附錄四 已報到錄取生放棄錄取聲明書
106 學年度科技校院四年制及專科學校二年制招收技藝技能優良學生保送入學招生 已報到錄取生放棄錄取聲明書
考 生 姓 名 身 分 證
統 一 編 號
電 話 行 動 電 話
監護人姓名 聯 絡 電 話
通 訊 地 址
本人參加技優保送入學招生，錄取貴校
【請填錄取系科（組）、學程名稱】
已於106年 月 日完成報到程序。現因個人因素放棄錄取及入學資格。
本人了解並遵守「放棄錄取及入學資格後，不得再以任何理由要求恢復原 錄取及入學資格」。
考 生 簽 章 ：
監護人簽章：
中 華 民 國 106 年 月 日
註：各四技二專學校聯絡電話及傳真請參閱「附錄八」。
………以下內容請考生不要填寫………
106 學年度科技校院四年制及專科學校二年制招收技藝技能優良學生保送入學招生 已報到錄取生放棄錄取聲明回覆表
收件編號：
已向錄取學校完成報到程序後又要放棄之考生，須在106年1月 23日（星期一）17：00前，填寫本表後直接傳真至先前已報到 學校，並以電話確認傳真已收到，逾期不予受理。
考生姓名 回覆日期 回覆方式
回覆單位 承辦人
回覆內容
