宏、邱柏松、蔡文正、黃靖 媛，2007），而「e 化科技服務」比例呈上升趨勢顯 示醫療科技服務創新為未來醫院重點發展，與國際趨 勢相符 (如芬蘭推動應用資通訊科技在銀髮族照護之 TEKES 與 FWBC 國家型計畫；歐盟行動式健康照護 Mobi-Health 計畫；美國新罕布夏州推動全州電子醫療 處方簽；日本推出 Sukoyaka Family 21 健康看護支援 系統等)。 依據前述分析結果與結論，本研究整合五大價值 構面提出管理意涵如下：由於「快樂性價值」與「倫 理價值」服務創新事件所佔比例最低，醫療機構所提 供之“治病”專業已無法滿足現今醫療產業潮流，建 議醫療業者應重視與顧客建立信賴關係，以顧客為導 向，提供病患各種治療方式之建議方案，並加強滿足 病患心理層面之快樂需求，將醫療層次提升至以病人 為中心的全人醫療服務，不斷創新開發核心價值服務 滿足病患多變需求，透過心理關懷與美學體驗為醫療 品質加分。另外，醫療業者亦應加強機構同仁之醫學 倫理教育，並加以針對病患設計與提供以倫理價值理 念或態度之創新服務，醫療產業以病人治療或保健為 目 的 ， 此 不 同 於 一 般 消 費 為 了 享 受 與 增 進 樂 趣 （Beauchamp and Childress, 2001；Weinstein, 2002；紐 則誠，2004；莊茂，2000）。綜合上述，醫院提供服 務創新上應考量此五大價值之均衡發展。 此外，針對五大價值項下之服務創新子分類之分 析結果，提出醫療機構之管理意涵有以下四點：第一， 醫療機構之間與醫療機構內部皆必須破除本位主義， 積極推動院際「共同照護門診」，甚至進行「國際合 作」與「跨部門整合醫療」之服務創新。第二，醫學 中心除肩負教學、臨床與研究能力之任務與使命，亦 應重視倫理價值，建構以人為本的全人醫療教育體制； 區域醫院礙於資源有限，應加強與學術單位合作，提 升其醫學相關研究能力；地區醫院可加強與異業關係， 拓展整合性服務創新並深耕社區醫療照護。第三，「 全國商業總會和台灣服務業聯盟協會（TWCSI）」自 2008 年起致力於推動醫療觀光服務業，並跨部會整合 醫療和觀光兩大產業，因此各醫療院所應開創自費市場，配合政府推動觀光醫療，整合高級健檢、美容、 保健與觀光旅遊，轉型為價值鏈整合者。第四，建議 醫療院所應積極與學術研發單位合作，強化機構之研 發能力。 在此五大價值之分析結果，本研究對於政府相關 主管機關提出以下六點管理意涵：第一，由於醫院朝 向發展與連結外界關係，應積極建構與醫療機構、產 業與學術單位之溝通平台，並提供資源挹注與績效評 估；第二，應整合醫療、醫工、電子、奈米及其他醫 材等利基，發展如生醫具全球競爭力產業。除此，亦 應提供補助鼓勵醫院發展 e 化科技服務，利用醫療資 訊平臺整合醫療與照護模式；第三，研究結果顯示醫 院偏向「治療」服務勝於「預防」服務，應建構以療 癒關係為基礎的健保支付制度與財務平衡機制，且健 康政策應以健康促進為導向，積極輔導全民預防保健 與醫療服務；第四，「倫理價值」與實務臨床治療決 策上之兩難議題方面，應針對醫療糾紛，朝增修醫療 爭議法律責任明確化條文推動，避免斲傷醫療專業人 才之服務熱忱（李明濱，2010）；第五，區域醫院與 地區醫院由於資源較不足，應補助結合學術單位共同 合 作 之 研 究 經 費 (Gruber, 2009; Nyland, Pettersen and Östergren, 2009)；第六，為進一步強化國際關係，應 成立觀光醫療相關主管機關以整合觀光和醫療產業， 並修改「醫療法」放寬對「醫療廣告」之限制。 本研究雖透過三個研究組別進行資料判讀與歸納 分析，惟本研究創新事件多達 536 件，在醫學倫理與 顧客價值構面之類別命名與歸納時出現些許疏漏(一致 性係數 0.86)。未來在概念定義方面應再強化預試時分 析判準訓練、提高專家深度訪談次數與分析人數；再 者，本研究個案數雖未完全包含我國健保局所有登記 之醫院總數，但本研究考量醫院層級與區域分布，納 入所有醫學中心與涵蓋健保局六大分區之醫院共 60 家 為研究個案；第三，本研究是以服務提供者（醫院機 構）所認知的價值訴求為研究結果，在分析過程中， 邀請醫療院所高階主管與本身從事醫療工作資深醫師 進行兩階段深度訪談，晤談過程並提供重大創新事件 審閱以提高效度。未來建議服務接受者（病患）的體 驗價值亦應列為重要研究方向，以了解提供者主觀的 認知與接受者的體認之差異性，進而融合此差異觀點 適當反應出「顧客價值」；而為提升資料蒐集完整度， 未來亦須針對其他電子資料庫（如『聯合知識庫』） 進行資料搜尋；除此，服務創新事件次數僅能反應” 價值創造”之提供頻率，可能無法真正代表”價值創 造”之程度，有些重大服務創新事件的影響可能勝過 數件服務創新事件的影響，未來可再針對每一創新事 件進行質化的評估，亦即評估每一創新事件的權重， 以適當反應出顧客價值創造之程度。
