台灣智慧資本整合型研究 Intellectual Capital Study in Taiwan－子計畫八-醫療產業智慧資本、組織學習與臨床治理之研究(2/2)

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行政院國家科學委員會專題研究計畫成果報告

台灣智慧資本整合型研究 Intellectual Capital Study

in Taiwan--子計畫八-醫療產業智慧資本、組織學習與臨

床治理之研究(2/2)

研究成果報告(完整版)

計畫類別：整合型計畫編號： NSC 95-2416-H-002-008-SSS 執行期間： 95 年 08 月 01 日至 96 年 07 月 31 日執行單位：國立臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所計畫主持人：陳端容計畫參與人員：學士級-專任助理：郭科辰處理方式：本計畫可公開查詢

中華民國 96 年 10 月 31 日

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行政院國家科學委員會補助專題研究計畫

■ 成果報告 □期中進度報告

台灣智慧資本整合型研究

Intellectual Capital Study in

Taiwan-子計畫八-醫療產業智慧資本、組織學習與臨床治理之研究

計畫類別：□ 個別型計畫 ■ 整合型計畫

計畫編號：NSC95-2416-H002-008-SSS

執行期間：94 年 08 月 01 日至 96 年 07 月 31 日

計畫主持人：陳端容

共同主持人：

計畫參與人員：郭科辰

成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：□精簡報告 ■完整報告

本成果報告包括以下應繳交之附件：

□赴國外出差或研習心得報告一份

□赴大陸地區出差或研習心得報告一份

□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份

□國際合作研究計畫國外研究報告書一份

處理方式：除產學合作研究計畫、提升產業技術及人才培育研究

計畫、列管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢

□涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開

查詢

執行單位：國立臺灣大學醫療機構管理研究所

中華民國 96 年 10 月 31 日

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中文摘要

題目：台灣智慧資本整合型研究子計畫八

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醫療產業智慧資本、組織學習與臨床治理之研究

摘要

研究目的：探討醫院醫療管理措施的種類與使用頻率以及醫師個人特質、任職醫院特質、自覺之醫療非自主性對於醫師自覺管理措施對醫療決策之影響。研究材料與方法：本研究為次級資料分析，資料來源為台大醫管所陳端容副教授於民國93 年底至 94 年初，針對任職於地區教學醫院以上之醫師所進行之醫療管理結構式問卷調查，母群體共為16414 人。問卷結果以 SPSS 12.0 軟體進行描述性統計。研究結果：問卷經由 31 家合作醫院發放 2310 份，回收率 24.37%，郵寄個別醫師共 5519 份，回收率 13.71%，整體回收率為 16.86%。填答的醫師中男性佔 86.2%，年齡集中在 30 到 49 歲，管理職者佔三成。在醫療管理措施中，以病歷書寫品質管理的頻率最高，有72.2%的填答醫師表示有管理，其餘超過半數有管理的依序為處方金額、藥品品項、住院天數、藥品數目。填答醫師認為醫療管理措施對自己的醫療決策有正面影響的比例為30.1%。結論與建議：由本研究結果建議醫院管理者應給予醫師合理的工作負荷、提供檢閱醫學資訊的資源、對各種管理項目選擇適當的管控方式、重視薪資報酬及績效考核的公平與適當、建立組織內同仁互相討論、信任協助、以及經驗分享的文化、並保留醫師的醫療自主性，可以有助醫師認同管理措施對醫療決策的正面影響。後續的研究者，可以結合醫院層次的管理措施調查，與醫師層次變項，以了解特定管理措施對醫療決策的影響。整體而言，暸解醫療人員如何會採用醫院所推動的管理措，對組織資本的累積過程有一定幫助。本研究為一探索性研究，未來當更集中於理解組織資本的運作過程。關鍵詞：醫療管理措施、醫療決策、組織資本

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英文摘要

Title：A Study on Intellectual Capital, Organizational Learning and

Clinical Governance in Health Care Industry

Abstract

Objectives: To understand current medical management practices of hospitals and to

investigate the influence of (1) personal characteristics, (2) hospital characteristics, and (3) perceived lack of clnical autonomy on physicians’ self-reported acceptance hosipital management practices to control physicians’ medical practices.

Material and Methods: The survey was conducted between late 2004 and early 2005

with structured questionnaires to a population of 16414 physicians practiced in hospitals acrreditated as district teaching hospitals or higher. SPSS 12.0 was used for descriptive statistics as well as bivariate crosstable analyses.

Results: 2310 questionnaires dispensed through 31 participating hospitals had a

response rate of 24.37% and 5519 questionnaires were mailed to individual physicians with a response rate of 13.71%. The overall response rate was 16.86%. Most respondents were male physicians aged between 30 to 49 years old. 30.3% of the respondents held an administrative position. 72.2% of respondents reported management on quality of medical record, and more than half of them also reported management on the price of one prescription, the items and amount of medication, and the length of hospital stay. About 30.1% of respondents stated that the overall effect of medical management practices on their medical decisions was positive.

Conclusions: We suggest that in order to enhance physicians’ adaption to new

management practices, hospital administrators should provide reasonable job schedule, resources for mecial database search, choose appropriate measures to manage

different medical practices, take into account performance appraisal, develop an organization culture of trust, mutual support, and experience sharing, and also should maintain physicians’ medical autonomy. In summary, to better understand how

management innovation will be adopted in hospital, attention should be directed to the process of how medical professionals (i.e., physicians) learn to recognize the

innovations. It also relates to how organizations can accumulate their organizational capital by recognizing physicians how to learn.

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報告內容

一、前言

全民健保自民國84 年 3 月 1 日施行至今，已經屆滿十年。為有效遏抑醫療費用的成長，雖然全民健康保險法制定之初，在醫療費用支付上即明訂採用總額方式，但由於相關作業的配合，延至民國87 年 7 月 1 日起才開始實施牙醫門診總額支付制度，接下來陸續實施中醫門診、西醫基層醫療總額支付制度，一直到民國91 年 7 月 1 日醫院總額制度實施後，全民健保才正式進入全面總額的時代。民國93 年起，隨著醫院總額自主管理開始實施，93 年下半年健保局再提出「卓越計畫」，醫院由以往論量計酬時期的「衝量」拼業績，一夕間改為必須控制服務量以免超過總額、多做多賠。然而，醫院為因應總額制度，到底在醫療管理上採取了何種具體的措施，而身為醫療體系中關鍵成員的醫師們，對這樣的管理措施又是抱持著什麼樣的態度，目前國內相關的研究仍相當有限。因此本研究希望能對國內醫院的醫療管理措施的現況進行調查，並了解醫界同仁對這些管理措施的想法。醫療機構的管理與一般企業的不同點，在於不能以利潤為唯一的出發點，而必須考慮職業道德與社會責任。而全民健保實施總額制度，將保險的財務風險轉嫁至醫療服務提供者身上，尤其是醫院的病患嚴重度較高，提供的服務項目也遠比基層醫療機構複雜且昂貴，在健保總額下勢必感受到更大的壓力。醫院面對如此史無前例的支付制度變遷，如何在醫療管理措施上達到健保局要求的合理費用控制，而又不至於損及醫療品質及民眾就醫權益，在在都考驗著管理者的智慧與能力。此外，醫院的醫師在總額制度的衝擊下，服務模式與薪資結構都可能受到各種管控措施的影響，進而也可能會影響醫師的醫療決策。因此，本研究希望以在醫院執業的醫師為對象，探討醫院目前採行的醫療管理措施包括哪些，以及這些管理對醫師的醫療決策帶來什麼樣的影響，醫師對醫療控管措施的評價又受哪些因素影響。

二、研究目的

本研究主要目的為：一、探討醫院醫療管理措施的種類與使用率。二、探討醫師個人特質對於其對醫療管理措施的評價之影響。三、探討醫院特質對於醫師對醫療管理措施的評價之影響。四、探討自覺之醫療非自主性對於醫師對醫療管理措施的評價之影響。

三、文獻探討

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早期的醫療市場，僅是病人與醫師兩者之間的單純關係，病人給予醫師充分信賴，而醫師則盡其所能為病人提供醫療服務，由於醫療資源不足及醫病資訊不對等，醫療提供者在市場上佔有優勢，因此醫療機構所需要使用的管理措施較為單純。但是近代由於醫療科技突飛猛進，醫療費用也跟著水漲船高，再加上社會的進步發展，健康被視為是基本人權，在政府與保險機構的介入之下，尤其台灣在全民健保實施後，政府成為最大的醫療服務買家，如何能以有限的資源提供最佳的醫療服務，已成為醫療提供者、民眾、政府與保險人最重要的課題。以美國為例，自從1966 年開始實施 Medicare 及 Medicaid 之後，將近四十年來，早期由於保險人對所有醫療費用照單全收，造成醫療院所拼命「衝量」使得醫療費用快速成長，而到 1983 年起實行前瞻性支付制度（prospective payment system）後，醫療提供者提供服務的模式開始改變，再到 1980 年代後期大舉興起的管理式照護（managed care），醫療院所在提供服務時受到更多的限制，如何在不影響照顧品質及顧客滿意度之下，又能壓低成本，對醫療提供者而言是一大挑戰（Whetsell，1999）。而台灣早在 1976 年時，行政院就指示應擴大公、勞保範圍並研究如何實施國民健康保險制度，以增進全民福利。1991 年成立全民健康保險規劃小組，1994 年三讀通過全民健康保險法，而在1995 年 3 月全民健保正式上路。全民健康保險自1995 年開辦以來，雖然才剛屆滿十週年，但也一直面臨著如何穩定財務的問題。在收支方面，民國86 年至 93 年間，保險費收入之平均年成長率為 4.88%，但醫療支出之平均年成長率為6.09%，兩者間存在著 1.21%之收支缺口（健保局新聞稿，2005-3-1）。因而全民健保在支付制度方面，由開辦初期的論量計酬，也漸進式的兼採論病例計酬、精神病日間住院的論日計酬、特定疾病的論質計酬等支付方式。而為了更直接而有效的從供給面抑制醫療費用的成長，在全民健康保險法當中，也設計了總額支付制度，由民國87 年基層牙醫總額制度開始逐步實施，直到民國91 年 7 月西醫醫院也納入，全面實施總額支付制度，再加上自主管理與民國93 年的卓越計畫，以前瞻性支付制度的概念，控制醫療費用上升。所謂總額支付制度是指由付費者、醫療提供者、保險人等相關健康保險團體，就特定範圍的醫療服務，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內的健康保險醫療服務總支出（預算總額），以酬付該醫療服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支出制度（全民健康保險醫療費用協定委員會，2003）。至於實務的執行上，總額支付制度在支付型態上，可分成採取支出上限制（expenditure cap）及支出目標制（expenditure target）兩種方式，全民健保目前採行的主要為支出上限制，實務上的運作方式乃預先依據醫療服務成本及服務量之成長，設定健康保險支出之年度預算總額，醫療服務之支付以相對點數反映各項服務之成本，但每點支付金額採回溯性，即由總預算除以實際之總服務量（以點數計算），當服務量超出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反之則增加，這也就是醫療院所關切的點值問題。

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根據健保局93 年的結算資料，顯示 92 年各級醫院門住診點值平均為 0.955，已低於1，而地區醫院門診平均點值更只有 0.8645 元，自 94 年 7 月起必須追扣 92 年度點值結算後的醫療費用，也使得經營不善的醫療院所，將面臨雪上加霜的窘境。面臨支付制度的改變，醫院如何能一方面提供高品質的健康照護，一方面創造合理的利潤，成為醫院能否永續經營發展的關鍵，也因此，總額預算使得已經蓬勃發展的醫療管理更形重要。 Shortell 等人曾針對醫療組織因應法規環境的變化，提出醫療組織因應策略的理論架構，而將醫療組織的因應對策分為機構層面（institutional level）、管理層面（managerial level）、以及技術層面（technical level）三大類來探討。機構層面的因應策略是指和組織的外在環境有直接相關連的策略，管理層面的因應策略則是指連結機構層面和技術層面的策略，而技術層面的因應策略主要是著重與和顧客有直接相關聯的產品或服務上的策略（Shortell et al.，1985），後續的研究者也多遵循此一理論架構來分析醫療組織的因應策略。台灣的醫療環境，尤其是政府環境與法規環境方面，在近二十年來，可說經歷了相當重大的變化。在1990 年代初期，為因應勞工保險診療費用實施新訂支付標準表，研究顯示各級醫院，尤其是層級越高，規模越大的醫院，會採行機構層面或技術層面的策略規劃來因應，但當時的個案研究也發現即使是大型財團法人醫院，都尚未發展出嚴謹的策略規劃程序。進入全民健保時代，醫療環境產生重大變化，尤其是全民強制投保、醫事機構特約、鼓勵分級轉診、改革支付制度、以及強化資訊處理等方面對醫療院所的衝擊較大（楊銘欽等，1995）。在全民健保開辦前後的研究則顯示，健保開辦前，醫院雖然擬採行較積極的因應策略，但仍以「組織內」或「外界環境」策略為主，不過在健保實施兩年後，選擇組織間水平整合的地區醫院則有增加之趨勢（李妮真等，1995）。而針對健保實施論病例計酬制度時所採行的因應策略研究結果則發現，醫院以組織整體策略的採行程度最高，且對組織發展做規劃能有效提高組織產能。在面臨健保全面採行總額制度之後，研究顯示醫院認為總額支付制度是醫院外部環境的主要壓力，且在區域醫院及醫學中心層級也普遍實施各種組織間競爭與合作策略來因應，而在地區醫院則以經營洗腎室、呼吸治療中心、復健中心，以及醫療相關業務多角化經營，與其他醫院策略聯盟等因應策略最為普遍，也較具經營績效。全民健保實施總額支付制度對牙醫界的影響已多所討論，包括牙醫師對總額制度的認知與滿意度、總額制度對牙醫師醫療行為與費用的影響（楊哲銘等， 2001； Lee et al.，2004）、總額制度對牙醫醫療資源分配與可近性影響（李貞姮等，2002；黃昱瞳等，2002）、總額制度對牙醫醫療服務品質的影響、以及總額制度前後牙醫經營績效比較等。由於牙醫的醫療服務項目較單純且八成以上由基層院所提供，再加上實施時間較久，牙醫團體對總額下醫療行為的因應方式已有共識，因此在行為改變上，除了申報件數減少及單價上升的價量變化及增加某些特定處置（例如合成樹脂填補）的改變外，牙醫師也會採取拓展自費治療項目的

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因應策略，整體對總額制度多持滿意態度並認為對醫療行為有正面影響。而健保局所作調查也顯示牙醫總額制度在民眾滿意度高達八成以上，牙醫師對總額支付制度的滿意度也高於五成（全民健康保險醫療費用協定委員會，2003）。至於在西醫基層診所總額實施後，研究顯示就醫的可近性、醫療資源使用的效率及效益並未下降，反而拉近了城鄉間基層醫療服務可近性的差距（楊銘欽， 2003），而診所醫師在部份申報行為如上呼吸道感染每人次藥費及用藥品項下降、成人預防保健的申報上升，似有達到部份導正醫療行為的目的，但實施初期的結果也顯示申報的件數下降但單位價格上升，對達成整體費用控制的效果有限（張益誠等，2002）。邱俊傑在針對高雄市診所醫師的調查結果則顯示總額預算實施後，基層醫師的醫療行為改變包括拉高專案、慢性病案件、門診手術及處方箋釋出的比例，並增加開藥天數及降低藥費，且這些改變情形則會受到醫師年齡、執業年限、科別、診所專任醫師數影響，至於整體滿意度在實施總額後有六成以上都沒有減少，顯示大部分基層診所醫師對總額制度是傾向贊成的態度（邱俊傑，2003）。由以上的研究我們可以歸納，由於牙醫、西醫基層診所的規模小，醫師人數較少且多半具合夥人身分，因應總額的方式大多由醫師個人在藥品處方或治療處置上做調整，部份科別並加強拓展自費市場之外，較少針對總額在診所的營運管理上做特別的改變。此外，由於總額制度後醫師的收入並未受明顯影響，因此整體滿意度不差。關於醫院實施總額支付制度之後影響的研究，除了有研究發現住院病患對醫護人員的服務態度滿意度低於實施前，在醫師的部份，相對於牙醫師與西醫基層醫師對總額制度的高滿意度，汪昇展針對某區域教學醫院醫師的研究卻發現醫師對醫院總額支付制度整體持不滿意態度者有46.3%，普通者佔 35.9%，滿意的僅佔8.6%（汪昇展，2004）。李季黛在醫院實施總額支付制度後所作的調查也顯示某醫學中心約有七成的受訪員工對總額制度持不滿意的態度，而超過九成的受訪者認為醫院的管理政策受到總額制度實施的影響，且半數認為有大幅影響，而有近八成員工認為在實施總額制度後，醫院因收入的不確定性而有政策上的改變，同時也有超過六成的員工認為在總額制度實施後，自己的醫療專業會受醫院政策影響而變差（李季黛，2003）。醫師身為專業人員，醫院及醫療體系對其管控方式是採取專業自主模式（autonomous modes），主要依賴醫師養成過程中的專業訓練，再加上後續的同儕審核（peer review）。然而隨著對控制醫療費用成長及提升醫療品質的需求越來越殷切，在對醫師的管控方式上，也漸漸被行政官僚模式（bureaucratic modes）取代，使用的手法包括階層組織的協調（hierarchical coordination）、受薪制度（salaried position）、以及績效管理（performance management）等。多樣化的醫師管控模式，讓醫師一方面可以保有工作內容的專業自主性，一方面對一些自利行為提出規範，將醫療行為與社會追求公平正義的目標接軌。

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僚管控模式分成三大類型：一、監督管控型（custodial control）：這一型是傳統專業自主型的調整，資深醫師雖然是管理委員會的代表，但對年輕醫師的監督主要經由同儕審查的教導方式，而非直接的強迫。二、共同管控型（conjoint control）：將責任做劃分，資深專業人員管控微觀層次的利害關係，例如病人照護，而由管理者領導組織整體的策略規劃。兩者的角色仍有重疊的部份存在，因此管理者與專業人員間必須相互合作。此外，由於問題可能在兩者間會產生衝突，因此這個模式的管控也強調增進兩者間溝通的活動。三、他律管控型（heteronomous control）：使用管理者及其他官僚控制來規範專業人員的行為，以期符合組織的目標（Kitchener et al.，2005）。此三者的比較見表3-1。表3-1：醫師管控的官僚模式比較（Kitchener et al.，2005）監督管控型共同管控型他律管控型醫師對工作條件的自主性高普通低醫師對工作內容的自主性高普通低醫師薪資制度論量計酬固定薪及部份論量計酬固定薪醫療品質管理同儕審查及資深醫師指導專業及管理方式兩者協調後的組合管理系統，例如標竿學習、TQM 醫師與組織間整合性低普通高模式的另類解讀專業主導侵犯專業主導管理主導 Fronstin 在回顧與醫療費用管控相關的文獻後，發現管理式照護下，所能提供的醫療服務品質與傳統的論量計酬相當，而且各種模式的醫療機構只要管理得當，其效率是差不多的（Fronstin，1994）。Joesch 等人的研究則是發現論量計酬的醫療體系在市場中所面臨的HMO 競爭越激烈，則越會採行利用審查等費用控制的措施（Joesch，1998）。Gold 等人曾在 1994 年對 138 個管理式照護醫療體系作調查，發現醫療體系所採取的醫療管理措施可分為以下三個面向：ㄧ、醫師的招募：在選擇醫師時，除了考慮專科資格及與醫院的合作關係之外，也會調閱病歷記錄來篩選其照顧品質，以及審查醫師在過去的保險理賠記錄、出院病歷資料等。二、醫師的薪資制度：大多會採論人計酬以要求醫師分攤風險，而調整薪資的基礎按照被採行的頻率依次為利用率或費用的資料、病人抱怨、品質測量、消

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費者調查、醫師生產力、被保險人的流動率等，而另外對於花較多時間在醫療體系中、增加病人數、提供服務範圍較廣者有額外的報酬。三、監控業務執行及醫療利用：除了絕大多數在結構上採行由第一線基層醫師來把關是否轉診之外，在醫療管理上的措施則包括（一）品質結構：品管記錄、成立品管委員會及病患抱怨流程；（二）品質監控：針對特定臨床結果指標進行監控、訂定品質改善目標；（三）檔案分析：以檔案分析提供醫師回饋並找出體系中待改善的地方；（四）臨床指引：廣泛的使用正式書面的臨床指引、監測醫師的符合比例；（五）利用審查：非急診住院事前審查、即時及回溯性審查、出院計畫、對資源耗費高的門診服務作審查；（六）資料處理：保留病人住院申報的資料庫。Gold 等人調查的結果顯示在管理式照護醫療體系當中，採行對醫師薪資及醫療行為的管控措施可說是五花八門，非常複雜，但不同的執業型態間的差異並不如預期中明顯（Gold et al.，1995）。至於針對特定項目的控管方式，在藥品費用方面，Lyles 等人針對醫療體系所作的研究顯示，有四成的體系仍採” 開放式”的處方集（open formulary），而九成以上的體系認為處方集可以降低費用、減少重複用藥、提供用藥資訊、控制藥物使用及提供適當的治療。在藥物使用的評估上，主要的考量為臨床療效、安全性、治療成本、及成本效益（Lyles et al.，1997）。Litton 等人對藥品主管的研究則發現，醫療體系用來控制藥品費用的方式包括處方集的使用、非原廠藥替代、事前審核、藥廠的折讓、醫師處方檔案分析、目標藥物管控、對醫師進行一對一的學術教育（academic detailing）、以及提高部份負擔。其中處方集的使用、非原廠藥替代、以及藥廠折讓是所有體系皆有採行，其他方式則採行情況不一（Litton et al.，2000）。在利用審查方面， Schlesinger 等人的研究發現，雖然利用審查可以藉由找出不良的結果、對醫師繼續教育、找出不必要或不適當且可能對病人造成危險的治療、主動教育病人等方式，來增加醫療提供者的責任感（accountability）與代理執行力（agency），但利用審查也可能會帶來挑戰專業權威、過於煩瑣、過於強調標準化、欠缺專業精神等缺點（Schlesinger et al.，1997）。美國近五年來也有許多保險計畫提供論質計酬，對醫療品質指標名列前茅的機構提供額外的獎金（Rosenthal et al.，2004）。而在英國健康保險中則採行臨床績效指標，醫師必須以電腦資料及績效評估來證明自己有能力提供適當的醫療服務並受管理階層的糾正，但這也造成醫師普遍認為專業自主性大幅降低（Exworthy et al.，2003）。台灣目前針對醫院管控模式進行的實證研究較為缺乏，但整體而言，大多數醫院工作的醫師薪資當中包括底薪及服務獎勵金，而現行管理上也多半採行專業資深人員及行政經理人雙軌制，因此較傾向於共同管控型。然而，由於台灣大多數的醫師是受雇於醫院，隨著支付制度的改變，醫院本身的受外在環境影響，管理政策上趨於嚴謹，對醫師的控管在未來也可能會逐漸的走向他律管控型。白佳昇等人曾提出全民健保實施後，醫院在經營管理上應以引進專業醫院管理人才、加強成本控制、建立醫療資訊系統、實施品質改善措施等方式因應（白佳昇等， 1995）。張煥禎則提出區域醫院在總額支付制度之因應措施，其中技術層面包括

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門住診結構比例調整、醫療服務檔案分析醫、院內部管理機制提昇、藥費成長率控制、減少重複性檢查、貴重儀器設備投資謹慎評估、合理的成本管控等（張煥禎，2004）。醫療機構雖然實施各種醫療管理的措施，但執行的成效如何，仍受到許多機構內部及外在環境因素的影響。Johnston 等人回顧英國對臨床稽核制度成效的文獻，歸納出現代化的病歷系統、訓練有素且盡責的員工、充足的時間、有結構的計畫、以及保險購買者與提供者間良好的互動可以促成有效的臨床稽核（Johnston et al.，2000）。Shortell 等人的研究發現，財務的誘因及管理式照護的市場壓力會增加實證管理式照護的實行（Shortell et al.，2001）。Bodenheimer 等人的調查結果則顯示醫療機構有強勢的領導統御及重視品質的組織文化會促進管理式照護的施行；反之如果財務狀況不佳、對醫療品質沒有財務上的回饋、資訊系統功能不足、醫師有抗拒心態或醫師太忙碌，則會妨礙管理式照護的施行（Bodenheimer et al.，2004）。Waters 等人的研究則顯示，財務誘因及管理資訊系統可以提升醫師對照護管理的參與度及態度（Waters et al.，2001）。由以上文獻回顧的結果我們可以歸納，醫療管理措施的成效，除了與醫院內部的組織文化、資訊管理系統、財務誘因設計、醫師參與程度有關之外，由於醫師的心態、工作負荷等，也會影響管理措施的施行結果。 Murray 等人的研究比較 1986 年與 1997 年醫師的滿意度，結果發現各項執業滿意度有降低的趨勢，並且與醫師執業場所相關，屬於單一保險計畫的封閉系統的醫師滿意度較高（Murray et al.，2001）。Schulz 等人的研究則顯示基層醫師對管理式照護的滿意度較專科醫師為高，且最主要的影響因子為臨床的自主性與收入的滿意度（Schulz et al.，1997）。Sturm 的研究則顯示基層醫師來自於管理式照護收入比例並不影響其滿意度(Sturm，2002）。綜合上述的文獻探討，我們發現不論是在國內或國外，醫療體系在最近二、三十年來的改變可說是相當劇烈，由於保險和政府的積極介入，以及社會大眾對醫療費用控制及醫療品質提升的要求，整體而言，對醫療組織的規範正逐步而持續的提升。台灣的醫院究竟採行各種醫療管控措施的頻率如何，以及醫師對這些管理措施的評價。由文獻中我們也發現，醫師對管理制度的態度，可能會受醫院的特質、醫師個人的特質、以及醫療專業中備受重視的自主性影響。因此，本研究希望藉由對目前醫院醫療管理措施實行的情況及醫師對醫療管理的評價進行了解，也期待這些研究成果可以作為未來進一步評估管控措施成效的基礎。

四、研究方法

(一)研究對象與資料來源 1.資料來源：本研究為次級資料之分析，所使用之資料來源為2004-2005 所進行之醫療管理研究計畫之橫斷性問卷調查結果。 2.研究對象：

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以九十二年醫院評鑑暨教學醫院評鑑合格名單之地區教學醫院以上的醫師做為調查的對象。依據醫師公會全聯會所提供之九十二年全國各級醫療院所醫師名單，地區教學醫院以上之醫師，母群體共為16414 人。 3.問卷的設計：根據探索性質性訪談的結果並參考相關文獻所設計之結構式問卷，並由資深臨床醫師及學術界資深學者進行專家效度之審定。 4.問卷的發放：首先於民國九十三年十一月行文至各醫院，詢問其參與本研究計畫之意願，如果願意合作，則同時詢問其可以協助發放並回收的問卷份數。共徵得 31 家醫院同意合作，可以配合的問卷共 1700 份，並於九十三年十二月中旬發放。此外考慮到過去以醫師為研究對象之問卷回收率偏低之限制，以及配合醫院大多數為署立、市立醫院，同質性較高，為提高回收率及增加樣本代表性，另外根據醫師公會全聯會所提供之九十二年全國各級醫療院所醫師名單，扣除已配合進行研究之醫院，對未配合研究醫院之醫師進行抽樣，區域醫院以上層級之醫師名單抽出5000 名，地區教學醫院之醫師共計 1126 名則全數發放，分別於九十三年十二月底及九十四年一月初郵寄個別醫師，共寄出6126 份問卷，扣除地址錯誤及其他因素之退件共 607 份，個別醫師部份實際發放問卷數為5519 份。問卷於十二月底陸續進行催收，針對回收情形不良之醫院，以電話訪問相關單位，關切問卷回收情形及了解相關問題之後，一共再度發出610 份問卷。總計由醫院發出的問卷共 2310 份，郵寄個別醫師的問卷共5519 份。 (二) 資料處理與統計分析 本研究的問卷是以SPSS 12.0 版之軟體進行資料處理及統計分析，統計方式分述如下︰ 1.描述性統計︰對所有自變項、依變項進行描述性統計，以次數分配、百分比、平均值、標準差等統計量，依序呈現各個構面資料的基本狀況。 2.因素分析：在自變項當中，「同仁間經驗分享情形」以及「自覺醫療非自主性」，皆為數個敘述構成的量表，因此進行因素分析以確認是否能萃取出單一成份以進行後續分析。 3.雙變項統計分析︰以卡方檢定（Chi-Square Test）分析自變項與依變項間的相關性，以呈現與依變項有顯著相關的自變項。自變項為連續變項時則做t 檢定（t-test）來檢視其與依變項之相關。 4.多變項統計分析：利用邏輯式迴歸模式(Logistic Regression)分析探討影響醫師對醫療管

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理措施評價的可能因素。

五、結果與討論

(一)研究結果 1.問卷回收情形本研究自九十三年十二月十日起，經由配合醫院部份，共發放2310 份問卷，回收595 份，扣除遺漏值過多的廢卷，有效問卷共 563 份，回收率為 24.37%；個別醫師郵寄部份，實際發放5519 份，回收 770 份，扣除廢卷後，有效問卷共 757 份，回收率 13.71%。全部寄出共 7829 份，有效問卷共 1320 份，整體回收率為16.86%。問卷回收情形如表 5-1 所示。表5-1 問卷回收情形統計發放份數回收份數廢卷有效問卷數回收率醫院發放 2310 595 32 563 24.37% 個別郵寄 5519 770 13 757 13.71% 合計 7829 1365 45 1320 16.86% 2.回收樣本與母群體比較本研究以醫師公會全聯會提供之九十二年各級醫療院所醫師名單當中的地區教學醫院以上醫師為母群體作比較。首先在性別部份，回收問卷扣除未填答性別者共得1299 份，進行樣本與母群體的適合度卡方檢定，發現兩者在性別分布上無顯著差異（表5-2）。而在年齡的分布上，作同等性卡方檢定，發現樣本與母群體在年齡的分布上有差異性（表5-3）。由於考慮到在住院醫師訓練階段，工作內容及專業發展的情況尚未穩定，因此本研究主要希望針對主治醫師以上族群作探討，因此經由配合醫院發放的樣本當中即希望能由主治醫師以上層級填寫，但由於在醫師公會全聯會提供之醫師名單的母群體當中並無法區別出住院醫師予以扣除，因此反映在年齡的分布上，樣本當中 20-29 歲的年輕醫師僅佔 6%，相較於母群體的16.5%，有偏低的現象，因此樣本與母群體年齡分布不盡相同。表5-2 樣本性別分布適合度卡方檢定結果樣本母群體 X2 _P 性別回收樣本數百分比樣本期望值人數百分比女性 179 13.8 191 2420 14.7 男性 1120 86.2 1108 13994 85.3 合計 1299 100.0 1299 16414 100.0 0.960 0.327 表5-3 樣本年齡分布同等性卡方檢定結果

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樣本母群體 X2 P 年齡回收樣本數百分比人數百分比 20-29 78 6.0 2707 16.5 30-39 505 38.6 7110 43.3 40-49 458 35.0 4429 27.0 50-59 214 16.4 1619 9.8 60-69 43 3.3 338 2.1 70 以上 10 0.7 211 1.3 合計 1308 100.0 16414 100.0 180.633 <0.001 3.描述性統計分析結果根據研究架構，分別就填答醫師個人層面的基本特質、專業發展、工作負荷，任職醫院層面的基本屬性、管理制度、組織文化與知覺，以及醫師自覺之醫療非自主性，呈現各變項的描述性統計資料。 (1)填答醫師之基本特質此部分詳細的資料如表5-4 所示。 a.性別：在 1299 位填答的醫師中，男性佔 86.2%，女性佔 13.8%。 b.年齡：填答醫師的年齡分佈以 30-39 歲最多，在填答的 1308 位中佔 38.6%，40-49 歲居次，佔 35.0%，再其次是 50-59 歲，佔 16.4%。 c.學歷：填答的醫師大多數為醫學士或中醫學士，佔 84.3%，有碩士學位者佔9.9%，而擁有博士學位者佔 5.0%。 d.管理學位：有管理方面學分或學位者佔 13.4%，沒有管理學分/學位者佔 86.6%。 e.畢業學校：有 44.3%畢業於公立醫學院校，55.7%畢業於私立醫學院校。 f.工作年資：臨床工作總年資以 5-10 年者最多，佔 29.6%，11-15 年者次之，佔22.5%，20 年以上者再次之，佔 22.1%。至於在目前醫院的年資，以大於10 年者最多，佔 31.9%，其次為 7-10 年者，佔22.8%，再其次為 4-6 年者，佔 22.1%。 g.工作職稱：職稱為主治醫師者最多，佔 51.5%，科部主任次之，佔 26.6%，再其次為住院醫師，佔10.6%。 h.執業科別：本題可複選，填答的 1312 位醫師中，內科最多，佔 24.4%，外科居次，佔12.8%，再其次為小兒科，佔 8.6%。 (2)填答醫師之專業發展此部分詳細的資料如表 5-5 所示。 a.參加學會/公會活動：90.0%有固定參加學會或公會舉辦的活動。 b.擔任公會/學會幹部：填答的醫師中有 19.0%曾在公會或學會擔任理、監事或理事長等職務。 c.擔任教職：38.2%曾擔任過學校專任或兼任的教職。

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d.擔任健保審查醫師：16.5%曾擔任過健保局的審查醫師。 e.查閱期刊頻率：每週查閱醫學期刊論文的次數以 1-5 次者最多，佔 73.2%，其次為每週6-10 次者，佔 13.0%，每週查閱 11 次以上佔 8.8%，0 次者則佔 5.0%。 f.參加繼續教育：大多數在過去半年內曾經參加院內或院外的繼續教育課程，佔88.4%。 g.參加文獻討論會：在過去半年內，平均每個月參加文獻討論會的次數以 1-5 次最多，佔 70.8%，其次為 6-10 次，佔 14.2%，11 次以上者佔9.1%。 h.國際研討會口頭發表論文：有 21.0%在過去三年內曾於國際性醫學研討會上口頭發表論文。 i.期刊發表論文：填答的 1292 位醫師中，有將近一半在過去三年內曾於醫學期刊發表過論文，佔48.7%。 j.主持研究計畫：過去三年內曾擔任過國科會或衛生署等研究計畫主持人者佔了13.3%。 k.醫療決策徵詢對象：在遇到醫療決策上的疑問時，有 75.3%最主要的徵詢對象為院內醫師，有22.4%會徵詢醫學討論會成員，20.2%會徵詢醫學院或住院醫師訓練時的師長。 (3)填答醫師之工作負荷此部分詳細的資料如表5-6 所示。 a.每週實際工作時數（不含行政工作）：以平均每週工作時數為41-50 小時者最多，佔35.3%，51-60 小時者居次，佔 25.9%，再其次為71 小時以上者，佔 14.5%。與過去一年相較，有 57.9%的醫師認為每週工作時數與過去一年差不多， 31.3%認為工作時數比過去ㄧ年多，10.8%則認為比過去一年少。 b.每週行政工作時數：大多數平均每週行政工作時數在 10 小時以下，佔 70.2%，11-20 小時者佔 21.6%，21-30 小時者佔 5.8%。 c.每天住院病人數：1300 位填答醫師中，以平均每天照顧住院病患人數在 10 人以下者最多，佔 44.2%，每天照顧 11-20 人者居次，佔24.6%，有 22.1%沒有住院病患。在有住院患者的醫師中，59.9%每天住院病患人數與過去一年差不多，22.3%認為每天住院病患比過去ㄧ年少，17.7%則認為比過去一年多。 d.每週門診次數：填答的 1300 位醫師中，每週門診以 4-6 次者最多，佔 40.2%，1-3 次者居次，佔 29.3%，沒有門診的佔 18.9%。有門診的醫師中，每個診次的平均病人數，以21-40 人最多，佔的43.3%，其次為 41-60 人，佔 25.8%，再其次為

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20 人以下，佔 19.7%。在有門診的醫師中，有 56.0%認為平均每診人次與過去ㄧ年差不多，25.4%則認為比過去一年多，18.5%認為比過去一年少。 (4)填答醫師任職醫院屬性此部分詳細的資料如表5-7 所示。填答的1312 位醫師中，任職於財團法人醫院者佔 29.7%，任職於署、縣、市立醫院28.5%，再來是私人醫院，佔 11.7%，任職於私立大學醫學院附設醫院及榮民醫院者各佔9.6%，任職於軍方醫院者佔 6.9%，任職國立大學醫學院附設醫院者所佔比例最少，為4.0%。 (5)醫院管理制度 a.醫院資訊系統功能：如表5-7 所示，本題可複選，共列出八種與醫療決策與診斷有關的功能，請作答者勾選任職醫院資訊系統提供的功能。在回收的1320 份問卷中，醫院的資訊系統最常提供「查詢病人病歷」的功能，佔86.2%，其次為「查詢病人影像」，佔66.1%，再其次為「醫療資源使用分析」，佔 36.8%。 b.變動薪比例：如表5-7 所示，可變動的獎勵金佔總年薪百分比以 0-20%者最多，佔 28.5%，61-80%者次之，佔 24.9%，再其次為 41-60%者，佔 21.1%。 c.提供醫學相關資訊檢閱：如表5-7 所示，在填答的 1247 位醫師中，醫院或科部平均每週提供醫師查閱臨床醫學相關資訊的次數以1-5 次者最多，佔 59.5%，其次為沒有提供，佔22.4%，再其次為每週 11 次以上，佔 9.6%。 d.醫療行為控管：如表5-8 所示，本題首先列出 11 項醫療相關行為，請受訪醫師回答在過去一年內，任職醫院是否曾針對各項行為進行控管及採取何種管理方式（可複選）、是否贊成該項管理措施、是否因此改變治療行為、是否因此感到壓力、及是否覺得自己的醫療決策自主性受到影響等一一回答。 (a)處方金額： ○1是否管理及管理方式： 1286 位填答醫師中，59.8%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「定期公佈醫師的統計報表」最多，有39.7%，其次為「醫令系統的提醒機制」，有 34.8%，再其次為「書面提醒」。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的757 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔44.3%，其次為普通，佔 33.9%，再其次為不贊成，佔 11.9%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的758 位醫師中，偶爾會因此項管理改

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變治療行為者最多，佔55.0%，其次為大部分會，佔 30.3%，再其次為總是會，佔7.7%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的758 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔54.6%，其次為大部分會，佔 24.2%，再其次為從來不會，佔11.1%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的759 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔54.8%，其次為大部分會，佔21.6%，再其次為總是會，佔 12.9%。 (b)藥品數目： ○1是否管理及管理方式： 1282 位填答醫師中，50.7%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「書面提醒」最多，有31.8%，其次為「醫令系統的提醒機制」，有 31.3%，再其次為「定期公佈醫師的統計報表」，有30.4%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的638 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔45.3%，其次為普通，佔 30.7%，再其次為不贊成，佔 13.0%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的638 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔49.9%，其次為大部分會，佔 32.9%，再其次為從來不會，佔8.6%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的637 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔55.4%，其次為大部分會，佔 20.9%，再其次為從來不會，佔14.6%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的639 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔53.7%，其次為大部分會，佔21.4%，再其次為從來不會，佔 13.5%。 (c)藥品品項： ○1是否管理及管理方式： 1284 位填答醫師中，53.4%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「醫令系統的提醒機制」最多，有31.7%，其次為「書面提醒」，有 30.1%，再其次為「定期公佈醫師的統計報表」，有28.0%。 ○2是否贊成：

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針對此項有管理且填答的674 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔43.3%，其次為普通，佔 31.5%，再其次為不贊成，佔 15.0%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的676 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔49.7%，其次為大部分會，佔 31.6%，再其次為總是會，佔9.8%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的675 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔52.3%，其次為大部分會，佔 20.7%，再其次為從來不會，佔16.5%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的675 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔51.9%，其次為大部分會，佔20.7%，再其次為從來不會，佔 14.4%。 (d)檢驗金額： ○1是否管理及管理方式： 1283 位填答醫師中，31.6%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「定期公佈醫師的統計報表」最多，有39.4%，其次為「書面提醒」，有 32.6%，再其次為「醫令系統的提醒機制」，有27.5%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的398 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔41.7%，其次為普通，佔 37.4%，再其次為不贊成，佔 12.1%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的399 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔54.9%，其次為大部分會，佔 26.3%，再其次為從來不會，佔11.5%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的398 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔56.0%，其次為大部分會，佔 20.6%，再其次為從來不會，佔13.6%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的398 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔53.3%，其次為大部分會，佔22.6%，再其次為從來不會，佔 12.3%。 (e)檢驗項目： ○1是否管理及管理方式： 1282 位填答醫師中，28.4%的人表示有在此一項目受到任職的

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醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「定期公佈醫師的統計報表」最多，有36.8%，其次為「書面提醒」，有 32.9%，再其次為「醫令系統的提醒機制」。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的356 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔41.6%，其次為普通，佔 36.5%，再其次為不贊成，佔 12.6%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的358 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔52.8%，其次為大部分會，佔 27.7%，再其次為從來不會，佔11.7%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的358 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔54.8%，其次為大部分會，佔 20.9%，再其次為從來不會，佔13.7%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的357 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔54.1%，其次為大部分會，佔22.4%。 (f)住院天數： ○1是否管理及管理方式： 1282 位填答醫師中，51.8%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「書面提醒」最多，有44.0%，其次為「定期公佈醫師的統計報表」，有 37.4%，再其次為「醫令系統的提醒機制」，有18.7%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的649 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔46.2%，其次為普通，佔 35.0%，再其次為不贊成，佔 10.0%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的647 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔53.5%，其次為大部分會，佔 25.5%，再其次為從來不會，佔13.1%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的648 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔55.2%，其次為大部分會，佔 23.5%，再其次為從來不會，佔13.3%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的650 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔54.3%，其次為大部分

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會，佔19.6%，再其次為從來不會，佔 14.9%。 (g)掛號人次： ○1是否管理及管理方式： 1282 位填答醫師中，39.4%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「定期公佈醫師的統計報表」最多，有34.5%，其次為「書面提醒」，有 28.2%，再其次為「醫令系統的設限」，有25.5%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的494 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔44.1%，其次為普通，佔 31.8%，再其次為不贊成，佔 11.7%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的489 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔51.7%，其次為大部分會，佔 19.2%，再其次為從來不會，佔17.2%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的488 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔47.6%，其次為大部分會，佔 22.3%，再其次為從來不會，佔19.9%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的490 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔46.3%，其次為從來不會，佔21.0%，再其次為大部份會，佔 18.8%。 (h)巡房次數： ○1是否管理及管理方式： 1280 位填答醫師中，36.3%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「明文規定」最多，有41.0%，其次為「口頭提醒」，有30.5%，再其次為「書面提醒」，有26.7%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的452 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔48.2%，其次為普通，佔 27.2%，再其次為非常贊成，佔 11.9%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的451 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔37.3%，其次為從來不會，佔 28.4%，再其次為大部份會，佔24.6%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的448 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔42.2%，其次為從來不會，佔 31.3%，再其次為

(21)

大部份會，佔17.0%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的450 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔40.7%，其次為從來不會，佔32.7%，再其次為大部份會，佔 17.3%。 (i)是否手術（鼓勵/限制）： ○1是否管理及管理方式： 1277 位填答醫師中，19.8%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「定期公佈醫師的統計報表」最多，有36.8%，其次為「口頭提醒」，有 31.4%，再其次為「書面提醒」，有29.1%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的242 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔42.6%，其次為普通，佔 34.3%，再其次為不贊成，佔 13.2%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的243 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔46.1%，其次為大部分會，佔 27.6%，再其次為從來不會，佔17.7%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的243 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔49.4%，其次為大部分會，佔 23.9%，再其次為從來不會，佔17.3%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的243 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔44.4%，其次為大部分會，佔23.5%，再其次為從來不會，佔 19.3%。 (j)是否轉送病人： ○1是否管理及管理方式： 1278 位填答醫師中，29.7%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「書面提醒」最多，有32.0%，其次為「口頭提醒」，有 29.7%，再其次為「定期公佈醫師的統計報表」，有29.1%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的364 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔40.9%，其次為普通，佔 34.9%，再其次為不贊成，佔 13.5%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的364 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔47.3%，其次為大部分會，佔 22.5%，再其

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次為從來不會，佔22.0%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的365 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔47.4%，其次為大部分會，佔 21.9%，再其次為從來不會，佔21.4%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的367 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔46.3%，其次為從來不會，佔22.3%，再其次為大部分會，佔 19.4%。 (k)病歷書寫品質： ○1是否管理及管理方式： 1282 位填答醫師中，72.2%的人表示有在此一項目受到任職的醫院控管。在進行管理的方式上（可複選），以「書面提醒」最多，有43.6%，其次為「明文規定」，有 33.6%，再其次為「定期公佈醫師的統計報表」，有29.7%。 ○2是否贊成：針對此項有管理且填答的894 位醫師中，贊成此項管理者最多，佔54.8%，其次為普通，佔 23.5%，再其次為非常贊成，佔 15.8%。 ○3是否改變治療行為：針對此項有管理且填答的894 位醫師中，偶爾會因此項管理改變治療行為者最多，佔32.9%，其次為大部分會，佔 31.5%，再其次為從來不會，佔24.1%。 ○4是否因此感到壓力：針對此項有管理且填答的895 位醫師中，偶爾會因此項管理感到壓力者最多，佔48.0%，其次為大部分會，佔 21.5%，再其次為從來不會，佔20.4%。 ○5是否覺得自主性受影響：針對此項有管理且填答的896 位醫師中，偶爾會因此項管理覺得自己的醫療決策自主性受影響者最多，佔44.1%，其次為從來不會，佔33.7%，再其次為大部份會，佔 14.2%。 (6)組織文化與知覺此部分詳細的資料如表5-7 所示。 a.付出與報酬間公平性：填答的1256 位醫師中，認為自己的薪資與報酬相對於自己在工作上的付出「不太公平」者最多，佔36.5%，認為「公平」者居次，佔 24.6%，再其次為「很不公平」，佔18.5%，認為「大部分公平」者佔 13.8%，回答「不確定」者佔5.3%，僅 1.3%的填答者認為自己的薪資與報酬相對於工作上的付出「非常公平」。

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b.醫院的績效考評制度：在填答的1246 位醫師中，對醫院的績效考核評估制度的適當性認為「不太適當」者最多，佔28.0%，認為「適當」者居次，佔 26.4%，再其次為「大部分適當」，佔19.5%。 c.組織內醫師討論情況：填答的1259 位醫師中，認為自己院內/科內醫師在醫療診斷、治療與技術相互討論的情況以「有時有討論」者最多，佔45.3%，認為「彼此常討論」者居次，佔39.4%，再其次為「沒有太多討論」者，佔 13.1%。 d.組織內醫師相處情形：在填答的1259 位醫師中，對院內/科內醫師同仁之間相處情形，半數以上覺得「彼此有些信任」，佔53.8%，覺得「彼此很信任」者也佔 28.8%，覺得「沒有太多信任」者，佔11.5%。 e.醫院內可協助醫療決策困難的醫師人數：填答的1253 位醫師中，認為醫院中可以協助自己在醫療決策上所碰到的困難的醫師人數，以1-5 人最多，佔 60.8%，6-10 人次之，佔 21.1%，再其次為15 人以上，佔 11.6%，11-15 人佔 4.4%，有 2.1%認為院內沒有可以協助醫療決策困難的醫師。 f.組織同仁間經驗分享情形：本大項分為五個描述，填答者依據描述由「從不」、「很少」、「偶爾」、「常常」及「總是」當中勾選適當選項。

(a)與其他部門同事討論 People share practice issues with others in

different parts of the organization.(同事們會和其他不同部門的同事討論實務上的議題)：1245 位填答醫師中，認為「偶爾」者最多，佔 45.9%，「常常」居次，佔 40.2%，「很少」佔 9.5%。

(b)與院外人士經驗分享 Good practice ideas are shared with others outside the organization.(同事們會和院外人士分享好的實務經驗)：1244 位填答醫師中，認為「偶爾」者最多，佔56.7%，「常常」居次，佔23.3%，「很少」佔17.0%。

(c)實務經驗宣揚 People devote time to disseminating good practice. (同事們會花時間宣揚好的實務經驗)：1243 位填答醫師中，認為「偶爾」者最多，佔50.0%，「常常」居次，佔 26.6%，「很少」佔 19.9%。 (d)不同部門團隊間分享 Teams from different parts of the organization

share their good practice.(由院內不同單位組成的團隊會彼此分享好的實務經驗)：1241 位填答醫師中，認為「偶爾」者最多，佔 50.8%，「常常」居次，佔24.6%，「很少」佔 20.8%。

(e)跨團隊合作 We work together across teams to make quality

improvements.(我們會組成跨團隊的合作以改善醫療品質)：1245 位填答醫師中，認為「偶爾」者最多，佔44.9%，「常常」居次，佔30.0%，

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「很少」佔18.5%。 (7)醫師自覺之醫療自主性此部分詳細資料如表5-9 所示。 a.醫療決策受獎勵金制度影響程度：在1249 位填答醫師當中，認為自己的醫療決策與處置受醫院的獎勵金制度為「有影響」的最多，佔32.3%，認為「沒有影響」者居次，佔 20.2%，再其次為認為「有些微影響」者，佔18.6%。 b.醫療決策自主性：本大項分為七個與醫師是否可以依照自己的想法照顧病人相關的描述，填答者依據描述由「總是可以」、「經常可以」、「有時可以」、「偶爾可以」及「從來不行」當中勾選適當選項。

(a)Care for patients who require heavy use of time and resources (照顧需耗費大量時間與資源的病人)：1251 位填答醫師中，認為「經常可以」者最多，佔44.7%，「有時可以」者居次，佔 22.2%，再其次是「總是可以」，佔18.5%。

(b)Spend sufficient time with your patients(有足夠的時間給病人)：1254 位填答醫師中，認為「經常可以」者最多，佔45.9%，「有時可以」者居次，佔30.1%，再其次是「總是可以」，佔 12.3%。

(c)Keep patients in the hospital for the length of time you think

appropriate(讓病人住院直到適合出院)：1229 位填答醫師中，認為「經常可以」者最多，佔51.2%，「總是可以」者居次，佔 22.8%，再其次是「有時可以」，佔15.9%。

(d)Hospitalize patients who in your opinion require it(如病情需要就可讓病人住院)：1239 位填答醫師中，認為「經常可以」者最多，佔 53.7%，「總是可以」者居次，佔26.3%，再其次是「有時可以」，佔13.2%。 (e)Order tests and procedures whenever you want(認為病人有需要就可開

立檢查或處置)：1251 位填答醫師中，認為「經常可以」者最多，佔 54.0%，「總是可以」者居次，佔 28.6%，再其次是「有時可以」，佔 12.4%。

(f)Use new treatments even when established ones are still available(在既有療法之外選擇新的療法)：1246 位填答醫師中，認為「有時可以」者最多，佔32.5%，「經常可以」者居次，佔 26.5%，再其次是「偶爾可以」，佔24.7%。

(g)Use expensive procedures whenever necessary(當病情需要，即使處置昂貴仍可使用)：1249 位填答醫師中，認為「經常可以」者最多，佔 39.5%，「有時可以」者居次，佔 28.3%，再其次是「偶爾可以」，佔 14.6%。

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此部分詳細資料如表5-10 所示。填答的 1258 位醫師中，超過半數認為醫院所實施的醫療管理措施對自己的醫療理措施對自己的醫療決策與治療的影響為「普通」，佔54.8%，其次為「好」，佔 28.9%，再其次為「不好」，佔 12.2%，認為「非常不好」與「非常好」的各僅佔2.9%與 1.2%。

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表5-4：描述性統計整理-填答醫師個人基本特質 變項名稱次數百分比性別 (n＝1299) 男 1120 86.2 女 179 13.8 年齡 ( n＝1308) 20-29 歲 78 6.0 30-39 歲 505 38.6 40-49 歲 458 35.0 50-59 歲 214 16.4 60 歲以上 53 4.0 學歷 ( n＝1307) 醫學士 1056 80.8 中醫學士 46 3.5 醫學碩士 105 8.0 非醫學碩士 25 1.9 醫學博士 62 4.8 非醫學博士 3 0.2 其它 10 0.8 管理學位/學分( n＝1309) 有 176 13.4 沒有 1133 86.6 畢業學校( n＝1313) 公立 582 44.3 私立 731 55.7 臨床工作總年資（n=1311） 0-4 年 137 10.5 5-10 年 388 29.6 11-15 年 295 22.5 16-20 年 201 15.3 20 年以上 290 22.1

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表5-4（續）：描述性統計整理-填答醫師個人基本特質 變項名稱次數百分比目前醫院的工作年資（n=1301） <1 年 61 4.7 1-3 年 241 18.5 4-6 年 287 22.1 7-10 年 297 22.8 >10 年 415 31.9 工作職稱（n=1306）住院醫師 139 10.6 總住院醫師 99 7.6 主治醫師 672 51.5 科部主任 347 26.6 副院長 29 2.2 院長 20 1.5 執業專科別（可複選）（n=1312）內科 320 24.4 外科 168 12.8 小兒科 113 8.6 婦產科 88 6.7 精神科 81 6.2 急診科 74 5.6 耳鼻喉科 70 5.3 家醫科 58 4.4 眼科 53 4.0 麻醉科 52 4.0 神經科 51 3.9 泌尿科 51 3.9 骨科 50 3.8 皮膚科 37 2.8 放射科 33 2.5 病理科 27 2.1 復健科 21 1.6 腫瘤科 16 1.2 核子醫學科 12 0.9 實驗診斷科 1 0.1

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表5-5：描述性統計整理-填答醫師個人專業發展 變項名稱次數百分比固定參加學會/公會活動 (n＝1295) 是 1166 90.0 否 129 10.0 曾擔任學會/公會理、監事以上職務 (n＝1281) 是 244 19.0 否 1037 81.0 曾擔任學校教職（含兼任）(n＝1293) 是 494 38.2 否 799 61.8 曾擔任健保審查醫師 (n＝1294) 是 214 16.5 否 1080 83.5 每週查閱醫學期刊次數 ( n＝1289) 0 次 64 5.0 1-5 次 944 73.2 6-10 次 168 13.0 11 次以上 113 8.8 過去半年曾參加繼續教育課程 ( n＝1289) 是 1140 88.4 否 149 11.6 過去半年內每月參加文獻討論會次數 ( n＝1279) 0 次 76 5.9 1-5 次 905 70.8 6-10 次 182 14.2 11 次以上 116 9.1 三年內曾於國際醫學會口頭發表論文 ( n＝1293) 是 271 21.0 否 1022 79.0

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表5-5（續）：描述性統計整理-填答醫師個人專業發展 變項名稱次數百分比三年內曾於醫學期刊發表論文（n=1292）是 629 48.7 否 663 51.3 三年內曾擔任研究計畫主持人（n=1294）是 172 13.3 否 1122 86.7 醫療決策徵詢對象（可複選）( n＝1244) 院內醫師 937 75.3 醫學討論會成員 279 22.4 醫學院或訓練醫院的師長 251 20.2 同學或學長姐 217 17.4 院外醫師 187 15.0

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表5-6：描述性統計整理-填答醫師個人工作負荷 變項名稱次數百分比每週實際工作時數（不含行政工作）(n=1308) 40 小時以下 136 10.4 41-50 小時 461 35.3 51-60 小時 339 25.9 61-70 小時 182 13.9 71 小時以上 190 14.5 每週實際工作時數與過去一年相較(n=1299) 比較多 407 31.3 差不多 752 57.9 比較少 140 10.8 每週行政工作時數（n=1304） 10 小時以下 915 70.2 11-20 小時 282 21.6 21-30 小時 76 5.8 31-40 小時 15 1.2 41 小時以上 16 1.2 每天住院病人數（n=1300）沒有 288 22.1 10 人以下 574 44.2 11-20 人 320 24.6 21-30 人 66 5.1 31 人以上 52 4.0 每天住院病人數與過去一年相較（n=1016）比較多 180 17.7 差不多 609 59.9 比較少 227 22.3

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表5-6（續）：描述性統計整理-填答醫師個人工作負荷 變項名稱次數百分比每週門診次數（n=1300）沒有門診 246 18.9 1-3 次 381 29.3 4-6 次 522 40.2 7-9 次 131 10.1 >10 次 20 1.5 平均每診人次（n=1060） 20 人以下 209 19.7 21-40 人 459 43.3 41-60 人 273 25.8 61-80 人 83 7.8 80 人以上 36 3.4 平均每診人次與過去一年相較（n=1062）比較多 270 25.4 差不多 595 56.0 比較少 197 18.6

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表5-7：描述性統計整理-填答醫師任職醫院特質 變項名稱次數百分比一、醫院基本屬性醫院權屬別 (n=1312) 署、縣、市立醫院 374 28.5 國立醫學院附設醫院 52 4.0 財團法人醫院 390 29.7 私立大學醫學院附設醫院 126 9.6 私人醫院 153 11.7 軍方醫院 91 6.9 榮民醫院 126 9.6 二、醫院管理制度資訊系統功能（可複選）(n=1320) 查詢病人病歷 1138 86.2 查詢病人影像 873 66.1 醫療資源使用分析 486 36.8 個人化資訊傳遞 468 35.5 輔助監測用藥錯誤 453 34.3 輔助醫療決策判斷 356 27.0 輔助行政管理與控制 273 20.7 成本效益分析 209 15.8

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表5-7（續）：描述性統計整理-填答醫師任職醫院特質 變項名稱次數百分比獎勵金佔薪資比例( n＝1207) 0-20％ 343 28.5 21-40％ 140 11.6 41-60％ 255 21.1 61-80％ 301 24.9 81-100％ 168 13.9 醫院每週提供您檢閱醫學相關資訊次數 ( n＝1247) 沒有提供 279 22.4 1-5 次 742 59.5 6-10 次 106 8.5 11 次以上 120 9.6 三、組織文化與知覺付出與報酬間是否公平( n＝1256) 很公平 16 1.3 大部份公平 174 13.8 公平 309 24.6 不太公平 458 36.5 很不公平 233 18.5 不確定 66 5.3 醫院的績效考評制度是否適當( n＝1246) 很適當 42 3.4 大部份適當 243 19.5 適當 329 26.4 不太適當 349 28.0 很不適當 112 9.0 不確定 171 13.7

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表5-7（續）：描述性統計整理-填答醫師任職醫院特質 變項名稱次數百分比院內/科內醫師討論情況( n＝1259) 彼此常討論 _{496 39.4} 有時有討論 _{571 45.3} 沒有太多討論 _{165 13.1} 完全沒有討論（各管各的） _{20 1.6} 不確定 _{7 0.6} 院內/科內醫師同仁間相處情形( n＝1259) 彼此很信任 _{362 28.8} 彼此有些信任 _{715 56.8} 沒有太多信任 _{145 11.5} 完全沒有信任 _{9 0.7} 不確定 _{28 2.2} 院內可協助醫療決策的醫師人數( n＝1253) 0 人 _{27 2.1} 1-5 人 _{762 60.8} 6-10 人 _{264 21.1} 11-15 人 _{55 4.4} 15 人以上 _{145 11.6} 同仁間經驗分享情形與其他部門同事討論實務議題(n=1245) 從不 _{6 0.5} 很少 _{119 9.5} 偶爾 _{571 45.9} 常常 _{500 40.2} 總是 _{49 3.9} 與院外人士分享好的實務經驗(n=1244) 從不 _{12 1.0} 很少 _{211 17.0} 偶爾 _{706 56.7} 常常 _{290 23.3} 總是 _{25 2.0}

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表5-7（續）：描述性統計整理-填答醫師任職醫院特質 變項名稱次數百分比花時間宣揚好的實務經驗(n=1243) 從不 _{13 1.1} 很少 _{247 19.9} 偶爾 _{622 50.0} 常常 _{331 26.6} 總是 _{30 2.4} 不同部門團隊間分享經驗(n=1241) 從不 _{21 1.7} 很少 _{258 20.8} 偶爾 _{631 50.8} 常常 _{305 24.6} 總是 _{26 2.1} 跨團隊合作以改善醫療品質(n=1243) 從不 _{30 2.4} 很少 _{230 18.5} 偶爾 _{558 44.9} 常常 _{373 30.0} 總是 _{52 4.2}

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表5-8：描述性統計整理-填答醫師醫院進行之醫療管控措施 處方金額藥品數目藥品品項檢驗金額檢驗項目住院天數掛號人次巡房次數是否手術（鼓勵/限制）是否轉送病人病歷書寫品質有否管理人次(N=) 1286 1282 1284 1283 1282 1282 1282 1280 1277 1278 1282 有管理百分比 59.8 50.7 53.4 31.6 28.4 51.8 39.4 36.3 19.8 29.7 72.2 管理方式（複選）人次(N=) 755 638 668 386 340 641 490 439 223 350 886 口頭提醒百分比 16.6 17.2 18.1 18.4 20.6 15.3 15.1 30.5 31.4 29.7 24.7 書面提醒百分比 33.8 31.8 30.1 32.6 32.9 44.0 28.2 26.7 29.1 32.0 43.6 明文規定百分比 9.8 12.2 13.2 10.1 12.6 8.6 11.4 41.0 12.6 22.9 33.6 公佈統計報表百分比 39.7 30.4 28.0 39.4 36.8 37.4 34.5 17.8 36.8 29.1 29.7 醫令系統設限百分比 15.2 23.8 26.2 14.8 14.7 6.4 25.5 4.3 8.5 6.3 4.2 醫令系統提醒百分比 34.8 31.3 31.7 27.5 25.3 18.7 15.5 8.0 10.8 9.7 7.6 是否贊成人次(N=) 757 638 674 398 356 649 494 452 242 364 894 非常贊成百分比 7.7 9.1 8.0 7.0 7.3 6.6 8.3 11.9 7.8 8.5 15.8 贊成百分比 44.3 45.3 43.3 41.7 41.6 46.2 44.1 48.2 42.6 40.9 54.8 普通百分比 33.9 30.7 31.5 37.4 36.5 35.0 31.8 27.2 34.3 34.9 23.5 不贊成百分比 11.9 13.0 15.0 12.1 12.6 10.0 11.7 10.0 13.2 13.5 4.8 非常不贊成百分比 2.2 1.9 2.2 1.8 2.0 2.2 4.1 2.7 2.1 2.2 1.1

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表5-8（續）：醫師醫院進行之醫療管控措施 處方金額藥品數目藥品品項檢驗金額檢驗項目住院天數掛號人次巡房次數是否手術（鼓勵/限制）是否轉送病人病歷書寫品質是否改變治療行為人次(N=) 758 638 676 399 358 647 489 451 243 364 894 總是會百分比 7.7 8.0 9.8 6.5 6.7 6.5 9.6 7.5 6.6 6.0 10.2 大部份會百分比 30.3 32.9 31.6 26.3 27.7 25.5 19.2 24.6 27.6 22.5 31.5 偶爾會百分比 55 49.9 49.7 54.9 52.8 53.5 51.7 37.3 46.1 47.3 32.9 從來不會百分比 6.7 8.6 8.0 11.5 11.7 13.1 17.2 28.4 17.7 22.0 24.1 不確定百分比 0.3 0.6. 0.9 0.8 1.1 1.4 2.3 2.2 2.0 2.2 1.3 是否因此感到壓力人次(N=) 758 637 675 398 358 648 488 448 243 365 895 總是會百分比 9.6 8.0 9.5 9.3 9.2 7.1 8.8 8.2 8.6 8.2 9.3 大部份會百分比 24.2 20.9 20.7 20.6 20.9 23.5 22.3 17.0 23.9 21.9 21.5 偶爾會百分比 54.6 55.4 52.3 56.0 54.8 55.2 47.6 42.2 49.4 47.4 48.0 從來不會百分比 11.1 14.6 16.5 13.6 13.7 13.3 19.9 31.3 17.3 21.4 20.4 不確定百分比 0.5 1.1 1.0 0.5 1.4 0.9 1.4 1.3 0.8 1.1 0.8 自主性是否受影響人次(N=) 759 639 675 398 357 650 490 450 243 367 896 總是會百分比 12.9 10.8 12.0 10.8 11.2 10.0 12.5 7.5 9.9 10.4 6.9 大部份會百分比 21.6 21.4 20.7 22.6 22.4 19.6 18.8 17.3 23.5 19.4 14.2 偶爾會百分比 54.8 53.7 51.9 53.3 54.1 54.3 46.3 40.7 44.4 46.3 44.1 從來不會百分比 10.2 13.5 14.4 12.3 11.2 14.9 21.0 32.7 19.3 22.3 33.7 不確定百分比 0.5 0.6 1.0 1.0 1.1 1.2 1.4 1.8 2.9 1.6 1.1

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表5-9：描述性統計整理-填答醫師專業自主性 變項名稱次數百分比醫療決策受獎勵金制度的影響(n=1249) 有顯著影響 _{117 9.4} 有影響 _{404 32.3} 普通 _{202 16.2} 有些微影響 _{233 18.6} 沒有影響 _{252 20.2} 不確定 _{41 3.3}

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表5-9：描述性統計整理-填答醫師專業自主性（續） 總是可以經常可以有時可以偶爾可以從來不行 N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) 醫療決策自主性照顧耗費大量資源的病人（n=1251） 231 18.5 559 44.7 278 22.2 164 13.1 19 1.5 有足夠時間給病人（n=1254） 154 12.3 575 45.9 378 30.1 131 10.4 16 1.3 讓病人住到適合出院（n=1229） 280 22.8 630 51.2 195 15.9 90 7.3 34 2.8 病情需要就可讓病人住院（n=1239） 326 26.3 665 53.7 164 13.2 63 5.1 21 1.7 病人需要就可開立檢查處置（n=1251） 358 28.6 676 54.0 155 12.4 50 4.0 12 1.0 在既有療法外選擇新療法（n=1246） 99 7.9 330 26.5 405 32.5 308 24.7 104 8.4 病情需要可使用昂貴處置（n=1251） 177 14.2 493 39.5 354 28.3 183 14.6 42 3.4