健保大傘下 醫療品質提升 中區品管奏效

中國醫訊 October 2006 No.39

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保實施_{11年來，完成了全民納保的理想。台�今日有} 99%的人民，92%的醫事服務機構都在全民健保的大 傘下，大家可以在�理的時間與距離內，得到�理的醫療照 顧，這在社會保險的發展史上是很了不起的成績，就連英、 美、日等先進國家也望塵莫及。

醫療品質提升可減少醫療資源浪費，降低慢性病患死亡率

健保局委託美國哈佛大學蕭慶倫教授所作的研究發現，我國急性心肌梗塞病人的_1年內標 準化死亡率，每年持續減少_{0.8%。洗腎病患年增率，91年為8%，93年降為5%；子宮頸癌在} 83年每10萬人口標準化死亡率是7，93年降為4.35；器官移植3年存活率部分，腎臟移植高達 92%，肝臟移植高達84%，皆不比美國遜色，可見我國的醫療技術及後續照顧已達先進國家的 水準。由此也不難看出，健保局持續推動醫療品質的提升，在醫界努力下，已看到具體改善 成效。 這類令人欣慰的數據比比皆是，特約西醫醫院住院案件出院後_{3日內再急診率，90年是} 3.91%，93年第4季降為3.23%。剖腹產率91年為34.22%，93年第4季降為32.52%。CT 90日內重 複執行率，_{93年為12.8%，94年降為11.84%。MRI 90日內重複執行率，93年為5.8%，94年降為} 4.79%。符�論病例計酬基本診療項目比率，91年為96.93%，93年第3季提高為99.62%。 中區分局配�總局的政策，�成立之初便積極推動全面品質管理，針對醫療品質的提 升，不斷研擬改善及創新措施，例如公開醫療品質資訊、推動證據醫學等，現已初具成效， 列舉如下： 1.在提升醫療品質方面，本分局除持續辦理實證醫學、案例研討、醫療品質透明化，也積 極推動實施呼吸器依賴患者整�性照護試辦計畫及醫療給付改善方案，現行疾病管理的 種類共有高血壓、糖尿病、氣喘、乳癌、結核病、慢性_{B、C型肝炎等六種。} 2.COX-2不符適應症比率：94年1月是35.02%，94年12月已降為17.46%；件數則由 15,212件降為5713件，減少9499件。

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文／健保局中區分局�經理��明哲

健 保大傘下

醫療品質提升 中區品管奏效

醫療品質提升可減少醫療資源浪費，降低慢性病患死亡率

健保局提供

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3.一日二刷健保IC卡的異常比率：95年已降至�理範圍（牙醫0.57%、西醫基層 0.8%、中醫1.1%）。 4.根管治療完成率為91.81%；牙齒填補1年及2年保存率亦高達99.97%及99.78%； 牙結石全口清除比率_{95年1~2季為23.26%，也較全局平均值20.58%為高。} 為了解被保險人對全民健保所提供服務的滿意程度，行政院衛生署每年都會委託 民調公司調查，本分局也分別設計不同問卷進行了解。調查顯示，民眾對全民健保的 滿意度均維持在_{7成以上，顯見民眾肯定健保局的努力。另據衛生署94年度辦理健保局} 各分局服務滿意度調查，本分局在聯�服務中心及投保單位的滿意度均獲得第_1名，在 醫事服務機構的滿意度方面，獲得第_2名。

民眾就醫申訴案件，不當收費占約三成，健保局建立主動調查機制

民眾就醫若有質疑或不滿，常會向本分局申訴，這也是觀察民眾對醫療品質滿意 度高低的風向球。綜觀_{93年至今，這3年來的申訴案件均以「其他醫療行政或違規事} 項」的件數居最多，範圍涵蓋極廣，舉凡連續處方箋、拿藥天數及掛號、輕病住院、 自費就醫項目（如假牙、診斷書、美容）、藥品明細表與所服藥品顆數不符等問題， 均屬此類。其次是醫療院所向民眾「額外收費」。申訴件數每年約_{700件，申訴方向並} 無改變。由統計得知，額外收費占申訴案件約_{30%。健保局對此極為重視，邀集醫療及} 相關專家學者針對大量點滴注射、一般材料及自控式止痛等三項，協助蒐集評估該等 項目的療效及民眾就醫時應注意事項，公布於健保局全球資訊網供民眾參考查詢。我 們深知沒被申訴的院所並不代表沒有不當收費，不告不理的個案性處理方式，無法徹 底杜絕這種行為，因此自_{92年起建立主動調查醫院額外收費的機制，並將調查到的不} 符規定項目及原因，通知院所進行改善，以免院所因不諳規定而犯錯，此舉深得醫院 支持。

為讓民眾得到更好的醫療照顧，健保品管戰線從現在延伸到未來

現在進行式 1.在提升醫療品質方面，本分局除持續辦理實證醫學、案例研討、醫療品質透明 化，也積極推動實施呼吸器依賴患者整�性照護試辦計畫及醫療給付改善方 案，現行疾病管理的種類共有高血壓、糖尿病、氣喘、乳癌、結核病、慢性 B、C型肝炎等六種。 2.在整�醫療資源方面，持續推動高就診對象輔導、家庭醫師整�照護制度、實

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施山地鄉_{IDS計畫及醫療資源缺乏地區服務獎勵措施。開發子宮頸抹片檢查預約系統及} 重大傷病卡證明網路代辦服務系統，提供民眾_{24小時申請服務，免除舟車勞頓。} 3.在確保民眾就醫權益及擴大服務範圍方面，計有擴大「牙周病照護計畫」服務範圍、 健保_{IC卡全都錄、提高開立慢性連續處方箋比率措施及保障罕病、血友病、愛滋病、} 門診化療等病患就醫權益方案。另辦理「醫院減少民眾就醫申訴，確保就醫品質座 談」，要求院所重視民眾就醫權益，內容包括：醫院應設有完整申訴管道；診治醫師 或藥師應主動說明用藥注意事項；提供用藥安全諮詢服務；醫學中心應設有服務專線 電話；不得無故拒收罕病及急、重症診療；門診不得無故停診，並應於適當場所公布 就醫相關衛教文宣、健保病床及非健保病床使用情形。 4.在提升中醫醫療服務方面，積極推動中醫偏遠山地鄉巡迴醫療、辦理小兒腦性麻痺、 小兒氣喘緩解期等中醫優質門診及腦血管、褥瘡西醫住院病患中醫輔助計畫，並實施 品質報告卡，於分局網站公佈中醫院所六項品質指標，以促使醫療品質提升。 5.在牙醫方面，推動「資源缺乏地區改善方案」及「特殊服務項目（中度以上身心障礙 者）醫療服務試辦計畫」等，並執行考核。另亦加強「預防保健服務」的宣導。

未來進行式

1.�健資源�理�用，確保�健品質：提供�區醫院�期（�健資源�理�用，確保�健品質：提供�區醫院�期（3年以上）使用�健資源的個 案名單，及其�健資源耗用概況，作為醫院自行管控的參考，並請各醫院評估個案� 健治療的適切性及後續診治計畫，分局會持續追蹤，視需要實地訪查。 2.持續�用檔案分析技術，進行醫療院所醫療服務異常的管理與輔導：為避免不當用 藥、檢查、手術或醫療處置，影響醫療服務品質，特邀集醫界共同提案研討，將積極 �用電腦輔助審查系統，針對醫療院所別、醫師別、疾病別等的醫療資源耗用（如電 腦斷層及核磁共振造影檢查的使用率）、就醫型態（如重複就診率）、用藥型態（如 抗生素及注射劑的使用、每張處方箋藥品項數）及治療型態（如根管治療未完成率） 等，進行檔案分析，符�不予支付指標者將核扣費用。至_{94年10月止，已公告實施} 11項，未來仍將繼續與醫界共同研訂新的指標項目。

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健保局對醫界的期許

全民健保一路走來，在醫界的協助與支持下，七成以上民眾對健保及醫療院所的 服務表示滿意，然而綜觀各國實施健保的經驗，健保制度絕非完美無缺，必須適時依 據社經資源狀況及民眾意願進行調整。為讓健保業務更符�民眾期待，我們對醫界有 下列期許：

落實良好夥伴關係

我們會善用龐大的資訊系統，加強資訊的回饋機制，持續推動證據醫學，提供務 實的健保品質政策，與醫事機構進行�理的溝通，促其自我反省與實踐。在_{e化系統的} 開發方面，也會主動了解院所需求，讓功能更臻完善，�用更為落實。期望我們的用 心能化解醫療院所的戒心，共同攜手�作，提供民眾最佳的醫療服務。

醫療品質資訊公開透明

健保醫療品質資訊的公開與透明化，可促進醫病關係，維護保險對象的就醫權 益。健保局自_{94年與醫界各總額部門協商取得共識，選擇二至三項指標，進行院所別} 醫療品質資訊公開的作業，惟此作業目前仍屬起步階段，未來若能研擬更多的公開項 目，必有助於提升醫療品質。

同儕制約共同控管

針對少數不良特約醫事服務機構，期盼醫界透過同儕制約，共同扮演監督角色， 使醫療資源�理有效�用，總額點值穩定�理。

凝聚共識擴大宣導通路

健保成功與否攸關全民權益，為使健保相關資訊能深植民心，本分局過去透過多 重管道的宣導，成效斐然，今後仍將效�用社會資源，拓展宣導的深度與廣度。

加強在地化優質服務

我們除了增設與強化聯絡辦公室功能，也積極拓展「零距快易通服務站」的據 點，希望醫界共襄盛舉，方便民眾補辦加保手續或補印繳款單，及時排除就醫障礙。 明哲奉調中區分局服務，正值全民健保面臨諸多困境之際，各項業務承蒙諸位醫 界朋友及先進的支持與協助，才得以順利推動。現今健保財務困境仍未解決，健保改 革勢在必行，為求總額點值的穩定，仍請各位先進共體時艱，共創「品質、公平、效 率」的健保新紀元。