專欄 題目: 團隊資源管理之醫學中心麻醉科經驗 著者與研究單位: 陳坤堡 中國醫藥大學附設醫院麻醉部主任 中國醫藥大學附設醫院醫療品質暨病人安全委員會總幹事 中國醫藥大學醫學院助理教授 江易穎 中國醫藥大學附設醫院麻醉部主治醫師 中國醫藥大學附設醫院醫療品質暨病人安全委員會幹事 中國醫藥大學醫學院 黃淑芬 中國醫藥大學附設醫院麻醉部資深麻醉技師 吳錫金 中國醫藥大學附設醫院院長室主任祕書 中國醫藥大學附設醫院醫療品質暨病人安全委員會委員 中國醫藥大學醫學院教授 黃文良 中國醫藥大學附設醫院行政副院長 中國醫藥大學附設醫院醫療品質部副主任 中國醫藥大學醫學院醫學系講師 藍忠亮 中國醫藥大學附設醫院醫療副院長 中國醫藥大學附設醫院醫療品質部主任 中國醫藥大學醫學院教授 簡題: TRM 之醫學中心麻醉科經驗 通訊作者: 江易穎 (04)22052121#3562 台中市北區育德路二號麻醉部
摘要
在醫策會的指導下，本院培養了包含麻醉部許多同仁的 TRM 種子人員。透 過演講教學、TRM 小組運作，開始了後續的 TRM 活動，包含三心標章活動、麻 醉前的 safety check、金”麻”獎 TRM 宣導短片的籌拍與參賽、著重於 TRM 的擬 真訓練(simulation –based training)、特殊案例的事後分享(debrief)，自我安全查檢 表(I’M SAFE checklist)的推動等等。透過本院麻醉部推行 TRM 歷程的分享，我們 期待 TRM 能在更多地方被看見，成為提升醫療品質、守護病人安全，由下而上的 庶民力量。
關鍵語
團隊資源管理之醫學中心麻醉科經驗 前言 近年來「病人安全」受到廣泛地重視。無論是醫療照護團隊、病人乃至於家 屬，都必需共同為「病人安全」把關。醫療照護團隊在臨床照護的品質，與病人 安全的維護上，扮演著重要的核心角色。良好的醫療團隊運作，不僅僅是病人安 全不容小覷的力量，更是病人安全文化不可或缺的一環[1, 2]。許多文獻證明以 team resource management (TRM)的方法介入醫療照顧可以減少住院天數、降低手術併 發症、提升醫療品質，並且加強病人安全的文化等[3-5]。在醫策會長久的努力下， 不難發現 TRM 的種子已逐漸在醫界各處萌芽[6]。 團隊組成易，但”有效”的團隊運作則難。TRM 的概念中，良好的團隊運 作具備三大關鍵：(1)知識(knowledge)：除了團隊成員的專業能力外，對團隊成員 彼此合作關係的認知；(2)技能(skills)：團隊成員間互動所需的組織技巧；(3)態度 (attitude)：成員彼此互助互信、成就團隊共同目標的信念。以上是決定團隊表現 (performance)的三大關鍵因素。以下與大家分享中國醫藥大學附設醫院麻醉部推 行 TRM 的經驗。 TRM 實施要領 TRM 可以從領導(leadership)、溝通(communication)、守望(situation monitoring)、相助(mutual support)等四大要領切入： 一、 在領導方面的作法包括 (1)事前簡報(brief)：在團隊開始行動前，領導 者向團隊成員進行任務說明；(2)事中暫停(huddle)：進行中發生任何 問題，及時尋求解決之道，避免問題擴大；(3) 事後分享(debrief)：透 過彼此的交流進行檢討，精益求精。 二、 在溝通方面的作法包括(1) ISBAR 交班五要： I 是指自我介紹 (introduction)，S 是指病人狀況(situation)，B 是指背景資訊 (background)，A 是指問題評估(assessment)，而 R 是指提出建議 (recommendation)。(2)大聲通報(call-out)：確保團隊成員即時地接收到 重要的資訊。(3)回覆確認(check-back)：有求必應，有問有答，再次複
誦，建立良好的溝通迴路。(4) 落實交班(handoff)：確保人員交替的過 程，資訊不遺漏、事事有人做。
三、 在守望方面的作法包括 (1)STEP 守望四方：S 是指對病患狀況的掌握 (status of patient)，T 是指掌握同仁工作狀況(team members)，E 是指對 工作環境的了解(environment)，P 是指時時確認團隊是否朝共同的終極 目標邁進(progress toward goal)；(2)互相照應(cross monitoring)：成員 之間，彼此關心，互相幫忙；(3)心有靈犀(shared mental model)：齊心 齊力，眾志成城。 四、 在相助方面的作法包括(1)重申疑慮(two-challenge rule)：有質疑時，勇 於反覆提出疑慮；(2)CUS 再三關切：CUS 分別代表事件的三種等級， 其中 C 是指擔心(concerned)，當對某件事感到擔心時首次提出關切。 U 是指不安(uncomfortable)，當對某件事感到不安時再次提出關切。S 是指危安事件(safety)，某件事或某種作法會危害病人安全時，再三提 出關切；(3)DESC 就事論事：這是提出不同意見的方法，D 是指狀況 描述(describe)，E 是指表達疑慮(express)，S 是明確指出問題或提出建 議(specify)，C 是指預期結果(consequences)；(4)出面代言(advocacy)： 發覺任何不妥，勇於為病人安全發聲；(5)擇善固執(assertion)；(6)主動 求援(task assistance)；(7)即時回饋(feedback)；(8)分工合作 (collaboration)等。 TRM 宣導週及課程宣導 由於手術安全向來是維護病人安全的重點項目，文獻也指出手術室或者產房 內醫護團隊如果採用 TRM 的手法，可以提升手術病人的安全[2,7]。自 2011 年 8 月 起，本院麻醉部主任陳坤堡醫師與許多麻醉部醫護同仁接受醫策會主辦的醫療團 隊資源管理培訓，自此開啟了中國附醫 TRM 的時代。在麻醉部，首先由種子教師 先後以領導、溝通、守望、相助為題，進行演講宣導。(圖一) TRM 小組會議與推行計畫、
在部主任與院方大力的支持下，麻醉部編成 TRM 小組，作為推動麻醉部與 全院 TRM 的核心幹部。在小組會議中，運用讀書會、影片欣賞的方式充實相關知 識，進而導入臨床案例的分析與檢討，彰顯醫療團隊合作之概念與臨床效益。在 核心成員的共同努力下，擬訂了之後 TRM 的推行計畫。 三心標章 為了使同仁們建立彼此互相照應(cross monitoring)、掌握同仁工作狀況的習 慣，也為了讓管理階層了解同仁整體士氣， 實踐 TRM 手法中的 STEP 守望四方， 我們設計了三心標章的活動，(圖二)讓當班的同仁以不記名的方式表達自己的感 受。 麻醉前的 Safety Check 為了提升手術安全，麻醉誘導前的 safety check 行之有年。這是 TRM 領導手 法中的事前簡報(brief)，由麻醉負責醫師帶領團隊確認病人身分及開刀部位、儀器 功能正常、麻醉方式、麻醉用品及藥物齊備。(圖三) 未免此行之有年的作法流於形式，我們透過麻醉技師的協助進行查核，以了 解麻醉誘導前醫師落實 safety check 的達成率。結果發現未完成 safety check 的比 率高達 14.25%。經過將近一年反覆的重點宣導，未完成率下降至 3.75%。(圖四) 拍攝宣導影片
經過 TRM 小組會議的決議，我們籌拍了三段宣導影片。(圖五)主題分別鎖 定 ISBAR 交班五要、醫囑不明確時之 CUS 再三關切、與麻醉前簡報(brief)。希望 藉著影片的影響力，讓 TRM 的精神在輕鬆愉快的氣氛下，使同仁了解到做好 TRM、實踐 TRM，不僅是保護病人，也是保護自己，何樂而不為！影片的製作， 從選題、編劇、拍攝、校片、到後製，過程雖然勞師動眾，但為了發揮影片潛移 默化、寓教於樂的最大效果，我們利用全科聚會的場合，舉辦影片欣賞與”金麻 獎”評選活動，經由全體同仁的票選，頒出了最佳劇情、最佳男女主角、最佳演 技、最佳笑果等獎項。在評選的過程中，同仁用心的觀賞影片，無形中也將影片 中所要宣導的 TRM 精神更深植人心。
完成的三部短片，也代表本院參加戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院所舉 辦的第二屆戴德森金像獎教學影片競賽，得到了兩個佳作。(圖六)從參賽的影片 數量、品質與內容，不難發現台灣 TRM 的風氣在醫策會的主導加上各級醫院的努 力下，已經遍地開花。 擬真教學與急救個案(TRM 之導入及應用) 近年來，高階擬真模擬教學逐漸受到重視，特別是在急重症醫療的領域有 廣泛的應用，麻醉醫學會更將擬真情境考試納入為專科醫師甄審的必要條件。透 過擬真情境進行 TRM 的訓練，可以提供醫療團隊在臨床危機處理、合作、溝通上 成長的安全環境。擬真教學的特色在於無論表現得好與壞，都不會實際造成病人 的危害[8]。(圖七)本院麻醉部藉由急重症案例進行擬真模擬教學，不但要傳達醫療 照顧的知識與技能，更強調團隊合作的重要性，使 TRM 團隊合作成為擬真情境訓 練的另一項重點。透過錄影回放進行事後分享(debrief)，更讓大家可以有機會從 TRM 的角度，檢視過程中團隊運作的優點與缺點。(圖八)麻醉部鼓勵同仁在 CPCR 個案或手術中特殊事件發生後，運用 TRM 的手法，進行事後分享 (debrief)。團隊成員彼此正向的回饋，提供建設性的改善意見，可以將急救或特殊 個案的寶貴經驗，昇華為團隊的學習。
推行 I’M SAFE checklist(自我安全查檢表)：
守望（situation monitoring）裡的 I’M SAFE 分別代表疾病(illness)、 處方藥物(medication)、壓力(stress)、酒精及藥物濫用(alcohol and drugs)、疲乏 (fatigue)、吃喝拉撒(eating and elimination)。認知到血肉之軀不會永遠是最佳狀態 的現實，透過 I’M SAFE 自我安全查檢表，提醒大家重視與人相關的身體、心情 等各種問題。(圖九)透過自我安全查檢，進而營造團隊間關懷互助的風氣，避免 各種人為錯誤的發生，形成更加鞏固的醫療團隊。
TRM 有感指標
有感指標。(圖十)於顯眼處張貼牙齒零損傷的保持時間，每次達到目標或創新紀 錄則找機會大家一起吃吃喝喝，分享整個麻醉團隊共同努力的成果，藉此希望營 造出良好 TRM 的氛圍文化。 結語 將 TRM 團隊資源管理的概念導入醫療照護體系，可以幫助大家體認到自己 是醫療團隊中的一員而需要互相合作，也體認到人總有犯錯的時候而需要互相扶 持。在醫療院所臨床實務上推動 TRM，可以提升團隊合作上的知識與技能，進而 提升醫療團隊的表現。透過良好的團隊運作，醫療的道路將會更加安心、自在與 快樂。TRM 的概念將醫護相關人員從單兵作戰帶到團隊運作的層次，進而擴展到 組織文化的層次，病人安全文化在潛移默化中得以鞏固、深化。然而在推行之初 難免有許多的困境[9]，例如臨床忙碌的工作，導致大家逐漸失去了熱情、省略了 溝通；例如階級文化導致小人物缺乏表達與挑戰權威的勇氣；本位主義造成積習 難改。雖然改變往往不是一蹴可及，但透過本院麻醉部推行 TRM 的歷程，我們認 為只要相信，只要肯做，TRM 必定能成為醫院裡由下而上，具有感染力的庶民力 量。 【參考文獻】
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