文本院信義鄉IDS執行小組
本
院 於2001年7月擴大承接健保局辦 理 的 南 投 縣 信 義 鄉 全 鄉 醫 療 整 合 （Integrated Delivery System，簡稱IDS）計 畫，今年已經是第10年了。此一計畫中十分 重要的工作之一就是「在宅醫療」，亦即責 任區內若有行動不便的病患，又願意接受在 宅醫療診治，經醫師評估和擬訂治療計畫並 報健保局備查，醫療團隊便會提供持續性的 健康照護。 這種恢復古老傳統，醫事人員到病家 診治的服務模式，其實就是以病人為中心的 全人醫療照護。在持續家庭訪視診療的過程 中、醫療團隊能近距離接觸瞭解個案、個案 家庭、家族、居住生活環境與社區環境，因 而較易掌握個案身、心、靈及社會多層面的 狀況。 南投縣信義鄉地利門診部巡迴醫療暨 在宅醫療服務團隊，每月定期與本院執行小 組召開工作檢討會議，上個月負責某部落個 案的護士張雅琴提報一位80歲的老先生，他 接受在宅醫療服務已經6年，和醫療隊早已 建立了十分良好的醫病關係，醫療人員不僅 復健他的身體，也復健了他的心靈。當小組 同仁聽完他們長期以來的服務紀錄與口頭報 告，心中充滿感動。人間有情，在山地部落 一隅綻放的小花，默默放送的花香，竟是如 此幽遠而綿長。八旬老人半身癱瘓，全由老妻照顧
這位老先生原以務農為生，有肺結核 與高血壓病史，多年前在某醫院開刀治療骨 刺，未料手術後脊椎損傷，下半身癱瘓，因 長期臥床導致肢體僵硬，併有便秘、大小便 失禁與排尿困難，還插了導尿管。他和老伴 相依為命，兩人除了每月可以領到合計6000 元的社會福利補助之外，別無其他經濟來 源，兒子雖然住在隔鄰，但因故極少互動。 27 中國醫訊 87 October 2010分享平台
原鄉在宅醫療實錄
陽光吻上阿公的臉
在這種情況下，照顧老人的工作全由 老妻一肩挑起。醫療隊診察發現老人雖然視 力、聽力和語言能力都不錯，意識也很清 楚，但受到脊椎損傷的影響，呼吸道、腸胃 道、心臟血管系統與泌尿系統都有問題。他 由於下肢感覺喪失，就連要從睡姿改成坐姿 都極為困難，往往終日癱臥在床，所幸老伴 全心全意的照顧，經常幫他翻身，所以至今 尚無褥瘡。只不過，遭遇到這樣的重大創 傷，仍使他出現輕微的憂鬱傾向。
在宅醫療計畫收案，關懷湧入小屋
巡迴醫療隊針對他的問題所擬訂的在宅 醫療計畫如下： 1. 雙下肢僵硬：1天至少復健1小時及配合按 摩。復健內容包括呼吸訓練、咳痰訓練、 坐姿平衡訓練、墊上運動、關節運動等， 再加上每2小時1次的翻身、拍背。 2. 便秘：飯前15 -20分鐘給予栓劑，飯後半 小時搭配腹部按摩，以利排便。多吃蔬菜 水果和喝開水。 3. 高血壓：血壓不穩定，經數度更改藥物及 飲食衛教，繼續觀察血壓的變化。 4. 皮膚照護：因長期臥床，注意有無褥瘡形 成，並教導照顧者每天要檢視他全身皮 膚，尤其是受壓部位。 5. 膀胱導尿管傷口：每天清潔消毒，注意有 無紅腫熱痛等異狀。 6. 泌尿系統維護：每月定期更換導尿管，經 常觀察尿液顏色與量的多寡，並建議每半 年做1次腎臟攝影、膀胱造影及腎功能檢 查。 7. 心理障礙：與家屬合作，不斷鼓勵他，恢 復他的自信心與激發強烈的復健動機。醫療隊的個案報告，真情盡在其中
最近，個案主護張雅琴在個案報告中提 及老人的現狀，略述如下： 「照顧阿公已經6年多了，能夠建立現 在這種良好的醫病關係實屬不易，服務過程 點滴在心頭。俗話說，久病床前無孝子，但 當我們看到年邁阿嬤無微不至照顧阿公的 28 中國醫訊 October 201087 老人臥床對牆的耶穌像，成為他的精神支撐。毅力，深深體會到「少年夫妻老來伴」的真 諦。她從一開始不會幫阿公清潔傷口、翻 身、復健，經由我們的指導，早已變成個中 高手了。 這6年來，阿公只有在最早時曾經出現 過1次褥瘡，導尿管的傷口從未發炎，原本 天天在家躺著默默凝視對耶穌像的阿公，經 由我們的鼓勵和遊說，也願意坐著輪椅到戶 外享受陽光的洗禮，臉上重現笑容。 並非我們要邀功，只是看到阿公的改 變，身為醫護人員，真的覺得無比喜悅與欣 慰。不過，今天的成績如果單憑我們的力量 絕對是不夠的，唯有家屬的幫忙及配合，才 能激盪出如此美麗的火花，而這也是支持我 們向前的動力。 最近比較令我們擔心的是，阿嬤說阿公 已無心復健，詢問阿公，他總是笑一笑，然 後望著窗邊不發一語。我知道阿公笑容的背 後有著難言之隱，他所承受的身心煎熬，我 們完全能夠體會，我們也有信心一起幫阿公 解決問題。」 本院自1997年參與南投縣信義鄉醫療 保健實驗計畫及日後的執行，乃至2001年擴 大承接全鄉IDS計畫，雖曾 榮獲第四屆國家 生技醫療品質獎，但我認為最大的成就應是 民眾對我們服務的滿意度始終維持在95分以 上。這位住在偏僻山區，生活於困境中的八 旬老翁，透過在宅醫療服務所獲得的不僅是 醫療，更是人與人之間的用心關懷，我想當 他終於同意坐著輪椅到戶外曬太陽時，心中 必然是暖洋洋的吧！ 29 中國醫訊 87 October 2010
