以失眠的認知模型探討失眠患者每日睡眠與情緒狀態的關聯性 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學系研究所碩士論文. 指導教授：楊建銘教授. 立. 政治大的關聯性. 學. ‧ 國. 以失眠的認知模型探討失眠患者每日睡眠與情緒狀態. ‧. The day-to-day association of sleep and mood state in. y. Nat. er. io. sit. insomnia patients：From the perspective of cognitive. n. of insomnia. v amodel i l C n hengchi U. 研究生：陳琬渝民國一百零二年六月.

(2) 謝辭這段路走的比預期中的漫長且辛苦，但還是走到了終點，從沒想過會有這樣一段時間，會與這麼多人交會並建立關係，中間也曾一度覺得好辛苦，還好有堅持下去，才能面對未來的生活 ! 首先要感謝指導教授楊建銘老師，從原本對做研究相當的陌生，到現在能完成一篇論文，對我而言相當的不容易，過程中老師總是對於研究方向給予指點，並經常指出許多邏輯仍要加強的部份，以及在臨床的課程和督導中的指導，讓我感覺受益良多。再來要感謝李信謙醫師，在收案遇到困難的時候，還好有. 政治大時間給關於論文的相關建議，令我覺得非常感動 ! 同時也很感謝黃芳銘老師願立. 李醫師的幫助才能渡過難關，同時也給了我很大的支持和信心，並且不吝於花. ‧ 國. 學. 意花時間及耐心的指導，讓我由原本對統計方法的一知半解，慢慢有了些清楚的概念。在醫院收案的過程中，也得到許多貴人的幫助，非常感謝萬芳的宋家. ‧. 瑩醫師，不論是在送 IRB 的部份，以及門診的轉介，都得到很大的幫助，也很. sit. y. Nat. 感覺萬芳的苑菁、北醫的依萍和芳儀，收案的過程中麻煩了你們很多，真的非. al. er. io. 常感謝你們!最後要感覺參與研究的所有受試者，沒有你們的熱心參與，我便無. v. n. 法完成這個研究，感謝你們都願意耐心完成這個有一點麻煩的實驗，並給予我溫暖的回饋。. Ch. engchi. i n U. 感謝實驗室所有的學長姐們，涵茵總是用清晰易懂的方式教我 score，讓我慢慢能步上實驗室的軌道，雅雯總是在許多實驗室的臨床事務及助教課上給我許多指導，感謝昌偉學姐總是在小咪的時候，提出許多實用的建議，以及教我在口試時該如何去清楚的呈現。雖然與純慧學姐相處的時間不長，但學姐都會陪著我思考問題，讓我覺得很感動，也感謝佳琤的來信，不但為我加油打氣，也提供一些收案上的建議，也感謝小撰不時對我的進度的關心，以及幫我看 proposal 需要改進的部份。感謝過去至今實驗室的夥伴們，在收案的時候總是要麻煩批批幫忙收簡訊，甚至你還主動詢問我是否需要協助，你真是太貼心了!.

(3) 讓我好感動!感謝郁秀從 pilot 開使就幫了我的大忙，而且後續在送 IRB 時遇到的問題，真的是太麻煩你了，不知道該如何表達我對你們的感謝! 感謝林凊在北上的時候，忍的倦意陪我思考統計問題，幫了我很大的忙，同時也感謝對面實驗室的韋婷學姐，耐著性子教我統計的分析，並陪著我一起思考問題，令我感覺好溫暖。感謝凱琪，總是雪中送炭，讓我常能由瓶頸中看到一線曙光!也很感謝佳蓉，幫我在最緊急的時候借到了 DV，你真是太優秀了!還有茸茸及裕婷，在辛苦收案的過程中，感謝你們幫忙晤談的部份，真的是非常感謝。感謝丸子三人組的默默關心，以及過去曾一同在實驗室的朋友們 RURU、瑩明和嘉睿，. 政治大感謝智盈、依凡、昀蓁、羿璇和光桓，因為有你們，所以我們總是可以苦中立. 與你們一同渡過的美好時光是我在研究所的生活很大的支持和動力。. 上邁進，也希望你們能總是陪在我身邊!. 學. ‧ 國. 作樂，互相支持，能與你們當同學真好，我會繼續向你們學習，繼續在這條路. ‧. 感謝家碩學長及淑娥老師，在實習的一年間，總是覺得相當充實和受到鼓. y. Nat. 勵，也學著在這個過程中面對自己的問題和迎接挑戰，很幸運能遇到這麼好的. er. io. sit. 督導，慢慢開始熟悉臨床事務，也慢慢茁壯成一顆會開花的樹。感謝總是陪在我身邊的朋友們，小段、Tako、姐姐、哈哈糖、勒夢及玟玟，. al. n. v i n 總是意不容辭的幫我很多忙，或是在我遇到挫折的時候，告訴我願意陪我去路 Ch engchi U 邊發傳單招募受試者，並不時的聽我吐苦水，感謝你們的情義相挺，生活中有你們在真好。最後要感謝我的媽媽，總是提供了我許多的支持和無微不至的關心，以及 Ringo 總是帶給我溫暖和喜樂，讓我覺得回到家總是能讓我放鬆下來。謝謝你們，讓我能順利的走向下一個人生的階段。.

(4) 摘要. 研究背景與目的：在失眠患者上，除了夜間睡眠症狀外，白天功能缺損亦是常見的問題。過去研究較少去探討可能影響失眠患者產生白天功能缺損的相關因素，特別在情緒困擾此一面向上，研究更為缺乏。而根據 Harvey (2002)失眠的認知模型，假定失眠患者在早晨醒來時，思考的內容便會聚焦在睡眠困擾上，這些過度的負向認知活動會為失眠患者帶來高度激發的狀況，使得患者會在一整天當中不斷地自我監測睡不好所帶來的影響，而對於睡眠的不適應信念則會加劇負向認. 政治大關因素，並為患者帶來痛苦的感受。因此本研究的目的為探討失眠患者其每日睡立. 知活動，上述這些認知歷程的過度活動，可能為造成失眠患者白天功能缺損的相. 眠狀況對於隔天情緒狀態的影響，並以失眠的認知模型為框架，進一步澄清睡眠. ‧ 國. 學. 相關失功能信念及對睡眠相關訊息自我監測的傾向對於失眠患者其睡眠與情緒. ‧. 狀態間的關係的影響，以期有助於增加對失眠病理的瞭解。. y. Nat. er. io. sit. 研究方法：本研究運用生態瞬間評估法，在每天的四個隨機時間點，請40名失眠受試者（10名男性、30名女性，平均年齡43歲）進行情緒狀態的評估，並即時的. al. n. v i n 回覆評估結果，同時請受試者配戴活動記錄儀及填寫睡眠日誌，進行連續一週的 Ch engchi U. 睡眠狀態測量，此外並請受試者填寫睡眠相關失功能信念與睡眠相關監測指標等. 兩份問卷。研究結果以階層線性模式進行分析，階層一分析個人內的主客觀睡眠指標是否能預測隔天的情緒狀態，階層二則分析個人間的睡眠相關失功能信念及自我監測行為是否會調節夜間睡眠及白天情緒狀態間的關係。. 研究結果：本研究發現在失眠受試者上，其主客觀睡眠指標間有所不一致，多數的主觀睡眠指標可以預測隔天的正負向情緒，其中以主觀的總睡眠時數為最能預測失眠患者的負向情緒；在客觀睡眠指標上，僅有客觀總睡眠時間的增加，能預. I.

(5) 測隔天會有較少的負向情緒，而多數客觀睡眠指標則未能預測隔天的情緒狀態。另外，睡眠相關失功能信念以及睡眠相關監測行為並非扮演調節變項的角色，而是能顯著地預測失眠受試者的負向情緒。. 結論：相較於實際的睡眠狀況，失眠患者對於睡眠的主觀知覺，可能是影響失眠患者產生情緒困擾的相關因素，而失眠患者其實際睡眠量的減少，可能會有近似部份睡眠剝奪的效果，影響隔天的情緒；此外，在失眠患者上，當擁有更多對於睡眠的不當認知時，以及愈傾向去監測睡眠相關訊息時，失眠患者會在一天當中. 政治大一天當中不斷自我監測睡眠相關訊息的行為，並在後續研究中探討影響失眠患者立有較多的情緒困擾。因此，調整失眠患者對於睡眠的不當認知，以及減少患者在. 其主客觀睡眠指標有所不一致的因素，可望能減少失眠患者的白天情緒困擾，增. ‧. ‧ 國. 學. 加生活品質。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 關鍵詞：失眠、情緒狀態、失眠的認知模型. Ch. engchi. II. i n U. v.

(6) Abstract. OBJECTIVE：In addition to the nocturnal symptoms, daytime dysfunction is a common problem in insomnia patients. There are only limited number of studies to explore the factors that may influence daytime function in insomnia patients, particularly in mood disturbance. The Cognitive Model of Insomnia by Harvey (2004) suggests that the patients with insomnia tend to think about their sleep disturbance in the morning and throughout the day. These excessive negatively toned cognitive. 政治大 impacts of sleep disturbances on daytime functioning throughout the day. The 立. activity will enhance the patients’ level of arousal, and make them monitoring the. dysfunctional belief about sleep may further exacerbate the negatively toned cognitive. ‧ 國. 學. activity. Such excessive daytime cognitive activities may be more the cause of their. ‧. daytime dysfunction than their sleep disturbances, and may bring the distress of the. sit. y. Nat. patients. Therefore, the aim of this study is to explore the day-to-day association of. io. er. sleep and mood state in insomnia patient, and to use the Cognitive Model of Insomnia as a framework to clarify the influence of dysfunctional beliefs and attitudes about. al. n. v i n C h of sleep-associated sleep and the self-monitoring tendency threat on the association engchi U. between sleep and mood state, in order to further the understanding of pathological of insomnia.. METHOD：Forty insomnia patients (10 male and 30 female, mean age 43) participated in the study. Their daytime emotion function were measured using the ecological momentary assessment, by asking them to rate their mood state and to submit the ratings immediately through text messages four times a day for a week. They were also asked to wear the actigraphy and to fill the sleep diary during the week. Moreover, participates were required to complete the Dysfunctional Beliefs and III.

(7) Attitude about Sleep Scale-16-item version and the Sleep-Associated Monitoring Index. Hieratical linear model was conducted for data analyses. Mood state ratings and subjective/objective sleep indicators were the variables for within-individual level analysis (level one), to examine whether the subjective/objective sleep indicators can predict the next day’s mood state; dysfunctional belief and self-monitoring of sleep-related threat included the variables for between individual level (level two), to examine whether these variables moderate the relationship of sleep and mood state.. 政治大 sleep indicators. Most of the subjective sleep indicators can predict the next day’s 立. RESULT：The data showed inconsistency results between the subjective and objective. mood state, particularly the amount of sleep time they subjectively experienced. On. ‧ 國. 學. the other hand, only the total sleep time among the objective sleep indicators can. ‧. predict negative mood the next day. Most objective sleep indicators failed to predict. sit. y. Nat. daytime emotion the next day's. In addition, the dysfunctional beliefs about sleep and. io. er. the self-monitoring tendency for sleep-related threat can significantly predicted the negative affect, but do not play a role as moderators for the relationship of sleep. n. al. indicators and mood state.. Ch. engchi. i n U. v. CONCLUSION：In patients with insomnia, the subjective experience rather than the objective measure of nighttime sleep is the major factor that determine their mood state the next day. The reduction of the actual amount of sleep may have negative impact on their mood through partial sleep deprivation. Also, when they have more dysfunctional beliefs about sleep, and the tendency for monitoring sleep-related threat, during the day, they may have more emotional disturbance during the day.. IV.

(8) The findings of the current study suggests that adjust the dysfunctional beliefs about sleep and reduce the tendency for monitoring the sleep-related threat, and explore the factors that may influence the inconsistent of objective and subjective sleep index in insomnia patients in subsequent studies, is expect to reduce emotional distress during the day, and increase the quality of life in insomnia patients.. Keyword：insomnia, mood state, cognitive model of insomnia. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. V. i n U. v.

(9) 目錄摘要................................................................................................................................ I 第一章、前言 ............................................................................................................... 1 第二章、文獻探討 ....................................................................................................... 3 第一節、失眠的定義及流行病學研究...................................................................... 4 第二節、失眠患者的認知歷程.................................................................................. 5 第三節、失眠患者的白天功能.................................................................................. 9. 政治大. 一、認知功能及警醒程度 ................................................................................ 9. 立. 二、情緒困擾 .................................................................................................. 11. ‧ 國. 學. 第四節、研究問題與假設........................................................................................ 14. ‧. 第三章、研究方法 ................................................................................................... 17. sit. y. Nat. 第一節、研究對象.................................................................................................... 17. n. al. er. io. 第二節、實驗流程.................................................................................................... 18. i n U. v. 第三節、研究工具.................................................................................................... 20. Ch. engchi. 一、. 中文版睡眠相關監測指標 .................................................................... 20. 二、. 簡版睡眠失功能信念與態度量表 ........................................................ 21. 三、. 日間失眠症狀量表 ................................................................................ 22. 四、. 活動記錄儀 ............................................................................................ 22. 五、. 睡眠日誌 ................................................................................................ 23. 六、. MINI 國際神經精神科晤談表台灣版 ................................................. 24. 七、. 中文版貝克憂鬱量表 ............................................................................ 24. VI.

(10) 八、. 中文版貝克焦慮量表 ............................................................................ 25. 九、奧克蘭睡眠問卷 ...................................................................................... 25 第四節、資料分析...................................................................................................... 26 第四章、研究結果 ................................................................................................... 27 第一節、受試者人口學資料分析............................................................................ 27 第二節、受試者夜間睡眠狀況及情緒狀態分析.................................................... 28 第三節、夜間睡眠狀況對失眠患者隔天情緒狀態的影響之階層線性模式分析. 政治大. .................................................................................................................... 31. 立. 夜間主觀睡眠指標對隔天情緒狀態的影響 ........................................ 32. 二、. 夜間客觀睡眠指標對隔天情緒狀態的影響 ........................................ 36. ‧ 國. 學. 一、. ‧. 第四節、失眠患者其個體間變項對於夜間睡眠狀態對隔天情緒狀態影響的調節效果之階層線性模式分析........................................................................ 39. sit. y. Nat. io. er. 第五節、失眠患者其睡眠相關失功能信念與睡眠相關監測行為對於情緒狀態影響之階層線性模式分析............................................................................ 43. al. n. v i n Ch 討論 ........................................................................................................... 50 engchi U. 第五章、. 第一節、夜間主客觀睡眠指標與隔天情緒狀態間的關係.................................... 50 第二節、睡眠相關失功能信念以及睡眠相關監測行為的調節效果.................... 54 第三節、研究限制與建議........................................................................................ 55 參考文獻...................................................................................................................... 58 附錄.............................................................................................................................. 65 附錄一中文版睡眠相關監測指標.......................................................................... 65 附錄二簡版睡眠失功能信念與態度量表.............................................................. 67 VII.

(11) 附錄三日間失眠症狀量表...................................................................................... 69 附錄四奧克蘭睡眠問卷.......................................................................................... 70 附錄五每日檢核表.................................................................................................. 76 附錄六 ASQ 問卷中各種疾患的診斷標準............................................................. 77 附錄七睡眠日誌...................................................................................................... 79. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VIII. i n U. v.

(12) 表目錄表 4-1 受試者其憂鬱、焦慮狀態、信念及行為量表分數之描述統計分析 ......... 28 表 4-2 受試者主觀睡眠參數的平均值 ..................................................................... 28 表 4-3 受試者客觀睡眠參數的平均值 ..................................................................... 29 表 4-4 受試者其每天主觀睡眠與客觀睡眠資料之相關分析 ................................. 29 表 4-5 受試者其白天功能狀態之相關分析 ............................................................. 30 表 4-6 受試者其負向情緒狀態在不同時間點之變異數分析 ................................. 31. 政治大. 表 4-7 失眠的受試者其每日主觀睡眠效率對隔天負向情緒的影響 ..................... 33. 立. 表 4-8 失眠的受試者其每日主觀入睡耗時對隔天負向情緒的影響 ..................... 33. ‧ 國. 學. 表 4-9 失眠的受試者其每日主觀入睡後清醒時數對隔天負向情緒的影響 ......... 34. ‧. 表 4-10 失眠的受試者其每日主觀總睡眠時數對隔天負向情緒的影響 ............... 34. sit. y. Nat. 表 4-11 失眠的受試者其每日主觀入睡耗時、入睡後清醒時數及總睡眠時間對隔. io. er. 天負向情緒的影響........................................................................................ 35. al. 表 4-12 失眠的受試者其每日主觀入睡耗時及入睡後清醒時數對隔天負向情緒的. n. v i n Ch 影響................................................................................................................ 35 engchi U. 表 4-13 失眠的受試者其每日客觀睡眠效率對隔天負向情緒的影響 ................... 37 表 4-14 失眠的受試者其每日客觀入睡耗時對隔天負向情緒的影響 ................... 37 表 4-15 失眠的受試者其每日客觀入睡後清醒時數對隔天負向情緒的影響 ....... 38 表 4-16 失眠的受試者其每日客觀總睡眠時數對隔天負向情緒的影響 ............... 38 表 4-17 失眠的受試者其每日客觀入睡耗時、入睡後清醒時間及總睡眠時間對隔天負向情緒的影響........................................................................................ 39. IX.

(13) 表 4-18 睡眠失功能信念、睡眠相關監測指標在失眠受試者其主觀睡眠效率與負向情緒之關聯性的調節效果........................................................................ 40 表 4-19 睡眠失功能信念、睡眠相關監測指標在失眠受試者其主觀入睡耗時、入睡後清醒時數及總睡眠時數與負向情緒之關聯性的調節效果................ 41 表 4-20 睡眠失功能信念、睡眠相關監測指標在失眠受試者其客觀睡眠效率與負向情緒之關聯性的調節效果........................................................................ 42 表 4-21 睡眠失功能信念、睡眠相關監測指標在失眠受試者其客觀入睡耗時、入睡後清醒時數及總睡眠時數與負向情緒之關聯性的調節效果................ 43. 政治大. 表 4-22 睡眠失功能信念及主觀睡眠效率對於失眠受試者負向情緒的影響 ....... 44. 立. 表 4-23 睡眠相關失功能信念及主觀入睡耗時、入睡後清醒時數及總睡眠時數對. ‧ 國. 學. 於失眠受試者負向情緒的影響.................................................................... 45. ‧. 表 4-24 睡眠相關失功能信念及客觀睡眠效率對於失眠受試者負向情緒的影響. sit. y. Nat. ........................................................................................................................ 45. al. er. io. 表 4-25 睡眠相關失功能信念及客觀入睡耗時、入睡後清醒時數及總睡眠時數對. v. n. 於失眠受試者負向情緒的影響.................................................................... 46. Ch. engchi. i n U. 表 4-26 睡眠相關監測行為及主觀睡眠效率對於失眠受試者負向情緒的影響 ........................................................................................................................ 47 表 4-27 睡眠相關監測行為及主觀入睡耗時、入睡後清醒時數及總睡眠時數對於失眠受試者負向情緒的影響........................................................................ 47 表 4-28 睡眠相關監測行為及客觀睡眠效率對於失眠受試者負向情緒的影響 ........................................................................................................................ 48 表 4-29 睡眠相關監測行為及客觀入睡耗時、入睡後清醒時數及總睡眠時數對於失眠受試者負向情緒的影響........................................................................ 48 X.

(14) 表 5-1 失眠受試者其客觀入睡後清醒時數及客觀總睡眠時數對於 TIME 1(上午) 的負向情緒的影響.......................................................................................... 52 表 5-2 失眠受試者其客觀入睡後清醒時數及客觀總睡眠時數對於 TIME 2(下午) 的負向情緒的影響.......................................................................................... 52 表 5-3 失眠受試者其客觀入睡後清醒時數及客觀總睡眠時數對於 TIME 3(傍晚及晚上)的負向情緒的影響 ............................................................................ 53 表 5-4 失眠受試者其客觀入睡後清醒時數及客觀總睡眠時數對於 TIME 4(晚上) 的負向情緒的影響.......................................................................................... 53. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. XI. i n U. v.

(15) 圖目錄圖 2-1 失眠的認知模型 ................................................................................................ 5 圖 2-2 失眠的認知模型 .............................................................................................. 14 圖 2-3 研究假設一&二：主客觀睡眠對情緒狀態的影響之架構圖 ....................... 15 圖 2-4 研究假設三：認知歷程對主客觀睡眠與情緒間關係的影響之架構圖 .......................................................................................................................... 16 圖 3-1 實驗流程圖 ...................................................................................................... 19. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. XII. i n U. v.

(16) 第一章、前言. 失眠為一普遍的現象，在台灣地區的盛行率約為 10.3%（Nomura, Yamaoka, Nakao, & Yano, 2005），且失眠問題為失眠患者帶來的負面影響甚廣，除了會影響失眠患者的身心狀況，也與降低工作生產力及增加醫療資源的使用有關（Bolge, Doan, Kannan, & Baran, 2009; Daley et al., 2009），因此失眠是一個值得關注的問題，需要深入瞭解失眠問題是如何維持，以利於擬定合適的治療計劃。在失眠患者上，除了夜間的睡眠困擾外，白天功能缺損亦是失眠患者常有的. 政治大有失眠症狀並伴隨白天功能缺損，常見的白天功能缺損包括認知功能缺損、疲累立. 經驗，Ohayon（2002）在一項流行病學研究中，發現約有 9%至 15%的人同時具. ‧ 國. 學. 感及情緒困擾等等，且失眠患者經常直觀的認為睡不好是造成白天功能缺損的因素。然而這種對於產生白天功能缺損的歸因，與實徵研究結果並不一致，像是. ‧. Riedel 與 Lichstein（2000）對於失眠患者的認知功能及嗜睡程度的研究，未發. sit. y. Nat. 現失眠患者較好眠者在認知功能及嗜睡程度等兩個方面有明顯的損害，或是這些. al. er. io. 缺損是相對微小的，打破過去對於影響失眠患者產生認知功能損害既有的歸因。. v. n. 究竟影響失眠患者產生白天功能缺損的原因為何？根據 Harvey（2002）提. Ch. engchi. i n U. 出的認知模型，失眠患者的其症狀的維持會受到夜間/白天當中的認知歷程影響，即在失眠患者睡前及早晨醒來時，思考的內容會聚焦在睡眠困擾上，當失眠患者擁有更多對於睡眠的不適應信念時，會更為加劇負向認知活動的產生，而這些負向認知活動會為失眠患者帶來高度激發（hyperarousal）的狀況及痛苦的感受，並會使得患者產生對睡眠相關訊息產生注意力偏誤，會在睡前或一整天當中不斷地自我監測睡不好所帶來的影響，這些失眠的認知歷程，可能會使得失眠患者對於睡不好帶來的負面影響有過度估計的狀況，因而影響主觀的白天功能缺損的產生；而這些負向認知活動及其過程中未妥善調適的情緒，可能會進一步在睡前干擾失眠患者的睡眠，造成惡性循環。因此，此一理論不僅僅認為在夜晚的時 1.

(17) 候，失眠的認知歷程對睡眠有所影響，更強調一整天的認知歷程對於失眠症狀的維持具有同等的重要性。因而探討影響失眠患者產生白天功能受損的相關因素，可望能幫助瞭解失眠的認知歷程在一整天當中的運作，如何影響失眠症狀的維持。在探討失眠患者白天功能缺損的相關研究中，認知功能及嗜睡程度等面向皆累積了許多實徵研究資料，但在情緒困擾的相關研究卻相對較少。而情緒困擾相關研究多仰賴失眠患者的主觀報告，這些報告常透過患者以回憶的方式進行，較難排除有所偏誤存在，而這些情緒困擾是受到睡眠狀況不佳、抑或是受到其它因. 政治大元模式（Tirpartite model）（Clark & Watson, 1991），在一健康的群體上，探討夜立素（如認知歷程）所影響，仍需進一步釐清。Koffel 與 Watson（2009）根據三. 間失眠症狀和白天症狀（疲憊）與情緒間的關係，發現相較於夜間的失眠症狀，. ‧ 國. 學. 白天症狀與「高負向情緒」及「低正向情緒」間有較高的相關，可見夜間睡眠的. ‧. 質與量不見得是影響白天情緒的關鍵因素，而 Harvey（2002）所提及的白天當. y. Nat. 中的認知歷程可能為情緒的相關因素。而釐清影響失眠患者產生白天情緒困擾的. er. io. sit. 相關因素具有其重要性，由於失眠患者較傾向內化和壓抑情緒，而這些在未處理的情緒可能進一步加劇睡前的負向認知活動，影響夜間睡眠。另一方面，這些負. al. n. v i n 向情緒，像是焦慮，可能會影響失眠患者在白天時，腦中會不斷盤旋與睡眠有關 Ch engchi U. 的想法（sleep preoccupation），因此失眠患者可能會採取「安全行為」（如，取消重要活動等）以避免睡不好所帶來的負面影響，這樣的行為反而會令患者失去可以驗證其睡眠相關信念（如，「睡不好會帶來很嚴重的後果」等）的真實性的機會，（Ellis, Mitchell, & Hogh, 2007），更加鞏固與失眠相關的失功能信念，造成惡性循環及失眠症狀的維持。因此本研究將透過失眠患者其夜間睡眠狀況及睡眠相關的認知歷程的測量，試圖釐清影響失眠患者產生白天情緒困擾的相關因素，以期能有助於擬定合適的治療策略。. 2.

(18) 第二章、文獻探討. 失眠為一種普遍的現象，不僅對患者的身體健康造成負面影響，更增加社會成本和醫療資源的使用（Bolge, et al., 2009），因此了解失眠症狀是如何維持就變的更為重要，會影響後續治療策略的擬定。在早期透過認知取向探討失眠病因的相關研究上，文獻大多聚焦在失眠患者其夜間的認知歷程是如何影響到夜間睡眠及影響睡眠問題的維持，而較少去詮釋失眠患者在白天當中的認知活動（Ellis, et al., 2007），以及這些認知活動的歷程對失眠患者的影響。而失眠患者除了在夜間. 政治大 & Rajaratnam, 2010），這些白天的症狀（daytime symptoms）包括疲憊、嗜睡、立. 有睡眠障礙外，也經常抱怨這些失眠症狀影響到白天的功能（Shekleton, Rogers,. ‧ 國. 學. 情緒困擾及認知功能上的困難等層面，失眠患者不見得會因睡眠困擾而就醫，而通常是受到這些白天症狀的影響，驅使他們去尋求醫療處遇（Stepanski et al.,. ‧. 1989）。回到失眠患者的臨床現象上，失眠患者則多傾向將白天功能缺損歸因為. sit. y. Nat. 睡不好所帶來的負面影響（Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993），增. al. er. io. 加對睡眠的擔心，因此在失眠患者上，似乎在白天當中也有一些認知歷程在運. n. 作，並可能會影響失眠症狀的維持。. Ch. engchi. i n U. v. Harvey（2002）提出了失眠的認知模型，分別闡述失眠患者其夜間與白天當中的認知活動歷程，提供一個認知取向的框架幫助瞭解影響失眠患者產生夜間及白天症狀的相關因素，並認為在白天當中的認知歷程與夜間的認知歷程對失眠症狀的維持具有同等的重要性，然而在過去其他研究中，研究的焦點多關注在探討影響失眠患者產生認知功能上的困難及嗜睡的相關因素上（Riedel & Lichstein, 2000），而情緒困擾雖是失眠患者常見的睡眠相關症狀之一，且患者傾向歸因這些情緒困擾是受到睡眠狀況不佳所帶來的負面影響，但探討失眠患者其夜間睡眠對情緒狀態的影響的研究相對較少，因此若釐清影響失眠患者產生情緒困擾的相關因素，應能對失眠患者其睡眠困擾的維持有更多的了解。 3.

(19) 以下會先透過討論失眠的定義、回顧影響失眠症狀維持的認知模型、以及失眠患者其白天功能缺損的相關研究，探討影響失眠患者產生情緒困擾的相關因素。. 第一節、失眠的定義及流行病學研究. 根據 Diagnostic and Statistic Manual（DSM-V）對於失眠的定義，失眠為個案主觀抱怨對睡眠的量與品質感到不滿意，包括以下一種或多種的症狀：入睡困. 政治大障礙造成患者顯著的痛苦，或伴隨以下至少一項的白天功能缺損，包括：疲勞或立. 難、睡眠維持困難、半夜醒來或早醒時無法再度入眠，及睡眠無恢復性，且睡眠. 缺乏精力、白天嗜睡、認知功能缺損（注意力或記憶力）、情緒障礙（易怒、喜. ‧ 國. 學. 樂不能）、行為問題（過動、衝動或攻擊行為），損害職業、學業及人際社會等重. ‧. 要領域的功能。睡眠困擾每週至少會發生三天，且需持續發生至少三個月以上，. io. er. 間而無法有充足睡眠所使然，但仍有睡眠障礙產生。. sit. y. Nat. 儘管有足夠的機會能有與其年齡相符的睡眠量，亦即睡眠困擾並非為個體缺乏時. 失眠的盛行率取決於其對失眠的定義而有所不同，透過不同的定義，對於失. al. n. v i n 眠的盛行率在許多研究中有不一致的結果，大約介於 10-40%左右（Mai & Buysse, Ch engchi U 2008），有一研究以 DSM IV-TR 中失眠的診斷準則來調查失眠的盛行率，發現在. 南韓的群體中約有 5%符合失眠的診斷（Ohayon & Hong, 2002）；而 2011 年在加拿大的群體中則有 40.2%抱怨過去一個月中至少有三天，有一種失眠上的困擾（即入睡困難、早醒或睡眠維持困難），19.8%對自己的睡眠狀況不滿意，其中有接近 13.4%的人符合 DSM- IV-TR 原發性失眠的診斷準則（Morin et al., 2011）。 Nomura 等人（2005）針對亞洲地區的群體其失眠盛行率做調查，在台灣地區約有 10.3%的群體至少有一種失眠的症狀（包括入睡困難、睡眠維持困難或早醒）。而失眠問題可能對失眠患者的身心健康有負面的影響、降低工作上的生產力（Bolge, et al., 2009），及與增加醫療諮詢等資源的使用、增加交通意外事故的風 4.

(20) 險、及曠工等狀況有關，且失眠患者相較於好眠者，傾向多歸因這些降低工作生產力及請假的狀況是由於疲勞等因素使然（Daley et al., 2009）。. 第二節、失眠患者的認知歷程. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 sit. y. Nat. n. al. er. io. 圖 2-1 失眠的認知模型（Harvey, 2002）. i n U. v. 根據 Harvey（2002）所提出的失眠認知模型，影響失眠維持的歷程如圖 2-1. Ch. engchi. 所示，在失眠患者的群體上，當早晨醒來知覺到自身的睡眠經驗與信念及期待不相符時，便可能因此引發個體產生一些負向的認知活動（negatively toned cognitive activity），患者會過度地為夜間睡眠及白天功能感到擔憂（worry），進而產生生理、心理上的激發及焦慮相關的情緒，這些情緒可能影響或助長個體產生焦慮相關的認知歷程，包括選擇性注意威脅刺激、監測（monitoring）及自我聚焦（self-focus）等狀況，失眠患者便會將注意力聚焦在一整天當中嗜睡及疲勞等感受上，更增加其擔憂的感受，及對睡眠帶來的負向後果的關注，影響失眠患者對白天功能的知覺有扭曲的狀況。當這些認知歷程過度活動，消耗患者的認知資源，加上睡眠剝奪帶來的負面影響，最後導致失眠患者的真實功能缺損。 5.

(21) 失功能的信念在此一模型中扮演核心的角色，這些失功能的信念的顯著特徵為他們通常是穩定和不合理的，具有失功能信念的個體通常沒有太仔細的去思考這些信念的合理性，而認為事情就是應該要如此。而在慢性失眠的群體上經常可以觀察到他們具有一些與睡眠相關的失功能信念（Morin, et al., 1993），相較於自認沒有失眠困擾的群體，這些慢性失眠者有更缺乏彈性及不具適應性的睡眠相關失功能信念（Edinger, et al., 2000），Edinger 等人（2000）這篇研究亦討論到睡眠相關失功能信念的重要性，並認為睡眠相關失功能信念可能會影響失眠患者對於睡眠主觀的知覺，研究中將受試者以主觀睡眠和客觀睡眠上的差異，將受試者分. 政治大（有主觀睡眠抱怨及客觀睡眠障礙）、主觀好眠者（儘管有客觀睡眠障礙，包括立為四類，分別為：客觀好眠者（無主觀睡眠抱怨及客觀睡眠障礙）、客觀失眠者. 總睡眠時間、入睡後清醒時數及睡眠效率皆與失眠患者類似，但個體未有睡眠相. ‧ 國. 學. 關的抱怨）、及主觀失眠者（缺乏明顯客觀睡眠障礙的證據，但有許多主觀睡眠. ‧. 抱怨存在，對睡眠有些知覺錯誤（misperception）的情況，為一種主觀性的失眠），. y. Nat. 結果發現主觀失眠者較主觀好眠者有較高的焦慮程度、憂鬱情緒及較多睡眠相關. er. io. sit. 失功能信念，為此 Edinger 等人（2000）提出相關假設，認為實際睡眠表現與認知、心理等因素皆會影響個體主觀對睡眠的評估（appraisal），進而決定個體是. al. n. v i n 否會抱怨夜間睡眠狀況，像是當個體具有高焦慮、較多負向情緒及睡眠相關不良 Ch engchi U. 信念時，個體傾向會覺得自己睡眠狀況較差。而對睡眠狀況的低估，在有真實睡眠困擾的失眠患者群體中也可以觀察到，儘管錯誤估計的狀況具有個別差異，但整體而言失眠患者具有低估睡眠狀況的傾向（Means, Edinger, Glenn, & Fins, 2003），其中睡眠相關的認知、心理等因素，可能也是影響失眠患者低估睡眠狀況的原因，特別是在具有較多睡眠相關不良認知功能信念的患者上，有較明顯的低估夜間睡眠狀況、較多對夜間睡眠的抱怨及白天較為嗜睡的現象。而與睡眠相關的失功能信念，例如「我需要八小時的睡眠，隔天才能有好的表現」或「失眠會為我的身體健康帶來嚴重的後果」等等，會影響失眠患者對夜間睡眠狀況有所低估，且當失眠的患者儘管付出各種努力，但在早上醒來後發現 6.

(22) 到自己仍然無法獲得與其睡眠信念相符的睡眠型態時，睡眠相關的壓力便產生，對失眠患者形成威脅。因此這些失功能的睡眠信念，或是對於睡眠的錯誤預期，被認為當失眠患者經歷睡不好的夜晚，會導致失眠患者在隔天一整天當中會產生過度的負向認知活動（Harvey, 2002），一整天都想著與睡眠相關的主題，像是想著一整天皆會感覺疲憊、遇到狀況無法有好的因應、及難以維持良好表現等等，此外也會擔心對自己的睡眠狀況失去控制感，以及擔心若沒有充足的睡眠便會影響到健康。這些負向認知活動可能為影響失眠患者在白天有更多的生理激發（psysiological arousal）及情緒激發（emotional arousal）的因素，這種過度激發. 政治大也可透過 Bonnet 與 Arand（1995）比較失眠患者與好眠者在夜間及一整天當中立. 的狀態會為失眠患者帶來痛苦的感受，使個體產生焦慮的感受。過度激發的現象. 其代謝率的差異的研究中得到支持，研究發現失眠患者在夜間及白天其代謝率均. ‧ 國. 學. 高於好眠者，因此 Bonnet 與 Arand（1995）認為失眠患者相較於好眠者，會在. ‧. 一整天當中皆處於過度激發的狀態。. y. Nat. 焦慮的情緒常會引發個體擔憂的感受，使得個體會產生一些反應，像是會對. er. io. sit. 具威脅的訊息保持高度警覺的狀態，在威脅訊息出現前，事先分配注意力資源在這些相關訊息上是擔憂心情的特徵，會使得個體的注意力資源被分配去偵測威脅. al. n. v i n 相關的訊息，以決定要如何做出反應。焦慮的情緒及擔憂的感受會助長個體其偵 Ch engchi U. 測威脅相關訊息的行為，在這個過程中，焦慮減損了注意力系統其目標導向的功能，也就是減損個體對於注意力的控制，而增加了對威脅相關刺激的自動化注意力處理，且焦慮度較高的個體會將注意力優先分配到存在於中性刺激當中的威脅相關刺激，這些威脅相關刺激可能來自於內在，像是擔憂的想法，或來自於外在，因此當個體認為自己處於有威脅的狀況下，儘管不見得有真實的威脅刺激存在，個體仍會經驗到焦慮，並損害注意力控制的功能，並傾向將模糊的訊息解釋的相對具威脅性（Eysenck、Derakshan、Santos＆Calvo , 2007；Mathews, 1990）。而注意力偏誤及錯誤的解釋，是影響人們會持續地難以避免在生活中產生一些不想要的負向思考和擔心的可能性因素（Hayes, Hirsch, & Mathews, 2010）。在失眠患 7.

(23) 者上，負向的認知活動常會帶來不適的感受，引發焦慮的情緒促使患者將注意力聚焦在睡眠相關的威脅刺激上，像是擔心睡不好會影響白天的表現，便傾向在一天當中不斷地關注自己的表現。在 Harvey（2002）的認知模型中，高度激發的狀態及焦慮的情緒被認為會引發自我監測（self- monitoring）及自我聚焦（self-focus）等認知歷程。自我監測是指個體傾向選擇性的投入內在或外在的威脅刺激，若失眠患者傾向有較多的自我監測，則可能會增加注意一些他人可能很少注意的訊息的機會，像是不斷地去注意一些微小的錯誤，在這個過程中，會比其他人有更多的機會覺察到自己犯. 政治大而失眠患者傾向在夜間及白天，對自己及外在環境有較多的自我監測，在夜間包立. 錯的狀況，因而影響對白天功能有知覺扭曲的狀況，使得對白天功能有所低估。. 括：（1）監測關於自身的身體感覺訊息是否與入睡狀態一致、（2）監測關於自身. ‧ 國. 學. 的身體感覺訊息是否與入睡狀態不一致、（3）監測環境中訊息、（4）不斷看時鐘. ‧. 得知花多久時間入睡；在白天則是：（1）看時鐘來計算前一天睡了多久、（2）監. y. Nat. 測關於自身的身體感覺訊息是否與睡不好有關、（3）監測自身的身體感覺訊息是. er. io. sit. 否有疲憊感、（4）監測白天的功能表現和情緒。而自我聚焦則被定義為個體傾向聚焦在自身的想法、感受和知覺上，而非關注在外在的其他線索，這樣的行為被. al. n. v i n 認為與負向的自我評估有關（Semler 2004b）。Semler C h & Harvey, 2004a, engchi U. 與 Harvey. （2006）為探討自我聚焦及自我監測等歷程是否與負向的自我評估有關，便運用監視攝影機來誘發受試者的自我聚焦行為，並請受試者執行一系列具挑戰性的神經心理測驗，測驗過程中定期提醒受試者關注自己在攝影機中的表現，結果發現在失眠患者上，有較多自我聚焦行為的組別，在評估其整體認知功能表現，皆較未經操弄的組別來的差，而不論是否經過操弄，所有失眠患者的受試者其客觀認知功能表現皆與同年齡的樣本相似，支持自我聚焦行為可能是影響失眠患者對其白天表現有所低估的原因之一。因此焦慮情緒會減損失眠患者其注意力控制的能力，增加對與睡眠相關訊息的自動化注意力處理，誘發選擇性的注意力處理、監測及自我聚焦等認知歷程，可能使個體在白天時會不斷的注意自己是否有嗜睡或 8.

(24) 疲憊的感覺（Havery, 2002），以及監測自己是否在工作中有犯錯，並傾向將這些模糊的、他人可能也具有的訊息解釋的相對具威脅性，增加擔憂的感受，形成惡性循環（Semler & Harvey, 2006）。. 第三節、失眠患者的白天功能. 以下會分別回顧失眠患者在認知功能、警醒程度及情緒等各個白天功能層面的臨床研究，瞭解在失眠患者上，其睡眠狀況與白天功能缺損的關係為何，以及. 政治大知模型為框架，用以探討可能影響失眠患者產生情緒困擾的相關因素，並提出本立探討失眠的認知歷程對於白天功能受損的影響，最後會以 Harvey（2002）的認. 研究的假設。. ‧ 國. 學 ‧. （一）認知功能及警醒程度. sit. y. Nat. 在失眠患者的認知功能及警醒程度等兩個面向的相關研究上，Riedel 與. io. er. Lichstein（2000）回顧過去失眠患者其白天功能的相關研究，發現儘管失眠患者在白天的主觀嗜睡程度有較高的情況（Edinger, Means, Carney, & Krystal, 2008），. al. n. v i n 但在多項認知神經功能測驗及多重睡眠檢測（Multiple Sleep Latency Test）等客 Ch engchi U. 觀指標上，未有明顯證據指出失眠患者有顯著的日間功能損害，若有缺損也是相對微小的，更甚至在 MSLT 測驗中，失眠患者顯現出較高的警醒程度，而多數失功能的狀況只在運用主觀測量白日功能的相關研究中有所發現，像是患者會評估在白天有疲憊感，及認為睡眠問題影響到生活品質，因此 Riedel 與 Lichstein （2000）推測失眠患者似乎有低估其白天功能的狀況，且會對其睡眠狀態所帶來的結果有錯誤的預期，在知覺到夜間睡眠狀況不佳的情況下，個體傾向將白天所感覺到的一些困擾解釋成因睡不好所造成的失功能狀態，即便這些困難可能未達病態程度，而這些錯誤的預期可能與其他對睡眠相關的看法和態度，一同影響或加劇失眠患者所知覺到的白天功能受損（Riedel & Lichstein, 2000）。 9.

(25) Varkevisser,、Van Dongen 與 Kerkhof （2005）則透過實驗室研究了解失眠患者其白天功能的狀況，該研究中使用配對的性別、年齡等人口學變項，以及控制環境條件，以避免生理時鐘的因素對其認知功能表現有所影響，結果發現失眠患者在一天中任何時間點上的客觀認知功能表現，包括警醒度、工作記憶以及動作控制等能力皆低於控制組，而主觀的測量上則顯示失眠患者有較高的情緒困擾、注意力困難、疲憊及嗜睡的狀況。這項研究與早期的結果不相符，而推測造成這樣的差異來源，可能來自於與過去研究中的測量環境有所不同，該研究在進行白天功能測量時，缺乏來自外在的環境因素或刺激，因而推測若是在失眠患者. 政治大 Amsterdam 與 Kerkhof （2007）為比較失眠患者與好眠者在日常生活情境中的認立. 的日常生活環境中進行測量，結果可能有所不同。因此 Varkevisser、Van Dongen、. 知測驗表現，同時考量前一晚睡眠狀況對受試者們的影響，因此請失眠患者自評. ‧ 國. 學. 睡眠品質，並在失眠患者睡眠品質佳、睡眠品質中等與睡眠品質不佳的隔天白. ‧. 天，請受試者在日常生活情境（如工作當中）進行認知測驗，並將失眠患者的測. y. Nat. 驗表現與好眠者做比較，結果發現不論失眠患者在前一晚睡眠品質的狀況為何，. er. io. sit. 隔天的警醒度、工作記憶以及動作控制等認知功能表現皆與好眠者無顯著差異，因此認為失眠患者在日常生活情境中，能成功的運用額外的努力或其他因應策略. n. al. i n 來補償他們的疲憊感對認知表現造成的負面影響。 Ch engchi U. v. 上述研究結果說明在失眠患者上，夜間睡眠狀態會為白天的認知功能及警醒. 程度帶來負面影響，但這些影響可能是相對微小、或是能運用策略或額外努力來因應的，因此似乎仍存在著其他因素或歷程，會影響患者對白天功能的主觀知覺。Hart、Morin 與 Best（1995）則探討在老年人的群體上，主觀及客觀睡眠指標與白天認知表現間的關係，研究中透過整夜的多頻道睡眠檢查（polysomnography）記錄以及睡眠日誌，分別得到主觀及客觀的睡眠指標，並於睡眠檢查的隔天，對受試者執行一系列的客觀認知測驗，結果顯示主觀的睡眠指標較客觀睡眠指標更能預測認知測驗的表現，其中主觀的睡眠指標與警醒度、心理動作速度、記憶力及執行功能有顯著的相關，而客觀的睡眠指標僅與延宕記 10.

(26) 憶有明顯的關聯性存在。對於研究的結果，Hart 等人（1995）認為客觀睡眠狀況與延宕記憶缺損間的關係與過去部份睡眠剝奪的研究結果一致，即睡眠狀況本身會對白天部份的認知功能造成負向的影響；而在解釋主觀的睡眠狀況與認知表現間的關係時，提出失眠患者其「對睡眠的知覺」及一些非特定的心理因素可能為預測白天功能受損的重要因素，並假定對睡眠的主觀知覺可能引發對白天表現的負向預期，進而影響涉及需要較多認知努力（cognitive effort）的測驗表現，包括警醒度、心理動作速度等能力，而在老年失眠患者上，相較於好眠者，可能對睡眠具有更強的失功能信念，會預期一旦睡不好將造成白天缺乏精力或無法有好. 政治大用控制組，以茲比較這些受試者認知功能實際缺損的程度，但說明了主觀對睡眠立的表現。雖然 Hart 等人（1995）的研究樣本為老年人群體，且研究設計中未使. 的評估對認知功能的影響，並提出了睡眠相關的失功能信念是影響失眠患者低估. ‧ 國. 學. 其白天功能的相關因素。上述的各個研究皆間接支持 Harvey（2002）所提出的. ‧. 認知模型中，對睡眠的主觀知覺會引發一些後續的認知歷程，造成受試者對於白. sit er. io. （二）情緒困擾. y. Nat. 天功能有所低估，而擁有睡眠相關失功能信念則可能會影響或加劇這個關係。. al. n. v i n 相對於失眠患者其白天認知功能及警醒程度的相關研究，探討失眠患者其睡 Ch engchi U. 眠對情緒狀態的影響的相關研究甚少，原因可能在於情緒狀態較難運用客觀的工具或指標來呈現，而多仰賴失眠患者的主觀報告，少數研究聚焦於有睡眠困擾者其夜間睡眠與白天情緒狀態間的關係，像是 Steptoe、O'Donnell、 Marmot 與 Wardle （2008）以中年及老年的群體為受試者，探討正向情緒與自評睡眠狀況間的關係，發現正向情緒與受試者自我評估有好的夜間睡眠間有正相關，而自評在一整天較缺乏正向情緒者，其睡眠困擾的分數高於有正向情緒者約 47%。McCrae 等人（2008）同時運用主觀及客觀的睡眠指標（運用睡眠日誌及活動記錄儀 Actigraphy），連續測量兩週的睡眠狀況與情緒狀態，探討在老年群體上睡眠與情緒間的關係，樣本中有近九成的受試者患有失眠的困擾。研究中請受試者配戴兩 11.

(27) 週的活動記錄儀，並於每天早晨填寫情緒量表及睡眠日誌，結果發現在睡眠與情緒的關係上，受試者其主觀評估的睡眠指標能預測白天的正負向情緒，當受試者主觀的睡眠狀況愈差，在白天會有愈高的負向情緒及愈低的正向情緒，但客觀的睡眠指標則與白天的正負向情緒間無顯著的相關，因此夜間睡眠可能透過一些其他的歷程對白天的情緒造成影響，其中對於睡眠的主觀評估可能為影響白天情緒的重要因素。另一個值得注意的議題在於許多研究證據支持客觀睡眠狀態對情緒有所影響，在正常人的群體上，睡眠剝奪被認為會影響個體廣泛的神經行為功能，包括. 政治大情緒及增加負向情緒，並影響個體在情緒調節上有所困難、降低警醒度及認知表立認知、情緒、嗜睡程度等等層面，造成個體在主客觀嗜睡程度的增加、減少正向. 現（Franzen, Siegle, & Buysse, 2008; Van Dongen, Maislin, Mullington, & Dinges,. ‧ 國. 學. 2003），且這種睡眠剝奪對白天情緒的影響具有其生理上的基礎，邊緣系統中的. ‧. 杏仁核（amygdale）在情緒處理上扮演重要的角色，特別是對於嫌惡刺激，而杏. y. Nat. 仁核的活動受到其他各種連結系統的影響，特別是位於前額葉皮質中部（middle. er. io. sit. prefrontal cortex，mPFC），被假定會由上而下的控制杏仁核的功能，壓抑杏仁核的過度活動，令個體能產生正常的情緒反應，而睡眠剝奪可能透過降低杏仁核及. al. n. v i n mPFC 的連結，影響 mPFC 對邊緣系統的控制（Yoo, Gujar, Hu, Jolesz,＆Walker, Ch engchi U. 2007），使個體於隔天的情緒調控能力受到影響。Dinges 等人（1997）則運用實驗室研究，令受試者每天限制睡眠時間約五小時左右，讓受試者的睡眠債持續累積一週，發現在這段期間內，受試者主觀知覺的嗜睡程度、疲勞程度、情緒困擾及主觀的不適，隨睡眠限制的天增加而上升。由上述研究可得知減少睡眠時數會對情緒調控造成影響，若將這個結果類推到失眠患者上，可以預期客觀睡眠時數的減少，應對於隔天的情緒有所影響，即客觀睡眠變項應能預測白天的正負向情緒，這樣的推論與 McCrae 等人（2008）的研究有所差異，造成差異的來源可能在於在 McCrae 等人（2008）的研究中對情緒的測量以在單一時間點進行主觀評估，主觀的評估常透過患者以回憶的方式進行，較難排除有回顧時的偏誤存在， 12.

(28) 且僅運用單一的主客觀睡眠指標去預測情緒（主觀睡眠指標為受試者自我評估的睡眠品質，客觀指標則為活動記錄儀所記錄的總清醒時間），較難了解其他睡眠指標（如入睡耗時、睡眠效率等等）對於隔天情緒狀態的影響。在單一時間點做情緒評估除了會面臨受試者在回憶時所造成的偏誤，亦未考量到失眠患者的情緒在一天當中的變化，根據 Buysse 等人（2007）一項比較失眠患者與好眠者在白天功能差異的研究，運用生態瞬間評估法（Ecological Momentary Assessment）對受試者的夜間睡眠及白天功能進行連續七天的測量，令受試者於每天早晨填寫睡眠日誌，並於一天當中早上、中午、傍晚及夜間等四個時間點對白天功能（警. 政治大體間的比較。研究結果除發現所有受試者在各項白天功能均具有每日立. 醒認知功能、正向情緒、負向情緒、嗜睡度/疲勞）進行主觀的評估，再進行群. （day-by-day）的變異性及一天中各時間點的變異性，雖然相較於好眠者，失眠. ‧ 國. 學. 患者僅在一天中四個時間點的嗜睡度/疲勞分數上有顯著的變化，但透過比較失. ‧. 眠患者與好眠者，可以發現好眠者則在夜間有最低的負向情緒，但失眠患者的負. y. Nat. 向情緒則在夜間有些微的增加，這樣的結果與 Harvey（ 2002）的認知模型的觀. er. io. sit. 點相符，即失眠患者在夜間或睡前，腦中會開始盤旋像是「要快一點睡著，能睡愈多愈好」等念頭，並在連續數天睡不好的狀況下特別明顯，同時會開始擔心睡. al. n. v i n 眠會影響到健康，以及使得自己難以因應隔天的挑戰，因而影響患者產生更多負 Ch engchi U 向認知活動，引發過度激發的狀態及痛苦的情緒，因此在評估失眠患者的白天功能時，將失眠患者的情緒在一天當中的變化納入考慮似乎有其重要性存在。. 總結目前對於失眠患者其白天情緒困擾的相關研究中，較缺乏探討認知歷程影響情緒狀態的相關研究，特別是在睡眠相關失功能信念以及自我監測等認知歷程上，睡眠相關失功能信念被假定會影響失眠患者產生更多的負向認知活動，這些負向認知活動則會使得個體產生一些痛苦的情緒，進而誘發產生更多的自我監測及自我聚焦行為，在這個狀況會下導致失眠患者對其白天功能有所低估，當受試者覺察到些微的表現不佳時，便又會再度促發更多的負向認知活動，造成惡性循環。而釐清影響失眠患者其白天情緒困擾的相關因素具有其重要性，根據 13.

(29) Harvey（2002）所提出的認知模型，這些情緒困擾可能透過影響夜間睡眠及白天行為，造成慢性失眠的維持：（1）失眠患者傾向以內化和壓抑情緒等策略來因應負向認知活動所造成的痛苦感受，而這些情緒在白天未得以妥善處理，到夜間便會使得睡前的負向認知活動加劇（如圖 2-2 所示），使得患者在睡前會更為夜間睡眠及因睡眠不佳帶來的負面影響感到擔心，影響患者的夜間睡眠（Harvey, 2002）；（2）這些負向情緒，像是焦慮，會影響失眠患者在白天產生更多自我監測的狀況，影響患者高估其認知功能的損害，失眠患者可能因此產生一些安全行為，來試圖避免因其睡眠狀況不佳所帶來的負面影響，像是擔心隔天會因睡眠不. 政治大個歷程最終會加強患者歸因白天症狀是受到夜間睡眠不佳的影響（Ellis, et al., 立. 佳而無法有效因應事情或影響健康，因而取消原本的活動或在白天過度躺床，這. 2007），鞏固與失眠相關的失功能信念，造成惡性循環及失眠症狀的維持。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 2-2 失眠的認知模型（Harvey, 2002）. 第四節、研究問題與假設. 本研究將以 Harvey（2002）所提出的認知歷程的架構為基礎，釐清失眠患 14.

(30) 者其夜間主觀及客觀睡眠與白天情緒狀態間的關係，並進一步驗證失眠患者其夜間睡眠與白天情緒間的關係，是否受到睡眠相關信念及自我監測的認知歷程的影響，使得失眠患者的情緒困擾加劇及維持。研究採用生態瞬間評估法，進行連續一週的測量，並請受試者於一天當中多個時間點做情緒評估，使用階層線性模式（Hieratical Linear Model, HLM）將每日的變異性，及一天當中各時間點的變異性均納入分析。. 研究目的一：運用多個時間點的情緒測量探討主觀睡眠指標與情緒間的關連性，. 政治大研究假設一：主觀睡眠狀況不佳（分別運用入睡耗時、入睡後清醒時數、睡眠效立以排除單一時間點測量的偏誤。. 率及睡眠總時數等指標），則受試者有較多的負向情緒。. ‧ 國. 學. 研究目的二：運用多個時間點的情緒測量探討活動腕錶客觀睡眠指標與情緒間的. ‧. 關係。. io. n. al. er. 率及睡眠總時數等指標），則受試者有較多的負向情緒。. sit. y. Nat. 研究假設二：客觀睡眠狀況不佳（分別運用入睡耗時、入睡後清醒時數、睡眠效. 主/客觀睡眠指標入睡耗時↑ 睡眠效率↓ 總睡眠時數↓ 入睡後清醒時數↑. Ch. engchi. iv n U 情緒. 負向情緒↑. 圖 2-3 研究假設一&二：主客觀睡眠對情緒狀態的影響之架構圖. 研究目的三：欲探討睡眠相關失功能信念以及自我監測的認知歷程是否扮演調節變項的角色，影響主客觀睡眠指標與情緒狀態間的關係。研究假設三：主客觀睡眠狀況（分別運用入睡耗時、入睡後清醒時數、睡眠效率及睡眠總時數等指標）與情緒狀態間的關係，會受到睡眠相關失功能信念及自我 15.

(31) 監測程度的調節。. 自我監測. 睡眠相關失功能信念. 情緒. 主/客觀睡眠指標入睡耗時↑ 睡眠效率↓ 總睡眠時數↓ 入睡後清醒時數↑. 負向情緒↑. 政治大. 圖 2-4 研究假設三：認知歷程對主客觀睡眠與情緒間關係的影響之架構圖. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 16. i n U. v.

(32) 第三章、研究方法. 第一節、研究對象. 研究對象為來自於北部教學醫院睡眠障礙門診及精神科門診轉介的個案，以及透過網路招募的失眠患者，研究共篩選出 40 名符合研究資格的受試者，所有受試者均符合下列納入及排除條件：納入研究的條件如下：. 政治大 (2)每週有三天以上有一種或多種的睡眠困擾（包括入睡困難、睡眠維困難、半立 (1) 年齡介於 20-60 歲。. ‧ 國. 學. 夜醒來或早醒時無法再度入眠，及睡眠無恢復性等等），需持續三個月以上，且睡眠障礙造成患者顯著的痛苦，或損害社會、職業或其他重要領域的功能。. ‧. 排除研究的條件如下：. sit. y. Nat. (1) 懷孕。. al. er. io. (2) 患有可能對夜間睡眠造成影響的生理疾患，包括心絞痛、洗腎等狀況。. v. n. (3) 符合 DSM-IV 第一軸診斷的心理疾病，包括患有情感性疾患、精神分裂症及. Ch. engchi. i n U. 其它精神病性疾患、焦慮疾患、及物質關聯疾患等相關疾病。 (4) 患有其他睡眠異常疾患，包括腿部不寧症候群（Restless legs syndrome， RLS）、週期性肢體抽動障礙（Periodic limb movements disorder，PLMD）、以及睡眠呼吸障礙。 (5) 輪班工作者。. 17.

(33) 第二節、實驗流程. 實驗流程如下圖 3-1 所示，首先所有參與研究的受試者均由主試者簡短介紹研究，完成簽署知情同意書後，便會進入後續的評估階段。在評估的過程中，受試者會參與面對面的晤談，以了解受試者的失眠狀況，確認受試者的睡眠障礙符合收案的標準，並請受試者填寫奧克蘭睡眠問卷（Auckland Sleep Questionnaire），排除患有其他睡眠異常疾患的可能性，再以中文版迷你國際神經精神疾病會談量表、貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory）及貝克憂鬱量表. 政治大. 第二版（The Beck Depression Inventory-Second Edition）來排除受試者患有精神疾病的可能性。. 立. 完成評估階段後，符合收案條件的受試者會完成簡版的睡眠失功能信念及態. ‧ 國. 學. 度量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Questionnaire）、睡眠相關. ‧. 監測指標（Sleep Associated Monitoring Index）等兩個量表的填寫、由主試者說. y. Nat. 明詳細研究流程及研究注意事項、及配戴活動記錄儀，接下來便進入正式研究。. er. io. sit. 實驗期總共為七天，實驗期間受試者每天均需配戴活動記錄儀，並在早上起床時填寫睡眠日誌，以及每天需進行情緒評估。由於在單一時間點請受試者評估. al. n. v i n 一整天的情緒狀態，可能會增加回顧時的系統性偏誤（systematic bias）的風險， Ch engchi U 且由於正負向情緒在一整天當中會隨時間有所波動，這樣的變動可能與內在生理節律有關（Murray, Allen, & Trinder, 2002），因此為考量受試者的情緒狀態在一天當中的變異，研究中運用生態瞬間評估法（EMA，Ecological Momentary Assessment，又稱為 experience sampling method）進行情緒測量，令受試者在一天當中的四個隨機時間點即時評估當下的情緒狀態，並以簡訊的方式回傳予主試者，以令受試者方便執行和降低研究成本（Berkman, Dickenson, Falk & Lieberman, 2011），而這樣的測量方法被認為能補捉到受試者在跨情境的狀況下，或隨時間推移的過程中，其經驗和行為的變化，減少回顧時的系統性偏誤，並能將結果類推到個案的日常生活中，增加生態效度（Shiffman, Stone & Hufford, 2008）。 18.

(34) 實驗過程中進行情緒評估的時間點被劃分為三個時段，分別為：早上（9 點、 10 點、11 點、12 點）、下午（1 點、2 點、3 點、4 點）、以及傍晚和晚上（5 點、 6 點、7 點、8 點），在這三個時段當中，各有 4 個時間點，在研究開始之前便以隨機抽樣的方式，決定受試者在實驗過程中每天進行情緒評估的時間點，每個評估的時間點皆為整點，此外受試者每天需在睡前（固定於夜間 10 點）進行第四次的情緒評估。評估情緒的工具為日間失眠症狀量表（Daytime Insomnia Symptom Scale）中的負向情緒題項，請受試者在收到簡訊的當下，直接將評估結果記錄在手機簡訊中，並即時的將結果回傳予主試者。在研究進行的過程中，當受試者. 政治大醒，盡可能確保受試者能及時進行評估。實驗期結束後的隔天，主試者便向受試立未能在發送簡訊後的 15 分鐘內回覆評估結果時，便會接到主試者的電話通知提. 者約定時間當面回收活動記錄儀、睡眠日誌以及每日檢核表，並邀請受試者給予. ‧ 國. 學. 回饋、及詢問實驗過程中的相關問題。. sit. 第一天. n. er. io. al. y. ‧. Nat. 實驗前期：  填寫簡版睡眠失功能信念及態度量表、睡眠相關監測指標  請受試者配戴活動記錄儀，並說明使用注意事項  說明日間失眠症狀量表的填寫方式，以及回覆簡訊的注意事項. Ch. engchi. i n U. 實驗期：總共七天受試者需每天配戴活動記錄儀、於早晨填寫睡眠日誌. v. 第二至第八天. 每天有四個時間點，會通知受試者評估當下情緒狀態. 回收活動記錄儀、睡眠日誌及每日檢核表邀請受試者給予回饋、詢問實驗過程的問題圖 3-1 實驗流程圖 19. 第九天.

(35) 第三節、研究工具. 1. 睡眠相關監測指標（Sleep Associated Monitoring Index，簡稱 SAMI）睡眠相關監測指標（SAMI）為 Semler 與 Harvey 根據失眠患者傾向在夜間及白天，會選擇性的投入一些來自於內在及外在的威脅線索，這些線索與睡眠有關，而這種監測睡眠相關威脅的行為被認為可能會影響失眠症狀的維持，因此於 2004 年初步建立用以測量這些監測行為的量表。量表的編制方式為運用半結構式晤談來了解失眠患者的監測行為，並得出 118 個題項，之後進行施測，刪除不. 政治大使用睡眠相關監測行為的狀況，採 5 點量表，每題 1-5 分，愈高分代表其愈頻繁立適當的題目，最後確定量表為 30 題的版本，用以測量受試者在過去一個月當中. 使用睡眠相關監測行為。信效度研究顯示 SAMI 具有良好的內部一致性. ‧ 國. 學. （Chronbach’s α = .91）、再測信度( r = 0.82)，及良好的區辨及幅合效度，並運用. ‧. 主成份分析，抽出白天監測身體感覺、計算時間、醒來時監測身體感覺、睡前監. y. Nat. 測身體感覺、白天監測白日功能、睡前監測鬧鐘的時間、睡前監測環境、以及睡. er. io. sit. 前監測關於自身的身體感覺訊息是否與入睡狀態不一致等 8 個因素，能有效的測量各種睡眠相關監測行為（Semler & Harvey, 2004）。中文版本的信效度研究顯示. al. n. v i n SAMI 全量表具有良好的內部一致性（Chronbach’s α = .95），八個因素也具有良 Ch engchi U 好的內部一致性，Chronbach’s α 數值介於.85-.95 之間，及不錯的再測信度（r. = .72）。因素效度上運用主成份分析，抽出白天監測身體感覺、計算時間、醒來時監測身體感覺、睡前監測身體感覺、白天監測白日功能、睡前監測鬧鐘的時間、睡前監測環境、以及睡前監測關於自身的身體感覺訊息是否與入睡狀態不一致等 8 個因素，與 Semler 與 Harvey（2004）所建構的因素相似，顯示中文化量表有良好的因素效度。外在效度上，與中文版匹茲堡睡眠品質量表（Chinese version of the Pittsburgh Sleep Quality Inventory，CPSQI）、貝克焦慮量表（BAI）、及貝克憂鬱量表（BDI-II）有顯著的相關（CPSQI：r = .65、BAI：r =.67、BDI-II：r = .67），並建議以量表總分 51 分為切分點，在此切分點下的敏感度為 0.86，特異度為 20.

(36) 0.63，能有效區辨失眠者及正常睡眠者（Chan, Chen, Liao, Chou, & Tsai, 2011）。本研究將運用 SAMI 量表測量受試者其自我監測的狀況及程度。. 2. 簡版睡眠失功能信念及態度量表（Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep questionnaire 簡稱 DBAS-16）睡眠失功能信念及態度量表（DBAS）為 Morin 於 1993 年所編制，用以測量個體對於睡眠/失眠的信念、態度、期待、評估及歸因，而這種對睡眠的錯誤信念和態度對影響失眠症狀的維持扮演重要的角色。量表共有 30 個題項，請受. 政治大常同意），分數愈高代表其睡眠失功能信念及態度愈強。國外信效度相關研究透立. 試者自行評估對題項中的陳述句其同意程度為何，由 0（非常不同意）至 10（非. 過因素分析，從 DBAS 中抽取出失眠造成的結果、對睡眠的控制及預測、對睡. ‧ 國. 學. 眠的需求與期待、對失眠的歸因、及促進睡眠的方式等五個因素，其中 DBAS. ‧. 量表整體雖具好的區辨效度與幅合效度，以及良好的內部一致性（Chronbach’s α. y. Nat. = .72-.80），但分量表中僅有兩個具有較高的內部一致性，因此建議對 DBAS 量. er. io. sit. 表 30 題的版本進行修訂（Espie, Inglis, Harvey, & Tessier, 2000; Morin, et al., 2007）將 DBAS 量表進行修訂，重新編制為 16 題的版本，信效度研究顯示 DBAS-16. al. n. v i n 的版本具有好的內部一致性（臨床 C h Chronbach’s α =U.77；研究 Chronbach’s α engchi. = .79）、再測信度（r = .83）及不錯的幅合效度及因素效度，二階段的驗證性因素分析的結果顯示 DBAS-16 的因素結構符合理論所預期，包含失眠帶來的影響、對睡眠的擔憂、對睡眠的預期及助眠藥物的使用等四個構念因子。DBAS-16 中文版本的信效度研究顯示全量表及「失眠帶來的影響、「對睡眠的擔憂」、「對睡眠的預期」等分量表具有良好的內部一致性（全量表 Chronbach’s α = .87；三個分量表的 Chronbach’s α 分別為.80、.78、.61），除「對睡眠的預期」分量表外，其餘分量表可顯著地區辨正常睡眠者及失眠患者，在效標關連效度上，與 PSQI 的相關達顯著（r = .61）。本研究將運用該量表用於測量失眠患者其對睡眠失功能的信念及態度。 21.

(37) 3. 日間失眠症狀量表（Daytime Insomnia Symptom Scale，簡稱 DISS）日間失眠症狀量表（DISS）是由Buysse等人於2007年所編制（Buysse et al., 2007），主要用以評估失眠患者在一天當中的主觀經驗，內容包括一些失眠患者常見的白天功能受損症狀，會以形容詞或簡短的語句呈現，並詢問受試者當下的感受為何，如：「你覺得自己有多焦慮？」請受試者運用PDA等工具，以視覺類比量表（visual analog scales）的方式進行即時的評估。量表總共有20個題項，包括9題整體警醒度和情緒量表（Global Vigor and Affect scale）中的題目，並增加 11題包含情緒、激發程度以及認知效能的題項，能有效的區辨失眠患者與好眠. 政治大別為警醒認知功能（Alert Cognition）、負向情緒（Negative Mood）、正向情緒立. 者。DISS具有良好的因素及輻合效度，透過因素分析，可以得到四個因素，分. （Positive Mood）與嗜睡感和疲憊（Sleepiness and Fatigue）等四個因素，其中警. ‧ 國. 學. 醒認知功能與憂鬱症狀量表（Inventory of Depressive Symptomatology）有顯著的. ‧. 負相關，負向情緒則與憂鬱症狀量表和貝克焦慮量表有顯著的正相關，正向情緒. y. Nat. 則與憂鬱症狀量表、過度激發量表（Hyperarousal Scale）以及多向度疲憊量表. er. io. sit. （Multidimensional Fatigue Inventory）有顯著的負相關，嗜睡感和疲憊則與及多向度疲憊量表有顯著的正相關。警醒認知功能、負向情緒及正向情緒等三個因素. al. n. v i n 各包括5個題項，而嗜睡感與疲憊因素則包含三個題項，剩餘兩個題項則未包含 Ch engchi U. 在四個因素當中。本研究採用包含四個因素的18個題項（請見附錄三），因未能提供受試者PDA等工具以進行評估，因此將量表的評估方式改為五點量表，以利受試者能以簡訊的方式進行評估，用以測量受試者的情緒及其他白天功能狀態。. 4. 活動記錄儀（Actigraphy）活動記錄儀（Actigraphy）是一個小型、外型與手錶相似的腕戴式儀器，通常配戴在非慣用手上，用以偵測受試者的活動量變化，來推估夜間睡眠的情形，有助於提供受試者夜間睡眠及醒睡型態的相關訊息。相較於測量睡眠的標準化工具多頻道睡眠記錄（polysomnography，PSG），具有為較便宜、不易干擾受試者 22.

(38) 夜間睡眠、能提供連續多天的測量，以及能在自然情境中使用，增加生態效度等優點，且用於測量健康群體的睡眠狀態，活動記錄儀具有好的信效度，但是若是用於有睡眠困擾的人身上，信度會比較低（Littner et al., 2003），像是用於失眠的個案，活動記錄儀較難以辨認醒和睡之間的轉換。Vallieres 與 Morin（2003）針對活動記錄儀在失眠群體上的測量準確度及臨床效用進行研究，發現活動記錄儀與 PSG 記錄的資料做比較，活動記錄儀與會低估總睡眠時間（Total sleep time, TST）、睡眠效率（Sleep efficiency, SE）、以及入睡耗時（Seep onset latency, SOL），並高估總清醒時間（Total wake time, TWT），但比起受試者主觀評估的睡眠日誌，. 政治大眠時數及總躺床時數（Time in bed），且能敏感的偵測治療效果的改變。Lichstein 立在以上各項指標都更為精確，且與 PSG 在數項睡眠指標間一致性高，像是總睡. 等人（2006）則運用大樣本的失眠群體，比較活動記錄儀與 PSG 間在記錄單夜. ‧ 國. 學. 睡眠狀況的差異，發現活動記錄儀在偵測半夜醒來次數、入睡後清醒的時數. ‧. （Wake time after sleep onset, WASO）、總睡眠時數、及睡眠效率等指標上，與. y. Nat. PSG 的資料間差異未達顯著，且存在高的一致性，因此認為活動記錄儀能有效評. er. io. sit. 估失眠患者上述四個指標。因此欲對失眠患者的睡眠進行連續數天的測量，運用活動記錄儀，相較於受試者主觀填寫的睡眠日誌，能得到更為精準的資料，為一. al. n. v i n 可行的方式。本研究將使用 Mini C hMitter Actiwatch U（Mini Mitter Company, Inc., engchi. USA），以一分鐘為測量單位，運用 Actiware software version 5.0 的軟體分析受試者的睡眠狀態，取得受試者客觀的睡眠變項，包括入睡耗時(SOL)、總睡眠時數 (TST)、睡眠效率(SE)、入睡後清醒的時數(WASO)等指標。. 5. 睡眠日誌(Sleep diary) 睡眠日誌為受試者主觀記錄夜間睡眠狀態及白天活動的工具，通常請受試者於早晨醒來時回顧前一天的狀況，被認為是一種能有效測量失眠患者及正常睡眠者其夜間睡眠的工具（Coates et al., 1982）。由睡眠日誌可得到總睡眠時間（Total sleep time, TST）、睡眠效率（Sleep efficiency, SE）、入睡耗時（Seep onset latency, 23.