根
據 美 國 國 家 科 學 研 究 院 於2 0 0 0 年 發 表 的 醫 療 錯 誤 報 告 「T o Err Is Human：Building A Safer Health System」，美國每年因為可避免的醫療錯 誤而造成傷害的人數超過100萬人，其中 更有4萬4000至9萬8000人因而發生嚴重傷 害甚或死亡。這份報告對醫療安全產生極 大的震撼，國際上也對病人安全的改進、 防範方案等議題，進行熱烈的探討與研 究。 2002年在台灣，某醫院和某診所發生 重大給藥錯誤，引起的醫療傷亡事件使舉 國震驚，隨後另一家醫院又將青光眼用藥 處方誤開成香港腳藥膏，以致原本不太受 關注的病人醫療安全問題逐漸浮上檯面， 社會大眾開始關心醫療風險問題，深怕自 己或家人成為受害者。 2003年1月，台大醫院李源德院長於 自由時報的自由廣場刊登『「建立安全醫 療體系」代替「嚴懲失職人員」』一文， 文中指出「建立不以懲罰為手段的意外 事件通報系統是建立安全醫療體系的第一 步」。姑且不論消費者團體的反應，醫療 錯誤的確不會因為對犯錯人員的從重量刑文藥劑部臨床藥學科 主任 賴振榕
降低處方醫令錯誤率
運用「六標準差」
估算改善成效
六標準差對照表 標準差 每百萬次失誤數 良率 0 933200 6.68% 0.25 894400 10.56% 0.5 841300 15.87% 0.75 773400 22.66% 1 691500 30.85% 1.25 598700 40.13% 1.5 500000 50.00% 1.75 401300 59.87% 2 308500 69.15% 2.25 226600 77.34% 2.5 158700 84.13% 2.75 105600 89.44% 3 66800 93.320% 3.25 40100 95.730% 3.5 22700 97.730% 3.75 12200 98.780% 4 6200 99.380% 4.25 3000 99.700% 4.5 1300 99.870% 4.75 600 99.940% 5 230 99.9770% 5.25 130 99.9870% 5.5 30 99.9970% 5.75 16.7 99.9983% 6 3.4 99.9997% 而消弭無蹤，唯有社會大眾的重視 及醫院管理單位與醫療人員的深切 自省，落實各項品質監測，強化醫 療不良事件通報系統，確實檢討、 改善作業流程或規範方式，方可避 免重蹈覆轍。
本院推展病人安全的歷程
本院極為重視「以病人為中心」的醫 療安全問題，2002年11月，奉林正介院長 指示於醫療品質委員會下籌組病人安全小 組，由院長室許國敏顧問帶領醫療、藥劑、 護理、醫檢、放射與行政等醫療相關部門， 以讀書會方式推展病人安全工作。2003年3 月，配合衛生署「病人安全委員會」政策， 成立病人安全委員會，7月完成建置電腦化 「病人安全通報作業流程」，其目的是以便 捷的資訊功能，提升主動通報意願，同時舉 辦全院性病人安全教育活動，推廣病人安全 通報作業。2004年3月，制訂以不懲罰為原 則的自願性病人安全通報流程與通報獎勵辦 法。2005年8月，病人安全小組改制為病人 安全推動小組，並且二度調高通報獎勵金， 鼓勵全體員工關心醫療環境安全與重視「病 人安全文化」，更積極的通報病人安全錯誤 事件。醫療品質部彙整通報資料後，每月召 開病人安全小組會議分析根本原因及進行改 善，或依事件發生頻率與嚴重度，召開跨部 門的改善專案。 本文在許國敏顧問鼓勵與指導下，嘗試 以96年藥劑部每月通報醫師處方醫令錯誤的 案件，運用「六標準差」估算各項改善方案 的總體執行成效。「六標準差」沿革與定義
六標準差的概念於1987年由摩托羅拉 （Motorola）提出，運用於公司管理之後， 該公司品質水準獲得大幅度改善。1987至 1997年，由於六標準差的實施，摩托羅拉的 業績在10年內成長5倍，省下的成本高達140 億美元，也因此得到美國國家品質獎。此 外，國際知名的花旗集團、奇異等公司，也 推行六標準差概念有成。隸屬花旗集團的花 旗銀行，推行六標準差概念以後，顧客滿意度從1998年的69%提升至1999年的77%。奇異公司自1995年以來已經累積數百億美元的效益， 2001年雖投入6億美元成本，卻也省下34億美元，效益高達5.6倍之多。在台灣，長春石化、英 業達、飛利浦、台證綜合證券、車王電子等公司與萬芳醫院，也相繼導入六標準差計畫於各項 品質管理。 六標準差的定義，乃指產品的品質水準是：每100萬次服務客人的接觸中，只允許出現3.4 次的缺失。當服務水準達到六標準差，表示每100萬位接受服務的顧客中，99萬9996位顧客的 需求是獲得滿足的。 一般企業的缺失率大約是三至四個標準差，以三標準差而言（見附表說明），相當於每 100萬次的服務接觸或作業品質，就有6萬6800次的缺失。如果醫療服務或作業安全能維持服務 品質水平到六標準差的程度，則病人安全的作業品質與服務滿意度將可達到相當卓越的水準。
處方藥物異常或缺失分析
◆處方藥物異常的定義與分類 處方藥物異常事件在藥局端分為處方醫令錯誤、調劑錯誤及給 藥錯誤等3大類。 處方醫令錯誤：（1）藥師審核發現醫師開立的醫令有疑慮或錯 誤（2）批價人員於慢性連續處方輸入時，發 生藥物名稱或數量錯誤。 調劑錯誤：藥師審核發現藥品調劑錯誤。 給藥錯誤：藥師交付藥品給病人或護理人員，發現藥物錯誤。 ◆處方醫令錯誤的型態與分類 處方醫令錯誤事件皆屬於跡近錯誤（Near miss），乃因 藥師審核發現處方醫令有疑慮或錯誤，即向醫師確認或修改醫 令。藥師於「病人安全通報系統」，除基本資料（事件發生的 人、時、地）外，並將事件內容、包括藥物名稱、藥理類別、 途徑及其他事件內容或經過皆須詳實填寫、說明。 通報的醫令錯誤型態包括：（1）開錯病人（2）藥物的 交互作用（3）途徑錯誤（4）使用期限不當（5）適應症不妥 （6）入錯主檔（7）藥品品項錯誤（8）天數錯誤（9）重覆 處方（10）劑型錯誤（11）數量錯誤（12）不適當藥物併用 （13）劑量、頻次錯誤等13大類。表1：96年處方醫令錯誤通報數及錯誤藥品筆數發生率統計表 項目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合計 平均 總處方數 （A） 244596 199897 234019 225769 238951 223958 241035 241974 215779 254942 243121 249439 2813480 234456.67 總開立 藥品筆 數（約 3.2*A） （B） 782707.2 639670.4 748860.8 722460.8 764643.2 716665.6 771312 774316.8 690492.8 815814.4 777987.2 798204.8 9003136 750261.33 醫令疏失 之通報數 （C） 260 170 233 172 177 108 157 245 209 262 257 182 2432 a 202.67 醫令疏 失之處方 數發生率 （C/A） 0.1063% 0.0850% 0.0996% 0.0762% 0.0741% 0.0482% 0.0651% 0.1013% 0.0969% 0.1028% 0.1057% 0.0730% 0.0864% 0.0862% 醫令疏失 之藥品筆 數發生率 （C/B） 0.0332% 0.0266% 0.0311% 0.0238% 0.0231% 0.0151% 0.0204% 0.0316% 0.0303% 0.0321% 0.0330% 0.0228% 0.0270% 0.0269% 註a：全年藥師通報數2494件，扣除非處方藥物疏失之事件62件
處方醫令錯誤的改善措施
病人安全小組每月開會都會針對處方醫 令錯誤，責付藥劑部逐一分析通報案件錯誤 型態，加強改善因處方醫令系統設計不良而 導致醫師醫囑錯誤的問題。 96年，我們針對經常發生錯誤且可能嚴 重影響病人安全的事件，進行各項改善，舉 例如下： （1）途徑錯誤：針對藥品使用途徑的不 同，將途徑欄位設定口服（O）、外 用（E）、注射（I）等內定值，以避 免醫師點選錯誤。若注射劑是唯一途 徑，如Diclofenac針劑僅可肌肉注射 （IM），則於「內定值」設定IM的 途徑，避免誤以靜脈輸注。 （2）藥品品項錯誤：由於藥品種類繁多且 學名與商品名相當類似，容易混淆， 電腦資訊系統可用字母大小寫的同中 求異方式來提醒，不過仍須開單醫師 養成再次確認的習慣，以及藥師與護 理人員的三讀五對層層把關，方能降 低錯誤發生率。 （3）使用期限不當：臨床上部分藥物有使 用限制，例如針劑Ketocolac，長期使 用會增加胃腸道出血的危險，臨床上 不建議連續使用超過5天，故將藥品 使用上限天數設定5天的內定值，以 減少這類錯誤發生。 （4）重複處方：藉由修改電腦程式，增加 藥品學名及天數重覆的的警訊，並提 供本院體系醫院重複處方的警示，避 免因藥品重複處方或重複用藥而發生 不良反應。 （5）劑型錯誤：如Diclofenac有口服、注 射與栓劑等相同成分但不同劑型的 藥品，醫令系統改善的方式是在開立 處方時增加「口服，外用，針劑」等 「類別字首」的點選欄位，以降低劑 型錯誤發生率。（6）劑量、頻次錯誤：對病人安全影響頗大，故於醫令系統中，將一般藥品或毒劇藥品常用 的劑量、頻次，以內定值帶出，如強心劑Digoxin頻率內定為每天1次（qd），助眠劑 Zolpidem頻率內定為睡前（hs），以減少服藥頻次錯誤，且可發揮更好的療效。
以六標準差估算改善成效
◆處方箋藥品筆數及醫令錯誤的發生率 依統計，每張處方箋平均開立3.2筆 藥品，96年處方箋數共開立281萬3480張 （門診處方、兒科磨粉處方、急診處方及 住院處方），因此開立藥物品項共有900 萬3136筆。換算平均值後，96年每月處方 平均張數為23萬4456.7張，開立藥物品項 的平均數為75萬261.3筆（表1）。藥師通 報作業錯誤事件共有2494件，扣除「其他 非處方藥物問題」事件類別62件，則96年 通報錯誤事件共有2432件，每月平均通報 數為202.7件。 97年第1季，每月處方數平均張數為 28萬1174.3張，開立藥物品項每月平均為 89萬9757.9筆（表2）。藥師通報作業錯 誤件數共有411件，每月平均通報數為137 件。 ◆運用六標準差估算處方醫令錯誤的發生率 將96年醫令錯誤的通報件數202.7， 處 方 醫 令 筆 數7 5 萬 2 6 1 . 3 3 ， 輸 入 s i x _ sigma_ calculator（www.isixsigma.com/ sixsigma/six_sigma_calculator.asp）計 算 。 結 果 顯 示 ， 醫 令 錯 誤 有2 7 0 個 百 萬機會的缺失數（Defects Per Million Opportunities；DPMO），即缺失率為 0.03%、良率99.97%，表示有4.96個標 準差。再將97年第1季醫令錯誤通報件 數137，處方醫令筆數899757.9，輸入 six_sigma_calculator計算後，醫令錯誤 有152個百萬機會的缺失數，缺失率為 0.02%、良率為99.98%，為5.11個標準 差。 由96年4.96個標準差與97年5.11個標 準差的結果相較，整體改善成效為進步 0.15個標準差。表2：97年1-3月處方醫令錯誤通報數及錯誤藥品筆數發生率統計表 97年第一季處方疏失通報數及疏失發生率統計表 項目 1月 2月 3月 合計 平均 總處方數（A） 289418 256457 297648 843523 281174.3 總開立藥品筆數（約3.2*A）（B） 926137.6 820662.4 952473.6 2699273.6 899757.9 醫令疏失之通報數（C） 171 141 99 411 137 醫令疏失之處方數發生率（C/A） 0.0591% 0.0550% 0.0333% 0.0487% 0.0487% 醫令疏失之藥品筆數發生率（C/B） 0.0185% 0.0172% 0.0104% 0.0152% 0.0152%
