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文社區醫學部 督導 邱怡玟
許
多人因老化、意外傷害或各種不
同的疾病而導致不同程度的損傷與
殘疾，這些損傷與殘疾的共同特色都是
慢性的，也就是說，沒有有效的治療方
式，同時也會延續一段相當長的時間，
甚至持續一輩子。而且，這些損傷與殘
疾的程度依其原因而異，有些人時好時
壞，有些人維持老樣子，而大多數人則
是愈來愈壞，有些嚴重損傷甚至會使得
人們無法照顧自已，需要部份或完全依
賴他人。為了延續原本在醫院的醫療與
照護，協助病人和家庭適應不同的疾病
期和照護環境，於是以醫療院所為基礎
的「社區衛生護理」應運而生。
「 社 區 衛 生 護 理 」 是 一 門 結 合 公
共衛生及護理專業的科學與藝術，服務
對象本來涵蓋了各年齡層，但由於台灣
社會人口結構變遷，近年來漸漸將重心
轉到罹患慢性病的中老年人口，「長期
照護」遂成為目前發展的重點。因此，
如何整合社區資源，銜接持續性的長期
照護，以控制成本，減少醫療資源的重
疊與浪費，強化預防保健概念和照護服
務，進而提昇民眾和家庭的生活品質，
成為社區衛生護理的主要工作。
周到的出院準備服務令病人安心
以醫療院所為基礎的社區衛生護理
服務基本上有兩大內容，一為「出院準
備服務」，一為「居家照護」。「出院
準備服務」是對每一個案持續性照護的
保證，個案一入院即由專責人員介入服
務，與個案、家屬和醫療團隊人員共同
合作，幫助他們準備和決定下一個階段
的照護或安排。因此，出院準備服務所
扮演的角色為個案健康照護的管理者，
是從整體性、全面性的角度來爭取個案
及其家庭個別性最大的照護利益，並與
社區照護資源服務相連結，發揮聯繫、
協調和整合的功能，讓個案和家屬出院
時，心理上、生理上和環境上都有充分
準備，不虞健康照護中斷。
讓病人早點回家
社區衛生護理伴你行
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服務到家的居家照護令病人窩心
「居家照護」顧名思義是將醫療與護
理服務直接送到家裡，是由一群醫護專業團
隊針對活動局限在家中的失能民眾，所提供
的有系統健康照護及社會服務。換句話說，
當民眾的活動受限，無法自行離家外出就醫
時，「居家照護」服務可以讓他們在自宅接
受醫療、保健及復健。「居家照護」的好處
很多，除了服務到家，提供病人個別性的
健康照顧，還能教導家屬如何照顧臥病的家
人，給予適合病人及家屬需要的醫護照護、
相關諮詢與指導，病人得以享受家庭的溫
暖，保有人性的尊嚴，生活品質相對提高，
亦可減少家屬來回醫院的奔波之苦，維持家
庭功能的完整。就成本效益而言，居家照護
顯然比社區照顧及機構式照顧更合乎經濟效
益。
全球醫療環境快速變化，社區衛生護理
人員於落實健康促進和社區化醫療保健上，
所扮演的角色與發揮的功能將日趨重要。只
要個案病情穩定，民眾均可利用這項方便、
完善的社區護理服務資源，返回家中或下一
個照護單位繼續療養，或由專業人員到家服
務，提供應有的醫療照顧與指導。
總而言之，以醫院為基礎的「社區衛
生護理」同時具備連續性、專業性的醫療保
健照護，可有效整合醫院內部的醫療服務資
源，以及院外的社區服務資源，減輕家屬及
主要照顧者的壓力，使病人儘早離開醫院，
回到社區。
居家護理師能為你做什麼？
當病人轉介至「居家照護」時，居家護理師是負責連繫社會資
源，進行持續性照護的靈魂人物，她會開始評估病人的生理、心理、
社會功能，視其需要提供服務。服務項目包括直接護理及間接護理，
直接護理係指由居家護理師直接提供服務，包括身體評估、留置管或
導管的放置及護理、皮膚護理、傷口護理、用藥服務及諮詢、指導醫
療儀器的使用方法及如何解決問題、營養諮詢、疾病照顧與日常活動
的教導等；間接護理則是由居家護理師轉介給其他相關專業人員（如
醫師、社工師、復健師等）或其他社會資源。這是一種豐富完整的後
續醫療照護服務資源。
