亞東技術學院教師產學研究計畫成果報告
慢性阻塞性肺部疾病患者營養狀態與肺功能之相關性
計畫編號：95-5-08-001
計畫主持人 : 徐敏芳
協同主持人：陳淑吟、陳琗瑄
研究起迄日期：96 年 3 月 1 日至 11 月 20 日
合作廠商：台北縣立板橋醫院
壹、前 言 體重減輕是慢性阻塞性肺疾病患者一個常見的嚴重問題，通常與肌肉軟弱無力有關， 也是造成死亡主要的危險因子（Gronberg，2005）。Gronberg(2005)的調查研究中顯示 50% 的病患有一個或以上的飲食問題，其中最常見的問題為厭食、進食呼吸困難、瘦身、害怕 體重過重影響肺功能等，同時發現重度慢性阻塞性肺疾病患者在維生素與礦物質等營養素 的攝取量低於每日建議攝取量。 營養不良是慢性阻塞性肺疾病患者在臨床上常見的一個問題，病患有許多的因素影響 到進食的狀況，可能因疾病的症狀如痰液多而黏稠、味覺改變而變得厭食，或者因為身體 感到疲倦或呼吸困難、活動耐力的限制而無法自行準備食物，或者疾病所造成的憂鬱與焦 慮而影響到進食，當疾病惡化時，一些氧氣的設備以及呼吸器的使用更限制了病患營養的 攝取，所以造成病患營養不良以及體重減輕的因素是多重且複雜的，而食物攝取量的減少 與營養不良是最有關係的 (郭，1999) 。本研究目的為（1）探討某地區醫院門診慢性阻塞 性肺疾病患者營養狀態；（2）探討某地區醫院門診慢性阻塞性肺疾病患，營養狀態與換氣 功能之相關性。 貳、 文獻查證 一、 慢性阻塞性肺疾病患之營養問題 慢性阻塞性肺疾病患者由於呼吸肌虛弱且通氣量低，會造成氧氣含量低且二氧化碳留 滯，影響到身體代謝速率（林京美，2004）。慢性阻塞性肺疾病患造成營養不良的原因可 說是多重的，一般臨床上常見的原因包括熱量需求的增加，其原因為呼吸喘或呼吸道的感染所致，此外，常見的呼吸道醫療處置，如胸腔物理治療或呼吸訓練也容易造成熱量的需 求增加。慢性阻塞性肺疾病患生理的症狀也是造成營養問題的主因，病患往往因為進食所 需要耗費能量而減少進食量，慢性疾病所造成的厭食或腸胃道症狀都使病患進食量減少。 其他還可能因為病患體力不夠或缺乏準備食物的能力而影響營養攝取（林京美，2004）。 二、 慢性阻塞性肺疾病患營養評估 客觀的營養測量，可清楚瞭解慢性阻塞性肺疾病患者營養狀態，對於嚴重慢性阻塞性 肺疾病的營養評估，一般在臨床上常用的客觀評估方式，主要包括飲食攝取量的分析、體 位的測量、血液生化值以及營養評估量表等。飲食攝取量可以直接計算個案進食的總熱量 以及所攝取之營養成分，再配合個案之身高、體重、活動量和疾病狀況以評估所攝取之熱 量是否足夠其身體之需求，有無進食不足或過量情形。體位的測量，一般以測量體重及身 體質量指數（Body mass index, BMI）是最為常見。體重減輕常為營養不足之徵兆。身體質 量指數是以體重除以身高（公尺）的平方來計算，正常值應介於 22-25 之間，若小於等於 19 則定義為營養不良。臂圍（arm muscle circumference）也是常見的體位測量。另外血液 生化值通常以血清白蛋白（albumin）值最常用為營養指標。在臨床為了要有效且快速評估 病患營養狀況，以發展出多種評量表，常見的評量表包括（1）營養危險指標（Nutrition risk index）主要評估影響進食原因，（2）營養危險評分表（Nutrition risk score）用於評估社區 老人營養不良問題，（3）初步營養篩檢量表（Nutrition screening initiative）是多種專業共 同合作篩檢具營養不良之個案，（4）營養危險評估量表（Nutrition risk assessment scale）在 分析營養不良之危險因子，（5）預後營養指標（Prognostic nutrition index）在評估臨床外科 手術病患術前營養狀況對術後合併症發生之危險，（6）主觀整體評估量表（Subjective global assessment）以及（7）迷你營養評估量表（Mini nutrition assessment,MNA）可用於臨床病 患營養不良之監測、診斷，以及營養狀態之追蹤。（Vellas et al.,2001）這些營養評估量表提 供醫護人員能更客觀的確認個案之營養問題。
三、 慢性阻塞性肺疾病患營養不良的影響
在中度及重度的慢性阻塞性肺疾病患中，疾病的進展會造成其體重不自主性的減少， 通常此類病患營養狀態多半是屬於蛋白質-熱量營養不良型，此由體重的喪失及脂肪儲存與
肌肉質量的消耗可獲得證實（Dattilo，1993）。慢性阻塞性肺疾病患者的營養狀態會影響其 疾病的嚴重度（O’Neill，2004），對通氣功能有多重的影響，Zolty（1998）提到營養不良 對呼吸肌會有負面的影響，降低換氣的驅力和肺容量以及呼吸肌的張力結果。體重過低會 導致運動能力的下降，當病患出現急性或慢性高代謝狀態時，肌肉會發生異化現象 （catabolic state）使得橫膈肌與肋間肌質量萎縮，呼吸變得不順暢。 參、 研究方法 一、研究對象與場所 本研究以台北縣某地區醫院為研究場所，採立意取樣方式，研究對象來自醫院內科門 診患者，只要符合以下條件者，即為收案對象（1）經由醫師確立診斷為慢性阻塞性肺部 疾病（2）目前病情穩定，接受門診追蹤治療（3）意識清楚可以言語溝通 （4）經說明願 意參與本研究並簽署同意書者。 二、研究架構 本研究為敘述性及相關性研究，根據研究目的並綜合相關文獻資料，研擬出本研究 架構，如圖一。 肺功能狀態 第一秒用力呼氣容積 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼器容積 /用力肺活量 個人基本屬性 性別 年齡 婚姻狀況 教育程度 宗教信仰 居住狀況 抽煙史 個人疾病史 家族疾病史 用藥情形 營養狀況 體位測量 營養評估量表 三、研究工具與工具信效度 本研究所探討之變項中，人口學資料以病患基本資料問卷收集資料；營養狀態的評估
採用迷你營養評估量表（Mini nutrition assessment ,MNA），量表中第一部分體位測量中， 身高體重以身高體重計測量，而臂圍、小腿圍以皮尺來測量；病患之肺通氣功能以肺計量 器測量得知。 （一）、病患基本資料問卷表： 本問卷內容包括病患個人基本屬性如性別、出生年月、婚姻狀況、職業、教育程度、 宗教信仰、居住狀況、抽煙史、個人及家族疾病史、用藥情形以及最近三個月之肺功能指 標，包括第一秒用力呼氣容積（FEV1.0）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積/用力 肺活量（FEV1.0/FVC）等之預測值百分比。 （二）、營養評估量表：
本研究參考迷你營養評估量表（Mini Nutritional Assessment, MNA）作為慢性阻塞性肺 疾病患者營養狀況的評估，本量表內容分為四部份，包含體位測量 3 題、一般性評估 6 題、 飲食狀況評估 6 題以及自我評估 2 題，總題數為 18 題，量表分數可由 3-30 分，分數大於 或等於 24 分表示營養良好，分數介於 17-23.5 分之間表示有潛在性營養不良風險，量表總 分小於 17 分則表示營養不良。體位測量包括「身體質量指數」、「臂中圍」、「小腿圍」以 及「近三個月體重變化」此部分由護理人員經身高體重計測量計算得知身體質量指數，以 及皮尺測量臂中圍及小腿圍，其餘資料藉由訪談後得知。 本研究工具迷你營養評估量表採用專家效度檢定，邀請三位專家進行專家效度評分， 依照題目內容的「重要性」、「明確性」與「妥切性」分別給予 1-5 評分，然後彙整所有專 家的意見，以作為問卷修正的依據。在信度部份，本研究所採用之迷你營養評估量表為臨 床上常被普遍使用於老人營養狀況的篩檢的一個工具，其量表本身具有相當的信效度基 礎，本研究量表之內在一致性 Cronbach’s α 值為 0.772。在訪談員間一致性部分，正式研 究前，研究者就二位訪談員進行量表資料收集的說明，研究者與訪談員就訪談流程進行討 論，研究者示範說明每一個題目的標準詢問內容。在體位測量部分，由兩位訪談員先行施 測 16 位健康成人之臂中圍及小腿圍，訪員間測量 ICC 達 0.9，顯示有良好的一致性。 四、研究資料收集過程 本研究資料收集期間為 96 年 7 月 1 日至 11 月 15 日分為預試研究及正式研究兩階段，
預試研究以符合收案條件之研究對象 15 位病患資料，目的為修改問卷內容以及檢定研究 工具之信效度，預估問卷完成所花費時間以及問卷過程中所可能遭遇的問題與困難，完成 後再進行正式研究。 研究者及訪談員於台北縣某地區醫院門診中，由醫師完成看診後轉介符合收案條件 之病患，研究者及訪談員先向個案自我介紹，先關心病患與之建立良好互動關係，向研究 個案說明本研究動機、訪談目的、問卷進行方式及資料的保密，徵求個案口頭同意後，並 請個案簽署研究同意書（附錄四），尊重與接受個案本身回答問卷的權利和意願，此過程 中並不勉強。訪談時間為個案看診後等待領藥的時間。首先，由訪談員一對一面對面進行 訪談，先詢問病患基本資料，其中肺功能數值經由病歷上獲得，接著，進行體位測量，測 量項目包括身高、體重、臂中圍以及小腿圍，最後再進行營養量表相關資料的評估。在訪 談過程中，若病患有任何特殊問題，也提供協助與護理指導，訪談結束後並致贈一份小禮 物以答謝個案所提供的所有資料，此營養評估量表之資料收集過程約需要花費 10 分鐘。 五、資料處理與統計分析 本研究問卷資料以 SPSS 統計軟體 14.0 中文版進行資料建檔與分析，採描述性統計以 百分比、平均值、標準差呈現，各變項間的相關性利用 Pearson 相關進行分析。 肆、 研究結果 一、研究對象基本資料之描述 本研究收案過程中，總共收案人數為 42 人，年齡分佈在 42 歲至 86 歲之間，多數個 案年齡介於 50 歲-70 歲之間，佔 52.4﹪，平均年齡為 67.4±10.48 歲，個案性別中，以男性 居多 32 位，佔 76.2％，婚姻狀況以已婚者多，佔 85.7％，職業史的方面，28.6﹪是從事工， 教育程度小學居多佔 33.3％，個案的居住狀況，大多數是與家人同住佔 88.1％，在 42 位 個案中，有 29 位有過敏史，佔 69％，73.8％的病患有抽菸史且平均菸齡為 40.9 年，而目 前仍持續有抽菸情形則有 54.8％，在藥物使用部分，多數個案有使用口服或吸入之支氣管 擴張劑、吸入性類固醇以及止咳袪痰藥物；在疾病診斷部分，診斷為慢性支氣管炎最多， 佔 71.4％，其次是氣喘，有 42.9％與慢性阻塞性肺疾病，有 28.6％。（表一）
表一 研究對象基本資料分佈 （N=42） 變項名稱 人數 百分比（%） 平均值 （標準差） 年齡 42 67.40±10.48 (42~86) ＜50 2 4.8 50-70 22 52.4 ＞70 18 42.9 性別 男 32 76.2 女 10 23.8 婚姻狀況 未婚 2 4.8 已婚 36 85.7 離婚或喪偶 4 9.5 職業史 無 7 16.7 軍公教 3 7.1 商 7 16.7 服務業 9 21.4 自由業 4 9.5 工 12 28.6 教育程度 小學以下 14 33.3 國小 13 31.0 國中 6 14.3 高中或以上 9 21.5 居住狀況 獨居 5 11.9 與親友同住 37 88.1 過敏史 無 29 69.0 有 13 31.0 抽煙史 無 11 26.2 有 31 73.8 目前已經戒煙 14 45.2 目前持續抽煙 17 54.8 目前藥物情形(複選) 支氣管擴張劑 35 83.3 口服 13 37.1 吸入 8 22.9 二種都有 14 40.0 類固醇 7 16.7 口服 1 14.3 吸入 6 85.7 抗生素 3 7.1 止咳袪痰劑 31 73.8
二、研究對象之肺通氣功能分析 本研究對象中完成肺通氣功能檢查者共 32 位，以第一秒用力呼氣容積、用力費容量 以及第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值顯示其肺通氣功能，其中第一秒用力呼氣容積 平均值為預測值之 61.31％，標準差為 23.36；用力肺容量為平均值為預測值之 70.72％， 標準差為 21.49；以及第一秒用力呼氣容積/用力肺活量平均值為預測值之 69.81，標準差為 14.37。（表二） 表二 研究對象之肺通氣功能 （N=32） 變項 平均值（％pred.） 標準差 第一秒用力呼氣容積 61.31 23.36 用力肺活量 70.72 21.49 第一秒呼氣容積/用力肺活量 69.81 14.37 三、研究對象營養狀況分析 本研究對象之營養評估量表得分介於 6.5 至 28 分之間，平均分數為 22.17 分（標準差 4.83），其中營養不良者 5 位，佔 11.9﹪，高危險營養不良共有 20 位，佔 47.6﹪，顯示有 營養問題者共佔 59.5﹪（表三）。 表三 研究對象營養量表得分 （N=42） 變項 人數 百分比（%） 營養不良（＜17 分） 5 11.9 高危險營養不良（17-23.5 分） 20 47.6 良好營養（＞24 分） 17 40.5 進一步分析營養量表中每一單項答題之分佈狀況，在體位測量部分：本研究對象之身 體質量指數(Body mass index)介於 15.26-35.80 之間，平均值為 22.85（標準差 3.99），其中 有 5 位（11.9﹪）BMI 值小於 19；臂中圍多數大於 22 公分，佔 92.9％；小腿圍則多半大 於 31 公分，佔 71.4％；在體重變化部份，近三個月有 45.3％的個案體重有減輕。在一般 性評估部分：大部分的對象是「可以獨立生活」的，佔 90.5％；而「每天服用超過三種以 上藥物」有 88.1％病患；多數個案近三個月內沒有急性發作或住院；93.9％的個案是可「能 夠自行離開房子」；在「皮膚傷口」部分的評估有 97.6％的個案沒有任何傷口。而飲食狀 況的評估：有 73.8％個案「一天之中可以吃三餐完整的餐食」；在每日蛋白質攝取部份， 多數的個案沒有「攝取一份乳製品」，佔 66.7％；而「兩週攝取兩份以上豆類或蛋」是有
88.1％的個案可以做到；「每天均吃到肉魚或雞鴨類」有 83.3％的個案是沒有的；在蔬果 的攝取部分，「每天至少吃完二份或以上的水果或蔬菜」，有 95.2％的個案是可以的；「過 去三個月中因食慾不佳、消化不良或咀嚼、吞嚥困難等問題，以致於食量越來越少」76.2 ％的個案沒有此現象；而 78.6％的個案每日水份攝取大於 5 杯；92.9％的個案是可以自己 進食沒有問題。在自我評估部分：11.9％個案認為自己營養狀況不太好，11.9％個案對自 己營養狀況表示不太清楚，76.2％個案認為自己營養狀況沒有問題；在「自覺健康狀況」 方面，有 35.7％個案認為自己不如同年齡的人，有 23.8％個案認為與同年齡差不多，而 35.7％的個案認為比同年齡好。（表四） 表四 研究對象營養評估量表各項目分析 （N=42） 變項名稱 人數 百分比（%） 平均值 （標準差） 體位測量 BMI 22.85（3.99） BMI＜19 5 11.9 19＜BMI＜21 9 21.4 21＜BMI＜23 8 19.0 BMI＞23 20 47.6 臂中圍 MAC＜21 3 7.1 MAC＞22 39 92.9 小腿圍 ＜31 公分 12 28.6 ＞31 公分 30 71.4 最近體重減輕 超過 3 公斤 6 14.3 不知道 3 7.1 減輕 1-3 公斤 13 31.0 沒有變化 20 47.6 一般性評估 能否獨立生活 是 38 90.5 否 4 9.5 每天需服用三種以上藥物 是 37 88.1 否 5 11.9 三個月內有急性發作或住院 是 11 26.2 否 31 73.8 能自行離開房子 臥床或依賴輪椅 3 7.1 可以自由走來走去 39 92.9
最近三個月有無憂鬱 嚴重憂鬱 4 9.5 輕度憂鬱 11 26.2 沒有憂鬱 27 64.3 皮膚是否有傷口 是 1 2.4 否 41 97.6 飲食評估 一天中能吃完整餐食 1 餐 4 9.5 2 餐 7 16.7 3 餐 31 73.8 每天蛋白質攝取 一份乳製品 是 14 33.3 否 28 66.7 每週兩份以上豆類或蛋 是 37 88.1 否 5 11.9 每天吃魚肉或雞鴨類 是 35 16.7 否 7 83.3 每天吃完二份或以上蔬果 是 40 95.2 否 2 4.8 過去三個月進食量減少 是 6 14.3 稍微減少 4 9.5 否 32 76.2 每日喝水量 少於三杯 1 2.4 3-5 杯 8 19.0 大於 5 杯 33 78.6 目前進食能力 無人協助無法進食 2 4.8 可以自己進食但無力 1 2.4 自己進食沒問題 39 92.9 自我評估 整體而言自認營養狀況 不清楚 5 11.9 不太好 5 11.9 沒問題 32 76.2 與同年齡相較，認為自己健康狀況 不如同年齡 15 35.7 不知道 2 4.8 差不多 10 23.8 比同年齡好 15 35.7
四、 研究對象肺通氣功能與營養狀況之相關性
由皮爾森積差相關係數（Pearson’s productmoment correlation coefficient）進行肺通氣 功能之相關變項與營養相關變項間的相關性分析，第一秒用力呼氣容積、用力肺活量以及 第一秒用力呼氣容積/用力肺活量比分別與身體質量指數、臂中圍、小腿圍未呈現顯著相關 （p＞.05）；第一秒用力呼氣容積與營養評估量表得分呈現顯著正相關（r＝0.435,p＜.05）， 用力肺活量與營養評估量表得分呈現顯著正相關（r＝.389,p＜.05）而第一秒用力呼氣容 積/用力肺活量比值與營養評估量表得分未呈現顯著相關。（表五） 表五 肺通氣功能與 BMI、臂中圍、小腿圍相關性 （N=32） FEV1.0 FVC FEV1.0/ FVC r pa r pa r pa BMI 0.150 0.413 0.062 0.734 0.208 0.255 臂中圍 0.240 0.186 0.271 0.134 0.213 0.241 小腿圍 0.121 0.509 0.121 0.508 0.104 0.573 營養評估量表得分 0.435 0.011* 0.389 0.025* 0.176 0.336 a : Pearson Correlation ，*：p＜0.05 伍、討論與結論 從本研究結果發現：研究對象基本屬性多數為中、老年男性病患，大部分研究對象的 身體質量指數在正常範圍，但 45.3％的個案近三個月有體重減輕的情形，此狀況與文獻中 所提到的體重下降是慢性阻塞性肺疾病患常見的一個問題相符合（Palen，2004）。有超過 一半的研究對象（59.5％）有潛在危險性營養不良或營養不良的狀況，此現象意味著多數 個案的確可能存在著營養的問題。在進食功能部分，可從個案活動以及進食形式來看，大 部分個案個案的獨立性是很好的，但多數病患每天需要服用三種以上的藥物，這對營養狀 況而言，是增加營養問題的一個重要的危險因子。在飲食狀況方面的評估發現，在一天中 的進食中對象多能進食完整的三餐，個案在蛋白質的攝取是減少的，特別是乳製品的部份 以及肉製品，而水份攝取部分，多數個案能每日攝取足夠的水分，這也可能跟個案呼吸道 症狀有關，平日會盡量多攝取水份。 本研究結果顯示，肺通氣功能中，第一秒用力呼氣容積與營養評估量得分呈現顯著正 相關，表示第一秒用力呼氣容積預測值百分比越高，營養評估量表得分越好；另外，用力 呼氣容積預測值百分比越高，營養評估量表得分越高。此結果顯示，研究對象的肺通氣功
能越好，營養狀況越好，表示肺通氣功能與研究對象之營養狀況是呈現相關的，此與文獻 中所提到營養不良造成呼吸肌衰弱導致肺通氣功能下降是符合的（Dattilo，1993）。 陸、限制與建議 由於人力、物力與時間上的限制，本研究樣本採立意取樣且僅於某地區醫院門診 42 位病患為對象，而其中研究對象肺功能之嚴重度多為輕、中度病患，此可能影響研究結果 之推論。而根據本研究所獲得的結果有以下建議： （1） 研究中所採用之迷你營養評估量表，是一簡易營養篩檢的工具，是值得在臨床上應 用。 （2） 研究結果所發現病患體重減輕的問題，建議在照護慢性阻塞性肺疾病患時，應特別 重視，安排營養師的會診，在門診治療中，增加對體重定期的監控。 （3） 營養評估結果顯示，研究對象有營養不良或高危險營養不良的問題，此現象可能加 重疾病嚴重度，建議未來應定期作營養評估。 （4） 研究對象平日飲食中，蛋白質攝取普遍有不足的情形，此現象應加強飲食指導，建 議護理人員可與營養師配合，安排團體飲食衛教活動。 （5） 在未來相關主題研究部分，可增加營養危險因子評估的變項以深入探討，在肺功能 部分可增加呼吸肌功能的評估，以及呼吸道症狀嚴重度的評估，以此作為應肺功能 狀態多方面評估，以期可更加深入瞭解營養狀態與肺功能之相關性。 柒、參考資料 林京美（2004）。慢性阻塞性肺病的營養。台大醫網，16-17。 邱飄逸、郭素娥（1999）。慢性阻塞性肺部疾病病患之營養策略。護理雜誌，46（3），53-60。 郭月霞（1999）。一位慢性阻塞性肺病合併營養不良之居家營養照顧。長期照護雜誌，9（1）， 47-59。 戰臨茜、高森永、金惠民、李美璇（2002）。北台灣社區與機構中老人的營養狀況及其預 測因子。台灣營養學會雜誌，27（3），147-158。
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