桃園市 105 年度模範身心障礙者遴選計畫
一、 計畫目的：為響應國際身心障礙者日活動並推動「身心障礙者 權利公
約」，透過表揚活動，支持身心障礙者、家庭照顧者及身 心障礙服務人員，喚起社會大眾對身心障礙者各項權益的 重視，建立一個友善無障礙的社會。
二、 主辦單位：桃園市政府社會局。
三、 參與單位：本市立案身心障礙福利團體(含基金會)及機構 身障服務單位、各區公所及桃園市政府各機關等，各獎項 每單位以推薦1 名為限。
四、 表揚對象：共30 名，如參選人數不足時，得以實際獲獎人數表揚 之。
依參選者情形，如無適合者，得從缺。表揚類別如下：
(ㄧ)模範身心障礙者：設籍本市，領有身心障礙證明(手冊)者，計表 揚 10 人。
(二)模範身心障礙家庭照顧者：設籍本市，親自長期照顧領有身心障 礙證明(手冊)家屬者，計表揚 10 人。
(三)模範身心障礙服務人員：推行身心障礙福利有功人員且實際於本 市提供身心障礙者服務，計表揚 10 人。包含以下：
1、 身心障礙福利機構、團體(含基金會)負責人、教保員、輔 導
員、社工人員、到宅服務員、行政人員等。
2、 各級機關推行身心障礙福利服務人員。
(1) 社政服務人員(如身心障礙者臨時及短期照顧服務之 服
務員、家庭托顧服務員、自立生活支持服務員(個人助理 等)。
(2) 交通服務人員(如復康巴士司機、低地板公車司機、捷 運
站引導人員)。
(3) 勞政服務人員(如職業重建個案管理員、就業服務員、
職
業輔導評量員、職務再設計人員、手語翻譯員、視障協 助員)。
(4)民政服務人員(如里長、里幹事)。
(5)教育服務人員(如教師、助理員)。
五、推薦對象除具上開資格外，尚需符合下列標準：
（一）凡候選對象具有下列優良事蹟或特殊貢獻之一，足為身心障礙 楷模者， 經推薦得為候選人。
1、模範身心障礙者：
（1）工作態度：對工作認同感高、有具體之特殊表現。
（2）專業表現：發揮專業知能、對於精進專業知能提高工作績效 具貢獻。
（3）生涯發展：具有樂觀開朗生活態度、致力克服生涯發展之困 難及積極拓展生活及工作領域者。
（4）服務參與：關心弱勢族群、積極參與社會公益活動及熱心參 與身心障礙福利服務者。
2、模範身心障礙家庭照顧者：
（1）教養子女，其身心障礙子女表現優異者。
（2）敦品向善，其言行堪為子女楷模及地方表率者。
（3）支持參與，鼓勵身心障礙者家屬參加正當活動，為社會楷模 者。
3、模範身心障礙服務人員：
（1）熱心並積極參與身心障礙之福利服務工作者。
（2）在身心障礙福利服務領域有具體之特殊表現者。
（3）對社會具有示範作用且有具體事蹟者。
（二）最近 3 年內未獲本府身心障礙領域相關表揚者。
(三) 最近 3 年內曾犯罪判決確定或通緝中者，不得推薦為候選人。
六、推薦方式：
本市立案身心障礙福利團體(含基金會)及機構、身障服務單 位、各區公所及桃園市政府各機關等，得自行推薦候選人。
七、推薦作業：
（一） 推薦單位應於10 5 年 9 月 30 日（星期五 ） （以郵戳為憑，
逾期不予受理）前，檢附所推薦候選人資料免備文逕送桃園
2、 候選人生活照 2 張（4*6 格式，請於相片背面具名）。
3、 候選人身心障礙證明(手冊)及身分證之正、反面影本各 1 份。
4、 以往得獎或傑出成就等相關資料影本1 份。
5、 個人資料蒐集聲明暨同意書1 份。
6、 同一雇主團體、事業單位及工會推薦傑出身心障礙勞工，以 1 名
為限，並應檢附推薦公文（函）。
7、 各級身心障礙福利團體推薦候選人，應經團體理（董）事會 過半
數通過，且以 1 名為限(需檢附會議紀錄)。
8、 推薦單位推薦候選人所送參選資料恕不退還，請候選人審慎 提供
參選資料。
八、推薦程序：
（一）送件：請各單位將推薦表詳填用印後(免備文)逕送桃園市政府 社會局，另將檔案傳送至
（二）初審：由本局會請警政單位進行推薦人員最近3 年內素行資料 調查。
(三) 複審：由本局組成審查小組評審模範身心障礙者 10 人、模範身 心障礙家庭照顧者 10 人及模範身心障礙服務人員 10 人，合計受獎人 30 名(如遇各項推薦人數不足，名額得 予流用，或資格尚未符合受獎標準，致受獎人未達預期 人數，予以從缺處理)。
九、獎勵：受獎人經評定後，由主辦機關函知受獎人及推薦單位；並擇 日辦理公開表揚活動(地點、時間另定)。
十、本案所需經費由桃園市政府社會局身心障礙福利業務費相關經費項 下支應。
桃園市政府
個人資料蒐集聲明暨同意書
一、 本府取得您的個人資料，目的在於辦理桃園市105 年模範身心障礙者、模 範身心障礙家庭照顧者、模範身心障礙服務人員表揚活動，蒐集、處理及 利用您的個人資料，均依個人資料保護法及相關法令之規定辦理。
二、本次蒐集、處理及利用您的個人資料，如推薦遴選表單所載。
三、您同意本府為使審查作業落實公平、公正與客觀原則，以您所提供的個人資 料確認您的身分，與您進行聯絡並從事相關素行查核；並同意本府處理及 使用您的個人資料。(註：視活動性質增列)
四、本聲明暨同意書若有未盡事宜，依個人資料保護法或其他相關法律之規定辦 理。
五、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意本 局蒐集、處理及利用您個人資料之效果。
我已詳閱本同意書，瞭解並同意受此同意書之拘束，另在符合上述告知事項範 圍內，提供以下單位個人資料(視需要提供姓名、性別、年齡、聯絡電話、通訊地 址)，願意者請打✓。
提供單位：
□其它政府機關 □公益、社福團體 □民意代表 □媒體報導
立同意書人：_______________________(須本人簽名及蓋章) 中華民國 年 月 日
桃園市 105 年模範身心障礙者推薦表
姓 名
性
障礙類別 障礙等級 度 聯絡
電話 (Ｈ) (Ｏ) （行動）
通訊
地址 (Ｈ) (Ｏ) 學歷
現職 經歷 優良事蹟 或特殊貢獻
（本欄請以條列方式列出具體事蹟）
受獎紀錄 推薦單位評
語 單位及主管
用印
(請加蓋單位印信)
備 註
一、本推薦表請一律用電腦打字呈現。
二、請附候選人身心障礙手冊（證明）、身分證、以往得獎紀錄 (ex 獎狀、獎牌)、傑出成就等有關資料影本各 1 份（所送資 料概不退還，請自行留底）。
桃園市 105 年模範身心障礙家庭照顧者推薦表
姓 名
請貼上 2 吋正面半 身近照。
性 別
出 生 日 期 年 月 日 身 分 證
統 一 編 號 聯絡
電話 (Ｈ) (Ｏ) （行動）
通訊
地址 (Ｈ) (Ｏ) 學歷
現職 經歷 優良事蹟 或特殊貢獻
（本欄請以條列方式列出具體事蹟）
受獎紀錄 受 照 顧 身 心障礙者姓
名 身障者與照顧者關係
障 礙 類 別 障礙等級 度
推薦單位評 語 單位及主管
用印
(請加蓋單位印信)
備 註
一、本推薦表請一律用電腦打字呈現。
二、請附候選人身心障礙手冊（證明）、戶口名簿、身分證、以往 得獎紀錄(ex 獎狀、獎牌)、傑出成就等有關資料影本各 1 份
（所送資料概不退還，請自行留底）。
桃園市 105 年模範身心障礙服務人員推薦表
姓 名
請貼上 2 吋正面半 身近照。
性 別
出 生 日 期 年 月 日 身 分 證
統 一 編 號 聯絡
電話 (Ｈ) (Ｏ) （行動）
通訊
地址 (Ｈ) (Ｏ) 學歷
現職 經歷 優良事蹟 或特殊貢獻
（本欄請以條列方式列出具體事蹟）
受獎紀錄 推薦單位評
語 單位及主管
用印
(請加蓋單位印信)
備 註
一、本推薦表請一律用電腦打字呈現。
二、請附候選人服務證明、身分證、以往得獎紀錄(ex 獎狀、獎 牌)、傑出成就等有關資料影本各 1 份（所送資料概不退還，
請自行留底）。
