高齡者口腔衛生教育介入效果之研究-以臺北市為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文. 指導教授：胡益進. 博士. 高齡者口腔衛生教育介入效果之研究 -以臺北市為例 Effect of Oral Health Education for the Elderly in the Taipei City. 研究生：陳少卿撰中華民國 107 年 7 月.

(2) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文. 高齡者口腔衛生教育介入效果之研究-以臺北市為例研究生：陳少卿. 指導教授：胡益進博士. 摘要本研究旨在運用社會認知理論（Social Cognitive Theory, SCT）做為研究理論基礎，研發與驗證一套高齡者口腔衛生教育之課程，探討高齡口腔衛生教育介入對於臺北市長者的進食、口腔衛生狀況、咀嚼力與口腔機能之成效。本研究以類實驗研究法立意取樣收集臺北市社區與長照機構 65 歲以上長者 232 位，以非對等控制組設計，將社區 126 位與長照機構 106 位，區分為社區實驗組 68 位、社區對照組 58 位、長照機構實驗組 53 位與長照機構對照組 53 位，實驗組皆採 12 週健口操訓練與 4 次口腔衛教課程介入，對照組則無，經由牙醫師進行口腔檢測及訪員結構式問卷調查，分析長者的進食品質、口腔衛生與口腔機能介入前後成效。本研究重要結論與建議如下：一、. 本研究對象有 14.2%的長者屬於全口無牙，牙菌斑控制指數. 達 72.6%，沒有雙側功能的後牙咬合接觸者占 53%，顯示高齡者口腔衛生與功能維持的預防保健是重要問題。二、. 高齡者口腔衛生教育介入對長者口腔狀況自評、舌苔、牙菌. 斑、吞嚥秒數、生活品質有改善；對咀嚼力之口腔機能可維持。建議應持續鼓勵長者進行口腔健康促進活動，並整合口腔保健資源及其照護人員，規劃不同生理功能老年人的教育模式。三、. 研究結果發現高齡者在牙菌斑控制指數，實驗組與對照組均. 有顯著改善；顯示對照組再次接受牙醫師口腔檢查，亦產生同 i.

(3) 步重視潔牙的行為效應。四、. 進一步針對社區及長照機構 65 歲以上長者進行口腔狀況調. 查，結果顯示機構長者在口腔衛生、功能、潔牙行為與就醫資源均較社區長者低。五、. 藉由實證研究，建立高齡者口腔衛生教育的模式，以提昇政. 策面、執行面及社區長者或機構照顧者對口腔保健的重視，並擴大推廣至全國老人據點及長照機構。. 關鍵詞：口腔衛生教育、牙菌斑、健口操、咀嚼力、老年人. ii.

(4) Effect of Oral Health Education for the Elderly in the Taipei City A Dactoral Dissertation by Shao-Ching Chen. ABSTRACT The purpose of this study was to create and evaluate the effect of oral health education intervention program, based on Social Cognitive Theory, among the elderly. Objectives: To investigate the influence of oral health education intervention on eating, oral health, chewing, and oral function of elderly in the Taipei city. Methods: A quasi-experimental study involving a non-equivalent control group design was conducted in the community and long-term care institutions in Taipei City. Two hundred thirty two elderly > 65 years of age were recruited; 126 were community residents (experimental group [n=68] and control group [n=58]) and 106 were from long-term care institutions (experimental group [n=53] and control group [n=53]). The intervention for the experimental group included 12 weeks of oral training and 4 oral hygiene courses; no intervention was provided to the control group. Dentists and oral hygienists collected a survey before and after the intervention, and a questionnaire on oral function and oral hygiene was administered. The main research findings are as follows: (1) Prevalence of edentulous of the subjects in this study 14.2%, plaque control record (O'Leary) reached 72.6%. 53% no bilateral occlusal function. It reveals the prevention of oral health and functional maintenance is important for elderly people. (2) Oral health education for the elderly improved the oral self-assessment, tongue coating, dental plaque, swallowing seconds and quality of life; the oral function of chewing can be maintained. Based on the current study, it is recommended that community and long-term care institutions should continue to carry out iii.

(5) oral health promotion, coordinate oral health care resources, and plan the education mode of different physiologic functions for the elderly. (3) The results showed that the proportion of dental plaque in the elderly patients was significantly improved in the experimental group and the control group. It was shown that the control group received oral examination by the dentist again, also produced the behavioral effect of simultaneous attention to cleaning teeth. (4) Further investigate the oral status, the results showed that in oral hygiene, function, dental cleaning behavior and dental resources, the elderly in the institutions were lower than the community elders. (5) Through empirical research, establish a model for oral health education for elderly, to increase the importance of oral health care on policies, executives, and community elders or institutional caregivers, and to expand the promotion to national elderly strongholds and long-term institutions.. Key Words: oral health education, dental plaque, oral function training, chewing function, elderly. iv.

(6) 目. 次. 第一章緒論…………………………….…………….………1 第一節研究動機與重要性 ................................................................. 1 第二節研究目的 ................................................................................... 5 第三節研究問題 ................................................................................... 5 第四節研究假設 ................................................................................... 6 第五節重要名詞操作型定義 ............................................................... 6 第六節研究限制 ................................................................................. 11. 第二章文獻探討 ................................................................... 12 第一節高齡者口腔健康問題的影響................................................. 12 第二節高齡者口腔健康國際趨勢及策略......................................... 15 第三節高齡者口腔衛教課程介入的健康行為理論 ........................ 25 第四節高齡者口腔健康促進行為的相關因素 ................................ 29. 第三章研究方法 ................................................................... 31 第一節研究設計 ................................................................................. 31 第二節研究架構 ................................................................................. 33 第三節研究對象 ................................................................................. 34 第四節研究工具 ................................................................................. 36 第五節研究步驟 ................................................................................. 44 v.

(7) 第六節資料處理與統計分析 ............................................................. 46 第七節研究倫理 ................................................................................. 48. 第四章研究結果 .................................................................. 49 第一節研究對象基本特徵分佈 ......................................................... 49 第二節研究對象介入前口腔狀況描述 ............................................. 52 第三節研究對象之口腔機能狀況 ..................................................... 58 第四節研究對象之口腔檢查狀況 ..................................................... 60 第五節研究對象之巴氏量表及 GOHAI 量表評分.......................... 66 第六節基本特徵於實驗組與對照組之間的比較............................. 68 第七節介入前後成效分析…………………..….......………………77. 第五章綜合討論 .................................................................. 84 第一節共病性與自覺健康狀況 ......................................................... 84 第二節高齡者口腔狀況之調查參考 ................................................. 86 第三節口腔衛教維持口腔機能 ......................................................... 87 第四節設計多元化的口腔健康促進介入模式................................. 88. 第六章結論與建議 .............................................................. 90 第一節結論 ......................................................................................... 90 第二節建議 ......................................................................................... 92. 參考文獻 .................................................................................. 95 vi.

(8) 附錄......................................................................................... 105 附錄一人體試驗委員會受訪者同意書 .............................................. 105 附錄二高齡者口腔衛生教育教案架構 .............................................. 109 附錄三專家效度名單 .......................................................................... 117 附錄四內容效度問卷 .......................................................................... 118 附錄五高齡者口腔衛生教育介入成效評量問卷 .............................. 127 附錄六人體試驗委員會計畫執行許可書 .......................................... 134 附錄七研究對象後測完成後之口腔檢查結果回饋單 ...................... 136. vii.

(9) 表目次表 2-2-1 全球各國之老人全口無牙率 ................................................... 17 表 2-2-2 2009 年國人口腔保健行為調查結果表 .................................. 19 表 2-2-3 高齡者口腔健康國際趨勢及策略 .......................................... 21 表 2-2-4 國內外高齡者口腔衛教或口腔機能促進之相關研究 ........... 23 表 3-1-1 本研究之實驗設計 .................................................................. 32 表 3-3-1 不同檢力與重複測量之相對應所需樣本數 .......................... 35 表 3-4-1 口腔衛生教育課程內容 .......................................................... 38 表 3-4-2 口腔功能問卷內容效度指標 .................................................. 42 表 3-4-3 問卷調查表信度分析 .............................................................. 43 表 4-1-1 研究對象基本特徵分佈 .......................................................... 50 表 4-2-1 研究對象之就診狀況 .............................................................. 53 表 4-2-2 研究對象之進食狀況 .............................................................. 55 表 4-2-3 研究對象之口腔衛生狀況 ...................................................... 57 表 4-3-1 研究對象之口腔機能檢測 ...................................................... 59 表 4-4-1 研究對象之基本篩檢調查結果(BSS) .................................... 61 表 4-4-2 研究對象之口腔檢查紀錄 ...................................................... 64 表 4-4-3 研究對象全口自然牙顆數分佈 .............................................. 65 表 4-5-1 研究對象之巴氏量表及 GOHAI 量表評分 ............................ 67 表 4-6-1 基本特徵於實驗組與對照組之間的分佈 .............................. 69 表 4-6-2 巴氏量表評分描述及實驗組或對照組之分佈 ...................... 71 表 4-6-3 研究對象進食狀況實驗組與對照組之分佈 .......................... 72 表 4-6-4 研究對象衛生狀況實驗組與對照組之分佈 .......................... 73 表 4-6-5 研究對象口腔機能實驗組與對照組之分佈 .......................... 74 表 4-6-6 研究對象口腔檢查紀錄實驗組與對照組之分佈 .................. 75 viii.

(10) 表 4-6-7 研究對象 GOHAI 量表實驗組與對照組之分佈 .................... 76 表 4-7-1 高齡者口腔衛教介入對於進食狀況之前後測差異 .............. 79 表 4-7-2 高齡者口腔衛教介入對於口腔衛生狀況之前後測差異 ...... 80 表 4-7-3 高齡者口腔衛教介入對於口腔機能狀況之前後測差異 ...... 81 表 4-7-4 高齡者口腔衛教介入對於 GOHAI 量表之前後測差異 ....... 83 表 5-1-1 共病性與自覺健康狀況 .......................................................... 85 表 5-1-2 高齡者口腔狀況之調查比較 .................................................. 87 表 6-2-1 高齡者口腔照護實務應用上之規劃 ...................................... 93. ix.

(11) 圖目次圖 2-3-1 三元交互決定論 ....................................................................... 27 圖 2-3-2 自我效能的訊息來源與活動歷程 .......................................... 28 圖 3-2-1 研究架構 .................................................................................. 33. x.

(12) 第一章緒論本章共分六節，包括第一節研究動機與重要性、第二節研究目的、第三節研究問題、第四節研究假設、第五節重要名詞操作型定義及第六節研究限制。分述如下：. 第一節研究動機與重要性臺灣在 1993 年 65 歲以上人口達 7%，正式邁入高齡化社會，65 歲以上人口成長趨勢，已在 2018 年超過 14%，進入『高齡社會(aged society)』；根據行政院經建會推估，預計 2026 年老人人口比例將超過 20%，達到『超高齡社會(hyper aged society)』的標準(行政院經濟建設委員會，2012)。 2017 年世界衛生組織(World Health Organization, 10 facts on ageing and the life course.)提出高齡化的 10 個健康的事實，由於老人功能退化與行動限制的逐漸衰弱，首要協助老人解決進食與清潔的日常生活需求；攝取均衡的飲食需要健康的齒列功能，而基本的口腔衛生清潔更是避免感染與維持安全飲食的必要措施。 2003 年世界衛生組織(WHO)曾提出口腔健康報告，呼籲世界各國應重視及加強口腔健康議題；政府因應人口老化的趨勢，加重口腔醫療照護的負擔，衛生署(現衛生福利部)陸續於 2003 年、2006 年及 2008 年分別提出「口腔健康法」、「國民口腔健康第一期五年計畫」及「身心障礙者口腔健康五年計畫」，強調應加強重視老人及身障者的口腔保健；高齡者口腔狀況不佳或咀嚼功能下降易造成營養不良，造成營養不良的原因有很多，例如：藥物、獨居、無法取得食物、貧窮、認知功能障礙、憂鬱、吞嚥困難、口乾症等，導致食慾減低、牙齒脫落造成咀嚼功能受限等，其中以口腔健康對高齡者營養狀態影響最常見(Ritchie CS, 2002； 1.

(13) Srisilapanan P et al, 2002)，Furuta M 等學者(2013)的研究指出口腔健康直接影響吞嚥功能，進而影響營養狀態；De Luis DA 等學者(2013)的研究，亦發現營養將顯著影響疾病恢復，包含：增加死亡率、住院天數延長與出院後增加安置情形；研究指出，高齡者咀嚼功能好壞與衰老及失智有相關，其口腔問題引發的吸入性肺炎有可能成為死亡的原因(Furuta M, 2013；蔡恒惠，2012)，顯見口腔健康對長者及機構住民的重要性及迫切性(Porter J, 2015)。然至目前為止，國內各年齡層及特殊族群的口腔健康與 WHO 所訂的目標差距仍大，在成人部分包括：35-44 歲牙周組織健康的比率、65 歲以上全口無牙率；口腔保健行為則包含：睡前刷牙率、潔牙工具使用情形、洗牙率、含糖飲食等。據衛生福利部在 2008 年的調查結果顯示：台灣 18 歲以上成人中，99.2%的成人有不等程度之牙周病。其中有牙周囊袋者，在 18-24 歲已有 22%，35-44 歲已達 53%，65-74 歲更增至 73%；待解決問題包括：我國尚缺乏國家級口腔健康監測系統，以族群為基礎的應用研究及流行病學調查不足，另有必要針對不同年齡層深入進行口腔健康預防及行為科學的研究，如社區介入及牙齒保存學重要性認知行為的改變等，以進一步提出有效的策略。健康促進是指「促使人民增進控制和改善其健康的過程」。WHO 於 1986 年發表渥太華憲章(The Ottawa Charter)，提出五大行動綱領：建立健康的公共政策、創造支持性環境、強化社區行動、發展個人技巧、重整健康服務方向(胡淑貞，2008)。臺灣口腔衛生教育，在脫離了學校衛生教育系統後，仍有極大的成長發展空間，包括社區、職場與人口密集機構的強化與環境建構，不僅在個人的潔牙技巧面向的提升，也應包括其他四項行動綱領的倡議。日本面臨人口老化的趨勢較台灣提早 20 年，其於 1989 年推動 2.

(14) 「8020」運動(楊全斌，2005），倡導 80 歲還要保有 20 顆健康的牙齒，希望老人能夠享受咀嚼食物的美味；至 2006 年，修正介護預防服務為促進高齡者的口腔機能，使其擁有安全的飲食，避免誤嚥。面對高齡者口腔功能退化的問題，日本於 1997 年發展出對於進食機能降低之診斷研究，陸續於 2000 年提出吞嚥障礙的檢查與發音障礙的運動練習 (Kazuyo et al, 2000) (西尾正輝等，2002)。日本研究發現高齡者參與 3 個月的口腔機能健康促進活動，可維持口腔機能，而部份對照組長者口腔機能有降低情形(高橋美砂子等，2010；冨田かをり等，2010)，且健口操運動介入後，在口腔機能、反覆唾液吞嚥測試均有統計上明顯差異(大岡貴史等，2008)。關於口腔保健知識之牙科文獻很少受到關注，特別是在日本，這部分是因為在日本一般的識字率高達 99％。2013 年日本透過調查口腔健康素養程度與口腔衛生有關的行為，以及臨床牙齒和牙周狀況的關係，其調查結果低於一半的參與者能認知牙菌斑、牙齦炎、洗牙、氟化物漱口等名詞，參與者的口腔健康素養越高，刷牙或清潔假牙的時間及次數更多，且有定期牙齒檢查和更好的口腔衛生狀況(Masayuki Ueno, 2013)。然而，也發現常用的專業型成人教育材料，人們閱讀困難，無法全部理解書面的健康信息，或者這些小冊子沒有被閱讀吸引力。衛生專業人員通常認為患者具有足夠健康素養技能，雖然他們可能沒有，這種情況在高齡者更常發生，高齡者由於過去社會文化背景及教育制度普及率的各項因素，在理解和促進並保持身體健康的方式使用信息，受到更加多層級因素的影響，當高齡者被教育應重視自己的健康，政府政策和周遭環境又都支持的情況下，長者要執行並維持有益健康的行為會容易許多，因而運用社會認知理論（Social Cognitive Theory, SCT），強化長者願意持續口腔健康行為的動機。 3.

(15) 衛生福利部國民健康署於 2009 年訂定「老人健康促進計畫」，開始建置活化老人身心社會功能的社區健康促進網絡，以影響老人健康、預防失能最重要的八個項目：運動與健康體能、跌倒防制、健康飲食、口腔保健、菸害防制、心理健康、社會參與、疾病篩檢為老人健康促進活動的重點。臺北市於 2012 年辦理亞健康長者社區型「長青健康活力站」，透過高齡友善社區評估及焦點團體需求訪談後，發現 44%社區長者有咀嚼問題，80%安養機構有住民口腔照護問題，也缺乏口腔保健技巧與實質的照護能力。國內的口腔保健研究，多偏重於口腔衛生教育且研究對象多以學童及身心障礙者為主(林貞慧、曾治乾、葉國樑等，2013；胡益進、姚振華、姜逸群等，2007)；對於成人的口腔健康促進模式，社會生態環境與社會認知理論對口腔衛生行為影響的因素仍需進一步探討，亦尚未有針對長者口腔狀況及口腔機能、咀嚼、吞嚥的研究；有鑒於此，由於本研究生過去擔任臨床牙醫師，期間持續從事牙醫公共衛生與衛生政策研擬推動之工作，包括學童口腔保健計畫、口腔健檢、齲齒與氟化物防治，進而至成人口腔癌篩檢、牙周病預防等研究；因應高齡化社會的來臨與長期照護議題的趨勢，為深入探討高齡者對於口腔衛生教育介入的學習理論、研發高齡者口腔保健照護教材，設計口腔健康促進活動與課程，分別於社區與長照機構長者以不同模式介入實施，探討臺北市長者的口腔衛生狀況、進食、口腔機能與生活品質之成效，故提出本研究計畫，為高齡化社會，老年人的口腔保健、進食、體能維持與生活品質議題之政策方向提供參考依據。. 4.

(16) 第二節研究目的本研究主要目的以社會認知理論（Social Cognitive Theory, SCT）為依據，設計「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」課程，評量長者實施口腔衛生教育介入後，對於進食、口腔衛生狀況、咀嚼力與口腔機能，所產生的效果。具體的研究目的於下：一、以社會認知理論為基礎，研發一套「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」課程。二、評估研究對象在「基本篩檢調查」、「就診狀況」、「進食品質」、「口腔衛生」、「口腔機能」、「巴氏量表」、「口腔相關的生活品質」的分布情形。三、評估「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入後，研究對象在「進食品質」、「口腔衛生」、「口腔機能」、「口腔相關的生活品質」等變項之介入成果。四、探討高齡者口腔衛生教育及健口操訓練，於不同生理功能的長者之最適介入模式。. 第三節研究問題根據上述研究目的，本研究主要探討的問題如下：一、「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入，在後測是否能有效增進研究對象的「進食品質」？二、「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入，在後測是否能有效增進研究對象的「口腔衛生」？三、「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入，在後測是否能有效增進研究對象的「口腔機能」？四、「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入，在後測是否能有效增 5.

(17) 進研究對象的「口腔相關的生活品質」？. 第四節研究假設根據上述研究目的及問題，本研究之研究假設如下：研究假設一「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入後，實驗組在「進食品質」之後測顯著優於對照組。研究假設二「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入後，實驗組在「口腔衛生」之後測顯著優於對照組。研究假設三「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入後，實驗組在「口腔機能」之後測顯著優於對照組。研究假設四「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」介入後，實驗組在「口腔相關的生活品質」之後測顯著優於對照組。. 第五節重要名詞操作型定義與本研究有關的重要名詞操作型定義如下：一、高齡者的口腔問題本研究探討的高齡者常見的口腔問題包括齲齒、牙齦炎、牙周病、缺牙、假牙、牙菌斑、口乾、舌苔、口臭、吞嚥、發音、咀嚼力、軟組織病兆。二、口腔機能臉部及臉頰、舌頭、牙齒、唾液腺及肌肉等部位，為順利發音、攝食、吞嚥、預防窒息、誤嚥及吸入性肺炎等功能，所運用到的組織、肌肉與神經系統。三、口腔機能之測量效標口腔機能測量效標，包括下列四項： 6.

(18) (一)反覆唾液吞嚥測試(Repetitive Saliva Swallowing Test, RSST)，由牙醫師測量測定方法： 1. 受試者採坐姿。 2. 檢查者輕按受試者喉嚨突起部位，然後請受試者做吞嚥唾液的動作。受試者在吞嚥時，檢查者可感覺到喉嚨突起部位會往上提起然後又會回到原位。 3. 檢查者要確認喉嚨突起部位有移動才可計算為一次正常吞嚥。 4. 紀錄第 1 次、第 2 次、與第 3 次吞嚥的時間。 5. 計算 30 秒內吞嚥的次數。 (二)機能發音之評價： Oral Diadochokinesis 是利用帕、踏、咖的發聲速度來評價口唇、軟顎、舌頭等的活動情形。訪員測量受測者 10 秒間可以唸出「帕」、「踏」、「咖」的總次數。 (三)口腔相關肌群運動功能：是否可鼓起雙頰？二側均可、單側可、均無法做到。 (四)咀嚼力測試評價：受測者嚼食變色口香糖 2 分鐘後，檢視其嚼塊的顏色與標準色卡比對。四、高齡者口腔保健與機能促進之衛生教育研發設計教案(附錄二)運用於高齡者口腔保健的賦能學習。 (一) 健口操運動：包含伸展及手指運動、臉部、臉頰及唇部運動、舌頭的體操、發音及吞嚥的練習、唾液腺的按摩等。 (二) 口腔衛教課程：包含長者口腔與牙齒常見的問題、牙齒與全身健康之關係、認識牙菌斑、牙周病防治、貝氏刷牙法、潔牙練習、 7.

(19) 假牙清潔與護理與植牙衛教等。五、進食品質本研究以問卷測量受測者對自己進食品質的感覺，包括與半年前比較，對於較硬的食物有覺得比較難以下嚥嗎？喝茶或喝湯時會常常嗆到嗎？會常常覺得口乾嗎？進食心情、食物美味、是否均衡飲食、進食期待、進食食物掉落、是否有痰、剩食情形。六、口腔衛生狀況本研究以問卷測量受測者口腔衛生行為，包括口腔衛生習慣、是否需要提醒？刷牙頻率、潔牙工具。並由牙醫師診察測量受測者口腔衛生效標：包括舌苔、假牙或是牙齒上的髒汙、口臭(30 公分距離)、牙菌斑控制記錄 Plaque control record (O’Leary)等。七、口腔檢查紀錄本研究以牙醫師診察受測者口腔狀況：包括齲齒、填補、缺牙、假牙及基本篩檢調查(Basic Screening Survey, BSS)。八、口腔相關的生活品質(QOL) 本研究以老人口腔健康評估量表 GOHAI(Geriatric Oral Health Assessment Index)問卷測量受測者口腔相關的生活品質，包括： (一) 生理功能限制：(依問卷標號列出) 1. 你會因為牙齒或假牙問題限制所吃食物種類或數量嗎？ 2. 你有無法咀嚼食物（例如肉類或蘋果）有困擾嗎？ 3. 你能夠舒適地吞嚥食物嗎？(反向題) 4. 你有因為牙齒或假牙而妨礙說話嗎？ (二) 社會心理功能限制：(依問卷標號列出) 6. 你會因牙齒或假牙狀況不良而限制與人交往嗎？ 7. 你對牙齒、牙齦或假牙的外觀感到滿意或愉快？(反向題) 8.

(20) 9. 你擔憂關心牙齒、牙齦或假牙的問題嗎？ 10.你因牙齒、牙齦或假牙問題，感到緊張或不自在、不舒適嗎？ 11.你因牙齒或假牙問題，在別人面前吃東西感覺不自在嗎？ (三) 疼痛與不適：(依問卷標號列出) 5. 你吃任何食物時不會感到不舒服嗎？ 8. 你使用藥物減緩口腔的疼痛或不適嗎？ 12.你的牙齒或牙齦，對熱、冷或甜的食物會感覺敏感嗎？九、背景變項(控制變項) 本研究背景變項包括性別、年齡、教育程度、居住狀況、共病情形、吸菸及嚼食檳榔。 (一) 性別依訪員詢問研究對象問卷的基本資料，分為男或女。 (二) 年齡依訪員詢問研究對象問卷的基本資料，同時交叉比對社區長青活力站長者報名表或長照機構管理者提供之住民出生年月日資料，記錄。 (三) 教育程度本研究依訪員詢問研究對象後填入問卷，教育程度分為 1.不識字 2. 國小 3.國中/初中 4.高中/高職 5.大專/大學 6.研究所及以上。 (四) 居住狀況本研究依訪員詢問研究對象後填入問卷，居住狀況分為 1.獨居 2.與配偶同住 3.與子女同住 4.與配偶及子女同住 5.與朋友同住 6.住在安養機構 7.其它。 (五) 共病情形 9.

(21) 本研究依訪員詢問研究對象後填入問卷，共病情形分為 1.無 2.高血壓 3.心肌梗塞 4.充血性心臟衰竭 5.腦血管疾病 6.失智症 7.慢性肺部疾病 8.風濕性疾病 9.胃潰瘍 10.肝臟疾病 11.糖尿病 12.腎臟疾病 13.癌症 14.其他。 (六) 吸菸本研究依訪員詢問研究對象後填入問卷，吸菸情形以最近六個月還有抽菸即仍算吸菸，分為 1.是 2.否，是吸菸者進一步訪問平均一天抽多少菸？1.1-5 支 2.6-10 支 3.11-15 支 4.16-20 支 5.21-30 支 6.31 支以上。 (七) 嚼食檳榔本研究依訪員詢問研究對象後填入問卷，嚼食檳榔情形分為 1.是 2. 否，有嚼食檳榔者進一步訪問平均一天吃多少檳榔？ 1.1 顆～半包 (10 顆) 2.1 包(20 顆) 3.2 包. 4.超過 2 包。. 10.

(22) 第六節研究限制本研究將結合跨部門專業團隊的協助與合作，包括公部門，學術單位、民間機構共同辦理，惟仍限於人力、物力及時間的限制，因此，主要的研究限制如下：一、研究對象方面本研究對象母群體為臺北市 12 區健康服務中心執行高齡友善社區營造計畫，以立意選取同意加入本研究計畫之二個行政區其社區報名「長青健康活力站」長者，同時選取該二行政區之老人長照機構住民；故本研究的外在效度可能會受到限制，無法類推至其他族群。二、研究工具方面 (一)資料收集部分包括訪員訪問方式記錄問卷，故研究對象回答時，可能產生回憶偏差(Recall bias)，或受個人身心狀況、回答意願及社會文化期望而影響研究結果，且本研究測得之資料限於研究工具所涵蓋之範圍。 (二)本研究之課程設計及簡報、單張、影片等由研究者自行編撰，評量之結果僅代表本研究之介入成效，無法涵蓋其他介入課程。. 11.

(23) 第二章文獻探討本章共分為四節，包括第一節高齡者口腔健康問題的影響、第二節高齡者口腔健康國際趨勢及策略、第三節高齡者口腔衛教課程介入的健康行為理論、第四節高齡者口腔健康促進行為的相關因素。分述如下：. 第一節高齡者口腔健康問題的影響因應高齡化社會的來臨，長者在身體健康、心理健全的重要性日益受到重視。根據實證醫學顯示，口腔衛生不佳易增加嚴重醫療問題的發生，例如肺感染、心臟血管疾病、中風、腦膿瘍、與糖尿病控制不佳 (Kandelman et al., 2008)；其他問題則會危及生活品質，例如慢性口腔疼痛，併發營養不良及免疫力下降、口臭、言語問題；加上缺牙、牙齒走位、染色，甚至於喪失自尊(Gonsalves et al., 2009; Simons, Brailsford, Kidd, & Beigbton, 2002)。根據估計，臺灣地區大約有 160 萬人配戴活動假牙，隨著人口老化，老年人的口腔保健問題更形重要。人類在老化的過程中，視力、聽力、腦力都會逐漸衰退，口腔的功能也跟著退化，最明顯的就是唾液腺分泌降低、口水減少，口腔黏膜變薄，味蕾萎縮、味覺變差等等，牙齒則因長年累月的磨損越來越短，牙周病發生機率增加，牙齦萎縮，外觀看起來牙齒變長、牙縫變大，所以牙齒特別容易鬆動(Petersen and Yamamoto, 2005)(林子賢，2014)。 2007 年世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 提出口腔健康應為：“無口腔顏面慢性疼痛、口咽癌、口腔潰瘍、先天性缺陷如唇顎裂、牙周(牙齦)疾病、齲齒及缺牙、以及影響口腔功能的其他疾病和不適”。WHO 亦提出口腔疾病的 4 個主要風險因子(risk factors)，包括不健康飲食(unhealthy diet)、菸(tobacco use)、有害喝酒習慣(harmful alcohol use)、及口腔衛生不良(poor oral hygiene)。 12.

(24) 高齡者隨著年齡的增高、缺牙的數目增多，裝戴假牙的族群也不斷增加。裝戴活動假牙與假牙口腔炎(Denture stomatitis)相關，假牙口腔炎是普遍發生在高齡者口腔粘膜的疾病，根據調查裝戴全口假牙的假牙口腔炎盛行率為 11~67%，最主要的原因是假牙的清潔不夠徹底，進而導致食物殘渣的滯留、牙菌斑和牙結石不只在牙齒表面也會在假牙上堆積、造成口臭，也容易導致真菌感染(衛生福利部，2017。老年人及慢性病患者口腔診療手冊)。在高齡者或失能患者，當其口腔功能不佳時容易造成營養失衡、腦部刺激減少、唾液分泌量下降、口臭、免疫力下降、心理健康狀況惡化、生活品質低下等身心的問題（Ship, 2002），2015 年 Supawadee Naorungroj 針對口腔狀況不佳影響全身健康狀態，造成的身體和社會心理功能限制，導致生活質量下降（QOL）進行相關的文獻回顧，強調隨著全世界老年人口的增長和老年人口腔疾病的流行率仍然很高，口腔健康狀況對於生活質量的影響，將是高齡化國家未來面臨的挑戰。. 世界衛生組織針對口腔健康報告提出重點如下：（http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf） 1.口腔健康不但是全身健康的一部份，而且是幸福生活必要條件。 2.口腔健康是影響生活品質之重要因素。 3.有明顯證據顯示口腔健康與全身健康是息息相關的。 4.良好的口腔照護可以延年益壽。 5.良好的咀嚼力可降低失智症之風險。. 綜整上述，口腔健康是身體健康的基礎，更影響全身的健康狀況(林亭枝、謝天渝、吳逸民，2005)；其功能涵蓋咀嚼、發音、消化吞嚥及外貌，口腔健康較佳的老人在飲食營養的攝取，可以得到較好的品質；但 13.

(25) 若口腔機能不佳、牙齒咀嚼能力缺失，則對身體的健康妨礙甚鉅，疾病的痊癒能力與日常生活也將受到限制。. 14.

(26) 第二節高齡者口腔健康國際趨勢及策略透過世界衛生組織(WHO, 2003)等口腔健康相關專業機構及行政院衛生署國民健康局口腔健康國際趨勢及策略文獻回顧計畫之調查(林子賢，2014)，收集各國之口腔健康趨勢，在成人部分包括：35-44 歲牙周組織健康的比率、65 歲以上全口無牙率；口腔保健行為則包含：睡前刷牙率、潔牙工具使用情形、洗牙率、含糖飲食等。對於口腔狀況紀錄的方法及標準，世界各國均採循 WHO 出版的口腔健康檢測：基本方法手冊(WHO. Oral Health Surveys: Basic Methods. 5th ed., Geneva: WHO, 2013.)，其中對 DMFT 的檢查定義分述如下：符合「健康牙齒」的定義：沒有「未治療齲齒」或「已治療齲齒」（包括「拔除」與「已填補」）、白色斑點（White or chalky spots）、雖有變色或粗糙的斑點，但以探針刮起來沒有軟軟的感覺（Discolored or rough spots that are not soft to touch with CPI probe）、雖有染色的小窩及溝裂，但目視檢查沒有下陷性琺瑯質（Stained pits or fissures that do not have visual signs of undermined enamel）、雖有染色的小窩及溝裂，但以探針刮起來，窩洞底部或四周沒有軟軟的感覺（Stained pits or fissures but no soft floor or walls to touch with CPI probe）、因外傷斷裂的牙齒，但沒有發現蛀洞、各種嚴重程度之氟斑齒（Fluorosis, whatever dark, shiny, hard or pitted）、牙齒磨耗（Abrasion）、做過小窩及溝裂封閉劑，當無法判別是否做過小窩及溝裂封閉劑時，可以將探針滑過牙齒表面，以其表面光滑度之觸感判斷之。符合「齲齒」的定義：明顯的蛀洞（Unmistakable cavity）：通常定義為直徑大於 0.5 mm 的蛀洞，也就是可以放進探針之蛀洞、具有下陷性琺瑯質（Undermined enamel）、窩洞底部或四周呈現軟軟的感覺（Detectably softened floor or wall）、已經填補過，但在填補物四周或其 15.

(27) 他牙面又發生齲齒（Filled with decayed）、有暫時性填補（Temporary filling）、做過小窩裂溝封閉劑但又發生齲齒（Sealant but decayed）、殘留齒根（Residual root）。當無法確認是「齲齒」時，則依照共同約定準則，判定為「非齲齒」（Where any doubt exists, caries should not be recorded as present）。符合「缺牙」的定義：因為「齲齒」而被拔除的牙（Extracted because of CARIES）、非因「齲齒」而缺牙之狀況包括乳牙正常換牙而脫落，但恆牙尚未蒙出、因矯正所需拔除者、因外傷而掉落或拔除者、先天性缺牙、因牙周病而拔除者。符合「已填補」的定義：一處或多處完整的填補因齲齒而製作的牙冠或貼面（前牙之牙冠，應詢問受檢者因外傷而製作，如是，則不列為「已填補」。 WHO 彙整一些國家之老人全口無牙率(edentulousness)，調查族群年齡下限大致為 65 歲或 64 歲，部份國家未限定年齡上限，部份國家則限定調查範圍為 74 歲。老人全口無牙率之範圍自 6%(非洲甘比亞)至 78%(歐洲波士尼亞赫哥維那)，以 65-74 歲年齡層而言，美國則顯示有逐年降低之趨勢，最近 1 次是 2009-2010 年，僅 15.3%，中國為 11%；另 65 歲以上老人全口無牙率的調查，新加坡 21%，泰國 16%，英國竟達 46%，詳細的調查條件與年度，仍需進一步比較，如下表 2-2-1。. 16.

(28) 表 2-2-1 全球各國之老人全口無牙率分區. 國家. 北美. USA, 1988-1994. 26. 65-69. 1999-2004 2009-2010 Canada Gambia Madagascar Egypt Lebanon Saudi Arabia China Cambodia Malaysia Singapore India Indonesia Sri Lanka Thailand. 24.0 15.3 58 6 25 7 20 31-46 11 13 57 21 19 24 37 16. 65-74 65-74 65+ 65+ 65-74 65+ 64-75 65+ 65-74 65-74 65+ 65+ 65-74 65+ 65-74 65+. 69 15 78 53 27 41 27 15 19 14 25 26 44 16 46. 65+ 65-74 65+ 65+ 65-74 65+ 65-74 65-74 65-74 65-74 65-74 65-74 65-74 65+ 65+. 非洲中東. 西太平洋. 東、南亞. 歐洲. 全口無牙率 (%) 年齡層 (歲). Albania Austria Bosnia and Herzegovina Bulgaria Denmark Finland Hungary Iceland Italy Lithuania Poland Romania Slovakia Slovenia United Kingdom. Source: WHO Global Oral Health Data Bank and WHO Oral Health Country/Area Profile Programme, 2000 - Dr. Poul Erik Petersen, World Health Organization 美國數據來源: http://healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/overview.aspx?topicid=32 17.

(29) 根據衛生福利部國民健康署 2005 年「國民健康訪問調查」及「臺灣成年與老年人口腔健康檢查調查」發現，65 歲以上老人全口無牙比率為 13.3％（女高於男）、平均剩餘牙齒數目為 14.35 顆、齲齒指數（DMFT）為 15.7 顆、填補率為 43.55%，口內超過 20 顆牙僅占 59.3%，其他有關於老人齲齒、牙周狀況、咀嚼、吞嚥功能等調查，仍相當缺乏。中國 2005 年針對老人口腔狀況的調查結果，65-74 歲年齡層齲齒率為 98.4%，DMFT 為 14.65 顆，65-74 歲年齡層牙周健康率為 14.1%，牙齦出血檢出率為 68.0%，牙周囊袋檢出率為 52.2%(李，2010)。依據文獻回顧及口腔健康的國際趨勢策略顯示，口腔保健行為指標包括(塗氟率、睡前刷牙率、潔牙工具使用情形、洗牙率、含糖飲食)，唯依衛生署於民國 90 年、94 年及 98 年國民健康訪問調查及統計項目顯示，上述相關指標調查對象均為針對 65 歲以下國人之調查，65 歲以上長者之相關資料付之闕如；經由 98 年調查顯示，0-64 歲的每日平均刷牙次數為 1.96 次、睡前刷牙率為 82.4%，12-64 歲國人每天使用牙線或牙線棒之百分比為 25.9%，12-64 歲臺灣國人半年內定期到牙醫診所洗牙之百分比 24.2%。 2009 年國人各項口腔保健行為如表 2-2-2 所示，其中將年齡層分為 3 層，包括未滿 12 歲(學齡前到小學)、滿 12 歲到未滿 65 歲(中學到成人)、滿 65 歲(老人)。報告顯示，65 歲以上晚上睡覺前無潔牙習慣，其中男性高達 42.9%，女性則為 31.9%；每日平均刷牙次數，女性 2.2 次，略高於男性 1.9 次；半年內定期到牙醫診所洗牙平均低於 9.3%。. 18.

(30) 表 2-2-2 合計性別. 男. 女. 完訪樣本數. 12,211 13,425. 2009 年國人口腔保健行為調查結果. 檢定 11 歲以下. 檢定. 12-64 歲. p值男. p值. 男. 女. 1,782 1,733. 檢定. 女. p值. 9,173 10,031. 65 歲以上. 檢定. 男. p值. 女. 1,256 1,661. 每日至少潔牙 2 70.2. 85.3 <0.001. 72.6. 89.2 <0.001. 1.8. 2.1 <0.001. 1.9 0.0024. 1.9. 2.1 <0.001. 早上起床後. 87.0. 90.3 <0.001. 70.3 73.1 0.0253. 89.7. 93.9 <0.001. 87.6 83.4 0.4533. 早餐後(%). 5.0. 7.1 <0.001. 4.0 0.3727. 3.9. 6.0 <0.001. 12.9 18.6 0.0142. 午餐後(%). 12.2. 17.0 <0.001. 25.3 27.0 0.0609. 9.2. 14.3 <0.001. 18.4 25.8 <0.001. 睡覺前(%). 75.4. 85.4 <0.001. 78.1 82.0 0.0500. 77.3. 88.3 <0.001. 57.1 68.1 <0.001. 沒有在用(%). 50.7. 41.2 <0.001 -. -. -. 46.9. 36.2 <0.001. 82.4 81.9 0.6945. 偶爾用(%). 28.2. 31.7 0.0002 -. -. -. 30.6. 34.4 <0.001. 8.5. 9.6 0.2661. 幾乎每天用(%). 21.1. 27.2 <0.001 -. -. -. 22.5. 29.4 <0.001. 9.0. 8.5 0.5483. 19.6. 24.9 <0.001 -. -. -. 21.0. 27.5 <0.001. 9.3. 6.2 0.0365. 次(%). 64.4 69.5. 59.5 75.1 <0.001. 每日平均刷牙次數(次). 1.8. 1.9. 2.2 <0.001. 刷牙時機(%). 5.2. 使用牙線(棒)習慣. 半年內定期到牙醫診所洗牙(%). 資料來源：國民健康局(現為衛生福利部國民健康署). 全球齲齒數最低國家之一的英國表示，最重要的潔牙行為是每天用含氟牙膏好好刷牙 2 次(英國衛生署，2005)。臺灣女性平均每天刷牙 2 次，表示仍有不少比例每天不到 2 次，而男性不到 2 次的比例應該更高，這些可能都是口腔健康不佳之高風險族群。日本政府在口腔保健策略上，近 15 年來最重要的首推「8020 運動」的倡導，這個 8020 運動，簡單的解釋是 80 歲仍保有 20 顆自然牙，就是要從小培養起良好的口腔保健行為，才能夠達成的目標，不是 19.

(31) 到了成年才開始試著保住牙齒。日本學者 Moriya S 等人(2014)認為口腔狀況影響全身營養，其咬合狀況與咀嚼能力進一步影響體能表現及功能性活動，更是老人長壽或需要長期照護的影響因子；國內學校口腔健康促進學者等亦早於 2007 年提出呼籲，一旦國民都有「牙齒保健」的共識，將來必能減輕國家投注在醫療保險上的支出，畢竟牙齒健康可是會影響攝食，進一步影響全身健康的指標 (胡益進等，2007)。美國 2015 年的研究顯示 65 歲以上老人其中 25%全口無牙，嚴重牙周病是全世界第 6 位盛行率之疾病，影響老年生活品質，未來重新定位口腔健康的政策，並以實證為基礎推動口腔健康促進，培訓口腔衛教師，導入長期照護模式是有必要的 (Sheiham A et al., 2015)。荷蘭的研究表示：口腔健康是老人衰弱之重要因素，強調應提升護理照護人力對口腔知識、態度及照護能力(G-J. van der Putten, 2013)。美國 Catherine J. Binkley 等學者於 2014 年對口腔健康策略的隨機對照試驗前驅型研究顯示，透過教導及觀察學習進行能力建構，改善口腔衛生設備環境如牙刷、牙線的提供，結果發現身障住民的口腔衛生習慣、口腔健康顯著改善，同時其照護者的口腔監督亦顯著提升。德國 2013 年於長照機構以隨機和單盲研究，比較改善口腔衛生的三種介入措施，納入實驗組對象全部接受牙醫師 30 分鐘以上之個別指導專業清潔牙齒和假牙保健衛教，之後透過 1.無激勵組、2.照護員每週 2 次激勵組、3.牙醫師第 4、8 週激勵組，給予加強宣導與激勵介入措施，並於研究過程第 2、6、12 週定期檢查實驗組與對照組之口腔狀況，結果三組實驗組其口腔衛生指數的改善相較於對照組均有顯著差異，然而持續 3 年後的長期評估，效果隨著時間的推移而降低，故建議提供多元人力的培訓，並增加宣導及個別指導的介入頻率(Zentho¨fer et al., 2013)。 20.

(32) 表 2-2-3 高齡者口腔健康國際趨勢及策略學者. 年代. 重點. Sheiham Aubrey,美國. 2015. 美國 65 歲以上老人 1/4 全口無牙，嚴重牙周病影響生活品質，重新定位口腔健康的政策，以實證為基礎推動口腔健康促進，培訓口腔衛教師導入長期照護模式. Moriya Shingo,日本. 2014. 口腔狀況影響全身營養，其咬合狀況與咀嚼能力進一步影響體能表現及功能性活動，更是老人長壽或需要長期照護的影響因子. G-J. van der Putten, 荷蘭. 2013. 口腔健康是老人衰弱之重要因素，強調提升護理照護人力對口腔知識、態度及照護能力. Masayuki Ueno, 日本. 2013. 口腔健康素養與口腔健康行為及臨床口腔健康狀況差異有關，低於一半的參與者能認知牙菌斑、牙齦炎、洗牙、氟化物漱口等名詞. Catherine J. Binkley,美國. 2014. 對口腔健康策略的隨機對照試驗前驅型研究，透過教導及觀察學習進行能力建構，改善口腔衛生設備環境 (牙刷、牙線)，身障住民的口腔衛生習慣、口腔健康顯著改善，照護者的口腔監督亦顯著提升. Zentho¨fer, 德國. 2013. 於長照機構以隨機和單盲研究比較改善口腔衛生的三種介入措施，並持續 3 年後的長期評估，結論透過牙醫師之個別指導專業清潔牙齒和假牙保健衛教，於後續無激勵、照護員激勵、牙醫師激勵之介入措施，其口腔衛生指數的改善相較於對照組均有顯著差異。然而，效果隨著時間的推移而降低，故建議提供多元人力的培訓，並增加宣導及個別指導的介入頻率。. 資料來源：本研究自行整理 21.

(33) 日本面臨人口老化的趨勢較台灣提早 20 年，其於 1989 年推動「8020」運動，希望老人能夠享受咀嚼食物的美味，至 2006 年，修正介護預防服務為促進高齡者的口腔機能，使其擁有安全的飲食，避免誤嚥。面對高齡者口腔功能退化的問題，日本於 1997 年發展出對於進食機能降低之診斷研究(才藤栄一，1997)，陸續於 2000 年提出吞嚥障礙的檢查與發音障礙的運動練習(小口和代、才藤栄一等，2000；西尾正輝、新美成二等，2002)；2008 年一項針對高齡者口腔機能訓練的介入研究，對於機構長者給予每天 3 次 3 個月口腔體操練習及 6 次的健康教室，結果顯示 49%的參與者吞嚥次數增加，口唇關閉力與發音也有統計上的顯著改善(大岡貴史、拝野俊之等，2008)，類似的研究增加介入的時間至 6 個月或分二階段訓練，介入組可維持口腔機能改善生活品質，而部份對照組長者口腔衛生及功能有降低情形(冨田かをり、石川健太郎等，2010；高橋美砂子、橋本由利子，2010)，惟此 3 篇均屬於小規模樣本數少於 30 人的研究。本國部分，2016 年陳志嘉尚未發表的碩士論文，針對某社區長者 539 人，平均 75 歲，進行 8 個月健口操訓練，前後測結果顯示在吞嚥、發音、生活品質等變項有顯著改善，惟此研究無對照組。. 22.

(34) 表 2-2-4 國內外高齡者口腔衛教或口腔機能促進之相關研究作者. 年份. 主要結果變項. 研究結果. 受試者/場域大岡貴史 2008 等,. 吞嚥、發音、唇關閉力(23 位居家受試者，無對照組，平均 78 歲). 口腔體操每天 3 次介入 3 個月，每 2 週 1 次健康教室；發音與唇關閉力顯著改善， 49%參與者吞嚥次數增加。. 高橋美砂 2010 子等,. 口腔功能、ADL、 QOL、口腔衛生狀況(介入組 15 人、對照組 10 人於日間照顧中心，平均 82 歲). 口腔體操每天 1 次午餐前介入 6 個月，結果對說話、口乾、QOL、雙頰鼓起等，有改善。. 冨田かを 2010 り等,. 吞嚥、發音、舌苔、食物殘渣(介入組 6 人、對照組 12 人於養護所，平均 86 歲). 口腔體操 3 個月 6 次，停 11 個月再次 3 個月功能訓練。介入組於舌苔、食物殘渣有改善，但停頓期恢復至原來，第二次介入後再次改善，最終有輕微改善；對照組沒有明顯變化且牙齒及假牙污垢出現惡化趨勢。. 2016 陳志嘉碩士論文. 吞嚥、發音、 GOHAI (受試者 539 人，平均 75 歲社區長者，無對照組). 資料來源：本研究自行整理. 23. 8 個月健口操訓練前後測，結果於吞嚥、發音、生活品質等有顯著改善。.

(35) 綜整促進高齡者口腔健康的國際趨勢策略，仍需由改善危險因子方面著手，包括：環境因素(飲食與口腔清潔)、致病因素(細菌等微生物)、宿主因素(易感的牙齒、唾液與免疫力)及時間因素(潔牙頻率、功能促進與老化)等，並培訓高齡者口腔照護團隊與資源。. 24.

(36) 第三節高齡者口腔衛教課程介入的健康行為理論許多研究顯示口腔衛生教育介入可以影響口腔保健行為，但研究對象多以學童為主 (廖美蘭等，2008 ) (林貞慧等，2013)。老年人在口腔健康之認知上，多數老年人認為：（1）年紀大了，罹患牙病及掉牙是正常的現象；（2）認為真牙壞了還能以假牙代替，所以不重要；（3）假牙製作後沒有定期回診檢查假牙的觀念；（4）對口腔檢查不太重視，對內外科檢查比較重視，認為人老了牙齒好壞已成定局，忽略口腔檢查重要性。老年人的口腔保健相關知識普遍低落、態度不積極、保健行為也多不正確，且在身體機能與自我照顧能力減退下，發生齲齒及牙周病的機率更高，如果能夠有效且正確潔牙，依照「早期發現、及早治療」的原則，即使年紀大了仍然可以擁有健康的口腔。口腔衛生教育(oral health education)是強化民眾口腔健康知能之一種有效方式，也是口腔健康促進(oral health promotion)之重要環節，藉由提供口腔健康的訊息及提升大眾之口腔保健知識，引導民眾趨向更健康之行為模式，藉此將口腔疾病防範於未然，以達到促進口腔健康之目的。近來發現口腔衛生教育活動的介入，短時間內對齲齒及牙齦出血是有效改善的，然而長時間之效果，則仍未知 (Watt & Marinho, 2005)。日本學者 Masayuki Ueno(2013)調查發現，常用的專業型成人教育手冊缺乏吸引力，高齡者閱讀困難，無法全部理解書面的健康信息，因此要提升高齡者的健康識能，需要多層級的策略介入。游尚霖（2002）研究指出，口腔衛生態度、口腔衛生社會支持、口腔衛生自我效能與口腔衛生習慣呈顯著正相關；在這些變項中，又以「口腔衛生自我效能」對研究對象之口腔衛生習慣的解釋力最大，其次為「口腔衛生社會支持」。追溯自 1995 年 Inglehant & Tedesco 在 The New Century Model of Oral Health Promotion 整合文獻分析研究，強調正 25.

(37) 向鼓勵加強自我效能，激勵病人執行適當的口腔照顧的行動，對於促進口腔保健行為是一項最重要的工作。針對口腔衛生教育模式，Hawkins 等人 (2000; 2001) 在加拿大之研究發現，互動式討論對口腔衛生知識的介入，成效比傳統教法好。許多報告指出，要經由整體的健康環境營造，才能有效的建立良好的口腔健康習慣，即渥太華五大行動綱領應同步展開。 WHO 運用健康促進觀念和策略計畫，如健康城市、健康社區、健康促進學校、健康促進工作場所、菸害防治計畫、健康老化等計畫，都有明顯的成效。渥太華憲章也歸納出五大行動綱領之健康促進策略；因應高齡化社會的到來，本研究擬運用健康行為理論輔以多重策略，多面向的環境支持引導個人、人際、組織、社區以及公共政策層級，交互作用影響，以提升高齡者口腔健康促進成效。社會認知理論是 Bandura 在 1986 將「社會學習理論」更名為「社會認知理論」，強調「個人因素」及「環境影響」所產生的雙重及交互作用，會影響個人的行為表現。根據三元交互決定論（triadic reciprocal determinism），Bandura 為社會認知理論發展出許多重要的概念： 1.行為的心理決定因素：結果期望、自我效能、群體效能。 2.觀察學習：觀察他人的行為及結果，產生替代經驗或替代性增強效果，進而決定模仿或學習其行為。 3.行為的環境決定因素：動機誘因、促進因子。 4.自我調節：自我監測、目標設定、訊息回饋、社會支持等，來控制行為。. 26.

(38) 行為表現 Behavior. 個人因素. 環境影響. Personal. Environmental. Factors. Influences. 圖 2-3-1：三元交互決定論（triadic reciprocal determinism）， Bandura,1986 Green 等(1996)提出健康促進的生態模式，將健康視為個人與生態次系統(如家庭、社區、文化、物質與社會環境)相互影響的結果。為促進健康，生態系統必須提供有利於健康及生活型態的經濟及社會條件，也必須提供訊息及生活技能使個人有能力作決定及採取維護健康的行為。 Stokols(1996)將健康促進的方法分為三大類—行為（behavioral），環境（environmental），和社會生態（social ecological）。 Bandura (1986)認為人類行為經學習而來，而非本能，人類經驗雖由行為匯聚而成，但也會藉由回饋作用影響行為，正向經驗會增強行為出現的頻率，自我效能感是經由不斷的經驗累積與學習而來。. 27.

(39) 訊息來源 1.過去的成就經驗 2.替代性經驗 3.言語說服／社會影響 4.情緒的喚起作用會影響 4.情緒的喚起作用. 預期效能. 結果期望 1.努力程度 2.行為表現 3.目標選擇 4.行為的持續. 行為結果. 圖 2-3-2 自我效能的訊息來源與活動歷程, Bandura,1986. 本研究將運用社會認知理論（Social Cognitive Theory, SCT）做為推動高齡者口腔衛生教育課程介入之理論基礎，透過觀察學習提升長者口腔保健認知，並利用潔牙示教與健口操情境演練增加自我效能、示範回饋提供價值澄清與群體效能、實驗說服增強行為的持續與結果期望，並建構支持性的環境。. 28.

(40) 第四節高齡者口腔健康促進行為的相關因素世界衛生組織全球口腔健康數據收集結果顯示(P.E.Petersen, et al., WHO, 2010)，在不同區域別或國家，口腔疾病的流行病學指標具顯著差異，這大致與國民收入有關，低收入國家老年人口腔問題多，獲得醫療保健的機會很少；根據各國的報告，針對老年人的口腔健康促進計劃很少見，雖然刷牙是最流行的口腔衛生習慣，然而在世界各地，老年人定期刷牙似乎不如普通人群。. 老年人口腔健康的決定因素，分為四大面向：(Adapted from Watt and Fuller and Chalmers, 2001) 一、經濟、政治及環境面向包括收入、生活狀況、健康與社會政策、可負擔得起的食物和飲料、交通管道、可獲得及可負擔的口腔健康照護、氟化物。二、社會、家庭與社區的結構社會及家庭規範、關於口腔健康的知識、態度、信仰、價值、技巧與行為、同儕團體、文化認同、社會支持、社會資本、住宅位置和類型。三、口腔健康識能與行為進食、口腔衛生、吸菸、喝酒、定期就診、自尊心、自我效能、行為問題。四、個人因素年齡、性別、遺傳和生物禀賦、身體健康狀況、服藥與副作用影響、功能與認知狀態、營養、吞嚥與進食能力。. 29.

(41) 綜整文獻，高齡者實證有效之口腔健康促進行為指標，基本上分為口腔清潔、定期就醫、進食品管等三類型的行為，詳細內容分述如下：一、口腔清潔：刷牙頻率、潔牙工具使用情形、假牙清潔、舌苔與軟組織清潔、牙菌斑控制。二、定期就醫：高齡者每半年就醫檢查牙齒狀況、齲齒、牙周病、黏膜組織、並進行洗牙結石、咬合功能檢測或調整等。三、進食品管：減少含糖飲食、營養均衡、充分咀嚼、符合口腔功能的食物調理品質。. 本研究對象為臺北市長者，開發口腔衛生教育教材，以互動式、視覺化、操作型為優先設計，讓認知成為態度、行為成為習慣，並利用觀察學習為主，強化自我效能及群體效能，建構支持性環境，增加動機誘因及促進因子。並以「進食品質」、「口腔衛生」、「口腔機能」、「口腔相關的生活品質 GOHAI 量表」，為介入前後的效標變項；控制變項則列入性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、居住狀況、共病情形、吸菸、嚼食檳榔等。本研究將以高齡者口腔衛生教育介入，結合衛生、社政及教育相關領域團體建立整合性的合作模式，推動長者口腔健康促進課程，以實證基礎評估本先驅性研究計畫，完成效果評估後可提供制度面的建構取向，擴大實施口腔公共衛生政策。. 30.

(42) 第三章研究方法本研究主要目的在研發「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」課程並評價其介入的效果。本章共分七節，包括第一節研究設計、第二節研究架構、第三節研究對象、第四節研究工具、第五節研究步驟、第六節資料處理與統計分析及第七節研究倫理。分述如下：. 第一節研究設計本研究針對臺北市 65 歲以上長者，分別選取社區與長照機構進行類實驗研究設計（Quasi-experimental Design）(見表 3-1-1)，以非對等實驗控制組前後測，實驗組皆採「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」課程介入，實施 12 週，對照組則無。受試者於衛教課程介入前分別對實驗組及對照組實施前測問卷評量及牙醫師口腔診察測量，並於實驗組衛教課程介入後二週內，實施兩組之後測評量，以探討口腔衛生教育介入對於長者的進食、口腔衛生狀況、口腔機能與口腔相關的生活品質之成效。本研究採用此研究設計方法乃由於類實驗設計立意係指研究者定期的對某些變項加以測量或觀察某組個案的行為反應，並於兩次測量或觀察之間進行實驗性處置，以瞭解實驗介入對於依變項的影響，此方法優點為較符合自然研究實際情境，對變項控制較少，且樣本較容易取得，另其缺點為樣本無法隨機取樣，對諸多干擾變項未能加以控制（polit & hungler,1991）。本研究以長者為研究對象，但由於社區或長照機構有其既定的需求評估與活動安排，所以在選取受試長者無法依理想隨機分派，因此實驗設計模式採類實驗研究法之不等組前後測設計(nonequivalent pretest posttest designs)，受試者以臺北市社區團體及長照機構為單位，立意取 31.

(43) 樣分層分派為 4 組，社區實驗組、社區對照組、機構實驗組與機構對照組，由於較符合自然研究實際情境，故有些干擾變項未能加以控制，因此研究結果會受限於研究對象的代表性。. 表 3-1-1 本研究之實驗設計（非對等實驗控制組類實驗研究設計）. G 組別. 前測. 實驗介入(12 週). 後測. 實驗組. O1. X1. O2. 對照組. O3. O4. 註： 1. G 組別：次分為二種類型社區與長照機構。 2. O1：實驗組前測觀察值； O2：實驗組後測觀察值。 O3：對照組前測觀察值； O4：對照組後測觀察值。 3. X1:為本計畫之實驗介入-運用社會認知理論驗證「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」課程，包括基本認知、觀察學習、模仿演練、經驗分享、自我檢核等。. 32.

(44) 第二節研究架構本研究運用社會認知理論（Social Cognitive Theory, SCT），選定長者優先需求解決之口腔問題，綜合文獻分析及專家焦點會議，進行「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」教材研發、課程設計，旨在探討口腔衛生教育介入對高齡者之口腔衛生、口腔機能、進食品質及口腔相關的生活品質(QOL)之影響；結合前述的動機與目的，提出本研究的研究架構圖如下(見圖 3-2-1)。. 口腔衛生【人口學變項】性別. 高齡者口腔. 年齡. 衛生教育及. 教育程度. 健口操訓練. 口腔機能. 進食品質. 婚姻狀況居住狀況共病性. 老人口腔健康評估(GOHAI). 吸菸及嚼食檳榔. 圖 3-2-1 研究架構. 33.

(45) 第三節研究對象一、本研究的母群體與樣本如下： (一)母群體本研究的母群體為臺北市 65 歲以上之長者，次分為社區與長照機構。社區長者為報名參加臺北市推動亞健康社區型「長青健康活力站」之長者，估計 12 行政區共開設 24 個「長青健康活力站」約 720 人；長照機構長者為臺北市收托對象為老人之長照機構 109 家，住民約有 3192 人。 (二)樣本以立意取樣分層選取某二個自願參與的行政區，以該社區「長青健康活力站」與「長照機構」65 歲以上長者，進行口腔機能診察、檢測及問卷調查，探討長者在「口腔衛生教育及健口操訓練」介入後的成效。並將社區與長照機構區分為社區實驗組、社區對照組、長照機構實驗組與長照機構對照組。社區與長照機構實驗組皆採同意參與執行口腔衛教介入之社區團體或機構，並選取年齡、性別、性質(無認知障礙且可正確口語表達)相近的社區與長照機構做為對照組。依據 2009 年 Stevens 對樣本數估計之建議，當 α 為 0.05、檢力 (power)設為 0.8，中等效果量(medium effect size)為 0.3，重複測量 2 次為例，估計實驗組與對照組之參與者各需達 45 人，共 180 人以上。為了避免研究過程中的個案退出，因此，本研究預計實驗組與對照組分別至少招募 60 人，共 240 人，以達統計檢定許可範圍。. 34.

(46) 表 3-3-1 不同檢力與重複測量之相對應所需樣本數(Stevens, 2009). ____________________________________________________ 二、研究對象之主要納入與排除條件 (一)納入條件： (1)65 歲以上。 (2)可表達感覺和想法及學習健口操之長者。 (3)簽署受訪者同意書(見附錄一)。 (二)排除條件： (1)置放鼻胃管長者。 (2)不簽署受訪者同意書。. 35.

(47) 第四節研究工具本研究的研究工具包括自行研發的「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」課程、評量口腔衛教介入效果之結構式問卷及牙醫師口腔檢查表及測量工具等，茲將研究工具的編製步驟及內容分別說明如下：一、「高齡者口腔衛生教育及健口操訓練」課程內容收集在地高齡者之口腔保健需求與資訊，經由照護人員及專家會議，設計出針對社區與長照機構長者口腔衛教課程。 (一)研發設計「健口操」教材針對高齡者口腔機能促進的口腔體操，內容包括伸展及手指運動、臉部、臉頰及唇部運動、舌頭的體操、發音及吞嚥的練習、唾液腺的按摩等，整套動作流程約 10 分鍾。利用日常的練習加強長者攝食、吞嚥機能的促進，預防窒息、誤嚥及吸入性肺炎，預期目的是增進高齡者能及早進行口腔保健，享受美食，預防低營養的健康行為。 (二)設計口腔衛教介入模式組織高齡者口腔衛教工作團隊，包括牙醫師、護理師、口腔衛生師及志工，12 週的介入期，包含每週一次 10 分鐘的「健口操」訓練及分別有四次各 1 小時的「假牙清潔與護理」、「貝氏刷牙法」及「牙周病防治」衛教指導課程。介入方式以多元化進行，運用多媒體，教材、講義、學習手冊等，包含觀察學習、模仿演練、發音節奏、討論講座等，示教部份導入牙菌斑染色劑及刷牙實務練習，實驗組進行 12 週的口腔衛教課程，對照組僅進行前後檢測，無任何介入活動。 (三)志工帶領健口操模仿演練培訓健口操志工每週 1 次帶領不同的研究對象上台演練、經驗分享、成果回饋，加強健口操練習步驟與強度，為落實平日自我練習，並以健康作業簿為提醒行動線索，預計時間為 10 分鐘。 36.

(48) (四) 「口腔衛生教育」課程教案(見附錄四) 規劃高齡者口腔衛生教育教案架構，以提升認知為基礎、功能促進為目標、實務練習為主軸，循序漸進推動長者提升口腔衛生自我保健知識與技術。教案架構包括：口腔健康評量、牙齒與口腔的功能、口腔機能促進、健口操、長者口腔常見的問題、牙齒與全身健康之關係、認識牙菌斑、潔牙示教、潔牙實務練習、均衡飲食、護牙對策、假牙護理與植牙衛教、口腔檢查與綜合指導。. 37.

(49) 表 3-4-1 口腔衛生教育課程內容單元名稱. 策略與目標. 教學內容. 理論基礎. 長者口腔機能. 知識傳授/認知. 1.口腔健康評量. 社會認知理論-觀察學習/. 促進及健口操. 意識覺醒/意圖. 2.牙齒與口腔的功能. 授課法、小組分享、價值. 教導技能/行為. 3.健口操緣由與重要性. 澄清. 正向肯定/信心. 4.健口操分解動作說明 5.健口操演練 6.分組示範. 長者常見口腔. 知識傳授/認知. 1.口腔基本構造和功能. 社會認知理論-疾病認知、. 與牙齒問題. 觀察學習/認知. 2.口腔衛生及機能與全. 觀察學習及自我效能、個. 增強自我察覺/檢核. 身疾病之關係. 人分享、自我檢核. 示範/自我效能. 3.Q&A 分享、問題討論. 情境經驗分享/增強信念 4.發音練習 5.個人帶動示範. 長者口腔清潔. 觀察學習/認知. 1.潔牙工具介紹. 社會認知理論-觀察學習及. 與假牙照護. 情境演練/自我效能. 2.潔牙技巧. 自我效能、問答法、情境. 實驗說服/增強信念. 3.假牙照護. 模擬分享、自我檢核. 雙向回饋/價值澄清. 4.刷牙練習 5.牙菌斑示教. 長者常見口腔. 知識傳授/認知. 1.口腔機能健康促進. 社會認知理論-授課、觀察. 機能問題. 雙向回饋/價值澄清. 2.飲食均衡與營養. 學習、價值澄清. 正向肯定/增強信念. 3.細嚼慢嚥與口腔保健 4.假牙護理與護牙對策 5.口腔檢查與綜合指導. 38.

(50) 二、問卷評估量表本研究之問卷量表設計及評量的方式，主要是參考 1972 年 O'Leary TJ.等學者對牙菌斑控制紀錄的方法，1998 年 Hayakawa I.等學者對咀嚼力的研究，2008 年日本大崗貴史等學者對於口腔機能評估的方式及 2013 年 WHO 出版的口腔健康檢測第五版等相關文獻。並依研究的目的及專家建議，將研究問卷重新整併，包括「研究對象背景資料」、「口腔衛生」、「進食品質」、「口腔機能」及「牙醫師檢查記錄」，另增加老人口腔健康評估量表(GOHAI,Geriatric Oral Health Assessment Index)、日常生活活動功能量表(巴氏量表 ADL,Activities of Daily Living)問卷，最終研究工具內容分述如下： (一) 研究對象背景變項 1.人口學變項(控制變項)：性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、居住狀況、共病性狀況、抽菸、嚼食檳榔。 2.健康狀態自覺：近兩個星期、健康評分、目前生活快樂程度 3.就診行為：是否有固定就診的牙醫、最後一次看牙醫的時間、超過兩年未看牙之原因。 (二) 口腔功能量表 1. 進食品質內容分為基本問題，「較半年前，硬食較難下嚥」、「飲水、湯品時常嗆傷」、「口乾」共 3 題，選項為有或沒有。品質面向共 4 題「進食時心情愉快程度」、「進食時食物美味程度」、「飲食均衡程度」、「口腔健康狀況自評」，每題 5 個選項，按研究對象答題程度，計分方式為 1 至 5 (非常愉快~完全不愉快) (非常美味~完全不美味) (非常均衡~完全不均衡) (很好~很不好)。進食狀況共 5 題「對進食的期待」、「進食會嗆傷」、「進食中食物掉落情形」、「進食中或進食後有 39.

(51) 痰產生」、「餐後食物剩餘情況」，每題分成 3 個程度選項。 2. 口腔衛生行為面向共 3 題「口腔衛生習慣」為程度選項、「潔牙習慣」為程度選項、「目前使用的潔牙工具」為複選題。效標檢測共 3 題「舌苔」及「牙齒或假牙上的髒汙」計分方式為 1 至 3(1 沒有或少量、2 中程度、3 多量)、「口臭 (30 公分距離)」計分方式為 1 至 3(1 沒有、2 稍微、3 強烈)。 3.口腔機能 (1)反覆唾液吞嚥測試：測量 30 秒內第一次至第三次吞嚥的秒數及總次數，透過牙醫師觸診識別舌骨的隆起和抬高。 (2)機能發音之評價：測量 10 秒間可唸出「帕」、「踏」、「咖」的次數。 (3)是否能鼓起兩頰的功能評估：計分方式為 1 至 3(1 左右兩邊皆可、2 不是十分可行、3 完全不行)。 (4)咀嚼力：受測者嚼食變色口香糖 2 分鐘後檢視其嚼塊的顏色與標準色卡比對，計分方式為 1 至 5，1 分最差、5 分最好。 (三) 口腔檢查紀錄 1.DMFT：蛀牙數、缺牙、已填補數及假牙等(DMFT, Decay, Missing, Filling, Teeth)，受測者有齲齒或因齲齒而拔除、脫落或矯治(填補)的牙齒數目。 2.基本篩檢調查 (Basic Screening Survey, BSS)：監測社區老人口腔健康狀況，由牙醫師訪問及檢查。 3.牙菌斑控制記錄(Plaque Control Record; O’Leary, 1972)：用來檢測口腔內所有既存牙齒的口腔衛生指數，以了解病患口腔衛生習慣。先以棉花棒滴上數滴牙菌斑顯示劑(disclosing agent)，均勻塗 40.

(52) 佈於牙齒表面與牙齦上，然後以清水漱口一至兩次。牙醫師以肉眼檢視口內除了智齒以外所有牙齒的牙菌斑分佈狀況，將每一顆牙齒區分為四個面，計算出有牙菌斑的牙面佔全部受檢牙面的百分比，即為牙菌斑控制記錄指數。 (四) 老人口腔健康評估量表 GOHAI（Geriatric Oral Health Assessment Index）為老人口腔健康評估量表，藉此評估受訪者過去 3 個月內之口腔健康相關生活品質，量表有 12 題，問卷回答採李克特量表(Likert Scale)5 種答案選項，答案內容為(總是、經常、偶而、很少、完全沒有)，這 5 點量尺計分依序是 1 至 5 分，其中第 3 題與第 7 題為反向題，12 題加總計分總得分範圍 12 至 60 分，分數越高者代表口腔健康生活品質愈佳，總分界於 57 分至 60 分為「好的」、51 分至 57 分為「適中的」、50 分以下為「不好的」口腔健康生活品質。研究指出在社區及機構老人中，GOHAI 平均分數有顯著差異，可作為口腔狀況對機能與生活所造成的影響指標，適合大規模的老人口腔健康評估，具有良好的信、效度（周俞辰，2010）。. (五) 巴氏量表是一種日常生活功能評估量表(ADL,Activities of Daily Living)，包含自我照顧能力七項計有進食、個人衛生、如廁、洗澡、穿脫衣服、大便控制、小便控制功能及行動能力三項：平地上行走、上下樓梯，移位／上下床或椅子等，共十項。分數愈低，代表依賴程度越高，巴氏量表之評量共分為 5 個等級，0 分至 20 分為完全依賴； 21 分至 60 分為嚴重依賴；61 分至 90 分為中度依賴；100 分為完全獨立。 41.

(53) 三、專家內容效度(Content Validity)檢定本研究採專家鑑別的內容效度檢定，為確保研究工具的效度，問卷邀請國內相關領域的衛生教育、公共衛生、牙醫師、護理師等專家學者，共 5 位(名單如附錄三)，進行問卷內容效度檢定(附錄四)。針對問卷每一項題目內容合適性，此題目的內容是合宜的；語意明確性指此題目的文詞敘述清晰；措詞合適性，指此題目在概念上表達的適切程度，每個題目採用 1 至 4 分評量法，分數愈高，表示該題目適切性愈高。其評分標準如下： 1 分：「非常不適當」，表示此項目不適合，應完全刪除或修改。 2 分：「不適當」，表示此項目可保留，但應大幅修改。 3 分：「適當」表示此項目可保留，只需小部份修改。 4 分：「非常適當」表示此項目相當重要，可依原句保留。各構面的內容效度指標（Content Validity Index,CVI），其計分方法為:評 3 分及 4 分的人次加總除以評分總人次（Waltz,Strickland &Lenz,1991）。評分結果顯示其值介於 0.95~1 之間，符合 CVI 值應為 0.8 以上之要求，僅有少部分需要修改。如表 3-4-2。. 表 3-4-2. 口腔功能問卷內容效度指標. 研究工具. 效度 CVI. 基本檢查表. 1. 進食. 0.95. 衛生. 1. 機能. 1. 五、信度檢定(Reliability Analysis) 42.

(54) 為了解研究對象對於問卷文字內容的理解情形、反應與訪問時間，以進行題型分析，先以某社區關懷據點 65 歲以上老人為預試對象，共收案 30 名進行訪員預試訪問，以預試結果進行信度分析。預試結果進食方面試題 Cronbach’s α 值(.755)，衛生方面試題 Cronbach’s α 值(.783)，其他題組均在.8 以上。刪除該 2 面向各 1 題後，據此修正問卷成為正式評量問卷，共計 36 題。另外，口腔檢查紀錄表、老人口腔健康評估量表及巴氏量表部分，已是臺灣牙醫衛生調查、公共衛生及長照機構針對高齡者依賴狀況的正式評量工具(附錄七)。. 表 3-4-3 項目. 問卷調查表信度分析. Cronbach’s α. 修正方式. 修正後正式問卷題數 Cronbach’s α. 基本檢查表. 0.802. 全選. 0.802. 3. QOL. 0.807. 全選. 0.807. 4. 進食. 0.775. 刪第 2 題. 0.803. 4. 衛生. 0.783. 刪第 1 題. 0.809. 6. 機能. 0.827. 全選. 0.827. 4. BSS. 0.835. 全選. 0.835. 15. 43.