慢性腎臟病防治科技研究計畫-醫療給付及腎臟移植制度研究

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計畫編號：DOH99-HP-1109

國民健康局九十九年度委託研究計畫

慢性腎臟病防治科技研究計畫四-

醫療給付及腎臟移植制度研究

Study on Medical Payments for Chronic Kidney

Disease and Kidney Transplantation System

99 年度期末報告

執行機構：中國醫藥大學總計畫主持人：蔡文正協同主持人：蘇喜、蔡甫昌、林秋菊、劉見祥、宋鴻樟、龔佩珍、李碧娥、陳幸眉、陳筱瑀、許志成、黃士維、陳聰富、周桂田、楊樹昌、陳彥元、李冠璋、王偉傑、孫嘉誠研究人員：郭娓吟、江雅筠、徐世緯、蔡蕙芳、蔡宜珊執行期間：99 年 9 月 1 日至 100 年 2 月 28 日＊＊本研究報告僅供參考，不代表本局意見＊＊

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摘

要

背景：台灣慢性腎臟病與透析病患的高盛行率，一直以來是國內醫藥衛生界共同努力防治的目標。除了一直努力避免民眾罹患慢性腎臟病或惡化成透析病患，同時亦努力減緩醫療費用的上升。因此研擬慢性腎臟病防治策略刻不容緩，故本研究於擬定策略前，針對慢性腎臟病與透析治療進行一連串的相關統計分析，以作為未來擬定策略的參考。腎臟移植是目前治療末期腎臟病的最好的方法，對於末期腎臟疾病患者而言，腎臟移植是最普遍且最具經濟效益的方式。根據台灣移植醫學學會的研究顯示，台灣從 1999 年到 2008 年共 4242 名曾接受腎移植的手術資料分析，移植病人的五年存活率皆優於美國(活體捐贈 94%、美國 90%；屍體捐贈 92%、美國81%)，由此顯見，國內移植技術進步。然而台灣目前面臨的最大問題是器官捐贈來源的短缺，根據統計，國內截至100 年 1 月 7 日為止，尚有 6982 人在等待器官移植，其中高達 5273 人 (76%)為腎臟器官的等候移植者。然而捐贈器官的人數，每年卻只有100 餘人左右，捐贈率平均每百萬人口 7.2 人。目的：本研究在全程計畫時程內，預計達成下述目標：(1)分析慢性腎臟病(分期與不分期)、透析治療的醫療費用及影響醫療費用的相關因素。 (2)探討慢性腎臟病腎功能 eGFR 改變的相關因素。(3)分析影響透析病患存活時間的相關因素。(4)瞭解不同透析治療、腎臟移植病患的生活品質狀況。(5)瞭解國內捐贈與移植現況，並借鏡歐美、亞洲等國家之經驗。(6) 研擬能夠有效提昇我國器官捐贈率之策略。(5)最後與計畫 4-2 共同研擬慢性腎臟病醫療給付方案。方法：為達上述目的，本研究針對不同目的，以不同的資料與研究方法進行分析；首先運用國家衛生研究院之 1997-2008 年健保資料庫，進行慢性腎臟病患不分期以及透析治療病患的醫療費用分析。同時收集 2005 年成人預防保健服務檢查單，確認其為慢性腎臟病患後，串連衛生署之健保資料庫，以進行慢性腎臟病各分期之醫療費用分析。另外，透過健康檢查機構的協助收集其受檢者歷次的檢查資料以確認其是否為 CKD 病患及其期別，藉由歷次的資料分析 CKD 期別的轉變時間以及相關影響因素。此外亦收集透析病患歷年來的透析臨床數值，進一步分析影響透析病患存活的相關因素。

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瞭解民眾、病患、家屬、護士、醫師五大族群對器官移植的需求與看法，並分析其是否願意捐贈腎臟的相關因素，以提供未來在制訂宣導器官捐贈的參考。結果：影響慢性腎臟病病患醫療利用的相關因素，包括慢性腎臟病分期、年齡、性別、BMI、主要照護機構的權屬別、層級別、民眾的投保區域、投保金額、共病嚴重度 CCI、領有重大傷病、罹患糖尿病、心血管疾病、高血壓、高血脂、慢性阻塞性肺病、B 肝、C 肝、肝炎與癌症皆顯著影響慢性腎臟病患的醫療費用。另外，影響慢性腎臟病腎功能惡化的危險因子包括女性、年齡越大、罹患高血壓、肝炎以及血紅素較低、空腹血糖較高、尿素氮較高、三酸甘油脂較高、血中鈣質較低者，皆是慢性腎臟病腎功能惡化的危險因子。又根據所收集之器官移植相關醫學專業組織、國家和超國家層級醫療相關機構所制定、公佈的重要政策、聲明以及學術文獻進行彙整與比較，目前已完成提昇我國器官捐贈率策略政策建議草案乙份，並已進一步將其內容擬定全國性電話訪談問卷，期能藉由全國性電話訪查了解國人對於器官勸募相關政策之接受度與同意程度。在提升器官捐贈率策略之全國性電話訪查部分，目前已完成訪查，共收案1,117 份。主要針對全國 25 縣市(包含臺澎金馬)年滿二十歲以上成年人進行調查，調查結果顯示：我國國人在活體與屍體器官捐贈意願皆高，且年齡愈低，願意捐贈的比例愈高，但是僅有 4.46%之民眾目前擁有器官捐贈卡。約有8 成的民眾同意若政府主動詢問捐贈器官意願，能夠提升簽卡率。另外在活體器官捐贈親等限制部分，約有9 成 1 之民眾同意開放活體配對捐贈。在器官捐贈補助部分，約有8 成 3 之民眾同意推行免費使用殯葬設施政策增加屍體器官的捐贈率。本研究計畫將根據國內訪查結果持續修訂提昇我國器官捐贈政策建議。

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目錄

摘要 ... i 第一部：子計畫4-1 ...1 第一章緒論 ... 1 第一節研究背景與動機 ... 1 第二節研究目的 ... 2 第二章文獻探討 ... 3 第一節慢性腎臟病及其治療... 3 第二節慢性腎臟病現況 ... 5 第三節慢性腎臟病防治措施... 7 第四節影響醫療利用與費用之因素... 8 第五節影響透析病患存活之相關因素... 10 第六節生活品質測量 ... 12 第七節成本效果分析 ... 13 第三章研究方法 ... 15 第一節慢性腎臟病各分期的醫療利用... 15 第二節慢性腎臟病腎功能惡化的相關因素... 20 第三節接受不同透析治療方式，其存活時間是否有所差異 ... 22 第四節 Cost‐effectiveness analysis of ESRD ... 24 第四章初步成果 ... 27 第一節慢性腎臟病各分期的醫療利用... 27 第二節慢性腎臟病腎功能惡化的相關因素... 30 第三節接受不同透析治療方式，其存活時間是否有所差異 ... 33 第四節 Cost‐effectiveness analysis of ESRD ... 34

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第一節慢性腎臟病各分期醫療利用... 63 第二節影響腎功能惡化的相關因素... 67 第六章結論與建議... 69 第一節結論 ... 69 參考文獻 ... 70 第二部：子計畫4-2 ...78 第一章緒論 ... 79 第一節研究背景與動機 ... 80 第二節研究目的 ... 81 第二章文獻探討 ... 82 第三章研究方法 ... 86 第一節五大族群對腎臟移植與器官捐贈的看法 ... 86 第二節民眾對於提升器官捐贈率選案之接受程度 ... 88 第三節文獻研究法 ... 91 第四章研究結果 ... 93 第一節五大族群量性問卷研究部分... 94 第二節提升腎臟與器官移植策略全國性電話訪查結果 ... 118 第三節無心跳捐贈議題探討... 130 第四節辦理專家會議 ... 139 第五章討論 ... 144 第一節五大族群對腎臟移植與器官捐贈的看法 ... 144 第二節各界對於器官捐贈與勸募之看法... 152 第六章結論 ... 155 參考文獻 ... 158 附錄 C‐1「器官捐贈相關議題民意調查」問卷... 224

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... 235 附錄 D‐1 「醫師對腎移植與器官捐贈的看法」問卷 ... 236 附錄 D‐2 「護理人員對腎移植與器官捐贈的看法」問卷... 240 附錄 D‐3 「移植腎友對腎移植與器官捐贈的看法」問卷... 244 附錄 D‐4 「移植腎友家屬對腎移植與器官捐贈的看法」問卷.. 247 附錄 D‐5 「民眾對腎移植與器官捐贈的看法」問卷 ... 251 附錄一 99 年度委託計畫期中報告審查結果回覆表 ... 256 附錄二 99 年度委託計畫期末報告審查結果回覆表 ... 260

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表目錄

表1、MDRD 預測 GFR 之公式...3 表2、門診重大傷病尿毒症申報費用概況 ...6 表3、透析病患不同透析方式五年之存活率 ...10 表AA-1　慢性腎臟病患醫療費用相關影響因素之操作型定義 ...17 表AA-2 2005　年 CKD 各分期病患基本資料...36 表AA-3 2005　年 CKD 各分期 CKD 相關就醫之「門診」、「住院」醫療費用...37 表AA-4 2005　年平均總醫療費用與預防保健檢查單民眾特性之雙變項分析...38 表AA-5 2005　年 CKD 病患醫療費用相關因素之複迴歸分析...41 表AA-6 受檢者第一次接受健康檢查時的基本資料 ...46 表AA-7 受檢者第一次接受健康檢查時健康行為 ...47 表AA-8 受檢者歷年檢查健康情形 ...48 表AA-9 受檢者腎功能 eGFR 值每年平均改變率雙變項分析 ...49 表AA-10 影響受檢者腎功能 eGFR 值每年平均改變率的相關因素 51 表AA-11 透析機構病患之基本資料 ...53 表AA-12 透析機構病患存活情形之之雙變項分析 ...54 表BB-1 目前接洽進度...55 表BB-2 腎臟移植病患基本資料...56 表BB-3 腎臟移植病患生活品質統計數據...57 表BB-4 由生活品質問卷分析生活品質滿意度結果 ...58 表BB-5 信度分析結果...59 表BB-6 標準賭博法分析結果...60 表AA-13 2005　年CKD 各分期病患醫療費用複迴歸分析彙整摘要表 ...65 表C-1 樣本配置表 ...166 表CC-1 撥號狀況統計...167

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表CC-2 未接通電話訪問狀況統計...167 表CC-3 接通電話訪問狀況統計...167 表CC-4 受訪者性別之統計表...168 表CC-5 受訪者年齡之統計表...168 表CC-6 受訪者縣市別之統計表...169 表CC-7 受訪者教育程度...170 表CC-8 受訪者婚姻狀況...170 表CC-9 受訪者宗教信仰...171 表CC-10 受訪者家庭月收入...171 表CC-11 受訪者職業...172 表CC-12 器官捐贈分為活體捐贈與屍體捐贈之認知度 ...173 表CC-13 器官捐贈分為活體捐贈與屍體捐贈之認知度按人口特徵分 ...174 表CC-14 目前有無家人（親友）在等待器官移植 ...175 表CC-15 目前有無家人(親友)在等待器官移植...176 表CC-16 如果家人現在需要接受移植器官，捐贈腎臟或是部份的肝臟之意願...177 表CC-17 如果家人現在需要接受移植器官，捐贈腎臟或是部份的肝臟之意願...178 表CC-18 如果自己過世後，自己的器官捐贈給有需要的人之意願 ...179 表CC-19 如果自己過世後，自己的器官捐贈給有需要的人之意願 ...180 表CC-20 受訪者有無器官捐贈卡之情形...181 表CC-21 受訪者有無器官捐贈卡之情形...182 表CC-22 若家人過世，但生前未表示要捐贈器官意願，是否願意將他的器官捐贈給有需要者...183 表CC-23 如果家人過世，但生前未表示是否要捐贈器官，是否願意將他的器官捐贈給有需要的人...184

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表CC-26 政府主動詢問捐贈意願能提升簽卡率之同意程度 ...187 表CC-27 政府主動詢問捐贈意願能提升簽卡率之同意程度 ...188 表CC-28 對假定同意制的接受程度...189 表CC-29 對假定同意制的接受程度...190 表CC-30 對知情同意模式、強制選擇模式與假定同意模式進行器官勸募之支持度...191 表CC-31 對知情同意模式、強制選擇模式與假定同意模式進行器官勸募之支持度...192 表CC-32 已簽卡者之器官摘取是否仍需要家屬同意 ...193 表CC-33 已簽卡者之器官摘取是否仍需要家屬同意 ...194 表CC-34 生前同意並且有簽署器官捐贈同意書，家屬是否能違背死者生前意願否決捐贈...195 表CC-35 生前同意並且有簽署器官捐贈同意書，家屬是否能違背死者生前意願否決捐贈...196 表CC-36 生前沒有簽署器官捐贈同意書，也未表達是否捐贈器官，家屬是否能夠代為決定...197 表CC-37 生前沒有簽署器官捐贈同意書，也不曾表達是否捐贈器官，家屬是否能夠代為決定捐贈器官...198 表CC-38 生前明確表示不捐贈器官，家屬是否能夠代為決定捐贈器官...199 表CC-39 生前明確表示不捐贈器官，家屬是否能夠代為決定捐贈器官...200 表CC-40 病患在疾病末期，陷入深度昏迷，沒有治癒的希望時，家屬有權代替病患決定是否拔除維生系統之同意程度...201 表CC-41 病患在疾病末期，陷入深度昏迷，沒有治癒的希望時，家屬有權代替病患決定是否拔除維生系統之同意程度...202 表CC-42 如果家人過世，但生前未表示是否要捐贈器官，哪種作法比較妥當...203 表CC-43 如果家人過世，但生前未表示是否要捐贈器官，哪種作法比較妥當...204 表CC-44 調查個人之屍體器官捐贈意願時，應增加「由家人決定的

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表CC-45 調查個人之屍體器官捐贈意願時，應增加「由家人決定的選項」之同意程度...206 表CC-46 屍體器官指定捐贈限制放寬與否...207 表CC-47 屍體器官指定捐贈限制放寬與否...208 表CC-48 開放活體配對捐贈同意程度...209 表CC-49 開放活體配對捐贈同意程度...210 表CC-50 放寬活體器官捐贈親等限制意願...211 表CC-51 放寬活體器官捐贈親等限制...212 表CC-52 屍體器官捐贈補助費用金額接受度...213 表CC-53 屍體器官捐贈補助費用金額接受度...214 表CC-54 對屍體捐贈者家屬的喪葬補助費用之合理金額 ...215 表CC-55 對屍體捐贈者家屬的喪葬補助費用之合理的金額 ...216 表CC-56 活體器官捐贈是否應該補助...218 表CC-57 活體器官捐贈是否應該補助...219 表CC-58 推行免費使用殯葬設施政策民眾接受度 ...220 表CC-59 推行免費使用殯葬設施政策民眾接受度 ...221 表CC-60 民眾是否能接受單一補助方式之接受度 ...222 表CC-61 民眾是否能接受單一補助方式之接受度 ...223

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圖目錄

圖BB-1 由生活品質問卷與標準賭博法分析生活品質滿意度 ...58 圖BB-2 男性腎移植病患(n=129)之生活滿意度...60 圖BB-3 女性腎移植病患(n=121)之生活滿意度...61 圖BB-4　20 至 44 歲腎移植病患(n=28)之生活滿意度...61 圖BB-5　45 至 64 歲腎移植病患(n=130)之生活滿意度...62 圖BB-6　65 至 75 歲腎移植病患(n=92)之生活滿意度...62

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第一部：子計畫

4-1

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第一章

緒論

第一節研究背景與動機慢性腎臟病之高發生率與盛行率對國人健康已造成威脅，伴隨而來的龐大醫療費用更是不容小覷；慢性腎臟病發展至後期需要洗腎，依據衛生署統計 2008 年領有需長期透析治療之重大傷病人數共有 58,726 人，但卻耗用健保 370 億 9,703 萬點的醫療資源，換算後透析治療佔總人口的 0.26 ％，耗用了健保8％的醫療資源(點數)其對健保財務造成很大負擔。子計畫一於過去將近兩年的時間內，以健保資料庫分析慢性腎臟病患與透析病患的醫療利用以及影響醫療利用的相關因素；影響慢性腎臟病患醫療費用的因素包括費用年度、病患的性別、年齡、投保金額、投保分區、醫院層級、醫院權屬別、共病嚴重度、糖尿病、心血管疾病、慢性肺部阻塞疾病等。而影響透析病患醫療費用的因素包括透析治療方式、費用年度、病患的年齡、性別、投保分區、醫院層級、醫院權屬別、共病嚴重度、糖尿病、心血管疾病、慢性肺部阻塞疾病、高血壓、癌症、肝炎、B 型肝炎、C 型肝炎等。另外在腎臟移植病患的生活品質測量部分，目前共收集 70 位移植病患的品質量表，存活 3-4 年的人數最多約 22 人；若以標準賭博法分析其生活品質滿意度，則存活越久者，其滿意度越高。過去研究因資料取得困難，一直未有慢性腎臟病各分期的醫療費用及其影響因素、病程轉變時間因素的相關資料與研究，因此在此年度中，本研究將分別以成人預防保健檢查單上之資訊，分析慢性腎臟病各分期的醫療費用及其影響費用的相關因素；此外，以歷年的健康檢查資料，探討影響民眾慢性腎臟病分期進展的相關因素。

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第二節研究目的 z 探討影響慢性腎臟病各分期醫療費用的相關因素。 z 分析慢性腎臟病病患病程 eGFR 值改變的相關影響因素。 z 探討不同透析治療方式對病患存活時間是否有所差異。 z 參考文獻資料與問卷面訪結果，計算不同治療方式病患獲得每一健康人年所需之經費 z 利用第一期研究結果之病患臨床數據、存活狀況與本期研究結果之病患生活品質資料，比較不同治療方式病患之成本效果 z 分析不同治療方式不同期別病患之給付制度差異，並探討可能之影響因素 z 比較不同期別不同治療方式病患治療前後的其他醫療利用與費用是否有差異，並探討可能之影響因素 z 依據醫院就醫資料，瞭解不同就醫型態(門(急)診/住院)、就醫層級、不同區域及不同特性之病患在不同期別之慢性腎臟病醫療利用差異 z 參考國內外文獻與研究結果，規劃合理的慢性腎臟病患透析治療給付方案

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第二章

文獻探討

第一節慢性腎臟病及其治療

根據美國國家腎臟基金會(National Kidney Foundation, NKF)對於慢性腎臟病疾病之定義為腎臟受損或腎絲球過濾率(Glomerular Filtration Rate, GFR)≦60 ml/min/1.73m2 超過三個月，無論有無病理上變化，或是指病人有腎臟結構上或功能上的異常(如病理、血液檢查、尿液檢查或影像檢查異常等)超過三個月以上，即稱為慢性腎臟病。

美國國家腎臟基金會針對慢性腎臟病防治工作訂定 K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)準則(2002)，其中準則一指出，慢性腎臟病根據其腎臟功能程度可分為以下五期，第一階段是有蛋白尿，而 GFR≧90 ml/min/1.73m2，第二階段是 GFR 介於 60~89 ml/min/1.73m2，第三階段是 GFR 介於 30~59 ml/min/1.73m2，第四階段是 GFR 介於 15~29 ml/min/1.73m2，第五階段是 GFR≦15 ml/min/1.73m2，其中 GFR 的計算公式可由Cockcroft-Gault 公式或 Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) 公式(表 1)測得(Clase et al., 2002)。一般而言，第一、第二階段最輕微，只有尿液檢查異常，第三期和第四期的腎臟病患，通稱『慢性腎功能不全』，一旦病情進展到第五階段，則有兩個可能的嚴重後果，一是腎功能逐漸喪失而進展到尿毒症，二是會有較大可能(約十倍於一般人口)死於冠狀動脈疾病、腦血管疾病、周邊血管疾病及心衰竭(李文欽等，2006；NKF, 2002)。表1、MDRD 預測 GFR 之公式資料來源： Clase et al., 2002 中央健保局指出造成慢性腎臟病常見的原因為腎臟實質疾病、系統性疾病、阻塞性腎病變、泌尿系統疾病、腎血管病變、遺傳性疾病、其他已知原因腎衰竭、不明原因之腎衰竭、中毒與其他共九大類。而末期腎病變 (End-Stage Renal Disease, ESRD)係指病患因腎臟疾病功能喪失、或持續惡化，造成病患身體的功能衰竭、毒素堆積而引起尿毒症狀，包含腎衰竭及尿毒、無法維持水分及電解質的平衡，若出現明顯尿毒症狀、代謝性酸中毒、體液滯留等，病患便需要接受透析治療，其中透析治療又分為血液透析及腹膜透析(杜瑜 2001；高芷華、洪冠予，1999；陳漢湘，1998；陳振文，1998；Healthy People 2010, 2000)。 GFR（ml/min/1.73m2）=186*（肌酸酐）-1.154*（年齡）-0.203 *(0.742 女性） *1.210（非裔種族）

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接受透析治療的時間，多數學者認為必須避免出現嚴重合併症才開始接受。非糖尿病尿毒症病人之腎功能若已衰竭到正常的3-5%而無可逆性因素，應開始施行定期透析治療；對腎功能在正常 5-10%之間的病人，需由醫師對病患仔細評估後而決定採用保守療法或透析治療(陳振文，1998)。 2003 年治療中的末期腎臟病患中，以血液透析治療(92.6%)最多，其次為腹膜透析治療(7.4%)(台灣腎臟醫學會，2005)。血液透析(Hemodialysis, HD)的目的在於排除體內多餘的水分及毒素，腎臟替代療法超過70%以血液透析療法為主(Sosa-Guerrero & Gomez, 1997；陳漢湘，1998；陳振文，1998)。在血液透析的過程中，透析機高速將體內的血液抽出體外，於空心纖維中進行透析及過濾作用，以清除病患血中的代謝廢物及移除水分，並維持酸鹼度和電解質的平衡。當病患選擇血液透析作為長期的治療方式時，就需用週邊的血管建立永久性的血管通路，以維持適量的血液透析(吳志仁，2001)。一般血液透析平均一星期洗 2~3 次，每次 4~5 小時(王淑娟，1989；劉紹毅，1989)。

腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)是利用身體腹膜作為人工腎臟，可攜帶的腹膜透析可讓病患每天在家自行交換透析液體。病患每6~8 小時自行更換一次透析液，一天約 4 次，感染率較高(王淑娟，1989；劉紹毅，1989)。腎臟保健促進策略，除了早期診斷早期擬訂治療計畫外，尚需找出可逆因子以延緩腎臟疾病的惡化，此外仍需預防併發症，並促使病患在末期腎臟病前，早日做好透析模式的選擇(黃智英、楊郁，2004)。成功的腎臟移植，可改善病患生活品質，鼓勵患者回歸社會，同時相較於其他治療方式，具備成本效益(Cost-Effectiveness)優勢(Laupacis A, 1996)，也有相當多的學者，探討腎移植後之經濟評估 (Matas AJ et al., 1997;Neylan JF et al., 1998;keown et al., 2001)。台灣的健康照護使用情形畢竟不同於歐美，腎臟移植的醫療利用情形與醫療品質狀況，洪堯民(2005) 統計了 1997~2002 年間，691 次腎臟移植手術的住院醫療服務利用及醫療品質，至於潛在更多的境外腎臟移植病患，相關的統計數據，尚未呈現。

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第二節慢性腎臟病現況一、慢性腎臟病流行病學慢性腎臟病(包括腎炎、腎徵候群及腎變性病)是目前台灣十大死因的第八位，其每十萬人口的死亡率由1980 年的 11.39 逐年上升至 2009 年的 17.3(衛生署，2010)。健保局表示，依據美國腎臟資料登錄系統(USRDS)2007 年報告顯示，台灣尿毒症之發生率為每百萬人口404 人，高居世界第一位，盛行率每百萬人口1,830 人，亦是世界第一；截至 2008 年 7 月請領洗腎重大傷病之病人有 58,005 人(健保局，2008)。而根據國家衛生研究院衛生政策研發中心副研究員許志成的利用國民健康調查發現(衛生署，2006)，台灣地區二十歲以上民眾罹患第三~五期慢性腎臟病者約有 6.9%(約有一百五十萬人)，遠比美國的 4.6％高，其中卻只有約 10％的慢性腎臟病民眾知道自己罹患腎臟疾病，高達九成民眾完全沒有注意到自己腎臟已出了狀況而延誤治療。因而導致絕大多數患者不知尋求適當之醫療途徑，亦不會採取相關預防措施，例如改變生活形態與飲食習慣，以減緩腎臟病變之惡化程度，或經由健康檢查注意自己腎臟病變的進展情形，以達到早期預防、早期發現、早期治療的目的(衛生署，2006)。二、慢性腎臟病利用率及醫療費用在全民健保預算方面，至 2007 年洗腎人數已超過 6 萬人，健保每年花費超過 285 億新台幣在透析的治療，約佔健保總預算的 6.44%，為健保單一給付金額最高的疾病< 平均每位洗腎患者每年需花掉 48 萬 7 千元的醫療費用，全年花掉健保醫療費用 285 億元。2003 年醫療費用前二十大疾病門住診醫療費用約 1730 億點，占全部醫療費用約 46.14%，其中慢性腎衰竭佔了 12.75%(門診 212 億點，住院 9 億點)，次於牙齒相關疾病(282 億點)、急性上呼吸道感染(247 億點)(中央健康保險局，2004)。2008 年門診重大傷病申報費用中亦以慢性腎衰竭(尿毒症)為最多，必須定期透析治療者的醫療費用高達 289 億，是為門診重大傷病中花費最多之疾病，相較 2001 年申報費成長了 47.89%，即使平均費用成長率相較 2001 年而言，每件慢性腎衰竭(尿毒症) 必須定期透析治療者費用減少 19.76%(詳見表 2)，然而在健保局一直關注於慢性透析病患之醫療服務品質及控制醫療費用有效利用，慢性透析病患

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雖佔全民投保不到 0.17%人口，但是由於疾病性質及病病嚴重度，醫療費用耗用佔健保總支出之6.44%。表2、門診重大傷病尿毒症申報費用概況尿毒症件數(千件) 金額(百萬點) 平均每件點數 2001 年 623 19,593 31,446 2003 年 825 23,861 28,926 2006 年 1,148 28,976 25,231 2008 年 1,221 32,839 26,877 資料來源：2008年中央健康保險局「全民健康保險統計」，2009年出版。 De Vecchi 等指出不同類型透析治療中，以醫院提供之血液透析成本最高，其次為私人診所之血液透析，最低成本為居家自行操作之血液透析及連績性可活動腹膜透析治療CAPD (De Vecchi，1999)。另有研究針對末期腎臟疾病病患透析治療成本及生活品質經濟效益研究中指出，各類型透析治療以連績性可活動腹膜透析治療CAPD 為最高，醫院血液透析成本效益最低(Ardine de Wit, 1998；Tediosi et al., 2001)。一再證明血液透析是高成本、昂貴且須長期持續使用的慢性治療方式。慢性腎臟病引發的併發症也是導致醫療費用高漲的因素之一，如貧血、酸血症、心血管疾病、高血壓、水腫、骨質問題以及電解質失衡等，這些併發症亦與末期腎臟病患住院醫療利用的增加相關(Arora et al., 2000; Rocco et al., 1996)。在 2001 年 7 月為實施基層總額之前，透析治療的給付方式與一般特定治療項目一樣，皆是以論量計酬的方式給付給醫療院所，且無論是在醫院或診所執行透析治療，其支付的點數皆為 4100 點，以致於費用逐年上漲，為了有效控制醫療費用上漲，2001 年 7 月起實施基層總額並將基層診所之透析治療自基層總額中，切分為基層洗腎總額，而醫院的透析治療仍沿用論量計酬的方式，2002 年 7 月起，實施醫院總額，醫院之透析治療包含於醫院總額之中，至 2003 年 1 月 1 日起，西醫基層洗腎服務預算與醫院門診洗腎服務預算合併為洗腎獨立預算，點數不變但每點的點值因總額預算而改變為浮動點值，然而面對透析費用的逐年成長，自 2004 年起實施高額折付，但已於2008 年 9 月 1 日取消高額折付制度。

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第三節慢性腎臟病防治措施為推動腎臟疾病防治，以及確保透析品質，自總額實施之後即自總額中提撥一定比例之費用作為品質保留款，2007 年健保局特別提撥超過 2.7 億元，作為門診透析品質保證保留款，醫療院所必須符合一定品質的要求才能動支，希望藉由支付制度的改善而提升洗腎病患的診療品質；此外，為避免慢性腎臟病高危險群因不知進行預防保健，而進入透析治療，自 2006 年從品質保留款中提撥一定比例之經費，推動「Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫(含高危險群健康管理)」以及「腹膜透析推廣獎勵計劃」，期望能透過 Pre-ESRD 之計畫結合跨專科團隊，建立以病患為中心的慢性腎臟病整體照護模式並降低末期腎臟病發生的機率；藉由腹膜透析推廣獎勵計畫，以每點1.2 元鼓勵推廣腹膜透析。此外，國民健康局自 2003 年起推動醫療院所加入「腎臟病健康促進機構」，初期僅五家醫療院所加入，之後在國民健康局與腎臟醫學會的經費與推廣下逐年增加至2007 年時已有 83 家醫療院所加入成為「腎臟病健康促進機構」，藉由各健康促進機構的腎臟保健資訊宣導下，讓一般民眾了解腎臟保健及自我照護的重要性，以降低或延緩慢性腎臟病患者的增加，進而降低尿毒症的發生率，增進國民健康。2005 年起國民健康局更推動「基層腎臟病個案管理試辦計畫」由各縣市衛生局依當地情形提出計畫申請，初期以高雄市衛生局首辦，利用衛教、篩檢等方式提高民眾對慢性腎臟病的注意與重視，之後在 2008 年時改為「基層腎臟病防治計畫」，當年度共有台北縣、彰化縣、台南市、高雄縣、屏東縣等五縣市衛生局推動。

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第四節影響醫療利用與費用之因素

綜合國內外文獻發現，學者分析醫療費用因素時，多從醫療的需求面與醫療的供給面探討(羅紀瓊，1991；楊志良，1998；蔡文正，2001；蔡文正，2002；鄭弘美等，2005；陳皇仲等 2006；Culyer, 1992; Tsai et al., 2001)。以下就供給面及需求面分別敘述：

一、供給面

由於醫療服務的特性，在醫療資訊不對稱下可能誘導病患對醫療資源的使用。楊志良(1998)指出供給面造成醫療失衡的因素有衛生政策、醫療制度、教育制度、支付制度、資源分配等。另有研究指出「醫師人數」亦可能為醫療利用提高之因素(Rushing, 1985; Tussing & Wojtowycz, 1986；蔡文正，2001；蔡文正，2005)。此外亦有研究指出「病床數」之增加與病床利用率有密切的關係(Roemer, 1961)；Davis(1982)更指出，針對醫院支出及利用作經濟評估，結果發現，每千人病床數增加一病床時，平均每百人住院次數將增加 2.2 次，平均住院天數亦增加 0.3 天。但蔡文正等(2001)以 1996~1999 年健保資料進行研究，研究結果發現每萬人口醫院病床數對於西醫門診醫療利用並無顯著的影響。綜合上述，在影響慢性腎臟病的醫療利用與費用之因素在供給面包含腎臟專科醫師人數、透析院所數、透析病床數、透析機台數等皆為之。二、需求面最常被用來評估醫療利用情形的理論為 Andersen(1968)所提出的健康行為模式；此模式將個人的健康行為分為：傾向因素(人口學特徵、社會結構特徵及對健康的信念等)、能用因素(家庭資源、社會資源等)與需要因素 (個人對疾病的主觀感覺及疾病的臨床評估等)三個面向。綜合國內外學者的研究，影響個人醫療健康需要之因子則包括國民平均所得、人口統計因子、疾病診斷因子、生理因子、醫療先前利用因子、自我評量因子、價格因素及保險制度等(Thomas & Lichtenstein 1986; Jonathan et al., 1987; Van Vliet & Van de Ven, 1993; Greenfield et al., 1994; Rodgers & Smith, 1996; Chern et al., 2000；謝啟瑞等，1998；朱益宏，1999；張碧玉，2001)。

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性醫療耗用總費用較男性高；疾病因子之糖尿病、鬱血性心臟衰竭；透析冶療因子之血清白蛋白濃度、「Kt/V」、胸部 X 光心肺比率；先前醫療利用等，皆為影響末期腎臟疾病病患醫療利用及費用之因素(鄭振廷，2003)。此外，蔡文正(2002)研究指出一地區平均每萬人口腎臟科醫師數、每萬人口洗腎病床數及老年人口比率對每年洗腎醫療費用皆達顯著影響。亦有研究指出末期腎臟病者在進入透析前六個月，其主要醫療費用支出為住院醫療費用；進入透析六個月後則以常規透析費用為主要醫療費用支出，且進入透析前未注射EPO、預建血管通路者其醫療費用及利用頻率高於有做上述處置者(王柏文，2004)。健保局於 1999 年提出有關末期腎臟疾病透析費用風險校正因子，包括年齡、性別、糖尿病、先前醫療利用費用及腎臟移植，而影響末期腎臟疾病患者血液透析醫療費用之風險因子探討中發現年齡、教育程度、糖尿病、心臟血管疾病及先前醫療費用等對次年總醫療費用、門急診費用及住院費用有顯著預測能力(張碧玉，2001)。

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第五節影響透析病患存活之相關因素

慢性腎臟病一但惡化至腎衰竭必定得接受透析治療或是腎臟移植手術。國外研究(Charra et al., 1991)指出接受血液透析五年的存活率為 87%、 10 年的存活率為 75%、15 年的存活率為 55%，20 年的存活率則為 43%。 Canadian Institute for Health Information 於 2007 出版的年度報告指出，整體而言，腎衰竭透析病患五年存活率在 75 歲時為 19.6%，18 歲的透析病患之五年存活率則為89.2%(詳看表 3)。

另有研究指出(Charra & Laurent, 1999)病患開始透析的時的年齡小於 35 歲，其五年存活率為 89%，35 至 45 歲間開始透析，其五年存活率為 86%，而 75 歲以後才開始透析者其五年存活率則降為 29%。國內針對透析病患存活分析的文獻甚少。表3、透析病患不同透析方式五年之存活率血液透析腹膜透析透析治療 18 歲以下 91.2 84.2 89.2 18 歲~44 歲 73.8 75.5 74.3 45 歲~54 歲 59.9 61.9 60.5 55 歲~64 歲 45.5 48.9 46.3 65 歲~74 歲 31.6 32.2 31.7 75 歲以上 20.0 17.8 19.6

資料來源：Canadian Institute for Health Information, 2007.

影響透析病患健康的原因包含：透析治療的次數與時間、動靜脈瘻管血流量、透析器材、透析液流速、尿素體內容積分佈、蛋白攝取量及代謝率等(Gotch & Sargent, 1985)。而影響透析病患死亡的因素則包含：性別、年齡、種族、未按時透析、病患體內水分增加過多、磷值過高、BMI 值、貧血等因素(Madore et al., 1997; Pifer et al., 2002; DOPPS, 2003)。此外，合併症也為影響慢性腎臟病惡化的因素，尤其是糖尿病。糖尿病已被認定為慢性腎衰竭者須接受取代療法的重要原因(張旭宏、楊垂勳，1999； Anonymous, 1991)。邱哲怡等(1995)指出糖尿病約佔所有末期腎臟病新病例的三分之一；更有研究指出，國內透析病患，糖尿病腎病變的比例已上升至四分之ㄧ以上，而美國甚至已達到三分之ㄧ，且比例仍持續上升。可見，糖尿病對末期腎臟病的影響甚大。

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傷害的原因可分為易感染因素(susceptibility factors, 如基因、種族、年齡、性別等)及可調整因素(modifiable factors)，其中可調整因素又分為初始因素 (initiation factors, 如免疫、高血壓、代謝、感染、毒素等)和進展因素 (progression factors, 如高血壓、蛋白尿、血脂異常、高血糖、肥胖、飲食習慣等)，若能有效控制可調整因素，應能延緩病患腎功能惡化的速度。綜合上述可知，不論是透析病患的基本特性、身體狀況、透析的品質、透析的時間與次數皆可能影響透析病患的存活時間。近年來生活品質的探討已漸受重視，有關的文獻探討無論是基礎、公共衛生或臨床運用的領域皆快速增加。生活品質除了本身是一項重要的健康結果(health outcome)，也和其他的健康結果如死亡率、罹病率、及後遺症/併發症(complication/cormobidity)有密切相關，是此等健康結果的指標 (indicator)。

慢性腎衰竭進行到最後叫做末期腎病(end-stage renal disease)，大部分需要接受長期血液透析(maintenance hemodialysis)。末期腎病接受血液透析是單一疾病耗用全民健保醫療費用第一大原因。雖然透析治療延長了末期腎病患者的生命，末期腎病本身及血液透析治療都會影響腎病患者的生活品質，事實上，腎臟移植更是另一個更好的治療方式選擇，因此，本研究欲以此等患者為例，探討生活品質這一重要的健康結果，以冀與透析病患之生活品質做出比較。

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第六節生活品質測量

目前生活品質的評量已經成為臨床上研究的重要趨勢（Lukkarinen, 1998），因為各研究者的研究重點和興趣的差異，所以評量生活品質的角度也有所不同(Meeberg, 1993)。姚開屏（2000）指出測量一般性生活品質的量表有六個-The Sickness Impact Profile（SIP）、Nottingham Health Profile （NHP）、The Quality of Will-Being Scale（QWB）、The Short-Form –36 Health Survey（SF-36）、The European Quality of Life Scale（ED-5D）及 The World Health Organization Quality of Life Questionnaire（WHOQOL），為國外文獻中最常被用來測量健康相關生活品質的量表，而目前國內護理相關研究常用的生活品質之測量工具，包括1、The Medical Outcome Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)：此量表發展源於 1970 年代的 Rand Coporation，為研究不同健康保險系統對健康狀態等方面的衝擊，之後漸漸作為評量慢性病之照護工具，此量表在 1992 年由學者 Ware 和 Sherbourne 共同發展修訂而成，是測量一般性健康相關的生活品質量表，涵蓋行為功能、認知安寧、社會與角色殘缺及自我一般健康評估等四個不同的健康概念，內容包含身體活動功能、活動限制、身體疼痛程度、自評健康、活力狀態、社會角色功能、心理限制和心理健康狀態等8 個健康相關的向度，共36 題，在問卷發展的過程中，以 3445 位病患為樣本，依社會人口學、疾病診斷及嚴重度分為 24 個次團體，測得量表題目間的內在一致性為0.97，各次團體間的信度介於 0.65 0.94（姚，2000；Mchorney,Ware, Lu, & Sherbourne, 1994）。曾用於測量頭痛病患（Wang, Fuh, Lu, & Juang, 2001）、失眠病患（Leger, Scheuermaier, Paillard, & Guilleminault, 2001）、骨折病患（Oliver, Twaddle, Agel, & Routt, 1996）及氣喘病患（Bousquet et al., 1994）等患者的生活品質。2、Quality of Life Index (QLI)：是由 Ferrans 和Powers (1985)兩位護理的碩博士所發展的生活品質量表，原針對癲癇病患特性而設定，並以護理系的畢業生88 位與接受透析病患 37 位做內容的信效度檢定，內容包括兩大部分，分別測量個人對生活感受到的滿意程度和重要程度，此兩部份分別包涵健康與功能、社會經濟、心理或靈性、家庭因素等四個層面，有32 個項目，總共 64 題，效標關連效度為 0.75（畢業生）及 0.65（透析病患），Cronbach’s alpha 為 0.93（畢業生）及 0.90 （透析病患），再測信度為0.87（畢業生）及 0.81（透析病患）。

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第七節成本效果分析一、成本效果分析

成本分析是提供資訊以協助決策者做資源之應用及有效分配，成本分析的內容包括直接成本及間接成本，如：工作、規劃、雇用、訓練、設備、供應、經常費用、失去生產力及罹病率等，藉著臨床測量或經濟計算來反應出其成果及利益(Baxter et al., 2000; Beyea, 1999)。

其中成本效果分析(Cost-effectiveness analysis, CEA)則逐漸在醫療品質上越顯重要，Ludbrook(1981)以成本單位為金額，效果單位為延長壽命之年數針對腎移植患者與透析患者比較，當欲從數種末期腎病之成本與結果皆不盡相同的處置方式中選擇一個最優治療模式時，而腎移植之治療模式以「成本/效果比值」(Cost/effectiveness ratio；C/E ratio)最低，其認為腎移植之治療模式較透析治療之經濟效率高。

根據Petitti(2000)，其成本衡量是以貨幣為單位(錢)，效果是以健康結果(health outcome)為衡量單位，例如：血壓降低多少毫米汞柱、偵測出多少位早期癌症患者、減少多少次的醫療失誤、自然效能(多活幾歲，years of life gained)或是單位效能(正確診斷個案數)(Drummond et al. 2005) ，以方案間的“成本/效果＂比值(C/E；或“效果/成本＂比值，E/C)進行比較，即是投入單位成本可達多少單位的效果或每產出單位效果需花費多少成本的意思。而選定的效果指標應該儘可能反映眾多備選方案的主要目的(Levin et al., 2001)。其目的是在於決定在有限醫療成本之下，能提供最有效的醫療技術或藥物(Muenning, 2002)，通常只考慮新的醫療方法的成本為主，比較不同的方法的成本去做決策。二、成本效用分析(CUA) 其為 CEA 之一種延伸，將效果由自然單位轉換為增加之品質調整生命年，調整品質後存活年數（quality-adjusted life-year, QALYs）是一同時考量生命長度與效用（Utility）的指標。此方法的產生是因為新的治療方法被使用者的偏好使用率或利用權重對於健康的影響也要分析(Drummond et al. 2005)，不同方法導致不同健康的狀況要比較，例如：延長的壽命還不夠，還要依生命的品質去衡量延長的壽命，即「調整品質後存活年數」 (QALY)，事實上，成本效果(CEA)與成本效用分析之差異，在於成本效用分析能將結果的價值加入分析給決策者，而成本效性(CEA)分析無法做到

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(Drummond et al. 2005)。生活品質調整後生命年數（QALYs）有其適合的使用時機與不適合使用的時機。許多專家建議若是以社會觀點評估，最好使用生活品質調整後生命年數（QALYs）（Drummond, 2005）。成本效果分析之效果，僅考慮自然單位(Life year)，有學者將其生命年之品質(QALY)也考慮在內，也就是成本效用分析(Cost-utility analysis, CUA)，Laupacis et al.(1996)為成本效果分析之延伸方法，成本單位亦為金額，效用單位為自然單位，但此效用單位乃來自於一個經過校正後之生活品質效果單位，如以生活品質校正後之生命年數 Quality adjusted life years)，此為單一整體之效果測量單位；Laupacis et al.(1996)效果單位為生活品質人年(QALY)針對腎移植患者與透析患者比較，發現腎移植之「成本 /效用比值」(Cost/utility ratio；C/U ratio)低於透析治療之比率，其認為加入生活品質探討後，腎移植之治療模式較透析治療優。

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第三章

研究方法

第一節慢性腎臟病各分期的醫療利用一、研究對象與資料來源延續第一階段收集成人預防保健服務檢查單，以 2005 年曾經接受過成人預防保健服務檢查之民眾為資料收集的對象，收集其接受成人預防保健服務的檢查單及其報告內容。因第一期所收集之資料，經過分期後，發現第一期、第四期、第五期個案數較少，因此本研究於 98 年度持續收集成人預防檢查單，共新增11,083 份成人預防保健檢查單。收集完成後請健康局協助將第一期與第二期之健檢單共 30,457 份再次串連衛生署歷年(1996-2009 年)健保資料庫(ID 檔、CD 檔、DD 檔、OO 檔、DO 檔、HOSB 檔、PER 檔、DOC 檔、HV 檔)與死亡檔，作為分析慢性腎臟病各分期醫療利用之資料庫以進一步分析其醫療利用與利用趨勢。

上述所提慢性腎臟病分期的定義，本研究採用國民健康局之定義， Stage I：腎功能正常微量蛋白尿 GFR：≧90 ml/min/1.73 m2、Stage II：輕度慢性腎衰竭 GFR：60~89 ml/min/1.73 m2、Stage III：中度慢性腎衰竭 GFR：30~59 ml/min/1.73 m2、Stage IV：重度慢性腎衰竭 GFR：15~29 ml/min/1.73 m2、Stag V：末期腎臟病變 GFR：＜15 ml/min/1.73 m2；而其 GFR 則採用 MDRD 公式 GFR（ml/min/1.73m2）=186*（肌酸酐）-1.154 *（年齡）-0.203 *(0.742 女性）*1.210（非裔種族）。二、分析方法透過本研究所收集之 2005 年成人預防保健服務檢查單資料與 1996-2009 年之健保就醫資料串聯以取得各期別慢性腎臟病患之就醫資料，分析不同期別之慢性腎臟病患的醫療利用次數、百分比與平均費用。以t-test、ANOVA 等雙變項分析方法，比較在不同慢性腎臟病期程、不同罹病型態、門急住診醫療利用、醫療院所層級別、區域別(健保分區等)、個人基本特性(年齡、性別、投保薪資)等的醫療費用差異。另外，本研究以 2005 年之慢性腎臟病患，該年度慢性腎臟病患的投保資料確認其之投保金額、投保區域別、當年度慢性腎臟病患最常就醫的醫療機構層級、權屬別作為主要照護機構特性。在疾病狀況部分，本研究參考美國 USRDS 對於影響慢性腎臟病費用的疾病別以及國內外相關研究為依據，分別探討糖尿病、心血管疾病、慢性肺部阻塞疾病(COPD)、高血

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壓、高血脂、B 肝、C 肝、肝炎、癌症等對其醫療費用的影響；判斷標準以當年度與前一年度慢性腎臟病患是否曾因該疾病(主、次診斷皆納入考量) 而有兩次以上的門診醫療或一次以上的住院醫療，作為慢性腎臟病患當年度有無該疾病的依據。同樣地，在共病嚴重度CCI 的分數部分，本研究以 Deyo 等人於 1992 年發表以 ICD9 衡量 Charlson 共病症指數的方式衡量，以當年度與前一年度的門住診的ICD9 診斷碼，排除腎臟疾病的診斷碼後，所得的共病嚴重度分數。運用複迴歸分析，以2005 年當年度的醫療費用為依變項，CKD 病程期別、其他慢性病、個人基本特性(年齡、性別、地區別、投保金額等)為自變項，分析醫療費用的相關因素，並探討慢性腎臟病各分期的利用情形，作為後續提出是否需調整現行照護方式的參考。有關此部分之研究變項其詳細之操作型定義，如表AA-1。

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表AA-1　慢性腎臟病患醫療費用相關影響因素之操作型定義定義變項說明分類說明依附人口投保金額為0 者 ≦17280 元投保金額為17280 元者。實際月薪低於17280 元者 17281-22800 元投保薪資介於17400-22800 元者。實際月薪介於17281-22800 元者。 22801-28800 元投保薪資介於24000-28800 元者。實際月薪介於22801-28800 元者。 28801-36300 元投保薪資介於30300-36300 元者。實際月薪介於28801-36300 元者。 36301-45800 元投保薪資介於38200-45800 元者。實際月薪介於36301-45800 元者。 45801-57800 元投保薪資介於48200-57800 元者。實際月薪介於45801-57800 元者。 57801-72800 元投保薪資介於60800-72800 元者。實際月薪介於57801-72800 元者。投保金額依研究對象在各年度年底時的投保金額。依據健保局96 年8 月 1 日實施之投保金額分級表，將投保金額分為9 組 72801 元以上投保薪資為76500 元以上者。實際月薪高於72801 元者。台北分局台北市、台北縣、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣。北區分局新竹市、新竹縣、桃園縣、苗栗縣。中區分局台中縣、台中市、彰化縣、南投縣。南區分局嘉義市、嘉義縣、雲林縣、台南市、台南縣。高屏分局高雄市、高雄縣、屏東縣、澎湖縣。區域別研究對象在研究年度年底時的投保地之健保分區東區分局花蓮縣、台東縣。

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表AA-1　慢性腎臟病患醫療費用相關影響因素之操作型定義(續) 定義變項說明分類說明醫學中心主要就醫醫療院所當年度的健保特約類別為醫學中心區域醫院主要就醫醫療院所當年度的健保特約類別為區域醫院地區醫院主要就醫醫療院所當年度的健保特約類別為地區醫院主要醫院層級研究對象在確診後該研究年度最常就醫 (門、住診)之醫療院所的健保特約類別診所主要就醫醫療院所當年度的健保特約類別為診所公立醫療院所之權屬別為公立醫療機構。私立醫療院所之權屬別為私立醫療機構，且不屬於財團法人、社團法人機構。主要醫院權屬別研究對象在確診後該研究年度最常就醫 (門、住診)之醫療院所的權屬別非營利醫療院所之權屬別為財團法人機構、社團法人機構。於CKD 相關之分析時，分為 0 分除CKD 疾病外，完全無其他表列之共病。 1 分除CKD 疾病外，其他共病的權重加總為1 分。 2 分除CKD 疾病外，其他共病的權重加總為2 分。 3 分除CKD 疾病外，其他共病的權重加總為3 分。 4 分除CKD 疾病外，其他共病的權重加總為4 分。共病嚴重度 (CCI) 研究對象在研究年度當年與前一年所有就醫之疾病診斷碼(主、次診斷) 中，符合Deyo 等人於1992 年發表以ICD9 衡量Charlson 共病症指數之診斷碼(Deyo 1992)，同時排除腎臟疾病後，所有共病嚴重度得分加總。 5 分以上除CKD 疾病外，其他共病的權重加總為5 分或 5 分以上。

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表AA-1　慢性腎臟病患醫療費用相關影響因素之操作型定義(續) 定義變項說明分類說明糖尿病心血管疾病慢性肺部阻塞疾病疾病診斷碼參考美國USRDS 的定義高血壓高血脂癌症肝炎 B 型肝炎疾病種類研究對象在研究年度當年與前一年所有就醫之疾病診斷碼(主、次診斷) 中，曾於門診2 次或住院1 次，本研究定義 (附錄一)之疾病診斷碼者，定義為有該疾病 C 型肝炎本研究與臨床醫師討論後定義之診斷碼

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第二節慢性腎臟病腎功能惡化的相關因素一、研究對象與資料來源透過執行健康檢查服務機構之協助，蒐集1997 年-2010 年間有接受健康檢查，而2009 年時檢查結果其 eGFR 值≦90 ml/min/1.73m2，且2009 年度檢查時至少為第6 次以上的檢查者為本研究之研究對象。收集其每次接受健康檢查時間與相關檢驗值(包括血壓、空腹血糖、尿蛋白、尿糖、尿液潛血、高密度膽固醇、肌酸酐、三酸甘油脂)，健康情形(包括抽煙情形、喝酒情形、運動情形、服藥情形、疾病史等)，基本資料(包括年齡、性別、教育程度等)。利用健檢資料中，尿蛋白檢查結果與肌酸酐判別其慢性腎臟病之分期，並回溯觀察至 1997-2010 年，分別記錄其肌酸酐以判斷其慢性腎臟病是否惡化及惡化的時間。二、分析方法本研究擬探討慢性腎臟病患，比較歷年來慢性腎臟病患病程惡化速度是否有所不同以及相關因素；然因本研究所收集之資料中，絕大部分為慢性腎臟病第二期的民眾，第三期以上的民眾人數偏少，且其在觀察時間內，有病程轉變的受檢者過少，以致在存活分析上可能有所偏誤；又因慢性腎臟病的分期主要是以其腎功能eGFR 值，作為判斷基準，因此本研究修正為探討影響腎功能eGFR 值改變量的相關因素。依據所收集到的資料共48,084 筆歷年健康檢查資料，首先進行描述性分析，描述其在第一次接受健康檢查時的基本特性、健康行為，以及歷年來的健康狀況以及歷年來實驗室檢查的平均檢查結果(如血紅素、空腹血糖、白蛋白、尿素氮等)。其中糖尿病、高血壓，本研究依據其各次自填之服藥情形、自填是否有該疾病以及相關的實驗室檢查結果，有任一項符合者，認定其為疑似罹患該疾病，歷年來若有2 次為疑似罹患該疾病，則本研究定義為罹患該疾病；而心臟血管疾病則依據歷年接受檢查時，自述服用心臟病藥物以及自述患有該疾病 2 次以上者，定義為患有心臟血管疾病。高血脂症則依據其自述服用高血脂藥物2 次以上，始定義為患有高血脂症。其他疾病如：腦血管疾病、肝炎、肝硬化、貧血等疾病，則因無是否服用該疾病藥物與實驗室檢查數據可供參酌，因此本研究以其自述有該疾病2 次以上者，定義其罹患有該疾病；另外代謝症候群則以歷次檢查結

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1 1 1 − − n y yn z 高血壓：檢查時血壓收縮壓≧160mmHg 或舒張壓≧95mmHg。 z 糖尿病：依據空腹血糖的檢驗值≧126mg/dl。 z 代謝症候群：依據腰圍、血壓、高密度膽固醇、空腹血糖、以及三酸甘油脂檢查結果符合下列三項者，為代謝症候群(國民健康局，2007)。腰圍：男性腰圍≧90cm，女性腰圍≧80cm，為腹部肥胖。血壓：收縮壓≧130mmHg 或舒張壓≧85mmHg，為血壓偏高。高密度膽固醇：男性高密度膽固醇﹤40mg/dl，女性高密度膽固醇﹤50mg/dl，為高密度膽固醇偏低。空腹血糖：空腹血糖值≧100mg/dl，為空腹血糖偏高。三酸甘油脂：三酸甘油脂≧150mg/dl，為三酸甘油脂偏高。藉由一般民眾歷年的健康檢查資料，依據其尿蛋白與肌酸酐檢驗數據，計算 eGFR 值，並依據其 eGFR 值計算歷年來其 eGFR 值平均每年改變的比例，其改變比例的計算方式為　　(第 n 年檢查後換算的 eGFR 除以第一年的 eGFR 值後開 n-1 次方再減一)。以eGFR 值平均每年的改變量為依變項，個人基本特性、第一次檢查的健康行為、歷年的健康狀況、檢查結果為自變項，探討影響 eGFR 值改變的相關因素。

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第三節接受不同透析治療方式，其存活時間是否有所差異一、資料來源為探討不同透析方式對透析病患存活之差異與影響接受透析治療病患其存活之相關因素。本研究以中部某醫學中心的透析病患為對象，經過醫院的人體試驗委員會審查同意，透過醫院電腦資訊系統收集病患個人基本特性、健康狀態(如：有無重大傷病卡、有無相關之慢性病，糖尿病或高血壓等)、醫療因素(如：透析治療方式、透析的時間)、以及最近一次追蹤的存活情形，作為後續資料分析之用。二、分析方法依照透析病患目前存活情形，分為存活與死亡兩組進行 t 檢定、卡方檢定與ANOVA 檢定分析不同透析治療對病患存活時間之差異，並進一步運用存活分析之Cox 對比涉險模式(Cox PH Model)進行分析。

因傳統的迴歸統計方法是一種典型的靜態分析，未將時間因素考慮進去，然而本研究擬探討影響透析病患存活的相關因素，以及不同透析治療方式對治療結果的影響，故將以 Cox 對比涉險模式(Cox Proportional Hazards Model, Cox PH Model)進行相關因素之探討分析，並計算風險率 (hazard ratios, HR)。一般 Cox PH Model 如下：

( )

t

h₀ ：baseline hazard function

X

i = (

X

1,

X

2,...,

X

p) explanatory/ predictor variables

在 Cox PH Model 中，依變項為目前病患不論死亡或存活的存活時間，以年為單位計算時間，若在觀察期間透析病患仍存活或者失去追蹤，則定義為 censored，若在觀察期間透析病患死亡則為 event(如下圖)，其自變項則包含人口特質(年齡、性別等)、健康狀態(如：有無相關之慢性病，糖尿病或高血壓等)、醫療因素(如：透析治療方式)、透析生化指標(如：肌酸酐等)，以探討影響透析治療存活時間的相關因素。

(

)

( )

e

p i X i i

t

h

X

t

h

=

∑

=1 0

,

β

(35)

時間ÖÖÖÖ 1 2 3 4 5 6 event censored event censored censored 觀察結束

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第四節 Cost-effectiveness analysis of ESRD 一、研究觀點與研究假設

首先針對ESRD 治療方式，包括血液透析、腹膜透析及腎臟移植，進行國內外相關成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)文獻回顧；由於本研究乃針對慢性腎臟病不同治療模式於健保給付之成本效果分析，因此採用醫療給付者(中央健康保險局)的觀點，進行不同治療處置之效果評估。整體研究假設在不同層級醫療機構、不同地區醫療機構接受之透析服務品質並無差異。二、研究對象與資料來源本研究對象為腎臟移植病人，樣本選取依據地域分布選擇數家合作醫療機構(包含醫院、透析中心、健檢中心)進行生活品質問卷面訪，以第一期病歷審查合作之醫療機構或洗腎中心病患為對象，採立意抽樣方式收集慢性腎臟病研究對象。並排除有意識障礙，最近三個月內有住院或不願意接受訪視填答問卷之病人排除，腎臟移植病人至少需訪談400 份；整體樣本並與台灣慢性腎臟病流行病學資料進行適合度檢定，以驗證資料之外推性，並於統計分析時進行加權分析。在成本估計方面，由於現行治療方式健保均有給付，雖然無法反映實際生產成本，但採醫療給付者之觀點估計費用，最後以CE ratio 進行替代方案比較；在成本分析包括直接成本(血液透析、腹膜透析與腎臟移植)、住院費用、處置及藥物費用等，費用資料來源為全民健康保險研究資料庫。三、研究工具研究工具採用結構式問卷，生活品質是一個尚未發展完全的複雜概念，目前沒有一致的定義和測量標準（Ferrans, 1990；Heckman et al., 1997； Polonsky, 2000），專家們對生活品質有不同的看法，因受到個人文化、道德、和宗教價值觀的影響而有不同的標準（Zhan, 1992），且在測量的層面常缺乏共識、缺乏主觀的評估和未能考量個人認定重要的層面等三項問題（Ferrans ＆ Powers, 1985），使評量的工具呈現差異性。

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而成為具有區間尺度(interval scale)性質之變項。題目與範疇分數可由線性轉換成0 到 1，以利於生活品質函數和存活函數之結合。並且利用黃景祥與王榮德等人之方法結合健康狀態函數與存活函數，成為「存活調整之健康輪廓」函數(即品質調整之存活函數)，把生活品質整合入存活函數中，以計量調整品質後存活時間（Quality adjusted survival，QAS），計算品質調整後終生存活預期值(quality-adjusted life expectancy ;以下簡稱 QALE)；整體計算函數如下：

QAS(QALY)＝∫ E(Qol(t | xi))S(t | xi) Qol ：生活品質

QALY：品質調整生命年四、統計分析

本研究採取廣義成本效果分析(Cost-Effectiveness Analysis, CEA)，成本部分使用2008 年之新台幣幣值，折現率為 3%；效果部分以平均餘命(Life expectancy)及經生活品質校正後之存活人年(QALYs)估計之。在效果計算部分，採取兩種方法： (1)治療模式改變不計：病人由透析治療或腎臟移植模式開始，一直觀察到研究期間結束或死亡，其中當治療模式轉變者將不納入計算。 (2)治療模式改變：病人由血液透析或腹膜透析治療模式開始觀察，一直到治療模式改變或接受腎臟移植，即觀察停止。

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五、治療模式定義整體研究樣本收案期間為2009 年 12 月至 2010 年 12 月，治療模式定義為一開始進入研究之病人採取血液透析、腹膜透析或腎臟移植，雖然研究進行中病人可能轉換治療模式，但仍以一開始進入研究之治療模式為基準；然而，但如果病人一開始進入研究為腹膜透析，但在進入研究後 30 天內轉為血液透析治療，則該病人治療模式歸類為血液透析。若透析治療後轉為腎臟移植治療，則該病人治療模式歸類為腎臟移植。六、研究架構末期慢性腎臟病之成本效果、成本效用分析研究架構如下：治療模式血液透析腹膜透析腎臟移植成本與效果資料資源耗用(成本) 臨床數據(效果) QALY(效用) 病患特質共存疾病與嚴重度

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第四章

初步成果

第一節慢性腎臟病各分期的醫療利用延續第一階段收集成人預防保健服務檢查單，因第一期所收集之資料，經過分期後，發現第一期、第四期、第五期個案數較少，因此於第二階段持續收集成人預防檢查單，共收集成人預防保健服務檢查單 30,319 份。依據國民健康局以及美國國家腎臟基金會針對慢性腎臟病防治工作訂定K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)準則(2002)，以及 Modification of Diet in Renal Disease(MDRD)公式估算其 GFR 值：186*(肌酸酐)-1.154 *(年齡)-0.203 *0.742(女性)*1.210(非裔種族)，定義其慢性腎臟病分期，結果在慢性腎臟病第一期的病患共有407 人；第二期的病患 16,813 人；第三期 6,836 人；第四期的慢性腎臟病患共有 470 人；第五期的病患共有 256 人(不含透析)，合計符合本研究定義之慢性腎臟病患共 24,782 人。經與健保資料庫進行基本資料與醫療利用串連後，整體看來，本研究所收集的慢性腎臟病患的平均年齡為65.9 歲(表 AA-2)，其中 CKD 第一期的平均年齡56 歲最低，第四期的平均年齡 72 歲最高。而以年齡分層來看，第一期的病患中約有52.0％的病患其年齡層介於 40-54 歲之間；而第二、三、五期的病患年齡層則集中在 65-74 歲間，約 36.7％～45.1％；第四期的病患則以 75 歲以上的病患佔最多 42.8％，其次則為 65-74 歲族群 40.6 ％。整體看來，除第一期病患大部分仍屬中壯年之外，第二期～第五期的病患則以較年長的中老年族群為主；在性別部分，第一、二期、第四期，男性比例較低約46～48％，第三期男女比例相當，但第五期男性比例明顯較低，僅約40％。若就慢性腎臟病患各分期的醫療費用來看，第一、二期，第三期以後的醫療費用明顯增加，且第三期到第五期則依嚴重度越高，平均醫療費用越高，其中第三期的醫療費用平均每人為49,072 元，第四期的醫療費用為 73,571 元，第五期的醫療費用則大幅上升至 118,895 元(表 AA-3)。但若只看與CKD 相關的醫療費用，第一期～第三期病患與 CKD 相關的醫療費用偏低，約僅佔所有醫療費用的2％～6％；第四期病患與 CKD 相關的醫療費用，則有比較明顯增加，約24％，平均每人每年與 CKD 相關的醫療費用約17,702 元；第五期的病患與 CKD 相關的醫療費用比例則增加至 58.6 ％，平均每人每年的費用為69,694 元。

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另 CKD 相關的醫療費用中，第二、第三期的醫療費用門診與住院的比例約為 1：1，第四期的病患與 CKD 相關的門診醫療費用的比例則稍微降低，約佔43％左右，但第五期的病患中，與 CKD 相關的門診醫療利用比例則增加至63.5％。本研究另針對影響慢性腎臟病患醫療費用的影響因素部分進行分析，在進行複迴歸分析之前，本研究先將相關變項以雙變項分析，進行該變項對醫療費用的卡方檢定或t test，其結果如表 AA-4，經雙變項檢定結果得知性別、年齡、BMI、慢性腎臟病分期、主要就醫機構的權屬別、醫院層級、病患的投保區域別、投保金額，以及病患本身是否領有重大傷病卡、其他共病嚴重度、有無糖尿病、心血管疾病、高血壓、高血脂、慢性阻塞性肺病、肝炎、B 型肝炎、C 型肝炎、癌症，對慢性腎臟病患的醫療費用皆有顯著的影響(P<0.05)。因此，本研究以上述變項作為自變項，而以慢性腎臟病患 2005 年的醫療費用當依變項進行複迴歸分析，以分析影響慢性腎臟病患醫療費用的相關因素；但因慢性腎臟病患的醫療費用分佈屬於偏態分佈，本研究將慢性腎臟病患在2005 年的醫療費用以自然對數(Natural logarithm, ln)進行轉 換後再進行複迴歸分析，結果發現性別、年齡、BMI、慢性腎臟病分期、主要就醫機構的權屬別、醫院層級、病患的投保區域別、投保金額，以及病患本身是否領有重大傷病卡、其他共病嚴重度、有無糖尿病、心血管疾病、高血壓、高血脂、慢性阻塞性肺病、肝炎、B 型肝炎、C 型肝炎、癌症等，顯著(P<0.05)影響慢腎臟病患的醫療費用(表 AA-5)。就性別來看，在控制了其他因素之後，男性的醫療費用顯著低於女性，約為女性的93％左右(表 AA-5)；就年齡而言，相對於 40-54 歲族群而言，年齡層高的族群醫療費用越高，比 40-54 歲族群的費用高出約 7～18 ％左右；身體質量指數 BMI 越高，代表過重或肥胖(BMI≧24.0)，其醫療費用相對於BMI 正常者醫療費用較高，雖僅高出約 3％，但亦達統計上的顯著差異(P<0.05)；就慢性腎臟病各分期病患的醫療費用而言，慢性腎臟病嚴重度越高者，相對第一期的病患其醫療費用顯著越高，第三期高出約 24.4％，第四期高出 50.5％，到第五期更高出 165％左右；主要就醫醫療院所的層級部分，在診所就醫的醫療費用相對於在醫學中心的醫療費用較低，且費用僅為醫學中心的71.5％左右。

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費用顯著高於台北分局的病患，且其費用約高出10％～30％左右，其中以東區相對於台北分局的費用高出29.8％最多，其次為高高屏分局相對於台北分局的醫療費用，高出22.8％(表 AA-5)。另在投保金額的部分，無論其投保金額多寡，其醫療費用皆略低於 17,280 元以下的族群，且投保金額介於 45,801 元以上族群皆未達顯著差異外，其餘達顯著差異(P<0.05)。慢性腎臟病患罹患其他慢性病的醫療費用部分，領有重大傷病卡的慢性腎臟病患其醫療費用顯著高於沒有重大傷病卡的病患，約高出 43％(表 AA-5)；就其他共病嚴重度(CCI Index)來看，CCI 分數越高代表嚴重度越高，而其醫療費用亦顯著越高，且費用高出約 42％～200％；另外在是否有糖尿病、心血管疾病、高血壓、高血脂、慢性阻塞性肺病、肝炎、B 型肝炎、C 型肝炎、癌症相對沒有這些疾病者的醫療費用皆有顯著的增加，其中以有心血管疾病者、高血壓者，其醫療費用比沒有者高出45％最高，其次則為C 型肝炎與高血脂，其醫療費用比沒有者約高出 38％、28％。

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第二節慢性腎臟病腎功能惡化的相關因素本研究以民眾歷年來至同一健康檢查機構進行健康檢查之資料，依據其健康檢查之尿蛋白、肌酸酐等結果，判定其在第一次接受健康檢查以及至資料收集截止最近一次健康檢查之 eGFR 值，其腎功能 eGFR 值的改變量，並換算為平均每年eGFR 值的平均改變率後，探討其影響因素。本研究共收集 4,464 位民眾歷年之健康檢查資料，其中在第一次檢查時，依據其尿蛋白、年齡、性別與肌酸酐換算 eGFR 值，其中有 3,776 位為慢性腎臟病第一期至第五期，第二期的受檢者所佔比例最高 73%，(表 AA-6)；受檢者的性別，男女比例約 1：1；平均第一次受檢的年齡為 46.5 歲，若以年齡分層來看，35～44 歲的受檢者最多，共有 1,403 位約 32％，其次為45～54 歲的受檢者約 21％，共 945 人，65 歲以上的受檢者，僅約 8％共 342 人。受檢者的健康行為部分，約77％的受檢者表示，沒有抽煙(表 AA-7)；已經戒煙者約 6％，另有約 10％的受檢者偶而或天天抽煙，但亦有 7％的受檢者表示雖不抽煙，但經常會吸到二手煙。在喝酒情形部分，有78％受檢者不喝酒或每週少於一杯；經常喝或天天喝者，約佔的18％，以前喝但現在已戒酒者約3％。另外受檢者中，約有 40％表示沒有運動習慣，但也有約39％受檢者表示每週運動約 1-4 小時，經常運動 5 小時以上者，約 21 ％。在睡眠時間部分，絕大部分的受檢者，平均每天睡眠時間在 6-7 小時間，共有3,018 人佔 69％，睡眠時間超過 7 小時者，僅 364 人約 8％。而受檢者的健康情形部分，本研究依據歷次健康檢查中，受檢者自填服藥狀況、是否有該疾病史，檢查結果，加以判別是否罹患該疾病。其中是否有高血壓、糖尿病則依據歷年各次檢查時的服藥情形、疾病史以及當次檢查的血壓，收縮壓≧160mmhg 或舒張壓≧95mmHg，空腹血糖值 ≧126mg/dl，符合任一項者，則為疑似高血壓或糖尿病患者，歷年檢查有兩次以上為疑似個案者，則定義為罹患高血壓或糖尿病。依據上述定義，本研究 4464 位受檢者中至本研究觀察結束，共有 1,019 位(23%)患有高血壓；627 位(14%)患有糖尿病(表 AA-8)。另受檢者是否有代謝症候群，則依據各次有關腰圍、血壓、高密度膽固醇、空腹血糖以及三酸甘油脂的檢查結果，判斷其是否疑似患有代謝症

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除上述高血壓、糖尿病、代謝症候群外，患有心臟血管疾病的受檢者有 1,075 人，約佔受檢者的 24%；患有腦血管疾病的受檢者最少，僅 171 人約4％左右；另患有高血脂症、肝硬化約佔所有受檢者的 15～17％；患有肝炎、貧血的受檢者約有27％(表 AA-8)。另外，在歷年受檢者的檢查結果中，平均空腹血糖為 102.5mg/dl，與常見的診斷標準 70~100mg/dl 略高一些；平均白蛋白量為 4.47g/dl，略低於標準值 6.5~8.0g/dl；其餘如尿素氮、三酸甘油脂、高密度膽固醇、低密度膽固醇、血中鈣質的平均檢驗數據皆介於一般常見的檢驗標準之中(表 AA-8)。本研究主要擬探討影響腎功能eGFR 值平均每年改變率的相關因素，因此本研究以每一位受檢者最近一次相對於第一次檢查時的 eGFR 值的改變量，然每一位受檢者接受檢查的時間不同，因此將eGFR 值的改變量取年平均值，其方式為 1 1 1 − − n n

y

_{(Yn：表最近一次第 N 年的 eGFR 值，Y}

1表第一年的eGFR 值)。受檢者的平均每年 eGFR 值的改變量為-1.08%，也就是說平均每年 eGFR 值較前一年度下降 1.08%(表 AA-9)。本研究進一步將分析平均每年改變率與受檢者的基本特性、健康行為以及罹病情形、歷年平均檢查結果等資料進行t test、ANOVA 等雙變項分析以及相關分析，以進一步瞭解這些變項與平均年改變量是否有關。經過雙變項檢定的結果發現，受檢者的年齡、性別、喝酒情形、第一次檢查時的eGFR 值、是否罹患高血壓、糖尿病、心臟血管疾病、高血脂症、肝炎、以及新陳代謝症候群對腎功能 eGFR 值的改變量有顯著相關 (P<0.05)(表 AA-9)。此外，歷次檢查的平均血紅素、空腹血糖、白蛋白量、尿素氮、三酸甘油脂、高密度膽固醇、低密度膽固醇與血中鈣質皆有顯著相關(P<0.05) (表 AA-9)。因此本研究進一步以複迴歸分析，探討在控制其他變項的情形下，基本特性、健康行為、罹病狀況以及檢查結果對平均年改變量的影響。結果發現在控制其他變項的情形下，年齡、性別、第一次檢查時的 eGFR 值、患有高血壓、肝炎、歷次檢查的血紅素、空腹血糖、尿素氮、三酸甘油脂以及血中鈣質對 eGFR 值的平均每年改變率有顯著的影響(P<0.05)(表 AA-10)。