善用根本原因分析建立防範醫療錯誤的機制

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(1)病人安全 NOV. 2013. 善用根本原因分析建立防範醫療錯誤的機制文醫品部副管理師彭君怡. 本原因分析（Root Cause Analysis，. 聯合委員會（JCAHO）於1997年開始將根. RCA）是一種結構化的問題處理模式，. 本原因分析手法引進醫院，藉以調查醫療錯. 不僅要了解問題的表徵，還要逐步逐層、抽. 誤事件，主要目標是找出問題（發生什麼. 絲剝繭地找出問題背後的根本原因並加以解. 事？），分析原因（為什麼會發生？），以. 決，屬於系統化的品質管理手法。. 及擬定對策（如何改善？）。. 根. 美國研究機構（IOM）於2000年出版的「To Err Is Human: Building a Safer Health. 參加根本原因工作坊的心得分享. System」書中指出，人都會犯錯，但大部分. 引起問題發生的原因通常不只一個，. 的醫療錯誤事件並非源於個人疏失或缺乏訓. 醫療錯誤最常見的因素包括人為錯誤、設備. 練，其中75%主要來自系統性的缺失。. 失常、管理不當、流程或系統因素等。所謂的根本原因，即是導致錯誤發生最起源的因. 發掘錯誤之因才能避免重蹈覆轍. 素。筆者於今年8月8日及8月10日參加台中榮. 為提升病人安全，營造安全有品質的就. 民總醫院主辦的年度病人安全工具教育訓練. 醫環境，以及促進醫療機構間的經驗分享與. 「根本原因工作坊」，由台大醫院品質管理. 共同學習，衛生福利部於2003年委託醫院評. 中心顧問醫師呂立擔任主講人，受訓對象主. 鑑暨醫療品質策進會建構了「台灣病人安全. 要為醫師、護理主管、護理人員、醫技人員. 通報系統」（Taiwan Patient safety Reporting. 以及品管人員，期望藉由一系列的根本原因. system，TPR）。此一病人安全通報系統，以. 操作手法教學，將根本原因分析的基本概念. 匿名、自願、保密、不究責及共同學習5大宗. 與操作步驟推廣至相關單位的專業人員。. 旨為出發點，全面推廣醫療錯誤事件的通報制度，藉此發掘錯誤及分析錯誤的本質與原因，更重要的是建立預防錯誤發生的機制，以避免相同錯誤反覆發生於不同的機構或個人，進而達到提供病人安全醫療環境的最終目標。發掘錯誤是進行錯誤管理的第一步！根本原因分析屬於回溯性的失誤分析，在工業界已運用將近20年，特別是針對高風險產業如核電或飛航界。美國醫療衛生機構認證. 根本原因工作坊實景（攝影／彭君怡）. 中國醫訊 124. 53.

(2) 根本原因分析步驟. 1. 尋找近端原因及根本原因有許多不同的操作工具，常見者有： ●. 確認問題，事件調查. 程，並從圖形中找出造成錯誤發生的原因。. 大多數的醫療錯誤源自於系統性或流程上的缺失，常見原因為缺乏有效運作流程. ●. 對每個答案繼續問為什麼，以針對所有原因. 程執行錯誤。根本原因分析手法是從確認. 進行分析，找出問題的作用因素，並把問題. 問題及還原事件發生的過程開始，將發生問. 逐漸引向深入，從而追尋出最根本的原因。. 題的單位、時間、地點、過程、涉及的人事 ●. 魚骨圖分析（Fishbone diagram）：透過魚骨狀的圖形來協助釐清事件發生的原因。魚. 發生的原因，而非導致事件的個人。確認問. 大骨是呈現原因的分類，魚中骨是中要因，. 題及事件調查常用的手法為時間事件序列表. 魚小骨是小要因。繪製出魚骨圖之後，需依. （Tabular Timeline）、記事錄與時間人物表格. 照事件發生的狀況，並透過實際檢查或觀察. 等。. 等方式，圈選出造成問題的重要原因。. 時間序列表格事件發生日期/時間事件補充資料正確執行差異或問題. 根本原因分析步驟. 原因樹分析（Why-Why-Tree）：藉由提問「為什麼」當時會發生此一問題，再逐一針. 的知識、流程複雜繁瑣具變異性，以及流. 物及事件過程描述清楚，重點放在找出事件. 流程圖（Flow Chart）：以圖形顯示作業過. 魚骨圖. 2. 尋找近端原因，確認根本原因在確認問題發生及還原事件發生過程. ●. 差異分析（Change Analysis）：先找出與. 後，下一步是找出事件發生的原因，包括. 事件相關的流程與規章，再分析實際的執行. 「近端原因」及「根本原因」。所謂「近端. 活動與規章流程步驟之間的差異點，此差異. 原因」即事件發生較明顯或容易聯想到的. 點可能就是導致錯誤的原因。. 原因，「根本原因」則是造成近端原因的原. 差異分析. 因，也就是造成錯誤的根源。例如病人在走. 正常程序. 實際發生程序. 是否發生差異（Y/N）. 問題. 道跌倒，地板潮溼是其近端原因，而清潔人員沒有遵守標準作業流程，在拖地後未再確認地板是否已乾燥便讓病人通行，致使病人. 54. ●. 反應性屏障分析（Reactive Barrier. 滑倒，此為事件的根本原因，亦是此異常事. Analysis）：常見的醫療系統屏障包括人為. 件發生的最根源因素。. 屏障（正確執行）、行政屏障（覆核、訓. 中國醫訊 124.

(3) 病人安全 NOV. 2013. 練）、物理屏障（儀器設備）、天然屏障. 修正了導致錯誤的根本原因，同時亦要評估. （時間、空間、距離），只要屏障正常發揮. 錯誤的再發生率，以及是否有異常徵兆能讓. 作用，就不會產生錯誤。反應性屏障分析主. 管理者在錯誤發生前提前發現並採取預防措. 要是分析各屏障是否發揮作用、屏障失效時. 施，以避免再發生同樣的錯誤。確認成效最. 的原因，以及屏障如何影響結果。. 好的方式是利用品質指標持續監控，指標要. 反應性屏障分析事件：（Hazard Realized）何種屏障. 可量化、具可信度及有效度。前瞻性屏障分析屏障是否發如果沒有，屏障如何影揮作用？為什麼？響結果（Y/N）. 風險目前的安（點）全屏障. 屏障失敗的改善所需負責部門機會如何改善費用或個人高/中等/低. 是否需要屏障失敗的額外的安負責部門機會如何執行所需費用或個人全屏障高/中等/低（Y/N）. 根本原因分析步驟. 3. PDCA品質循環. 尋找解決方案，確認成效找到導致錯誤發生的根本原因之後，下一個步驟就是從解決根本原因下手，擬定改善行動計畫，這是修正錯誤與預防錯誤再發生的重要過程。將解決根本原因轉化成行動方案時，可利用前瞻性屏障分析（Proactive Barrier Analysis）來檢視所擬定的行動方案是否能正常發揮屏障作用，以及評估屏障有無弱點. 多數醫療錯誤不能只歸咎於一人. 與、有無需要修正之處，以補強屏障機制，. 當醫療錯誤事件發生時，當事者不僅要. 同時也要評估改善所需經費，以及列出改善. 承擔後果、接受主管約談、書寫改善報告，. 行動的領導人。. 往往還要忍受病人與家屬的指責以及同事責. 進行持續性品質改善計畫最常使用. 備的眼光，身心備受煎熬。. 的操作工具是PDCA品質管理循環（Plan-. 其實，多數醫療錯誤是一連串失誤的. Do-Check-Act Cycle），利用持續進行計畫. 結果，並不只是一個工作人員的錯，唯有以. （Plan）、執行（Do）、查核（Check）、行. 邏輯方法，客觀針對錯誤找出事件發生的近. 動（Action）的過程，不斷修正，以維持並達. 端原因與根本原因，從而擬定系統性改善策. 到品質改善的目標。在執行行動方案後，最. 略，方能真正解決問題，並可杜絕相同錯誤. 重要的便是確認改善成效，可將改善前後的. 重複發生。這就是根本原因分析的最終目. 成效加以比較，以確認此行動方案是否確實. 標！中國醫訊 124. 55.

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