歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷、肺癌生活品質問卷之信效度研究; Quality of life in patients with lung cancer in Taiwan: Validation of a Chinese version of the EORTC QLQ-C30 and the EORTC QLQ-LC13

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-325. 歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷、肺癌生活品質問卷之信效度研究. Quality of life in patients with lung cancer in Taiwan: Validation of a Chinese version of the EORTC QLQ-C30 and the EORTC QLQ-LC13. 指導教授：林. 正. 介. 博士. 共同指導：李. 采. 娟. 博士. 研究生：曾. 俊. 華. 撰. 中華民國九十四年七月.

(2) 誌謝即將完成研究生生涯，回顧這些日子來的心路歷程感觸良多，學習過程中有著許多嘗試、突破與成長，而這些寶貴的經歷都將成為我人生中最珍貴的收藏，期許自己能精益求精，作為今後研究工作的開端，並持之以恆。首先感謝我的兩位指導教授：林正介院長與李采娟老師，從研一流行病學與醫學概論等課程至研二論文研究過程中，耐心、細心予以解惑及引導，深感受益良多，在事務繁忙之際，能夠耐心指導，使我獲益良多，謹此再致誠摯的謝意。接下來感謝台中榮總醫院陳志毅主任，在百忙之中擔任口試委員口試委員的精譬見解與建議，讓我有茅塞頓開之覺，使此論文之內容與架構得以更臻嚴謹。感謝佳霙學姐、亦琮學姐與思雯學姐給予我論文上的教導和建議；感謝所上所有老師二年來在學業上的認真教授；謝謝佳芳於收案期間的協助，研究才能得以順利完成；謝謝所有同學盈偵、惠娟、慧珊、文吉、婷雯、瑛琳、珮嘉一路上的扶持，以及其他同學和大哥、大姐們在論文進行中及口試時彼此激勵、分享、成長，讓我相當感動，非常謝謝您們。最後感謝我的家人，爸爸、媽媽、哥哥與妹妹對我的關懷與付出，感謝女友冠馨的包容與協助，以及好友婉婷與嘉瑱的鼓勵與支持，七百多個日子來，非常感謝有許多師長、同學給與學業上的指導及心靈上的扶持，心中有說不完的感謝。有您們的支持與幫助，論文才得以順利完成，謝謝！並將畢業的喜悅與大家分享。俊華謹誌於中國醫務管理學研究所中華民國九十四年七月.

(3) 摘要歐洲癌症治療與研究組織(European Organistion for Research and Treatment Cancer，EORTC)癌症生活品質核心問卷(QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)為一個被普遍使用且具有良好信效度的癌症病人健康相關生活品質之測量工具，由於它直接測量此類病人的利益及廣面療效的特性，已經廣被選用來評估臨床試驗主要及次要的照護結果，特別是當生命的長短或疾病的緩解與健康相關生活品質間有所交換時，如惡性癌症的化學治療。本研究目的在探討中文版癌症生活品質核心問卷(QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)之心理測量學特質，並評估問卷的信效度及反應性。此研究設計為包括橫斷面和追蹤性的研究，資料收集期間自民國九十三年九月中旬至民國九十四年五月中旬。在橫斷面的研究中，研究起始點的資料進行測試量表假設前提之心理測量學特性評估，及進行生活品質問卷之信效度評估。在偵測手術前後變化的反應性，則是採用追蹤性的研究設計。橫斷面研究結果，顯示測量工具中的功能性構面與症狀問題等量表構面，為一個提供肺癌病患生活品質評估工具可信且有效的測量。在構面的信度評估，除了認知功能構面及社會功能構面外，其他構面的內部一致性信度良好，Cronbach’s α值介於 0.70~0.95。在效度方面，因素效度的結果與原先所設定的量表構面大致上相同。各個量表構面都有很好的輻合效度；除了「認知功能」、「社會功能」及「疼痛」外，鑑別效度也幾乎達到 100％。臨床效度評估顯示 i.

(4) 「疲倦」症狀構面相對於其他量表有較高區分不同組別的肺癌病患的能力，而在肺癌問卷部份，則是以「脫髮」症狀有較高的區分能力。追蹤性研究設計，評估手術病患在手術前後的反應性。在核心問卷中，以「疼痛」症狀構面相較於其他量表構面及症狀描述有較高偵測手術前後生活品質分數差異的能力；在肺癌問卷中，則是以「胸痛」症狀題目有較高的偵測能力。本研究結果顯示所使用之中文版「歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷」與「肺癌生活品質問卷」，是一具備相當好的信度與效度之測量工具，應可廣泛的運用於肺癌病患生活品質的評估，除了提供醫療人員如何測量、評估及改善肺癌病患照護品質的參考之外，亦可用於評估不同肺癌治療方式的療效，其不同治療之侵入性對於肺癌病患生活品質的影響，提供醫療人員臨床工作之參考，藉以提升整體的醫療照護品質。關鍵字：肺癌、生活品質、信度、效度、反應性. ii.

(5) ABSTRACT Previous studies indicate the European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire ( EORTC QLQ-C30) and the Lung Cancer Module (QLQ-LC13) are good reliability and validity instruments measuring health-related quality of life （HQOL）. They are commonly used in clinical trail, especially when these exists trade-off between patients’ life and quality of life for medical care. The purpose of this study is to investigate the estimates of psychometric characteristics of the Chinese versions of EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-LC13, and evaluate the reliability, validity and responses among lung cancer patients. The study adopted two study designs. The first one was a cross-sectional design to assess the psychometric characteristics, reliability and validity in lung cancer patients undergoing different medical care. The second one was a longitudinal to establish surgical the operation procedure on responseness of HQQL for lung cancer patients. The study results of cross-sectional design show the scales of functioning and the symptoms are reliable and valid HQOL measurement in lung cancer patients. The Cronbach’s a for physical functioning, role functioning, emotional functioning, global health status/quality of life, fatigue, pain, nausea, vomiting and dysponea are between 0.70 to 0.95. Each scale shows perfect convergent validity. Except for the scales of iii.

(6) “cognitive functioning,” “social functioning,” and symptom of “pain,” the discriminate validity of the other scales almost came to 100％. Symptom of “fatigue” is highest ability to differentiate different lung cancers groups. For the lung cancer module, “hair loss” has the highest ability to differentiate different lung cancer groups. In the longitudinal study design, symptom of “pain” in EORTC QLQ-C30 has the highest power to detect responsiveness of lung cancer patients’ quality of life change before and after surgery, and so does “Pain in chest” in lung cancer module. The Chinese versions of the EORTC QLQ-C30 and QLQ-LC13 have good reliability and validity in measuring lung cancer patients’ HQOL. It should be used in clinical settings to assess lung cancer patients’ quality of life. For future research, they could be applied to evaluate the effectiveness of different treatments therapies, and to provide the information for clinicians on how to improve the quality of medical care.. Key words: Lung Cancer, Quality of Life, Reliability, Validity, Responseness.. iv.

(7) 目錄摘要.................................................................................................... i ABSTRACT ..................................................................................... iii 目錄................................................................................................... v 表目錄............................................................................................ viii 圖目錄.............................................................................................. ix 附表目錄.......................................................................................... ix 第一章緒論.................................................................................... 1 第一節研究背景.............................................................................................1 第二節研究目的.............................................................................................3 第三節問題陳述.............................................................................................4 第四節研究假設.............................................................................................5 第二章文獻探討.............................................................................. 6 第一節生活品質的定義及層面.................................................................6 第二節肺癌治療方式對生活品質的影響 ..............................................8 第三節肺癌生活品質測量工具...............................................................10 一、一般別生活品質測量工具.............................................................10 v.

(8) 二、癌症別生活品質測量工具和肺癌生活品質測量工具 ......... 11 三、測量工具介紹之總結 ......................................................................32 第四節評估測量工具應具備之特質......................................................43 一、心理測量學特質 ...............................................................................43 二、信度 ......................................................................................................51 三、效度 ......................................................................................................52 四、反應性..................................................................................................56 五、分數之解釋性....................................................................................57 第五節有關測量工具信效度相關研究.................................................59 第三章研究設計與方法..................................................................68 第一節研究設計與架構.............................................................................68 一、研究設計 .............................................................................................68 二、研究架構 .............................................................................................70 第二節樣本或資料來源.............................................................................71 一、研究對象..........................................................................71 二、樣本數..............................................................................72 三、資料收集..........................................................................72 vi.

(9) 第三節測量方法...........................................................................................74 第四節分析方法...........................................................................................84 一、鑑別力..................................................................................................84 二、心理測量學特性之評估 .................................................................84 三、建構效度 .............................................................................................87 四、反應性－比較手術前與手術後一個月生活品質差異 .........88 第四章結果 ....................................................................................89 第一節研究對象的基本特質....................................................................90 第二節中文版「核心問卷」與「肺癌問卷」之........................... 心理測量學特質............................................................................92 第五章討論 ..................................................................................122 第六章結論與建議.......................................................................128 第一節結論 ..................................................................................................128 第二節建議 ..................................................................................................130 第三節研究限制.........................................................................................132 參考文獻........................................................................................133. vii.

(10) 表目錄表 2-1 FACT 生活品質測量工具介紹..............................................17 表 2-2 FACT 生活品質測量工具次量表介紹...................................18 表 2-3 EORTC QLQ-C30 測量工具內部一致性相關研究................31 表 2-4 簡單敘述各常用癌症別健康相關生活品質量表之摘要表....36 表 2-5 簡單敘述各常用的肺癌健康相關生活品質量表之摘要表....40 表 2-6 癌症生活品質測量工具相關信效度研究.............................63 表 3-1「核心問卷」的構面、題數和內容.......................................78 表 3-2「肺癌問卷」構面、題數和內容..........................................79 表 3-3 肺癌分期中 TNM 的定義 ...................................................81 表 3-4 STAGE 分期法......................................................................82 表 4-1 不同肺癌病患分組受訪者人口特質之比較 .......................105 表 4-2 不同肺癌病患分組受訪者癌症與治療相關變項之比較.....106 表 4-3 中文版「核心問卷」回答題目分佈與遺漏值分佈百分比.107 表 4-4 中文版「肺癌問卷」題目反應分佈與遺漏值百分比.........109 表 4-5 中文版「核心問卷」各量表的描述性統計與分數分佈..... 110 表 4-6 中文版「肺癌問卷」各量表的描述性統計與分數分佈..... 111 表 4-7 中文版「核心問卷」各題平均值、標準差及題目與量表間的相關................................................................ 112 表 4-8 中文版「肺癌問卷」各題平均值、標準差及題目與量表間的相關................................................................ 114 viii.

(11) 表 4-9 中文版「核心問卷」與「肺癌問卷」量表特質................ 115 表 4-10 中文版「核心問卷」與「肺癌問卷」再測信度分析....... 116 表 4-11 中文版「核心問卷」各量表構面間的相關與內部一致性 Cronbach’s 值............................................... 117 表 4-12 中文版「核心問卷」因素分析........................................ 118 表 4-13 中文版「核心問卷」在不同肺癌病患分組的分數與相對效度 ..................................................................... 119 表 4-14「肺癌問卷」在不同肺癌病患分組分數與相對效度........120 表 4-15 手術前與手術後一個月生活品質之檢定及相對效度.......121. 圖目錄圖 3-1. 不同肺癌病患組別研究設計之組別及測量變項.................69. 圖 3-2. 手術前後研究設計之資料搜集時間點與測量變項.............69. 圖 3-3. 有關手術前後生活品質變化...............................................70. 圖 3-4. 不同肺癌病患組別之生活品質差異 ...................................70. 附表目錄附錄一：中文版歐洲癌症治療與研究組織癌症生活品質核心問卷附錄二：中文版歐洲癌症治療與研究組織肺癌生活品質問卷. ix.

(12) 第一章緒論第一節研究背景民國73年以來，惡性腫瘤一直位居國人十大死因排名之首位，民國93年每十萬人口有160.54人死於癌症，每年的癌症死亡人數也由民國81年的20,959人增加至民國93年的36,357人。在93年十大死因死亡者占總死亡人數的74.84%，其中惡性腫瘤死亡者占27.20%，為心臟疾病死亡者的2.83倍。而據推算台灣每小時有4人被診斷罹患癌症，有3人死於癌症；根據衛生統計資料顯示，民國八十九年，肺、支氣管及氣管惡性腫瘤發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的 11.24%，肺、支氣管及氣管惡性腫瘤死亡人數佔全部惡性腫瘤死亡人數的19.84％，發生率的排名於男性惡性腫瘤為第二位、女性為第五位；死亡率的排名於男性為第二位、女性為第一位；民國88年至民國 90年，肺癌占癌症死因之首位，民國92年，肺癌的死亡率為30.63％，居癌症十大死因第二位，發生率及死亡率之高讓人不容忽視(行政院衛生署，2005)。肺癌初期是一種「沈默性疾病」，可能沒有任何症狀，因此不容易被查覺，但隨著疾病的進展，可能出現咳嗽、咳血、反覆性呼吸道感染、呼吸困難或呼吸急促、厭食、體重下降、發燒、疲倦等症狀，當症狀出現時，將近30~40%已有轉移，目前治療效果並不理想，五年存活率只有5~10% (Dest, 2000；Iwamoto, 2000；Otto, 2001)，因此成為醫療人員最棘手的問題之一。目前肺癌的治療方法有外科手術、化學治療及放射線治療(王令瑋，1995；郭壽雄，1998；楊志新，1999； Iwamoto, 2000)，這些治療方法或許可以延長生命，但相對的也會產 1.

(13) 生許多副作用，使病患不僅受到疾病本身症狀的威脅，還要忍受治療帶來的痛苦；若沒有得到醫護人員妥善、正確的評估與照顧，會增加這些症狀發生的機會，並使得症狀的嚴重程度加劇，不僅影響病患的情緒、社交及靈性的安適狀態(Cella, 1994；Ferrell, 1995；Wells, 1998)，也會影響病患執行日常生活活動的能力(Wells等, 2003)。如此更加深病患對於癌症的害怕、恐懼，甚至影響其繼續治療的意願，進而加速疾病的進展及惡化。近十年來，由於平均餘命延長，慢性病成為主要醫療重點，加上醫療資訊普及、醫病關係的改變、以及病人的醫療自主意識提昇，使得以病人為重心的健康生活品質概念愈來愈受到重視。而探討肺癌病患之健康生活品質除了可以幫助瞭解病患之生理、心理、社會等功能及相關症狀之表現外，更有其臨床價值，如：我們可以比較不同癌症分組對肺癌病患之健康生活品質的差異，以當作臨床療效之評比及參考。在臺灣地區，肺癌病患正面臨著癌症可能復發或轉移之威脅，亦必須忍受因治療副作用所造成之各種症狀與不適；這些威脅與不適不僅影響他們的生理功能，更會影響其心理，以及社會等功能。然而在臺灣，有關肺癌患者經治療後，他們的健康生活品質如何改變？這些治療後副作用如何地影響健康生活品質？在文獻中，很少加以探討。目前的癌症病患的生活品質測量工具有許多種，但每種生活品質測量工具所測量的構面也不盡相同，且因為研究設計以及病患樣本的不同，所評估的信效度結果也缺乏一致性。目前在生活品質量表發展趨勢上是以標準化的量表為主，而較為常見的癌症生活品質量表如歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷（European Organization for the Research and Treatment of Cancer core questionaire，EORTC 2.

(14) QLQ-C30）、癌症治療功能評估量表（The Functional Aessessment of Cancer Therapy，FACT）以及服用抗癌藥物癌症病患的生活品質量表（Questionnaire for Cancer Patient Treated with Anticancer Drugs， QOL-ACD）等等，國內雖已有中文版歐洲癌症治療與研究組織所發展歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷（EORTC QLQ-C30）及歐洲癌症治療與研究組織肺癌生活品質問卷（QLQ-LC13）(季瑋珠，民91)等測量工具，但有關量表的心理測量學特性及反應性仍尚未評估，有待進一步的研究。. 第二節研究目的本研究採用橫斷面及追蹤性的研究設計，評估台灣中文版之歐洲癌症治療與研究組織(EORTC)所發展癌症生活品質核心問卷 (QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)，在測量肺癌患者之健康生活品質之信效度。研究目的有三：一、. 探討歐洲癌症治療與研究組織(EORTC)所發展中文版癌. 症生活品質核心問卷(QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷 (QLQ-LC13)之心理測量學特質(Psychometric Characteristics)。二、. 評估歐洲癌症治療與研究組織癌症生活品質核心問卷. (QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)的建構效度。其所要達成的研究目的如下： 1. 探討歐洲癌症治療與研究組織癌症生活品質核心問卷 3.

(15) (QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)是否能區分正在接受化學治療患者、手術後患者與後續門診穩定追蹤患者間生活品質的不同。 2. 探討歐洲癌症治療與研究組織(EORTC)癌症生活品質核心問卷(QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)的因素效度。三、. 評估歐洲癌症治療與研究組織癌症生活品質核心問卷. (QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)的反應性：比較肺癌病患接受手術前後生活品質的差異。. 第三節問題陳述應用標準化的生活品質量表，有助於不同生活品質研究間結果的比較，可以促進相關研究的發展與進步。而歐洲癌症治療與研究組織 (EORTC)癌症生活品質核心問卷(QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷 (QLQ-LC13)已經被翻譯成中文版，而任何翻譯後的量表都需要進一步來評估其信效度，雖然目前已有季瑋珠（2004）對其作過信效度的評估，但此文獻中並未評估其心理測量學特性。因此根據研究目的，希望藉由此次肺癌病患生活品質的研究來評估歐洲癌症治療與研究組織(EORTC)癌症生活品質核心問卷(QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷 (QLQ-LC13)的心理測量學特性。另外，本研究中加入手術之肺癌病患分組，以期了解此測量工具對於偵測手術前後生活品質變化的反應性，並評估歐洲癌症治療與研究組織癌症生活品質核心問卷 (QLQ-C30)與肺癌生活品質問卷(QLQ-LC13)是否有能力來區分手術 4.

(16) 後患者、正在接受化學治療患者與後續門診穩定追蹤患者間生活品質的不同。. 第四節研究假設根據研究問題的描述，此研究中將驗證下列各項研究虛無假設：一、. 無法區分肺癌正在接受化學治療患者、手術後患者與後續. 門診穩定追蹤患者間生活品質的不同。二、. 手術前後肺癌病患生活品質變化沒有顯著的差異。. 5.

(17) 第二章文獻探討本研究主題為歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷、肺癌生活品質問卷之信效度研究，故本章先介紹生活品質的定義與層面，從肺癌治療方式對生活品質所產生的影響，一般別與特殊別生活品質評估工具的特色，和常見的肺癌病患生活品質的測量工具；再介紹歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心問卷 (QLQ -C30)和肺癌生活品質問卷 (QLQ-LC13)之內容、及其信效度評估研究結果；另外針對測量工具所應具備之特質，如信度、效度、反應性、以及分數之解釋性等特質詳加介紹。. 第一節生活品質的定義及層面「生活品質」這個概念最早由亞理斯多德（Aristotle）所提出來的，他從「快樂（happiness）」的角度來看生活品質，認為快樂是上帝所恩賜給人的，是一種貞潔的心靈活動，因此快樂的人可以活得好、事情也做得順利（Zhan，1992）。傳統華人對生活品質是從陰陽調和的角度來看，認為生活中的各種事物可分為陰與陽，若一個人能順天地之運行法則而生活、陰陽能調和，則就可長壽、有好的生活品質（Zhan，1992）。而「生活品質」一詞正式出現在美國的詞彙中是要到第二次世界大戰之後，當時所強調的生活品質是有好的生活，而不單只是物質上的滿足而已（Meeberg，1993）。從研究的角度來看，心理學家及社會學家很早就已經涉入了相關的研究，他們早期所常使用的詞為「幸福感（well-being）」、「主觀幸福感（subjective well-being）」、「心理幸福感（psychological well-being）」、「快樂（happiness）」、「生 6.

(18) 活滿意度（life satisfaction）」等。這些詞所隱含的意義不外乎是從個人正負向的情緒、主觀認知的層面，及以身心健康的角度來評估一個人整體的生活情形。隨著時代的變化、社會及經濟的發展，以及醫療水準的提升，「生活品質」這個名詞用的越來越多，且此相關的研究也有越來越被重視的趨勢。生活品質是一個多構面的概念，在定義及測量上均有許多爭議，字典上並沒有針對「生活品質」（quality of life）一詞下定義，只有「生活」（life）與「品質」（quality）分開所下之定義（Meeberg， 1993）。Compbell於1976年指出生活品質主要為一個人對其生活中的婚姻關係、家庭生活、朋友關係、生活水準、經濟、宗教等不同領域之滿意程度（Meeberg，1993）。由於不同的人有不同的價值觀，因此生活中重要事件的衝擊影響程度不一。所以，有些學者認為生活品質是個人對於幸福的感受與個人對生活中認為重要的事件之滿意程度（Ferrans等，1985）。在針對美國人生活品質研究結果發現，個人生活品質包括了四個層面：健康和功能因素（health and functioning）、社會經濟因素（socioeconomic）、心理╱靈性因素（psychological/spiritual）、與家庭因素（family）（Ferrans等，1985）。而有學者也指出生活品質的組成不應只是生理層面的安適，也包括了心理、社會、情緒因素（Beer，1995）。由此可知，生活品質所強調的除了個人對生活事件的滿意程度之外，亦考慮到這些事件對個人的重要性。而綜合以上文獻可以知道，生活品質是一個多層面的概念，是指個人在生理、心理、社會、靈性的安適狀態。其評估包括主、客觀的資料，除了瞭解生活事件的滿意程度之外，也考慮這些事件對個人的 7.

(19) 重要性。. 第二節肺癌治療方式對生活品質的影響隨著醫療照護的進步，大多數罹患轉移性癌症病人除了期望疾病獲得控制之外，還期望能夠延長生命和提昇存活的生活品質（Young Graham & Longman，1987）。癌症的治療，如化學治療、放射線治療或是手術等，以及癌症的醫療設備或許能控制癌症病情的發展。但癌症的症狀、治療及副作用等因素嚴重影響病患生活品質，尤其化學治療藥物所產生的毒性對病人身體的傷害不僅造成骨髓抑制、感染及出血，同時亦增加病人的死亡率，使得病人的生活有相當高的壓力。化學治療對病人在生理的影響方面，不論性別，病患在經化學治療後生理方面會出現很多的副作用，其中尤以腸胃道副作用最早出現，如噁心、嘔吐、口腔炎、食慾不振、腹瀉和便秘（Larson 等，1993； Cella，1987；楊志新，1998），而隨著症狀出現的頻率、時間及嚴重性增加而降低其生活品質。在心理方面，病人在面對疾病及治療時，所產生的焦慮及不確定感常來自無法預期的症狀、無望的預後、面臨死亡的威脅，如病人關心治療的過程、害怕疾病的復發、擔憂壽命不能延長、害怕死亡及無力感及有罪惡感等。在社會方面，由於疾病的發生，不但讓病人無法承擔照顧家庭的重擔，而且還造成人際關係的瓦解、社交隔離、工作限制及醫療費用所造成的經濟壓力（周繡玲、顧乃平、劉雪娥、白璐， 1997）。. 8.

(20) 癌症治療的目標除了盡快治好病患的疾病外，也應多加重視病患在整個治療過程中能夠維持良好的生活品質（Young Graham & Longman，1987）。而現今罹患癌症者與日劇增，然而癌症照顧措施與科技之進步，延長許多生命，但因癌症病人在罹病診斷與治療過程中會產生很多生理機能的改變，心理社會的壓力及生活品質之負面影響（戰愛華，1988）。因此對於癌症醫護發展的趨勢，應不能只光侷限於在提昇癌症治癒率，而應將病患的生活品質也納入為醫療決策目標的重要因素之一。而隨著醫療科技的進步，對於癌症病患治療的存活率、療效等方面都有了相當顯著的改善。在癌症病患的照護管理上，增加照護品質的效益以及病患相關生活品質就成為客觀的指標（Stephanie，2004）肺癌是全世界最常見的癌症之一，在癌症病患中約有 17.6%的男性是肺癌病患；並且在已開發國家中，肺癌病患佔男性癌症病患的比例更高達 22%（Parkin 等，1993）；而超過 80%的發現肺癌的病患存活時間沒有超過一年（Martini，1993）。根據衛生署九十三年的死因統計資料發現，肺癌已是國人癌症死亡最常見的原因之一，佔所有癌症死因中 19.67%，而在男性癌症死亡原因中，肺癌高居第二位；在女性則為第一位（行政院衛生署，2005）。肺癌在初期是一種沉默性疾病，當症狀出現時，已經約有 30-40 ％轉移的現象，目前治療效果並不理想，五年內存活率更低於 10％（Scale & Beaver，1992；Seaton 等，1991；蕭光明，1992）。因此對於肺癌病患應該著重於改善其生活品質及延長其生命，而生活品質的評估工具則可以幫助醫生與病患在有限的存活時間下，讓病患來選. 9.

(21) 擇是否接受治療療程的痛苦（Silberfarb et al.，1980；Selby and Robertson，1987）。. 第三節肺癌生活品質測量工具一、. 一般別生活品質測量工具. 近年來，不論在臨床實驗或醫療研究上，越來越重視病患的生活品質。許多臨床治療的效用評估中，都將病患生活品質的評估納入當作一個客觀的指標（Bowling，1995）。而在一般性測量中強調測量大家都具有的一般性健康狀態，因此此種測量可用來比較不同族群（如不同疾病、不同文化）間的差異，其所測量之範圍通常除了考慮生理功能外還考慮心理及社會功能，因此應用範圍也較廣。一般性測量又分成以經濟學為基礎的總計指標法（aggregate index）及以心理計量學為基礎的健康剖面法（health profile）所發展出的評量工具。前者通常將量表得分轉換成一個數值的指標分數來代表整體的健康相關生活品質情形，是具有效用（utility）或偏好基礎的（preference-based）測量方式；後者則通常對量表各構面有各個不同的數值產生，是從多構面的角度來描述整體健康相關生活品質情形（姚開屏，2000）。在一般別生活品質量表評估病患生活品質時，設計上大多包含了身體、心理和社會健康等幾個構面，且由於一個好的生活品質評估工具在發展上非常緩慢，在一般別生活品質評估工具設計上通常會廣泛的適用於所有的疾病狀況、症狀、治療情形等（Bowling，1995）。但發展上為了能夠適合所有症狀評估，而將所有症狀問題都涵蓋進來，往往一份問卷對於特定症狀病患會過於冗長。因此，當評估特定疾病或症狀 10.

(22) 時，一般別生活品質評估工具就需要輔助的評估量表來幫助其衡量特定情況的重要臨床差異（important clinical changes）（Hutchinson 等， 1992；Guyatt 等，1986）。但 McKenna（1993）也指出，雖然在針對特定疾病或症狀所發展的輔助量表可以將症狀的臨床差異最大化，然而在廣泛的比較不同疾病與病患間不同特質上，一般性的評估工具或是其核心量表仍有其發展的必要性。因此，在這些年來對於生活品質的評估工具一連串的發展與研究中，對於一般性生活品質的測量工具包含了 The Sickness Impact Profile（SIP）、Daily Diary Card、Health and Activiities Limitation Index （HALex）、Nottingham Health Profile、Quality of Life Index、The Short-Form-36 Health Survey（MOS SF-36 或簡稱為 SF-36）、The European Quality of Life Scale (EQ-5D 或 EuroQOL）、以及 The Quality of Well-Being Scale（QWB）、The World Health Organization Quality of Life Questionnaire（WHOQOL）等這幾個量表是目前國內外文獻中最常用來測量健康相關生活品質的量表。. 二、癌症別生活品質測量工具和肺癌生活品質測量工具癌症別的生活品質測量工具和一般別生活品質測量工具間的主要的不同點在於對於研究對象著重的觀察性質不同。癌症別生活品質測量工具通常利用一些單題的描述或是提供整體性概括的題目，來評估研究對象身體活動的能力與症狀，通常由病患自填來執行這項測量工具。相對地，一般別的生活品質測量工具則由兩個或兩個以上範圍層面的題目來評估研究對象本身目前的狀況，並由研究對象自行回答。而本節中所特別針對癌症別的生活品質測量工具來介紹，包含了 11.

(23) Cancer Rehabilitation Evaluation System（CARES）、Daily Diary Card （Medical Research Council）、European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire（EORTC QLQ-C30）、Functional Assessment of Cancer Therapy：General （FACT-G）、Functional Living Index-Cancer (FLIC)、Holmes' Quality of Life Index、Rotterdam Symptom Checklist (RSC)以及 Symptom Distress Scale (SDS)等八份癌症別生活品質測量工具，另外還有針對肺癌症狀及相關治療所發展的生活品質測量工具，如 Daily Diary Card （Geddes）、Functional Assessment of Cancer Therapy：Lung Cancer （FACT-L）、European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module（EORTC QLQ-LC13）、Lung Cancer Symptom Scale（LSS）、Quality of Life Anti-Cancer Drugs（QOL-ACD）、Quality of Life - Cancer Survivors （QOL-CS）等。這幾個測量工具是目前臨床研究中最常被用來測量癌症別生活品質的工具，國內外研究者最常使用的癌症別生活品質測量工具。以下為各測量工具作詳細的介紹：. 1. Cancer Rehabilitation Evaluation System Cancer Rehabilitation Evaluation System（CARES）是由美國學者 Coscarelli 等學者參考 CIPS（Cancer Inventory of Problem Situations）測量工具所發展出來（Schag 等，1990；Gens 等，1992；Schag、 Heinrich，1990），他們收集文獻資料與醫療專業人員，及對癌症病患及其家屬訪談後，得到許多因生病造成行為改變的陳述句，經過一連串的測試後，精簡至 5 個類別、共 139 題的生活品質評估工具。藉由 12.

(24) 這些陳述句來評估癌症病患康復的需求，並且廣泛運用在其他各種癌症病患的生活品質評估（Gens 等，1992；Schag 等，1993）。評估的重點著重在癌症患者治療後的影響，如癌症及其治療對於病患行為的改變，提供癌症病患作為生活品質的評估工具，並讓癌症病患指出本身更需要協助的地方。 CARES 設計由病患本身自行完成評估，病患依照題目狀況的嚴重性給予 0 到 4 分的評分，分數越高代表程度越嚴重。其中有些題目只針對病患特定狀況時回答，如化學治療等。因此 CARES 相對而言是比較廣泛綜合性的測量工具，但對於身體虛弱的病患，題目可能過於冗長，針對這個目的，Schag（1993）等學者便將 CARES 經過修改發展出較短的版本 CARES-SF，在 CARES-SF 中一共有 59 題，它的評分方法與 CARES 相同，包含整體評估的生活品質分數以及五個構面量表：身體(每天活動力的衰退和疾病/治療對於身體的改變；心理（情緒壓力和焦慮、溝通、身體反映）；醫療影響（溝通與醫療專業人員的影響）；婚姻（與配偶的溝通、表達的影響、忽略或過度保護的關懷）；和性功能（性趣與性功能的降低）等層面分數。 Ganz（1990）對 190 個新診斷出乳癌的病患實施 CARES 的生活品質評估，在與 Karnofsky 量表（Karnofsky 等，1948）和 Global Adjustment to Illness 量表（Morrow 等，1981）作效標關聯效度的比較後發現，CARES 是相對而言是較佳的生活品質測量工具。另外在另一個對 109 個新診斷乳癌病患的生活品質測量中，CARES 與 Functional Living Index和 Karnofsky 量表間的相關分別為-0.74與-0.60 （Ganz 等，1990）。 Sarna（1993）利用 CARES-SF 評估 69 位肺癌婦女中發現，整體 13.

(25) CARES-SF 生活品質分數與 Karnofsky Performance Index 量表、以及修改後的 Symptom Distress Scale（McCorkle and Young，1978； McCorkle and Quint-Benoliel，1981）間相關分別為 0.69、0.72。其中 Symptom Distress Scale 與 CARES-SF 的身體次構面量表間更呈現 0.80 的強度相關。Hjermstad（2003）用 CARES-SF 評估 130 位用高劑量化學治療藥劑的自體移植幹細胞與異體移植幹細胞兩種不同形態的血癌病患，研究中發現 CARES-SF 可以明確區別這 130 位不同移植形態分組的不同；且從與 HRQOL 健康生活品質問卷間的相關發現，其中在性功能、婚姻和醫療影響等構面量表中更能夠顯現出癌症患者在後續追蹤的特定觀點。. 2. Daily Diary Card Daily Diary Card(Medical Research Council)是由英國醫學研究結核病與胸腔、臨床腫瘤及放射治療協會所發展生活品質測量工具，當病患納入研究對象時，便給予每位病患 Daily Diary Card 來記錄他們在過去 24 小時的感受，主要分為五個構面，包含了整體狀況、身體活動力、嘔吐、心情、焦慮等構面，每個構面給予 1 分(最喜歡)到 5 分(最不喜歡)等五級分的序位量表（Fayers，1983）。Daily Diary Card 中以病患每天的感受來作記錄，所以它的設計內容是利用幾題題目的簡單文字來敘述病患每天的狀況，且 Daily Diary Card 中的整體狀況和身體活動力兩構面包含了 Daily Diary Card 與醫師兩方面的評估，但兩者間的用字並沒有太大的差異，且同樣都是 5 級分的評分量表。. 14.

(26) Fraser（1990）使用 Daily Diary Card 來評估乳癌病患的生活品質的研究中發現，病患們可以透過 Daily Diary Card 的測量方式，自己描述那種症狀對他們而言有重大的改變。而在 Fayers（1991）的研究中也提到 Daily Diary Card 比一般生活品質測量方法，更能夠檢測出治療對病患所產生的影響。另外，Daily Diary Card（Geddes）是由英國 Geddes 特定針對接受化學治療的肺癌患者所發展的生活品質評估工具。由病患自述答案來描述他們的症狀和每天的狀態。而 Daily Diary Card（Geddes）肺癌生活品質測量工具一共有 8 題，分為 3 個構面：治療相關症狀、疾病相關症狀和一般狀況的評估。每題的計分方式採用 Licker 4 級分的序位量表的方式（Geddes，1990）。在使用 Daily Diary Card（Geddes）測量工具時，通常都會伴隨著其他較為詳細的生活品質量表，如 RSC 或者是 EORTC 等生活品質測量工具等（Geddes，1990）。但 Daily Diary Card 較受批評的是它缺乏嚴僅的建構效度，當中除了針對嘔吐和疾病併發症外，並沒有討論相關治療毒性對身體的可能影響（Selby and Robertson，1987）。而這樣簡單的癌症生活品質測量工具也必然會少了許多的資訊。且每天在累積病患的評估量表分數後，必然會產生一筆龐大的數據，分析的過程最常來簡化資料的方法就是利用加總或是平均來計算生活品質分數，但如何概述和解釋 Daily Diary Card 所產生的量化資料仍然有相當的困難（Machin， 1987）。因此利用簡單的量表有它的方便性，但是用來代表生活品質的定義仍然值得商確，而在其它的研究中也發現 Daily Diary Card 中所產生的構面分數較適合拆開來描述（Selby 等，1984；Stewart 等， 1981）。 15.

(27) 3. The Functional Assessment of Cancer Therapy The Functional Assessment of Cancer Therapy(FACT)是設計用來給癌症病患自我評估生活品質的測量工具（Cella，1993）。而其中後來發展的核心問卷（FACT-G）是最常被用來評估癌症別生活品質的測量工具，並已建立良好的信效度評估，且在北美國家已經被廣泛地使用。在 FACT 量表中為避免敏感性的字彙，常會合併其他慢性疾病症狀，如腎功能衰竭、肝功能疾病、大小便失禁等題目，並針對其他相關特定疾病來發展其次量表（David，1996）。FACT 測量工具的次量表都是從英文語系開始發展，至今，FACT 已經翻譯成許多語系的版本並且也提供給歐洲等國家作臨床研究使用。 FACT 中包含一般性構面五個構面：（a）身體健康構面（b）社會/家庭安寧構面（c）與醫師間的關係（d）情緒安寧構面（e）功能健全構面。每個構面題目採用 Likert 5 分序位量表計分方式，讓病患從 0 分（一點也不）到 4 分（非常多）依感受程度來回答（Cella，1993； Dapueto，2003）。生活品質的的計分方式將各個構面分數加總，總計 29 題，但其中最後一題”額外的關懷”，並不納入總分計算，而是詢問病患回應特定觀點對於生活品質的影響，用來提供作為每個構面權重的參考，能夠反應病患個人對於生活品質所重視的價值（Dapueto， 2003）。而 FACT 的測量，通常將最常用的 FACT-G 測量工具當作核心問卷，另外發展了 14 種次量表測量工具。而其中 10 種是由 FACT-G 的 27 題目中所延伸發展，包含針對特定癌症或是症狀發展（David， 16.

(28) 1996）。表 2-1 中簡單描述介紹 FACT 的量表構面。另外，Cella（1995）針對肺癌症狀發展 FACT-L 測量工具，讓肺癌病患藉由回答相關的問題來評估本身生活品質的狀況。FACT-L 是以 FACT-G 作為核心的問卷，並發展出關於肺癌症狀的輔助測量工具，整體而言 FACT-L 總共包括了 44 題測量題目，測量的構面一樣包含了身體健康、情緒安寧、社會安寧、功能健全、與醫師之間的關係、和肺癌相關的特定症狀描述的題目。而在 FACT-L 的計分方式和 FACT-G 相同，整體分數由 0 分到 140 分，當分數越高反應生活品質越好（Moninpour，2002），表 2-2 為 FACT 依照各種疾病症狀所發展的次量表介紹。 FACT-G 和 FACT-L 都是由病患自述的綜合層面測量工具，且 FACT-L 更包含了肺癌特定症狀的題目。FACT-G 的分數和 FLI-C 量表間的會聚效度（convergent validity）有高度的相關（r=0.79）（Schipper，1984）。而發散效度（divergent validity）在測量社會安寧構面上，則呈現低度的相關（r=0.22）（Cella 等，1993）。在 Cella（ 1993）對 60 位癌症病患所作的研究中，FACT-G 所有構面的再測信度介於 0.82~0.92 之間。而 FACT-L 測量工具在一項對 54 位肺癌病患的研究中，FACT-L 中所有構面內部一致性也都介於 0.65~0.89 之間（Cella 等，1993、1995）。表 2-1 FACT 生活品質測量工具介紹構面/量表英文簡稱題數計分題數分數級數核心問卷身體健康構面 8 7 0-28 社會/家庭安寧構面 8 7 0-28 與醫師間關係 FACT-G 3 2 0-8 情緒安寧構面 7 5 0-20 功能健全構面 8 7 0-28 總計 34 28 0-112 資料來源：David，1996 17. 敘述測量工具中最常被使用的版本，適合任何腫瘤型態病患，並作為其他針對疾病、治療或特定症狀次量表的核心量表。.

(29) 表 2-2 FACT 生活品質測量工具次量表介紹量表/次量表英文簡稱題數計分題數分數級數敘述食慾缺乏/精神相關針對癌症或 HIV 相關、 FAACT 19 18 0-72 食慾缺乏或精神相關發展之次量表。癌症相關貧血或疲 FACT-A/ 針對癌症相關貧血或疲 22 21 0-84 F 倦倦所發展之次量表。乳癌 FACT-B 10 9 0-36 乳癌病患膀胱癌 FACT-B1 13 12 0-48 膀胱癌病患 FACT-B 骨髓移植 13 12 0-48 骨髓移植病患 MT 腦部腫瘤 FACT-Br 20 19 0-76 腦部腫瘤病患結腸直腸癌 FACT-C 10 9 0-60 結腸直腸癌病患子宮頸癌 FACT-Cx 16 15 0-36 子宮頸癌病患 FACT-H 頭頸癌 12 11 0-44 頭頸癌病患 &N 肺癌 FACT-L 10 9,7* 0-36 肺癌病患卵巢癌 FACT-O 13 12 0-48 卵巢癌病患前列腺癌 FACT-P 13 12 0-48 前列腺癌病患 HIV 感染 FAHI 10 9 0-36 HIV 感染病患資料來源：David，1996 *心理測量學分析，肺癌次量表可以以 9 題或 7 題計分。. 4. Functional Living Index-Cancer Functional Living Index-Cancer（FIL-C）是目前最常被使用的癌症別生活品質測量工具之一，這項生活品質測量工具是由加拿大的 Schipper 所組成的研究小組，其中成員包括病患、病患配偶、醫生、護士、心理學家以及牧師等共同研發完成，他們一開始收集了 250 題與評估癌症病患相關的生活品質問題，經過討論後，縮簡成沒有重複的 92 題題目（Schipper 等，1984；Schipper and Levitt，1986）。並在經過超過 300 個病患的預測試後，將全部題目精簡到 42 個子題。在經過進一步在兩個城市超過 800 名病患測試後，在三次因素分析的研究中得到最後的結果，將剩餘所有題目整體區分為二部份，包 18.

(30) 括身體狀態與心理狀態兩層面。而在因素分析的研究也將題目再縮減成為 20 個題目，但最後的版本測試中則保留了 22 個子題。在 22 個線性視覺化類比刻度尺（linear visual analogue）量表題目中包含了身體症狀、心情、身體活動力、工作、社會互動等 5 個構面（Schipper 等，1984），每題題目都為 Likert 7 分序位量表，並適合讓病患本身來自行完成這份測量量表。FLI-C 通常只用於在評估門診病患的生活品質，因為有些題目在評估住院病患時會有所限制（例如在評估做家事、工作滿意度等，住院病患本身狀況不適宜評估此類狀態）。而每條視覺類比刻度尺數值線包括了現在和過去兩週的狀況，受訪的病患在線上作記號來代表回答的答案，而整個視覺類比刻度尺線上一共畫分為 7 個等距量表，在計分時，則將病患所作的記號歸類到距離最近的整數來計算其分數，然後再將每一題的分數加總來獲得整體的測量分數。最低為 22 分，最高則到 154 分，其中當分數越高代表著病患擁有較好的生活品質。 Butow 等（1991）在 103 位門診癌症病患的生活品質評估當中，發現 FIL-C 和 LASA 中有關食慾不振、心情和身體健康等構面題目之間有高度的相關（r=0.63~0.72）。另外，FLI-C 的身體狀態構面的評估與醫生所作評估的 Karnofsky performance index、McGill/Melzack 疼痛指標、以及和一般常見評估精神狀態的量表，如一般健康問卷評估（General Health Questionnaire）、Beck Depression Inventory、以及 Spielberger State-Trait Anxiety Inventory 等量表之間也都有高度的效標關聯效度。（Schipper 等，1984；Ganz 等，1988）。. 19.

(31) 5. Holmes' Quality of Life Index Holmes' Quality of Life Index 是由 Holmes 與 Dickerson 針對癌症病患，利用修改後的線性類比自評量表（Linear analogue self-assessment）、症狀困擾量表（Symptom Distress Scale）所發展出來的生活品質測量工具（Holmes and Dickerson，1987；Holmes， 1989）。在這個測量工具內容當中包含了兩種構面的題目，首先是利用症狀困擾量表來描述受訪病患的症狀，並在其中加入了疾病症狀與治療副作用兩觀點的影響；另一方面則利用視覺類比刻度尺的計分方式，評估症狀對於日常活動的影響以及相關的心理狀態問題，如社會孤立、與家庭、朋友和照護團體間的溝通等等。在 Holmes（1987）研究中發現，Holmes' Quality of Life Index 整體呈現高度的? 部一致性（整體測量工具的 Cronbach’s alpha 值為 0.8；症狀困擾量表 Cronbach’s alpha 值為 0.9；ADL 的 Cronbach’s alpha 值為 0.7）。就整體來說，Holmes' Quality of Life Index 方便適合研究者用來評估病患生活品質與計分，在過往的研究中也發現 Holmes' Quality of Life Index 在評估病患安寧與生活品質上也有良好的信度評估。並且從評估的結果可以用來提供給醫療照護人員作為改善病患整體照護品質、提高醫療照護的品質的參考（Holmes，1987）。. 6. Rotterdam Symptom Checklist Rotterdam Symptom Checklist（RSC）是由 Haes 與其研究團隊針對癌症病患的生理毒性、社會功能、身體狀態與心理調適所共同研發的生活品質測量工具（de Haes 等，1986，1990）。Haes 在建構 RSC 20.

(32) 的基礎之後，再利用因素分析和腫瘤學專家的參考意見，彙整成了 30 題的量表構面，包含了身體症狀和心理症狀兩個層面。病患在接受評估時，要求回答過去三天相關症狀困擾的程度，利用 Likert 4 分序位量表作為量表的計分方式，當分數越高代表著症狀越嚴重、越不舒服。另外 RSC 又加入 8 題有關日常活動的題目來測量病患的身體功能狀態，並在最後加入整體生活品質的評估。而在 De Haes（1983）研究中顯示了 RSC 整體架構的穩定性與介定身體與心理層面兩者間的不同特性（Hopwood，1984；de Haes & Welvaart，1985；Fallowfield 等，1986；Morris & Royle，1988）。另外在 Paci（1992）的研究中發現，腫瘤毒性與狀態的研究與 RSC 的效標關連效度為 0.74。 RSC 的題目中包含了食慾、憂慮、活力、噁心、疼痛、失望、嘔吐、疲倦、沮喪、焦燥、睡眠、頭暈、緊張、焦慮、消化不良、腹瀉、刺痛、掉髮、口乾、胃痛、專心、自我照顧、走路、作家事、爬樓梯、打工、購物和工作等症狀，讓病患能夠自我評估本身生活品質現況，容易計算其分數，並且可用來評估身體的症狀、治療的毒性與心理是否不健全等特性。 Greer（1992）在對 174 位成年癌症病患中，發現 RSC 在對癌症治療的研究有相當的敏感度，但也提到 RSC 較缺乏有關性功能與社會兩層面生活品質的討論，且需要額外的身體症狀題目來補充。另外在一些研究中，RSC 常結合醫院焦慮和沮喪量表來執行生活品質的評估（Zigmond and Snaith，1983；Greer 等，1992），而雖然在相關研究中，RSC 在測量其心理症狀層面有高度的敏感度與特異度，但未來仍需要評估其對身體和社會構面測量工具的信效度（Maguire，1989）。 21.

(33) 在量表中，身體痛苦構面與心理構面擁有良好的內部信度（內部一致性分別為 0.71~0.88 及 0.88~0.94）（de Haes 等，1990）。就總體來說，RSC 在臨床癌症研究上是個有效的生活品質測量工具，且不論在測量執行上或工具包含的範圍，都有良好的評價。. 7. Symptom Distress Scale Symptom Distress Scale（SDS）是由美國 Ruth McCorkle 設計用來評估所有癌症病患的自評症狀量表（McCorkle and Young，1978）， SDS 測量工具中總共包含了 13 題，如：噁心的頻率、噁心的嚴重度、食慾不振、咳嗽、呼吸、失眠、疼痛頻率及疼痛的嚴重度、活動力、疲倦、憐憫、專注力和對未來的期望等症狀評估，以 Likert 5 分序位量表作為計分的方式，分數越高代表狀態越嚴重，舉例來說：當對未來的期望沒有感到痛苦（不擔心或不害怕未來）時，給予分數 1 分；當對未來期望有嚴重痛苦（當思索未來會感到害怕）時，則給予 5 分的計分方式，最後累積加總所有題目來獲得整體分數，而當題目計分大於（含）3 分以上時，就代表了嚴重的痛苦症狀（Sarna，1997）。在 Young（1983）的研究中，SDS 的建構效度提到症狀痛苦和生活品質之間呈現負相關。另外在一項對 69 位肺癌婦女的研究中，同時使用了修改後的 SDS 和 CARES-SF 兩種生活品質測量工具發現， SDS 與 CARES-SF 的身體構面間有高度的相關（r=0.80）（Sarna， 1993）；而在 1997 年 Sarna 對 60 位肺癌婦女的研究中，SDS 與 Karnofsky Performance Status 的評估也有顯著的相關。另外在信度評估方面，McCorkle 和 Young（1978）對 53 位癌症病患的研究中，整體 SDS 的評估呈現高度的內部一致性（Cronbach’s alpha 值為 0.82）。 22.

(34) SDS 較為人所垢病的是它所包含的症狀的範圍較為狹隘，如缺乏咳血、皮膚神經感覺或在不同活動力下呼吸困難的程度評估等（Sarna，1997），而缺乏這些癌症重要症狀的測量，降低了 SDS 的內容效度（content validity）。. 8. Lung Cancer Symptom Scale Lung Cancer Symptom Scale（LSS）由 Hollen 等人設計用在臨床評估特定疾病或是特定部位疾病的生活品質測量工具，LSS 的評估著重在身體與功能兩構面生活品質的評估，主要測量肺癌癌症病人的症狀以及對病人活動力的影響。而這項測量工具包含了兩個量表：一個是由病患自己本身來評估目前狀況的自評量表，另一個則由醫療專業人員來提供有關病患目前狀況的評估（Hollen，1994）。病患部份的量表包含了 6題有關肺癌症狀的評估和 3題有關生活品質、症狀痛苦和活動力狀態的評估。計分方式同樣是利用視覺類比刻度尺來測量病患食慾、疲倦、咳嗽、呼吸困難、咳血、疼痛、肺癌引起的症狀痛苦、活動力等感覺程度，由 0 分（代表最好的情形）到 100 分（代表最差的情形）讓病患在 100 分的視覺類比刻度尺上標出適當的分數。另外，在醫療專業人員部份，則評估包含六種有關肺癌病患的症狀感受強度：食慾不振、疲倦、咳嗽、呼吸困難、咳血和疼痛等。每題為 5 分的相對分數（100 分代表沒有、75 分代表輕微的、 50 分代表中度、25 分代表有顯著的、0 分則是嚴重的），計分方式將全部分數加總後的平均來當作生活品質測量的分數（Hollen，1994； Monnerat，2004；Lilenbaum，2005）。在 LSS 的信度方面，對一項對 207 位肺癌病患評估研究中，LSS 23.

(35) 的 Cronbach’s alpha 值在病患部份為 0.82；在醫療專業人員部份則為 0.75；而在測量有關 6 種肺癌症狀題目部份則為 0.71。在效度評估上， LSS 和 KPS 間除了咳血之外，所有題目都有顯著的相關。病患和醫療專業人員兩者間量表也有良好的會聚效度（r=0.77）（Hollen，1994）。另外，LSS 與 ATSQ 的咳嗽和呼吸困難量表、McGill 的疼痛量表、KPS、心情狀態的剖面分析（Profile of Mood States）以及 SIP 等量表間都有良好的效標關聯效度（Hollen，1994）。. 9. Quality of Life - Anti-Cancer Drugs Quality of Life - Anti-Cancer Drugs（QOL-ACD）是由日本 Minory Kurihara 所發展的生活品質測量工具，這份測量工具也是由病患評估自己在接受化學療程時生活品質的改變狀況，整份測量工具總共有 22 題，評估功能健全（7-11 題）、心靈安寧（1-6 題）、身體健康（17-21 題）等構面，並利用臉譜的圖形讓病患作為描述症狀的高低的方式（22 題），而整體利用這幾個構面來評估病患每天的活動力、身體狀況、心理狀況以及社會態度等（Morita，2003）。QOL-ACD 測量工具的計分也以 Likert 5 分序位量表作為計分的級距，1 分代表有非常多的影響和 5 分代表沒有影響。而對每個構面以及題目來說，當分數越高時代表生活品質越好（Matsumoto，2002）。在 Matsumoto（2002）對 QOL-ACD 的信效度評估研究中，在? 部相關上，Matsumoto 在去除了第 6 題和第 10 題後，其再測信度與內部一致性都相當的高，題目和構面間相關也都大於 0.4 （0.61-0.87）；而 Cronbach’s alpha 值一致性評估上，每日活動力為 0.821、身體狀況為 0.730、心理狀況為 0.582、以及社會態度為 0.740， 24.

(36) 而在排除第 6 題與第 16 題後，整體四個構面的內部一致性的數值也介於 0.795~0.897 間。在效度評估方面，在 Matsumoto（2002）研究中，因素分析的結果也與概念的構面假設層面相同：功能、心理、身體、精神等四個構面。在效度評估上，功能與身體構面相關為 0.618，身體與精神構面相關為 0.588，精神和心理構面相關為 0.517，而臉譜量表與精神構面的相關最高（r=0.566），與功能構面的相關則為弱相關（r=0.383）。因此，QOL-ACD 在作為生活品質的測量工具，可以進一步用來當作評估肺癌病患的一般性生活品質量表，也可以用來當作測量工具核心量表，並進一步發展其輔助量表來更全面的評估肺癌病患的整體的生活品質。. 10. Quality of Life - Cancer Survivors Quality of Life - Cancer Survivors（QOL-CS）是由一群國家醫療研究中心的學者依照之前的幾種測量工具所發展的肺癌病患生活品質測量工具（Ferrell et al.，1992；Grant et al.，1992；Padilla et al.， 1990）。這項測量工具在發展的過程中，經過一年的不斷測試與審查，並且在測試中，深度訪談七位長期癌症治療患者，來衡量這項測量工具是否需要增加額外的內容（Ferrell，1995）。因此 QOL-CS 最後包括了癌症存活這個觀點的相關題目，如治療的痛苦、對復發的恐懼、生育力和其他之前沒有提及的題目。QOL-CS 測量工具總共有 41 題，題目包括心理安寧（18 題）、身體健康（8 題）、社會安寧（8 題）和精神安寧（7 題）等四個構面（Ferrell，1995）。QOL-CS 測量工具所評估的結果用來描述肺癌病患的心理與身體症狀，每題最低分為 0 分 25.

(37) （代表最糟或負面的影響），最高分為 10 分（代表最好或是正面的影響）有 11 分的級距範圍，計分方式將所有得分加總來獲得一整體的生活品質分數，或是依照各個構面加總分數來計分。 Ferrell 在 1995 年研究中指出，QOL-CS 的心理測量學的結果， QOL-CS 在 70 位受訪者的再測信度評估為 0.89，而個別量表的內部信度也都大於 0.7，（社會安寧，r=0.81；身體健康，r=0.88；心理安寧，r=0.88；精神安寧，r=0.90）。而在每個構面間的一致性方面，其 Cronbach’s alpha 值都介於 0.71~0.93 間，代表 QOL-CS 擁有良好的測量信度。另外在評估 QOL-CS 效度上，發現 QOL-CS 與 FACT-G 間的效標關聯效度為 0.78，且 QOL-CS 各個構面與 FACT-G 各個構面間的相關也介於 0.44~0.74 間，其中尤以 QOL-CS 的身體構面與 FACT-G 的身體構面，兩者間的相關高達 0.74（Ferrell，1995）。而在 QOL-CS 的建構效度的測量中發現，QOL-CD 可以區別出不同疾病之間的差異，而 QOL-CS 也可以有效來評估肺癌患者的生活品質間差異，相較其他許多的生活品質測量工具，討論了許多有關精神安寧層面的看法，而這樣的評估工具對癌症存活的影響更值得有更多正向的討論。. 11. The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module The European Organization for Research and Treatment of Cancer （EORTC）成立在 1962 年，是歐洲國際性非營利及癌症臨床研究的 26.

(38) 組織。在 1980 年時，為了重視生活品質對於病患治療的影響，因而成立生活品質小組並且與不同的合作團體間展開了生活品質的相關研究（Aaronson，1993、1996）。 The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire（EORTC QLQ-C30）之前身為 EORTC QLQ-C36，於 1987 年所發展出的生活品質評估量表，一共有 36 道題目，專為癌症病人所設計。而 EORTC QLQ-C36 在經不斷修改之後，於 1993 年修訂版本為 EORTC QLQ-C30 並被翻譯成十幾種語言（Aaronson，1993）。測量生活品質的工具中包含了歐洲癌症治療與研究組織核心問卷(EORTC QLQ-C30)以及相關特定疾病診斷與特定治療所發展的輔助問卷（如頭頸癌、肺癌和乳癌等）（Aaronson，1991、 1993）。另外，The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module （EORTC-LC13）是針對肺癌病患所發展的輔助性生活品質測量工具，用來評估肺癌相關症狀及肺癌病患在接受化學治療或是放射線治療後的生活品質改變。它總共包含了 13 題評估肺癌相關症狀（咳嗽、咳血、呼吸困難和特定部位疼痛）、化學治療/放射線治療的副作用（口腔疼痛、吞嚥困難和周圍神經病變等）和疼痛藥物等題目影響（Aaronson，1993；Bergman，1994；Montazeri，1998）。 QLQ-C30 量表中包含了五種功能性構面：身體功能（Physical Functioning）、角色功能（Role Functioning）、情緒功能（Emotional Functioning）、社會功能（Social Functioning）、認知功能（Cognitive Functioning），和三種症狀構面：疲勞（Fatigue）、疼痛（Pain）、噁心嘔吐（Nausea/Diarrhea），整體健康狀態/生活品質（Global quality of 27.

(39) life），以及單題評估其他症狀的題目：呼吸困難（Dyspnea）、失眠（Sleep Disturbance）、食慾不振（Appetite Loss）、便秘（Constipation）、腹瀉（Diarrhea）和財務（Financial Difficulties）的影響等（Zhao，2000； Aaronson，1993；Montazeri，1998）。 QLQ-C30 量表中除了評估整體健康狀態/生活品質使用 Likert 7 分序位量表設計題目外；其他大多數的題目都是採用 Likert 4 分序位量表計分方式。而為了能夠容易描述和解釋所有次量表和單一題目的回答，在解釋量表各構面及題目時，會將所有計分以線性方式轉換成 0 至 100 分。其中在功能與生活品質構面中，當有較高的分數代表有較好的功能構面或生活品質；相對在症狀構面及單題方面，則是較高分數反應了較嚴重程度的症狀（Aaronson，1993；Fayers 等，1999； Bergman，1994）。 Aaronson（ 1993）等人在進行 EORTC QLQ-C30 之信效度檢定中，其測量信度之 Cronbach’s alpha 值大部份皆大於 0.70；在鑑別效度方面則顯示在組成構面的題目與本身構面間的相關都顯著大於其他構面間的相關；在臨床效度上，大部份功能性構面和症狀構面可以清楚區別 Easten Cooperative Oncology Group Performance status scale 所分類的臨床狀態病患間的不同。另外，Aaronson（1993）也在研究中指出 EORTC QLQ-C30 在不同語言及文化的測量信度是必要的。當國家跟國家間或是不同的語言間比較肺癌病患的生活品質時，都需要相當大量的收案個數來提供統計上的分析。因此，Aaronson（1993）針對英語語系國家、北歐地區、南歐地區持續的實施信度的測試發現，三種語系之間的信度差異除了噁心/嘔吐等構面外，其它構面都大致上相類似。而在南歐地區對於 28.

(40) 噁心/嘔吐的構面上表現有較低的分數。可能是南歐地區的病患較北歐地區或英語語系地區病患較不喜歡容易引起嘔吐的治療。在 Chie（2004）研究中可以發現，量表構面的身體功能（0.85）、角色功能（0.92）、情緒功能(0.81)、社會功能（0.82）、疼痛(0.80)、噁心嘔吐（0.74）、疲倦(0.81)及生活品質(0.80)在構面中大多達到 Nunnally（1978）所訂 0.70 的最低準則，呈現高度的內部一致性。其他構面則呈現較低和普遍較不一致的信度估計，表 2-3 呈現 EORTC QLQ-C30 相關內部一致性的研究（Aaronson，1993；Bjordal 和 Kaasa， 1992；Bjordal 等，1992； de Boer 等，1994；Fossa，1994；Osbba 等，1994；Ringdal，1993）。另外在 QLQ-C30 效度評估方面，在 Aaronson（1993）等研究中， QLQ-C30 不管在臨床功能或是治療狀態上，都具有足夠的能力來區分不同分組間的差異（Aaronson，1993）。且在評估身體功能、角色功能、疲勞、和生活品質構面有良好的鑑別效度；但在認知功能與噁心/嘔吐構面上則較難區分不同分組間的差異。（Aaronson，1993； Bjordal 和 Kaasa，1992；Bjordal 等，1992； de Boer 等，1994；Fossa， 1994；Osbba 等，1994；Ringdal，1993）。另外，在衡量病患心理壓力時，QLQ-C30 中情緒功能構面與一般健康問卷（The General Health Questionnaire）間的效標關聯效度，兩量表間的相關係數分別為 0.70 與 0.61，並達到統計上的顯著水準（Bjordal 等，1992；Niezgoda 等，1993）。Niezgoda 效標關聯效度的研究也發現 QLQ-C30 量表中的疼痛構面與 McGill疼痛問卷間有顯著的相關。另外，在其他研究對於肺癌患者的生活品質評估中，QLQ-C30 和輔助量表 QLQ-LC13 間都已建立良好信度與效度的評估 29.

(41) （Montazeri，1998；Bergman，1994）。而從 Aaronson（1993）與其他相關的研究中，可以發現 EORTC QLQ-C30 和是一個可信度高且有效的癌症病患生活品質測量工具，並已廣泛用在各種癌症治療與癌症症狀的生活品質評估（Osoba，1994；Chie，2004）。. 30.

(42) 表 2-3 EORTC QLQ-C30 測量工具內部一致性相關研究作者個案數樣本來源研究設計測量次數 Aaronson 等肺癌病患長期追蹤 T1 305 T2 Bjordal 等 126 頭頸癌病患橫斷面 Bjordal 等 204 頭頸癌病患橫斷面 de Boer 等長期追蹤 T1 156 HIV/AIDS T2 Fossa 177 不同癌症診斷橫斷面 Osoba 等 535 子宮癌乳癌肺癌長期追蹤 T1 T2 Ringdal & 177 不同癌症診斷橫斷面 Ringdal 肺癌病患橫斷面 Wilson 51 G1 G2 Chie 等肺癌病患橫斷面 51 Chie & Chang 等 89 乳癌病患橫斷面 G3 G4. PF 0.68 0.71 0.74 0.74 0.64 0.76 0.61 0.68 0.75. RF 0.54 0.52 0.74 0.74 0.31 0.43 0.53 0.54 0.53. EF 0.73 0.8 0.83 0.85 0.82 0.85 0.75 0.73 0.84. CF 0.56 0.73 0.28 0.73 0.69 0.69 0.69 0.56 0.58. SF 0.68 0.77 0.77 0.77 0.4 0.73 0.72 0.68 0.83. FA 0.8 0.85 0.84 0.88 0.83 0.91 0.83 0.8 0.9. PA 0.82 0.76 0.7 0.79 0.81 0.85 0.85 0.82 0.83. NV 0.65 0.73 0.82 0.56 0.55 0.66 0.84 0.65 0.78. QL 0.86 0.89 0.9 0.93 0.8 0.86 0.91 0.86 0.94. 0.75. 0.55. 0.85. 0.65. 0.72. 0.83. 0.86. 0.84. 0.85. 0.70 0.56 0.85 0.72 .a. 0.71 0.93 0.58 0.87 0.88. 0.89 0.86 0.76 0.85 0.85. 0.77 0.74 0.83 0.62 0.42. 0.79 0.54 0.46 0.78 0.88. 0.92 0.94 0.75 0.90 0.80. 0.84 0.85 0.46 0.81 0.69. 0.91 0.89 0.52 0.81 0.47. 0.71 0.51 0.64 0.80 0.83. PF：身體功能；RF：角色功能； EF：情緒功能； CF：認知功能； SF：社會功能； FA：疲倦； PA：疼痛； NV：噁心/嘔吐； QL：生活品質； T1：第一次測量； T2：第二次測量；G1：像輔助式胸腔手術分組別；G2：胸腔鏡手術組別；G3：治療組別；G4：穩定追蹤組別。 a:只有第五題有回答，其餘為遺漏值。. 31.

(43) 三、測量工具介紹之總結上述癌症別的測量工具發展時間有先後，早期發展的測量工具多是考量治療效果、症狀發展等方面，例如呼吸困難、胸痛等；晚期發展的測量工具則開始考慮到病患感受與認知的重要性，因此在工具構面設計上有不同的考慮、規模也比較大，目前各個測量工具都已經進行過信效度的評估工作。而由於各項測量工具的特點及背後支持單位的規模不同，因此測量工具盛行的情形也不同，例如：發展已經有一段時日的 EORTC QLQ-C30 測量工具，在歐洲癌症治療與研究組織的支持下，目前頗為盛行，其相關的研究也較多，而其他發展的測量工具如 SDS，相對於 QLQ-C30，其相關的研究結果累積數量有所不及，但因為工具設計的層面特點不同，則有相當的發展空間。另外在各測量工具的成員組成方面，多半都有考慮到除了醫療專業人員參與外，還應包括統計、心理及社會層面的專家，有的測量工具甚至還包括了經濟學者、哲學家、病患及家屬等。而這些測量工具題目設計的方式大致上分為兩大類：視覺類比刻度尺及 Likert 分類，他們的所測量的方式根據不盡相同，所具有之優缺點亦不同，因此不能互相取代。對於癌症別測量工具所使用的測量量尺點數有簡單如是/否的二分法，有五分法（如：完全沒有－有一點－多－相當多－非常多），也有如 0~100 分的 VAS 量尺。量尺的分數並沒有哪一種最好，端視研究目的、研究對象心智能力等而定（姚開屏，1996, 1998）。然而，同一個測量工具內所使用的量尺最好不要太過於複雜，以免造成應答者回答時及研究者計分時的困擾（姚開屏，1998）。而根據視覺類比刻度尺所發展出來的測量工具，如：FLIC、Holmes' Quality of Life Index，其讓病患依自身感覺來量化感受程度，並反應在適當的分數位置，勢 32.

(44) 必更能讓病患區分何種層面對他們來說是影響比較重大，並且提供醫療決策者的作為重要的參考依據；而根據 Likerts 分類計分方式所發展出來的測量工具（如：CARES-SF、EORTC QLQ-C30 等），其所提供研究人員在計算構面分數時的簡易，並能夠清楚區分各個構面的重要性，仍是瞭解個體生活品質全面性的重要參考工具。在測量的內容方面，表 2-4 及表 2-5 整理出關於所有癌症別以及肺癌的生活品質測量工具，我們可以發現所有測量工具皆測量生理健康狀態、受治療影響的症狀表現，而有些測量工具中加入了醫療專業人員的評估，此方式除了病患的主觀認定之外，可以藉由專業人員的客觀評估來作為考量；此外也測量了有關於病患的心理症狀、情緒功能等狀態，但卻較少測量有關高階層次的心理認知的功能。另外，這些測量工具也都有測量社會互動、人際關係等，但其中卻甚少特別針對家人的支持來測量。這些測量工具有些也考慮休閒娛樂對生活品質的重要性，但卻甚少考慮居住環境、經濟狀況以及個人信仰或信念對生活品質的影響。也就是說，早期發展的測量工具多半會測量生理、心理及社會這三個基本方面，但到後期發展的測量工具則將測量的範圍更延伸至個體的環境（包括：周遭環境、生活品質、日常生活等）及其個人信念或認知對生活品質的影響。這些癌症別的測量工具選擇測量的變項時，若就所有癌症來設計，則廣泛包含了所有相關癌症症狀題目，反而缺少測量某特定癌症的生活品質。因此，後續發展的測量工具，便針對特定癌症別（如肺癌、乳癌、頭頸癌等）發展符合各癌症特性的生活品質測量工具。所有癌症通用的測量工具適合於評估一般概念整體健康狀況，或適合跨癌症的比較；但針對特定癌症或特定處置進行療效評估，則所有癌症. 33.

(45) 通用測量工具可能敏感度不夠，必須使用針對該癌症或處置量身訂做特殊的癌症別測量工具，或兩者搭配使用，才能測出所要觀察和比較的特性。為提高肺癌病患生活品質測量的準確性，針對肺癌症狀與治療產生的影響所發展的癌症別生活品質測量工具，有 LSS、 QOL-ACD、QOL-CS、Daily Diary Card、FACT-L 以及 EORTC QLQ-LC13 等。而這些測量工具包含許多有關肺癌病患的相關症狀與治療帶來的損傷題目，其中有些更特別針對化學治療作為評估的重點，如：Daily Diary Card（Geddes），此工具測量肺癌病患在化學治療的療程中，對生活品質產生的影響。而在這之中，以 FACT-L 與 EORTC QLQ-LC13 這兩個測量工具是由 FACT-G 與 EORTC QLQ-C30 癌症通用測量工具當作核心問卷，再搭配使用癌症別或特定處置相關的題目的輔助量表，既能廣泛地包含所有健康的層面，又具有癌症別或特定處置的特異性，包含了此兩種設計的優點。而本研究中所探討有關肺癌病患生活品質測量，評估肺癌病患對於症狀發展與癌症治療所產生的影響，因此若能採用針對肺癌所發展的測量工具，較能夠顯現肺癌病患的特質。基本上說來，除了 Daily Diary Card 測量工具之外，這些測量工具都有相當不錯的信效度、敏感度等心理計量特質。藉由後續學者對於測量工具的心理測量學特性評估不斷的累積研究結果，使得後續研究能夠對測量工具的信效度更有把握，尤其評估建構效度時，不同研究採用的臨床變項不同，這些研究結果將提供了生活品質和臨床變項間相關情形的寶貴知識。但這樣的測量工具或許不適合來評估肺癌早期狀態的病患，反而一般性的測量工具或是呼吸的特定疾病測量工具能更有效評估這類. 34.

(46) 的病患。整體來看，發展這些特定癌症別測量工具，讓生活品質研究者能依造自己研究的需求，在這些測量工具中選擇一個或多個來評估病患生活品質，更能提高研究的可靠性與準確性。本研究利用 EORTC QLQ-C30 作為核心問卷，以 QLQ-LC13 當作輔助量表，利用核心問卷廣泛包含所有構面測量，輔助量表能夠針對肺癌特質來評估肺癌病患的生活品質構面，藉由二者搭配使用，使得肺癌病患生活品質的測量不但具有層面完整性，更具有癌症別或特定處置的敏感度。而 EORTC QLQ-C30 與 EORTC QLQ-LC13 合併使用來評估肺癌病患的生活品質也被評為最佳的癌症特殊性生活品質測量工具（Montazeri，1998）。. 35.