護腦顧命救神經急性腦血管梗塞治療新趨勢

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(1)護腦顧命救神經急性腦血管梗塞治療新趨勢文神經部主治醫師郭育呈. 中風高居國人十大死因的第3位，僅次. 腦. 速溶解阻斷腦部血流的血栓，降低因缺血所. 於惡性腫瘤及心血管疾病。腦中風輕則. 引起的腦部傷害程度，能大幅改善症狀，將. 造成個人肢體無力、感覺異常，重則引起終. 患者中風3個月後功能恢復的機率提升33%，. 生殘障，甚或意識昏迷、喪失生命。依發生. 但也會增加6%腦出血的危險。. 成因，腦中風可分為兩種，一種是腦內血管破裂而造成，稱為出血型腦中風；另一種是血管阻塞所導致，稱為缺血型腦中風或腦梗. 那麼，倘若中風發作已超過黃金3小時，是否仍適合給與靜脈注射血栓溶解劑呢？ 2008年，國際間發表了兩個對於rt-PA 使用於腦中風已發生3-4.5小時的臨床試驗. 塞。對於急性腦梗塞的治療，近年來在神經. （ECASS-III, SITS-ISTR），發現rt-PA治療有. 保護、促進預後及減少神經系統殘存的障害. 助於提升神經傷害的恢復及增加生活自主能. 等方面，都有明顯進展。以下分述治療急性. 力，不過顱內出血率也相對提高。. 腦梗塞的新趨勢，讓病患及家屬有更清楚的了解。. 目前歐盟及日本腦中風學會已經將靜脈注射rt-PA的治療時間，放寬至急性腦梗塞發生4.5小時內施打；美國心臟學會與美國腦中. 血栓溶解劑急性腦梗塞發生4.5小時內選擇性給與. 4. 風學會也建議符合條件的病患，可延長於發病3-4.5小時內使用rt-PA治療。台灣腦中風學. 在急性腦梗塞發作的黃金3小時之內，現. 會亦於2013年提出「建議」：在衛生主管機. 今皆採用靜脈注射血栓溶解劑（recombinant. 關尚未修正相關治療規定前，急性腦梗塞發. tissue-type plasminogen activator，rt-PA）來快. 生3-4.5小時內的病患若符合條件，須告知風. 中國醫訊 130.

(2) 醫療之窗：神經線上 MAY. 2014. 險和效益，考慮家屬或病患的意願，可選擇. 以監測血中的凝血效果（Prothrombin time，. 性給與rt-PA治療。若決定接受治療，須遵照. INR），藉此調整Warfarin藥物劑量使INR維. ECASS-III的排除條件並取得家屬或病患的同. 持在2-3倍。INR若低於2倍，沒有抗血栓作. 意書後方可施打。. 用；若超過3倍，容易引起瘀青、牙齦出血、腸胃道出血，甚至顱內出血的危險。. 抗血小板藥物能降低再次中風的風險為了預防再度中風，我們會給患者使用抗血小板藥物，如Aspirin（阿斯匹靈，伯基）、Clopidogrel（保栓通）、Dipyridamole （待匹力達）等來降低再次中風的風險。此外，Cilostazol是一種拮抗血小板上 cAMP phosphodiesterase的抑制劑，原本用來治療周邊血管阻塞，最近發現可以降低嚴重的血管阻塞發生率約39%，但會因其血管擴張作用造成頭痛、心搏過快及心悸等副作用。而在和Aspirin比較的統合分析中， Cilostazol和Aspirin對預防中風的成效相當，但Cilostazol比較不會造成出血性腦中風，也比較不會引起腸胃道出血。. 新型抗凝血藥物方便使用且患者不需經常檢測凝血功能. 近來發展出的新型口服抗凝血藥物，既方便使用且不需經常抽血以調整藥物治療範圍，可增加病患使用的醫囑遵從性及降低出血風險。已上市的新型口服抗凝血藥物有3種：Dabigatran可直接抑制凝血酶，而 Rivaroxaban和Apixaban可透過抑制凝血因子 factor Xa來達到抗凝血和溶解血栓的功用。 Dabigatran（150mg）每天服用2次，相較於 Warfarin，能降低中風風險34%並減少顱內出血的危險。Rivoroxaban（20mg）每天服用1 次，效果和傳統的Warfarin相當，也不會增加大量出血的風險。和Warfarin相比，Apixaban （5mg）每天服用2次，能減少腦中風和全身栓塞21%的機率，大量出血的風險則可降低 31%。這類新型的口服抗凝血藥物除了不需經常監測凝血功能以外，藥物的半衰期也比較. 心房顫動是臨床上最常見的心律不整，. 短，其好處在於若有藥物過量之虞，只要停. 除了會使心臟功能惡化以外，還會增加腦梗. 藥便能減少藥物的不良反應。雖然新型口服. 塞3-4倍的發生風險，而預先使用抗血栓藥物. 抗凝血藥物使用的便利性和安全性，似乎都. 便能將腦梗塞的機率大幅降低60%。. 優於傳統的Warfarin，但現今臨床上仍缺乏. 傳統的口服抗血栓藥物只有Warfarin，. 檢測相關凝血功能的方法來隨時追蹤使用效. 價格便宜且預防效果佳，但是仍有很多實際. 果，而一旦藥物濃度過量，因欠缺解毒劑，. 應用上的缺點，包括狹窄的藥物治療濃度範. 也不如傳統抗凝血藥物可立即用維他命K來中. 圍，以及容易和很多藥物、食物相互作用而. 和藥物毒性，故使用上要多加注意，尤其是. 影響血中藥物濃度，因此病患需要常常抽血. 用於腎功能不全的患者，需小心調整劑量。. 中國醫訊 130. 5.

(3) 神經保護藥物可減輕因血管阻塞對腦神經細胞的傷害. 改善中風後1年內的神經功能，但1年後的預後並無差異。下列藥物目前仍在進行第2期及第3期. 一旦血管阻塞，會誘發腦部神經細胞一連串的發炎、氧化壓力、細胞凋亡及水腫反應。超過100種神經保護藥物在動物實驗上有明顯效果，然而施用於人體並沒有達到原本. 臨床試驗，對於腦中風後神經保護的成效如何有待觀察：MgSO4，具有抗激化毒性及 NMDA離子通道拮抗作用；尿酸，有自由基淨化作用；Statin降血脂藥物，為HMG-CoA. 預期的功用。譬如抗氧化藥物Edaravone，雖. 還原酶的抑制劑，兼具降血脂及抗氧化的作. 能減少病人因小血管阻塞造成的梗塞面積及. 用。. 醫師的叮嚀腦中風的發生除了影響個人健康，對家庭、社會及經濟更會造成極大的衝擊和負擔。病患必須和醫療團隊密切配合，在生活習慣的調整，戒菸，定時量測並控制血壓、血糖及血脂肪，適度運動，均衡飲食、控制體重等各方面，無時無刻都要注意，才是預防再次中風的最佳對策。. 6. 中國醫訊 130.

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護腦顧命救神經 急性腦血管梗塞治療新趨勢

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